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UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ

FIBRINA RICA EM PLAQUETAS NA REGENERAÇÃO TECIDUAL PERIODONTAL

Karina Stephanie Guerrero Rodriguez

ORIENTADORA: C.D. Andréia Pereira de Souza

BAURU

2016

Karina Stephanie Guerrero Rodriguez

FIBRINA RICA EM PLAQUETAS NA REGENERAÇÃO TECIDUAL PERIODONTAL

Monografia apresentada à UNINGÁ Unidade de Ensino Superior Ingá, Faculdade Ingá, como exigência parcial para obtenção do título de especialista em Periodontia.

Orientadora: C.D. Andréia Pereira de Souza

Co-orientador:

Prof. Dr. Caio Márcio

Figueiredo

BAURU

2016

Rodriguez, Karina Stephanie Guerrero Fibrina rica em plaquetas na regeneração tecidual periodontal Karina Stephanie Guerrero Rodriguez Bauru 2016 - -. Número de páginas p. 39

Monografia (Especialização) Faculdade Ingá, UNINGA Unidade de Ensino Superior Ingá.

Orientador: C.D. Andréia Pereira de Souza. Co Orientador: Prof. Dr. Caio Márcio Figueiredo

Autorizo exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total o parcial da presente monografia, para processos de cópias e outros meios eletrônicos.

Assinatura:

Data:

FOLHA DE APROVAÇÃO

Karina Stephanie Guerrero Rodriguez

Fibrina rica em plaquetas na regeneração tecidual periodontal

Monografia apresentada à UNINGÁ Unidade de Ensino Superior Ingá, Faculdade Ingá, como exigência parcial para obtenção do título de especialista em Periodontia.

Aprovada em: ______

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______

 

______

COMISSÃO EXAMINADORA

__________________________________________

C.D. Andréia Pereira de Souza

__________________________________________

Prof. Thiago Fernandes Tinoco

__________________________________________

Prof. Dr. Caio Márcio Figueiredo

DEDICATÓRIA

A Deus, por ser meu guia, por me encher de seu poder e espírito para lutar

por meus sonhos.

Ao Centro de Pós-Graduação em Odontologia (CPO Uninga) por abrir suas

portas á um novo horizonte, por me brindar os conhecimentos necessários para

chegar a ser uma profissional capacitada e por me permitir conhecer muitas pessoas

que serviram de apoio profissional.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por me dar a força necessária dia a dia para completar meus

estudos, me encher de sabedoria, por fazer de mim uma pessoa melhor, sendo esse

amigo que nunca falha, por me amar incondicionalmente e dar para mim esta grande

oportunidade de vir até aqui para cumprir um dos meus objetivos.

Meus pais Juan Guerrero e Marta Rodríguez, por me apoiar em todos os

momentos, tanto financeiramente como emocionalmente, apesar da distância, por se

preocupar por mim e por sempre acreditarem em mim. Graças mãe e pai por incutir

muitos valores que neste curso aprendi o verdadeiro significado deles e por me dar a

oportunidade de fazer esta especialidade. Amo vocês como não podem imaginar!

Meus irmãos Jhoan e Rosanny, vocês fazem parte da minha razão para lutar

diariamente. Amo muito vocês!

Meu namorado Andres Dario Guzman, obrigada amor por tudo o que você faz

por mim e por me receber aqui com os braços abertos. Obrigada por me apoiar

sempre e ser meu companheiro em todo momento. Obrigada pela sua paciência e

amor incondicional. Te amo muito!

A minha avó Rosa, minhas tias, tios, primas, primos e outros parentes, por

sempre me apoiar e se preocupar por mim.

A minha orientadora Dra. Andréia Souza e Co-orientador Dr. Caio Figueiredo,

por sua luta para formar melhores profissionais e por seu apoio em nossa jornada.

RESUMO

Na odontologia existem procedimentos que procuram reabilitar a função e

fisiologia da cavidade bucal e às vezes utilizam-se técnicas que são, muitas vezes,

invasivas e geram desconforto ao paciente. A fibrina rica em plaquetas (PRF) foi

desenvolvido por Choukroun para ser usada em cirurgia oral e maxilofacial e, no

campo da odontologia, é utilizada em várias técnicas de aumento de tecido ósseo

para implantodontia, levantamento do seio maxilar, enxerto de alvéolos, cirurgias

periodontais estéticas, entre outros, e geram maior conforto para o paciente porque

não necessita de coleta de tecido de enxerto autólogo do paciente. A fim de saber

qual é o real efeito da fibrina rica em plaquetas sobre os processos de regeneração

do tecido periodontal e partindo da hipótese de que sua utilização melhora a

quantidade, qualidade e tempo da regeneração dos tecidos, o objetivo geral desta

revisão de literatura é conhecer a utilização clínica do PRF em regenerações

teciduais, bem como suas vantagens na Periodontia e o prognóstico de seu uso nos

tratamentos periodontais.

Palavras-chave: Fibrina rica em plaquetas. Regeneração tecidual guiada. Fator de

crescimento.

ABSTRACT

Exists dental procedures that seek to rehabilitate the function and physiology

of the oral cavity and sometimes the techniques are often invasive and create

discomfort to the patient. Platelet Rich Fibrin (PRF) was developed by Choukroun to

be used in oral and maxillofacial surgery and in the field of dentistry, and is used in

several bone tissue augmentation techniques to implant, maxillary sinus lifting, bone

graft, aesthetic periodontal surgery, among others, and generate greater comfort for

the patient because they do not have to collect autologous tissue of the patient. In

order to know what is the real effect of PRF on periodontal tissue regeneration

processes and on the assumption that their use improves the quality, quantity and

time of the regeneration of tissues, the general objective of this review is know the

clinical use of PRF in regenerations tissues, as well as its advantages in Periodontics

and prognosis of its use in periodontal treatments.

Key-words: Platelet rich fibrin. Guided tissue regeneration. Growth factor.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 a. Tubete com o material do PRF ---------------------------------------------- 21

b. Membrana de PRF

FIGURA 2 Equipamento para obtenção do PRF ----------------------------------------- 25

FIGURA 3 Produto resultante da centrifugação ------------------------------------------- 25

FIGURA 4 Coágulo de fibrina ------------------------------------------------------------------ 25

FIGURA 5 Membrana de PRF ----------------------------------------------------------------- 25

FIGURA 6 Membrana de PRF ----------------------------------------------------------------- 25

FIGURA 7 PRF com osso liofilizado --------------------------------------------------------- 28

SUMÁRIO

  • 1. INTRODUÇÃO

..........................................................................................................

12

  • 2. REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................................

15

  • 2.1 Concentrados plaquetários

..............................................................................

16

  • 2.1.1 Cola de fibrina

...............................................................................................

17

  • 2.1.1.2 Cola de fibrina homóloga

...........................................................................

17

  • 2.1.1.3 Cola de fibrina autóloga

.............................................................................

18

  • 2.1.2 PRP (Primeira geração de concentrado plaquetário)

...................................

18

  • 2.1.3 PRF (Segunda geração de concentrado plaquetário)

...................................

19

  • 2.2 Método de obtenção

........................................................................................

23

2.3

PRF

na

Odontologia

........................................................................................

25

2.4

PRF

na

Implantodontia

....................................................................................

25

2.5

PRF

na

Periodontia

.........................................................................................

27

DISCUSSÃO

  • 3. .............................................................................................................

31

CONCLUSÃO

  • 4. ...........................................................................................................

35

  • 5. REFERÊNCIAS .........................................................................................................

37

 

10

INTRODUÇÃO

 

11

1. INTRODUÇÃO

O tecido periodontal é destruído pela doença periodontal, devido a

respostas imunológicas desencadeadas por agentes patogênicos como as bactérias

e o biofilme. Frente à doença periodontal, ocorre perda óssea, perda de tecido

gengival e consequentemente também pode ocorrer a perda dentária (PREEJA e

ARUN, 2014).

Para regenerar o tecido perdido é necessária uma sequência de eventos

biológicos incluindo a adesão celular, migração, proliferação e diferenciação (YU-

CHAO; KUO-CHIN; JIINH-HUEI, 2011). Essa regeneração dos tecidos perdidos é o

objetivo principal da terapia periodontal. Ao longo dos anos, tem havido um interesse

crescente em explorar a capacidade de regenerar os tecidos perdidos pela doença

(ROCK, 2013).

Os procedimentos regenerativos periodontais incluem enxertos de tecidos

moles, enxertos ósseos, biomodificações radiculares, regeneração tecidual guiada e

combinações destes procedimentos (PREEJA e ARUN, 2014).

Dhiman et al. (2015) recentemente fizeram uma pesquisa onde a

utilização de produtos autológos foi preferida em relação à prática tradicional de

utilização de membranas como barreira para regeneração guiada dos tecidos para o

tratamento de defeitos periodontais. Preparações ricas em plaquetas são um meio

seguro, confiável e de baixo custo para acelerar a cura e para melhorar a

probabilidade de reparação dos tecidos (DAVIS et al., 2014).

O plasma rico em plaquetas (PRP) é um concentrado de plaquetas de

primeira geração que surgiu como uma alternativa às membranas para regeneração

tecidual guiada, com uma alta taxa de sucesso ( I et

Uma recente inovação promissora nos procedimentos de regeneração é a

preparação e o uso de Fibrina Rica em Plaquetas (PRF), que é uma suspensão

concentrada de fatores de crescimento encontrada em plaquetas (RAMAPRABHA e

SIJI, 2014). Tem-se us do sig PRF que dvém do idiom ing ês “p te et rich

fibrin

O PRF é uma forma de gel de plaquetas, uma matriz de fibrina autógena,

que, segundo pesquisas, é preferida em relação ao plasma rico em plaquetas em

 

12

virtude de suas propriedades, da preparação ser mais fácil e apresentar bom custo-

benefício para o paciente, promovendo a cicatrização de feridas e hemostasia, além

de servir como enxerto de tecidos perdidos, tanto ósseo como de tecido mole

(LALITHA; SAYANA; UMA, 2012).

A fim de saber qual é o real efeito do concentrado PRF sobre os

processos de regeneração do tecido periodontal e partindo da hipótese de que sua

utilização melhora a quantidade, qualidade e tempo da regeneração dos tecidos, o

objetivo geral desta revisão de literatura é conhecer a utilização clínica do PRF em

regenerações teciduais guiadas, bem como suas vantagens na Periodontia e o

prognóstico de seu uso nos tratamentos periodontais.

 

13

REVISÃO DE

ITER TUR

 

14

2. REVISÃO DE LITERATURA

O progresso no desenvolvimento de adjuvantes cirúrgicos para a

estimulação local de cicatrização é um importante campo de investigação em

ciências farmacêuticas e de biomateriais. A primeira etapa do processo de reparo ou

cicatrização envolve muitos fatores, tais como plaquetas, leucócitos, matriz de fibrina

e fatores de crescimento. Todos estes fatores trabalham em sinergia durante o

processo de coagulação e muitos produtos tentam mimetizar esses mecanismos

naturais, a fim de melhorar a cicatrização de uma área cirúrgica. A cura de qualquer

ferida começa pela formação de coágulos e inflamação, seguida por uma fase

proliferativa, que compreende a epitelização, angiogênese, formação de tecido de

granulação, deposição de colágeno e, finalmente, maturação do colágeno e

contração (AGRAWAL; AGRAWAL, 2014).

Diversos estudos descrevem a liberação de fatores de crescimento de

vários tipos por grânulos secretórios de plaquetas especializadas, baseando o uso

de aditivos cirúrgicos que provocam uma aceleração da cicatrização de feridas.

Esses fatores de crescimento diferenciados estão divididos em 7, que são: três

isômeros do fator de crescimento plaquetário, fator de crescimento derivado de

plaquetas, e seus isômeros PDGFαα PDGFββ e PDGFαβ; dois fatores de

crescimento tr nsform dores TGFβ e TGFβ ; fator de crescimento endotelial

vascular; e, fator de crescimento epitelial (VENDRAMIN et al., 2006).

Os fatores de crescimento transformadores acionam os fibroblastos para

a formação pró-colágeno, que deriva na deposição de colágeno e cicatrização da

ferida. Os fatores de crescimento plaquetários, vinculados ou não aos fatores de

crescimento transformadores, melhoram a vascularização dos tecidos, suscitam a

proliferação de fibroblastos, aumentam a quantidade de colágeno, incitam na

produção de tecido de granulação e melhoram a osteogênese. O fator de

crescimento endotelial vascular estimula o início do processo de angiogênese, a

mitogênese e a permeabilidade vascular e o fator de crescimento epitelial conduz o

crescimento de tecido epitelial, proporcionando também a angiogênese. Estas

substâncias convertem a cicatrização em um processo mais rápido e eficiente,

melhorando a integração de enxertos. O plasma rico em plaquetas (PRP) tem

proteínas como a fibrina, fibronectina e vitronectina, que causam a osteocondução

 

15

por meio de sua ação na adesão celular, além da própria ação do fator de

crescimento transformador beta e dos fatores de crescimento plaquetários na

estimulação dos osteoclastos, aperfeiçoando a qualidade dos efeitos obtidos nos

enxertos ósseos (VENDRAMIN et al., 2006).

Os fatores de crescimento liberam-se quando são ativados por um

estímulo ou agregados por alguns ativadores, entre eles o TGF-β e o PDGF-αβ que

são os dois tipos em maiores quantidades. A cicatrização de tecidos ocorre através

da estimulação da produção de colágeno para aperfeiçoar a resistência da ferida e

começar a formação da cicatriz (LING et al., 2009).

A potencialidade regenerativa das plaquetas foi introduzida em 1974.

Ross et al. (1974) foram os primeiros que relataram os fatores de crescimento nas

plaquetas, que, isoladas do sangue periférico, são uma fonte autógena desses

fatores. Esses fatores de crescimento são mitogênicos, e dizer, proliferativos;

quimiotáticos, que estimulam a migração dirigida de células; e induzem a

angiogênese que é a estimulação da formação de novos vasos sanguíneos

(AGRAWAL; AGRAWAL, 2014).

Analisando a complicação da coagulação e reabilitação de tecidos, os

fatores de crescimento não são os únicos fatores que participam no processo

principal da cicatrização. As plaquetas são os principais elementos envolvidos no

processo da cicatrização, através de sua coagulação, e pela liberação de fatores de

crescimento que iniciam e mantêm a cicatrização (PINHEIRO, 2014).

Os concentrados de plaquetas foram gerados com o desígnio de

combinar as características vedantes da fibrina com os fatores de crescimento das

plaquetas, oferecendo assim uma base ideal para a cicatrização de feridas e

regeneração dos tecidos. Com o passar do tempo, uma variedade de concentrados

plaquetários vem se expandindo e evoluindo, seus resultados têm sido comprovados

em estudos de diversos autores, são eles, a cola de fibrina, o Plasma Rico em

Plaquetas (PRP) e a Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos (L-PRF) (AGRAWAL;

AGRAWAL, 2014).

2.1 Concentrados plaquetários

Os concentrados plaquetários eram primeiramente aproveitados para o

 

16

tratamento e prevenção de hemorragia causada por trombocitopenia grave. O uso

destes produtos derivados do sangue para selar feridas e estimular a cura iniciou

com a utilização de colas de fibrina e estão compostas de fibrinogênio concentrado.

Estes adesivos podem ser conseguidos a partir do paciente ou comercialmente

(VINAYA; SHUBHASHINI, 2013)

2.1.1 Cola de fibrina

Uma extraordinária característica da cola de fibrina é que esta multiplica a

fase final da cascata de coagulação, atuando de forma independente a partir dos

mecanismos internos de coagulação. Porém, ela vai obter a hemostasia da ferida

mesmo tendo defeitos de coagulação. A cola de fibrina não é tóxica, é

biodegradável, promove o crescimento local e reparação de tecidos. Os riscos são

pequenos para os grandes benefícios (ROY; GERALD; SYDORAK, 1994).

A cola de fibrina é empregada para hemostasia tópica, vedação de

tecidos e como agentes ósseos substitutos. Para os adesivos comerciais homólogos

existe risco de infecção cruzada, o que tem provocado o desenvolvimento de uma

cola de fibrina autóloga, do plasma do próprio paciente e com propriedades físicas

menos satisfatórias (ROY; GERALD; SYDORAK, 1994).

2.1.1.2 Cola de fibrina homóloga

As colas homólogas e comerciais estão disponíveis como dois

componentes de preparações: um concentrado de fibrinogênio/fibronectina/fator XIII

diluído em uma solução antifibrótica (geralmente de aprotinina) e um concentrado de

trombina diluído em cloreto de cálcio. A mistura dos dois componentes copia o

último estágio da cascata de coagulação, derivando num coágulo de fibrina (ROY;

GERALD; SYDORAK, 1994).

Nos Estados Unidos, por razões como falta de disponibilidade comercial,

risco de hepatite e não aprovação do órgão americano de controle de medicamentos

e alimentos, a cola de fibrina não estava sendo utilizada. Na Europa, a

comercialização da cola de fibrina era viável e haviam estudos e documentações de

seus benefícios e eficácia. Mesmo assim, se questionou que os riscos da cola de

fibrina homóloga poderiam ser evadidos pela elaboração de um produto autólogo,

 

17

derivando em uma maior aceitação (ROY; GERALD; SYDORAK, 1994).

2.1.1.3 Cola de fibrina autóloga

A cola de fibrina autóloga é um biomaterial autólogo, composto

inteiramente a partir do próprio plasma do paciente. Entre suas aplicações clínicas

se destacam o tratamento dos defeitos intra-ósseos, aumento do rebordo alveolar,

tratamento de recessão, regeneração óssea envolvendo implantes dentários,

aumento do assoalho do seio maxilar e tratamento de alvéolos pós-extração. Possui

como limitações, uma maior fraqueza e menor resistência a estresses físicos do que

as colas comerciais homólogas. Seus efeitos benéficos em tecidos moles são bem

documentados, no entanto, a sua contribuição para cirurgia óssea, e cirurgia

periodontal continua controversa e requer uma pré-doação ou processamento

dispendioso de sangue autólogo (PRAKASH e THAKUR, 2011).

2.1.2 PRP (Primeira geração de concentrado plaquetário)

O uso de concentrado de plaquetas para melhorar a cicatrização e

substituir colas de fibrina tem sido muito pesquisada durante as últimas duas

décadas. O plasma rico em plaquetas (PRP) foi identificado pela primeira vez no

início dos anos de 1990 através do uso de plasmaferese e sequestro de PRP

(JAMESON, 2007). O plasma rico em plaquetas é um concentrado autólogo de

plaquetas humanas num pequeno volume de plasma (MARX, 2004).

O plasma rico em plaquetas é um produto mais complexo do que as

preparações farmacêuticas clássicas, porque seus efeitos clínicos são dependentes

das características versáteis e adaptáveis intrínsecas do sangue do paciente e em

numerosos agentes contidos nestes produtos. Concentrados de plaquetas são

concentrados de sangue, e sua biologia é tão complexa como o sangue em si

(EHRENFEST et al. 2012). O concentrado de plasma rico em plaquetas (cPRP),

fundamenta-se cientificamente no fato de os fatores de crescimento, serem

conhecidos por realizarem um papel fundamental em mecanismos de reparação do

tecido duro e mole, que exibem propriedades que provocam e modulam funções

celulares envolvidas na cicatrização de tecidos, regeneração e proliferação de

células (PRAKASH et al., 2011).

 

18

2.1.3 PRF (Segunda geração de concentrado plaquetário)

De acordo com Choukroun et al. (2006), Fibrina Rica em Plaquetas e

Leucócitos (L-PRF) é parte de uma nova geração de concentrado imunológico e

plaquetário, com processamento simplificado e sem manipulação bioquímica do

sangue, o que, segundo Dohan et al. (2010), é categórico para determinar a

organização tridimensional da rede de fibrina. O protocolo para a confecção deste

material biológico autólogo é muito simples e barato: o sangue é recolhido em tubos

secos de vidro ou de plástico revestidos de vidro e imediatamente centrifugado. O

coágulo de fibrina rica em plaquetas (PRF) é formado por um processo de

polimerização natural durante a centrifugação, e a sua arquitetura tridimensional de

fibrina é responsável pela liberação lenta de fatores de crescimento e glicoproteínas

da matriz por um período de, aproximadamente, 7 dias (DOHAN et al., 2010).

Após a centrifugação, são formadas três camadas: uma base de glóbulos

vermelhos na parte inferior, o plasma acelular, plasma pobre em plaquetas, na forma

de um sobrenadante, e um coágulo PRF no meio (Figura 1A). Este coágulo dispõe

de muitos agentes de cicatrização e de imunidade presentes na coleta de sangue

inicial. O plasma rico em fibrina pode ser utilizado diretamente, como um coágulo ou,

após compressão, como uma forte membrana (Figura 1B). Apesar de que os fatores

de crescimento e plaquetas cumpram um papel importante na biologia do PRF, a

arquitetura tridimensional da fibrina e o seu conteúdo de leucócitos são dois

parâmetros chave, raramente avaliados. A maioria das pesquisas só ressaltam as

concentrações de plaquetas e fatores de crescimento. Entretanto, a arquitetura de

fibrina influencia diretamente a biologia de todos os biomateriais à base de fibrina

(DOHAN et al., 2010).

Dohan et al. (2010) realizaram uma análise por microscopia de luz e

observaram que o coágulo de PRF pode ser descrito como composto de duas partes

principais observáveis a olho nu: uma porção de fibrina amarela, que constitui o

corpo principal, e uma porção vermelha localizada na extremidade do coágulo - total

de glóbulos vermelhos. Entre estas duas zonas, existe uma camada esbranquiçada

chamada de buffy coat (semelhantes à camada esbranquiçada em tecnologias PRP)

onde estão concentrados corpúsculos celulares.

 

19

Figura 1. A – Base de glóbulos vermelhos na parte inferior, o plasma acelular - plasma

Figura 1. A Base de glóbulos vermelhos na parte inferior, o plasma acelular - plasma pobre em plaquetas - na forma de um sobrenadante, e um coágulo PRF no meio (DOHAN et al., 2010). B Plaquetas foram coletadas e transformadas em membrana. Este material autólogo constituído de fibrina, plaquetas e leucócitos mostra uma arquitetura específica (DOHAN et al., 2010).

O protocolo de fabricação do PRF, proposto por Choukroun, foi

demarcado como um conceito mecânico onde as plaquetas e leucócitos são

projetados dentro do coágulo de fibrina de forma estável, mesmo com algumas

alterações de variáveis de produção. Assim, a arquitetura do coágulo é similar

independente dos pacientes, do tubo de coleta ou do método de compressão do

coágulo. Não respeitar o protocolo original pode induzir à formação inadequada de

coágulos de PRF e também distintas concentrações de plaquetas e leucócitos,

envolvendo assim a incorporação intrínseca de fatores de crescimento dentro da

rede de fibrina, resultando em variações de rendimento nos resultados clínicos

(DOHAN et al., 2010)

O exame de microscopia eletrônica de varredura confirmou que mais da

metade de leucócitos foram presos na membrana de PRF e não foram afetados

durante a sua preparação. Este resultado tem grande estimação clínica, pois, a

apreciável quantidade de leucócitos implantados no interior de cada membrana,

torna ainda mais hábil a regulação de reações inflamatórias. Além disso, a

composição celular do PRF implica que este material é um tecido vivo resultante do

sangue e têm de ser manipulado com cuidado para manter seu conteúdo celular vivo

 

20

e estável. Esta parte rica em leucócitos se localiza na camada intermediária da

membrana de PRF, portanto os profissionais devem recolher essa camada

esbranquiçada para a cirurgia. Este procedimento é feito com uma tesoura e

continua sendo dependente do operador, que deve ter um conhecimento preciso da

arquitetura do coágulo (DOHAN et al., 2010).

A fibrina desenvolve um papel determinante na agregação plaquetária

durante a hemostasia (DOHAN et al., 2006), e os produtos de degradação do

fibrinogênio, segundo Choukroun et al., (2006), estimulam a migração de neutrófilos

e aumentam a expressão de um receptor de membrana que permite adesão de

neutrófilos ao endotélio e ao fibrinogênio, igualmente como a sua transmigração.

Todas as aplicações clínicas conhecidas do PRF são organizadas em

quatro eventos fundamentais da cicatrização, sendo eles a angiogênese, controle

imunológico, aproveitamento de células-tronco circulantes e recobrimento de ferida

por epitélio. Esses eventos desempenham uma cicatrização de tecidos acelerada

devido ao desenvolvimento ativo da neovascularização, rápido fechamento da ferida

com acelerada remodelação do tecido cicatricial e ausência quase total de eventos

infecciosos. Apesar de plaquetas e citocinas leucocitárias cumprirem um papel

importante na biologia do material autólogo, o suporte da matriz de fibrina constitui o

elemento decisivo responsável para o potencial terapêutico do PRF. Além disso, os

fatores fundamentais de crescimento da angiogênese são incluídos no gel de fibrina

(CHOUKRON et al., 2006), que quando liberados após a ativação das plaquetas

aprisionadas dentro da matriz de fibrina, estimulam uma resposta mitogênica

também em periósteo para reparação óssea durante a cicatrização de feridas

(GUPTA et al., 2011).

Os fatores de crescimento combinados com a matriz de fibrina foram

analisados para acelerar o reparo de tecido ósseo e permitirem a proliferação de

fibroblastos, o favorecimento da vascularização tecidual, a formação de colágeno, a

mitose de células estaminais mesenquimais e células endoteliais, assim como de

osteoblastos, cumprindo papéis essenciais na taxa e extensão de neoformação

óssea (ANILKUMAR et al., 2009). Além disso, as características biológicas do PRF

embasam suas aplicações clínicas para prevenção de hemorragia e para favorecer o

processo de cicatrização tecidual, principalmente em complicações (DE PASCALE et

al., 2015).

 

21

Segundo Choukroun et al., (2006) a rigidez da matriz influencia

consideravelmente a formação capilar das células endoteliais, o que é um fator

crítico para a compreensão das diferenças de cinética biológica entre a cola de

fibrina, concentrados de plasma rico em plaquetas e PRF. A matriz de fibrina orienta

a cobertura de tecidos lesados, comprometendo o metabolismo das células epiteliais

e fibroblastos. Após a migração e a degradação da fibrina, os fibroblastos iniciam a

síntese de colágeno.

O PRF é favorável ao desenvolvimento de uma angiogênese direta, uma

microvascularização, pois fornece uma matriz para que as células endoteliais sofram

mudança de fenótipo. Esse processo é explicado pela estrutura tridimensional do gel

de fibrina e as citocinas presas em sua malha, que levam a angiogênese, sobretudo

porque os fatores de crescimento têm grande afinidade pela rede de fibrina. Este

material biológico autólogo é adequado para conduzir a migração de células

epiteliais na sua superfície, protegendo feridas abertas e acelerando o processo de

cicatrização. Outro importante aspecto da matriz de fibrina é que esta apresenta

considerável concentração de leucócitos, provocando ainda a sua migração,

portanto, sua utilização parece ser de grande importância em caso de feridas

infectadas (CHOUKROUN et al., 2006).

Diversos autores têm evidenciado que a matriz de fibrina é um excelente

suporte para células-tronco mesenquimais transplantadas com a finalidade de

regeneração de defeitos ósseos, já que as células-tronco mesenquimais da medula

óssea colaboram para a regeneração de todos os tipos de células ósseas e muitos

outros tipos de tecidos. Essa cura exige acúmulo dessas células e sua conversão

para o fenótipo dos osteoblastos (CHOUKRON et al., 2006).

A experiência clínica de Choukroun et al. (2006) confirma que o PRF pode

ser considerado como um material biológico autológo de cura, possuindo todos os

parâmetros precisos para permitir a cura ideal e precipitar o processo de cicatrização

fisiológica.

O PRF pode estimular a proliferação celular de osteoblastos, fibroblastos

gengivais e células do ligamento periodontal e suprimir o crescimento de células

epiteliais orais. Estas ações específicas do tipo de células de PRF podem ser

benéficas para a regeneração periodontal (CHANG et al., 2011).

 

22

2.2 Método de obtenção

A obtenção de PRF deve ser realizada mediante um protocolo padrão

para obter uma qualidade e quantidade de matriz de fibrina, leucócitos, plaquetas e

fatores de crescimento. O equipo inclui uma centrifuga PC-02 de mesa e um kit de

coleta de sangue (seringa, agulha em forma de borboleta e tubos de recolecção de

sangue de 9ml) (Figura 2). Uma amostra de sangue é tomada do paciente sem

anticoagulante em tubos de 10 ml (SALGADO; SANCHEZ; SALGADO, 2015).

Este sangue é seguidamente centrifugado durante dez minutos a 3000

rpm. Além disso, durante o processo de centrifugação, quando o sangue entra em

contato com o tubo, as plaquetas são ativadas, conduzindo ao início da cascata de

coagulação (SALGADO; SANCHEZ; SALGADO, 2015).

Após a centrifugação, o produto que resulta é composto por três

camadas: em primeiro lugar, a camada superior é acelular PPP (plasma pobre em

plaquetas) no meio o coágulo de PRF e na parte inferior da proveta as células

vermelhas do sangue (PREEJA e AURUN, 2013), o que pode ser observado na

Figura 3.

Segundo Gupta et al., (2011) a parte intermédia e a parte superior contêm

um grande número de fatores de crescimento (TGF-1, PDGF-AB, VEGF, etc.) e uma

matriz de glicoproteína, fibronectina e vitronectina, principalmente, que são

essenciais na interação célula-matriz. O coágulo de fibrina adquirido após

centrifugação é removido do tubo e as células vermelhas ligadas ao coágulo é

raspada e descartado (Figura 4).

O PRF também pode ser preparado em forma de membrana exprimindo

os fluidos presentes no coágulo de fibrina (GUPTA et al., 2011; PREEJA et al.,

2013). Para a obtenção de uma membrana, o coágulo é comprimido com duas

gazes estéreis obtendo a membrana PRF (Figuras 5-6), apesar de que existe um

instrumento especial para preparar membranas normalizados num ambiente

esterilizado para garantir resultados objetivos e reprodutíveis que é caixa de PRF o

que torna mais fácil o processo de obtenção de PRF.

O tempo decorrido entre a coleta de sangue e processo de centrifugação

é um parâmetro importante que afeta o sucesso e os objetivos clínicos deste

 

23

procedimento. Um processo de gestão lenta pode causar uma polimerização de

fibrina difusa e levar à formação de coágulo sanguíneo pequeno e consistência

irregular. Portanto, é necessário seguir um protocolo reprodutível (GUPTA et al.,

2011).

procedimento. Um processo de gestão lenta pode causar uma polimerização de fibrina difusa e levar à

Figura 2. Equipamento: centrifuga PC-02 e um kit de coleta de sangue.

procedimento. Um processo de gestão lenta pode causar uma polimerização de fibrina difusa e levar à

Figura 3. Produto resultante da centrifugação.

procedimento. Um processo de gestão lenta pode causar uma polimerização de fibrina difusa e levar à

Figura 4. Coagulo de fibrina.

 

24

Figura 5, 6. Membrana de PRF. 2.3 PRF na Odontologia O cirurgião dentista deseja usar materiais

Figura 5, 6. Membrana de PRF.

  • 2.3 PRF na Odontologia

O cirurgião dentista deseja usar materiais que proporcionem simplicidade

e previsibilidade nos tratamentos, minimizando o possível risco de complicações.

Para esses casos foram introduzidos os materiais biológicos. Segundo Khiste e Tari

(2013), as aplicações clínicas do PRF são: elevação de seio maxilar em combinação

com enxertos ósseos, a fim de acelerar a cicatrização; proteção e estabilização de

materiais de enxerto em procedimentos de aumento de crista; preservação do

alvéolo após extração ou avulsão;cobertura de raízes de um ou mais dentes com

recessão;tratamento de defeito ósseo de 3 paredes;tratamento de lesão

endodôntica periodontal combinada;tratamento de defeitos de

furca;aprimoramento da cicatrização de feridas palatais após enxerto gengival

livre;preenchimento de cavidade cística.

  • 2.4 PRF na Implantodontia

Na implantodontia, a utilização do PRF tem como objetivo o aumento do

tecido ósseo envolvente para a colocação de implantes, já que a falta de espessura

adequada, assim como a proximidade dos seios maxilares e o nervo alveolar

inferior, são os problemas mais frequentes que os implantólogos enfrentam (TUNALI

et al., 2013). Nos últimos tempos, surgiram procedimentos cirúrgicos de aumento

ósseo, tais como levantamento de seio e regeneração óssea guiada, que atuam em

conjunto com a implantodontia, no propósito de gerar osso suficiente para suportar a

colocação de implantes. Novas formas terapêuticas podem ser desenvolvidas com a

adição da PRF aos materiais de enxerto (SIMONPIERI et al., 2009).

 

25

Choukroun et al. (2006), avaliaram o potencial do PRF em combinação

com enxerto ósseo liofilizado (Figura 7) para melhorar a regeneração óssea em

levantamento do seio maxilar. Foram realizados nove aumentos de assoalho, em 6

locais foram adicionados PRF com partículas de enxerto ósseo liofilizado (teste), e

em 3 locais foi usado enxerto sem PRF (grupo controle). Quatro meses mais tarde,

para o grupo teste, e 8 meses mais tarde, para o grupo controle, as amostras ósseas

foram colhidas a partir da região acrescida durante o processo de inserção do

implante. Após 4 meses de tempo de cura, a maturação histológica do grupo teste

parece ser idêntica à do grupo controle, que foi durante um período de 8 meses.

Além disso, as quantidades ósseas recém-formadas foram equivalentes entre os

dois protocolos, mostrando uma opção considerável ao realizar um levantamento de

seio com implantação simultânea.

No entanto, alguns estudos descrevem a utilização de PRF como único

material de preenchimento, outros também expõem o uso de PRF em combinação

com outros materiais de enxerto ósseo em diferentes técnicas diretas e indiretas de

elevação (elevação do assoalho, elevação do seio maxilar mediada por osteótomo e

elevação minimamente invasiva). Simonpieri et al., (2011), descrevem que a escolha

do material ou da associação de materiais durante o procedimento de elevação do

seio maxilar influencia o período de espera até a cura adequada e remodelação do

material enxertado, a colocação do implante e até o carregamento funcional. Sendo

o PRF a técnica mais simples e barata quando abordada a tecnologia de

concentrados plaquetários, permitindo a obtenção de um volume significativo de

material autólogo, produzido em pouco tempo.

Choukroun et al. (2006), avaliaram o potencial do PRF em combinação com enxerto ósseo liofilizado (Figura

Figura 7. PRF com osso liofilizado.

 

26

2.5 PRF na Periodontia

Chang, Wu e Zhao (2011), fizeram uma pesquisa com o objetivo de

apresentar as alterações clínicas e radiográficas de um paciente com defeitos infra-

ósseos periodontais tratados com plasma rico em fibrina (PRF). Os resultados

mostraram que a aplicação de plasma rico em fibrina (PRF) como material de

enxerto único em defeitos infra-ósseos apresentaram redução da bolsa e ganho de

inserção clínica após 3 meses e 6 meses.

O tratamento da recessão gengival e do recobrimento radicular em raiz

exposta por vários anos foi encarado como um desafio para os periodontistas. Com

o progresso dos aditivos cirúrgicos e suas aplicações em cirurgia oral e maxilofacial,

um novo leque de possibilidades foi aberto com o objetivo de investigar uma nova

forma terapêutica para essas complicações. A doença periodontal é uma doença

infecto-inflamatória que leva à destruição dos tecidos de suporte e sustentação dos

dentes e, quando não tratada, leva a uma perda progressiva da aderência, do tecido

ósseo e pode, possivelmente, conduzir à perda precoce dos dentes (PRADEEP et

al., 2012).

Em periodontia, a membrana de PRF tem sido usada para tratar

recessões gengivais, defeitos intra-ósseos e lesões periapicais. Alguns estudos

apontam para a utilização de gel de PRF e membrana PRF em combinação com um

enxerto ósseo para o tratamento de um dente com uma lesão endodôntica

periodontal combinada Além disso, ainda na área de periodontia, o plasma rico em

fibrina foi utilizado como uma nova abordagem da cobertura da raiz em potencial,

avaliado pela cobertura localizada da recessão gengival em dentes anteriores

inferiores, usando a combinação de técnica de retalho posicionado lateralmente e

membrana PRF (AGRAWAL et al., 2014).

Tunali et al., (2015) fizeram um estudo no qual avaliaram a segurança e a

eficácia do uso de membranas L-PRF como um substituto em enxerto de tecido

conjuntivo (ETC) como método de tratamento para os defeitos de recessão gengival.

Foram selecionados um total de 44 recessões gengivais Classe I e II de Miller que

estavam bilaterais, e superior a 3 mm de tamanho. Cada lugar da recessão foi

aleatoriamente designado para o grupo teste (L- PRF) e o grupo controle (ETC).

Após 12 meses, a cobertura da raiz foi 76,63% e 77,36 % nos grupos L-PRF e ETC,

 

27

respectivamente. Sugere-se que a membrana de L-PRF pode ser um material

alternativo de enxerto para o tratamento de várias recessões adjacentes maior do

que 3 mm de tamanho, sem necessidade de outra cirurgia.

O artigo de Anilkumar et al. (2009) relata que o tratamento da recessão

gengival objetiva atingir a completa cicatrização e a regeneração da unidade

periodontal. A manutenção dos tecidos moles forma a principal barreira de defesa do

tecido contra uma infecção bacteriana, a fim de proteger e manter a dentição natural

do paciente que apresenta uma crescente demanda estética, favorecendo também o

conforto e manutenção da função. Entre os procedimentos para o tratamento da

recessão gengival, o uso da técnica bilaminar, que utiliza enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial, ainda é responsável pelos resultados mais favoráveis em

termos de recobrimento da raiz, entretanto estudos histológicos demonstram uma

cura imprevisível. O uso da PRF objetivando a cobertura da raiz pode diminuir a

necessidade de adquirir tecido conjuntivo local que deixa o sítio de doação com

morbidade. O enxerto gengival livre é uma das técnicas mais utilizadas quando

pretende-se aumentar as dimensões dos tecidos queratinizados, entretanto deixam

locais doadores cicatrizarem por segunda intenção, o que requer um tempo de

recuperação maior (de duas a quatro semanas), sendo mais desconfortável para o

paciente (ARAVINDAKSHA et al., 2013).

Num estudo realizado usando um desenho de boca dividida, 18 pacientes

com 36 defeitos de furca mandibular grau II foram escolhidos e tratados

aleatoriamente com PRF em retalho de espessura total e por outra parte com retalho

de espessura total unicamente. Foram registrados no início e 9 meses de pós-

operatório o índice de placa, índice de sangramento, profundidade de sondagem,

nível clínico de inserção vertical e horizontal, o nível marginal gengival e defeito

ósseo radiográfico. Todos os parâmetros clínicos e radiográficos mostraram melhora

estatisticamente significativa nos locais tratados com PRF em retalho de espessura

total em comparação com aqueles com somente tinham retalho de espessura total

(SHARMA et al., 2011).

Numa pesquisa realizada por Anilkumar et al., 2009, descreveram a

utilização de membrana de PRF em combinação com um enxerto ósseo para o

tratamento de um dente com uma lesão endoperiodontal. O dente foi tratado com

endodontia e periodontalmente. Clínica e radiográfica follow-up foi realizado após 6

 

28

e 12 meses. Após 1 ano, a ausência de uma lesão interradicular, dor e inchaço,

juntamente com a estabilidade de dente e adequado preenchimento ósseo

radiográfico indicou um bom resultado. O sucesso do tratamento de uma lesão

endoperiodontal depende da cooperação do paciente, restaurabilidade e economia,

que ajudam agindo em decisões de tratamento.

A utilização de preparações de PRF permite que o clínico otimize a

remodelação de tecidos, cicatrização de feridas e angiogênese pela liberação local

de fatores de crescimento e proteínas. Isso reflete o sucesso deste material

biológico autólogo para a cobertura de vários defeitos de recessão e a capacidade

de aumentar a espessura do tecido gengival queratinizado. Essa técnica descrita

permite ao clínico colher vantajosa a capacidade regenerativa completa deste

material biológico autólogo (TANYA e THOMAS, 2012).

DISCUSSÃO

 

30

3. DISCUSSÃO

A utilização de PRF como adjuvante na cicatrização de feridas e

regeneração periodontal tem mostrado resultados promissores. Tem sido usado com

sucesso para correção de defeitos ósseos em periodontia, cirurgia oral e maxilofacial

e implantodontia. Além destes, o PRF tem mostrado bons resultados na

regeneração do complexo da polpa - dentina para procedimentos endodônticos. No

entanto, a maioria dos estudos com PRF só têm mostrado resultados a curto prazo.

Mais ensaios clínicos controlados com resultados em longo prazo são necessários

para adquirir um conhecimento mais profundo sobre a eficácia e credibilidade deste

material biológico autólogo em uma base de longo prazo e para otimizar a sua

utilização em procedimentos diários. Em adição aos ensaios clínicos, estudos

histopatológicos também são necessários para aprender sobre a natureza do tecido

recém-formado no defeito e para compreender a biologia, eficácia e o modo de ação

do PRF de forma mais eficaz (AGRAWAL e AGRAWAL, 2014).

Apesar das vantagens clínicas evidentes de selantes de fibrina e plasma

rico em plaquetas, a evidência de suas ações benéficas ainda não existe, portanto,

não é um requisito para sua utilização generalizada. Ensaios clínicos controlados

randomizados adicionais são necessários para testar os benefícios de longo prazo e

os resultados cirúrgicos finais associados com PRP e selantes de fibrina. Embora

este biomaterial parece acelerar a cicatrização fisiológica, as perspectivas do PRF

têm ainda de ser clinicamente testadas (PRAKASH e THAKUR, 2011).

A aplicação do PRF como material de enxerto único em defeitos intra-

ósseos apresentou redução de bolsa e ganho de inserção clínica após 3 e 6 meses.

De um ponto de vista clínico e radiológico, aos 6 meses após a cirurgia, a utilização

de PRF como o material de enxerto único parece ser uma modalidade eficaz de

tratamento regenerativo para defeitos periodontais intra-ósseos (Chang et al., 2011).

O PRF induz a uma estimulação significativa e contínua de proliferação

em todos os tipos de células. Ele foi dependente da dose durante um experimento

com osteoblastos, mas apenas no 14º dia com fibroblastos. Além disso, o PRF

induziu uma forte diferenciação em osteoblastos, quaisquer que sejam as condições

de cultura. A análise das culturas de osteoblastos em condições de diferenciação

com PRF, usando microscopia óptica e eletrônica de varredura, revelaram um

 

31

processo de mineralização começando na membrana PRF após 14 dias. Além disso,

os leucócitos em PRF se proliferam e interagem com osteoblastos. As culturas com

PRF estão sempre com co-culturas de leucócitos. Estes leucócitos poderiam ser a

fonte de regulação geográfica diferencial dentro da cultura e explicar o contraditório

efeito de proliferação/diferenciação observado em osteoblastos (DOHAN et al.,

2009).

No estudo de Sharma e Pradeep (2001), todos os parâmetros clínicos e

radiográficos mostraram melhora estatisticamente significativa nos locais tratados

com PRF e retalho de espessura total em comparação com aqueles apenas com

retalho de espessura total. Apesar das limitações do estudo, o PRF fez um papel

importante e eficaz como um material de regeneração no tratamento de defeitos de

furca.

O PRF pode melhorar os parâmetros clínicos associados com defeitos

periodontais intra-ósseos humanos e o osso bovino poroso tem a capacidade de

aumentar os efeitos do PRF na redução da profundidade da bolsa, melhorando o

nível clínico de inserção e promovendo o preenchimento do defeito (LEKOVIC et al.,

2012).

O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e o retalho posicionado tem

sido sugeridos como as técnicas mais previsíveis para o tratamento de defeitos de

recessão. No entanto, a técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial

necessita de um segundo local cirúrgico e aumenta o risco de morbidade associada

com a colheita da mucosa palatina. O PRF acelera a cicatrização de tecidos moles.

O uso de PRF no tratamento de recessões gengivais elimina a exigência de um sítio

doador. O retalho posicionado coronalmente e o PRF apresentam uma alternativa de

tratamento nas recessões gengivais quanto ao enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial em retalho posicionado coronalmente. O método de PRF é prático e

simples de executar. Além disso, parece ser superior à do enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial, uma vez que elimina a necessidade de um local doador

(EREN e ATILLA, 2012). Em contrapartida, o uso de PRF não melhorou a cobertura

de raiz, a largura da mucosa ceratinizada, ou nível de pega clínica do enxerto no

tratamento de recessões gengivais Classe I e II de Miller em comparação com outras

modalidades de tratamentos. Para a largura da mucosa ceratinizada, houve um

efeito positivo do enxerto de tecido conjuntivo em comparação com o PRF porque o

 

32

tratamento de recessões gengivais pode ser influenciado por inúmeros parâmetros

clínicos. Um maior número de estudos clínicos, aleatorizados de preferência ensaios

controlados com um desenho de boca dividida, o tamanho de amostra maior e mais

longo período de seguimento, são essenciais para apoiar esta conclusão

(MORASCHINI e PORTO, 2016).

A utilização de PRF é eficaz no tratamento de defeitos de furca. O PRF

não exige uma habilidade e é menos sensível do que a técnica de regeneração

tecidual guiada e colocação de enxerto ósseo. No entanto, a longo prazo, ensaios

clínicos controlados randomizados serão necessários para saber o seu efeito sobre

outras modalidades de tratamento (BAJAJ et al., 2013).

A manutenção do tecido mole é a principal linha de defesa para proteger

o tecido de uma infecção bacteriana. Embora os fatores de crescimento e os

mecanismos envolvidos ainda são pouco compreendidos, a facilidade de aplicação

de plasma rico em fibrina na clínica dentária e dos seus resultados benéficos,

incluindo a redução de sangramento e cura rápida, é uma promessa para novos

procedimentos. Mais estudos adequadamente controlados são necessários para

fornecer evidência sólida de PRF para o impacto na cicatrização de feridas, a

reconstrução de tecidos moles e procedimentos de aumento (em combinação com

enxertos ósseos), especialmente na terapia periodontal (AGRAWAL e SINGH,

2013).

 

33

CONC USÃO

 

34

4. CONCLUSÃO

O PRF é um material biológico autólogo de fácil confecção, necessitando

apenas do sangue do paciente que vai utilizar a membrana de PRF, e eliminando

assim os riscos de infecção dos demais aditivos. A característica hemostática do

PRF e de suporte do sistema imune contribuem para seu sucesso e efetividade na

diminuição da morbidade em procedimentos cirúrgicos. É importante destacar que o

PRF possui uma grande possibilidade de aplicações, tanto na odontologia como na

medicina, com magníficos resultados a curto prazo, sustentados por diversas

pesquisas realizadas, relatando a segurança no seu uso para aplicação oral e

maxilofacial. Mas, é importante conhecer mais sobre sua biologia e eficiência como

material autólogo em longo prazo, visto que este é um tópico relativamente

contemporâneo e com grande potencialidade para tratamentos regenerativos

periodontais.

REFERÊNCI S

 

36

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