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NDICE

I CAPTULO
Semiologia dos Nervos Cranianos _ _ _ _ _ _ _ _ __ 9

II CAPTULO
Semiologia do Tnus Muscular _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 31

III CAPTULO
Semiologia da Motilidade _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 35

IV CAPTULO
Semiologia da Sensibilidade _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. 59

V CAPTULO
Articulao 77

VI CAPTULO
Semiologia dos Reflexos Tendinosos, Cutneos e Patolgicos_ 79

VII CAPTULO
Semiologia da 95

VIII CAPTULO
Semiologia dos Esfncteres _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 99

IX CAPTULO
Semiologia da Linguagem _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 105

X CAPTULO
Esquema do Exame Clnico do Sistema Nervoso _ _ _ _ _ 113
ANEXOI
Escalas de Avaliao de uso frequente em Neurologia 121

ANEXO II
Escalas e Classificaes de uso corrente em Patologia
Vascular Cerebral 131
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 5

INTRODUO

O objectivo destas lies fornecer os elementos indispensveis para


fazerem um exame neurolgico metdico em que se possam apoiar para
estabelecer um diagnstico correcto.
O conhecimento da Neurologia, mesmo elementar, habilita o clnico a
compreender melhor as doenas do foro da Medicina Interna de cuja
sintomatologia fazem parte integrantes manifestaes neurolgicas. Alm
disso, d-lhe o ensejo de diagnosticar e de tratar grande parte das doenas
do Sistema Nervoso que a cada passo encontra na prtica. Finalmente
faculta-lhes elementos que lhes permitem reconhecer e enviar a tempo e
horas para centros especializados os casos que exigem conhecimentos ou
meios especiais de diagnstico ou de tratamento. Esto nestas circuns-
tncias, por exemplo, as afeces neurocirrgicas cujo prognstico depende
da precocidade com que o diagnstico feito e o tratamento institudo.
Anda muito divulgada a ideia de que o estudo da Neurologia difcil,
complexo, e que s quem se dedica especialmente a ele capaz de
diagnosticar as afeces neurolgicas.
Assim exposta, a ideia no verdadeira. A complexidade da estrutura
e da organizao funcional do sistema nervoso real e, na verdade, estamos
ainda longe de penetrar nos seus mistrios, apesar do que se progrediu
nestes ltimos tempos.
Embora problemas desta ordem devam interessar generalidade dos
mdicos e fazer parte da sua educao cientfica, no sua exposio que
se dirigem estas lies, ao mtodo de observao clnica.
Para tal requerem-se somente algumas noes de anatomia e de
fisiologia que exporemos na altura prpria. As doenas do sistema nervoso
que se encontram na prtica corrente, so relativamente poucas; d-se
ainda a circunstncia de muitas delas estarem ligadas Medicina Interna.
A Neurologia no um terreno confinado nas fronteiras de uma
especialidade; pelo contrrio, um terreno aberto, conexo e muitas vezes
subsidirio dos outros ramos das cincias mdicas. Devemos por conseguinte
6 NEUROLOGIA

combater a tendncia, que se tem acentuado nos ltimos tempos, de


estabelecer a separao completa com os restantes ramos da medicina e,
em particular, com a Medicina Interna. Tanto sob o aspecto terico como
sob o aspecto prtico s h a lucrar com a aproximao e com o interesse
do neurologista pelos problemas da Medicina e o do internista pelos da
Neurologia. claro que aproximao no quer dizer identificao ou fuso.
Sabemos como extenso o campo destas disciplinas para que possam
fundir-se numa s. A existncia de especialistas imposta pela amplido e
pela diferenciao dos mtodos de investigao e de tratamento.

O exame clnico deve habilitar-nos a estabelecer:


a) o diagnstico topogrfico ou de localizao; a resposta
pergunta: onde est a leso? Baseia-se nos conhecimentos da
Anatomia conjugados com os resultados da explorao clnica.
b) o diagnstico etiolgico; a resposta pergunta: qual a natureza
da leso? (inflamatria neoplsica, traumtica, degenerativa).
Baseia-se sobretudo nos dados colhidos nas anamneses (incio,
evoluo, etc.), na idade do doente, presena de outras doenas,
hereditariedade, etc., e tambm nos sintomas observados.

Para proceder ao exame do sistema nervoso indispensvel dispor


de tempo e de alguma pacincia. Na maioria dos casos semiolgicos a
colaborao activa do doente imprescindvel. Se muitas vezes conseguimos
interess-lo a faz-lo compreender o que pretendemos outras vezes no
acontece assim. Corremos ento o risco de atribuir a manifestaes que
resultam do desinteresse ou da incompreenso do doente, uma significao
patolgica que no tm.
Isto sucede com tanta frequncia que devemos precaver-nos contra
essa causa de erro.
A boa regra explicar previamente ao doente a prova a que vai ser
sujeito. No se lhe deve permitir ensaiar a prova que vai executar. Podemos
realiz-la na frente para lhe demonstrar no que consiste. Esto neste caso,
por exemplo, as provas para ataxia.
A explorao da sensibilidade demorada, muitas vezes fatigante e
depende quase exclusivamente das respostas que o doente nos d. Se
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 7

preciso prolongar o exame, podemos interromp-los a certa altura,


ocupando-nos ento dos movimentos passivos ou reflexos, por exemplo,
que no demandam ateno. Continuamos em seguida a observao que
tnhamos interrompido.
O respeito a esta regra e a outras que mencionaremos no decorrer
destas lies, um ponto muito importante. O exame neurolgico s tem
valor se feito com mtodo e com mincia, principalmente quando se tem
pouca experincia. Cometem-se mais erros de diagnstico por
insuficincia de observao do que por tirar falsas concluses de
factos bem observados. A maior parte dos erros provm de falta de
mtodo, de negligncia, de observaes sumrias ...
Embora seja necessrio seguir uma ordem no exame neurolgico,
no se deve submet-lo a um mtodo invarivel. Depende do caso, das
circunstncias, e at das preferncias do observador.
Duma maneira geral comear-se- pela regio lesada mas nunca se
deixar de fazer o exame completo.
Exporemos sucessivamente a Semiologia: dos Nervos cranianos; do
Tnus muscular; da Motilidade voluntria; do Cerebelo; do Sistema
extrapiramidal: da Sensibilidade; da Articulao verbal; dos Reflexos; da
Marcha e da Linguagem.
Por fim resumiremos num esquema de fcil aplicao prtica, os
principais pontos de que consta o exame neurolgico.

Miller Guerra
Fevereiro de 1955
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 9

1 CAPTULO

SEMIOLOGIA DOS NERVOS CRANIANOS

No exame dos nervos cranianos deve seguir-se a ordem anatmica


respectiva. Comea-se pelo I par e termina-se no XII.
Se bem que a observao sistemtica de todos eles tenha importncia,
requer-se especial ateno para o nervo ptico, para os oculomotores e
para o facial, em vista da frequncia com que so lesados.

1 - NERVO OLFACTIVO

O exame do olfacto d geralmente escassas indicaes. O olfacto pode


ser perturbado por afeces locais (coriza, por exemplo), que explicam a
anosmia (ausncia de olfacto) ou a hiposmia (diminuio do olfacto). Alm
disso as leses da via olfactiva so relativamente raras, em regra,
manifestam-se por outros sintomas que permitem fazer o diagnstico.
Todavia as perturbaes olfactivas quando so unilaterais ou aparecem
num indivduo que as no tinha anteriormente tm uma grande
importncia.
A principal causa de anosmia unilateral so os tumores do lobo
frontal. especialmente o meningioma do rego olfactivo. Do anosmia
bilateral os traumatismos cranianos que atingem a lmina crivosa do
etmide, e, por vezes, a tabes.
Devemos informar-nos primeiro se h alguma doena local aguda ou
crnica e, se for necessrio, pedir uma observao pelo especialista.
Na "prova dos cheiros" devem empregar-se substncias:
1. Que no sejam irritantes da mucosa nasal porque, se o so,
irritam as terminaes nasais do trigmeo.
10 NEUROLOGIA

2. Que sejam conhecidas de toda a gente (tabaco, perfume, essncias


de limo, de alho, vinagre, etc.).
O doente tapa uma das narinas e fecha os olhos. Aproxima-se o frasco
da outra narina e pede-se-lhe que cheire e identifique a substncia. Repete-
-se o exame do lado oposto.

II - NERVO PTICO

Este nervo faz parte da via ptica - um complicado sistema que


transmite as excitaes visuais da retina at ao crtex occipital. Em vista da
extenso da via ptica, da sua situao basal no crebro e ainda pela
repercusso que certos processos intracranianos tm no fundo do olho, o
estudo da via ptica tem uma extrema importncia no diagnstico das
doenas do encfalo. Particularmente nas doenas intracranianas expansivas,
o exame do sistema ptico imprescindvel.
O sistema ptico compreende trs neurnios a saber: o 1 formado
pelas clulas bipolares da retina; os seus prolongamentos perifricos fazem
sinapse com os cones e bastonetes e os centrais com (II) as clulas
ganglionares, cujos cilindro-eixos formam o nervo ptico.
Estas fibras depois de sofrerem um cruzamento parcial no quiasma,
vo terminar no corpo geniculado externo e no pulvinar. Daqui parte o III
neurnio (geniculo-calcarino) que termina no crtex occipital, de um e de
outro lado da cisura calcarina (rea estriada).
A disposio rigorosamente ordenada pela qual as clulas e as fibras
se agrupam desde a retina at ao crtex occipital, facilita a localizao
precisa das leses que a atingem em qualquer ponto do percurso.
As fibras do nervo ptico ao chegarem ao quiasma dividem-se em 2
feixes de volume aproximadamente igual: as internas cruzam-se a meio do
quiasma com as do lado oposto; as externas continuam o seu trajecto. Desta
disposio resulta que s as fibras provenientes do lado nasal da retina
sofrem o cruzamento.
A fita ptica. formao que vai do quiasma ao corpo geniculado
externo, constituda pelas fibras do lado temporal da retina homnima
(fibras externas que no sofreram cruzamento) e pelas fibras internas do
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 11

lado nasal da retina heternima (fibras que sofreram o cruzamento


quiasmtico).
A grande maioria termina no corpo geniculado externo e no pulvinar;
algumas, nos tubrculos quadrigmeos superiores e na calote do pednculo
cerebral.
As fibras que no terminam no corpo geniculado externo no fazem
parte do sistema sensorial da viso, so fibras que constituem os arcos
aferentes de reflexos pupilares e oculo-motores.
Do corpo geniculado externo parte o III e ltimo neurnio da via
ptica (feixe geniculo-calcarino ou radiaes pticas) que tem um trajecto
particular e cujo conhecimento tem grande importncia semiolgica. As
fibras deste feixe passam no brao posterior da cpsula interna;
contornam, de dentro para fora, o corpo e a ponta temporal do ventrculo
lateral e dirigem-se depois para trs em direco rea estriada onde
terminam. Nesta ltima parte do trajecto no formam um feixe compacto,
espalham-se em superfcie cobrindo a parte externa do corpo do ventrculo
lateral, a ponta temporal e a ponta occipital.

Sintomas das leses da via ptica (Fig. 1)


1- Leso do nervo ptico - Uma leso que interessa o conjunto das
fibras do nervo ptico determina cegueira.
Se a leso interessa somente um nmero limitado de fibras,
determina em geral um escotoma isolado ou acompanhado de alteraes
perifricas mais ou menos marcadas.
(A estase papilar produz, muito precocemente, aumento da mancha
cega; num perodo avanado cerceamento do campo visual e, finalmente,
cegueira por atrofia).
2 - Leses do quiasma - As leses que a maioria das vezes interessam
o quiasma so as leses compressivas e, entre estas, os tumores da hipfise.
Se a leso mediana determina uma hemianopsia bitemporal em virtude
da interrupo das fibras cruzadas.
Tendo em vista a relativa complexidade desta estrutura e provavel-
mente tambm a desigual resistncia das fibras aco das diferentes
noxas, assim como o ponto em que a compresso incide (quiasma, nervo
12 NEUROLOGIA

ptico, faixa ptica) deve esperar-se que os campos visuais sejam muitas
vezes atpicos.
A hemianopsia binasal excepcional.

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Fig. 1 - Diagrama das vias visuais(Purves-Stewart)

Uma leso em 1 provoca cegueira dir. com perda do reflexo directo luz.
Uma leso em 2 provoca uma hemianopsia bitemporal.
Uma leso em 3a+3b provoca uma hemianopsia binasal.
Uma leso em 2+3b provoca cegueira dir. e hemianopsia temporal esq.
Uma leso em 4 provoca hemianopsia homloga dir. com ref. hemianptico luz.
Uma leso em 5 provoca hemianopsia homloga com reflexo pupilar normal.
Uma leso em 6 provoca hemi-escotoma central homloga.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 13

3 - Leses da fita ptica - Qualquer leso retro-quiasmtica produz


alteraes do campo visual que interessam a metade nasal do lado da leso
e a metade temporal do lado oposto - hemianopsia homnima cruzada.
4 - Leses das radiaes pticas e da rea estriada - Em virtude da
separao das fibras das radiaes pticas e da sua relativamente larga
distribuio na rea estriada, as leses retro-geniculadas ocasionam com
frequncia alteraes parciais do campo visual. Uma delas, que aparece
muitas vezes nas leses do lobo temporal a quadrantopsia.

Os exames que interessam principalmente para o diagnstico


neurolgico so:
1 - Acuidade visual
2 - Fundo do olho
3 - Campos visuais

1 - Acuidade visual - Pode determinar-se por um mtodo rigoroso


(tabelas optomtricas). Como nem sempre se tem mo, usa-se um
processo grosseiro que d indicaes teis, mas somente nos casos em que
a viso baixa. Ao neurologista serve sobretudo para comparar as
diferenas que sofre a acuidade visual em duas observaes sucessivas
feitas com algum tempo de intervalo. a prova da contagem dos dedos. O
observador coloca-se distncia de uns metros do doente ao qual venda
um dos olhos e pede-se-lhe que conte os dedos que lhe mostra. Vai-se
aproximando at que o doente, a certa altura responde que v. Regista-se a
distncia, por exemplo trs metros, e procedemos de igual modo para o
lado oposto.
Pode suceder que o grau de viso seja muito baixo e ento o doente
consegue somente:
a) Contar dedos junto dos olhos
b) Ver vultos prximos (passagem da mo frente dos olhos)
c) Tem apenas percepo luminosa
d) Se a percepo da luz est abolida, o olho est amaurtico (cego)

2 - Fundo do olho - Para examinar o fundo do olho emprega-se o


oftalmoscpio. Manda-se o doente fixar os olhos distncia e projecta-se o
14 NEUROLOGIA

foco luminoso sobre a pupila e espreita-se pela abertura do oftalmoscpio.


(Com alguma prtica consegue-se observar o fundo sem dilatar previamente
a pupila).
Em geral comea-se por ver uma superfcie rosada apenas.
Deslocando vagarosamente o oftalmoscpio encontra-se a certa altura a
papila. A papila um pouco mais clara que a retina e possui um bordo bem
definido e uma depresso central de onde emergem os vasos. (As artrias
so mais claras, as veias mais escuras).
Geralmente o bordo temporal mais ntido.
As alteraes que principalmente interessam para diagnstico das
afeces nervosas so duas: a estase papilar e a atrofia ptica.
A - Quando a estase papilar (Fig. 2) de pequena intensidade as veias
esto turgidas, a papila congestionada e o bordo nasal apagado.

Fig. 2 Estase paplar

Se a estase se intensifica a cabea do nervo ptico eleva-se acima do


nvel da retina.
As veias esto fortemente dilatadas e pode haver hemorragias. Veias
e artrias aparecem interrompidas de onde em onde porque mergulham no
edema.
A estase no produz sintomas subjectivos. A baixa da viso, que
aparece a certa altura e progride rapidamente at chegar cegueira,
devida a atrofia secundria do nervo ptico.
A estase papilar um sintoma de hipertenso craniana. As causas
mais frequentes so as leses intracranianas que ocupam espao (neoplasias,
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 15

abcessos, etc.). A estase no fornece indicaes sobre a natureza nem sobre


a localizao da leso.
B - Em rigor no existem atrofias pticas primrias porque dependem
sempre de uma causa inflamatria, degenerativa, txica, etc. Porm, habi-
tualmente denominam-se primrias as atrofias qua no foram precedidas
de estase papilar1. Estas denominam-se atrofias secundrias ou atrofias
ps-estase. A distino baseia-se exclusivamente no aspecto morfolgico
revelado pelo oftalmoscpio.
Na atrofia ptica primria, a papila est plida (palidez papilar) os
bordos so ntidos e os vasos normais. (Fig. 3)

Fig. 3 -Atrofia ptica primria

As doenas desmielinizantes (esclerose em placas) e os tumores da


hipfise constituem as causas mais frequentes.
O aspecto oftalmolgico da atrofia ptica secundria , at certo
ponto, o resultado da combinao do aspecto de uma atrofia ptica primria
com o da uma estase. A papila geralmente est um pouco rosada, os bordos
apagados e as veias trgidas.

C - A determinao dos campos visuais faz-se com rigor pelo


permetro. Grosseiramente podem avaliar-se as alteraes do campo visual
do seguinte modo: o doente tapa com a mo um dos olhos, por exemplo o
direito. O observador senta-se bem na frente do doente, fecha o olho

iou de nevrite ptica.


16 NEUROLOGIA

esquerdo (o que fica directamente na frente do olho tapado do doente). O


doente deve fixar o olho direito do observador.
O observador desloca da periferia para o centro o dedo indicador da
sua mo direita e previne o doente que diga logo que veja o dedo. Explora-
se depois sucessivamente o restante campo visual.
A operao repete-se mutatis mutandi para o olho esquerdo.
Quando a colaborao do doente boa e o observador tem alguma
experincia, esta prova d indicaes teis. Os dfices extensos
(hemianopsias, apertos acentuados do campo visual) podem ser muitas
vezes diagnosticados desta maneira.
Todavia, sempre que as condies o permitem devem empregar-se
mtodos precisos. As principais alteraes do campo visual so: as
hemianopsias (perda da viso em metade do campo visual); guadrantopsia
(perda da viso num quadrante do campo visual); escotomas (perda da
viso numa rea, em geral pequena, dentro do campo visual); aperto
(diminuio da extenso perifrica do campo visual).

Nota - Com alguma prtica o mdico no especializado obtm elementos de


grande importncia para o diagnstico.
Quando no possuir uma experincia razovel deve recorrer ao
oftalmologista.

III, IV e VI - NERVOS OCULOMOTORES

O III motor ocular comum inerva todos os msculos externos do


olho, excepto dois; o grande oblquo quo inervado pelo pattico (IV) e o
recto externo que inervado pelo motor ocular externo (VI). O motor
ocular comum inerva tambm o esfncter da pupila e o elevador da
plpebra superior. (O orbicular da plpebra inervado pelo nervo facial).
O motor ocular comum e o facial, no que diz respeito motilidade das
plpebras, so antagonistas: o III abre a fenda palpebral, o VII faz a sua
ocluso.
A paralisia de um nervo oculomotor tem como consequncia
perturbaes subjectivas (diplopia) e perturbaes objectivas (estrabismo).
A diplopia consiste na duplicao dos objectos. O estrabismo consiste no
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 17

desvio do globo ocular para o lado oposto ao msculo paralisado. Muitas


vezes a parsia to pequena que o estrabismo no evidente. Nestes
casos a diplopia o nico sinal que a revela.
Regra para a determinao das paralisias dos oculomotores por
diplopia: o olho estrbico desvia-se na direco oposta aco do msculo
paralisado (por efeito da contrao dos antagonistas) ao passo que o desvio
da falsa imagem faz-se no sentido da aco normal do msculo paralisado.
1) As paralisias do III par podem ser totais ou parciais. Nas
primeiraso olho est desviado para fora (estrabismo divergente) e
um pouco para baixo e a plpebra cada (ptose), a pupila em
midrase. As reaces luz e acomodao esto abolidas (Fig.
4). Nas paralisias parciais, apenas alguns dos msculos inervados
pelo III par esto paralisados.
2) Nas paralisias do VI par o olho est desviado para dentro
(estrabismo convergente) (Fig. 5).
3) A paralisia do IV par nem sempre fcil de revelar directamente.
A diplopia pode ser o nico sintoma.

Fig. 4 - Paralisia do lil par craniano Fig. 5 - Paralisia do VI par craniano


direito. Note-se a anisocoria. O dedo direito.
levanta a plpebra para vencer a ptose.

As perturbaes motoras dos olhos so de 2 tipos: perifricas e


centrais.
As perifricas resultam da leso no neurnio motor perifrico e
determinam as paralisias isoladas que acabamos de mencionar. So
paralisias do II neurnio.
As centrais so paralisias do 1 neurnio e, por a leso estar situada
acima dos ncleos de origem dos respectivos neurnios perifricos,
denominam-se tambm paralisias supra-nucleares.
18 NEUROLOGIA

Distinguem-se das primeiras porque interessam sempre ambos os


olhos e interessam apenas os movimentos conjugados (so as paralisias de
funo e no paralisias de msculos). Da denominarem-se tambm
paralisias conjugadas ou paralisias de funo.
Estas paralisias, muitas vezes transitrias, so muito mais raras que
as perifricas e encontram-se correntemente nas leses vasculares dos
hemisfrios cerebrais acompanhadas de rotao homolateral da cabea
(desvio conjugado da cabea e dos olhos). Nestes casos o doente incapaz
de olhar para um dos lados (paralisia conjugada horizontal), para cima ou
para baixo (paralisia conjugada vertical). Esta ltima variedade faz parte da
sndroma de Parinaud e indica uma leso do pednculo cerebral.
Para examinar os movimentos oculares deve-se manter a cabea do
doente imvel e obrig-lo a seguir com os olhos um objecto (o nosso dedo,
o cabo do martelo de reflexos, um lpis, etc.) colocado na sua frente que
movemos lentamente para a direita, para a esquerda, para cima e para
baixo. O doente deve acompanhar com a vista o movimento do objecto at
ao extremo limite da excurso dos globos oculares.
Neste exerccio revelam-se ou acentuam-se as perturbaes.

O exame da pupila um dos principais pontos da semiologia e deve


ser feito com o maior cuidado.
Normalmente o contorno circular e as dimenses (ou dimetros)
das pupilas so iguais.
Para atribuir um significado neurolgico s alteraes do contorno
pupilar necessrio excluir as leses originadas por causas locais
(malformaes, sinquias, etc.).
O contorno pode ser irregular, denteado; a forma pode ser ovalada
em vez de circular. A causa quase exclusiva destas alteraes a lues
nervosa (tabes, paralisia geral, etc.).
A desigualdade do dimetro das pupilas (anisocria) s tem valor
quando bem evidente e constante. Um pequeno grau de anisocoria nem
sempre patolgico, a no ser que se acompanhe de alteraes dos reflexos
pupilares ou outros.
Examina-se a motilidade da pupila provocando o reflexo luz e o
reflexo acomodao.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 19

1 - Reflexo luz ou reflexo fotomotor - Quando a intensidade


luminosa aumenta, a pupila contrai-se; quando diminui, a pupila dilata-se.
Para observar o reflexo luz conveniente respeitar a seguinte
tcnica:
- Tapar o olho oposto
- Mandar o doente olhar em frente para um ponto distante
- No projectar a luz de frente (para evitar o reflexo acomodao)
2 - Reflexo acomodao - Consiste na contrao da pupila quando
o indivduo converge voluntariamente os olhos para examinar um objecto
prximo. Procura-se da seguinte forma: primeiramente manda-se o doente
olhar para um ponto distante, em seguida rogamos-lhe que fixe o nosso
dedo. Se o doente est cego manda-se olhar para o seu nariz.

Os reflexos pupilares podem estar normais: preguiosos ou abolidos.


A abolio do reflexo fotomotor com conservao do reflexo acomodao,
constitui o reflexo de Argyll-Robertson. um sinal clssico de sfilis do
sistema nervoso (especialmente de tabes e de paralisia geral), embora no
seja patognomnico, visto que se encontra, ainda que raramente, em
afees no sifilticas (leses traumticas do tronco cerebral - pednculo,
encefalite epidmica, etc.).

V-TRIGMEO

um nervo misto que nasce na protuberncia por um tronco


formado por duas razes: a raiz sensitiva que fornece a inervao super-
ficial da face e a raiz motora que inerva os msculos mastigadores.

1 - Trigmeo sensitivo
O exame das funes sensitivas do trigmeo faz-se segundo o processo
seguido para o exame da sensibilidade (ver adiante). conveniente
lembrar que o territrio dependente do trigmeo termina precisamente na
linha mdia, contorna o bordo maxilar inferior (a rea cutnea corres-
pondente ao ngulo inervada pelo plexo cervical e no pelo trigmeo),
atinge o trgus, sobe quase verticalmente no couro cabeludo at linha
20 NEUROLOGIA

mdia. Em resumo: com excepo do ngulo maxilar inferior, inerva toda a


face (Fig. 6). Fornece ainda inervao para a crnea, a conjuntiva ocular, as
mucosas: nasal, bucal, ao vu do paladar, aos dentes e aos dois teros
anteriores da lngua.

Fig. 6 - Inervao sensitiva da face.


Territrio do oftlmico a ponteado; territrio do
maxilar superior a traos verticais; territrio do
maxilar inferior a traos horizontais; territrio
do nervo intermedirio de Wrisberg a oblquo.

Pode demarcar-se precisamente o territrio do trigmeo depois


seco cirrgica da raiz sensitiva (neurotomia retrogasseriana), operao
destinada a suprimir as dores numa afeco frequente que interessa
apenas este nervo (nevral2ia do tri2meo).
O reflexo crneo consiste na contrao brusca da orbicular provocada
pela excitao da crnea.
O excitante habitualmente utilizado uma ponta de algodo afilado.
Devemos previamente mandar olhar O doente para o lado oposto
quele em que queremos fazer a excitao da crnea, a fim de evitar o
encerramento antecipado do olho provocado pela aproximao do objecto
(reflexo ameaa)2. O arco aferente do reflexo o trigmeo; o arco
eferente, o nervo facial. Por conseguinte a abolio do reflexo crneo pode
ter uma origem sensitiva ou motora. Se o nervo facial est paralisado, o
orbicular no se contrai. Se a via sensitiva do trigmeo est interrompida, a
excitao no transmitida ao centro do reflexo (ncleo do facial).

z Pode-se tambm pesquisar soprando uma pequena quantidade de ar sobre o olho.


SEMIOLOGIA NEUROLGICA 21

Este reflexo constante em todos os indivduos normais, ao passo


que o seu similar reflexo conjuntiva! no .
A utilidade semiolgica do reflexo crneo grande. Est abolido nas
leses do trigmeo, mesmo antes de outras perturbaes.

2 - Trigmeo motor

O ramo motor inerva os msculos que movem o maxilar inferior: o


masster, o temporal, os pterigideos e o ventre anterior do digstrico
(este ltimo abaixador do maxilar).
Examina-se o funcionamento destes msculos mandando abrir e
fechar a boca ao doente e opondo resistncia ao movimento para apreciar a
energia da contrao. Palpando o temporal e o masster aprecia-se o seu
volume e grau de contrao. Quando a atrofia pronunciada a diminuio
do relevo muscular (sobretudo do masster) ntida simples inspeo
visual.
Da paralisia unilateral dos pterigideos resulta que, ao abrir a boca, o
desvio do maxilar inferior d-se para o lado paralisado. O movimento, s
vezes, em zig-zag.

Reflexo masseteriano ou mandibular - O centro deste reflexo est


na protuberncia. Para a sua pesquisa o doente entreabre a boca. Com o
polegar e o indicador da mo esquerda seguramos o mento, com o martelo
de reflexos percutimos (pancada seca) sobre o nosso polegar. A resposta
consiste na contrao dos massteres e consequente elevao do maxilar.
O reflexo masseterino normalmente muito fraco. (Exagera-se na
paralisia pseudo-bulbar e na esclerose lateral amiotrfica).

VII - NERVO FACIAL

O ncleo de origem do nervo facial est na protuberncia. Inerva


todos os msculos da face e dele dependem os movimentos da expresso
fisionmica.
A maior parte das vezes o diagnstico de paralisia facial fcil, faz-se
simples vista chamando logo ateno a assimetria da face. Noutros
22 NEUROLOGIA

casos em que existe uma pequena paresia necessrio proceder a um


exame pormenorizado.
Observa-se a face:
- Em repouso
- Nos movimentos voluntrios
- Nos movimentos emocionais

1 - Em repouso - Nota-se o repuxamento dos traos faciais para o


lado so. A hemiface paralisada est flcida, "descada", os traos e os
relevos faciais apagados, nomeadamente pregas transversais da fronte e o
sulco naso-geniano. O olho est permanentemente aberto (lagoftalmo), a
sobrancelha descada. A assimetria acentua-se ou revela-se pelos
movimentos voluntrios.

2 - Movimentos voluntrios - So os seguintes:


a) Enrugar a testa
b) Fechar os olhos
c) Abrir fortemente a boca
d) Mostrar os dentes
e) Soprar
f) Assobiar

Certos indivduos normais so incapazes de enrugar voluntariamente


a testa. Consegue-se que executem o movimento recorrendo a uma pequena
manobra. Mandam-se fechar os olhos ao doente, colocamos-lhe os nossos
dedos sobre as plpebras e mandamos abrir os olhos ao mesmo tempo que
impedimos o movimento. O doente contrai ento os msculos frontais.
Quando a paralisia completa o doente no consegue fechar o olho,
apenas esboa o movimento. Como as plpebras no se podem aproximar
(paralisia do orbicular), o globo ocular roda para cima e um pouco para
fora desaparecendo a pupila sob a plpebra superior - este o sinal de Bell
(Fig. 7).
Trata-se de um movimento sinrgico que normalmente no visvel.
Se mantivermos as plpebras abertas a um indivduo normal ele procura
fechar o olho, o fenmeno de Bell aparece como na paralisia facial.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 23

Fig. 7 - Paralisia facial perifrica direita

3 - Os movimentos emocionais (sorriso, riso e choro) podem ser


observados eventualmente no decurso da conversa com o doente. muito
frequente (sobretudo as mulheres) sorrirem-se depois de assobiarem.

H dois tipos de paralisia:


- Central
- Perifrica

a) A paralisia facial central encontra-se geralmente associada a


outros sintomas centrais (hemiplegia, etc.). Ao contrrio da perifrica,
muito raro aparecer isolada. Distingue-se da paralisia perifrica pelos
caracteres seguintes:
1 - Interessa somente o facial inferior e por consequncia o frontal e
o orbicular no so atingidos. S h perturbaes dos movimentos
voluntrios de (c) a (f).
2 - , em regra, menos acentuada que a paralisia perifrica e pode
no ser evidente quando a face est em repouso.
3 - Acentua-se sobretudo nos movimentos voluntrios.

Na paralisia perifrica esto igualmente perturbados os movimentos


voluntrios e os emocionais.
A diferena entre os dois tipos de paralisia resulta do facto do facial
superior possuir uma inervao central bilateral.
24 NEUROLOGIA

VIII - AUDITIVO

O oitavo nervo craniano , na realidade, formado por dois nervos; o


auditivo e o vestibular.

Auditivo
Para o diagnstico neurolgico corrente basta uma observao
sumaria da funo auditiva. (Em casos especiais, recorrer ao
otorrinolaringologista). Mais do que o grau absoluto de dfice da audio,
interessa-nos a diferena entre um e outro lado. Empregam-se
ordinariamente duas provas:
1. - Prova do relgio
2. 2 - Prova da voz cidada
Comparando em ambas, o resultado com o do ouvido do outro lado.

Vestibular
Este nervo tem por funo regular e manter o equilbrio. Nas espcies
superiores e sobretudo no homem a funo vestibular perdeu muita da
importncia que tem nas espcies inferiores (peixes e aves), nas quais tem
um papel preponderante. No homem as perturbaes vestibulares so, em
regra, rpida e eficazmente compensadas por outros aparelhos (cerebelo,
aparelho visual), por outros sistemas (sensibilidade profunda) e outros
centros (hemisfrios cerebrais).
No entanto, uma leso vestibular (central ou perifrica) determina
perturbaes importantes sobretudo se a leso aguda.
A sndroma vestibular compreende sintomas subjectivos e objectivos.

1 - Sintomas subjectivos - O principal sintoma subjectivo so as


vertigens. Pode dizer-se que no h afeo vestibular em que faltem,
embora por vezes sejam fugazes e intensidade moderada.
um ponto muito importante do interrogatrio procurar esclarecer
bem o carcter destas perturbaes a que em geral o doente chama
tonturas. Muitos doentes no sabem distinguir as vertigens das tonturas.
Tontura uma designao genrica e, a maioria das vezes imprecisa,
que o doente aplica a perturbaes de natureza diversa: "esvaimento",
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 25

obscurecimento transitrio da viso, diplopia fugaz, "estonteamento",


impresses na cabea, sensaes vagas de desequilbrio e tambm s
vertigens.
O termo vertigem tem um significado preciso; denomina-se vertigem
toda a sensao ilusria de deslocamento dos objectos em relao ao corpo
ou deste em relao aos objectos. A vertigem mais frequente a rotatria -
o doente tem a iluso que o deslocamento se d em torno dele; ou da
esquerda para a direita - vertigem rotatria horria (isto , no sentido do
movimento dos ponteiros de um relgio) ou da direita para a esquerda -
vertigem anti-horria. Alm desta variedade principal existem outras em
que o falso deslocamento do corpo se d noutras direces; para os lados,
para a frente ou para trs, para cima ou para baixo (sensao de que o
corpo se eleva no espao ou mergulha no cho). Outras vezes "o crebro
que roda dentro do crnio".
Em suma: na vertigem h sempre a iluso de perda das relaes
espaciais.
As vertigens acompanham-se com frequncia de perturbao do
equilbrio que chega a ser to intensa, que determina a queda (ex. vertigem
de Meniere), mas a maior parte das vezes tudo se reduz sensao
subjectiva, com um pequeno desequilbrio passageiro.
As vertigens nem sempre so manifestaes de leso orgnica do
sistema nervoso - uma grande parte delas so funcionais. (neuroses).

2 - Sintomas objectivos - Revelam-se pelo exame de esttica e do


equilbrio. A observao do doente de p, com os ps um pouco afastados e
estando vontade, dos meios mais teis para apreciar o estado funcional
do aparelho vestibular. Nos casos em que o desequilbrio de mdia
intensidade, o doente pode manter-se nesta posio embora o corpo oscile
mais ou menos amplamente.
Quando o desequilbrio pequeno ou latente, revela-se ou acentua-se
pela prova de Romberg. Para executar esta prova, o doente deve estar de
p, com os ps paralelos e unidos (esta posio denominada posio de
Romberg). Depois o indivduo fecha os olhos. As perturbaes do equilbrio
provocadas pela ocluso dos olhos - sinal de Romberg - aparecem ento.
Constam de desvios do corpo para a direita ou para a esquerda
26 NEUROLOGIA

(laterodesvios ou lateropulses), para diante ou para trs (ante ou retro


desvios ou pulses). Por vezes, a direo do deslocamento intermediria
e resulta da combinao de dois desvios ou pulses de sentido diferente
(ex. retrodesvio direito).
Com o fim de tornar manifesto o desequilbrio h quem empregue
variantes da prova de Romberg ("Romberg sensibilizado") uma das quais
mandar colocar um p do doente frente do outro. A sensibilizao tem o
inconveniente de obrigar o indivduo a manter-se numa posio de equilbrio
excepcional, na qual muitos indivduos normais se desequilibram.
O sinal de Romberg vestibular tem caracteres singulares pelos quais
se distingue do Romberg produzido pelas afees que alteram a sensibilidade
profunda, cujo tipo clssico a tabes (Romberg tabtico). O que caracteriza
o primeiro o tempo de latncia, a relativa lentido do deslocamento e o
sentido constante do desvio, sinais que no existem no segundo.
Outra prova que fornece indicaes preciosas no diagnstico das
leses vestibulares a prova dos braos estendidos. Pratica-se com o
doente sentado em frente do observador, com o dorso encostado e fixo e
com a cabea direita; o doente estende ambos os braos para diante e
coloca-os paralela e horizontalmente. As mos devem ficar com a face
palmar voltada para a linha mdia e os dedos estendidos e unidos.
Uma vez obtida esta posio, manda-se o doente fechar os olhos. Uns
segundos depois os braos comeam a deslocar-se horizontalmente para
um dos lados (desvio para a direita ou para a esquerda). O desvio
geralmente lento, progressivo e, em regra, de pequena amplitude (5-10 cm
em mdia); no percebido pelo doente que muitas vezes fica surpre-
endido, ao abrir os olhos, da posio em que encontra os braos.
Se os braos permanecem imveis durante meio a um minuto a prova
considera-se negativa.
Esta prova emprega-se tambm na pesquisa de parsias piramidais
dos membros superiores; o membro partico cai verticalmente pouco a
pouco.

O nistagmo o sintoma capital das afees do aparelho vestibular;


tem caractersticas especiais que o distinguem de outros tipos de nistagmo.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 27

Genericamente denomina-se nistagmo o tremor dos globos oculares.


Pode ser independente dos mecanismos vestibulares, pelas caractersticas
semiolgicas e tambm por outras razes; foroso isolar um conjunto de
nistagmos de origem ocular e que se manifestam por oscilaes irregulares
dos olhos, em regra amplas e sem direco predominante - so os
nistagmos oscilatrios ou pendulares. Outro grupo (tambm distinto do
nistagmo vestibular) a que com propriedade conviria a designao de abalos
nistagmiformes. representado pelos movimentos dos olhos provenientes
da insuficincia tnica dos msculos oculares, quer fisiolgica (nistagmo da
posio extrema do olhar), quer patolgica (nistagmos particos, devidos
parsia dos oculomotores).
O nistagmo vestibular um tremor rtmico dos dois olhos,
constitudo por dois movimentos fsicos sucessivos e alternados,
simultneos em ambos os olhos e com diferente velocidade: um lento,
dirigido num determinado sentido; outro rpido. dirigido no sentido
oposto. Estes movimentos, chamados fases ou componentes do nistagmo,
sucedem-se ritmicamente, so independentes da vontade e no so
percebidos pelo doente.
Quanto forma e direco. o nistagmo pode ser: rectilneos - os olhos
deslocam-se segundo uma linha horizontal (nistagmo horizontal), vertical
(nistagmo vertical) ou rotatrio. isto , o olho roda em volta do seu eixo
antero-posterior da esquerda para a direita (nistagmo horrio), ou da
direita para a esquerda (nistagmo anti-horrio).
Estes tipos simples podem combinar-se entre si, dando origem a
nistagmos combinados (nistagmo horizonto-rotatrio, nistagmo oblquo,
etc.).
O nistagmo horizontal o mais frequente e o mais ntido.

A marcha observa-se primeiramente com os olhos abertos e depois


com os olhos fechados. Tanto num caso como noutro o doente desvia-se
para um dos lados (desvio da marcha para a direita ou para a esquerda).
s vezes, esta simples prova suficiente para revelar o dfice
vestibular.
28 NEUROLOGIA

Em certos casos emprega-se a


prova da marcha em estrela. que
consiste no seguinte: o doente, com
os olhos vendados, deve andar em
linha recta 10 passos para diante e
depois 10 passos para trs a recuar.
O doente vestibular desvia a
marcha num sentido quando anda
para diante e no sentido oposto
quando recua. Desenha assim, gros-
seiramente, uma estrela (Fig. 8).
Esta prova, que clssica,
tem inconvenientes, o primeiro dos
quais exigir um amplo espao Fig. 8 - Marcha em estrela de Romberg
livre de que habitualmente as salas
de observao no dispem, o segundo, ser susceptvel de ser perturbada
por causas extra-vestibulares (parsias, perturbaes da sensibilidade,
estado emotivo, etc.).

IX e X - GLOSSOFARNGEO E PNEUMOGSTRICO

O glossofarngeo e o pneumogstrico examinam-se conjuntamente


em virtude da sobreposio parcial dos territrios que inervam.
Ambos so nervos mistos. Do glossofarngeo depende a sensibilidade
do tmpano, da trompa de Eustquio, dos pilares posteriores e do tero
posterior da lngua.
As perturbaes do gosto so difceis de observar. As perturbaes
motoras traduzem-se principalmente por perturbaes da deglutio
(disfagia) e da voz (afonia. voz bitonal). Estas ltimas requerem o exame
laringolgico especializado. A disfagia um sintoma que o doente refere
espontaneamente. No entanto, conveniente interrog-lo (engasga-se?
quando engole, os lquidos saem-lhe pelo nariz?). Pode-se-lhe pedir que
beba um copo de gua na nossa presena.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 29

Sinal da vula - O doente abre a boca; abaixa-se-lhe a lngua e


verifica-se-lhe a posio da vula em repouso. Normalmente ocupa posio
mediana. No caso de haver desvio, este faz-se para o lado so.
Do lado lesado existe paralisia do vu do paladar, que est flcido e
pendente. Para explorar a mobilidade pede-se ao doente que emita com
fora um som prolongado (A-a-a ... ); o lado que est so contrai-se, eleva-se
e repuxa mais a vula. A paralisia do vu pode ser bilateral.
Quando o vu est paralisado a voz torna-se nasalada.

Reflexo do vu do paladar - Procura-se tocando o vu com um estilete;


a resposta consiste na contrao e elevao.

Reflexo farngeo - Procura-se tocando com o estilete a parede posterior


da faringe, que responde com uma contrao. Muitas vezes esta excitao
provoca o vmito.

XI - ESPINAL

O espinal d dois ramos: o interno faz parte do pneumogstrico


(vago-espinal); o externo um nervo motor que enerva o esternoclido-
mastoideo e a poro superior do trapzio (a poro inferior inervada
pelos ramos do plexo cervical).
A paralisia do trapzio manifesta-se por achatamento e alargamento
da nuca, abaixamento da espdua e escavao da fossa supra-clavicular.
Para apreciar a sua mobilidade em boas condies, o doente deve
estar sentado. O observador coloca-se por trs e aplica as mos nas espduas
do doente, pedindo-lhe que as eleve com fora (encolher os ombros).
Normalmente, a energia da contrao dos trapzios vence a contra
resistncia oposta pelo observador.
O relevo dos esternoclidomastoideos sempre bem visvel nos
movimentos de rotao da cabea dum indivduo normal. A paralisia
manifesta-se pelo apagamento do relevo do msculo, quando a cabea roda
para o lado oposto.
Para apreciar o estado funcional deste msculo (seja o direito) o
doente deve voltar a cabea para a esquerda ao mesmo tempo que com a
30 NEUROLOGIA

nossa mo direita, que colocamos no mento, contrariamos o movimento e


com a esquerda apreciamos o grau de contrao do estemoddomastoideo.
Mutatis mutandi aplica-se a mesma manobra ao msculo do lado direito.

XII - HIPOGLOSSO

O grande hipoglosso o nervo motor da lngua.


A paralisia bilateral do hipoglosso determina perturbaes da
mastigao, da deglutio e da articulao verbal.

Leses do II neurnio As leses unilaterais do hipoglosso so quase


sempre perifricas e no se acompanham de perturbaes funcionais
importantes. A metade correspondente da lngua atrofia-se (lngua
enrugada) e a ponta da lngua desvia-se para o lado paralisado. As leses
isoladas do nervo so raras; geralmente atingem tambm os nervos
vizinhos: IX, X e XI (tumores e fracturas da base do crnio, etc.).
As paralisias bilaterais so quase sempre devidas a leses nucleares
(paralisia bulhar progressiva, esclerose lateral amiotrfica, siringo-bulbia,
etc.). Acompanham-se de contraces fibrilares.

Leses do 1 neurnio - Em regra aparecem associadas a outras


perturbaes piramidais (hemiplegia, paralisia pseudo-bulbar).
Se a leso cerebral unilateral as perturbaes funcionais so
pequenas e transitrias. Se a leso bilateral (paralisia pseudo-bulbar), as
perturbaes so muito acentuadas, sobretudo as da articulao verbal.
Estas paralisias no determinam atrofia nem contraces fibrilares.
Nas leses bilaterais do 1 ou do II neurnio a motilidade da lngua
est diminuda. Se a paralisia completa o doente no consegue deitar a
lngua de fora.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 31

II CAPTULO

SEMIOLOGIA DO TNUS MUSCULAR

O tnus muscular (ou postural) um reflexo proprioceptivo


destinado a manter a postura corporal. A contrao moderada e
permanente que possui o msculo esqueltico com a inervao normal o
que fisiologicamente se compreende por tnus. O seu mecanismo
neurofisiolgico muito complexo e ainda no est totalmente conhecido.
Depende de numerosos estmulos tongenos que so regulados reflexamente.
Possui rgos receptores especficos (fuso neuro-musculares) centros e
rgos efectores (fibras musculares). Os mecanismos reguladores do tnus
podem agrupar-se em dois sistemas de aco antagnica: um activador.
outro moderador. Da sua preponderncia recproca, resultam as variaes
fisiopatolgicas do tnus.
A tenso que um msculo desenvolve, quando se submete passi-
vamente a variaes do seu comprimento, pode avaliar-se por processos
directos ou indirectos. Os primeiros so principalmente utilizados em
fisiologia, os segundos na clnica. Aqueles permitem obter a medida exacta
do tnus; estes so processos aproximativos, mas no entanto suficientes
para as exigncias da prtica clnica.
A condio primordial para a apreciao do tnus de um msculo, ou
de um grupo de msculos, o relaxamento obtido pela suspenso completa
dos estmulos voluntrios. O tnus muscular avalia-se na clnica por dois
processos:
a) Palpao dos msculos - permite deduzir das suas propriedades
fsicas (consistncia, relevo, facilidade de deformao) o estado do tnus.
Este processo muito grosseiro.
b) Um processo mais preciso e praticamente o nico que fornece
elementos de importncia clnica, consiste na mobilizao passiva de um
segmento. Por este meio afastam-se os pontos de insero do msculo que
32 NEUROLOGIA

desenvolve uma tenso contrctil moderada e uniforme. a esta


resistncia que encontramos durante o movimento que chamamos tnus.
Normalmente esta resistncia moderada e tem certas variaes
individuais segundo a constituio motora, segundo a idade, segundo o
volume dos msculos, etc.
Na prtica, por este meio nunca se explora o tnus de um nico
msculo mas conjuntamente o de vrias unidades musculares sinrgicas
(extensoras, flexores, rotadores, etc.).
Em certas condies patolgicas o tnus aumenta, noutras diminui.
No primeiro caso diz-se que h hipertonia; no segundo, hipotonia.
H dois tipos diferentes de hipertonia; ambos tm grande importncia
semiolgica:
(a) - Espasticidade
(b) Rigidez

(a) A espasticidade encontra-se nas leses piramidais. Consiste no


seguinte: pouco depois de iniciarmos o movimento (seja por exemplo a
extenso do antebrao) a resistncia aumenta rapidamente cedendo pouco
depois (s vezes bruscamente). Se a certa altura interrompemos o
movimento, repete-se o mesmo fenmeno que, por fazer lembrar o que
sucede ao fecharmos uma navalha de mola conhecido em semiologia por
reflexo em navalha de mola.
A espasticidade evidencia-se mais facilmente quando o movimento
rpido e pode desaparecer se o movimento executado lentamente.
Tem uma distribuio electva: maior nos msculos cuja aco se
ope da gravidade. No membro superior incide principalmente, nos
flexores do antebrao e nos adutores do brao. Nos membros inferiores:
nos extensores da coxa e nos extensores do p.
Deste facto resulta a postura habitual dos membros nas afeces
piramidais cujo tipo a hemiplegia: extenso do membro inferior, flexo e
aduo do superior.
Os msculos do tronco e, de uma maneira geral os msculos axiais,
no so atingidos pela espasticidade a no ser, em grau muito moderado,
quando as leses piramidais so bilaterais.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 33

(b) A rigidez tem caractersticas diferentes e encontra-se nas afeces


do tipo da doena de Parkinson. Da denominar-se rigidez parkinsnica.
uma hipertonia que oferece mobilizao passiva uma resistncia
uniforme que no varia durante todo o movimento. Costuma comparar-se
resistncia que se encontra ao dobrar um fio de chumbo ou um pedao de
cera mole. No h portanto semelhana com o fenmeno da navalha de
mola.
Ao contrrio do que sucede na espasticidade, a rigidez mais ntida
se o movimento lento.
Tambm, ao contrrio da espasticidade, rigidez interessa igualmente
os flexores e os extensores quer axiais (pescoo, tronco) quer dos membros.
A postura tambm diferente: o doente tem tendncia para a flexo
do pescoo, do tronco e dos membros. Esta flexo geralmente moderada.

Quando existe hipotonia a resistncia aos deslocamentos passivos


est diminuda e a amplitude dos movimentos articulares aumentada. Assim,
podemos levar, sem ter de vencer resistncia aprecivel, por exemplo, o
joelho ao contacto do abdmen, a face ao contacto do joelho, etc .. Quando a
hipotonia mais acentuada chegam-se a obter atitudes acrobticas.
Geralmente, porm, a diminuio do tnus no chega a este extremo.
Um bom processo de a procurar consiste em deslocar passivamente uma
extremidade e abandon-la depois. O membro hipotnico retoma a posio
inicial como se fosse um objecto inerte: "cai pesadamente". Se a hipotonia
unilateral o fenmeno muito ntido mesmo nos casos em que a
diminuio do tnus de pequena intensidade.
Na criana e nos indivduos do tipo astnico, existe uma hipotonia
fisiolgica.
As afeces que com maior frequncia produzem hipotonia so: as
leses do segundo neurnio, as leses dos cordes posteriores da medula
(tabes, etc.), a coreia aguda, as afeces agudas do cerebelo.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 35

III CAPTULO

SEMIOLOGIA DA MOTILIDADE

A - Primeiro e segundo neurnio

A motilidade compreende duas espcies: a motilidade voluntria e


a motilidade reflexa. Nos casos patolgicos podem aparecer tambm
movimentos involuntrios (tremor, tiques, atetose).
Os movimentos que, ordinariamente, consideramos voluntrios so
muito complexos na sua organizao anatmica e fisiolgica e ns compre-
endemos nessa designao fenmenos muito diversos. Basta compararmos
a flexo dum dedo com o fenmeno da mico. No primeiro caso,
conscincia da vontade, segue-se a execuo imediata deste. No segundo,
da conscincia da vontade do acto, resulta apenas como que um estado de
preparao, ao qual s mais tarde se segue a realizao do acto; h um
tempo, de espera que a anlise vem mostrar ser independente da nossa
vontade.
Estas diferenas explicam-se pelos sistemas de neurnios postos em
jogo; no primeiro caso, apenas o sistema cortico-espinal, no segundo,
alm deste, tambm o sistema neurovegetativo.
Antes de estudarmos as perturbaes da motilidade analisaremos
sumariamente as condies antomo-fisiolgicas necessrias param a
execuo de um acto voluntrio.
Para que este se realize, condio necessria a integridade de dois
grupos de clulas com os seus prolongamentos.
A clula nervosa ou neurnio compreende como sabemos o corpo
celular, os prolongamentos protoplsmicos e o cilindro-eixo.
Segundo a teoria da polaridade dos neurnios o influxo nervoso ao
passar de clula para clula entra pelos prolongamentos protoplsmicos
percorre o corpo celular e continua-se depois pelo cilindro-eixo.
36 NEUROLOGIA

Os prolongamentos protoplsmicos so, portanto, celulpetos e os


axnios so celulfugos.
Os dois sistemas necessrios para a realizao dum movimento
voluntrio so pela ordem em que funcionam:

1 si - Neurnio cerebral. neurnio cortical ou primeiro neurnio


Como os seus nomes indicam as clulas encontram-se situadas no
crebro numa zona bem delimitada no s pelas experincias feitas em
macacos superiores mas tambm realizadas no homem durante intervenes
cirrgicas. Esta zona (zona motora) corresponde circunvoluo frontal
ascendente junto ao sulco de Rolando o qual separa os lobos parietal e
frontal. (Fig. 9)

Fa - frontal ascendente; - parietal ascendente.

Fig. 9 Zonas corticais

O estudo da arquitectura do crtex (cito-arquitectura) mostrou que


as 2 circunvolues, frontal e parietal ascendentes, tm estruturas muito
diversas. S na primeira existem as grandes clulas de tipo motor, as
clulas de Betz. Estas clulas corticais no ocupam toda a superfcie da
frontal ascendente mas s o bordo posterior dela, junto ao sulco de
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 37

Rolando e a face interna do hemisfrio onde ocupam o lbulo paracentral


(reunio da frontal ascendente e da parietal ascendente).
Por arquitectura cerebral entende-se o resultado do estudo sistem-
tico da estrutura do crtex em toda a superfcie das circunvolues.
No crtex podem distinguir-se 6 ou 7 camadas. A espessura destas, o
seu aspecto microscpico, a sua estrutura em clulas nervosas, fibras,
clulas da glia e vasos, diferente conforme a regio que consideramos e
assim foi possvel subdividir a superfcie do crtex em reas numerosas de
estruturas diferentes - as chamadas reas arquitectnicas.
Esto descritas mais de 200 reas arquitectnicas de estrutura bem
diferenciada e a cada uma das quais devem corresponder funes diferentes.
O conhecimento desta fisiologia ainda rudimentar e apenas conhecemos a
funo de certas reas (motora, sensitiva, visual, auditiva e de poucas mais).
Os cilindro-eixos das clulas motoras do neurnio cortical agrupam-
se num feixe que, depois de atravessar a coroa radiante de Reil, se dirige
para a cpsula interna. Esta, como sabemos da anatomia, uma massa
branca que fica situada entre os ncleos caudado, e o lenticular por fora, e o
tlamo ptico e o caudado por dentro (fig. 10).
A cpsula interna divide-se em dois braos dispostos em ngulo
obtuso unidos pelo joelho.
Os axnios das clulas motoras corticais passam no joelho e nos dois
teros anteriores da parte posterior da cpsula interna, constituindo o feixe
piramidal. Na cpsula interna o feixe piramidal dirige-se para a parte mdia
do p do pednculo cerebral e daqui para a protuberncia, onde as fibras
dos pednculos cerebelosos mdios o dividem em vrios feixes, s voltando
a recuperar a sua unidade nas pirmides bulhares (donde o seu nome).
Da parte inferior das pirmides, ao passar para a medula, o feixe
piramidal cruza-se com o do lado oposto (cruzamento das pirmides) mas
s em parte e assim se formam respectivamente, o feixe piramidal cruzado
e o feixe piramidal directo que descem da medula.
38 NEUROLOGIA

Membro inferior

FIBRAS SENSITIVAS

Fig. 10 - Cpsula interna. Via motora e via sensitiva

O feixe piramidal directo corre ao longo da linha mdia, na parte


ventral da medula mesmo junto do sulco anterior; o feixe piramidal
cruzado corre ao longo dos cordes laterais, que so limitados pela sada
das razes anteriores e posteriores.
O feixe piramidal medida que vai descendo - a comear no
pednculo - vai-se pondo em comunicao com os diferentes ncleos
motores que constituem o segundo neurnio.
Ainda no pednculo cerebral o feixe piramidal lana fibras sobre o
ncleo motor ocular comum (III) no s do mesmo lado, mas tambm
sobre o do lado oposto em propores sensivelmente iguais para ambos.
Como consequncia desta disposio, os olhos no perdem a motilidade
quando duma leso cerebral unilateral. o que sucede na hemiplegia
cerebral em que os olhos no esto paralisados.
Na protuberncia o feixe piramidal d fibras aos ncleos do pattico
(IV) trigmeo (V), motor ocular externo (VI) e facial (VII). Nos 3 primeiros
casos a distribuio tambm mista, - homo e contra lateral como no III
par.
SEMJOLOGIA NEUROLGICA 39

No facial temos a considerar duas pores: o facial superior e o facial


inferior.
Aquele compreende os msculos supraciliar, frontal e orbicular das
plpebras, e este, os restantes msculos da face. A via piramidal fornece ao
facial superior fibras directas e fibras cruzadas; ao passo que ao facial
inferior fornece s fibras cruzadas; por esta razo que, nas hemiplegias
cerebrais, se verifica paralisia do facial inferior. Este facto serve para o
diagnstico diferencial entre paralisias por leses acima do ncleo do
facial, (cpsula interna, pednculo) e ao nvel destes. Neste caso, como o
ncleo do facial est lesado, a paralisia do facial total.

No bulbo. o feixe piramidal pe-se em relao com o ncleo do


hipoglosso (XII) por fibras directas, mas principalmente por fibras
cruzadas.
Esta proporo varivel: h indivduos que possuem uma inervao
principalmente cruzada a par duma pequena parcela homolateral, ao passo
que noutros a inervao homolateral importante. Nestas condies a
paralisia da lngua quando duma leso supra-nuclear, pode apresentar
intensidades diversas; no primeiro caso a paralisia acentuada, no
segundo ligeira.

A partir da decussao das pirmides o feixe piramidal cinde-se em


dois, como vimos, o directo e o cruzado, e vai-se pondo em relao com as
clulas anteriores da medula, o cruzado imediatamente e o directo depois
de ter atravessado o septo mediano anterior. Daqui resulta que a inervao
da musculatura depende da medula totalmente cruzada, isto , os
msculos duma metade do corpo dependem da metade oposta do crtex
cerebral.
Na rea motora h centros perfeitamente individualizados corres-
pondentes funo motora de cada um dos segmentos do corpo. Na parte
inferior da frontal ascendente est o centro dos movimentos dos olhos,
boca lngua, face e a excitao de cada um destes pontos determina uma
resposta muscular do grupo correspondente.
Os centros do membro superior esto na parte mdia da mesma
circunvoluo e os do membro inferior na parte superior. No lobo
40 NEUROLOGIA

paracentral esto os centros dos movimentos do nus, bexiga e, nos


animais, da cauda.
Estes centros no correspondem a msculos isolados, mas, pelo
contrrio, a grupos musculares capazes de movimentos complexos. Na
crtex esto representados movimentos e no msculos.
A excitao elctrica dos centros produz no uma simples contrao
muscular isolada, mas a contrao sinrgica dos msculos de funo
semelhante e, simultaneamente, a inibio dos msculos antagnicos.
Do exposto deduz-se facilmente o diagnstico das paralisias por
leses do primeiro neurnio. Estas so em regra paralisias extensas de
segmentos do corpo - monoplegias (braquial, ceflica, etc.), de metade do
corpo - hemiplegias. no sendo paralisias francas, sero hemiparsias.
monoparsias. etc ..
As monoplegas so devidas a leses da prpria rea motora ou do
trajecto dos axnios at cpsula interna. A partir desta, uma leso do feixe
piramidal traduz-se geralmente por uma hemiplegia embora a regio
lesada seja, por vezes, de pequenas dimenses.
As paralisias do neurnio cortical so muitas vezes incompletas. Em
casos excepcionais de leses do neurnio cortical na primeira parte do seu
trajecto supra-capsular pode resultar paraplegia. isto , paralisias ou
parsias dos dois membros inferiores. Esta situao encontra-se quando
so lesados os extremos superiores de ambas as circunvolues frontais
ascendentes; o que sucede, por exemplo, quando duma fractura do crnio
que se faa segundo a sutura sagital e que pelas esqurolas da tbua interna
lese ambos os hemisfrios; outro tanto se d com um tumor ou processo
inflamatrio da mesma regio.
Se formos correndo o trajecto da via piramidal podemos deduzir os
sintomas que correspondem a diferentes alturas do feixe.
As afees do tronco cerebral (geralmente vasculares ou tumorais)
do sintomas particulares (paralisias alternas).
A maioria dos nervos cranianos tem o seu ncleo de orgem no
tronco cerebral.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 41

Nervo de origem Nervo de terminao

o
3u
=
'::l
"O
QJ
o..

Fig. 11 - Ncleos de origem da terminao


dos nervos cranianos
Pednculo: III e IV
Protuberncia: V, VI e VII
Bulbo: VIII, IX, X, XI e XII
W - Intermedirio de Wrisberg

Das pequenas dimenses destas formaes e da proximidade das vias


de longo percurso (via piramidal, via sensitiva) resulta que a mesma leso
atinge, com frequncia simultaneamente as vias longas e um ou mais nervos
cranianos.
Daqui derivam vrias sndromas do tronco cerebral. que se manifestam
pela combinao de paralisias directas (homolaterais) dos nervos cranianos
com paralisias piramidais cruzadas (ou perturbaes cruzadas da sensibi-
lidade, no caso da leso atingir a via sensitiva). (Fig. 12)
42 NEUROLOGIA

,..------Cisura inter-hemisfrica

Cortex cerebral Fibras motrizes


(zona motora) raquidianas

Fibras motrizes
bulhares

Cruzamento das fibrass __ Um ncleo bulhar


motoras bulhares com o nervo que
dele emerge

Cruzamento dos feix::.:e::.:s:.-----


piramidais
11--- Feixes piramidais

-:,;
Nervos

"1'
Do lado direito (esquerdo da fig.), os dois traos transversais representam 2 leses
destrutivas: a mais elevada, atingindo o feixe bulhar e o feixe raquidiano antes do
cruzamento, determina hemiplegia cruzada; a leso inferior, atingindo o feixe
raqudano antes do cruzamento e o feixe bulhar j cruzado, determina paralisia
directa para a face e cruzada para o resto do corpo (paralisia alterna).

Fig. 12 - Trajecto comparado das fibras motrizes bulbo-protuberanciais (feixe


geniculado) e fibras motrizes raquidianas (feixe piramidal) (Testut)

A paralisia do nervo ou dos nervos cranianos indica-nos a a1tura da


leso.
Conhecida a estrutura anatmica, compreende-se a variedade e a
complexidade das sndromas do tronco cerebral, que, alis, nem sempre se
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 43

encontram com a esquemtica nitidez com que foram descritas e so


apresentadas nos livros.
Muitos deles so raros. Outros so mais frequentes, como as que a
seguir se mencionam.
Uma leso do pednculo d uma hemiplegia do lado oposto leso e
uma paralisia ocular do mesmo lado, por ter sido atingido o ncleo oculo-
motor-comum - a sndroma alterno superior de Weber. ou paralisia
peduncular. (Fig. 13)

_Espinal e
hipoglosso

Fig. 13 - Sndroma de Weber


Leso do pednculo esquerdo: paralisia do M.O.C. esq.; paralisia da
face e dos membros direita.

Se a leso protuberancial verifica-se que h uma hemiplegia do lado


oposto leso e uma paralisia total do facial do mesmo lado por ter sido
includo no processo o ncleo do facial - a sndroma protuberancial ou
alterno inferior de Millard-Gubler. (Fig. 14)
44 NEUROLOGIA

Paralisia da face esquerda

Paralisia dos
membros direitos

Fig. 14 Sndroma de Millard-Gubler (leso da protuberncia esquerda)

No bulbo, frequente a sndroma de Wallenberg que geralmente


devido a uma trombose da artria cerebelosa postero-inferior. Os principais
sintomas so os seguintes: incio brusco por uma vertigem violenta e
desequilbrio (sem perda de conscincia); disfagia e disartria e, por vezes,
diplopia transitria. Ataxia cerebelosa homolateral. Hemi-hipostesia do
lado oposto.
Examinemos agora as leses do feixe piramidal no seu trajecto
medular. Como a superfcie da medula considerada em corte pequena, em
regra, a leso inclui ambos os feixes, razo porque as paralisias so
bilaterais: o que sucede nas compresses por tumor, por exemplo.
Quando a leso s atinge a metade da medula - a paralisia do
mesmo lado da leso visto que o entrecruzamento motor j fica situado
acima.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 45

Uma leso cervical dar uma paralisia de todo o corpo situado abaixo
da cabea, dando portanto tetraplegia.
As leses da medula dorsal do paralisias do abdmen e dos dois
membros inferiores. Quando as leses tm a sede na medula lombar
superior, s os membros inferiores esto paralisados.
Os segmentos proximais dos membros inferiores esto poupados nas
leses lombares inferiores. As leses da medula sagrada. do s paralisias
de alguns msculos das pernas e de todo o p.
As leses do cone terminal j no do paralisias dos membros
inferiores mas do somente alteraes das funes vesicais e da defecao,
como veremos adiante.

Em suma: Para estabelecer o diagnstico de localizao das leses do


feixe piramidal, guamo-nos pelos sintomas seguintes:
1. - Leso cortical As perturbaes motoras (em geral parsias) so
limitadas a um membro, a um segmento (mo, p), face, etc. H com
frequncia ataques de epilepsia jacksoniana.
Ordinariamente a leso tumoral ou vascular.
2. - Leso
na cpsula interna - Em virtude das fibras piramidais estarem
agrupadas em um feixe compacto, a perturbao motora resultante a
hemiplegia. A causa mais frequente a hemorragia cerebral.
3. - Leso do tronco cerebral: paralisias alternas
4. - Leso da medula cervical: tetraplegia

5. - Leso da medula dorsal e lombar superior: paraplegia.

2 - Neurnio perifrico ou segundo neurnio


Este neurnio encontra-se nos ncleos motores dos nervos cranianos
ou nos cornos anteriores da medula.
Na medula a disposio dos centros correspondentes aos msculos
do tronco e dos membros no igual do crebro. Neste, os centros
representam funes determinadas: flexo da mo, pronao, etc., funes
que exigem o concurso de vrios msculos sinrgicos.
46 NEUROLOGIA

Na medula os centros esto escalonados de modo que cada segmento


medular representa um metmero. No tronco a cada segmento corres-
ponde um grupo muscular intercostal. Nos membros, como os metmeros
esto fundidos, cada segmento inerva simultaneamente fibras musculares
pertencentes a msculos diferentes; por exemplo o s.2 segmento cervical
tem sob a sua dependncia o sub-espinhoso, o bicpite, o longo supinador, o
deltide, etc .. Mas os segmentos vizinhos, o 4.2 e o 6., contribuem tambm
para a inervao destes msculos de modo que s a destruio dos trs
segmentos pode dar paralisia completa. A inervao , pois, de tipo
radicular mltiplo.
As razes anteriores juntam-se constituindo os plexos e estes
ramificam-se dando origem aos diferentes nervos raquidianos.
Cada nervo tem sob a sua dependncia vrios msculos. Por exemplo
o radial inerva o tricpite, o longo supinador, o extensor comum dos dedos,
etc .. A leso do nervo determina, portanto, paralisias com distribuio
topogrfica diferente das produzidas pelas leses radiculares. A inervao
, pois, do tipo perifrico.
Atendendo ao modo de inervao dos msculos consegue-se distinguir
as paralisias de tipo radicular das paralisias do tipo perifrico e assim
determinar a sede da leso.
Nas primeiras a paralisia localiza-se nos msculos inervados pelo
mesmo nervo perifrico.
Paralisias de tipo radicular - No membro superior as paralisias
aparecem ordinariamente sob duas formas. A mais frequente a paralisia
cervical superior (tipo Duchenne-Erb) que compreende os msculos
inervados pelos S. e 6. segmentos cervicais: deltide, bicpite, braquial
anterior, longo supinador, supra e infra-espinhoso, grande peitoral, etc ..
A paralisia cervical inferior (tipo Dejerine-Klumpke) compreende os
msculos inervados pelos 7. e 8. segmentos cervicais e 1. dorsal:
tricpite, flexores e extensores dos dedos e msculos intrnsecos da mo.
Na paralisia total (mais rara) todos os msculos do membro superior
esto paralisados.
No membro inferior h tambm a paralisia radicular superior que
interessa os msculos proximais (quadricpite e adutores) e a paralisia
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 47

radicular inferior que atinge os msculos distais, os da regio anterior da


perna.

Paralisias do tipo perifrico. (As dos nervos cranianos sero


estudados no Captulo respectivo ). As paralisias mais frequentes dos
nervos raquidianos so as seguintes:
a) Grande dentado - Em repouso nota-se o ombro do lado doente
mais descado e o bordo interno da omoplata mais saliente, principalmente
se o indivduo magro.
Mandando estender o brao horizontalmente para a frente a
omoplata despega-se do tronco e aparece uma depresso em goteira junto
do bordo espinal. Alm disso o doente no consegue levantar o brao at a
vertical (a abduo at horizontal feito pelo deltide).
b) Deltide - (nervo circunflexo) - Nas paralisias completas o
msculo atrofia-se rapidamente: o ombro est descado e aparece um sulco
bem desenhado entre a cabea do mero e a omoplata. Os movimentos de
abduo do brao esto abolidos.
Convm lembrar que a articulao do ombro muitas vezes sede de
leses inflamatrias com atrofia a paralisia subsequente do deltide.
c) O radial inerva o longo supinador e os msculos extensores do
antebrao, da mo e dos dedos.
A leso do radial determina a paralisia em extenso da mo (mo
pendente), paralisia da extenso e da abduo do polegar e, nem sempre,
paralisia do longo supinador.
d) O mediano e o cubital so os nervos flexores da mo e dos dedos.
Os movimentos de oposio do polegar dependem do mediano. Por isso, a
paralisia do nervo priva praticamente o doente do uso do polegar. Os
movimentos de pronao e de flexo da mo e os de flexo das duas ltimas
falanges do indicador e do mdio esto diminudos ou abolidos.
A paralisia isolada do mediano pouco frequente. A maioria das
vezes a leso (traumtica) atinge simultaneamente o cubital.
e) O cubital inerva os lumbricides dos 3. e 4. espaos intersseos
e todos os intersseos. A paralisia determina uma posio dos dedos oposta
48 NEUROLOGIA

aco normal destes msculos: a extenso da 1. falange e flexo


exagerada das outras duas sobretudo dos 4. e S. dedos e um pouco do 3..
A mo tem um aspecto tpico: garra cubital. (A garra sobretudo
marcada nos ltimos dedos porque no indicador e no mdio os lumbricides,
inervados pelo mediano, compensam a aco dos intersseos).
A atrofia do adutor do polegar, dos intersseos e da eminncia
hipotenar d mo um aspecto esqueltico (mo esqueltica).
A garra e esta atrofia muscular caracterizam a mo cubital.
f) Nas leses do citico popliteu externo o p est pendente por
paralisia dos extensores do p e dos dedos. A marcha do tipo "steppage"
(ver Semiologia da marcha).

Atendendo ao que acabamos de expor conclui-se imediatamente que


as paralisias do 1. neurnio se distinguem das do 2. neurnio pela
localizao e pela atrofia muscular que atributo destas ltimas.
H ainda outros sintomas caractersticos que permitem estabelecer o
diagnstico entre elas e que passamos a resumir.
As leses do 1. neurnio manifestam-se por:
1 - Abolio dos movimentos voluntrios
2 -Aumento do tnus muscular (espasticidade).
3 - Exagero dos reflexos tendinosos e abolio dos reflexos cutneos.
4 - Sinal de Babinski.

As leses do 2. neurnio tem caractersticas quase opostas s do 1.:


1 - Abolio de todos os movimentos e no s dos voluntrios, como
no neurnio cortical
2 - Abolio do tnus muscular
3- Abolio dos reflexos tendinosos
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 49

B - Semiologia do cerebelo

O aparelho cerebeloso compreende o


cerebelo e os trs pednculos cerebelosos.
As suas funes no so ainda completamente
conhecidas.

A funo primordial do cerebelo a


coordenao dos movimentos voluntrios. O
cerebelo associa, ordena e regula os movi-
mentos de tal maneira que eles resultam
econmicos e perfeitamente adaptados sua
finalidade. A preciso e a harmonia dos
movimentos dependem em grande parte, da
actividade do cerebelo. Quando existe uma
leso do cerebelo os movimentos tornam-se
desajeitados, irregulares, imprecisos, numa
palavra: incoordenados (atxicos).

Fig. 15 - Marcha dum mopata

Sintomas das leses do cerebelo

1. Hipotonia
2.Ataxia

1. Hipotonia - Nas leses cerebelosas agudas (traumatismos e leses


vasculares) e subagudas (tumores) encontra-se diminuio do tnus
muscular, que em certos casos atinge um grau muito acentuado. Nas leses
crnicas (degenerativas ou outras) a hipotonia muito menor e, s vezes,
no existe.
2. Ataxia motora - a perturbao da coordenao dos movimentos
voluntrios.
necessrio esclarecer a confusa terminologia que se encontra na
maioria dos livros sobre a ataxia cerebelosa. Ataxia a perturbao
50 NEUROLOGIA

fisiolgica fundamental das leses cerebelosas, apresenta diversas


expresses semiolgicas tais como: dismetria, adiadococinsia, tremor
intencional, nistagmo, etc., etc ..
Qualquer destas perturbaes motoras um aspecto da
ataxia e no uma perturbao independente e especfica do dfice da
funo do cerebelo. Isto quer dizer, por exemplo, o tremor intencional e a
dismetria nada mais so do que formas de ataxia; a primeira evidente
pelos movimentos voluntrios dos membros, a segunda, nos movimentos
da articulao verbal. Os termos: assinergia, dissinergia e tantos outros, so
sinnimos de ataxia. Tendo em vista o que acabmos de dizer costumam
utilizar-se as seguintes provas.
1.a) Prova do dedo indicador ponta do nariz (Fig. 16). Nesta prova o
doente estende o brao e o dedo indicador e ordena-se-lhe que leve a ponta
do dedo ao contacto da ponta do nariz. Repete-se no membro oposto. Este
movimento executado com correco por todos os indivduos normais.
Para os membros inferiores utiliza-se uma prova equivalente.
b) Prova do calcanhar ao joelho (Fig. 17) - O doente deitado, deve
colocar o calcanhar no joelho do lado oposto.

Fig. 16 - Prova do dedo ao nariz Fig. 17 Prova do calcanhar ao joelho

Antes da execuo destas provas deve-se explicar ao doente o que se


pretende e no permitir nenhum ensaio da prova, visto que nos casos em
que a ataxia pouco intensa s se revela nas duas ou trs primeiras provas.
Nas seguintes o doente pode corrigir a incoordenao.
Alm destas h outras provas destinadas a pesquisar a ataxia mas
estas so suficientes. O que importa mais o conhecimento exacto da
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 51

tcnica e dos resultados de uma prova que se utiliza habitualmente. A


aplicao de provas que exigem movimentos complexos a que o doente no
est habituado, d muitas vezes origem a interpretao errada. As provas
aqui, como em toda a semiologia, devem ser simples e de reconhecida
fidelidade.
Pela prova do dedo ao nariz e do calcanhar ao joelho pode-se
evidenciar:
- Dismetria, perturbao que consiste em que o dedo ou o calcanhar
no toca no alvo ou porque fica aqum (hipometria) ou porque ultrapassa
(hipermetria).
Assim o dedo, por exemplo, em vez de pousar na ponta do nariz vai
tocar na face, no olho, na boca, etc ..
- Tremor intencional (tambm chamado tremor de aco). Neste caso
o dedo (ou o calcanhar) quando chega a uma certa distncia do alvo
comea a oscilar de um lado para o outro, mais ou menos rapidamente e
tanto mais quanto mais de aproxima do alvo.
Muitas vezes o tremor intencional combina-se com a dismetria, resul-
tando um movimento que por um lado dismtrico e por outro trmulo.

2. Adiadococinsia - Esta perturbao consiste na dificuldade ou


impossibilidade de executar movimentos rpidos, alternados e sucessivos.
Em regra, pesquisa-se apenas nos membros superiores: manda-se
rodar a mo para um e para outro lado; ou fazer movimentos de quem afia
uma navalha de barba; ou abrir e fechar a mo. Os movimentos so
desajeitados, irregulares, interrompidos, exageradamente amplos e lentos.
Para que a adiadococinsia possa ser atribuda ao cerebelo,
necessrio ter em conta:
- que normalmente a motilidade da mo esquerda menor do que a
direita;
- que a motilidade de certos indivduos (ex. camponeses) pouco
desenvolvida;
- que nos casos de leses piramidais, extrapiramidais, do neurnio
perifrico, da sensibilidade profunda, etc., a motilidade est reduzida
ou perturbada e, por consequncia, pode existir uma falsa adiado-
cocinsia.
52 NEUROLOGIA

3. O nistagmo um tremor rtmico dos globos oculares. Este tremor


tem duas componentes ou fases:
a) Lenta
b) Rpida

Examina-se mandando olhar o doente em frente, para um lado ou


outro. Nesta posio o nistagmo nem sempre aparece. Depois manda-se
fixar o olhar do doente num objecto que deslocamos lentamente nas
diferentes direces: para a direita, para a esquerda, para cima e para
baixo.
No se devem tomar por patolgicos os movimentos nistagmiformes
que aparecem normalmente na extrema posio dos olhos.

4. A disartria cerebelosa tem a maioria das vezes caractersticas


especiais - fala ou voz escandida. A fala entrecortada, os sons saem
explosivamente e as slabas separadas, como quem mede versos. Exemplo:
A-gos-ti-nho; Hos-pi-tal.
A voz escandida muito frequente na esclerose em placas mas
encontra-se tambm noutras doenas que lesam o cerebelo (atrofias
cerebelosas, doena de Friedreich, etc.).

5. A marcha caracterstica a marcha de brio. uma marcha


insegura, oscilante, com frequentes hesitaes, paragens e desvios laterais
tanto para um lado como para o outro. O doente caminha com as pernas
afastadas; os movimentos das pernas so dismtricos: dobra exagerada-
mente o joelho e levanta muito o p que depois assenta no cho com fora
mas sem segurana.
Em consequncia das perturbaes da coordenao o doente
desequilibra-se mas, apesar das oscilaes e da falta de estabilidade,
rarssimas vezes chega a cair. As perturbaes do equilbrio das afeces
do cerebelo so secundrias ataxia. No so primitivas como acontece nas
leses do aparelho vestibular.
Uma sndroma cerebelosa pura no d vertigens. As vertigens so um
sintoma do aparelho vestibular.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 53

Sndroma cerebelo-vestibular - Em virtude de que a grande maioria


das afeces cerebelosas lesam simultaneamente o aparelho vestibular
(anatmica e funcionalmente conexo com o cerebelo) alguns sintomas so
considerados comuns ao cerebelo e ao aparelho vestibular. Da a denomi-
nao de sndroma cerebelo-vestibular.
Neste sndroma inclui-se: as vertigens, o desequilbrio, os desvios
axiais e o nistagmo. A sndroma encontra-se com mais frequncia nas leses
expansivas (tumores) da fossa posterior e nas doenas degenerativas do
cerebelo (atrofias).

Uma sndroma cerebelosa homolateral. isto , os sintomas so do


mesmo lado da leso. Nas leses medianas (vermis) os sintomas so axais
(ataxia do tronco). Temos assim 3 sndromas cerebelosas principais:
1 - A sndroma mediana ou do vermis
2 - A sndroma lateral ou dos hemisfrios
3 - A sndroma cerebelosa global que resulta da combinao de 1. e 2.
o mais frequente.

Alm da ataxia cerebelosa h outro tipo de ataxia: a ataxia sensorial.


devida perturbao ou perda da sensibilidade postural ou profunda.
Distinguem-se uma da outra porque a ataxia cerebelosa no se
modifica quando o doente fecha os olhos, enquanto a ataxia devida
perturbao da sensibilidade postural se acentua.
Nas leses cerebelosas puras no h sinal de Romberg.

e - Semiologia do sistema extrapiramidaJ


A delimitao anatmica e funcional deste sistema um tanto
imprecisa. Do termo extrapiramidal poder-se-ia concluir que, posto de
parte o sistema piramidal, lhe pertenceria as formaes enceflicas com
funo motora. O cerebelo, no entanto, geralmente considerado um
sistema independente.
Por sistema extrapiramidal compreende-se um conjunto de ncleos e
de fibras de associao e de projeco, que desempenham funes
principalmente tnicas e posturais.
54 NEUROLOGIA

Pertencem-lhe os seguintes ncleos: o corpo estriado, de Luys a


substncia negra (locus niger), o ncleo vermelho e a substncia reticulada.
Certas reas do crtex cerebral (rea pr-motora) possuem estreitas
relaes com os ncleos extrapiramidais, razo pelo qual modernamente
so includas no mesmo sistema.
O corpo estriado compreende trs ncleos principais: o caudado. o
putamen e o plido. O plido filogenicamente o mais antigo e da lhe vem
o nome de paleo-estriado. O putamen e o caudado, filogenicamente mais
recentes, constituem o neo-estriado ou estriado.

plido - paleo-estriado
Corpo estriado {
putamen caudado - neoestriado-estriado

Os ncleos extrapiramidais estabelecem conexes entre eles e com


outras estruturas cerebrais (crtex).
A organizao anatmica extrapiramidal muito diferente da do
sistema piramidal. Este ltimo constitudo por um nico feixe de
compridos axnios, que partem de crtex e terminam sem interrupo nas
clulas perifricas dos nervos cranianos e dos nervos espinais.
O sistema extrapiramidal, pelo contrrio, compe-se de massas de
substncia cinzenta associadas entre elas por fibras de curto trajecto, que
descarregam os impulsos na medula por intermdio de vrios feixes
dispersos: vestibulo-espinal, tecto-espinal, reticulo-espinal, rubro-espinal
(insignificante ou inexistente no homem), etc ..
Estes feixes terminam (como o feixe piramidal) nos neurnios
motores dor cornos anteriores da medula (via terminal comum). (Fig. 18)
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 55

Tlamo

Ncleo vermelho
Pednculo cerebeloso sup.

F. piramidal
F. rubro espinal - - - - L
F. retculo espinal
Ncleo vestibular

F. piramidal
F. rubro esp Clula do corno ant.

F. ret. esp.

C.S. - Hipotlamo; S.N. - Substncia negra

Fig. 18 -A e B, Sistema motor


56 NEUROLOGIA

A funo especfica do sistema extrapiramidal ainda em grande


parte hipottica.
Pode afirmar-se, genericamente, que as funes principais deste
sistema dizem respeito regulao da postura corporal por meio de
reflexos e de reaces tnicas, cujos centros residem principalmente no
tronco cerebral e nos ncleos da base do crebro.
As manifestaes das doenas extrapiramidais so numerosas. Todavia
podem-se reduzir a dois sintomas fundamentais:
1- Perturbaes do tnus muscular: hipotonia, hipertonia (rigidez).
2 - Movimentos anormais: tremor, coreia, atetose.
Estes sintomas renem-se e combinam-se em graus e propores
vrias, constituindo as sndromas extrapiramidais:
1. A sndroma parkinsnico (rigidez e tremor)
2. A sndroma coreico (hipotonia e movimentos involuntrios)
3. A atetose

1. - Sndroma parkinsnico - A rigidez atinge mais ou menos


uniformemente todos os msculos esquelticos. Os movimentos voluntrios
e automticos tornam-se lentos, emperrados e reduzidos (hipocinsia).
A fisionomia toma um aspecto caracterstico pela pobreza dos
movimentos expressivos, mmicos (facies "fige" ou face de mscara) na
qual contrasta a viveza e a fixidez do olhar. A postura corporal tpica: a
cabea e o tronco rgidos como uma s pea tendem a flectir-se.
O doente marcha com vagar arrastando um pouco os ps e, nos graus
avanados, "como uma esttua".
O tremor rtmico e particularmente visvel nos dedos das mos, nas
plpebras (cerradas), na lngua e nos msculos peribucais. um tremor de
repouso.
O tremor no um sintoma constante sobretudo nas sndromas
parkinsnicos.

2. - Sndroma coreica - A hipotonia pertence quase exclusivamente


s coreias agudas, cujo tipo a coreia de Sydenham; embora se possa
encontrar tambm mas em grau menor, nas core ias crnicas (coreia de
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 57

Huntington). A diminuio do tnus generalizada e sem particularidade


semiolgica especial.
Os movimentos anormais so tpicos, embora difiram alguma coisa
segundo a entidade mrbida considerada.
Trata-se de movimentos involuntrios desordenados, irregulares,
rpidos, em geral amplos e sem finalidade. Ordinariamente incidem na face,
no pescoo, nos membros superiores e nos ps. Podem ser generalizados
logo de incio, mas em regra comeam num segmento (membro superior,
face), estendendo-se com o tempo a um lado do corpo (hemicoreia) e
generalizando-se ou no ulteriormente.

3. - Atetose (Fig. 19) A atetose relativamente rara. Os movimentos


atetsicos, ao contrrio dos coreicos, so lentos. Predominam nas mos,
ps e dedos. Consistem numa extenso ou hiperextenso tnica, forada,
dos dedos da mo, do p.
Os movimentos enxertam-se sobre um fundo de hipotonia.
Por vezes os movimentos coreicos combinam-se com os atetsicos
ecoreo-atetose).

Fig. 19 Movimentos atetsicos


58 NEUROLOGIA

RESUMO DOS SINTOMAS MOTORES

Leses do 1 neurnio

1) Abolio dos movimentos voluntrios


2) Aumento do tnus muscular (espasticidade)
3) Abolio dos reflexos cutneos
4) Exagero dos reflexos tendinosos
5) Sinal de Babinski

Leses do II neurnio

1) Abolio do tnus muscular (flacidez)


2) Abolio dos reflexos tendinosos
5) Atrofias musculares
4) Reaco de degenerescncia
5) Abolio de todos os movimentos (voluntrios, reflexos e automticos)

Leses do Sistema Extrapiramidal

1) Perturbaes do tnus muscular: hipotonia; hipertonia (rigidez)


2) Movimentos involuntrios: coreicos, atetsicos, tremor

Leses do cerebelo

1) Hipotonia (nas leses agudas)


2) Perturbaes dos movimentos voluntrios: ataxia cerebelosa
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 59

IV CAPTULO

SEMIOLOGIA DA SENSIBILIDADE

Costuma dividir-se a sensibilidade em duas grandes formas:


sensibilidade superficial e sensibilidade profunda.
A sensibilidade superficial aquela que se percebe superfcie da
pele e das mucosas e compreende vrias modalidades: sensibilidade tctil,
sensibilidade trmica (do quente e do frio) e sensibilidade dolorosa.
A sensibilidade profunda compreende a sensibilidade dos vrios
rgos que esto por baixo da pele, no falando da sensibilidade das
vsceras. H uma sensibilidade muscular tendinosa, articular e peristea e
do tecido celular subcutneo.
Costuma testar-se a sensibilidade ssea com o diapaso. As vibraes
do diapaso seriam percebidas pelas terminaes nervosas do osso e
conduzidas depois ao crtex. As vibraes, so, tambm, recolhidas pelos
corpsculos sensveis da pele, do tecido celular e do peristeo.
Fala-se de sensibilidade presso e ao peso, sendo esta ltima que nos
permite distinguir pequenas diferenas de peso. Trata-se em qualquer dos
dois casos expostos de sensibilidade profunda. H uma outra modalidade
de sensibilidade profunda de que se tira muito partido em Neurologia - a
noo de posio dos segmentos do membro. Esta modalidade de sensibi-
lidade tambm se chama: sensibilidade postural.
Normalmente sabemos, com os olhos fechados, a posio em que
temos qualquer dos segmentos dos membros, um dedo, a mo, etc ..
A noo de posio do segmento do membro resultante da
combinao dos vrios modos da sensibilidade profunda: a sensibilidade
das superfcies e das cpsulas articulares, dos tendes e ligamentos, dos
msculos e do tecido celular.
As diferentes formas de sensibilidade so recolhidas por aparelhos
receptores que so espalhados por todo o corpo, muito diferentes, desde as
60 NEUROLOGIA

simples expanses nervosas nuas, inter-epiteliais livres, at aos corpsculos


de Paccini, Meissner e Timoteff, etc., de estrutura muito complexa.
Quais so as que recolhem as excitaes correspondentes a uma e
outra forma de sensibilidade o que ainda no sabemos.
No queremos deixar de citar uma particularidade de estrutura dos
corpsculos da sensibilidade, que tem uma grande importncia na maneira
como as impresses exteriores so recebidas.
Em cada corpsculo de Paccini, Timoteff, etc., h uma dupla
inervao: uma fibra espessa de origem espinhal que recolhe as excitaes
e transmite as impresses nervosas resultantes, e reticulo de fibras de
origem simptica que envolve a fibra espinhal.
Este retculo de funcionamento centrfugo, transmite impulsos de
natureza simptica de origem central fibra espinhal, regula a intensidade
com que este conduz aos seus centros os impulsos sensitivos.
Nos diferentes estados emotivos, o retculo simptico cria em torno
da fibra espinhal uma vibrao particular; assim se compreende que a
intensidade com que se recebem as impresses exteriores seja varivel.
Admite-se que em certas feridas dos nervos, feridas por bala,
contuses, etc., so irritadas as fibras simpticas dos nervos. Esta irritao
transmite-se ao retculo simptico descrito dos aparelhos receptores
sensitivos e cria-lhes uma hiper-receptividade. Da provm dores terrveis,
dum tipo especial (causalgia) que so exacerbadas pela menor excitao
cutnea, pela surpresa ou emoo. Nesses casos podem observar-se
tambm perturbaes vasculares.
As fibras nervosas do aparelho de recepo renem-se depois em
filetes nervosos que vo formar os nervos sensitivos e a poro sensitiva
dos nervos mistos: o mediano, o cubital, o radial, o citico, etc ..
Uma vez chegados aos plexos, as fibras sensitivas de diferentes
nervos subdividem-se e caminham por razes diferentes at medula.
J vimos que as fibras de um nervo motor provm de razes diferentes.
Com as fibras sensitivas d-se o mesmo: uma mesma raiz pode conduzir
fibras que caminham em nervos diferentes. O conhecimento desta disposio
anatmica tem muita importncia para o diagnstico de localizao das
perturbaes da sensibilidade.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 61

Antes de entrarem nos centros nervosos as fibras interrompem-se nos


gnglios raquidianos ou nos gnglios dos nervos cranianos. Estes gnglios
so constitudos por um aglomerado de clulas (1. neurnio sensitivo),
com um nico prolongamento que se divide em T, dando um ramo para a
periferia (os nervos sensitivos) e outro ramo para os centros (as razes
posteriores).
As diferentes modalidades da sensibilidade so conduzidas at
medula por fibras prprias a cada modalidade, mas que vem misturadas
nos nervos e nas razes. Chegadas medula as fibras agrupam-se por
funes, constituindo cada modalidade um feixe distinto, com um trajecto
especial desde a medula at ao crebro. (Fig. 20)

eixe espino-talmico
... lateral

Fig. 20 - Reordenao das fibras sensitivas ao entrarem na medula

Portanto, os nervos e as razes conduzem todas as formas de


sensibilidade. Trata-se de um agrupamento anatmico.
Na medula e nos centros nervosos os feixes conduzem apenas certas
formas de sensibilidade (tctil, dolorosa, etc.). Trata-se de um agrupamento
fisiolgico.
Vejamos o caminho que seguem na medula as fibras da sensibilidade
profunda. (Fig. 21)
62 NEUROLOGIA

Filetes

Decussao sensitiva
nobulbo ------o:-"--::

'
'

Fig. 21 - Vias da sensibilidade profunda

Entradas na medula, estas fibras tornam-se ascendentes no cordo


posterior, ficando do lado externo; medida que vo entrando vo
empurrando para a linha mdia as fibras dos nveis inferiores. Na medula
cervical um septo longitudinal divide no cordo posterior dois feixes: um
externo de Burdach, correspondente s fibras do membro superior e
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 63

pescoo e, outro interno, o feixe de Goll, formado pelas fibras do membro


inferior e do tronco.
Chegadas ao bulbo, todas as fibras destes dois feixes se interrompem
nos ncleos de Goll e Burdach. Termina aqui o primeiro neurnio da
sensibilidade, o neurnio espino-bulbar.
Nos ncleos de Goll e Burdach est o corpo celular do 2. neurnio
que conduz agora a sensibilidade profunda at ao tlamo e por isso se
chama bulbo-talmico.
Os cilindros-eixos cruzam-se no bulbo com os do lado oposto
(cruzamento-sensitivo) e seguem junto linha mdia na fita de Reil at ao
tlamo.
A parte lateral da fita de Reil formada no bulbo e na protuberncia
pelas fibras sensitivas dos pares cranianos.
Termina este neurnio no tlamo ptico, que por sua vez conduz,
agora, a sensibilidade do tlamo ao crtex cerebral e se chama, portanto,
tlamo-cortical. Neste trajecto passam na parte mais posterior da cpsula
interna, terminando ento na parietal ascendente.
A sensibilidade profunda tem a sua representao cortical no lado
oposto ao da sua origem perifrica.
Se esta via est lesada em qualquer ponto h alterao da sensibi-
lidade profunda.
As leses dos nervos e das razes posteriores do perturbaes desta
forma de sensibilidade, associadas s outras formas. S as leses dos
cordes posteriores ou das vias superiores do perturbaes isoladas da
sensibilidade profunda. o que acontece na tabes, nas mielites dissemi-
nadas e na esclerose combinada da anemia perniciosa (mielinlise funicular).
Um tumor que principie por comprimir os cordes posteriores, pode
dar tambm alteraes da sensibilidade profunda que se traduzem por uma
ataxia (incoordenao de movimentos). Compreende-se porqu: no h
noo de posio das superfcies articulares, nem da fora necessria para
realizar os movimentos.
Nas leses do bulbo a sintomatologia complica-se pela existncia
doutros ncleos e centros de funes importantes, que pelas pequenas
dimenses do bulbo, so tambm atingidos.
Vejamos agora o trajecto das vias da sensibilidade trmica e dolorosa.
64 NEUROLOGIA

Uma vez entradas na medula, as fibras condutoras deste modo de


sensibilidade sobem um pouco e terminam nos agrupamentos celulares da
base dos cornos posteriores. Aqui termina o 1. neurnio. Os cilindro-eixos
destas clulas que constituem o 2. neurnio cruzam-se na substncia
cinzenta, por diante do feixe piramidal cruzado.
Este feixe no pra no bulbo e segue at ao tlamo - feixe espino-
talmico.
Do tlamo parte o cilindro-eixo do neurnio tlamo-cortical que
termina na mesma regio cortical destinado sensibilidade profunda.
Como se v, as sensibilidades profunda, trmica e dolorosa, na
conduo desde a periferia at ao crtex servem-se de 3 neurnios, mas
enquanto o 2. neurnio bulhar para a sensibilidade profunda, ele
medular para a sensibilidade trmica e dolorosa. Ambos so cruzados mas
em alturas diferentes: na medula para a sensibilidade trmica e dolorosa,
no bulbo para a sensibilidade profunda.
A sensibilidade tctil na sua conduo at ao crtex serve-se das
mesmas vias dos 2 modos de sensibilidade j descritos. Tem pois duas vias.
Uma directa (via da sensibilidade profunda: cordes posteriores); outra
cruzada (via da sensibilidade dolorosa e trmica: cordo lateral).
Daqui resulta que s as leses muito extensas da medula, como sejam
os esmagamentos que se produzem nas fracturas traumticas ou patolgicas
(Mal de Pott, tumor da coluna, nas mielites transversas, nas seces por
instrumento cortante ou por bala) do perturbaes acentuadas da sensi-
bilidade tctil. Nas leses parciais, como o nmero de fibras condutoras
muito grande e disperso, s se observa hipoestesia.
As seces totais da medula so dum prognstico muito grave porque
as perturbaes trficas cutneas facilitam as escaras de decbito e
tambm porque as perturbaes esfincterianas, sobretudo vesicais,
facilitam as infeces secundrias.
Como as vias de conduo so independentes, pode haver pertur-
baes da sensibilidade trmica e dolorosa sem que a sensibilidade tctil
esteja alterada - dissociao siringomilica. Chama-se assim porque foi na
seringomielia que primeiro se observou esse sintoma. Nesta doena h
destruio da substncia cinzenta roda do canal ependimrio e fica
interrompida portanto, a via de conduo deste modo de sensibilidade ou
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 65

pela destruio de clulas da base do corno posterior dos cilindro-eixos


que delas partem para o cordo lateral do lado oposto atravs da
substncia cinzenta. (Fig. 22)

A B
Fig. 22 - Esquemas das leses da seringomielia. A - cavidade central rodeada de
gliose estendendo-se mais para l da linha mdia; .B. - Corte da medula normal em
que se marcou a leso a ponteado.
O diagrama mostra a interrupo da via sensitiva cruzada, no ponto em que se
decussa; a via sensitiva directa est poupada.

Conforme a extenso da substncia destruda, assim varia a regio da


pele onde se verificam as perturbaes da sensibilidade.
As perturbaes da sensibilidade tm topografia, formas e intensidade
muito variadas: podem atingir um brao, tronco e a perna do mesmo lado
ou do lado oposto, um brao e uma regio do tronco apenas, etc., combi-
naes muito diferentes segundo a localizao do processo patolgico na
medula.
Mas da parte superior do bulbo para cima, a via da sensibilidade
trmica e dolorosa junta-se da sensibilidade tctil, de sorte que na
protuberncia, pednculo, etc., j no possvel a dissociao siringomilica.
A verificao deste sintoma permite-nos com rigor marcar a sede da
leso.
Se as perturbaes da sensibilidade podem existir independen-
temente das da motilidade nas leses medulares, do bulbo at ao tlamo
elas aparecem quase sempre associadas por causa da proximidade das vias
de conduo. Nas leses corticais, em vista da separao das fibras
respectivas, j pode haver perturbaes isoladas.
66 NEUROLOGIA

Topografia das perturbaes de sensibilidade

Nas perturbaes da sensibilidade encontramos dois tipos completa-


mente diferentes: 1. o tipo nervoso, 2. o tipo radicular.
O tipo nervoso perifrico encontra-se nas nevrites, seces tumores
dos nervos, plexos e corresponde distribuio dos diferentes nervos
perifricos. Os esquemas das perturbaes observadas coincidem com as
figuras j conhecidas da Anatomia. (Figs. 23 e 24 )
O tipo radicular corresponde aos territrios da distribuio cutnea
das razes posteriores (Figs. 25 e 26). No tronco, esses territrios
(dermatomas) dispem-se em faixas transversais e paralelas. Nos membros
dispem-se longitudinalmente, segundo o eixo dos membros estando o
indivduo na posio anatmica.
Nos membros superiores, por exemplo, de cima para baixo e de fora
para dentro sucedem-se as faixas de (4 - Cs - C6 - (7 - Cs e D1.
Nos membros inferiores tambm as faixas correspondentes a cada
raiz se dispem no sentido longitudinal: os lombares destinados face
anterior da coxa e perna, as sagradas ao p e a face posterior da coxa e s
ndegas.
As razes de S3 - S4 - Ss inervam no homem o pnis e as bolsas e na
mulher os grandes lbios e na face posterior a zona que fica em torno do
nus. A mancha correspondente leso destas razes tem a forma de
remendo de calas de cavaleiro (ou "em sela").
A seco duma s raiz no d sequer hipoestesia, porque cada zona
radicular cutnea inervada pela sobreposio parcial de trs razes
contguas.
As perturbaes de tipo radicular da sensibilidade encontram-se nas
radiculites, na tabes, na siringomielia; nas compresses por tumores, nas
mielites, nas seces da medula por ferida ou por fracturas, etc ..
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 67

Plexo cervical

Circunflexo -- ,/-1 1\::/


1' 1
' Acessrio do
\
\
\
\
11 braquialcut- \ \

'\ \
1
l
-- --- .\ -
-.Qeo interno \
'

1 1

' li
)
Msculo-
-cutneo -
/i Msculo-
CruMneo

\ lJ
Cubital

Mediano/
W'< _ _ Mediano

ANT. Pv.!-1.

Fig. 23 - Territrios sensitivos do membro superior


68 NEUROLOGIA

f Genito crural
N. 1" - -
-. -to-_
""Gr. abd.
genital
J. . . . . . . ,_
i N. sagrados
?1
PI. coccgeo ..;....J._ /
)'eq. citico
/

Femuro
cutneo
\
- Obturador \
Obturador __ .
i

1
/'/
Safeno int. / (/ Cutneo
. peroneal
1
Safeno int
A Safeno ext
1\,
Msculo i\--nb<a! post
cutneo
Safeno::jxt.

Plantar ext .
. ...,..Tibial ant.
Plantar int
.-->v.\l-- Plantar ext

\..J u
int
AN1. PO$T.

Fig. 24 Territrios sensitivos do membro inferior


SEMIOLOGIA NEUROLGICA 69

Fig. 25 - Topografia sensitiva radicular


da pele, segundo Dejerine. (Testut)
(Face anterior}

Nas compresses por tumor tem-se visto sem se saber bem explicar
porqu, que as zona cutneas correspondentes s ltimas razes sagradas
so poupadas.

Vejamos agora as caractersticas das principais sndromas sensitivas.

A - Perifricos: Leses traumticas, polinevrites, etc.


1. Dores espontneas no territrio correspondente
2. Dores presso do nervo
3. Parestesias
4. Diminuio ou abolio de todas as formas de sensibilidade
5. Topografia do tipo perifrico
70 NEUROLOGIA

6. Em consequncia da interrupo do ramo aferente do arco


reflexo: diminuio ou abolio dos reflexos tendinosos (e
cutneos) respectivos e hipotonia.

B - Radiculares - Citica, traumatismo da coluna, espondilites, zona,


tabes, etc.
1. Dores espontneas (dores radiculares).
2.,
3. 1Geralmente semelhantes aos das leses perifricas
4.'
5. Topografia radicular (dermatomas)
6. Como nas leses perifricas

C - Cordes posteriores (escleroses combinadas, tabes)


1. Dores cordonais
2. Diminuio ou abolio da sensibilidade profunda (ataxia
sensorial, sinal de Romberg) e das sensibilidades vibratria e
discriminativa
3. As perturbaes so homolaterais
4. Diminuio ou abolio dos reflexos tendinosos e hipotonia

D - Dissociao tabtica da sensibilidade


1. Abolio da sensibilidade dolorosa (por leso da raiz) e con-
servao da sensibilidade trmica e tctil. Dores fulgurantes.
Topografia radicular.
2. Abolio da sensibilidade postural e vibratria (por leso dos
cordes posteriores).

E - Substncia cinzenta central - siringomielia, hematomielia,


tumores intramedulares
1. Abolio da sensibilidade trmica e dolorosa e conservao da
sensibilidade tctil edissociao siringomilica).
2. Topografia/segmentar (dermatomas)
3. Perturbaes geralmente bilaterais
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 71

F- Sndroma de Brown-Squard (sndroma de hemisseco da


medula) Feridas penetrantes da medula. A maioria das vezes
incompleto, encontra-se nas compresses medulares, etc. (Fig.
27)
1. Do lado da leso:
i. Abolio da sensibilidade postural e vibratria
ii. Paralisia espstica

2. Do lado oposto:
a) Abolio da sensibilidade trmica e dolorosa.
b) Sensibilidade tctil conservada

A - alteraes da sensibilidade cutnea; E. - vias atingidas


Fig. 27 - Sndroma de Brown-Squard

G - Sndroma de seco total da medula. Leses traumticas


1. Abolio de todas as formas de sensibilidade abaixo do nvel
da leso.
72 NEUROLOGIA

Explorao da sensibilidade

O exame da sensibilidade para ser bem feito demorado e fatiga


rapidamente o doente e tambm o observador.
Da parte do doente exige muita ateno; da parte do observador
pacincia e mtodo.
O exame deve ser feito em lugar tranquilo, caso contrrio o doente
distrai-se. Devem-se-lhe tapar os olhos e explicar-lhe bem o que se vai
fazer, o que se pretende, e a maneira como deve responder s excitaes.
Deve dar respostas imediatas e precisas, usando apenas uma palavra, por
exemplo: "sinto".

Explora-se a sensibilidade tctil excitando levemente a pele com


qualquer objecto que desperte somente sensaes tctes. Costuma usar-se
um bocado de algodo, um pincel macio ou uma tira de papel grosso.
incorrecto usar os nossos dedos porque despertam sensaes trmicas e
ainda porque podemos inadvertidamente exercer presso sobre os tecidos
despertando assim outra forma de sensibilidade (sensibilidade presso).
A sensibilidade dolorosa procura-se com um alfinete com que se
pica a pele. Este modo de sensibilidade um pouco influenciado pela
sensibilidade profunda que sempre se desperta com a presso do contacto.
Tem por isso de se explicar ao doente que tem de responder se di ou no
di. a todo o contacto.
H indivduos que so dotados naturalmente duma grande fleuma
explorao da dor e a quem nem mesmo o espetar forte de um alfinete
arranca o sinal de dor. Neste caso a aparente analgesia de todo o corpo:
estes indivduos, uma vez industriados no que devem responder, passam a
fornecer resultados exactos no exame.
Excitamos ora um ponto so, ora a zona que queremos explorar, de
maneira que tenhamos sempre a ateno do doente bem desperta.
O ritmo deve variar, porque um ritmo constante levaria o doente a
repetir a resposta combinada mesmo sem sentir a excitao.
Todas as vezes que uma falta de ateno do doente faz dar uma
resposta que se nos afigura estranha, continuamos os toques em outros
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 73

pontos e voltamos depois a excitar a zona suspeita, confirmando assim a


observao.
Uma vez que estamos seguros de que o doente est prestando
ateno, avanamos no exame, procurando delimitar a zona de anestesia ou
de hipoestesia. A zona alterada maior quando partimos da zona doente
para a zona s do que quando partimos da zona s para a doente. Uma vez
que nos certificamos que as respostas so exactas, delimitamos com um
lpis dermogrfico as zonas alteradas. Estes exames por vezes so difceis,
e acontece notarem-se frequentemente diferenas grandes de dia para dia;
no raro que s ao fim de alguns exames cuidadosos poderemos conseguir
um esquema exacto.
Se as dificuldades so grandes em marcar os limites duma zona anes-
tesiada, maiores sero se se procurar delimitar uma zona de hipoestesia, ou
se existem zonas de hipoestesia e de anestesia simultaneamente. Ento
temos de explicar muito bem ao doente que tem de responder em
comparao com o normal, se sente normalmente ou diminudo. Isto exige
exames repetidos porque nunca devemos demorar um exame mais de meia
hora pois que fatigvamos o doente e, mesmo com toda a sua boa vontade,
no daria respostas exactas.
A excitao deve ser quase punctiforme porque se ela linear e
extensa, pode abranger a zona anestesiada e a s.
Necessitamos de explicar bem ao doente que s sensao dolorosa
tem de responder.
Nos nossos exames encontramos a sensibilidade alterada: hipoestesia,
anestesia ou hiperestesia (muito rara).
H uma perturbao que frequente encontrar nos tabticos, mais
nos membros inferiores que nos superiores: a demora na percepo da dor.
Picando o doente com um alfinete se passado um tempo de 2 a 4 segundos
ele acusa a dor.
Tambm nos tabticos acontece s poder despertar-se a sensibi-
lidade dolorosa empregando muitas excitaes seguidas. Picando vrias
vezes no mesmo ponto ou em pontos prximos consegue-se provocar a dor
o que uma s excitao no faria. uma adio de estmulos que desperta a
sensao.
74 NEUROLOGIA

A sensibilidade trmica procura-se com tubos de gua quente e


gua fria.
Devemos vigiar a temperatura da gua para que ela seja constante-
mente a mesma, deitando gelo no tubo de gua fria e aquecendo vrias
vezes o tubo da quente.
A gua quente deve usar-se entre 45 e 52 graus e a gua fria entre 4 e
10 graus, porque acima de 52 graus e abaixo de 4 graus podemos despertar
j sensaes dolorosas.
necessrio procurarmos estes dois modos de sensibilidade trmica
- ao quente e ao frio - porque podem estar perturbadas isoladamente uma
delas mais do que a outra.
tambm necessrio fazer notar ao doente que tem de responder s
s excitaes de quente e frio e no s de contacto. Sem esta preveno
podia-nos escapar, por exemplo, uma dissociao siringomilica.
Da mesma maneira que para os outros modos de sensibilidade,
devemos aplicar os tubos com ritmo varivel e sempre em comparao com
uma zona normal.
Acontece s vezes, que o doente acusa com o tubo frio uma sensao
de calor desagradvel (perverso da sensibilidade).
O contacto do tubo quente pode despertar dor; este facto contudo d-
-se mais com o tubo frio.

A sensibilidade vibratria pesquisa-se colocando um diapaso a


vibrar nos pontos sseos salientes (clavcula, olecrno, apfise estilide,
crista da tbia, malolos, etc.). No estado normal percebe-se uma sensao
de vibrao no lugar onde se aplica o diapaso. Prximo da cabea ou sobre
ela as vibraes so percebidas como sensaes auditivas com as quais
necessrio no confundir as sensaes vibratrias.
Como se no pode examinar separadamente a sensibilidade muscular,
tendinosa, dos ligamentos e superfcies articulares, contentamo-nos em
saber das suas alteraes pelo estudo da noo de posio dos segmentos
do membro. Normalmente sabemos dizer se um dedo, a mo, o p, a perna
esto flectidos ou estendidos, a posio que ocupam em relao ao resto do
corpo, mesmo com os olhos fechados. Nisto consiste o sentido das atitudes
segmentares ou sensibilidade postural.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 75

Examina-se do seguinte modo: depois de informar o doente do que se


pretende vendam-se-lhe os olhos. Com os nossos dedos indicador e polegar
seguramos ao de leve o segmento que queremos explorar, por exemplo o
dedo grande do p, colocando em semi-flexo e perguntamos-lhe em que
posio est o seu dedo. Se existem perturbaes da sensibilidade postural
o doente no tem noo da posio do dedo, no sabe se est flectido ou
estendido.
Repetimos a explorao, colocando o dedo noutras atitudes e
variando a amplitude do deslocamento.
Quando as perturbaes so pouco intensas, o doente pode perceber
apenas que o segmento foi deslocado sem perceber a posio exacta.
Examinam-se em primeiro lugar os segmentos distais que geralmente
so os mais atingidos.
O resultado s tem valor quando os membros esto completamente
relaxados. Acontece muitas vezes que o doente procura informar-se da
atitude em que colocamos o segmento fazendo com ele ligeiros movimentos
voluntrios antes de responder. Desta maneira procura suprir o dfice da
sensibilidade postural valendo-se das percepes despertadas pela
contraco muscular activa (sentido cintico) que outra forma de
sensibilidade.
As perturbaes da sensibilidade postural, como as do cerebelo,
determinam ataxia. Mas enquanto a ataxia espinal, tabtica ou sensorial,
aumenta eou aparece) quando o doente executa a prova com os olhos
fechados, a ataxia cerebelosa no se modifica nestas condies.
O reconhecimento dos objectos pelo tacto (estereognosia) tambm
pode sofrer modificaes (astereognosia).
Procura-se a estereognosia dando ao doente a apalpar (com os olhos
fechados) objectos de uso corrente: dedal, carrinho de linhas, lpis, etc., que
ele de olhos tapados dever diagnosticar.
Ao doente paraltico que no pode percorrer o objecto com os dedos
para palp-lo bem, necessrio passar-lho pela mo em todos os sentidos
de maneira que possa recolher todas as impresses indispensveis ao seu
conhecimento.
As perturbaes da sensibilidade so de ordem subjectiva (dores,
parestesias) ou objectiva. Estas ltimas consistem principalmente em
76 NEUROLOGIA

diminuio, abolio ou exagero da sensibilidade, ou seja, em hipostesia,


anestesia ou hiperestesia.
Algumas das perturbaes subjectivas tm caracteres especiais,
tpicos e por isso possuem grande valor no diagnstico. Mencionamos as
principais:
As dores radiculares (radiculalgias) localizam-se no territrio de uma
ou vrias razes posteriores. So, portanto, transversais no tronco (dores
em cinturo) e longitudinais nos membros (citica). A presso dos troncos
nervosos e os movimentos exacerbam-nas assim como a tosse, o espirro
(sinal da tosse e do espirro), a defecao, etc..
Em geral as dores radiculares so muito vivas paroxsticas e s vezes
acompanham-se de hiperestesia cutnea no territrio correspondente.
Despertam-se ou exageram-se pela elongao do nervo. Funda-se
neste facto o sinal de Lasegue e equivalentes (sinal de Neri, etc.).
O sinal de Lasegue pesquisa-se com o doente estendido em decbito
dorsal com os membros inferiores relaxados. O observador levanta a perna
do doente segurando-a pelo calcanhar at despertar dor, que geralmente
viva e localizada na face posterior da coxa ou regio lombar. Avalia-se o
ngulo que faz o membro com o plano do leito no momento em que aparece
a dor e diz-se ento que o sinal do Lasegue positivo a tantos graus.
O sinal de Lasgue um sintoma clssico de citica.
As dores em cinturo percorrem o tronco de trs para diante e so
frequentemente bilaterais. Encontram-se na tabes, nas compresses
medulares, nas radiculites (zona), etc.
As dores fulgurantes constituem um tipo particular que tm grande
importncia no diagnstico da tabes. Como o nome indica estas dores
passam pelos membros, pela face, pelo tronco, etc., com a rapidez do
relmpago. Aparecem por crises de minutos, horas ou dias, com intervalos
variveis e atingem extraordinria intensidade. As parestesias so sensaes
anormais geralmente espontneas; podem ou no coexistir com as
perturbaes objectivas. Muitas vezes precedem-nas. As mais frequentes
so os formigueiros, as sensaes de encortiamento, arrepio de calor ou
de frio, etc. Localizam-se a maioria das vezes nas mos ou nos ps.
Aparecem nas polinevrites, na mielinlise funicular, nas compresses
medulares, nas fases iniciais da esclerose em placas, etc..
SEM!OLOGIA NEUROLGICA 77

V CAPTULO

ARTICULAO VERBAL

A disartria a dificuldade da articulao das palavras, proveniente


de perturbaes da motilidade dos msculos do aparelho fonador. Este
aparelho compreende a musculatura da laringe, cuja funo a formao
dos sons, e a musculatura da faringe, do vu do paladar, da lngua e dos
lbios. A inervao deste complexo aparelho provm do espinal, do
glossofarngeo, do vago, do hipoglosso e do facial Os ncleos destes nervos
esto no bulbo e os centros corticais esto situados na parte inferior da
zona motora. A conexo entre os centros corticais e os ncleos bulhares
estabelecida por fibras de projeco, que passam no joelho da cpsula
interna, e terminam no bulbo nas clulas motoras nos ncleos referidos.
A articulao, como toda a motilidade voluntria, depende de dois
neurnios: 1 neurnio - cortico-bulbar; II neurnio - perifrico.
A disartria pode resultar da leso de qualquer destes neurnios ou da
leso simultnea de ambos. Quer sejam do I ou do II neurnio, s as leses
bilaterais produzem disartria pronunciada e persistente. Por isso que a
disartria causada por uma leso dum hemisfrio cerebral geralmente
passageira e de pequena intensidade. (Exemplo: leses vasculares da cpsula
interna).

Leses de neurnio cortico-bulbar - (Ou supra-nucleares) O tipo


comum a impropriamente chamada paralisia pseudo-bulbar que, alm
da disartria, compreende o choro e o riso espasmdico, disfagia,
hemiparsia bilateral e marcha dum tipo especial - "Marche petits pas" - e
ainda perturbaes mentais mais ou menos acentuadas (demncia).

Leses do neurnio perifrico - O tipo mais frequente a paralisia


bulhar progressiva, ou paralisia lbioglosso-farngea.
78 NEUROLOGIA

Ao contrrio do que acontece nas formas cortico-bulbares, nestas


existem contraces fibrilares (lngua, lbios, etc.) e atrofia.
A paralisia bulhar progressiva pura pouco frequente. Geralmente
associa-se logo de comeo (ou a certa altura da evoluo) com leses do I
neurnio. Daqui resulta uma combinao de sintomas dos dois neurnios:
por um lado espasticidade e por outro, atrofia e contraces fibrilares. o
que se d na grande maioria dos casos da esclerose lateral amiotrfica.
Alm das leses do sistema motor voluntrio e do neurnio perifrico, a
disartria resulta tambm de perturbaes da coordenao motora (ataxia),
de afeces prprias do msculo (mopatia. miastenia).

A disartria das afeces do cerebelo atribui-se ataxia. A da esclerose


em placas. ataxia e espastcidade. A disartria um sintoma importante
da paralisia geral.

A explorao semiolgica da disartria simples. As perturbaes


manifestam-se logo no interrogatrio e no decurso da conversao. A
emoo acentua-as. Se houver necessidade pode dar-se ao doente um texto
escrito (jornal ou livro) que ele ler em voz alta, primeiro devagar e depois
depressa. A leitura feita com velocidade geralmente revela ou acentua a
disartria.
Em certos casos as perturbaes so mnimas ou inaparentes.
Recorremos ento a provas que consistem em fazer o doente pronunciar
palavras ou frases pouco habituais. Ex: "brilhante brigada de artilheiros de
artilharia"; "trs milhes, trezentos e trinta e trs mil trezentos e trinta e
trs"; "anticonstitucionalmente"; "misericordiosamente".
Convm adaptar a dificuldade da prova ao grau de instruo do
doente. Indivduos rudes e sem perturbaes da articulao, podem ser
incapazes de articular correctamente a frase-prova.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 79

VI CAPTULO

SEMIOLOGIA DOS REFLEXOS TENDINOSOS, CUTNEOS E


PATOLGICOS

O estudo dos reflexos ocupa no exame neurolgico um lugar


primacial. Embora sujeitos a variaes individuais considerveis que
sempre necessrio ter em conta na interpretao dos resultados, os
reflexos tm a grande vantagem de nos fornecerem elementos precisos
sobre o estado do sistema nervoso, independentemente da colaborao e
at do estado de conscincia do doente. Alm disso, as respostas reflexas
so geralmente evidentes e de fcil observao. A semitica exige um certo
exerccio e um conhecimento exacto das variaes individuais normais e
patolgicas.
Distinguimos na motilidade reflexa trs tipos de reflexos com uma
anatomia, fisiologia e patologia e, portanto, com significados clnicos
completamente diferentes:
- Reflexos tendinosos
Reflexos cutneos
- Reflexos patolgicos

I - Reflexos tendinosos

A condio essencial para a produo dum reflexo a integridade do


arco reflexo. Este arco compe-se esquematicamente de 2 neurnios e dum
centro (Fig. 28):
1 - Um neurnio aferente ou sensitivo que transmite ao centro os
estmulos recolhidos periferia.
2 - Um neurnio eferente ou motor que transmite o estmulo do
centro ao rgo motor perifrico (msculo).
80 NEUROLOGIA

3 - Um centro que recebe os estmulos sensitivos e os transforma em


estmulos motores.

Habitualmente o arco reflexo mais complicado e compreende


um3.neurnio central - neurnio de associao.

/ R a i z posterior

Nervo perifrico
1

Raizanterior
Msculo

Fig. 28 - Arco Reflexo

Quando, por exemplo, percutimos o tendo rotuliano provocamos a


distenso do quadricpite e excitamos as terminaes sensitivas (fusos
neuromusculares). Esta excitao transmitida pelas fibras sensitivas at
ao gnglio espinal correspondente e da pelas razes posteriores, at
medula. A, por intermdio de neurnios de associao, so transmitidas s
clulas do corno anterior que, finalmente, descarrega o influxo nervoso
sobre o quadricpite. Qualquer leso que interrompa o circuito determinar a
abolio do reflexo.
Conhecem-se muitas dezenas de reflexos tendinosos. Para as necessi-
dades da clnica somente se costumam pesquisar os seguintes:
No membro superior No membro inferior
- Reflexo radial (l) - Reflexo rotuliano (4)
- Reflexo bicipital (2) - Reflexo aquiliano (5)
- Reflexo tricipital (3)
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 81

1 - Reflexo radial - Tem o seu centro no 5. 2 e 6. segmento cervical. A


percusso faz-se na extremidade inferior do rdio. A resposta consiste na
flexo do antebrao sobre o brao e na flexo moderada dos dedos da mo.
Este fenmeno ltimo no constante no estado normal.
Para explorar o reflexo colocamos o doente diante de ns, de
preferncia sentado ou de p, com o antebrao flectido em ngulo recto
sobre o brao; com a mo esquerda sustemos o antebrao em ligeira
pronao. Vemos assim se h flacidez muscular e apreciamos depois
melhor o grau de contraco. Percutimos na extremidade inferior do rdio
porque s a a resposta tem valor.
Para perceber melhor a flexo dos dedos tomamos com a nossa mo
esquerda a mo do doente e colocamo-lo em ligeira extenso. (Fig. 29)

Fig. 29 - Pesquisa do reflexo radial

Destes dois movimentos (a flexo do antebrao e a flexo dos dedos)


passa-se por altura da C6 e a flexo do antebrao sobre o brao passa-se em
Cs. Daqui resulta que podemos ter numa leso medular em Cs, a dissociao
do reflexo e aparecer s a flexo dos dedos. A esta dissociao, que
constitui um sinal de localizao valioso nas leses cervicais, chamou
Babinski a inverso do reflexo radial.
A explicao do fenmeno simples. Uma leso medular (um tumor,
a siringomielia), podem destruir o S. segmento cervical e isto d abolio
82 NEUROLOGIA

da primeira parte do reflexo. Mas, como ao mesmo tempo a via piramidal


est lesada, os reflexos tendinosos que tm o centro medular abaixo de Cs
esto exagerados. Assim aparece a flexo dos dedos.

2 - Reflexo bicipital - O centro deste reflexo est no S. e 6.


segmentos cervicais, como o do radial.
A posio do doente a mesma que para o reflexo radial. A mo
esquerda do observador abraa o cotovelo do doente de modo que o
polegar comprima levemente o tendo do bicpite.
A percusso faz-se sobre o dedo do observador. (Fig. 30)

Fig. 30 - Pesquisa do reflexo bicipital

A resposta reflexa a flexo do antebrao.


Quando este reflexo fraco o movimento do antebrao pode no se
executar mas o observador sente sob o dedo polegar a salincia do tendo,
resultante da contraco do msculo.

3 - Reflexo tricipital - a resposta contraco do tricpites quando


se percute exactamente o tendo tricipital. O seu centro reside na altura de
C1, Ca.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 83

Este reflexo deve procurar-se pela


percusso do tendo do tricpite. O doente
deve ter o antebrao em flexo e
perfeitamente relaxado, sendo preciso para
esse fim, apoiar-se pela face anterior da
nossa mo esquerda. (Fig. 31)
A percusso deve fazer-se com
cuidado porque o tendo muito curto;
percutindo mais acima camos sobre o
msculo e excitamos mecanicamente o
tricpite; percutindo mais abaixo camos j
no olecrnio e podemos obter ento, o
reflexo olecraniano sseo. isto , reflexo do
Fig. 31 - Reflexo tricipital
antebrao sobre o brao. Este ltimo
reflexo cujo centro est no 5. segmento cervical aparece quase
exclusivamente quando h hiperreflexia.

4 - Reflexo rotuliano ou patelar - O seu centro est na altura do 2.,


3. e 4. segmentos lombares. O lugar da eleio para a percusso o
tendo rotuliano, entre a rtula e a insero tibial.
A resposta normal a extenso de perna sobre acoxa. Se o tendo
fcil de ver e de percutir nos indivduos magros, outro tanto no sucede nos
obesos. Devemos procurar pela palpao o tendo rotuliano porque s
assim temos a certeza de percutr onde deve ser. Se assim no fizermos, o
reflexo pode parecer-nos abolido, apesar de normal.
O melhor mtodo de procurar o reflexo rotuliano o de Babinski: o
doente est sentado, com os ps assentes no cho, fazendo a perna com a
coxa um ngulo ligeiramente obtuso. Colocando a mo em cima do
quadricpite apreciamos a intensidade com que o msculo se contrai.
Podemos assim perceber pequenas diferenas muito teis para diagnstico.
(Fig. 32)
Se o doente no pode levantar-se sentamo-Io na beira da cama e, se
nem isto possvel, exploramos o reflexo em decbito dorsal. Passando o
antebrao esquerdo por baixo dos joelhos levantamo-los mesma altura e,
com a mo direita percutimos alternadamente um e outro lado. (Fig. 33)
84 NEUROLOGIA

Temos assim ao mesmo tempo maneira de verificar a flacidez, de apreciar o


grau de contrao, e de comparar a intensidade do reflexo de um lado com
o outro.

Fig. 32 Pesquisa do reflexo rotuliano Fig. 33 - Pesquisa do reflexo rotulano


(sentado) (em decbito dorsal)

Quando h hiperreflexia podem outros msculos contrarem-se


tambm - irradiao do reflexo. (A irradiao pode estender-se aos msculos
da regio posterior da coxa e simular um enfraquecimento do reflexo).

5 - Reflexo agufano - Obtm-se pela percusso do tendo de Aquiles.


A sua resposta a contraco dos msculos posteriores da perna do que
resulta a flexo plantar do p.
O centro medular est no l. e 2. segmentos sagrados.
Se o centro est lesado ou se as suas ligaes at aos msculos esto
total ou parcialmente interrompidas, o reflexo est abolido ou fraco. Se a
via piramidal est lesada acima de S2 o reflexo est exagerado.
Como se procura o reflexo aquiliano? Se o doente no se pode erguer
cruzamos-lhe as pernas e colocando-nos do lado oposto ao que exploramos
seguramos com a mo esquerda o p pela ponta e estendemo-lo um pouco
em flexo dorsal. Colocamos, assim, o msculo em boas condies de
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 85

responder: percutimos o tendo e apreciamos a fora com que se faz a


contrao muscular. (Fig. 34)

Fig. 34 - Pesquisa do reflexo aquilino


(em decbito dorsal)

Se o doente se pode levantar, mandamo-lo ajoelhar numa cadeira


almofadada, com as costas voltadas para ns (Fig. 35). Observamos ento
se os movimentos da articulao tibio-trsica esto ntegros e se os
msculos esto flcidos; depois percute-se o tendo.
Se no conseguimos obter o reflexo devemos verificar se o msculo est em
boas condies de responder ou no, percutindo directamente o msculo
para obter uma contraco muscular pela excitao mecnica.
Se a percusso do
msculo no d tambm
resposta diremos que h
perturbaes da contraco
muscular. Mas se a percusso do
msculo seguida de resposta,
_,...,...-----w-/ porque o msculo est em
boas condies e nesse caso, se
o reflexo no se obtm temos a
certeza que est realmente
abolido.
Fig. 35 - Pesquisa do reflexo aquilano
(de joelhos)
86 NEUROLOGIA

II - Reflexos cutneos

Tambm a sua existncia depende da integridade dum arco reflexo.


Mas ao passo que os reflexos tendinosos apenas interessam 2
neurnios os reflexos cutneos interessam mais.
O estmulo sensitivo vai medula e da at ao bulbo, onde sofre a
primeira interrupo (ncleos de Goll e Burdach) - 1. neurnio ou
espinhal; depois vai at ao tlamo ptico - 2. 2 neurnio ou bulbo-talrnico;
em seguida conduzido at ao crtex da parietal ascendente pelo 3.
neurnio - tlamo-cortical. Da o impulso nervoso transmitido s clulas
piramidais da circunvoluo frontal ascendente (zona motora), donde
parte o impulso motor pela via piramidal at s clulas dos cornos
anteriores da medula - 4. neurnio e finalmente pelo neurnio motor
medular at ao msculo - 5. 2 neurnio (Fig. 36).

Arco cerebral ou
superior

Arco medular ou inferior

Fig. 36 -Arco dos reflexos cutneos

Tendo urna anatomia diversa a sua patologia tambm diferente e


igualmente o o seu significado clnico.
Como a via sensitiva se cruza no bulbo e a via motora tambm, o
reflexo produz-se do mesmo lado da excitao.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 87

As alteraes destes reflexos produzem-se sempre que em qualquer


ponto do trajecto do arco haja uma leso. Se houver uma nevrite ou uma
radiculite posterior, uma leso dos cordes posteriores, dos ncleos
bulhares ou em qualquer parte da via sensitiva at ao crtex parietal, temos
abolio ou diminuio dos reflexos cutneos. Se por outro lado houver
uma leso da via piramidal desde o crtex at medula ou ainda, se os
cornos anteriores ou as razes anteriores estiverem tocados, tambm os
reflexos cutneos esto ausentes.
Por consequncia, tanto nas leses do 1. neurnio (n. cortical) como
nas do 2. neurnio (n. medular), os reflexos cutneos esto fracos ou
abolidos.
Enquanto os reflexos tendinosos esto exagerados nas leses do 1.
neurnio e abolidos ou enfraquecidos nas do 2. 2 , os reflexos cutneos esto
sempre fracos ou abolidos em qualquer daqueles casos.
O estudo dos reflexos cutneos ajuda-nos a diagnosticar o lado da
leso, tanto nas doenas que atingem o 1. 2 neurnio, como nas que
interessam o 2. neurnio. Casos h em que os reflexos tendinosos esto
intactos e, entretanto, os cutneos (plantar ou abdominal) esto ligeiramente
alterados.
Os reflexos abdominais esto tambm abolidos com grande frequncia
e precocemente na esclerose em placas.
Os reflexos cutneos que tm mais interesse so: os reflexos
abdominais, o reflexo cremasteriano e o reflexo plantar.

1 - Reflexos abdominais - Procuram-


-se riscando a parede do ventre com um
alfinete, de fora para dentro ou de dentro
para fora. A resposta a contraco dos
_ ./(
--7' <E-
msculos da parede abdominal.
Procuram-se em trs alturas: seguindo a l
linha da virilha - reflexo abdominal inferior;
transversalmente na altura do umbigo -
7
reflexo abdominal mdio; ou ao longo do
rebordo costal - reflexo abdominal superior.
V
(Fig. 37) Fig. 37 - Reflexos abdominais
88 NEUROLOGIA

2 - Reflexos cremasterianos - Procuram-se com o doente sentado


ou deitado, passando o alfinete na face interna da coxa de cima para baixo.
A resposta uma contrao do cremster com ascenso do testculo. O
centro medular do reflexo est no 1. e 2.segmentos lombares. No
constante nem igual nos dois lados e varia com a idade. Muito vivo na
criana decresce com o avanar da idade. por isto que este reflexo no
tem o mesmo valor dos outros. preciso no confundir este reflexo com a
contrao do dartos escrotal que enruga as bolsas quando as excitamos ou
mesmo pelo frio espontaneamente.

3 - Reflexo plantar - um reflexo bem definido cujas vias passam na


medula na altura de Ls-S1-Sz. Procura-se com o doente deitado, passando
um alfinete de trs para diante do calcanhar para os dedos, ao longo do
bordo externo do p, de preferncia. (Fig. 38)
Tem como resposta a flexo de todos os dedos do p.
Acontece s vezes, no se produzir este reflexo porque o p est frio
e at certo ponto anestesiado.
As leses dos nervos sensitivos, das razes
ou da medula que interessam ao segmento Ls-S1 e
Sz do diminuio ou abolio do reflexo plantar
e outro tanto fazem as leses da via piramidal,
mesmo que sejam insignificantes. Estas ltimas
do, porm, em vez do reflexo plantar uma outra
reaco motora do p (sinal de Babinski) que
Fig. 38 Reflexo plantar vamos estudar a seguir.
normal

Reflexos patolgicos

So certos e determinados reflexos que s aparecem quando est


lesada a via piramidal e, por isso, se chamam tambm sinais da via
piramidal.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 89

Sinal de Babinski - Tambm se chama sinal do dedo grande do p.


Procura-se riscando com um alfinete a planta do p de preferncia ao longo
do bordo externo e partindo do calcanhar para os dedos. Obtm-se como
resposta uma extenso do dedo grande (Fig. 39). Os ltimos quatro dedos
podem acompanhar a extenso do primeiro dedo, ficarem imveis ou
flectirem-se. s vezes, quando existe o sinal de
Babinski, pode observar-se, uma tendncia
repetio, contraces sucessivas (clono) do 1.Q
dedo. Ao mesmo tempo pode produzir-se um
pequeno encolhimento do membro inferior por
contraces do tensor dafascia lata.
O sinal de Babinski o mais importante
sinal da Neurologia e indica sempre que h
leso da via piramidal, por menor que seja,
Fig. 39 - Sinal de Babinski
desde o crtex at S2. H uma nica excepo a
esta regra; d-se quando uma leso do 2.Q
neurnio (ex. paralisia de Heine-Medin) atinge os flexores dos dedos dos
ps deixando intactos os extensores. O predomnio destes faz com que o
reflexo plantar se faa em extenso semelhando o sinal de Babinski (falso
sinal de Babinski). to raro que s por curiosidade se cita.
Nas primeiras idades at aos 2 anos da vida, a excitao da planta do
p d, em vez de reflexo em flexo, uma resposta semelhante ao sinal de
Babinski. A partir do 3.Q ano aparece o reflexo plantar normal.

Sinal de Oppenheim - Procura-se carregando com o polegar e


indicador da mo direita e correndo-os com fora ao longo da face interna
da tbia de cima para baixo, parando a excitao na passagem do tero
mdio para o tero inferior da perna. Obtm-se uma contrao do tibial
anterior com flexo dorsal do p.
, portanto, muito diferente do sinal de Babinski. Oppenheim
chamava-lhe fenmeno do tibial. Indica tambm leso da via piramidal.
90 NEUROLOGIA

Generalidades sobre a observao dos reflexos

Os reflexos podem ser voluntariamente reforados se o indivduo


concentra a ateno no membro em que se pesquisam; por outro lado h
indivduos capazes de inibirem, em maior ou menor grau, os reflexos.
Todos podemos fazer esta experincia em ns prprios. Porm o mais
frequente a inibio fazer-se involuntariamente por enervao difusa de
todo o membro; o doente, apesar de querer obedecer nossa ordem de
"fazer a perna ou o brao mortos" no o consegue. D-se at a circunstncia
de que quanto maior o esforo do doente para relaxar o msculo, mais
este se contrai.
Quando assim sucede no devemos insistir com o doente; devemos
recorrer a artifcios que, alis, nem sempre do resultado. Por exemplo:
mandar olhar para o lado, fechar os
olhos, contar de trs para diante a
srie de algarismos, conversar com
o doente ou por qualquer meio
distra-lo. Para o mesmo fim
costuma empregar-se a manobra
de lendrassik: o doente entrelaa
os dedos das mos e no momento
em que queremos percutir o tendo
mandamos puxar as mos com
fora (Fig. 40). Um reflexo que
parecia abolido . ou fraco pode
aparecer ento. Uma variante desta
manobra a seguinte: mandar o
doente apertar com uma ou com
ambas as mos o nosso brao
esquerdo no momento em que
pesquisamos o reflexo. Fig. 40 - Manobra de jendrassik

Se mesmo depois de empregar estes recursos temos dvidas sobre o


estado dos reflexos, devemos pesquis-los noutras posies, por exemplo,
faz endo deitar o doente de lado; ou, o que melhor, repetir o exame noutra
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 91

ocasio. A abolio ou alterao de um reflexo um elemento semiolgico


de primeira ordem e no devemos fazer o nosso juzo sem ter esgotado os
meios de observao de que dispomos.
Os reflexos podem estar:
a) Normais
b) Fracos
c) Exagerados
d) Abolidos

Na observao dos reflexos devemos ter presentes as seguintes


noes:
1. 2 Obter o relaxamento completo do membro.
2. Colocar o doente e colocarmo-nos ns numa posio cmoda
3. Colocar o membro na posio adequada.
4. Comparar sempre o reflexo de um lado com o seu similar do lado
oposto. Pequenas diferenas de lado para lado desde que sejam
precisas e constantes, tem importncia.
5. 2 Examinar todos os reflexos e no somente aqueles que corres-
pondem aos membros afectados.
6. Comparar os reflexos dos membros superiores com o dos
membros inferiores. Normalmente os dos membros superiores e
o reflexo aquiliano so mais fracos que o rotuliano.
7. Fazer a percusso no local apropriado e, se necessrio for,
determin-lo previamente pela palpao. A pancada deve ser
brusca, seca e de mdia intensidade. Deve modificar-se a intensi-
dade no sentido inverso da resposta, isto , se o reflexo est
fraco, aumentaremos a intensidade da pancada ou diminu-la at
ao limiar do reflexo.

Num individuo normal a intensidade dos reflexos simtrica. A


assimetria bem comprovada de um ou de mais reflexos sempre
patolgica.
Ao estado habitual dos reflexos de um indivduo normal chama-se
regime reflexo. No caso de todos os reflexos estarem exagerados e de um
estar diminudo este que anormal. Pelo contrrio, se o regime dos
92 NEUROLOGIA

reflexos fraco o reflexo ou os reflexos que esto exagerados que so


anormais.
O exagero de um reflexo reconhece-se pelos caracteres seguintes:
a) Pelo limiar baixo
b) Pela energia e pela amplitude do movimento
c) Pelo aumento da zona reflexognea
d) Pelo prolongamento e pela repetio da resposta (resposta polici-
ntica)
e) Pela irradiao

Os reflexos podem estar exagerados e possurem as caractersticas


mencionadas, sem, todavia, constiturem um sinal de leso do sistema
nervoso. Por maioria de razo, nenhum dos caracteres referidos tem por si
s valor absoluto, a no ser que sobressaia nitidamente no regime reflexo
do indivduo.

Clono

Fisiologicamente o clono uma sucesso rtmica de reflexos profundos


e, por conseguinte, equivalente a um reflexo policintico do qual difere
apenas pela maneira como provocado. No reflexo tendinoso a distenso
do msculo obtm-se percutindo o tendo ou a superficie ssea de insero.
No clono a distenso muscular obtm-se por meios diferentes.
O clono no sinal de leso piramidal - um sinal de hiperreflexia.
assim como o so o sinal de Rossolino e o de Mendel-Betcherew.
O clono pesquisa-se na rtula ou no p.

1. Clono da rtula - Provoca-se segurando bem a rtula entre o


nosso polegar e o indicador e empurrando-a bruscamente e com fora no
sentido longitudinal do membro. Desperta-se assim uma srie de
contraces rtmicas do quadricpite que determinam a chamada "dana da
rtula" ou clono da rtula. As contraces podem extinguir-se mais ou
menos rapidamente (clono ligeiro ou fruste) ou persistirem enquanto se
mantm a excitao (clono inextinguvel). (Fig. 41)
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 93

Fig. 41 - Pesquisa do clono da rtula

2. Clono do p - Provoca-se executando a flexo dorsal brusca do p


e mantendo a posio. O aspecto do fenmeno o mesmo que na rtula. A
"dana do p", tal como reflexo aquiliano, determinada pela contraco do
solear e dos gmeos. (Fig. 42)

Fig. 42 - Pesqusa do clono de p

O clono existe em certos indivduos normais (clono funcional). Neste


caso pode confundir-se com o clono patolgico. A distino estabelece-se
da seguinte forma. O clono funcional desaparece quando se flecte completa-
mente a perna sobre a coxa; o clono patolgico mantm-se.

3. Para provocar o clono da mo, seguramos com a mo esquerda o


antebrao do doente e com a direita fazemos bruscamente a extenso da
mo.
O clono da mo muito mais raro que o dos membros inferiores.
94 NEUROLOGIA

4. O reflexo de Rossolimo um sinal de hiperexcitabilidade neuro-


muscular e no de leso via piramidal. Provoca-se percutindo a face plantar
dos dedos, do p, com os dedos da nossa mo. A resposta uma flexo lenta
dos dedos. O centro deste reflexo est nos segmentos medulares: Ls-S1-S2.

5. Sinal de encurtadores do membro inferior (Reflexo de automa-


tismo medular) - um sinal muito frequente nas paralisias espsticas com
hipertonia, por leso da via piramidal. Procura-se flectindo os dedos do p.
Obtm-se encurtamento pela contraco dos extensores do p, dos flexores
da perna e da coxa. O movimento tem certo tempo de latncia, involuntrio
e lento. Estas caractersticas distinguem-no do reflexo dor.

Quadro sinptico dos principais reflexos


Reflexo Sede de excitao Resposta Centro
Masseterino Mento Elevao do maxilar Protuberncia
inferior
Crneo Crnea Movimento de ocluso Idem
palpebral
Radial Apfise estilide do Flexo do antebrao Cs-C6
rdio
Bicipital Tendo do bicpete Flexo do antebrao Cs-C6
braquial
Tricipital Tendo do tricpete Extenso do antebrao C5-C1 e Cs
Patelar Tendo rotuliano Extenso da perna Lz-L3
Aquiliano Tendo de Aquiles Flexo plantar do p Si-S2
Abdominal sup. Parte superior Contrao do D5-D1
abdmen abdmen
Abdominal inf. Parte inferior Idem D10-D11 e D12
abdmen
Cremasteriano Face interna e Contrao do L1-L2
superior da coxa cremster e ascenso
do testculo
Plantar Planta do p Flexo dos dedos Ls-S1 e S2
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 95

VII CAPTULO

SEMIOLOGIA DA MARCHA

Sempre que as condies o permitem deve-se observar cuidadosa-


mente a marcha porque nos faculta elementos de diagnstico, preciosos.
prefervel que o doente esteja com pouca roupa e que disponhamos
de um aposento amplo e com poucos mveis. Um corredor largo presta-se
muito bem para este fim. No entanto, a falta de condies ideais no
motivo que nos dispense da observao. Em grande parte dos casos as
perturbaes so visveis desde que o doente d uns passos para um lado e
para outro, vontade, como quem passeia. Muitos doentes adaptam
atitudes rgidas, procuram compensar o dfice fazem movimentos forados
e inabituais; devemos recomendar-lhes previamente que o que pretendemos
que andem vontade, como habitualmente.
As leses nervosas modificam a marcha de maneira diferente,
constituindo-se alguns tipos de marcha bem caracterizados semiologicamente.

1 - Marcha partica com "steppage"

As polineuropatias do em regra paralisias dos msculos distais no


membro inferior, sobretudo dos antero-externos. Os ps tm o tipo
pendente e, na marcha, no possvel fazer a sua elevao para o membro
inferior avanar. Para obviar este inconveniente o doente levanta muito o
joelho flectindo muito a coxa sobre a bacia e d assim marcha o aspecto
de marcha "steppage" (marcha de cavalo).
A poliomielite e outras leses do I neurnio podem tambm, quando
as leses esto localizadas nos msculos flexores dorsais do p, dar este
tipo de marcha, to caracterstico das polineuropatias.
96 NEUROLOGIA

2 - Marcha partica espstica

a marcha resultante de leso do neurnio cortical, com paraparsia


e espasticidade. Aparece em leses bilaterais da via piramidal, principal-
mente na medula, mas pode observar-se tambm nas leses do bulbo ou
nas situadas mais acima.
O doente tem os membros inferiores em extenso forada pela
hipertonia muscular. A parsia no lhe permite encurtar voluntariamente o
membro inferior para fazer avanar o p e por isso arrasta-o, ora o de um
lado, ora o de outro. Nos casos ligeiros o arrastamento faz-se apenas com a
ponta do p; s vezes percebe-se pelo ouvido, mais do que se v. A sola do
sapato apresenta-se mais gasta do lado de dentro e na ponta. Nos casos
graves o doente apoiado em duas bengalas avana dificilmente, mal
conseguindo arrastar os ps no cho.
A marcha espstica prpria das leses do 1. neurnio, enquanto a
marcha com "steppage" caracterstica das leses do 2. neurnio.

3 - Marcha hemiplgica (Fig. 44)

Nela, a perna paralisada em extenso, por


espasticidade dos msculos extensores, faz
movimentos de circunduo semelhando os
que o brao faz a ceifar. O doente apoia-se no
membro so. Avana a perna s e depois a
outra, fazendo o movimento de circunduo
com a ponta do p sempre apontada para o
cho.

,, ,
.. Acontece s vezes um doente

,, ,
I
.
I
apresentar-se arrastando um p no se
assemelhando em nada marcha "steppage"
' .'
nem hemiplgica; uma marcha amorfa.
,'1! '-.. Pensar sempre que esta marcha pode ser
uma marcha histrica.
Fig. 44 - Marcha hemiplgica
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 97

4 - Marcha atxica espinhal

J sabemos que as leses dos cordes e das razes posteriores do


alteraes da sensibilidade profunda, de tal forma que os centros
superiores no so informados da posio em que se encontram as
superfcies articulares, nem da fora muscular necessria para mant-las e
para executar os movimentos da marcha. No podem, pois, os centros
graduar a fora muscular e regular as sinergias musculares e as sucesses
de movimentos prprios da marcha. Daqui resulta a incoordenao
espinhal que por ser muito frequente na tabes se chama tambm
incoordenao tabtica.
Ao tentar a marcha, o p levanta-se de mais e atirado depois para o
solo em vez de nele pousar normalmente. O tronco inclina-se para um lado
e para o outro e os braos procuram remediar o desequilbrio resultante da
imperfeita atitude dos ps. A situao do atxico espinhal parecida com o
que se d com o indivduo que tente andar com os ps dormentes. Se a
ataxia pequena, vendando os olhos ao doente exagera-se porque falta a
correco que a vista fornece.
A paragem sbita e o voltar em sentido oposto so outras tantas
maneiras de exagerar as ataxias leves. Os tabticos tm grande dificuldade
em andar s escuras. Subir e descer rapidamente uma escada so exerccios
que o tabtico no consegue realizar e onde se revela facilmente uma
incoordenao de movimentos pouco acentuada.

5 - Marcha atxica cerebelosa

Em todos os deslocamentos, o cerebelo que automaticamente


comanda o aparelho muscular do tronco e dos membros, de maneira que os
movimentos sejam uniformes, graduados e travados suavemente ao
atingirem o seu fim.
Se o cerebelo est lesado a coordenao no se realiza. Na marcha, o
indivduo no encontra a posio de equilbrio, apresentando desequilbrio
global do tronco e comportando-se como um brio: marcha titubeante
cerebelosa ou marcha de brio.
98 NEUROLOGIA

Nos graus ligeiros, o indivduo caminhando regularmente no


consegue avanar em linha recta, desloca-se ora para um ora para outro
lado, ou somente para um lado em alguns casos.
Estes tipos podem-se combinar de modos variados. Daqui resultam
outras tantas perturbaes da marcha. Por exemplo, na doena de
Friedreich, em que s leses cerebelosas se associam as dos cordes
posteriores, a marcha apresenta um tipo misto (ataxia cerebelosa e
espinhal) - marcha atxica espino-cerebelosa.
Na degenerescncia subaguda da medula, nas mielites disseminadas,
em certos casos de esclerose em placas, associam-se as perturbaes
atxicas, espinhais e espsticas - marcha tabeto-espasmdica.

6 - Marcha mioptica

A miopatia progressiva ataca tambm os msculos do tronco e os


proximais dos membros superior e inferior, dando uma cifose dorsal
exagerada e uma grande lordose lombar por atrofia dos msculos.
Estes doentes por fraqueza dos msculos das razes dos membros
inferiores para fazer a propulso da marcha, levantam a bacia ora de um
lado ora do outro - marcha de pato. Tem as omoplatas afastadas do tronco
- escapula3 a/atas.
Se deitarmos estes doentes no cho eles tm uma forma to especial
de se levantar que, s isso, permite fazer o diagnstico. Normalmente, com
as mos apoiadas no cho e com o auxlio dos msculos da regio posterior
da coluna levantamo-nos bem. Os doentes com miopatia primitiva
progressiva deslocam-se dificilmente no cho at se porem de gatas e, uma
vez assentes os ps, em vez de se erguerem s com o esforo dos msculos
extensores da coluna, apoiam uma mo no joelho depois a outra no outro
joelho e assim se vo apoiando, as mos pelas coxas acima, at se
levantarem completamente.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 99

VIII CAPTULO

SEMIOLOGIA DOS ESFNCTERES

1 - Semiologia da mico

A motilidade vesical depende de dois msculos: o detrusor vesical.


msculo de fibras lisas que reveste as paredes da bexiga, e o esfncter
vesical. msculo de fibras estriadas que se dispe em anel em torno da
uretra, logo sada da bexiga.
So msculos de aco oposta: por um lado o detrusor contraindo-se
diminui as dimenses da bexiga e fora a sair o lquido que ela contm; por
outro lado, o esfncter pela sua contrao retm a urina no intervalo das
mices e no acto da mico tem de relaxar-se para dar sada urina.
da coordenao entre as aces destes dois msculos que se
executam normalmente as funes vesicais. Se no h simultaneidade entre
a contrao do detrusor e o relaxamento do esfncter, resultam
perturbaes que podem semelhar uma paralisia quando afinal se trata de
incoordenao.
O detrusor e o esfncter so inervados pelo sistema nervoso
vegetativo que tem as suas clulas nos cornos laterais da medula por altura
de S3 e S4 - centro da mico. Deste centro partem fibras que, pelos ramos
comunicantes, vo ao plexo hipogstrico - fibras pr-ganglionares; do plexo
partem fibras ps-ganglionares que terminam nos msculos da bexiga. O
esffncter tem uma inervao mais complicada, dependendo dum centro
cortical situado no lbulo paracentral, na face interna do hemisfrio
cerebral. Os centros nervosos esto em comunicao com os centros
medulares pelas vias piramidais. O detrusor funciona por mecanismo
reflexo. O esfncter em parte reflexo e em parte voluntrio.
As expanses sensitivas espalhadas na mucosa vesical constituem os
ramos aferentes do arco reflexo que passa no centro vesical. Por elas somos
100 NEUROLOGIA

informados do estado de repleo da bexiga e sentimos a necessidade de


urinar. Se esta no pode ser satisfeita, o esfncter contrai-se mais e a urina
no sai; a presso vai aumentando e o esfncter cada vez mais solicitado.
Quando a presso atinge certo grau o indivduo sente a necessidade
imperiosa de urinar.
Quando o indivduo se dispe a urinar o centro cortical exerce uma
aco inibitria sobre o esfncter e este relaxa-se. Entra ento em aco o
detrusor pela aco das clulas dos cornos laterais da medula do centro
vesical. certamente por esta interveno do simptico que a mico,
conquanto seja um acto voluntrio, no obedece to prontamente nossa
vontade como acontece com a contraco voluntria dos msculos
estriados. H um tempo de espera entre a determinao voluntria e a
realizao da funo.
As perturbaes da mico dependem da altura da leso. Elas variam
segundo a leso est acima ou ao nvel do centro medular e das respectivas
vias aferentes ou eferentes.

1. caso: a leso est na medula e acima do centro da mico.


a) Leses parciais da medula, ligeiras - A via piramidal est atingida e,
como acontece com os outros msculos, nestes casos h hipertonia do
esfncter. O indivduo tem de empregar mais fora para urinar; o jacto
pode interromper-se e o doente tem de fazer novamente esforo para
recomear. H ligeira disria de reteno. Esta perturbao frequente
nas compresses medulares e na esclerose em placas, na qual muitas
vezes aparece precocemente.
b) Leses parciais da medula. de certa eravidade - Existe quase sempre
paraplegia.
O doente pode no sentir vontade de urinar, no urina voluntariamente.
A bexiga, por interrupo da via cortical, fica sujeita ao automatismo do
seu centro medular. Quando a sua repleo atinge um certo grau, a
irritao do aparelho sensitivo descarrega-se sobre o centro motor
medular e a bexiga esvazia-se completamente por uma s vez.
H por um lado reteno e, por outro, h incontinncia do tipo de ifil;1Q
ou automtica.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 101

e) Seq;es totais da medula - (Esmagamento por fractura, seco por ferida,


mielite transversa). H paraplegia flcida com abolio dos reflexos
tendinosos. O reflexo vesical da mico desaparece tambm e nos
primeiros tempos a bexiga no funciona: h reteno total. indis-
pensvel a algaliao regular. Com a evoluo da doena os tecidos da
bexiga, sempre cheia, infiltram-se, o esfncter perde as propriedades
contrcteis e acaba por ceder. Estabelece-se ento a incontinncia a
princpio parcial e depois permanente.
A reteno deste tipo num doente que sabemos ter uma mielite ou
leso por traumatismo da coluna, significa quase certamente seco
total da medula e de pssimo prognstico.

2. caso: as leses atingem o centro vesical ao nvel de S2 e s. ou esto


em qualquer ponto do arco reflexo.
Nestas condies h abolio do reflexo vescal e atonia do esfincter.
O doente tem incontinncia parcial ou contnua. medida que a urina vai
chegando bexiga, sai logo gota a gota: a incontinncia vera contnua.
Em certos casos a elasticidade do tecido do esfncter, pode impedir
temporariamente a sada de urina. D-se ento uma reteno parcial.
Mas, alm de um certo grau de repleo a bexiga passa a despejar o
seu contedo gota a gota. A esta forma de incontinncia chama-se
resurijitao e tambm iscria paradoxal.

3. caso: as leses passam-se no crebro.


Em relao aos centros superiores, o esfncter da bexiga, tal como
acontece aos msculos mastigadores da deglutio e da fonao, tem
inervao bilateral.
necessrio por isso que os dois hemisfrios estejam lesados para
que haja perturbaes da rnico. Estas perturbaes so do tipo da
incontinncia; estes doentes deixam escapar urina de tempos a tempos
quando fazem um esforo, a dormir ou quando tm a bexiga bastante cheia.
Trata-se geralmente de indivduos com arteriosclerose cerebral que
fizeram pequenos focos de amolecimento dos ncleos centrais e nas
cpsulas internas.
102 NEUROLOGIA

Esta forma de incontinncia, a princpio de pequena intensidade,


torna-se depois acentuada e at completa.
Tambm se encontra incontinncia pelo mesmo mecanismo em
tumores cerebrais que comprimem os dois hemisfrios, nas meningites e
no coma.
Nos tabticos vulgar encontrarem-se perturbaes vesicais. Umas
vezes tm dificuldade de urinar - disria de reteno. Esta perturbao no
devida a paralisia do detrusor nem a hipertonia do esfncter, mas sim a
incoordenao na aco dos dois msculos por causa das leses das razes
posteriores. Tratar-se de uma ataxia vesical.
H reteno porque o esfncter no se relaxa ao mesmo tempo que o
detrusor se contrai. Acontece mesmo que o detrusor se hipertrofia; pela
cistoscopia v-se que a bexiga tem o tipo de colunas, como nos prostticos.
Para poderem urinar os doentes precisam de fazer muita fora.
Outros tabticos tm uma espcie de polaquiria por regurgitao. A
bexiga nunca se despeja completamente, fica sempre um resduo. Quando
se algalia um doente destes, depois de ter urinado, encontra-se sempre um
resduo aprecivel. A infeco da bexiga nestes casos vulgar.
Nas crianas pode observar-se enurese nocturna tambm chamada
incontinncia essencial. So as crianas que urinam na cama at muito tarde.
Ao lado das perturbaes orgnicas h tambm as perturbaes
funcionais da mico, mais do tipo reteno que do tipo incontinncia.
Umas vezes observam-se em indivduos neuropatas, que no so
capazes de urinar junto das outras pessoas, nos urinis, etc., ou nos casos
mais graves sofrem de espasmo do esfncter que torna impossvel a mico
e exige o uso da alglia. O tratamento destes casos consiste na psicoterapia
bem conduzida, auxiliada pela teraputica sedativa.

II - Semiologia da defecao

O centro da defecao est situado em $3 e $4; as vias deste reflexo


so semelhantes s da mico. As perturbaes so diferentes porque as
condies anatmicas e fisiolgicas o so tambm.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 103

a) Se as leses medulares esto acima do centro da defecao, o tnus


do esfincter est aumentado. O esforo voluntrio, alis mal conduzido at
medula por causa das leses das respectivas vias, no consegue relaxar o
esfncter.
b) Se as leses interessam o centro ou gualguer ponto do arco reflexo
h permanente atonia e o esfncter est ou fraco ou aberto.
Em circunstncias idnticas, o contedo vesical saa livremente. Aqui
tudo depende da consistncia das fezes; se so lquidas saem logo, mas se
so slidas mantm-se um certo tempo at que um movimento peristltico
as expulsa. H incontinncia alvi.

Ili - Semiologia das funes genitais. Ereco e ejaculao

O centro espinhal que regula estas funes est na medula sagrada,


de S3 a S4, a parte superior pertence ejaculao e a inferior ereco. De
sorte que, em leses muito limitadas possvel haver a dissociao destas
duas funes: indivduos que so capazes de ter ereco e no ejaculam.
As perturbaes destas funes, resultantes de leses da medula, so
diferentes conforme a localizao.
As leses das vias sensitivas que inervam o pnis ou a vulva e vagina
podem, pela anestesia ou hipoestesia resultantes, dar origem a
insensibilidade ou frigidez sexual.
As leses da medula situadas em qualquer altura, mas acima dos
centros sagrados. do constantemente perturbaes da ereco em maior
ou menor grau, at impotncia completa.
Na tabes a diminuio da potncia comum pelas leses das vias
posteriores.
Em certos casos de leso relativamente pequena da medula, pode
aparecer a ereco espontnea, sem provocao sexual, prolongada e
dolorosa - o priapisrno. Este estado provavelmente devido excitao do
centro gnito-espinhal pela irritao das vias cortico-medulares na medula.
Em certos casos de seco total da medula d-se um fenmeno
particular cujo mecanismo no fcil explicar. Aparece prapsmo.
possvel que ao automatismo medular, livre da seco dos centros
superiores, se associe irritao das fibras descendentes no foco medular e
104 NEUROLOGIA

da resulte a excitao do centro gnito-espinhal. O priapismo, nestes casos,


acompanhado de abolio dos reflexos tendinosos, de anestesia tctil e
reteno vesical e um sinal de pssimo prognstico pois confirma a
existncia de seco total da medula.
As leses do centro ou qualquer ponto do arco reflexo do abolio
do mecanismo reflexo da ereco e, por consequncia impotncia acentuada,
de rpida evoluo, at mesmo com pequenas leses.
Nas leses muito limitadas da substncia cinzenta da medula, pode
observar-se dificuldade ou abolio da ejaculao, com conservao da
ereco (siringomielia, hematomielia, mi elite).
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 105

IX CAPTULO C*)

SEMIOLOGIA DA LINGUAGEM

Consideremos agora as condies anatmicas da linguagem.


A linguagem uma complexa funo cerebral que tem o seu assento
anatmico na zona da linguagem (Fig. 45), assim chamada porque as leses
desta regio cortical determinam afasia.

Zona da afasia de Broca

Zona da afasia de Wernicke

Fig. 45 - Sede cortical do hemisfrio esquerdo

Est situada na face externa do hemisfrio cerebral esquerdo, nos


indivduos destros; na zona homloga do hemisfrio direito, nalguns
canhotos. Compreende crtex cerebral que margina a cisura de Silvius. Os
centros principais so os seguintes: frente, a regio de Broca (cuja leso
produz a afasia de Broca), que constituda pelo p da terceira
circunvoluo frontal; em baixo, a regio de Wernicke (cuja leso produz os
defeitos de compreenso), que corresponde parte posterior das duas
106 NEUROLOGIA

primeiras circunvolues temporais; atrs, a prega curva (cuja leso


produz defeitos de leitura).
A zona da linguagem pode ser lesada total ou parcialmente, por
leses corticais ou subcorticais.
Nos grandes amolecimentos por trombose do tronco da artria
cerebral mdia (slvica), toda esta zona, assim como os ncleos cinzentos
centrais, so destrudos.
Nas leses mais limitadas (vasculares, tumorais, traumticas, degene-
rativas) as perturbaes podem incidir especialmente ou exclusivamente
sobre um dos centros da linguagem, produzindo a sintomatologia
correspondente.
Leses subcorticais da cpsula interna da regio contgua dos ncleos
centrais (ncleo lenticular) determinam o aparecimento de quadros de
afasia.
A afasia global acompanha-se quase sempre de hemiplegia e muitas
vezes (amolecimentos slvicos) de hemianpsa.

Explorao semiolgica - A maior parte das vezes a afasia revela-se


na simples conversa, mas nem sempre por isso estamos dispensados de
proceder a um exame adequado, submetendo o doente a uma srie de
provas destinadas a pr em evidncia a perturbao. Como dissemos, um
leve grau de afasia pode passar despercebido ou parecer ligeiro quando na
realidade profundo.
O exame pormenorizado de um afsico complicado e, sobretudo,
demorado, j pelo nmero das provas e principalmente porque estes
doentes se fatigam com facilidade. Depois de 15 ou 20 minutos interrompe-
-se a observao e continua-se algum tempo depois ou no dia seguinte.
Estas precaues, todavia, no so necessrias na prtica corrente da
clnica. Pode observar-se o doente numa nica sesso; para o diagnstico
bastante reconhecer a afasia e o grupo a que pertence (fluente, no fluente).
1. - Mostram-se ao doente vrios objectos de uso comum (caneta,
moeda, telemvel, etc.) e pede-se-lhe que os nomeie. No caso de
a afasia ser muito pronunciada mostra-se-lhe, por exemplo, uma
caneta, e pergunta-se-lhe se um lpis, uma moeda, etc. O
doente pode responder negativamente com a cabea. Por fim
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 107

pergunta-se-lhe se uma caneta e, o doente se reconheceu o


objecto, afirma com a cabea.
2. - Manda-se-lhe repetir palavras simples, isoladas, que pronun-
ciamos claramente.
3. - Mandam-se-lhe executar ordens de crescente complexidade:
"aperte a minha mo", "leve o dedo indicador esquerdo orelha
direita", "quando eu meter a mo no bolso levante a sua mo
esquerda", etc.
4. - Prova da leitura. Pede-se ao doente para ler:
a. palavras ou frases curtas [perguntas de resposta
sim/no) ou para executar ordens simples que lhe
damos por escrito, bem legveis;
b. um texto que se lhe apresenta Oornal, livro, etc.) e
posteriormente resumi-lo.
S. - Prova da escrita: Pede-se-lhe que escreva o nome, por cpia, por
ditado e escrita espontnea.
108 NEUROLOGIA

Avaliao da Linguagem(*)

A linguagem um sistema de sinais por meio do qual designamos os


objectos, comunicamos com os outros e exprimimos as nossas necessi-
dades vitais, as emoes, os pensamentos, etc..
Sinal ou smbolo um facto sensvel que revela a existncia de outro
facto que no est presente. As palavras constituem os principais sinais da
linguagem, mas nem toda a linguagem utiliza smbolos verbais. H a
linguagem da mmica, a do gesto, a dos sons, etc.
Aqui ocupar-nos-emos somente da linguagem verbal.
A palavra um facto psicofisiolgico e um sinal lingustico.
Como facto psicofisiolgico traduz-se por uma sucesso coordenada
de movimentos que o crebro comanda: a articulao, a escrita.
A palavra articulada compe-se de sons; a escrita de traos grficos.
S adquire o valor de sinal quando lhe atribumos uma sit:nificao; isto ,
quando a referimos ou relacionamos com as nossas vivncias. Nesta altura
os sons ou os traos transformam-se num instrumento de expresso ou de
comunicao verbal.
A forma mais elementar e universal da linguagem a expresso de
estados afectivos. a linguagem rudimentar dos animais, do homem
primitivo, da criana. No adulto civilizado a linguagem intelectualizou-se
dominando a afectiva ainda que no completamente. A mmica, o gesto e,
em grande parte, a palavra conservam o carcter emocional primitivo.
Daqui advm um duplo aspecto da linguagem que Jackson denomina
proposicional e emotivo. que muitas vezes a doena dissocia. A linguagem
proposicional mais frgil; a emocional mais resistente. Um doente afsico
pode ter o vocabulrio reduzido a uma ou duas palavras mas ser capaz de
cantar um hino ou uma cano dizendo correctamente os versos. O mesmo
sucede nos estados emotivos fortes: o doente, inesperadamente, pronuncia
uma frase insultuosa ou palavras que parecia ter esquecido.
Falar consiste em receber e emitir sinais.
Recebemos sinais auditivos e visuais. Emitimos sinais sonoros ou
grficos.

(*) Actualizado pela Prof!. Isabel Pavo e Terapeuta da Fala: Gabriela Leal
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 109

A linguagem constituda por trs componentes interrelacionados:


cognitivo, lingustico e pragmtico (Muma, 1978). O componente cognitivo
refere-se ao modo como vamos adquirindo conhecimentos acerca do que
nos rodeia e atravs do sistema cognitivo que processamos a informao;
o componente lingustico diz respeito ao contedo, forma e uso da
linguagem, isto , a semntica, a fonologia, a morfologia e a sintaxe, e o
componente pragmtico refere-se ao sistema de regras e de conhecimentos
de como usar a linguagem nas diferentes situaes e tambm inteno ou
funo com que a usamos (Murray & Chapey, 2001).
Dentro deste contexto, a afasia definida como uma perturbao
adquirida na produo e compreenso da linguagem e noutros processos
cognitivos que lhe esto subjacentes. A afasia resulta de uma leso cerebral
sendo a causa mais frequente o Acidente Vascular Cerebral. Caracteriza-se
pela reduo ou incapacidade de aceder ao contedo ou significado da
linguagem, sua forma ou estrutura, ao uso ou funo da linguagem.
Muitas vezes outros processos cognitivos, tais como a ateno, a memria
verbal e o pensamento podem tambm estar afectados (Murray & Chapey,
2001).
A afasia considerada uma perturbao multimodal, uma vez que
pode afectar diferentes modalidades sensoriais como a compreenso oral
(auditiva), a expresso oral, a leitura, a escrita (visual) e as capacidades
gestuais (motora e proprioceptiva), embora no necessariamente todas
com igual gravidade.
Afasia a perda de memria dos sinais da linguagem falada.
Embora haja mltiplas classificaes (muitas delas tericas e outras
pouco prticas) seguimos a classificao clssica das afasias, que a mais
simples e a mais til na prtica clnica.
Esquematicamente todas as formas de afasia se podem reduzir a dois
tipos: as afasias no fluentes e as afasias fluentes.
A - Afasias no fluentes. que incluem a afasia Global, a afasia de Broca
e as afasias transcorticais (em que a capacidade de repetir est mantida)
motora e mista - o doente perdeu a faculdade de traduzir o seu pensamento
em palavras. Segundo os casos, o vocabulrio est mais ou menos atingido,
mas a palavra espontnea est sempre perturbada. Nos casos mais graves,
o doente chega ao ponto de emitir apenas um monosslabo ("no", "sim",
110 NEUROLOGIA

"pai", "meu") ou somente uma palavra deformada, uma slaba ou um som


gutural, com os quais responde a todas as perguntas e utiliza para tudo,
dando-lhe entoaes diferentes conforme o que pretende exprimir. pela
modulao e pelo acompanhamento mmico e gestual (geralmente abundante
e exagerado) que estes doentes conseguem fazer-se compreender a quem
priva com eles de perto e se habituou a interpretar a sua reduzidssima
linguagem.
A leitura em voz alta e a palavra repetida sofrem as mesmas
perturbaes da palavra espontnea. O mesmo se d com a escrita. O
doente pode ser incapaz de escrever (agrafia).
A afasia Global o quadro mais grave e, apesar de ser considerada
no fluente porque os doentes apresentam um defeito grave da expresso
verbal, a capacidade de compreenso verbal (auditiva e visual) est tambm
muito perturbada.

B - Afasias fluentes: afasia de Wernicke, afasia de conduo, afasia


transcortical sensorial e afasia anmica - o doente perdeu parcial ou
totalmente a possibilidade de compreender a palavra falada ou escrita. Por
outras palavras, perdeu a memria da significao dos smbolos verbais
que ouve ou v. Nos graus mais extremos as palavras e as frases so
ouvidas como sries sonoras, como se pertencessem a um idioma
desconhecido. O doente parece surdo, mas no est. Em regra, mesmo nas
situaes mais graves, o doente entende uma palavra ou outra, reconhece o
seu nome quando se chama e executa ordens muito simples. Nas formas
mais ligeiras o defeito de compreenso atinge apenas algumas palavras e
pode passar despercebido na conversao usual. nestes casos que uma
avaliao da linguagem mais detalhada se torna ainda mais til.
Acontece com muita frequncia que o doente, embora no
compreenda uma palavra ou outra, consegue manter uma conversa,
responde e conversa correntemente porque, pelas palavras que entende,
adivinha o sentido da frase. Porm, se o assunto lhe pouco familiar, ou se
faz incidir a conversa sobre um tema concreto para o qual se muda
inesperadamente, os defeitos afsicos manifestam-se.
Em regra, nos indivduos que falam vrios idiomas, a lngua mais
afectada a mais recentemente aprendida e que lhe menos familiar.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 111

Por isso, o idioma natal o ltimo a sofrer a perturbao afsica. As


coisas passam-se por ordem inversa, quando a afasia melhora - a primeira
lngua que recupera o que lhe mais familiar.
Pode coexistir com este defeito de compreenso das palavras ouvidas,
o mesmo defeito para os nmeros e para a msica (amusia) - nesta ltima
o doente no reconhece, por exemplo, uma cano que lhe era familiar.
A perda de compreenso da linguagem escrita (alexia) pode dizer
respeito s letras, s slabas ou s palavras. A alexia tanto para as
palavras manuscritas como para as impressas.
A memria dos nmeros est relativamente melhor conservada e o
doente capaz de ler nmeros de vrios algarismos e fazer operaes
aritmticas elementares. A capacidade para o clculo est reduzida e, em
certos casos, abolida (acalculia).
A expresso verbal est tambm alterada nas afasias fluentes. O
doente que no d conta dos erros que comete , em regra, loquaz, emprega
mal as palavras e troca umas por outras (parafasia). Constri frases em que
mistura palavras apropriadas com outras sem sentido - fala uma
algaraviada ininteligvel Uargonafasia).

A classificao da afasia feita com base no desempenho do doente


em 4 parmetros: fluncia do discurso espontneo. compreenso de ordens
simples. nomeao de objectos e repetio de palavras.
112 NEUROLOGIA

Quadro de classificao das Afasias

Afasia Fluncia Compreenso Nomeao Repetio


Global No-fluente Perturbada Perturbada Perturbada
Broca No-fluente Normal Perturbada Perturbada
Transcortical No-fluente Perturbada Perturbada Normal
Mista

Transcortical No-fluente Normal Perturbada Normal


Motora

Wernicke Fluente Perturbada Perturbada Perturbada


Conduo Fluente Normal Perturbada Perturbada
Transcortical Fluente Perturbada Perturbada Normal
Sensorial

Anmica Fluente Normal Perturbada Normal


SEMIOLOGIA NEUROLGICA 113

X CAPTULO

ESQUEMA DO EXAME CLNICO DO SISTEMA NERVOSO

A histria clnica dos doentes do foro neurolgico obedece s mesmas


normas das histrias de outras disciplinas mdicas.

Tm importncia especial:
- Cefaleias
- Perturbaes visuais
- Perdas do conhecimento
- Ataques
- Vertigens e vmitos
- Perturbaes do sono
- Perturbaes da motilidade (desequilbrio, paralisias)
- Perturbaes da sensibilidade (dores, parestesias)
- Perturbaes dos esfncteres

Nos antecedentes hereditrios


- Afees neurolgicas
- Doenas e anomalias mentais

Observao - Deve seguir-se uma ordem na colheita e no registo dos


sintomas. Salvo motivos especiais, comea-se pelo exame do estado mental,
ao qual se segue o exame clnico geral. o exame dos nervos cranianos, etc.,
conforme o esquema aqui exposto.
1 - Estado mental
- Conscincia
- Orientao no tempo e no espao
- Ateno
- Afectividade
114 NEUROLOGIA

- Memria
- Inteligncia
- Comportamento do doente durante a observao

2 - Nervos cranianos
I (Olfactivo ). Prova dos cheiros

II (ptico)
1. - Acuidade visual
2. - Fundos oculares: estase papilar;
fi , t' (a) primitiva

atro op ica (b) secundria (estase)
3. - Campos visuais: hemianpsias, escotomas

III (Motor ocular comum), IV (pattico), VI (motor ocular externo)


Motilidade ocular: - Diplopia
- Estrabismo
Movimentos oculares: - Horizontais
- Verticais
Nistagmo: - Horizontal
- Vertical
- Oblquo
Pupilas: - Dimenses (miose, midrase), forma
- Anisocria
- Reflexo fotomotor
- Reflexos acomodao
Exoftalmia
Enoftalmia (sndroma de Claude Bernard-Horner)
Plpebras: tremor, ptose, lagoftalmia

V (Trigmeo)
a) m.QtQr - Cerrar fortemente os dentes (palpar os massteres e
os temporais)
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 115

Abrir e fechar a boca: h desvio do maxilar inferior? para


que lado?
Abrir e fechar a boca contra resistncia: fora normal?
b) sensitivo
- Sensibilidade dor
- Sensibilidade temperatura
- Sensibilidade ao tacto
- Reflexo crneo

VII (Facial) - Observe-se a face do doente


- Em repouso
- Nos movimentos voluntrios
- Nos movimentos emocionais
- Os traos faciais so simtricos?
A assimetria revela-se ou exagera-se pelos movimentos
voluntrios seguintes:
1 franzir a testa
Fechar os olhos
2 mostrar os dentes
soprar
assobiar
abrir fortemente a boca

VIII
I -AUDITIVO II - VESTIBULAR
- Provas da audio - Vertigens
- Nistagmo
- Desequilbrio
- Romberg

IX (Glossofarngeo) e X (Pneumogstrico)
- Deglutio. Tosse e regurgitao dos alimentos pelo nariz.
- Voz (nasalada)
- Movimentos do vu do paladar
- Reflexo farngeo
116 NEUROLOGIA

XI (Espnal)
- Esternoclidomastodeo (rotao da cabea contra ress-
tncia)
- Trapzio (encolher os ombros contra resistncia)

XII (Hipoglosso)
- Deitar a lngua de fora
-Aspecto, forma (atrofia?)
- Movimentos voluntrios. Tremor, fibrilhaes

3 - Articulao verbal
- Disartria
- Palavras e frases provas: 3.333 "brilhante briga de artilheiros
de artilharia."

4 - Crnio
- Inspeco
- Percusso
- Palpao

5 - Coluna vertebral
- Inspeco
- Rigidez
- Contracturas localizadas
- Movimentos passivos
- Movimentos activos
(Sinais menngeas)

6 - Motilidade
- Posio da cabea, dos membros, etc.
- Atrofias musculares (ateno especial para os msculos da
mo, da cintura escapular, da perna).
Movimentos involuntrios
- Contraces fibrilares
- Tremor
- Coreia
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 117

- Atetose
- Tics
Movimentos passivos
- Apreciar a amplitude dos movimentos, sobretudo a resis-
tncia que os msculos opem distenso (tnus muscular)
Movimentos activos
- Espontneos
- Provocados (por ordem do observador)
- Fora (contra resistncia)
Tanto os movimentos passivos como os activos devem ser me-
todicamente examinados pelo menos nos seguintes segmentos:
Pescoo
Membro superior
- Mo e dedos
-Antebrao
- Brao
Membro inferior
- P e dedos
- Perna
- Coxa (Sinal de Lasgue)
(Sinal de Barr)

7 - Sensibilidade
a) Superficial:
- Tctil (pincel, pedao de papel, algodo)
- Trmica (tubos de gua quente e fria)
- Dolorosa (alfinete)
b) Sensibilidade profunda
- Sentido da posio (=sentido postural).
Comear pelas pequenas articulaes (dedos)
Sensibilidade vibratria (diapaso)
Estereognosia
Sensibilidade dos troncos nervosos e dos msculos
118 NEUROLOGIA

8 - Reflexos
a) Profundos (ou osteo-tendinosos)
membro superior:
- reflexo radial
- reflexo bicipital
- reflexo tricipital
membro inferior:
reflexo patelar
- reflexo aquiliano
Clono: da rtula, do p
(para a correcta observao dos reflexos necessrio que o
membro esteja colocado na posio apropriada e que os
msculos estejam relaxados)
b) Superficiais (ou cutneos):
Reflexos abdominais:
- Superior
- Mdio
- Inferior
Reflexo cremasteriano
Reflexo plantar
e) Reflexos patolgicos
- Sinal de Oppenheim
- Sinal de Gordon
- Sinal de Shaeffer

9 - Coordenao motora (incoordenao ou ataxia)


1 - Prova do dedo ponta do nariz
2 - Prova do calcanhar ao joelho
- Dismetria
- Tremor intencional
- Nistagmo
3 - Provas da diadococinsia
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 119

Nas leses do cerebelo a ocluso dos olhos no modifica a ataxia;


nos casos em que h perturbao da sensibilidade profunda
(=postural) a ataxia aumenta (ou aparece) Quando o doente executa
as provas (1e2) com os olhos fechados (ataxia do tipo tabtico)

10 - Observao do doente em p
Examina-se primeiro na posio vontade, isto , na posio em
que se colocar espontaneamente. Em seguida com os ps aproxi-
mados e paralelos:
com os olhos abertos
com os olhos fechados
Notem-se as anomalias da posio geral do corpo e especialmente
- da cabea
- dos membros
- do tronco
Desequilbrio?
Sinal de Romberg

11- Marcha
- de olhos abertos
- de olhos fechados

12 - Funes esfincterianas
- Incontinncia
- Reteno

13 - Perturbaes vaso-motoras e trficas


- Edemas
- Estado da pele, das unhas e dos plos
- Articulaes (cotovelo, joelho e coluna)

14 - Linguagem
Afasia
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 121

ANEXO 1

Escalas de Avaliao de uso frequente em Neurologia

Escala de Coma de Glasgow

Abre os olhos Voluntrio 4


Sob Comando 3
Dor 2
Sem Resposta 1

Melhor Resposta Verbal Orientado 5


Confuso 4
Inadequado 3
Incompreensvel 2
Sem Resposta 1
Melhor Resposta Motora Obedece a Ordens 6
Localiza a Dor 5
Fuga 4
Em Flexo 3
Extenso 2
Sem resposta 1

Total
122 NEUROLOGIA

Mini Mental State Examination (MMSE)

1. Orientao (1 ponto por cada resposta correcta)


Em que ano estamos? __
Em que ms estamos? __
Em que dia do ms estamos? __
Em que dia da semana estamos? __
Em que estao do ano estamos? __
Nota: ____
Em que pas estamos? __
Em que distrito vive? __
Em que terra vive? __
Em que casa estamos? __
Em que andar estamos? __
Nota: ____

2. "Vou dizer trs palavras; queria que as repetisse, mas s depois de eu


as dizer todas; procure ficar a sab-las de cor".
Pra
Gato
Bola
Nota: ____

3. Ateno e Clculo (1 ponto por cada resposta correcta. Se der uma


errada mas depois continuar a subtrair bem, consideram-se as
seguintes como correctas. Parar ao fim de 5 respostas)
"Agora peco-lhe que me diga quantos so 30 menos 3 e depois ao
nmero encontrado volta a tirar 3 e repete assim at eu lhe dizer
para parar".
27_ 24_ 21_18_ 15_
Nota: _ __
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 123

4. Evocao (1 ponto por cada resposta correcta.)


"Veja se consegue dizer as trs palavras que pedi h pouco para
decorar".
Pra
Gato
Bola
Nota: _ __

5. Linguagem (1 ponto por cada resposta correcta)


a. "Como se chama isto? Mostrar os objectos:
Relgio_
Lpis _ _
Nota: _ __

b. "Repita a frase que eu vou dizer: O RATO ROEU A ROLHA"


Nota: _ __

e. "Quando eu lhe der esta folha de papel, pegue nela com a mo


direita, dobre-a ao meio e ponha sobre a mesa"; dar a folha
segurando com as duas mos.
Pega com a mo direita_
Dobra ao meio
Coloca onde deve_
Nota: _ __

d. "Leia o que est neste carto e faa o que l diz". Mostrar um carto
com a frase bem legvel, "FECHE OS OLHOS"; sendo analfabeto l-se a
frase.
Fechou os olhos
Nota: _ __

e. "Escreva uma frase inteira aqui". Deve ter sujeito e verbo e fazer
sentido; os erros gramaticais no prejudicam a pontuao.
Frase:
Nota: _ __
124 NEUROLOGIA

6. Habilidade Construtiva (1 ponto pela cpia correcta.)


Deve copiar um desenho. Dois pentgonos parcialmente sobrepostos;
cada um deve ficar com 5 lados, dois dos quais intersectados. No
valorizar tremor ou rotao.

Cpia:

Nota: _ __

TOTAL (Mximo 30 pontos): Considera-se com defeito cognitivo:


analfabetos s: 15 pontos
1 a 11 anos de escolaridade :5 22
com escolaridade superior a 11 anos s: 27
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 125

Escala de Rankin modificada (mRS)

O - Sem sintomas
1 - Sem incapacidade significativa. Apto a realizar todas as actividades
habituais, apesar de alguns sintomas.
2 - Incapacidade ligeira. Apto a cuidar dos seus assuntos sem ajuda mas
incapaz de desempenhar todas as actividades anteriormente
realizadas.
3 - Incapacidade moderada. Necessita alguma ajuda, mas capaz de
caminhar sem ajuda.
4 - Incapacidade moderadamente grave. Incapaz de satisfazer as
necessidades corporais sem ajuda e incapaz de andar sem ajuda.
5 - Incapacidade grave. Requere cuidados de enfermagem e ateno
permanentes, acamado, incontinente.
6- Morte.
126 NEUROLOGIA

ndice de Barthel (Actividades da vida diria)

Alimentao
O= Incapaz
5 = Precisa de ajuda para cortar, barrar manteiga, etc., ou necessita
dieta adaptada
10 =Independente

Banho
O = Dependente
5 = Independente (ou duche)

Cuidados pessoais
O = Precisa ajuda na higiene pessoal
5 = Independente cuidar do rosto / cabelo / lavar os dentes / Barbear

Vestir
O = Dependente
5 = Necessita de ajuda mas consegue vestir-se

Intestinos
O =Incontinente (necessita de enema)
5 = Acidentes ocasionais
10 =Continente

Bexiga
O = Incontinente ou algaliado e incapaz de urinar sem ajuda
10 = Continente

Uso de Casa de Banho


O = Dependente
5 = Gestos sem ajuda
10 =Independente (entrar e sair, vestir-se e limpar-se)
15 = Necessita de alguma ajuda mas apto para alguns
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 127

Transferncia cama /cadeira e vice-versa


O = Incapaz. Impossvel manter-se sentado
5 = Grande dependncia, necessita de 2 pessoas, mantem-se sentado.
10 =Ajuda mnima (verbal ou tisica)
15 =Independente

Mobilidade (em superfcies planas)


O = Imobilidade ou <50 metros
5 = Independente em cadeira de rodas, incluindo esquinas > 50 yards
10 =Caminha com ajuda de uma pessoa (verbal ou fsica)
15 =Independente (pode necessitar de alguma ajuda p. ex. bengala)

Escadas
O= Incapaz
5 =Necessita ajuda: verbal, fsica ou transporte
10 =Independente

Classificao (O - 100)
Dependncia Parcial (71-99)
Dependncia Moderada (51 -70)
Dependncia Grave (31 - 50)
Grande Dependncia (O -30)

O ndice de Barthel deve ser usado como registo do que o doente fez e no
o que podia fazer.
O principal objectivo estabelecer o grau de independncia de qualquer
ajuda, fsica ou verbal, mesmo minar e qualquer que seja a razo.
Se o doente no consegue ler ou responder ao questionrio permitido
que algum o faa por ele.
De preferncia devem-se obter respostas relativas s ltimas 48 h
A necessidade de superviso torna a pessoa dependente.
128 NEUROLOGIA

Escala de Hohen e Yahr (Doena de Parkinson)

1: Apenas envolvimento unilateral geralmente com disfuno


mnima ou nenhuma.
2: Envolvimento bilateral ou axial sem compromisso do equilbrio.
3: Doena bilateral: Incapacidade ligeira ou moderada com
compromisso postural e de reflexos; fisicamente independente
4: Doena gravemente incapacitante, ainda capaz de andar ou de se
manter de p, sem ajuda.
5: Acamado ou em cadeira de rodas se no tiver ajuda
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 129

Esclerose Mltipla EDSS (Expanded Disability Status Scale)

Score Descrio
1.0 Sem incapacidade, sinais mnimos num 1 SF*
1.5 Sem incapacidade, sinais mnimos em mais do que 1 SF*
2.0 Incapacidade mnima em 1 SF*
2.5 Incapacidade moderada em 1 SF* ou incapacidade ligeira em 2 SF*
3.0 Incapacidade moderada em 1 SF, ou incapacidade moderada em
3 ou 4 SF*. Sem limitaes na marcha
3.5 Incapacidade moderada em 1 SF* e superior a mm1ma em
algumas outras e mais do que mnima em algumas outras. Sem
limitao na marcha
4.0 Incapacidade significativa mas auto-suficiente. Capaz de se
manter de p at cerca de 12 horas por dia. Apto para caminhar
sem auxlio nem parar para descansar at 500 metros
4.5 Incapacidade importante mas apto a deambular parte do dia,
apto a trabalhar a maior o dia inteiro, pode necessitar de alguma
ajuda mnima. Apto a caminhar sem ajuda nem parar para
descansar, at 300 metros
5.0 Incapacidade suficientemente grave para limitar algumas
actividades de um dia inteiro ou um dia normal de trabalho sem
requisitos especiais. Apto a caminhar sem ajuda nem parar para
descansar at 200 metros.
5.5 Incapacidade suficientemente grave para limitar as actividades
de um dia inteiro. Apto a caminhar sem ajuda nem parar para
descansar at 100m
6.0 Necessita de duas ajudas para a marcha: par de bengalas ou
canadianas, etc., para caminhar cerca de 100 metros com ou sem
necessidade de descansar.

6.5 Necessita de dois apoios para andar: 2 bengalas ou canadianas,


etc., para caminhar cerca de 20 metros sem descansar.
130 NEUROLOGIA

Seore Descrio
7 .O Incapaz de caminhar mais do que cerca de 5 metros mesmo com
auxlio. Praticamente restringido a cadeira de rodas mas capaz
de se deslocar autonomamente numa cadeira de rodas normal e
transferir-se sozinho. Mantm-se de p e em cadeira de rodas
cerca de 12 horas dirias.
7 .5 Incapaz de andar mais do que alguns passos. Limitado a cadeira
de rodas e pode necessitar de ajuda para se transferir. Pode-se
deslocar em cadeira sem ajuda mas no pode manter-se um dia
inteiro e pode necessitar de cadeira de rodas com motor.
8.0 Essencialmente confinado cama ou a cadeira deslocando-se em
cadeira de rodas mas empurrado. Pode manter-se fora da cama
a maior parte do dia. Conserva a maior parte das suas
capacidades de autocuidados. Geralmente conserva uso eficaz
dos membros superiores.
8.5 Confinado ao leito a maior parte do dia. Conserva algum uso
eficaz dos membros superiores, conserva algumas funes de
autocuidados
9.0 Confinado ao leito. Ainda capaz de comunicar e comer.
9.5 Confinado ao leito e totalmente dependente. Incapaz de
comunicar eficazmente ou comer / beber.
10.0 Morte devida a Esclerose Mltipla

* Sistema Funcional
Kurtzke JF.
Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status
scale (EDSS). Neurology 1983;33(11):1444-1452.
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 131

ANEXO II

Escalas e Classificaes de uso corrente em


Patologia Vascular Cerebral

Classificao do AVC Isqumico OCSP


(Oxford Community Stroke Project)

Total anterior circulation Infarction (TACI)

Partia! Anterior Circulation lnfarction (PACI)

Posterior Circulation Infarction (POCI)

Lacunar Infarction (LACI)

Classificao TOAST
(Triai of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)

1 - Trombose ou embolismo devido a aterosclerose de um grande vaso


(Intra ou extracraniana)
2 - Embolismo de origem cardaca
3 - Ocluso de um pequeno vaso (lacuna)
4 - Outra etiologia determinada
5 - Etiologia indeterminada
a) Mltiplas etiologias possveis
b) Sem etiologia identificada
c) Investigao incompleta
132 NEUROLOGIA

Escala de Hunt e Hess (Hemorragias subaracnoideias)

Grau Sintomas

Assintomtico ou com cefaleia mnima ou rigidez da nuca


ligeira

II Cefaleia moderada ou intensa, rigidez da nuca, sem dfices


neurolgicos para alm de paralisia de nervos cranianos

III Sonolncia, confuso, ou sinais focais discretos

IV Estupor, hemiparsia ligeira a grave, possvel rigidez de


descerebrao e alteraes vegetativas

V Coma profundo, rigidez de descerebrao, aspecto moribundo.


SEMIOLOGIA NEUROLGICA 133

N 1 H INSTRUES
ESCALA DE
DE AVC PONTUAO
&e-arte os iWls da Mcala de A\C pela ordem cofl'e(b. aW'taso em cada cMegoria i.ps caca e*M da :rube:sr::ala.
No wlte: atrs pam altear Siga as para cada uma s tcn'iats de.,,_,., As ponaJas:3es dewm
11ttectiro que o doente consegue faaren!io aquilo que o dint:o pen1aqueele seja Cllf)Rde fllE:er. Dtw 1eg:Utar..s respostas
-.quanto admirrist a UClla e fAz:-lo de foma clete. E>ep'lD quando indicado, o doente nS, dew ser encorajado (.e., Wrias:
t\latW..p.,. que odoonte 8$tll'f0

Instrues Deflnlio da escala Pontuaio


1a. NMI de C<>nscincia: O exami1a> r dew escolher uma O Acorda>: responde correctamente.
resposta, mesmo que awlialo competa seja prejl-
por ob>tcul os como cumtiw ou tubo o 111traqueal, barreras 1 Sonolento, mas acorda com um peqJeno
de linauasem ou tlilllmatismo. Um l da> apenas se o estinulo, obedece, responde ou reage.
paciente no fiZer nenhum movimento em resposta 2 Estuporoso; acorda com estmulo forte, reqJer
estimulao dolo 111sa, para ai m de respostas reflexas. estimulao repettla ou dolo111sa i:ara
realizar momentos (no estereotipado$),
l c..matoso: apenas respostas reflexas motoras ---
ou autonmicas, ou sem qualquer tilo de
resposta.

1b. NOC Questes: O paciente questionado sobre o ms e 8 ,. Responde a ambas as questes corretamente.
dade. 1' resposta dew ser correta - no se valo lizam f Responde a uma questo corretamente.
respostas aproxmadas. Pllciontes com aO.sla ou estupor que
no compreendam as pe!i1JnW tm 2. Pacientes incaJBzes 2 =No responde a nenhuma questo
de flllar por tubo ou tlilllmat15mo 0111traqueal, dlSart ria era..., corre tamente.
de r causa, barreiras de linguasem ou qualquer out111
problema no secundro a afasia receberiio 1.
consdomrapenasa resposta ini:ial e que o e"""'inadorno ----
ajude" o paciente com dicas wrbais ou no verbais.

lc. NDC Ordens: o paciente solictado a abrir e fechar os 1 = Realiza ambas as tarefas corretamente.
olhos e depois abrir e fechar a mo no pa rtica. Substitua
f Realiza uma tarefa corretamente.
por out111 comando de um n1co passo se as mos no
puderem ser utilizadas. Dewmos valoliZll ruma tentativa 2 No realiza nenhuma tarefa corretamente.
inequwca. ainda que no completada de\lfdo fraqueza
muscular. Se o paciente nic responde ordem, a tarefa clew
ser demonstrada usando cestos e o resultado rea;stado. Aos
pacientes com tl1'uma, amputao ou outro impedimento
fS1C<l clewm ser dadas ordens simples adequadas. Pontue s
---
a prtneira tentativa.

2. Melhor Olhar Conjueado: Teste apenas os mollimentos 1 Normal.


oculares horizontais. Os mollinentos oculares voluntrios ou
f Panrlisia parcial do olhar conjugado. Esta
reflexos padocefl1co) so pontuad>s, mas a prova calrica
nic avaliada. Se o paciente tem um desvio conjugado do pontuao dada quando o olhar anormal
olhar, que rewrt'do pela att.n>de wluntria ou relexa, a em um ou ambos os olhos, mas no h des\IO
pontuaio ser 1. Se o paciente tem uma parsia de no,..., forado ou paresta total do olhar conjugado.
pert#rco 1solada (NC 111, IVou \li), pontue 1. o olhar 2 Desvio forado ou Ili rsta total > olhar
testad> em todos os pacientes afs1cos. Os pacientes com conjlgado no rewrtido> pela manobm
tmuma ou cumtiw ocular, cegueira pr-existente ou out111 oculoceflica.
dist rbo de acudade ou campo visual dewm sertestados
com mollinentos refte=s e a escolha fetta pelo examinad>r.
Estabelecer contacto v5ual e mo..., r-se perto do paciente de
um lado para outm pode e sela recer a presena de pa ""sa
do olharconjugado.
--
134 NEUROLOGIA

NIH INSTRUES
ESCALA DE
DE AVC PONTUAO
l. Campos viluais: Os ca...,.,s visuais (q.1adrant0> superiores 8 Sem dfic:O> campimtricos.
e inferiores) so t0>tados porconf""1tao. utit!ando
contaeem de dedos ou ameaa visual, conforme apn:ipriado. 1 parcial.
O paciente pode ser encorajado. mas basta identificar 2 Hemianopsill completa.
olhando para o t ado em que mexem os ded>s para ser
consklerado como normal. Se hou .... rce81Jolra unilateral ou 3 bilateral (covo. inclu'indo
e,..cleallo, os campos visuais no olho restante so ll'olaliados. ce81Jeira
Pontue 1 apenas se houwr uma asmetrill cio ra, indutido
quadrantanpsia. Se o pociente ceeo porquolquor causa,
pontue 3. A estimulaSo dupla simultnea reoliZllela neste ---
momento. Se houwr exttio, o paciente recebe 1 e os
resultados so usad>s para responder a questo 11.

4. Pamia facial: ftrpmle ou use pstos pora encorajar o 8 Movimentos normais stntricos.
paciente a mostrar os dentes ou te.....,tar as sobrancelhas e
1 Paralis:ia faciat m'inor (ai:esamento de prega
fechar com fora os olhos. ll>ntue a simetria da contraco
facial em resposta ao estmulo doloroso nos pacientes pouco nasolaml. assimetria no sorriso).
responslws ou QJe no compreendam. Na presena de 2 Paralisia facial central evidente (paralisia
traumatismo, tubo on>traqueal, adesivos ou outra barreira facial inferior total ou quase total),
fisica cpe possam esconder a face. estes dewm ser
remoYidos, tanto QJanto possNel. 3 Paralisia facial competa (ausncia de
movinentos faciais elas 19g1'Jes superior e ---
Inferior de um lad> da face).

s. Membros SUpe rlores: O brao colocado na post;o O Sem queda; mantm o brao a 'IO (ou 45) por
apropriada: extenso dos braos, polmas para baixo, 'IO se um period> de 10 segundos.
sentado ou a 45' se posio suptna. Pontue se a QUOda d>
brao quando esta ocorre antes de 10 seeundos. o paciente 1 Queda pa rc1al antes de completar o pe riodo
africo encorajado atraws de firme"" na \/02 ou eestos, de 10 segundos; no chega tocar na cama
ou noutro suporte.
mas no com estimulao dolo rosa. Clld!I membm testado
isoladamente, comeando no brao nio-partico. Apenas no 2 Algum esfon;o contra a erallidade: o brao
caso de ampulaSo ou anqutose do ombm o item poder ser acaba por cair na cama ou noutro suporte
considerado como no-tostwl (NT). e uma e"Pflcallo dew antes d>s 1O mas no de fonna
ser escrita flJndamentando esta 0>colha. imediata.
) Nenhum 0>fo ro contra a gravidade: o brao
cal togo: pousado. o membro faz algum
movinento.
4 Nenhum movimento.
NT Amputao ou
elq)lique: _ _ _ _ _ _ _ _ _

5a. ... _.....,


---
511. Homllre Supet'4lr direita

6. Membros lnfe rlores: /\ pe ma colocada na posllio O Sem queda; mantm a perna a 300 por um
apropriada: extenso a 30''. Toste sempre na posio suptna. perodo do 5 se81JndoS.
Pontuo -se a queda d!I pema QJando esta ocorre antes de 5 1 =Queda parcial antes de completar o perodo
seeund>s. o paciente afsleo encorajado atra...;s de
firmeza na ""z ou eestos, mas no com esttnutaSo d>torosa. de 5 seeundos: no chep a tocar na cama ou
cada membro testado Isoladamente, comeando na pe ma noutro suporte.
no-ra rtica. Apenas no caso de ampJtao ou anqulose da 2 Algum esfo n;o contra a gravidade: a pe ma
anca o ttem poder ser considerado como nSo-testwl (NT). acaba PJ r cair na cama ou noutro suporte
e uma explicao dew ser escrita fundamentando esta antes d>s 5 segundos, mas no de filnna
escolha. imediata.
) Nenhum esforo contra a gravidade: a pema

2
SEMIOLOGIA NEUROLGICA 135

N 1 H INSTRUES
ESCALA DE
DE AVC PONTUAO
cai IOio: pousado, o membro raz ao111Jm
movtnento.
4 Nenhum movimento. ----
HT =Amputao ou an!Jlilose,
elq)lique:
-

7. Ataxla de membros: Este item procura evidncia de le'5o


!Ili ..........
1 Ausente.
--lnlt
cerebelosa unlaterlll. Teste com os olhos abertos. No caso
de dfice de campo visual, asseeure-se !JI o teste feito no t Presente em 1 membro .
campo visual intacto. Os testes dedo -nariz e calcanharjoel ho 2 Presente em 2 membros.
so realizados em ambos os lados e a a taxa valorizada,
apenas. se for desproporcional em relao fuoqueza MT Amputao ou aD!JllOse,
musaAa r. Aataxia considerada ausente no cl>ente com elq)lique:
pe rtuit>ao da compreenso ou plgico. Aponas no caso de
amputao ou anquilose o item pode ser considerado como
no testwl (NT), e uma elq)lt:ao dew ser escrita
flmdamentancl> esta escolha. No caso de ceeueira , pea para
tocar com o dedo no nariz a partir da posio de brao ----
estendido.

8. Sensibihdede: .t.val1e a sensiblidade ou mnica facial 1 Normal; sem perda de sensibili1ade.


picada de alf'mete ou a resposta de retirada ao estimulo
doloroso &m paciente obrubiado ou afsico. s a P6tdit de 1 Peroa de sensibilidade'"" a moderada: o
sonsibll \jade atribuda ao AVC pontuado. Teste tantas as doente sente menos a picada , ou h uma
pe roa da sensbilidade cblorosa pi: ada .
partes do coopi - membros superiores !=opto mos). mas o paciente sente a tocar.
inforio res (e>o:epto ps ), tronco e face - quantas as
necessrias para avaliar com preciso urna pe roa 2 Perda da sonsibtmde ara"" ou total :o
hemissenstti\e. Pontue com 2 s se uma perda grave ou total paciente nlio sente QUo est sencb tocado.
da sensiblidade puder ser daramente demonstrada. Deste
modo , cbentes estuporosos ou afsicos irlo ser pontl.lll>s
posst.ielmente com 1 ou o. o doente com AV:. cio tronco
cerebral com peroa de sonsibilklllde blateral pontuado
com 2. Se o pociente no responde e est QUadr1>1sico ,
pontue 2. Pacientes em coma (item la=3) so pontuacbs
---
arbitra riamente com 2 neste item.

q, ""'lhorlin111Jagem: Durante a pontuao cbs itens 8 Sem afasia: normal.


precedentes obter muita infonnao acerca dil capocidade
de compreenso. Pede-se ao doente pora descrewro !JI 1 Afasia '""
a moderada: pe im bvia de
alguma fluncia ou dtt1culdade de
est a acontecernai imapm em anexo. parzi nomearobjectos
num ca rtio de nomeao one>1> e po rale ruma lista de frases compreenso. sem limitao signifi::atr.e das
ideias e>:pressas ou fo nnas de expresso.
em anexo. Aompreensllo )ligada a partir destas Contud> , o discurso e /ou compreenso
respostas, assinl como as referentes s ordens dadas no
exame neurolp:o geral precedente. Se a pen:la visual reduzidos difi::ultam ou tmposstbittam a
intenerircom os testes, pea ao doente pora identificar conwrsao sobre o material fornecido. Por
objetos colocados na mio, repetir frases e produzir discurso. exemplo. na con""rsa sobre o material
O paciente entubado de..., escre,.,r as respostas. O cl>ente
fo mecido, o examinador consegue
em coma (la-3) ser pontuacl> arbitrariamente com 3. O identificarfigurasou itens de 11sta de
examinador de-.e escolher a imntuao no cbente com nomeao a partir de re<posta do poc1ente.
estupor ou pouco colaborante. mas a pontuao de 3 os t 2 = Afasia gra\tle i toda a comunicao feita
reseNlda a doentes em mutismo e que no cumpram atravs de e>Pmses frasmenladas;
nentuma ordem simples. necessidode de inte ne rncia.
QUestionamento e lldMnhaco por parte cio

3
136 NEUROLOGIA

NIH INSTRUES
ESCALA DE
DE AVC PONTUAO
e>01minado r. A - " ' ...,.,. ae uu """?
que pode ser trocaclll llmhda: o
e>Olminado r assume a maior parte da
com111icaiio: o e>Olminado rniio conse1111e
----
Identificar itens m material -.mecl:lo a
partir da resposta do paciente.
J Hllli-. afl!Sla elobal: sem dlsalrso ou
compreenso wttial minlmamente teis.

10, Disa rtria: Se acredita que o doente conselllJe, pede-se 8 Nonnal.


para ler ou repetir as pal1Vt11s da lista ane>11, Se o paciente
tem afasia graw, a da reza da a rtiallao da fala espontnea 1 Disa rtlia lew a moderado : doente com wz
pode ser pontuada. Este Item considerado no testwl a rrastadll pelo menos nalgumas pala\lraS, e
na pior das hipteses pode ser entendido
(NT) apenas se o mente estne r e n t - ou me r out ras
com alguma dfficuldsde.
barreiras ffs1cas impeam o disctJ !50. Nio diga ao
paciente a razio pela qual est a ser testam. 2 Disartria graw: \IOZ do doente to arrastada
que cllep a ser nintelwNel, na ausncia ou
despmpon:ionalmente disfasia, ou tem
mutismo ou anartria. --
MT =Entubado ou outra barreira tisica:
lCPiique

11. Extiniio e Desateno, antiga nelllancia. A info1T11ao D Nenhuma ano 1T11alidade.


suficiente para a Identificao de neeligncia pode ter sido f =Desateno visual , ttl , audithe. espacial ou
obttla durante os testes anteriores. Se o doente tem perda
llisual graw, que lmpede o teste da est1mulao llisual dupla
pessoal, ou extno estimulao
simultinea em uma du modali::iades
simUltllnea, e os estimulos cutneos .So no1T11als, a
pontuao normal. Se o doente tem afasia, mas parece sensor1ats.
identificar ambos os lados, pontuado como nonnal. A 2 Profunda hemidesllteno ou hemidesllteno
presena de neetlancia llisuoespacial ou anosagnosia para ma'is de uma modalidade; no
cont rtuem tambm para evidncia > ano nnal-. reconhece a prpria mio e se oriento apenas
como a ano1T11altla> s pontuada se presente, o ttem
n111ca conSlde rado no testwl.
para um lado do espao, --

4
SEMJOLOGIA NEUROLGICA 137

Voc sabe como fazer.

Descida Terra.

Cheguei a casa do trabalho.

Perto da mesa, na sala de jantar.

Eles ouviram-no falar na rdio, na noite passada.


lista para leitura no item 9. Melhor linguagem.

Mam

Tic-Tac

Paralelo
Obrigado
Caminho-de-ferro

Jogador de futebol
Usta de f>atallfl55 no item 10. Oisartria.
138 NEUROLOGIA

Lirta para Nomeio no item 9. Melhor

Figura para o item '1. Melhor Linguagem.

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