ARTRITIS SPTICA

ARTRITIS SPTICA

1. Definicin 56 % de pacientes son varones.

45% de personas con artritis sptica son

Es una reaccin inflamatoria de la superficie mayores a 65 aos
articular. La artritis sptica conocida tambin
como artritis infecciosa, puede representar la
invasin directa del espacio articular por
varios organismos, incluyendo bacterias,
3. Etiologa
virus, micobacterias y hongos o una
artritis reactiva, un proceso inflamatorio Aunque cualquier agente infeccioso
estril, que puede ser consecuencia de un puede causar artritis, los patgenos
proceso infeccioso localizado en cualquier bacterianos son los ms importantes
parte del cuerpo. debido a su naturaleza rpidamente
destructiva.

Las dos principales clases de artritis

bacteriana/supurada son gonoccica y
no gonoccica.

Debido al creciente uso de prtesis arti-

culares, las infecciones asociadas a estos
dispositivos pueden ser el tipo ms comn
de la artritis sptica.

2. Epidemiologa
Aproximadamente
20 000 casos de artritis
sptica ocurre cada ao
en los Estados Unidos.
La incidencia de artritis Los tres principales tipos de las
debido a infeccin infecciones de prtesis articular que
gonoccica es 2.8 casos existen son:
por 100 000 personas ao.
- 1 Las que ocurren tempranamente, a
La incidencia de infecciones en prtesis menos de 3meses deimplantada la
articulares vara entre 2-10% prtesis, la mayora de los casos causadas
por S. aureus. Adquirido en sala de
La tasa de mortalidad depende principalmente operaciones
del organismo causal. N gonorrhoeae lleva a
una tasa de mortalidad muy baja, mientras que
la de S aureus puede acercarse al 50%.
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2 Los que se retrasan, dentro de 3-24 La infeccin de la articulacin

esternoclavicular y sacroiliaca con
meses del implante, la mayora de los casos
especies de Pseudomona aureginosa o
causada por S. aureus coagulasa negativa y
Serratia ocurre casi exclusivamente en
aerobios gram negativos. Tambin adquirido
personas que abusan de drogas
en sala de operaciones
intravenosas.

3 Los que se producen a ms tardar 24 Las personas con leucemia son

meses despus del implante, son predispuestas a infeccin por Aeromonas
secundarias a la diseminacin hematgena
desde diversos focos infecciosos

En general, aunque Neisseria gonorrhoeae

sigue siendo el patgeno ms comn (75% de
los casos) entre los individuos ms jvenes
sexualmente activos, la infeccin por
Staphylococcus aureus es la causa de la
gran mayora de los casos de artritis bacte -
riana aguda en adultos y en nios mayores
de 2 aos. Este patgeno es la causa en el S. aureus
80% de las articulaciones infectadas
afectadas por la artritis reumatoide. Las infecciones articulares polimicrobianas
(5-10% de casos) e infeccin por organismos
anaerbicos (5% de casos) son usualmente a
consecuencia de trauma o infeccin
abdominal.

El organismo de la enfermedad
de Lyme (Borrelia burgdorferi),
una amplia variedad de virus
(HIV, virus de hepatitis B, virus
de la rubeola), micobacterias,
hongos (Histoplasma,
Sporothrix schenckii,
Coccidioides immitis,
Blastomyces) y otros patgenos
Especies de estreptococos, como Streptococcus pueden producir infeccin
viridans, Streptococcus pneumoniae, y articular no supurativa.
estreptococos del grupo B, estn relacionados
con 20%de los casos.

Bacilos gram negativos aerbicos estn 4. Patogenia y

implicados en 20-25% de los casos.
fisiopatologa
La mayora de stas infecciones ocurre en
gente muy joven, muy anciana,
inmunosuprimidos, y quienes abusan de Los organismos pueden invadir la articu -
drogas intravenosas. lacin por inoculacin directa, por disemi-
nacin contigua, o por va hematgena( la
ms comn).

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La artritis reumatoide y lupus eritematoso Infeccin con N gonorrhoeae

sistmico
Induce a la afluencia relativa de
Obstaculizan las funciones defensivas del leucocitos dentro de la articulacin,
lquido sinovial con disminucin de la explicando en parte, la destruccin
quimiotaxis y de la funcin fagoctica de mnima ocasionada por este
los leucocitos polimorfonucleares. microorganismo en comparacin con la
destruccin del S aureus.
Articulaciones previamente daadas, en
especial por la artritis reumatoide, son ms
susceptibles a la infeccin. Las membranas
sinoviales presentan neovascularizacin y
aumentan los factores de adherencia, ambas
condiciones aumentan el riesgo de
bacteriemia, resultando en infeccin.

Estafilococo aureus

Fcilmente se une a la sialoprotena articular,

fibronectina, elastina, cido hialurnico, y el
material protsico a travs defactores espe -
cficos de adherencia.
A medida que el proceso de destruccin
En los adultos, la anastomosis entre las contina, empieza la formacin de
arteriolas de la epfisis y la membrana pannus y erosin cartilaginosa de los
sinovial permite la propagacin de la mrgenes laterales de la articulacin.
osteomielitis en el espacio articular.

Artritis reactiva
La mayor consecuencia de la invasin O postexposicin, es observada ms
bacteriana es el dao del cartlago articular. comnmente en pacientes con antgenos
Esto puede ser debido a las propiedades de histocompatibilidad HLA-B27.
patolgicas particulares que poseen los Aunque varias infecciones pueden causar
microorganismos. Como proteasa de artritis reactiva, los procesos
condrocito del S aureus, as como la gastrointestinales son de lejos los ms
respuesta de los polimorfonucleares del comunes y los patgenos ms asociados
hospedero. son los siguientes:

Las clulas estimulan la sntesis de citoquinas Salmonella enteritidis

y otros productos inflamatorios, resultando Salmonella typhimurium
en la hidrlisis de colgeno esencial y Yersinia enterocolitica
proteoglicanos. Campylobacter jejuni
Clostridium difficile
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Shigella sonnei ENFOQUE DIAGNSTICO DE

Entamoeba histolytica MONOARTRITIS AGUDA

Infecciones genitourinarias, especialmente las Hay que diferenciar entre compromiso

debidas a Chlamydia trachomatis son la articular y reumatismo extra-articular
segunda causa ms comn de artritis reactiva (REA).

El compromiso articular es difuso, se

acompaa de derrame sinovial y hay
dolor y limitacin al realizar
movimientos pasivos, activos y
contrarresistencia.

En general, los organismos ms comunes de las

infecciones de prtesis articulares son :

S aureus coagulasa negativos (22% de los

casos) y S aureus (22% de los casos).

Los organismos entricos gram-negativas

representan el 25% de los aislamientos.
Estreptococos, incluyendo S viridans,
enterococos, y el estreptococo beta-
hemoltico, la causa del 21% de los casos.
Anaerobios se aslan del 10% de los
pacientes
Si consideramos que se trata de una
monoartritis aguda por compromiso
bsicamente articular, tenemos que
plantear 3 posibilidades diagnsticas:
-No inflamatoria

5. Manifestaciones Clnicas -Inflamatoria no infecciosa

La afeccin monoarticular es lo ms frecuente -Sptica

( la rodilla es la ms afectada).

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-Inflamatoria no infecciosa:

. Enfermedad por cristales: gota y pseudogota.

. Artritis seronegativa
. Reumatismo palindrmico

El reumatismo palindrmico es una enfer-

medad autoinmune estrechamente relacio-
nada con la artritis reumatoide, que se
caracteriza por episodios breves y autoli -
mitados de monoartritis de una articulacin
grande.

GOTA
SPTICA
. Recurrente
La articulacin afectada con mayor
. El primer episodio compromete la 1ra.
frecuencia es la rodilla (50% de los casos),
articulacin MTF (podagra)
seguida de la cadera (20%), el hombro
. Ms frecuente en varones,, que consumen
(8%), el tobillo (7%), y las muecas (7%).
mucha carne roja, alcohol o toman tiazidas.
. El lquido articular es tipo III , Se encuentra El codo, interfalngicas, esternoclavi -
cristales de urato monosdico. cular, y las articulaciones sacroilacas
conforman 4.1% de los casos.

Una inspeccin minuciosa de todas las

articulaciones en busca de signos de
inflamacin es esencial para el diagnstico
de la infeccin.

Las articulaciones infectadas suelen

presentar derrame, que se asocia con
PSEUDOGOTA
marcada limitacin de los rangos activos y
pasivos del movimiento.
. El 1er. episodio es en crisis (generalmente
no se vuelve a repetir) Con frecuencia, estos resultados son
. Ms frecuente en mujeres obesas. evidentes, pero puede verse disminuido o
. El lquido articular es tipo III. Se encuentra
mal localizado en casos de infeccin de la
cristales de pirofosfato sdico
columna vertebral, la cadera y
articulaciones de los hombros.

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Los signos y sntomas de
infeccin puede ser
silenciosos en las personas
de edad avanzada, que estn
inmunocomprometidas
(especialmente aquellos con
artritis reumatoide), y que
abusan de drogas por va
intravenosa.
El patrn de afectacin articular es una
caracterstica de diagnstico muy importante.
De los casos de artritis supurada no
gonoccica, el 85-90% son
monoarticulares. Si la enfermedad afecta a
ms de una articulacin, el S aureus es ms
frecuentemente implicados.
Las lesiones cutneas son mltiples, pero rara
vez suman ms de 12, distinto a
meningococemia.
6. Diagnstico
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ENAM 03-B (3) : Varn joven ingresa
por una monoartritis aguda de rodilla
derecha. Se le realiza artrocentesis,
obtenindose lquido turbio que al
estudio resulta ser pigeno. Cul es el
germen ms probable?:
A. Staphylococcus aureus
B. Salmonella typhi
C. Streptococcus viridans
D. Pseudomonas aeruginosa
E. Candida albicans
Rpta. A
ENAM 07 (92) : Varn de 25 aos de
edad, que sufre traumatismo en tercio
inferior de pierna derecha,
ocasionndole excoriaciones. Tres das
despus presenta dolor y tumefaccin
en rodilla derecha. Se realiza
artrocentesis, obtenindose lquido
purulento. Cul es el agente
bacteriano probable ms frecuente
para iniciar tratamiento antibitico
emprico hasta obtener el resultado del
cultivo y antibiograma?:
A. Streptococcus del grupo B
B. Staphylococcus aureus
C. Escherichia coli
D. Staphylococcus epidermidis
E. Streptococcus pneumoniae
Rpta. B
6. Diagnstico por
exmenes de laboratorio
EXAMEN DEL LQUIDO
SINOVIAL POR
ARTROCENTESIS
Debe hacerse recuento celular, gram,
cultivo y microscopiacon luz polarizada.
1. Recuento celular: generalmente
es >100.000 leucocitos (lquido tipo III) a
predominio polimorfonuclear, aunque
valores menores no la descartan, por
ejemplo, en inmunodeprimidos o artritis
tuberculosa.
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Con slo el recuento celular ya debe 4. Microscopa con luz

iniciarse tratamiento antibitico emprico;
el dosaje de glucosa y protenas, si bien
estn alterados, no son tiles como
parmetros de diagnstico de artritis
sptica.
polarizada: la clnica del pacientepuede
estar causada por artritis por
microcristales.
HEMOCULTIVOS: deben realizarse en
todos los pacientesya que 1/3 de los
mismos hacen bacteriemia y hasta en
el15% de los casos el aislamiento del
germen se hace a travsde este mtodo.

IMGENES: la Radiologa es til para

descartar osteomielitis asociada; la TAC
para comprobar la presencia de
inflamaciny derrame en articulaciones
difciles de evaluar, como
cadera,esternocostoclavicular, sacroilaca y
snfisis pubiana; la RNMpara ver edema o
absceso de tejidos blandos
periarticulares;el Centellograma con
Tc99/ciprofloxacina es deutilidad en
procesos infecciosos en presencia de
2. Gram y Cultivo: rdito del Gram: 70% prtesis.
para Gram +; 50% para Gram-; 25% para
artritis gonocccica; <20% paraTBC.

3. Cultivo: en muchos casos son negativos;

esto puede deberse a diagnstico incorrecto,
escaso nmero de bacterias por fagocitosis
leucocitaria o bacterias con especiales
requerimientosde crecimiento. Esto puede
solucionarse inoculando el lquido
directamente en botellas de hemocultivo.

La sensibilidad del cultivo es del 80-100% en

artritis pigena;<50% en gonocccica y 80% en
tuberculosa y mictica.
Por la baja sensibilidad del
Gram y cultivo para la artritis
gonocccica, el diagnstico se
basa fundamentalmente en la
clnica (gonococcemia
diseminada) y en cultivos de
crvix, uretra, recto u
orofaringe.
OF: Un paciente de 40 a ,alcohlico,
desarrolla una artritis de rodilla
derecha dolorosa Cul de las siguientes
ser la accin urgente ms adecuada?:
A. Solicitar Rx de ambas rodillas
B. Solicitar cido rico srico
C. Tratamiento con alopurinol si tiene
antecedente de hiperuricenia
D. Artrocentesis para anlisis, cultivo y
examen de microcristales
E. Comenzar tratamiento con antibiticos iv

Rpta. D

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BIOPSIA SINOVIAL La evidencia muestra que un inicio ms

temprano de un rgimen
Para el diagnstico de TBC o hemocromatosis.
antibitico adecuado produce mejores
resultados funcionales.

Generalmente, el tratamiento se adminis -

tra por va intravenosa durante 3-4
semanas.
ENAM 04-B (6): Cul es el examen auxiliar
ms til para hacer el diagnstico de No existe indicacin para la
monoartritis tuberculosa de rodilla? instalacin directa de los
A. Biopsia de membrana sinovial antibiticos en la cavidad
B. Radiografa de trax articular.
C. Estudio del lquido sinovial Esta prctica puede aumentar
D. Radiografa de rodilla en dos posiciones el grado de inflamacin.
E. Reaccin de Mantoux

Rpta. C
7. Tratamiento
La eleccin de la terapia antibitica emprica se
basa en los resultados de la tincin de Gram,
cuadro clnico y los antecedentes del paciente.
Si el Gram es negativo o positivo para
cocos, en personas con baja probabilidad
de presentar infeccin por SAMR o
gonorrea, el tratamiento emprico puede
iniciarse con Cefalotina o Cefazolina
(cubre estafilococos, estreptococos y
algunosGram-).

Cuando la tincin de Gram no revela ningn de Si el Gram es negativo, pero en personas

microorganismos, la edad del paciente y la con riesgo de infeccinpor bacilos
actividad sexual se convierten en los princi - negativos (inmunocomprometidos, edad
pales factores determinantes para diferenciar avanzada) se inicia con
la artritis gonoccica de no gonoccica. Cefepime/Piperacilina-Tazobactam(cubre
bacilos, estreptococos y SAMS) y si aparte
Cuando no hay pruebas de infeccin en otros tiene riesgoadicional de SAMR
lugares, los antibiticos deben cubrir S (hemodilisis, DBT, pacientes
aureus, especies de estreptococos y crticamenteenfermos, institucionalizados,
gonococos (en pacientes que son reciente internacin o internacinactual)
sexualmente activas). se administra Vancomicina ms
Cefepime/Piperacilina-Tazobactam.

Si el Gram es negativo, en una persona con

sndrome clnico compatible con
gonococcemia, o Gram con cocos

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negativosdebe indicarse Ceftriaxona Rpta. D

(alternativa, ciprofloxacina).

Los adictos a drogas intravenosas deben

recibir tratamientocon Vancomicina ms un
antibitico antipseudomona .

Los casos asociados a mordeduras humanas o

de animalesdeben recibir agentes contra la
flora oral, como Ampicilina-Sulbactam.

CUIDADO QUIRRGICO

El drenaje quirrgico est indicado: s la

eleccin adecuada de los antibiticos y drenaje
percutneo vigoroso no eliminan la infeccin
despus de5-7das, las articulaciones
infectadas son difciles de aspirar (por ejemplo,
la cadera), o al lado de los tejidos blandos est
infectado.

ENAM 06-A (41): En la artritis bacteriana

aguda de rodilla, la conducta teraputica
inmediata es:
A. Drenaje de lquido sinovial y AINEs
B. Antibitico parenteral y drenaje
C. Antibiticos orales y AINEs
D. Antibiticos intra-articulares
E. Irrigacin intra-articular continua

Rpta. B

ENAM 04-B (47): El tratamiento

antibitico que se recomienda en
pacientes portadores de osteomielitis
debe durar un mnimo de ... semanas:
A.3
B. 2
C. 10
D. 4
E.8
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