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Rev. Chilenade de
la profilaxis
Ciruga. Vol
antibitica
59 - Nen5,elOctubre
curso de2007;
la colecistectoma...
pgs. 353-359 / Nataniel Claros y cols. 353
ARTCULOS DE INVESTIGACIN
Tesis para la obtencin del grado de Magister en Ciencias Mdicas mencin Ciruga.
RESUMEN
Introduccin: El uso de la profilaxis antibitica (PA) es una prctica comn en ciruga, sin embargo,
su indicacin en la colecistectoma laparoscpica electiva (CLE) es controversial. El objetivo de este estudio
es determinar la efectividad de la PA en CLE en relacin a incidencia de infeccin del sitio operatorio (ISO).
Material y mtodo: Se realiz una revisin sistemtica de la literatura (RS), analizando ensayos clnicos
aleatorios (ECA) y estudios de cohortes (EC), cuya poblacin fueran sujetos mayores de 18 aos sometidos
a CLE en quienes se comparara el uso de un esquema de PA vs. placebo. Se consultaron las bases de
datos Cochrane, MEDLINE, SciELO y LiLACS, a travs de trminos MeSH, palabras libres y trminos
booleanos. La calidad metodolgica de los estudios fue valorada mediante la aplicacin del escore MINCIR
cuya puntuacin flucta entre 6 y 36 puntos. Se aplic estadstica descriptiva, meta-anlisis para la
comparacin de grupos y anlisis de sensibilidad. Resultados: Se analizaron 10 artculos que generaron 11
estudios comparativos (9 ECA y 2 EC). La mediana de la calidad metodolgica de los estudios analizados
fue de 18,5 puntos. La poblacin de los estudios es de 2271 pacientes (1196 con PA y 1077 con placebo).
No se verificaron diferencias estadsticamente significativas en las variables edad, peso, tiempo quirrgico
ni estancia hospitalaria en los grupos en estudio. El meta-anlisis di un odds ratio final de 0,726 (IC de
95% de 0,429 - 1,226); y el anlisis de sensibilidad excluyendo los EC, un OR de 0,954 (IC de 95% de 0,480
- 1,897); es decir que, en ambas situaciones, no se estableci un efecto protector del uso de PA sobre el
desarrollo de ISO en pacientes sometidos a CLE. Conclusin: La evidencia encontrada en esta RS no
sustenta el uso de PA en CLE.
PALABRAS CLAVE: : Colecistectoma laparoscpica, profilaxis antimicrobiana, meta-anlisis,
revisin sistemtica.
SUMMARY
Background: Antimicrobial prophylaxis is a common practice in surgery. However its indication in
elective laparoscopic cholecystectomy is controversial. Aim: To determine the effectiveness of antimicrobial
prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. Material and methods: Systematic literature review of
clinical trials and cohort studies in subjects over 18 years of age, comparing the effect antimicrobial
prophylaxis versus placebo in the incidence of operative site infections. Cochrane, MEDLINE, Scielo and
LiLACS databases were consulted. The methodological quality of studies was assessed using the MINCIR
store, that ranges from 6 to 36. Results: Nine clinical trials and two cohort studies were analyzed. The mean
MINCIR score of the studies was 18.5. The total population of all studies were 2271 patients (1196 receiving
antimicrobial prophylaxis and 1077 receiving placebo). Both groups were comparable in age, weight,
surgical time and length of hospital stay. The meta analysis gave a final odds ratio for the risk of infection
of 0.73 (95% confidence interval 0.43-1.23). Sensitivity analysis, excluding cohort studies gave an odds ratio
of 0.95 (95% confidence interval 0.48-1.9). Thus, in both situations no protective effect of antimicrobial
prophylaxis on operative site infections was demonstrated. Conclusions: This systematic review does not
support the use antimicrobial prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy
KEY WORDS: Cholecystectomy, antimicrobial prophylaxis, operative site infection.
Tabla 2
DISTRIBUCIN DE VARIABLES CONTINUAS EN LOS ARTCULOS ANALIZADOS
Tabla 3
ESQUEMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA UTILIZADOS EN LOS ARTCULOS ANALIZADOS
de ISO por CL reportada y comparada con la ciru- finalmente motivan al cirujano a indicar su uso,
ga abierta que van de menos de 1% vs 3% respec- incumpliendo de esta manera uno de los principios
tivamente9,11,12,31; por ende, la diferencia de efectos bsicos del concepto de PA.
entre usar o no PA es tan pequea que se reque- Otro hecho que se ha de considerar al momen-
rira de un ECA con un gran nmero de pacientes to de indicar PA en pacientes candidatos a CLE es
o una RS para poder aseverar o no dicho precepto, que este procedimiento quirrgico corresponde a
basndose en evidencia con validez interna y exter- ciruga limpia contaminada y que la contaminacin
na. intraoperatoria (que puede ser superior al 30%)
A pesar de la baja frecuencia del problema, la secundaria a la ruptura de la vescula biliar13,32, no
indicacin de PA en CLE persiste como una prc- necesariamente ha de transformar esta ciruga en
tica cotidiana y frecuente que llega en algunas se- contaminada en todas aquellas oportunidades.
ries hasta el 79% de los sujetos operados. Sin Es as como existe evidencia que sugiere que
embargo, un hecho que llama la atencin, es que el uso de PA en CLE es innecesaria9,12, generando
solo en el 1% la PA es administrada en el preope- controversia sobre la medida en cuestin. De he-
ratorio, mientras que en el 63% de los casos, se cho, uno de estos artculos es una RS que pone en
indica en el postoperatorio12, lo que sugiere que la evidencia que la reduccin observada en el riesgo
indicacin se asocia fundamentalmente a diversas de desarrollar una ISO es modesta y que clni-
situaciones que ocurren en el curso de la CL que camente no justifica el uso de la PA, lo que adems
358 Rev. Chilena de Ciruga. Vol 59 - N 5, Octubre 2007
repercute en un costo adicional que sobrepasa de 7. McMahon AJ, Fischbacher CM, Frame SH, MacLeod
forma significativa el costo de curar a un paciente MC. Impact of laparoscopic cholecystectomy: a
que desarrolle ISO9. population-based study. The Lancet 2000; 356:
El resultado del meta-anlisis de la variable 1632-1637.
8. Meijer WS, Schmitz PIM, and Jeekel J. Meta-
respuesta incluyendo todos los artculos analizados
analysis of randomized controlled clinical trial of
en este estudio arroj un OR final de 0,726 (IC del antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery. Br J
95% de 0,429 - 1,226); por lo tanto, se puede sea- Surg 1990; 77: 283-290.
lar que la administracin de PA no sera un factor 9. Al-Ghnaniem R, Benjamin IS, Patel AG. Meta-analy-
protector de ISO en pacientes sometidos a CLE, sis suggests antibiotic prophylaxis is not warranted in
pues el IC del 95% incluye el valor 1. Por otra parte, low-risk patients undergoing laparoscopic cholecys-
al eliminar los EC a travs del anlisis de sensibi- tectomy. Br J Surg 2003; 90: 365-366.
lidad se verific que los valores prcticamente no 10. Shea JA, Healy MJ, Berlin JA. Mortality and compli-
se modifican; por ende, con los artculos analizados cations associated with laparoscopic cholecystec-
(nivel de evidencia tipo 1b y 2b) y la metodologa tomy. A Meta-Analysis. Ann Surg 1996; 224: 609-
620.
empleada se puede concluir que no existe eviden-
11. Shea JA, Berlin JA, Bachwich DR. Indications for and
cia que respalde la tesis que la PA utilizada en CLE, outcomes of cholecystectomy: a comparison of the
disminuya la incidencia de ISO. Sin embargo, nos pre and postlaparoscopic eras. Ann Surg 1998; 227:
parece relevante destacar que la calidad metodol- 343-350.
gica de los estudios es adecuada en slo dos de 12. McGuckin M, Shea JA, Schwartz JS. Infection and
ellos, siendo los restantes de calidad regular debido antimicrobial use in laparoscopic cholecystectomy.
a tamaos de muestra pequeos y no calculados, Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 224: 609-620.
hechos fundamentales en la justificacin de la dife- 13. Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J. The European expe-
rencia de efectos que se pretende demostrar en un rience with Laparoscopic Cholecystectomy Am J
estudio comparativo; y este hecho no se super Surg 1991: 161: 385-387.
14. Giger, UF, Michel JM, Opitz I, Inderbitzin DT, Kocher
con el tiempo, pues los dos mejores estudios fueron
T, Krahenbuhl L, et al. Risk Factors for perioperative
publicados en 1997 y 199922,26. A pesar de ello, la complications in patients undergoing laparoscopic
diferencia de calidad metodolgica parece no afec- cholecystectomy: Analysis of 22953 consecutive ca-
tar los resultados finales. ses from the swiss association of laparoscopic and
Comentario aparte es el hecho de no haber thoracoscopic surgery database. J Am Coll Surg
localizado artculos comparativos referentes al uso 2006; 203: 723-728.
de PA en CL en colecistitis aguda ni en exploracin 15. Manterola C, Pineda V, Vial M, Losada H. Revisin
laparoscpica de va biliar, de lo que se desprende crtica de la literatura para artculos de terapia. Rev
la necesidad de realizar ECA de buena calidad Chil Cir 2004; 56: 604-609.
metodolgica en estas reas, en las que la polmi- 16. Manterola C, Pineda V, Vial M, Losada H, Muoz S.
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