Você está na página 1de 8

Iniqidade e sade:

a determinao
RITA BARRADAS
BARATA professora do
social do processo
sade-doena
Departamento de
Medicina Social da
Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa de
So Paulo e pesquisadora
do CNPq.

RITA BARRADAS BARATA

O tema das desigualdades sociais e suas relaes com

o nvel de sade populacional no novo. Desde

as primeiras investigaes epidemiolgicas, ainda


no sculo XIX, surtos epidmicos, doenas ocupa-

cionais, mortalidade infantil e outros problemas de sade foram

estudados de modo a evidenciar os diferenciais existentes entre os


grupos sociais. Os trabalhos clssicos de Engels sobre as condies

da classe trabalhadora inglesa, de Snow sobre as epidemias de


clera em Londres, de Louis sobre os trabalhadores de tecelagens

na Frana, de Virchow sobre as epidemias de tifo nas minas da


Silsia tratavam de relacionar as condies de vida e a situao de

1 G. Rosen, Da Polcia Mdica sade ressaltando o excesso de risco de adoecer e morrer obser-
Medicina Social, Rio de Ja-
neiro, Graal, 1979. vado entre as camadas mais pobres da populao (1).
2 N. Krieger, E. Fee, Measuring
Social Inequalitites in Health Nos Estados Unidos, no incio do sculo XX, os trabalhos de
in the United States: a Historical
Review, 1900 1950, in
International Journal of Health
sanitaristas como Warren e Sydenstricker (2) apontavam diferen-
Service 26(3), 1996, pp. 391-
418. as acentuadas nas condies de sade de famlias pobres e ricas,

138 REVISTA USP, So Paulo, n.51, p. 138-145, setembro/novembro 2001


s
ae
DesigualdadeemSade no apenas no padro de mortalidade mas tambm no registro de

morbidade. Estudos realizados no perodo da Depresso demons-


traram que o impacto sobre a sade foi maior entre as famlias que

tiveram sua situao socioeconmica deteriorada em comparao


com famlias que j eram pobres anteriormente, sugerindo assim

a importncia no apenas da pobreza absoluta mas tambm dos


impactos negativos da pobreza relativa.

Na Amrica Latina, a produo sobre desigualdades sociais e

sade mais recente, correspondendo segunda metade do s-

culo XX, incluindo tanto investigaes relativas pobreza e a outros


indicadores de nvel socioeconmico em abordagens predomi-

nantemente funcionalistas quanto investigaes sobre desigualda-


des baseadas no conceito de classe social e em abordagens mate-

rialistas histricas (3).

Durante os anos 80, entretanto, na vigncia do movimento


que se convencionou chamar de neoliberalismo, o predomnio da

desregulao dos mercados financeiros, a globalizao econmica


e o conservadorismo poltico reduziram o interesse dos acadmi-

cos e dos tomadores de deciso, dos pases desenvolvidos, nas

questes relativas eqidade socioeconmica, e at mesmo as


conseqncias da pobreza sobre a sade e o bem-estar foram

retiradas da agenda poltica (4).

Na ltima dcada o interesse no estudo das relaes entre


situao socioeconmica e sade tem ressurgido, nos pases de-

senvolvidos, tanto nos meios acadmicos quanto na agenda pol-


3 N. Almeida Filho, Desigualda-
tica, com especial nfase na abordagem das desigualdades sociais. des em Sade Segundo Con-
dies de Vida: Anlise da
Produo Cientfica na Amri-
Vrios autores atribuem este interesse renovado s conseqncias ca Latina e Caribe, PAHO,
1998 (mimeo.).
deletrias que o processo de globalizao teve sobre as condies
4. N. Moss, Socioeconomic
Disparities in Health in the US:
de vida e a situao de sade dos povos ocidentais (5). Inicialmente an Agenda for Action, in So-
cial Science & Medicine 51,
observa-se o ressurgimento do tema da pobreza e as anlises 2000, pp. 1.627-38.
5 Idem, ibidem; D. Coburn,
comparativas entre ricos e pobres sob a nova tica da excluso Income Inequality, Social
Cohesion and the Health Status
of Populations: the Role of Neo-
social. Paulatinamente, ganham espao as investigaes sobre as liberalism, in Social Science
& Medicine 51, 2000, pp.
desigualdades sociais na perspectiva da iniqidade. 133-46.

REVISTA USP, So Paulo, n.51, p. 138-145, setembro/novembro 2001 139


mente determinado pela posio que os in-
O QUE SO AS DESIGUALDADES divduos ocupam na organizao social.
O conceito de eqidade, por sua vez,
SOCIAIS EM SADE? inclui a idia de necessidade, ou seja, par-
te-se do princpio de que os indivduos
H diferentes concepes acerca das possuem diferentes necessidades e que,
desigualdades em sade. Muitas vezes os portanto, a simples partilha igualitria dos
termos diferenciais de sade e desigualda- recursos no atenderia, obrigatoriamente,
des em sade so usados como sinnimos, a essas necessidades. A impossibilidade de
o mesmo ocorrendo entre os termos desi- realizar as necessidades seria, ento, vista
gualdade e iniqidade. como injusta ou iniqidade (8).
Alguns autores, entretanto, consideram Uma das conceituaes mais utilizadas
necessrio estabelecer maior preciso aquela proposta por Margareth Whitehead
conceitual nos estudos de condies de na qual a eqidade em sade definida da
vida e situao de sade, tendo em vista seguinte maneira: [] idealmente todos
que as abordagens tericas e prticas po- deveriam ter uma oportunidade justa para
dem ser diferentes a partir de diferentes atingir seu pleno potencial de sade e nin-
perspectivas. gum deveria apresentar qualquer desvan-
Breilh (6) prope trs conceitos distin- tagem se isto pudesse ser evitado (9).
tos e complementares para tratar das diver- Pedro Lus Castellanos (10) afirma que
sidades existentes em uma populao. O nem toda diferena na situao de sade
conceito de diferena se aplicaria s varia- pode ser considerada inqua, mas toda di-
es observadas na distribuio das doen- ferena ou desigualdade redutvel, vincu-
as em populaes; o conceito de distino ladas s condies heterogneas de vida,
remeteria s prticas sociais cotidianas constituem iniqidades. Portanto, as desi-
constitutivas das identidades individuais e, gualdades sociais em sade so aquelas
finalmente, o conceito de desigualdades diferenas produzidas pela insero social
significaria as diferenas produzidas no pro- dos indivduos e que esto relacionadas com
cesso social em decorrncia das diferentes a repartio do poder e da propriedade. Teo-
posies de posse e poder dos grupos so- ricamente, em sociedades nas quais os va-
ciais em uma dada formao histrica. lores de cooperao e solidariedade fos-
Silva e Almeida Filho (7) propem uma sem dominantes, tais diferenas poderiam
srie um pouco diferente desta incluindo as ter valor positivo e produtor de sade, ao
diferentes dimenses do processo sade- passo que, nas sociedades em que predo-
6 J. Breilh, La Inequidad y la Pers-
pectiva de los sin Poder :
doena. O conceito diferena se aplica minam a explorao e a dominao, essas
Construccin de lo Social y del dimenso individual. O conceito diversi- diferenas so necessariamente negativas
Gnero. Cuerpos, Diferencias
y Desigualdades, Bogot, Ut- dade se refere espcie sinalizando as va- e produtoras de doena (11).
pica Ediciones, 1998. riaes entre grupos de indivduos. O con-
7 L.M.V. Silva e N. Almeida Fi- ceito distino remete dimenso simb-
lho, Distino, Diferena, Desi-
gualdade, Iniqidade e a Sa- lica. O conceito desigualdade incorpora a
DIFERENAS ABSOLUTAS E
de : uma Anlise Semntica,
dimenso da justia, e o conceito de iniqi-
Salvador, 2000 (mimeo.).
8 Centre For Health Equity,
dade adquire sentido na dimenso poltica
DIFERENAS RELATIVAS
Training, Research and de repartio das riquezas na sociedade.
Evaluation, What is Equity?,
Newsletter 1, April/2000. Apesar de o conceito de igualdade signi- A questo das desigualdades sociais em
9 Idem, ibidem. ficar a partilha de igual quantidade de bens sade pode ser abordada a partir da verifi-
10 P. L. Castellanos, Epidemio- ou de sade para cada um, o conceito de cao de diferenas absolutas nas condi-
logia, Sade Pblica, Situao desigualdade incorpora, para a maioria dos es de vida de diferentes populaes ou
de Sade e Condies de Vida.
Consideraes Conceituais, in autores, a idia de uma repartio desigual atravs das diferenas relativas entre elas.
R. B. Barata (org.), Condies
de Vida e Situao de Sade,
produzida pelo prprio processo social, isto O primeiro enfoque est presente nos
Rio de Janeiro, Abrasco, 1997. , a percepo de que o acesso a bens e ser- inmeros estudos sobre a pobreza, nos quais
11 J. Breilh, op. cit. vios e a um dado nvel de sade est forte- a situao de sade diretamente atribuda

140 REVISTA USP, So Paulo, n.51, p. 138-145, setembro/novembro 2001


privao (Figura 1). Parte considervel FIGURA 1
da populao mundial est sujeita a um nvel Desigualdades em sade entre pobres e ricos
de pobreza que impede o atendimento s
necessidades elementares. O Banco Mun-
dial estabeleceu como parmetro para a TAXA DE POBREZA E MORTALIDADE INFANTIL,
pobreza mundial o rendimento igual ou ESTADO DO MARANHO E SO PAULO, 1998
inferior a um dlar americano por dia, iden-
Estado Taxa de pobreza* Mortalidade Infantil**
tificando assim a existncia de 1.300 mi-
lhes de pessoas pobres nos continentes Maranho 60% 55,7
asitico e africano (12). So Paulo 12% 19,8
Vrios pases estabelecem linhas de
pobreza a partir de uma relao entre ren- * % da populao com renda familiar per capita mensal de
at 1/2 salrio mnimo
dimentos e despesas bsicas, utilizada para
** bitos em menores de 1 ano por 1.000 nascidos vivos
permitir comparaes internas. Nos Esta-
Fonte: IDB 2000, RIPSA
dos Unidos a oficina responsvel pelo Cen-
so Demogrfico estabelece como valor para
a linha de pobreza uma renda familiar anu- milada. J a aceitao da associao com
al de US$ 16.000,00 para uma famlia com desigualdade relativa mais difcil de ser
quatro membros. No Reino Unido o valor interpretada e aceita. Pensar a partir de re-
correspondente definido com 1/2 salrio laes entre grupos ao invs de isolar efei-
mnimo per capita (13). Este mesmo valor tos sobre indivduos requer mudana de
tem sido adotado no Brasil para estabele- perspectiva e principalmente de referencial
cer o ponto de corte (14). terico e metodolgico.
A institucionalizao da linha de po-
breza tornou possvel monitorar tendncias
sociais e de sade entre pobres e no-po- DETERMINANTES DE SADE E
bres, seja na comparao entre pases ou
dentro dos pases (15). Entretanto, ocorre ACESSO A SERVIOS DE SADE
um paradoxo: nem sempre os pases mais
ricos so os mais saudveis, ou apresentam Os enfoques baseados na oposio entre
os melhores nveis de sade (16). As desi- pobreza e riqueza tendem a interpretar as 12 D. Gwatkin, Reducing Health
gualdades assumem a forma de diferenci- relaes entre o nvel socioeconmico e o Inequalities in Developing
Countries, in Oxford Textbook
ais relativos entre indivduos situados em nvel de sade como decorrentes principal- of Public Health , Oxford
diferentes posies na organizao social e mente da dificuldade de acesso dos pobres University Press, fourth edition,
2000.
se manifestam tanto nas sociedades desen- aos bens e servios, entre os quais os de sade.
13 Idem, ibidem.
volvidas quanto naquelas em desenvolvi- Nesta perspectiva de anlise as desigualda-
14 RIPSA Rede Interagencial de
mento ou no-desenvolvidas. des so vistas como se fossem produzidas, Informaes para a Sade, In-
Segundo Wilkinson (17) a sade for- principalmente, na esfera de consumo. dicadores e Dados Bsicos
para a Sade, Braslia, 2000.
temente afetada pela posio social dos in- O nvel de riqueza determina a possibi-
15 N. Moss, op. cit.
divduos. No mundo desenvolvido os pa- lidade de consumo ou a privao de bens
16 R. G. Wilkinson, Unhealthy
ses com melhor nvel de sade so os mais materiais essenciais para a promoo, ma- Societies. London, Routtledge,
1996.
igualitrios em termos de distribuio da nuteno ou recuperao da sade e tam-
riqueza. Supostamente, nos pases com me- bm o acesso e a utilizao de servios de 17 Idem, ibidem; idem, Relao
Internacional entre Eqidade
nores desigualdades de renda a organiza- sade. Deste modo, o nvel de riqueza influ- de Renda e Expectativa de
Vida, in R. B. Barata et. al.
o social tende a ser mais coesa (18). encia, diretamente, a situao de sade (19). (orgs.), Eqidade e Sade:
A relao entre pobreza absoluta e sa- Os enfoques centrados nas diferenas Contribuies da Epidemio-
logia, Rio de Janeiro, Fiocruz/
de mais fcil de ser aceita tanto pelos relativas tendem a interpretar as desigualda- Abrasco, 1997.
pesquisadores quanto pela prpria popula- des em sade como decorrentes da prpria 18 D. Coburn, op. cit.; R. G.
Wilkinson, Eqidade e Sade:
o, pois a relao direta e imediata entre organizao social, ou seja, como resultado Contribuies da
privao de necessidades bsicas e sade dos processos de produo da vida material Epidemiologia, op. cit.
est suficientemente demonstrada e assi- e no-material de uma sociedade. Estudos 19 N. Moss, op. cit.

REVISTA USP, So Paulo, n.51, p. 138-145, setembro/novembro 2001 141


ingleses tm demonstrado que a posio dos vduos como excludos do processo de re-
indivduos na organizao social produo social, ou seja, destitudos de
determinante da situao de sade indepen- qualquer funo relevante para o capital.
dentemente do acesso a servios de sade e Assim, a categoria analtica excluso so-
de hbitos individuais saudveis (20). cial permite pensar parcelas crescentes da
A existncia de um sistema nacional de populao que esto completamente
sade condio necessria, porm no margem dos processos produtivos, e que s
suficiente, para melhorar a sade da popu- podero ser includas a partir de outra pers-
lao e reduzir as desigualdades em sade. pectiva de anlise que no valorize apenas
Como os processos que determinam a sa- o papel produtivo dos indivduos.
de e a doena muitas vezes ocorrem fora do
sistema de sade no possvel esperar que
atravs dele possam ser corrigidas as desi-
gualdades. Dito de outro modo, as desi- DESIGUALDADES SOCIAIS
gualdades criadas na esfera da produo
no podem ser completamente sanadas atra- E DIFERENAS INDIVIDUAIS
vs da esfera de distribuio e consumo.
Estas afirmaes no invalidam os es- Alguns autores tentam reduzir as desi-
foros feitos para ampliar o acesso a servi- gualdades em sade a suas dimenses pura-
os de sade por parte das parcelas normal- mente individuais, desconsiderando o fato
mente excludas de seus benefcios, pois ineludvel de que o homem no existe a no
habitualmente ocorre uma soma de efeitos ser em sociedade. Feinstein, citado por
deletrios relacionados com a reproduo Rosenberg e Wilson (21), reduz as desigual-
social como um todo. No poderia ser de dades em sade s diferenas decorrentes de
outra maneira, visto que a distribuio e o caractersticas individuais ou a diferentes
consumo esto estruturalmente vinculados estgios da vida, como se no existissem
20 Idem, ibidem. s formas de produo social e ambas as outros determinantes do processo sade-
21 M. W. Rosenberg e K. etapas conformam o processo de reprodu- doena alm dos estritamente biolgicos.
Wilson,Gender, Poverty and
Location: How Much Difference o social. Murray e colaboradores (22) concei-
do They Make in the Geography S a partir de um enfoque estrutural tuam a desigualdade em sade como a me-
of Health Inequalities?, in So-
cial Sicence & Medicine 51, possvel compreender por que as desigual- dida da variao no estado de sade entre
2000, pp. 275-87.
dades sociais se ampliaram em pases que indivduos em uma populao e argumen-
22 C. J. L. Murray; E. E. Gakidou;
J. Frenk, Health Inequalities and possuem sistemas nacionais de sade gra- tam que ao adotar esta definio esto tor-
Social Group Differences: What tuitos, universais e de qualidade. nando a questo positiva e, portanto, pass-
Should We Measure?, in
Bulletin of the World Health O conceito de excluso social decorre vel de investigao cientfica, ao despi-la
Organization 77(7), 1999, pp.
537-43.
desse tipo de compreenso, visto que con- do carter normativo implcito ao conceito
sidera para alm da pobreza as possibilida- de eqidade. Alm disso, consideram que
23 M. W. Rosenberg e K. Wilson,
op. cit.; P. Braveman; N. des dos indivduos a partir de sua insero/ este tipo de medida o complemento natu-
Krieger; J. Lynch, Health
Inequalities and Social no-insero na estrutura de reproduo ral s taxas ou medidas do nvel mdio de
Inequalities in Health, in Bulletin social. Durante muito tempo, sob a influ- sade de uma populao. Novamente, est
of the World Health
Organization 78(2), 2000, pp. ncia da teoria de Marx sobre a populao subentendida a noo de que a populao
232-4.
excedente, ou exrcito industrial de reser- apenas um conjunto relativamente hetero-
24 D. Gwatkin, op. cit. va, considerou-se a situao de extrema gneo de indivduos e que entre o conjunto
25 C. Hertzman e A. Siddiqi, pobreza como funcionalmente ligada ma- e as partes no h nenhuma mediao. A
Health and Rapid Economic
Changes in the Late Twentieth nuteno da acumulao capitalista na abordagem social das desigualdades con-
Century, in Social Science &
Medicine 51, 2000, pp. 809- medida em que tais indivduos contribu- siderada pouco cientfica e os autores che-
19. am para manter baixa a remunerao do gam a questionar se variveis sociais tais
26 V. Navarro e L. Shi, The trabalho ampliando a mais-valia relativa. como a posio social realmente existem!
Political Context of Social
Inequalities and Health, in Com as transformaes dos mecanismos A maioria dos autores, entretanto, con-
International Journal of Health de acumulao, na fase do capitalismo fi- sidera que estudar as desigualdades em
Services 31(1), 2001, pp. 1-
21. nanceiro, passou-se a perceber estes indi- sade significa levar em conta, sistemtica

142 REVISTA USP, So Paulo, n.51, p. 138-145, setembro/novembro 2001


e explicitamente, as relaes entre os FIGURA 2
determinantes sociais e a sade (23). Desigualdades relativas em sade
Gwatkin (24) afirma que no estudo das de-
sigualdades em sade as dimenses de in- MORTALIDADE INFANTIL EM PELOTAS SEGUNDO A RENDA
teresse so a econmica, a social, a de g- FAMILIAR PER CAPITA, 1993

nero e de etnia (Figuras 2, 3 e 4). Estrato Mortalidade Infantil Risco Relativo


Hertzman e Siddiqi (25) propem que
< 1 sm 33,0 6,6
as desigualdades em sade sejam estuda-
1-2 sm 32,0 6,4
das em trs dimenses articuladas. No n-
3-5 sm 10,0 2,0
vel macrossocial seriam considerados os
6-10 sm 10,0 2,0
fatores relativos ao Estado, quais sejam a
> 10 sm 5,0 1,0
riqueza nacional, a distribuio da renda, a
urbanizao e industrializao, o nvel de Fonte: OPS/OMS, Disparidades de Salud en America Latina y el Caribe Divisin
emprego e a estrutura de oportunidades para de Salud y Desarrollo Humano, Washington, 1999.
suportar a sade e o bem-estar da popula-
o. No nvel intermedirio seriam consi-
FIGURA 3
derados os fatores relativos organizao
social, tais como coeso, confiana, capa- Desigualdades relativas a relaes de gnero
cidade de resposta das instituies, que fa-
cilitam ou dificultam a solidariedade e a PROBABILIDADE DE MORTE PREMATURA 15-59 ANOS POR SEXO E
cooperao. No nvel microssocial seriam NVEL DE POBREZA,13 PASES DA AMRICA LATINA E CARIBE, 1994
analisadas as redes sociais de suporte fami-
liar e pessoal.
Navarro e Shi (26) destacam a impor-
tncia de analisar tambm os aspectos po-
lticos que tm sido menos valorizados nos
estudos de desigualdades. Eles demons-
tram, atravs de dados empricos, que os
pases europeus que tiveram por perodos
mais longos governos trabalhistas ou so-
cial-democratas apresentam menores desi-
gualdades em sade do que aqueles cujos
governos foram principalmente democra-
tas cristos ou liberais. Os autores atribu- Fonte: OPS/OMS, Disparidades de Salud en America Latina y el Caribe Divisin
em estes resultados ao maior interesse dos de Salud y Desarrollo Humano, Washington, 1999.
partidos trabalhistas e social-democratas
em instaurar polticas redistributivas.
FIGURA 4
Pensando o processo sade-doena
como a resultante de um processo comple- Desigualdades relativas a etnia
xo de determinaes e mediaes entre as
MORTALIDADE INFANTIL SEGUNDO GRUPO TNICO
diferentes dimenses da realidade poss-
E ESCOLARIDADE DA ME, BRASIL, 1990
vel compreender as diversas dimenses pos-
sveis na abordagem do problema. Assim, Grupo Analfabetas Mais de oito anos
de escolaridade
a abordagem poltica proposta por Navarro,
por exemplo, refere-se a um nvel mais taxa rr taxa rr
distal de determinao, ou seja, uma di- Negros 120 2,1 82 1,4
menso abrangente porm mais genrica, a Mulatos 110 1,9 70 1,2
partir da qual outros planos de mediao Brancos 95 1,6 57 1,0
iro intervir.
Fonte: OPS/OMS, Disparidades de Salud en America Latina y el Caribe Divisin
O plano de mediao seguinte, entre o
de Salud y Desarrollo Humano, Washington, 1999.
sistema poltico e o perfil de sade-doena,

REVISTA USP, So Paulo, n.51, p. 138-145, setembro/novembro 2001 143


ser a organizao socioeconmica exis- mente pelo Banco Mundial e posteriormen-
tente em uma dada formao social. Esta te tambm pelos organismos internacionais
dimenso estar subordinada determina- de sade como a Organizao Mundial
o poltica e funcionar como mediadora (OMS).
para outras dimenses mais particulares tais As polticas de focalizao partem do
como as etnias ou as relaes de gnero princpio que, dada a escassez de recursos,
(27). Estas, por sua vez, sofrero a determi- apenas os grupos mais carentes deveriam
nao das dimenses anteriores e funcio- ser atendidos atravs de polticas pblicas,
naro como mediadoras para processos ou seja, que os recursos deveriam ser cana-
microssociais, tais como as relaes fami- lizados com exclusividade para os pobres.
liares. A dimenso mais proximal ser dada Estas propostas podem ser operacionalizadas
pelas caractersticas fenotpicas dos indi- atravs de diferentes estratgias: a identifi-
vduos resultantes das interaes entre ca- cao dos indivduos classificados como
ractersticas genotpicas e ambiente no qual pobres a partir de determinados critrios; a
o indivduo vive. identificao de reas geogrficas com con-
Cada uma dessas dimenses pode ser centrao de pobreza; a seleo de determi-
privilegiada pelos pesquisadores no estu- nados problemas de sade identificados
do das desigualdades sociais, sem que esta como prprios da pobreza (28).
escolha signifique a negao das outras di- Para a preveno dos efeitos catastrfi-
menses. cos da doena sobre as famlias pobres o
Banco Mundial prope que os sistemas
nacionais de sade adotem o pr-pagamento
POLTICAS PARA A REDUO DAS como forma de financiamento, isto , ins-
tituam seguros-sade subvencionados para
DESIGUALDADES os pobres. Estes seguros, evidentemente,
no teriam cobertura integral, estabelecen-
As polticas propostas para o enfren- do um conjunto de procedimentos bsicos
tamento das desigualdades sociais em sa- ou uma cesta bsica de servios. Estes
de variam em funo da compreenso que procedimentos incluiriam algumas ativida-
se tenha do problema. De maneira geral des de assistncia primria e, eventualmen-
podem ser identificadas duas abordagens te, secundria, dependendo do oramento
principais: propostas que visam reduo da sade (29).
da pobreza, que se articulam com a valori- Ambas as estratgias apresentam pro-
zao das diferenas absolutas; e propos- blemas em sua aplicao a pases no-de-
tas que visam ao atendimento das necessi- senvolvidos onde a maioria da populao
dades, vinculadas noo de eqidade. tem dificuldades concretas para custear sua
Ambas pressupem que as metas sejam assistncia sade, seja atravs de paga-
estabelecidas em termos distributivos ao mento direto pelos servios utilizados, seja
invs da adoo de metas globais. atravs de pr-pagamento a seguradoras.
Se a questo das desigualdades for to- Quando a maioria da populao tem renda
mada da perspectiva da oposio entre po- insuficiente para custear sua prpria assis-
bres e ricos a tendncia ser formular pol- tncia, ou seja, mostra-se incapaz de ir ao
ticas de reduo da pobreza ou de reduo mercado para obter os bens e servios de
das conseqncias financeiras da doena. sade, vrias questes permanecem sem
Duas estratgias principais tm sido respostas. Que parcela da populao deve
caudatrias desta abordagem: as propostas receber o benefcio do subsdio?
27 D. Gwatkin, op. cit.; OPS/
OMS, Disparidades de Salud de focalizao e as reformas setoriais que Como definir que atividades so bsi-
en America Latina y el Caribe
Divisin de Salud y Desarrollo tm como principal preocupao prevenir cas para a sade e, portanto, deveriam ter
Humano, Washington, 1999. os efeitos catastrficos da ocorrncia de seu consumo garantido? Com que argumen-
28 D. Gwatkin, op. cit. doenas sobre a renda familiar. Ambas tm tos defender a incluso na cesta bsica
29 Idem, ibidem. sido difundidas na Amrica Latina inicial- das vacinas contra o sarampo e a polio-

144 REVISTA USP, So Paulo, n.51, p. 138-145, setembro/novembro 2001


mielite e a excluso das vacinas contra genrica se acoplariam atividades especi-
hemofilus, a hepatite e a raiva? Afinal, o almente desenhadas para reduzir as desi-
que pode ser considerado bsico no atendi- gualdades ou compens-las. Um bom exem-
mento em sade? plo deste tipo de estratgia o controle das
Se a sade vista como necessidade doenas evitveis por vacinao. H um
humana essencial, beneficiria do estatuto programa nacional de imunizaes que
de direito social, ento sua garantia, atra- estabelece o calendrio a ser seguido por
vs de procedimentos que visem promo- todas as crianas menores de um ano. En-
o, preveno, manuteno e recupe- tretanto, sabendo-se que os grupos social-
rao, dever ser objeto de polticas pbli- mente marginalizados tm maior dificul-
cas universais e igualitrias assumidas dade em utilizar servios de sade, ainda
como responsabilidade tica por toda a que os mesmos sejam pblicos e gratuitos,
sociedade (30). instituram-se os dias nacionais de vaci-
Compreender a questo das desigual- nao nos quais a estratgia de campanha,
dades em sade a partir dessa perspectiva dirigida aos grupos que no podem freqen-
implica adotar propostas que se baseiem tar servios rotineiros, utilizada para
no princpio da eqidade, isto , que levem ampliao da cobertura.
em conta as necessidades dos grupos soci-
ais e dos indivduos e, a partir desta consi-
derao, elaborem estratgias compensa- COMPROMISSO TICO
trias. Tais estratgias, para serem coeren-
tes com os princpios tericos anteriormente A questo das desigualdades sociais e
expostos, devem considerar que as neces- das iniqidades em sade, para alm de uma
sidades so diferentes e portanto requerem preocupao terica e prtica, constitui-se
recursos tambm diferenciados para sua em um imperativo tico. Ao classificar
satisfao. como injustas as diferenas no perfil
Para atender a estas exigncias as polti- epidemiolgico dos diferentes grupos so-
cas de sade devero ter algumas caracters- ciais, a necessidade de reparao da iniqi-
ticas. Para preservar o direito de todos sa- dade se coloca imediatamente.
de elas devem ser universais e buscar o aten- Como signatria da Declarao Univer-
dimento integral das necessidades sem sal dos Direitos Humanos a sociedade bra-
classific-las segundo o tipo de assistncia sileira deve respeitar e buscar concretizar
necessria para atend-las. Para basear-se nas na prtica a afirmao de que todos os
necessidades da populao os sistemas de- seres humanos nascem livres e iguais em
vem ser locais, isto , organizar-se por terri- dignidade e em direitos. Dotados de razo
trio, e finalmente, deve haver a participao e de conscincia, devem agir uns para com
dos grupos sociais organizados nas defini- os outros em esprito de fraternidade (ar-
es das diretrizes da poltica de sade. tigo 1o) e, que todo indivduo tem direito
Dentro de uma poltica de sade com vida, liberdade e segurana pessoal
estas caractersticas caberia desenvolver (artigo 3o).
propostas de discriminao positiva visan- Segundo Marilena Chau (31), graas
do incluir ativamente, nos benefcios, aque- aos direitos, os desiguais conquistam a
les grupos socialmente em desvantagem. igualdade, entrando no espao poltico para
Diferentemente das propostas de focali- reivindicar a participao nos direitos exis-
30 A. C. Laurell, Impacto das Po-
zao, a discriminao positiva visa tratar tentes e sobretudo para criar novos direi- lticas Sociais e Econmicas
nos Perfis Epidemiolgicos, in
os indivduos de acordo com as suas neces- tos. Portanto, a tarefa de superao das R. B. Barata et. al. (orgs.), Eqi-
sidades. Uma vez que as aes de massa iniqidades em sade passa necessariamen- dade e Sade: Contribuies
da Epidemiologia, Rio de Ja-
podem no satisfazer s necessidades des- te pela atuao poltica de todos os mem- neiro, Fiocruz/Abrasco,
1997.
ses grupos, ser necessrio estabelecer pro- bros da sociedade, mas principalmente
postas especificamente voltadas para gru- daqueles cujos direitos mais fundamentais
pos vulnerveis. Assim, a uma poltica esto constantemente sendo negados.

REVISTA USP, So Paulo, n.51, p. 138-145, setembro/novembro 2001 145

Você também pode gostar