Art Ritis

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Uso de Terapia anti-TNF en

A RTRITIS P SORISICA
del Adulto
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-337-10
1
Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Uso de terapia anti-TNF en artritis psorisica del adulto, Mxico: Secretaria de Salud;
2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-78-5
2
M07 Artropatas Psorisicas

GPC: Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Antonio Barrera Cruz Reumatlogo/ Coordinacin de UMAE

IMSS
Mdico Internista Divisin de Excelencia Clnica.
Autores :
Roberto Reyes Patatuchi Reumatlogo UMAE 189

Veracruz, Veracruz
Ana Patricia Saucedo Rangel Dermatlogo HGZ 53 Los Reyes,

IMSS
Estado de Mxico
Sandra Araceli Sicsik Ayala Reumatlogo HE 71 UMAE 134

Torren Coahuila
Validacin Interna :
Dr. Csar Pacheco tena Hospital Central Universitario

Reumatlogo ICHISAL
de Chihuahua, Chihuahua
Dra. Sandra Miriam Carrillo Vzquez Reumatlogo ISSSTE Hospital Regional 1ro de Octubre
Validacin Externa:
Dra. Diana Elsa Flores Alvarado Hospital Universitario Jos Eleuterio Gzz Universidad Autnoma de
Reumatlogo
Nuevo Len
Dra. Margarita Portela Hernndez Reumatlogo Hospital de Especialidades UMAE CMN S XXI
3
ndice
Autores Y Colaboradores ..............................................................................................................................3

1. Clasificacin .................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder En Esta Gua......................................................................................................6
3. Aspectos Generales .....................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes .........................................................................................................................................7
3.2 Justificacin...........................................................................................................................................8
3.3 Propsito ................................................................................................................................................8
3.4 Objetivos De Esta Gua ........................................................................................................................8
3.5 Definicin ...............................................................................................................................................8
4. Evidencias Y Recomendaciones .................................................................................................................9
4.1 Importancia De La Evaluacin Clnica Por El Experto E Identificacin De Factores De
Riesgo Y Comorbilidad............................................................................................................................. 10
4.1.1 Predictores Para El Desarrollo De Artritis Psorisica ................................................. 10
4.2 Tratamiento ........................................................................................................................................ 12
4.2.1 Fundamentos De Uso, Criterios De Indicacin Y Contraindicacin Para El Inicio De
Terapia Anti-TNF En Artritis Psorisica (Cuadros III,IV,V,VI,VII) ........................................ 12
4.2.2 Adalimumab (Eficacia, Seguridad Y Efectividad Clnica Y Radiolgica) ....................... 14
4.2.3 Etanercept .................................................................................................................................. 18
4.2.4 Infliximab (Eficacia, Seguridad Y Efectividad Clnica Y Radiolgica) .......................... 20
4.2.5 Golimumab (Eficacia, Seguridad Y Efectividad Clnica Y Radiolgica) ......................... 24
4.3 Criterios De Referencia ................................................................................................................... 25
4.3.1 Tcnico-Mdicos......................................................................................................................... 25
4.3.1.1 Referencia Entre El Segundo Y Tercer Nivel De Atencin ...................................... 25
4.4 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................. 25
4.4.1 Switch Y Efectos Adversos...................................................................................................... 25
4.5 Costo Efectividad Del Uso De Terapia Biolgica En Artritis Psorisica .............................. 28
5. Anexos ......................................................................................................................................................... 30
5.1 Protocolo De Bsqueda ................................................................................................................... 30
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ......................... 31
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................. 34
5.4 Medicamentos..................................................................................................................................... 38
5.5 Algoritmos .......................................................................................................................................... 40
6. Glosario ...................................................................................................................................................... 41
7. Bibliografa ................................................................................................................................................ 42
8. Agradecimientos ....................................................................................................................................... 45
9. Comit Acadmico. .................................................................................................................................... 46
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ....................................................................... 47
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ................................................................................ 48
4
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-337-10

PROFESIONALES DE LA
Mdico Internista, Reumatlogo y Dermatlogo
SALUD
CLASIFICACIN DE
M07 Artropatas psorisicas
LA ENFERMEDAD
Tratamiento
CATEGORA DE GPC Segundo y Tercer Nivel de Atencin Vigilancia
Seguimiento
USUARIOS Personal de salud en formacin y servicio social

POTENCIALES Mdico Internista, Reumatlogo y Dermatlogo
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica CUMAE,
TIPO DE ORGANIZACIN UMAE Hospital de Especialidades 71 Torren Coahuila, Hospital de Especialidades Nm. 14 C.M.N.
DESARROLLADORA Adolfo Ruiz Cortines, UMAE 189 Veracruz Ver, HGZ 53 Los Reyes La Paz Estado de Mxico
Unidades Mdicas participantes: UMAE Hospital de Especialidades 71 Torren Coahuila, Hospital de
Especialidades Nm. 14 C.M.N. Adolfo Ruiz Cortines UMAE 189 Veracruz Ver, HGZ 53 Los Reyes La Paz Estado de Mxico
POBLACIN BLANCO Hombres y mujeres > mayores de 18 aos
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y Prueba de tuberculina (PPD), Radiografa simple PA de trax, Biometra hemtica completa, Velocidad de sedimentacin globular, Qumica sangunea (glucosa, creatinina,
transaminasas, albmina), Protena C reactiva (PCR), Anticuerpos antinucleares y anti DNA, Panel de hepatitis B y C (en pacientes de alto riesgo), Evaluacin de alteraciones de
ACTIVIDADES la salud mental, Ejercicio, Apoyo psicolgico.
CONSIDERADAS Frmacos: etanercept, infliximab, adalimumab
Incremento en la deteccin y referencia oportuna de pacientes candidatos a tratamiento con anti-TNF
Mejorar la calidad de vida y sobrevida, prevenir la progresin del dao radiolgico
IMPACTO ESPERADO EN
Satisfaccin con la atencin
SALUD Reduccin de discapacidad
Uso razonado de agentes anti-TNF
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 49
Guas seleccionadas: 7 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 5
METODOLOGA Ensayos controlados aleatorizados:19
Estudios de cohorte, casos y controles y transversales:9
Revisiones narrativas:9
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
VALIDACIN Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa :
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica
CONFLICTO DE INTERES Clnica
REGISTRO Y
Catlogo Maestro IMSS-337-10 Fecha de Publicacin: 2010 Fecha de Actualizacin: Agosto 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
5
2. Preguntas a Responder en esta Gua
En pacientes mayores de 18 aos con diagnstico establecido de Artritis Psorisica:
1. Cundo se debe considerar el inicio de agentes anti-TNF ?
2.- Cul es la eficacia clnica de los agentes anti-TNF para mejorar los signos y sntomas de actividad
articular y cutnea?
a) Respuesta ACR.
b) Mejora de ndices de actividad (PsARC criterios de respuesta de Artritis
Psorisica por sus siglas en ingles)
c) PASI
3. Cul es la eficacia de los agentes anti-TNF para retrasar la progresin radiogrfica?
a) ndice de Sharp van der Heijde modificado
4.- Qu impacto produce el uso de agentes anti-TNF sobre la calidad de vida y capacidad funcional?
a) Criterios en HAQ (cuestionario de salud por sus siglas en ingles)

b) Cambios en el Qol (mejora de calidad de vida por sus siglas en ingles)
5.- Cul es el perfil de seguridad, a mediano y largo plazo, de los agentes anti-TNF?
6.- En qu momento se debe realizar cambio switch entre agentes anti-TNF ?
7.- Cules son las contraindicaciones y precauciones de uso de agentes anti-TNF ?
6
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
La Artritis Psorisica (APs) es una enfermedad inflamatoria sistmica crnica heterognea que afecta la
piel, uas y las estructuras musculoesquelticas como articulaciones, inserciones sinoviales de
tendones y el esqueleto axial (Gladman DD, 2005). Con una incidencia de 0.6 al 2% de la poblacin de
acuerdo a las series publicadas y desde un 6 a 42% en los pacientes con psoriasis. Aunque puede
manifestarse a cualquier edad incluyendo la infancia esta aparece ms comnmente entre los 30 y 50
aos (Gellfand JM 2005, Gladman DD 2005, Madland TM 2005 ). Estos pacientes pueden cursar con
afeccin ocular e intestinal, as como un aumento significativo respecto a los controles de obesidad,
resistencia a la insulina, diabetes tipo 2, sndrome metablico, hipertensin, hiperlipidemia y
enfermedades cardiovasculares (Mallbris L 2006, Tam LS 2008, Neimann AL 2006). La enfermedad
activa y severa desde el inicio es predictor de mortalidad (Gladman DD 2001)
Anteriormente la APs era considerada como una enfermedad leve pero en los ltimos 20 aos las
evidencias han mostrado que la APs es erosiva y deformante en 40 -60% de los pacientes en los
primeros aos del inicio de la enfermedad (McHugh NJ 2003), con una reduccin en la calidad de vida
(QoL), deterioro funcional e incremento significativo en la mortalidad comparada con la poblacin
general (Gladman DD 1998, 2005).
Los pacientes con psoriasis y artritis psorisica padecen trastornos funcionales que se asocian con
costos en el cuidado de la salud (aproximadamente 650 millones de dlares) impedimentos
relacionados con la calidad de vida e incapacidad laboral incluyendo un menor grado de desempeo en
el trabajo (Gladman DD 2005, Zachariae H 2002, Javitz HS 2002, Mau W 2005, Husted JA 1997).
La APs est clasificada dentro de las espondiloartritis seronegativas con una usual ausencia de Factor
Reumatoide y con una estrecha asociacin con el antgeno humano leucocitario (Moll 1973) . En los
pacientes con APs y psoriasis se ha demostrado relacin con el antgeno de histocompatibilidad clase I
HLA-Cw0602 y HLA-B27 en los pacientes con afeccin axial (Moll JM 1973). Los linfocitos T CD4+
son los principalmente involucrados con un rango 2:1 CD4+/CD8+ en el lquido sinovial, y los CD8+
en las entesis. Existen niveles elevados en el lquido sinovial y entesis de pacientes con artritis
psorisica temprana de FNT- IL-1, IL-10 y otras citocinas como IL-8, IL-6 y
metaloproteinasas.(Szodoray P 2007, Gladman DD 2004, Ritchlin CT 2003)
No hay criterios diagnsticos para la APs solamente criterios de clasificacin (Taylor WJ 2004).Los
criterios establecidos por Moll and Wright, son de acuerdo al sitio afectado: poliarticular, oligoarticular
o asimtrica. afeccin de predominio de interfalngicas distales (IFD) afeccin axial o espondilitis y
artritis mutilante (ver tabla) El porcentaje de presentacin de cada forma articular vara de acuerdo a
las series, siendo la ms frecuente la forma asimtrica (Moll JM 1973, Buskila D 1992) La dactilitis
(reportada de un 14 a 24% de los casos y asociada como marcador de severidad ) y la entesitis son
caractersticas que distinguen a la APs , las entesis ms frecuentemente afectadas son la fascia plantar,
epicndilos y tendn de Aquiles (Moll JM 1973, Mease PJ 2005, Brockbank JE 2005). Recientemente
se han publicado nuevos criterios de clasificacin de CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic
Artritis) desarrollados por expertos de 30 centros reumatolgicos en Europa, Norteamrica, Africa y
Australia, estos criterios mostraron una mejor especificidad (98.7%) y sensibilidad (91.4%) (Taylor
WJ 2006, Chandran V 2007).
7
La clasificacin de acuerdo a la severidad de la APs debe tomarse en cuenta para la decisin teraputica
(leve, moderada y severa). El porcentaje de presentacin de cada forma articular vara de acuerdo a las
series, siendo la ms frecuente la forma asimtrica (Buskila D 1992).
3.2 Justificacin
El manejo teraputico de la APs debe ser establecido de acuerdo a la evaluacin clnica del paciente,
que incluye la actividad de la enfermedad, respuesta a tratamiento previo o falla a FARMEs , progresin
radiolgica, discapacidad funcional y morbilidad asociada, existe evidencia demostrada que el manejo
con frmacos biolgicos en particular los bloqueadores del TNF tienen mayor eficacia que cualquier
otro tratamiento para las diferentes manifestaciones de la APs, con impacto en la reduccin sobre todo
en la limitacin de la discapacidad funcional secundaria a las manifestaciones de inflamacin articular y
la progresin radiolgica, as mismo el inicio del tratamiento temprano en la enfermedad. (Mease P
2009, Ritchlin CT 2009, Olivieri I 2009)
3.3 Propsito
La gua de prctica clnica sobre el uso de agentes anti-TNF en Artritis psorisica del Adulto pretende
establecer recomendaciones que contribuyan a su prescripcin razonada, seleccionar de acuerdo al
perfil del enfermo aquellos que sean candidatos de acuerdo a la identificacin de factores de mal
pronstico y con posibilidades de responder al tratamiento. Es prioritario realizarlo de forma temprana
con la finalidad de incidir en la mejora de la calidad de vida y reducir la discapacidad a corto, mediano y
largo plazo.
3.4 Objetivos de esta Gua
1. Establecer recomendaciones sustentadas con la mejor evidencia cientfica disponible para el

uso agentes anti-TNF en pacientes con Artritis Psorisica activa, con base en su eficacia,
seguridad y efectividad.
2. Conocer las indicaciones y contraindicaciones para el uso de agentes anti-TNF ,
especficamente infliximab, etanercept y adalimumab en pacientes con Artritis Psorisica.
3.5 Definicin
La artritis psorisica es una enfermedad inflamatoria crnica articular con afeccin sistmica, que afecta
la calidad de vida, produce incapacidad fsica y laboral y alta mortalidad si no es detectada y tratada en
forma oportuna y adecuada.
8
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson et al, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.
9
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E Evidencia
R Recomendacin
/R Punto de buena prctica
4.1 Importancia de la Evaluacin Clnica por el Experto e

Identificacin de Factores de Riesgo y Comorbilidad
4.1.1 Predictores para el Desarrollo de Artritis Psorisica

La artritis psorisica es una enfermedad inflamatoria, IV
crnica, erosiva y deformante acompaada de [E: Shekelle]
E deterioro funcional progresivo Olivieri I, 2009
Gladman DD, 2004
Kane D, 2003
La prevalencia exacta de artritis psorisica es III
desconocida. Algunos estudios la reportan entre 0.25% [E: Shekelle]
E y 1% Gladman DD, 2005
Gelfand JM, 2005
3
Diagnosis and
Se estima que hasta un 30% de los pacientes con
management of psoriasis
psoriasis pueden desarrollar artritis psorisica. El riesgo
E and psoriatic arthritis in
de desarrollar artritis, se incrementa en pacientes con
adults, SIGN 2009
psoriasis que tienen un mayor tiempo de evolucin de la
IV
enfermedad, aproximadamente 5 a 10 aos
[E: Shekelle]
Gladman DD, 2005
La artritis psorisica usualmente se diagnostica aos III
despus de que aparecen las manifestaciones cutneas [E: Shekelle]
E de psoriasis. Algunos estudios refieren una prevalencia Gladman DD, 2005
variable de 6 al 42% de artritis en pacientes con Madland TM, 2005
psoriasis Zachariae H, 2002
10
En pacientes con psoriasis, las caractersticas clnicas

que se asocian con incremento en el riesgo de artritis
psorisica son: lesiones en cuero cabelludo (Hazard IIb
E ratio [HR] 3.89, IC 95% 2.18 - 6.94), psoriasis [E: Shekelle]
ungueal (HR 2.93, IC 95% 1.68 5.12) y lesiones Floranne C, 2009
intergluteas/perianales (HR 2.35, IC 95% 1.32
4.19)
Existe evidencia de que a 2 dos aos de seguimiento, se

identifican erosiones mediante radiografa simple en IIb
E 47% de los pacientes con artritis psorisica [E: Shekelle]
Kane D, 2003
Los criterios de clasificacin para artritis psorisica 2++

(CASPAR) han sido validados para su empleo en Diagnosis and
E pacientes con sospecha de artritis psorisica. Tienen management of psoriasis
una sensibilidad de 91.4% y especificidad de 98.7% and psoriatic arthritis in
(ver cuadro II) adults, SIGN 2009
Todos los pacientes con sospecha de artritis psorisica

deben ser evaluados por el mdico reumatlogo con la B
intencin de establecer un diagnstico temprano y Diagnosis and
R definir un tratamiento eficaz, seguro y efectivo, que management of psoriasis
contribuya a controlar la actividad de la enfermedad, and psoriatic arthritis in
retrasar la progresin radiolgica y mejorar la calidad de adults, SIGN 2009
vida, funcin y desempeo laboral de los pacientes
Debido a que hasta un tercio de los pacientes con

/R psoriasis presenta artritis psorisica, se debe realizar
evaluaciones peridicas con la finalidad de identificar la Punto de Buena Prctica
presencia de artritis o lesiones radiogrficas
Existe evidencia de un incremento en el riesgo de

incidencia de comorbilidad en pacientes con psoriasis,
especficamente un riesgo (OR) de 1.33 (IC 95% 1.25 2++
1.42) para diabetes mellitus, de 1.09 (IC 95% 1.05 Diagnosis and
E 1.14) para hipertensin arterial sistmica, de 1.18 (IC management of psoriasis
95% 1.14 1.23) para obesidad, de 1.17 (IC 95% and psoriatic arthritis in
1.11 1.23) para dislipidemia y de 1.21 (IC 95% 1.10 adults, SIGN 2009
1.32) para infarto del miocardio
Los pacientes con psoriasis severa tienen un riesgo 2++

E (HR) de 3.18 (IC 95% 1.01 9.97) para el desarrollo Diagnosis and
de linfoma de Hodgkins y de 10.75 (IC 95% 3.89 management of psoriasis
29.76) para el desarrollo de linfoma cutneo de clulas and psoriatic arthritis in
T adults, SIGN 2009
11
D
En todos los pacientes con artritis psorisica se debe
Diagnosis and
R investigar factores de riesgo cardiovascular, depresin,
management of psoriasis
abuso de alcohol y neoplasias
and psoriatic arthritis in
adults, SIGN 2009
La evaluacin mdica de un paciente con artritis
psorisica moderada a severa, debe incluir Diagnosis and
R determinacin anual del ndice de masa corporal, management of psoriasis
deteccin de diabetes mellitus, hipertensin arterial and psoriatic arthritis in
sistmica y dislipidemia adults, SIGN 2009
El profesional de la salud debe identificar y sugerir a los

pacientes con artritis psorisica modificar factores de
riesgo cardiovascular y adoptar cambios en el estilo de Diagnosis and
R vida (realizar ejercicio de forma regular, suspender el management of psoriasis
tabaquismo, moderar el consumo de alcohol y reducir and psoriatic arthritis in
de peso) adults, SIGN 2009
4.2 Tratamiento
4.2.1 Fundamentos de Uso, Criterios de Indicacin y
Contraindicacin para el Inicio de Terapia Anti-TNF en
Artritis Psorisica (Cuadros III,IV,V,VI,VII)

Uno de los fundamentos para el empleo de agentes
anti-TNF en pacientes con artritis psorisica, se debe a III
E la identificacin de niveles elevados del factor de [E: Shekelle]
necrosis tumoral en el lquido sinovial, entesis y en la Partsch G, 1997
piel de estos pacientes Ritchlin CT, 2003
La administracin de frmacos anti-TNF (etanercept, Ib

E infliximab y adalimumab) han demostrado eficacia en el [E: Shekelle]
control de signos y sntomas de actividad articular y Kavanaugh A,2006
cutnea, inhibicin de la progresin del dao estructural Mease PJ, 2005
as como mejora en la calidad de vida y el estado Mease PJ, 2004
funcional del paciente
Los frmacos anti-TNF han demostrado un adecuado
perfil eficacia/toxicidad en comparacin con Ia
E [E: Shekelle]
leflunomide, oro y sulfasalazina en el tratamiento de
pacientes con artritis psorisica Ravindran V, 2008
12
I
Existe evidencia de la eficacia clnica y radiogrfica de Updated consensus
etanercept, infliximab y adalimumab a dos aos de su statement on biological
E agents for the treatment
administracin en pacientes con artritis psorisica
of rheumatic diseases,
2008
Ib
El empleo de agentes anti-TNF est indicado en Updated consensus
E pacientes con artritis psorisica en quienes se statement on biological
documenta falla teraputica con el empleo de FARME agents for the treatment
of rheumatic disease,
2008
IV
[E: Shekelle]
El paciente candidato a recibir terapia anti-TNF debe Guas y recomendaciones
E tener un diagnstico establecido de artritis psorisica de del Colegio Mexicano
acuerdo a los criterios de Moll y Wright, documentar de Reumatologa para el
actividad y falla a la teraputica previa (ver cuadro I) uso de agentes biolgicos
en enfermos reumticos,
2006
A
Se recomienda la administracin de frmacos anti-TNF Updated consensus
R (etanercept, infliximab y adalimumab) en pacientes con statement on biological
inadecuada respuesta a tratamiento farmacolgico agents for the treatment
convencional o estndar of rheumatic diseases,
2008
Est contraindicado el uso de terapia biolgica ante:

embarazo o lactacin, infeccin activa, alto riesgo de
infeccin (lceras crnicas en las piernas, historia de D
tuberculosis, artritis sptica en los 12 meses previos, [E: Shekelle]
infeccin de una articulacin protsica en los 12 meses Guas y recomendaciones
previos o en cualquier momento si la prtesis del Colegio Mexicano
R permanece en su sitio, infeccin pulmonar recurrente o de Reumatologa para el
persistente y utilizacin de catter urinario) uso de agentes biolgicos
insuficiencia cardiaca congestiva grados 3 o 4 (New en enfermos reumticos,
York Heart Association), historia de lupus eritematoso 2006
generalizado o esclerosis mltiple y estado premaligno o
maligno, se excluye: carcinoma de clulas basales,
neoplasias diagnosticadas y tratadas 10 aos antes
13
Previo al inicio de terapia con biolgicos, es

indispensable tener las siguientes precauciones: utilizar D
un mtodo anticonceptivo seguro, evitar su empleo [E: Shekelle]
ante infeccin por el virus de la inmunodeficiencia Guas y recomendaciones
R humana (VIH) o sndrome de inmunodeficiencia del Colegio Mexicano
adquirida (SIDA) y determinacin de anticuerpos de Reumatologa para el
antivaricela antes de empezar el tratamiento. SE debe uso de agentes biolgicos
considerar la vacunacin de los hermanos antes de en enfermos reumticos,
empezar el tratamiento y la inmunizacin pasiva en los 2006
contactos con varicela
4.2.2 Adalimumab (Eficacia, Seguridad y Efectividad Clnica y

Radiolgica)

1++
La administracin de adalimumab (40 mg) durante 12
Diagnosis and
E a 24 semanas, es ms efectiva que el placebo en el
Management of Psoriasis
tratamiento de artritis psorisica perifrica moderada a
and Psoriatic Arthritis in
severa (> 3 articulaciones dolorosas e inflamadas)
Adults, 2009
En un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, placebo
controlado, que evalu la eficacia en mejora de ACR
E 20, 50 y 70 y la modificacin en el dao estructural, Ib
concluy que los pacientes que recibieron adalimumab [E: Shekelle]
versus placebo alcanzaron a las 12 semanas un ACR 20 Mease P, 2005
(58% versus 14%) ACR50 (36% versus 4%) y ACR
70 (20% versus 1%)
Con respecto a los cambios estructurales se demostr
que la administracin de adalimumab 40 mg cada dos
E semanas versus placebo, produce un cambio en el ndice Ib
de Sharp modificado de -0.2 versus 1.0, respectivamente [E: Shekelle]
(p< 0.001). En aquellos pacientes que recibieron Mease P, 2005
adalimumab se document una mejora en la funcin y
calidad de vida (p< 0.001)
La administracin de adalimumab (grupo 1) versus
placebo (grupo 2) durante 24 semanas, demostr que Ib
E 91% de los pacientes del grupo 1 no mostraron [E: Shekelle]
progresin radiolgica versus 71.1% del grupo placebo Mease P, 2005
El efecto de adalimumab sobre el control de la Ib

E progresin radiogrfica es independiente del uso [E: Shekelle]
concomitante de metotrexate Mease P, 2005
14
A
R Es necesario un seguimiento a largo plazo para la [E: Shekelle]
evaluacin de los desenlaces clnicos y radiogrficos Mease P, 2005
En una extensin a 48 semanas del estudio ADEPT, en

el que se incluyeron 285 pacientes, se evalu la eficacia
(clnica y radiogrfica) y la seguridad de adalimumab
(n= 138) versus placebo (n=147). Los pacientes que Ib
E recibieron adalimumab alcanzaron una mejora en ACR [E: Shekelle]
20 del 56%, ACR 50 del 44% y ACR 70 del 30%, Gladman DD, 2007
mientras que la respuesta a PASI 50, PASI 75, PASI 90
y PASI 100, fue de 67%, 58%, 46% y 33%,
respectivamente
Gladman DD y cols., observaron un porcentaje de

respuesta mayor de ACR y en el ndice PASI, en aquellos
pacientes que recibieron adalimumab y metotrexate de Ib
E forma conjunta. Es importante destacar que esta [E: Shekelle]
diferencia fue significativa nicamente en la evaluacin Gladman DD, 2007
de PASI 50 (p< 0.05)
Con respecto a la progresin radiogrfica a las 48

semanas de tratamiento, se observ que los pacientes
Ib
E que recibieron adalimumab (18.8%/144) versus
[E: Shekelle]
placebo (5.3%/152), presentaron una mejora superior
Gladman DD, 2007
en el score de Sharp modificado, es decir una reduccin
del score < -0.5 (p<0.001)
La administracin de adalimumab durante 48 semanas

ha demostrado un control sostenido de la progresin
radiogrfica. El cambio promedio desde la basal en el Ib
E score total modificado de Sharp el grupo que recibi [E: Shekelle]
adalimumab fue de 0.1 versus 1.0 del grupo placebo a Gladman DD, 2007
la semana 48 (n=133)
Gladman D y cols., posterior a un anlisis de subgrupo

en el que excluyeron pacientes de raza no blanca, Ib
E observaron mayor progresin radiolgica en pacientes [E: Shekelle]
que reciben placebo y tienen una determinacin de Gladman DD, 2007
protena C reactiva 2 mg/dl
La administracin de adalimumab durante 48 semanas

es generalmente segura y bien tolerada. Los principales
eventos adversos reportados en 285 pacientes fueron: Ib
infeccin de tracto respiratorio superior (13.7%), [E: Shekelle]
E nasofaringitis (10.9%) y reaccin en el sitio de Gladman DD, 2007
inyeccin (8.4%)
15
La administracin de adalimumab (40 mg, cada

semana) comparado contra placebo, durante 12 a 24
semanas, es generalmente bien tolerado identificndose Ib
E como principales efectos adversos infeccin respiratoria [E: Shekelle]
no complicada y reaccin en el sitio de inyeccin y Mease P, 2005
fueron similares al grupo placebo
Se recomienda la administracin de adalimumab 40 mg,

va subcutnea, cada 15 das y durante 48 semanas,
con el objetivo de mejorar la actividad cutnea y A
R articular, reducir la discapacidad y controlar la [E: Shekelle]
progresin radiolgica en pacientes con artritis Gladman DD, 2007
psorisica activa
Existe evidencia que demuestra la efectividad clnica y Ib

E seguridad de adalimumab a largo plazo (2 aos), en el [E: Shekelle]
tratamiento de artritis psorisica activa Mease P, 2009
La administracin continua de adalimumab durante

144 semanas en 102 pacientes con artritis psorisica ha Ib
E demostrado la inhibicin de la progresin radiogrfica [E: Shekelle]
en un 84.3% de los pacientes Mease PJ, 2009
Los pacientes que recibieron adalimumab de forma

continua (144 semanas) tienen menor progresin del Ib
E dao articular comparado con aquellos pacientes que [E: Shekelle]
recibieron placebo durante 24 semanas y despus Mease PJ, 2009
sustituyeron placebo por adalimumab
Es importante destacar que los pacientes que
inicialmente recibieron placebo (24 semanas) y
presentaron progresin radiogrfica, tuvieron inhibicin Ib
E de la progresin al recibir adalimumab, lo que sugiere [E: Shekelle]
que esta intervencin puede contribuir a retrasar el Mease PJ, 2009
dao estructural en pacientes con artritis psorisica
Respecto a la evaluacin articular, se observ que los

pacientes que recibieron adalimumab hasta la semana
104, el nmero de pacientes que alcanzaron un ACR 50 Ib
E fue de 45.2% (127/281) mientras que se alcanz un [E: Shekelle]
ACR 70 en 29.9% (84/281). Se alcanzaron los Mease PJ, 2009
criterios de respuesta de artritis psorisica (PsARC) en
el 63.5% de los pacientes
16
Mediante un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego,

placebo controlado, en el que se incluyeron 24
pacientes con artritis psorisica, se observ que la
administracin de adalimumab 40 mg cada 15 das por
va subcutnea versus placebo, durante 4 semanas, Ib
E produce cambios en el tejido sinovial, observndose una [E: Shekelle]
reduccin significativa de clulas T CD3+ (p=0.035) y Van Kuijk A, 2009
de metaloproteinasas MMP13 (p=0.033), las cuales
correlacionaron con mejora clnica, sugiriendo un
posible rol como biomarcadores de repuesta a
tratamiento
Existe evidencia consistente de que la administracin

de adalimumab en dosis de 40 mg va subcutnea cada
15 das durante 24 semanas, produce mejora clnica en
el nmero de articulaciones dolorosas e inflamadas
respecto al estado basal (p=0.0002) La respuesta IIa
E alcanzada en ACR20, ACR50 y ACR70 fue de [E: Shekelle]
67%,40% y 20%, respectivamente. A los 6 meses de Anandarajah A, 2009
tratamiento, se observ una reduccin en la extensin
del edema de mdula sea, identificado a travs de un
estudio de resonancia magntica
Es importante sealar que el estudio de Anandarajah A

et al, representa un estudio piloto, con pobre tamao de
muestra (15 pacientes) y heterogeneidad en los sitios IIa
E evaluados, lo que limita la validez de sus resultados por [E: Shekelle]
lo que requiere de estudios prospectivos para evaluar Anandarajah A, 2009
estos desenlaces
La administracin de adalimumab (40 mg) durante 12 1++

a 24 semanas, es efectiva en el tratamiento de artritis Diagnosis and
E psorisica perifrica moderada a severa (> 3 Management of Psoriasis
articulaciones dolorosas e inflamadas) and Psoriatic Arthritis in
Adults, 2009
En un estudio abierto a 48 semanas, se observ que

1+
existe una reduccin en la progresin radiogrfica
Diagnosis and
E comparada contra placebo (cambio promedio del Score
Sharp modificado 1 versus 0.2, p< 0.001). Comparado
contra placebo, no se observ incremento en los efectos
Adults, 2009
adversos graves a la semana 48
17
Se recomienda la administracin de adalimumab en

A
dosis de 40 mg cada 15 das, va subcutnea para el
Diagnosis and
tratamiento de artritis psoriasica activa en pacientes
R que tiene falla a la respuesta o intolerancia o
contraindicacin de al menos 2 frmacos modificadores
Adults, 2009
de la enfermedad
4.2.3 Etanercept

1++
Etanercept es efectivo en el tratamiento de Artritis Diagnosis and
E Psorisica moderada a severa (>3 articulaciones Management of Psoriasis
inflamadas y dolorosas) and Psoriatic Arthritis in
Adults, 2009
La administracin de etanercept versus placebo

durante 12 semanas demostr que 65% de los 1++
pacientes alcanzaron ACR20, 45% alcanzaron ACR50 Diagnosis and
y 12% de los pacientes alcanzaron ACR 70. Se observ Management of Psoriasis
E que 85% de los pacientes mostraron mejora en los and Psoriatic Arthritis in
ndices de actividad medido por PSARC (criterios de Adults, 2009
respuesta en APs)
1++
Diagnosis and
E El uso concomitante de metotrexate con etanercept no
proporciona beneficio adicional
Adults, 2009
La administracin de etanercept en monoterapia es
eficaz, efectiva y segura en la mayora de pacientes con IIb
E artritis psorisica refractaria a FARME [E: Shekelle]
Vlam K, 2006
La administracin de etanercept (25 mg. va

subcutnea dos veces a la semana) durante 26 IIb
E semanas, demostr que 85% de 22 pacientes con APs [E: Shekelle]
refractaria, mostraron mejora en PSARC (eficacia) Vlam K, 2006
Respecto a la efectividad de etanercept, Vlam K y cols.

reportaron que la administracin del biolgico IIb
E demostr mejora en la rigidez articular y el dolor e [E: Shekelle]
inflamacin articular en casi el 50% de los pacientes Vlam K, 2006
18
1+
Diagnosis and
El efecto adverso ms frecuente de etanercept, es la
E and Psoriatic Arthritis in
reaccin en el sitio de la inyeccin. Otros incluyen
Adults, 2009
infecciones y reacciones alrgicas
Ia
[E: Shekelle]
Woolacott N, 2006
1+
Diagnosis and
Existe evidencia de que la administracin de etanercept Management of Psoriasis
E puede reducir la progresin radiolgica. Este dato se ha and Psoriatic Arthritis in
evaluado a las 24 semanas, el cual es un periodo corto Adults, 2009
del normalmente recomendado para evaluar la Ia
progresin radiolgica [E: Shekelle]
Woolacott N, 2006
Se recomienda la administracin de etanercept 25 mg A

dos veces a la semana o 50 mg semanal por va Diagnosis and
subcutnea para el tratamiento de artritis psorisica Management of Psoriasis
R activa en pacientes que tiene falla a la respuesta o and Psoriatic Arthritis in
intolerancia o contraindicacin de al menos 2 frmacos Adults, 2009
modificadores de la enfermedad
A
No se recomienda el uso concomitante de metotrexate Diagnosis and
R y etanercept debido a que no se obtiene un beneficio Management of Psoriasis
adicional en la eficacia and Psoriatic Arthritis in
Adults, 2009
Etanercept ha mostrado ser eficaz y seguro en estudios

aleatorios doble ciego placebo controlado a 12
semanas con extensin a 24, con mejora en respuesta
ACR 20 de un 77% versus 13% contra placebo, Ib
E respuesta en PsARC de un 87% versus 23% contra [E: Shekelle]
placebo, respuesta ACR 20 de 77% versus 13% contra Mease PJ 2000
placebo y mejora en el ndice de PASI (ndice de
actividad cutnea en psoriasis) de 46 % versus 9%
contra placebo. No se documentaron eventos adversos
serios
19
Etanercept ha demostrado reduccin en los sntomas

articulares, mejora de las lesiones cutneas, inhibicin
de la progresin radiolgica y buena tolerancia y
seguridad en 205 pacientes con Artritis Psorisica, en
un estudio aleatorizado doble ciego controlado, a 24
semanas con
extensin abierta a 48 semanas, se observ una
respuesta ACR 20 de 59% versus 15% contra placebo Ib
E mostrando efecto sostenido a las 24 y 48 semanas, [E: Shekelle]
inhibicin de la progresin radiolgica medida en Mease PJ 2005
unidades en ndice de Sharp modificado de -0.03 Mease PJ, 2004
versus +1.00 contra placebo (p= 0.0001) y mejora en
el ndice de PASI de 75% versus 3% contra placebo. La
seguridad se demostr a las 24 semanas, los eventos
adversos ms frecuentes fueron infecciones del tracto
respiratorio no complicado (21%) y reaccin en el sitio
de inyeccin de (36%)
Existe evidencia consistente de que Etanercept

produce mejora clnica con reduccin en los rangos de
discapacidad funcional medida por HAQ, disminucin Ia
E de los sntomas medida por PsARC, retraso de la [E: Shekelle]
progresin radiolgica de acuerdo al ndice de Sharp Soriano E 2006
modificado y respuesta ACR 20, 50 y 70 con buen
perfil de seguridad
Etanercept es eficaz en la mejora de la entesitis

medida de acuerdo al ndice de MAI modificado Ib
E (ndice de Mander Modificado) y por resultados en [E: Shekelle]
Resonancia Magntica. Ritchlin CT 2006
Se recomienda descontinuar el etanercept en pacientes A

que no muestran respuesta despus de 12 semanas de Diagnosis and
R tratamiento Management of Psoriasis
Adults, 2009
4.2.4 Infliximab (Eficacia, Seguridad y Efectividad Clnica y

Radiolgica)

1++
Infliximab es efectivo en el tratamiento de artritis
Diagnosis and
E psorisica perifrica moderada a severa (> 3
articulaciones inflamadas y dolorosas)
Adults, 2009
20
Existe evidencia de que infliximab tiene eficacia para

inhibir la progresin radiogrfica en pacientes con Ib
E artritis psorisica [E: Shekelle]
Kavanaugh A,2006
En un estudio multicntrico, internacional, aleatorizado,

doble ciego, placebo controlado (IMPACT), se investig
la eficacia y tolerabilidad de infliximab versus placebo
en 104 pacientes con artritis psorisica. Despus de una Ib
E administracin de 16 semanas, se observ una [E: Shekelle]
diferencia significativa en el nmero de pacientes que Antoni C,2005
alcanzan un ACR 20 (65% versus 9.6%), ACR 50
(46.2% versus 0%) y ACR 70 (28.8 versus 0%)
(p<0.001)
Con respecto a la respuesta cutnea, se observ que un

68% de los pacientes que recibieron infliximab Ib
E alcanzaron un PASI 75% versus 0% del grupo [E: Shekelle]
placebo, a la semana 16 Antoni C,2005
El score HAQ promedio mejor significativamente de

un valor basal de 1.2 a 0.6 a la semana 16, en el grupo Ib
E que recibi infliximab versus placebo en quienes no se [E: Shekelle]
observ mejora (p<0.001) Antoni C,2005
A la semana 16 de evaluacin, tambin se document

mejora en el score de criterio de respuesta (PsARC) en
el 75% (39/52) de los pacientes que recibieron Ib
E infliximab versus 21% (11/52) (p<0.001). Sin [E: Shekelle]
embargo, a la semana 50, la tasa de respuesta en ambos Antoni C,2005
grupos fue similar (76% versus 74%)
En el estudio de Antoni C y cols, 2005 se document a

la semana 16, que el grupo que recibi infliximab
mostr una mejora en el score DAS28 de 46% Ib
E comparado con una mejora de 2.8% en los pacientes [E: Shekelle]
del grupo placebo (p<0.001). Sin embargo, la respuesta Antoni C,2005
del DAS28 en ambos grupos es similar en la semana 50
(84% versus 82%)
21
Un ensayo clnico fase III, aleatorizado, doble ciego,

placebo controlado y multicntrico evalo la eficacia de
infliximab 5 mg/kg versus placebo en 200 pacientes
con artritis psorisica sin respuesta a tratamiento con
FARME, a las semanas 14 y 24. Los hallazgos
principales demuestran de forma consistente que el Ib
E grupo que recibe infliximab muestra a la semana 14, [E: Shekelle]
una menor frecuencia de dactilitis 18% versus 30% del Antoni C, 2005
grupo placebo; p=0.025, mientras que en la semana 24
fue de 12% versus 34%; p<0.001. Se document a la
semana 14, una menor frecuencia de entesopatia en el
grupo de infliximab 22% versus 34%; p= 0.016
Es recomendable administrar infliximab en dosis de 5

mg/kg de peso, va infusin intravenosa, a la semana 0,
2 ,6 y posteriormente cada 8 semanas, debido a que se
ha documentado que es bien tolerado a la semana 24 y A
R ha demostrado mejora significativa en los signos y [E: Shekelle]
sntomas de la artritis, psoriasis, dactilitis, entesitis en Antoni C,2005
pacientes con artritis psorisica activa que no tuvieron
respuesta a la terapia con frmacos modificadores de la
enfermedad (FARME)
Un ensayo clnico, aleatorio, doble ciego, placebo

controlado con seguimiento a 1 ao (IMPACT 2),
evalu la eficacia de infliximab versus placebo sobre la
progresin del dao estructural en 200 pacientes con
artritis psorisica activa. Se valoraron radiografas de
manos y pies. A la semana 24 el grupo que recibi IIa
E infliximab versus placebo mostr un cambio en el ndice [E: Shekelle]
de Sharp/van der Heijde de -0.70 2.53 y 0.82 Van der Heijde D, 20007
2.2.62, respectivamente; p<0.001, mientras que a la
semana 54 los cambios son significativamente menores,
el grupo que recibi infliximab tuvo un score -0.94
3.40 versus 0.53 2.60 del grupo placebo (p=0.001)
Se recomienda el uso de infliximab en dosis de 5 mg/kg

para inhibir la progresin radiogrfica de la artritis B
R psorisica, su efecto se muestra desde los 6 meses de [E: Shekelle]
inicio de tratamiento y se sostiene hasta un 1 ao del Van der Heijde D, 20007
mismo
22
La administracin continua de infliximab durante 2

aos en dosis de 5 mg/kg produce una mejora
sostenida en los signos y sntomas articulares y IIa
E cutneos, retrasa la progresin radiogrfica y muestra [E: Shekelle]
un adecuado perfil riesgo-beneficio en pacientes con Antoni C, 2008
artritis psorisica activa refractarios a tratamiento con
FARME
La administracin continua de infliximab durante 98

semanas, muestra que un 44.9% (35/78) de los IIa
E pacientes con artritis psorisica alcanzan un ACR 50, [E: Shekelle]
mientras que un 34.6% (27/78) alcanzan un ACR70 Antoni C, 2008
Es importante considerar que los hallazgos del estudio

de Antoni C y cols, 2008, constituyen una extensin a
largo plazo (98 semanas) para evaluar la eficacia clnica
y radiogrfica de infliximab en dosis de 5 mg/kg. Las IIa
E limitaciones de este estudio incluyen: estudio no [E: Shekelle]
cegado, pobre tamao de muestra, prdidas en el Antoni C, 2008
seguimiento y en las estudios radiogrficos basales y de
seguimiento disponibles
La administracin continua y a largo plazo (2 aos) de

infliximab sugiere una mejora clnica sostenida y la
ausencia de progresin radiogrfica. Es necesario la
/R realizacin de estudios prospectivos, aleatorizados para Punto de Buena Prctica
demostrar estos hallazgos. La continuidad deber ser
resultado de la valoracin de un reumatlogo experto y
considerar las preferencias del paciente
La administracin de infliximab versus placebo, durante

24 semanas, en el tratamiento de pacientes con artritis Ib
E psorisica activa, ha demostrado que mejora [E: Shekelle]
significativamente la calidad de vida y la funcin fsica Kavanaugh A,2006
del paciente
Despus de la semana 14, se ha documentado una

mejora en el ndice de discapacidad en los pacientes
con artritis psorisica que recibieron infliximab Ib
E (48.6%) versus placebo (-18.4%); p<0.001), [E: Shekelle]
estos resultados fueron similares a la semana 24 (46% Kavanaugh A,2006
versus -19.4%, respectivamente; p<0.001
23
La terapia de combinacin entre infliximab y 1++

metotrexate no confiere un beneficio adicional en Diagnosis and
E trminos de eficacia, aunque los pacientes que reciben Management of Psoriasis
metotrexate muestran menores tasas de reacciones a la and Psoriatic Arthritis in
infusin (0.9% versus 3.2%) Adults, 2009
A
El empleo concomitante de metotrexate con infliximab
Diagnosis and
R puede reducir la frecuencia de las reacciones
postinfusin
Adults, 2009
Las reacciones posterior a la infusin y la formacin de 1++
anticuerpos son los efectos adversos ms comunes de Diagnosis and
E infliximab, aunque no es claro si esto ocurre ms Management of Psoriasis
frecuentemente que con el placebo and Psoriatic Arthritis in
Adults, 2009
D
El tratamiento con infliximab debe ser descontinuado
Etanercept and infliximab
en pacientes con artritis psorisica que no responden
R adecuadamente a las 12 semanas de tratamiento
for the treatment of
adults with psoriatic
arthritis
NICE, 2006
4.2.5 Golimumab (Eficacia, Seguridad y Efectividad Clnica y

Radiolgica)
La administracin subcutnea de golimumab en dosis Ib

E de 50 y 100 mg cada 4 semanas, mejora [E: Shekelle]
significativamente la actividad de la artritis psorisica Kavanaugh A,2006
Golimumab (anticuerpo monoclonal humanizado contra

factor de necrosis tumora) es un biolgico eficaz y bien Ib
E tolerado. Se describen entre sus efectos secundarios [E: Shekelle]
reaccin en el sitio de inyeccin y elevacin de Kavanaugh A,2006
transaminasas
En este momento no se encuentra disponible en

nuestro medio el uso de Golimumab. Es necesario un
/R seguimiento estrecho de la eficacia, efectividad y Punto de Buena Prctica
seguridad de este anti-TNF alfa, para evaluar su
inclusin al Cuadro Bsico
24
4.3 Criterios de Referencia

4.3.1 Tcnico-Mdicos
4.3.1.1 Referencia Entre el Segundo y Tercer Nivel de Atencin

El mdico internista y reumatlogo deben establecer un D
R manejo conjunto con el mdico dermatlogo, de Diagnosis and
aquellos pacientes con enfermedad extensa, Management of Psoriasis
discapacidad ocupacional o incapacidad laboral, falla a and Psoriatic Arthritis in
tratamiento tpico apropiado despus de 2 o 3 meses, Adults, 2009
reaccin adversa a terapia tpica y enfermedad grave
D
El mdico dermatlogo debe referir al mdico Diagnosis and
R reumatlogo, aquellos pacientes con psoriasis en los Management of Psoriasis
que documente rigidez matutina, artritis y dactilitis and Psoriatic Arthritis in
Adults, 2009
4.4 Vigilancia y Seguimiento

4.4.1 Switch y Efectos Adversos

IIb
E La tasa de sobrevida a uno y dos aos de los agentes [E: Shekelle]
anti-TNF alfa es de 83% y 75%, respectivamente Gomez-Reino JJ 2006
Conti F 2007
La tasa de sobrevida de un segundo anti-TNF alfa , IIb

E disminuye a .68 y .60 al ao y dos aos, [E: Shekelle]
respectivamente Gomez-Reino JJ 2006
Mediante un perodo de seguimiento de 2.3

persona/ao, se ha observado que 30.8% de pacientes
con APs, descontinan el primer agente anti-TNF, IIb
E debido principalmente a prdida de eficacia (12.4%) y [E: Shekelle]
presencia de eventos adversos (11.4%). La funcin de Saad A, 2009
sobrevida del segundo agente anti-TNF (switch) es de
74% a los 12 meses
25
En un anlisis multivariado se identific que el factor

predictor de una mayor tasa de suspensin de anti-TNF IIb
E debido a ineficacia es el uso de infliximab previo a [E: Shekelle]
etanercept (HR = 3.8, IC 95% 2 a 7.3) Saad A, 2009
Los factores predictores de una mayor tasa de

suspensin de anti-TNF debido a efectos adversos son: IIb
E comorbilidad basal asociada (HR = 2.7, IC 95% 1.2 a [E: Shekelle]
6.2) y uso de infliximab previo a etanercept (HR = 3.1, Saad A, 2009
IC 95% 1.4 a 6.2)
La continuidad de un anti-TNF es menor en pacientes
mayores de 60 aos (HR 1.10 IC 95%, 0.97 a 2.49) o IIb
E en aquellos que fueron tratados inicialmente con [E: Shekelle]
infliximab (HR 3.22 IC 95%, 2.13 4.87 Gomez-Reino JJ 2006
La falla a un primer anti-TNF alfa, no excluye la B

posibilidad de utilizar un segundo anti-TNF [E: Shekelle]
R
Conti F 2007
La decisin para suspender o realizar un cambio

(switch) de un anti-TNF se establecer con base en la
/R evaluacin clnica y radiogrfica de un experto, que Punto de Buena Prctica
evaluar el perfil riesgo/beneficio y considerara las
preferencias del paciente
El nmero de aos que un paciente con artritis

psorisica puede emplear biolgicos, es un tema Ia
E incierto, por lo que los resultados hasta ahora obtenidos [E: Shekelle]
respecto a su seguridad, deben tomarse con precaucin Woolacott N, 2006
El riesgo actual de infeccin grave en pacientes con 3

psoriasis que reciben agentes anti-TNF, es desconocido. British Association of
Dermatologist guidelines
E El riesgo puede incrementar en pacientes con empleo
for use of biological
de inmunosupresores o infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana interventions in psoriasis,
2005
3
British Association of
Existe un riesgo de reactivacin de tuberculosis
E posterior al empleo de agentes anti-TNF, este riesgo es
mayor con el empleo de infliximab
interventions in psoriasis,
2005
26
D
Todo paciente con evidencia de tuberculosis activa o
R previa y en aquellos con tratamiento antifmico
inadecuado deben recibir tratamiento antfimico
adecuado y completo previo al inicio de anti-TNF
2005
En pacientes que reciben agentes anti-TNF- sin uso
concomitante de FARME, se recomienda determinar de C
forma basal, a los 3 y a los 6 meses una biometra
Guideline for anti-TNF-
R hemtica completa, urea, transaminasas y electrlitos
therapy in psoriatic
sricos. La vigilancia subsecuente se realizarn de forma
asrthritis, 2005
semestral y con base a los hallazgos encontrados en los
estudios previos
D
R Se debe evitar el empleo de agentes anti-TNF en
pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva Clase III
o IV de la NYHA ( New York Heart Association)
2005
D
Los pacientes con insuficiencia cardiaca leve, deben ser
evaluados previo al inicio de tratamiento con anti-TNF,
R Dermatologist guidelines
debiendo suspender el tratamiento ante la presencia de
nuevos sntomas o deterioro de la falla cardiaca pre-
existente
2005
Se excluirn de terapia biolgica aquellos pacientes con: D
infecciones activas o recurrentes, pacientes en alto Recomendaciones del
riesgo de infeccin, lcera crnica en miembro inferior, Comit de Expertos de la
artritis sptica en los doce meses previos, sepsis de una Asociacin Colombiana de
R articulacin protsica, cateterismo vesical permanente, Reumatologa para el
mujeres en embarazo y lactancia, tuberculosis activa o empleo de terapia
latente, esclerosis mltiple, neoplasias, historia de lupus biolgica en las
e insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III o espondiloartropatas,
IV (NYHA) 2005
D
Para evaluar la seguridad del uso de terapia anti-TNF [E: Shekelle]
se recomienda realizar biometra hemtica completa, Guas y recomendaciones
transaminasas, pruebas de funcin heptica, qumica del Colegio Mexicano
R sangunea, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti- de Reumatologa para el
ADN. Se debe realizar evaluacin clnica para: uso de agentes biolgicos
tuberculosis, insuficiencia cardiaca, infecciones, en enfermos reumticos,
enfermedades desmielinizantes y neoplasias 2006
27
Se debe suspender el uso de terapia anti-TNF s se

documenta falla teraputica: falta de respuesta despus D
de 3 meses de tratamiento, insuficiencia para alcanzar [E: Shekelle]
una mejora 30% en 3 de los 6 parmetros del Guas y recomendaciones
R conjunto de medidas de mejora del Colegio Americano del Colegio Mexicano
de Reumatologa en los 6 primeros meses; enfermedad de Reumatologa para el
maligna, desarrollo de eventos adversos graves, uso de agentes biolgicos
inmunodeficiencias, embarazo (suspensin temporal), en enfermos reumticos,
infeccin grave (suspensin temporal) y 2006
procedimientos quirrgicos (suspensin temporal)
D
Etanercept e infliximab no se deben administrar en
R pacientes con historia de enfermedad desmielinizante o
neuritis ptica y el tratamiento se debe suspender ante
la presencia de manifestaciones neurolgicas durante su
administracin
2005
4.5 Costo Efectividad del Uso de Terapia Biolgica en Artritis

Psorisica

Mediante estudios de evaluacin econmica, se ha
estimado el impacto a largo plazo de etanercept versus
FARME sobre el estado de salud del paciente con Ia/Ib
E artritis psorisica. [E: Shekelle]
Se ha documentado que etanercept es una alternativa Bansback N, 2006
costo efectiva, e incluso superior a infliximab, no Woolacott N, 2006
obstante, con limitada diferencia respecto a los
desenlaces
B
La administracin de anti-TNF ha demostrado una Updated consensus
R reduccin en el uso de los servicios de salud, statement on biological
disminucin de das laborales perdidos e incremento en agents for the treatment
la productividad of rheumatic diseases,
2008
Mediante un modelo analtico de decisin probabilstica
se examin el costo efectividad de etanercept e
infliximab en el tratamiento de artritis psorisica activa, Ib
E desde la perspectica del sistema de salud, se demostr [E: Shekelle]
que slo etanercept es costo efectivo en pacientes Bravo Vergel Y, 2007
adultos con falla a tratamiento con FARME
28
Estudios de evaluacin econmica sugieren que la

terapia biolgica son probablemente costo efectivos Ia
E nicamente en pacientes que en el estado basal tienen [E: Shekelle]
pobre calidad de vida y en quienes tienen riesgo de
hospitalizacin
En un estudio de evaluacin econmica que evalu el

costo, beneficio y costo efectividad de la administracin
de anti-TNF durante un perodo de un ao en pacientes
con artritis psorisica, concluyendo que estos agentes Ib
E sugieren proporcionar una adecuada relacin calidad- [E: Shekelle]
.precio, sin embargo esto debe ser confirmado con en Olivieri I, 2008
un mayor nmero de pacientes con diferentes tiempos
de evolucin de la enfermedad, severidad y
discapacidad funcional
29
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre: diagnstico, tratamiento, vigilancia y seguimiento de la dispepsia
funcional en la poblacin mayor de 20 aos.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las
preguntas clnicas formuladas sobre dispepsia, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline
Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se seleccionaron 7 guas:
1. Diagnosis and Management of Psoriasis and Psoriatic Arthritis in Adults. A national clinical
guideline. SIGN 2009
2. Treatment recommendations for psoriatic arthritis, 2009
3. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis, 2008
4. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases,
2008
5. Guas y recomendaciones del Colegio Mexicano de Reumatologa para el uso de agentes
biolgicos en enfermos reumticos, 2006
6. Guideline for anti-TNF-a therapy in psoriatic arthritis, 2005
7. Recomendaciones del Comit de Expertos de la Asociacin Colombiana de Reumatologa para
el empleo de terapia biolgica en las espondiloartropatas, 2005
Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo
en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave:
treatment of psoriatic artritis treatment of psoriasis with biologics guidelines of care for the
management of psoriatic artritis etanercept infliximab y adalimumab, la bsqueda se limit a
revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y espaol,
publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se

discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
30
5.2 Sistemas de Clasificacin de la evidencia y Fuerza de la

Recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro I. Escala de evidencia y recomendacin de Shekelle utilizada en esta gua

Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos
A. Directamente basada en evidencia categora I.
aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II o
sin aleatorizacin recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
C. Directamente basada en evidencia categora III o en
experimental, tal como estudios comparativos,
recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
I II.
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, D. Directamente basada en evidencia categora IV o de
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora
materia o ambas II o III
31
Cuadro II. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis:
Section 2.Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an
emphasis on the biologics 2008
Niveles de evidencia
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) o
1++
ECA con un bajo riesgo de sesgo
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA o ECA con bajo riesgo
1+
de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA o ECA con un alto riesgo de sesgo
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte o casos y controles
2++ Alta calidad estudios de cohorte o casos y control con muy bajo riesgo de confusin
o sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de
2+
confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de
2-
confusin o sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es causal
3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)
4 Opinin de expertos
Grado de recomendacin
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios
(ECA) o ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco
A El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ ,
directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los
resultados
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a
B la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a
C la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
Nivel de evidencia 3 4
D
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basadas en la experiencia clnica del

grupo que elabor la gua.
Fuente: Diagnosis and Management of Psoriasis and Psoriatic Arthritis in Adults. A national clinical guideline. National Meeting
Draft 2.0/ September 2009
La Evidencia fue medida usando una escala de 3 puntos basada en la calidad de metodologa como
sigue:
I Pruebas de buena calidad orientadas al paciente.

II Pruebas de calidad limitada orientadas al paciente.
III Otras evidencias incluyendo guas de consenso, opinin o estudio de casos
Las recomendaciones clnicas fueron desarrolladas sobre la mejor evidencia disponible presentada en la
gua. Estas fueron clasificadas como sigue:
32
A. Recomendacin basada sobre consistentes pruebas de buena calidad orientadas al paciente.
B. Recomendacin basada sobre pruebas de calidad limitada o inconsistentes orientadas al paciente.
C. Recomendaciones basadas en consensos, opinin o casos estudiados.

Fuente: Gottlieb A, Korman NJ, Keneth BG, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis:
Section 2.Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am Acad
Dermatol 2008; 58:851-6
Cuadro III. Treatment recommendations for psoriatic arthritis. 2009
Clasificacin de las Fuentes de evidencia y recomendaciones
Evidencia o recomendacin
Fuente de evidencia como la recomienda la agencia para la investigacin de poltica de atencin de
salud: Grado
Metanlisis de ensayos aleatorios controlados (EAC) 1a
Uno o ms EAC 1b
Uno o ms ensayos controlados (no aleatorios) 2a
Otros estudios bien diseados (cuasiexperimental) 2b
Estudios no experimentales (estudios descriptivos as como estudios de 3
correlacin o comparativos o estudios de casos y controles
Comit de expertos de opinin, experiencia clnica
Recomendaciones preliminares para tratamiento de artritis psorisica (usando la mejor evidencia 4
disponible extrada de la literatura publicada):
Categora 1 de evidencia A
Categora 2 de evidencia, o extrapolacin de categora 1 de evidencia B
Categora 3 de evidencia o extrapolacin de categora 1 o 2 de evidencia C
Categora 4 de evidencia o extrapolacin de categora 2 o 3 de evidencia D
Fuente: Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et.al. Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis
2009; 68: 1387-1394.
Cuadro IV. Guideline for anti-TNF-a therapy in psoriatic arthritis. Rheumatology 2005;
Grado de recomendacin
Grado Nivel de evidencia

Meta-anlisis de ensayos clnicos controlados
A
aleatorizados o ensayo clnico aleatorizados
B Ensayo controlado, studio cuasiexperimetal

o studio descriptivo
C Reporte de un comit de expertos
Fuente: Kyle S, Chandler D, Griffiths G, et al. Guideline for anti-TNF-a therapy in psoriatic arthritis. Rheumatology
2005;44:390397
33
Cuadro V. Recomendaciones del Comit de Expertos de la Asociacin Colombiana de

Reumatologa para el empleo de terapia biolgica en las espondiloartropatas
Categoras de evidencia, 2005
Categora Evidencia de
1A Meta-anlisis de estudios aleatorizados controlados
1B Mnimo un estudio aleatorizado controlado
2A Mnimo un estudio controlado sin aleatorizacin
2B Mnimo un estudio cuasi-experimental
Estudios descriptivos (comparativos, correlacin
3
o estudio de casos y controles)
Reporte de comits de expertos; opiniones
4 o experiencia clnica de autoridades respetadas
Fuerza de recomendacin.
Categora Fuerza de recomendacin

A Evidencia categora 1.
Evidencia categora 2 recomendacin extrapolada
B
de evidencia categora 1.
C
de evidencia categora 1 2.
D de evidencia de categora 2 3.
Fuente:Valle-Oate RF, Juregui E, Otero W, et al. Recomendaciones del Comit de Expertos de la Asociacin Colombiana de
Reumatologa para el empleo de terapia biolgica en las espondiloartropatas . Revista Colombiana de Reumatologa 2005; 12: 95-
106.
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro I. Criterios de Moll y Wright para artritis psorisica
. Poliarticular, artritis simtrica (similar a Artritis Reumatoide

. Oligoarticular (< de 5 articulaciones) artritis asimtrica
. Predominantemente articulaciones interfalngicas distales
. Predominantemente espondilitis
. Artritis mutilante
Fuente:Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973.
34
Cuadro II. Criterios de CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis)
Enfermedad articular inflamatoria (articulaciones, entesis o columna)

con tres o ms puntos de las siguientes 5 categoras
Psoriasis en piel o piel cabelluda actual
a. Psoriasis actual * diagnosticada por un reumatlogo o
dermatlogo
Psoriasis (una de a, b o c) La historia de psoriasis puede ser obtenida por el

b. Historia personal de
mdico familiar, dermatlogo, reumatlogo o
psoriasis
personal de salud calificado
c. Historia familiar de Historia de psoriasis en familiares de primer o

psoriasis segundo grado de acuerdo al reporte del paciente
Psoriasis ungueal Tpica distrofia ungueal incluyendo onicolisis, hoyuelos e hiperqueratosis en la

exploracin fsica
Por algn mtodo excepto latex pero preferentemente por ELISA o

nefelometra, de acuerdo a los rangos del laboratorio local de referencia
Factor reumatoide negativo
Inflamacin de todo el dedo
Historia de dactilitis evaluado por un reumatlogo
a) Actual Osificacin definida cerca de los lmites

Dactilitis (una de a o b) articulares (pero excluyendo osteofitos) en las
b) Historia radiografas simples de manos o pies
Evidencia radiolgica de formacin de hueso yuxta-articular
Fuente: Modificado de Taylor WJ et. al. Artritis Rheum 2006; 54: 2665-73.
Cuadro III. Opciones de Tratamiento Farmacolgico para Artritis Psorisica Temprana

Agentes sintomticos Agentes Biolgicos
AINEs Abatacept*
Inhibidores COX-2 Adalimumab
Corticoesteroides (locales y sistmicos) Alefacept*
Certrolizumab*
FARMEs Tradicionales Efalizumab*
Antimalricos Etanercept
Azatioprina Golimumab*
Ciclosporina Antagonistas de IL-12/IL-23*
Sales de oro Infliximab
Leflunomida
Metotrexate
Sulfasalazina
*En investigacin
Fuente: Oliveri D et. al. Expert Opin . Pharmacother 2009.
35
Cuadro IV. Medicin de resultados de artritis psorisica usados en ensayos clnicos.

Artritis Radiografa Piel QOL/ Entesitis Dactilitis Columna
Funcin
Criterios de Modificado ndice de Encuesta de Leeds Presente o Mediciones
respuesta vander rea y salud de ausente ASAS
ACR Heijde/Sharp gravedad de formato corto
la psoriasis 36 (SF-36)
(PASI)
Criterios de NA Puntuacin Cuestionario de Instrumento
respuesta de de la lesin evaluacin de SPARCC de dactilitis NA
artritis de destino salud (HAQ) Leeds
psorisica Indice de
(PsARC) discapacidad
Indice de calidad
de vida en
Puntuacin Evaluacin dermatologa NA
de actividad NA fsica global (DLQI) MASES
de la (PGA) de NA
enfermedad psoriasis
(DAS, DAS
44, DAS 28) Evaluacin
NA funcional de
NA tratamiento de
enfermedades NA
NA crnicas NA
(FACIT) NA
NA no aplica.
Fuente: tomado de Mease PJ, Antoni CE, Gladman DD, Taylor WJ. Psoriatic arthritis assessment tools in clinical trials.
Ann Rheum Dis 2005; 64: ii49-ii54.
Cuadro V. Clasificacin de la severidad de la Artritis Psorisica de acuerdo al sitio afectado

Tipo Leve Moderada Severa
<5 articulaciones 5 articulaciones (I o T) 5 articulaciones (I o D)
Sin dao radiolgico Dao radiolgico Dao radiolgico severo
Si RT leve No RT leve No RT leve a Moderado
Artritis Perifrica
No PFF Moderada PFF Severa PFF
Mnimo impacto QoL Moderado impacto QoL Severo impacto QoL
Evaluacin leve del Pte Evaluacin moderada del Pte Evaluacin severa del Pte
SCT <5, PASI<5, No respondedor a tpicos, DLQI SCT>10, DLQI,
Afeccin cutnea
asintomtico PASI <10 PASI>10
Dolor leve
Afeccin espinal Prdida de funcin oBASDAI>4 Falla de respuesta
No prdida de funcin
Entesitis 1-2 sitios Prdida de funcin o >2
>2 sitios o prdida de funcin
sitios No prdida de funcin y falla de respuesta
Dolor ausente o leve Enfermedad erosiva o prdida de
Dactilitis Falla de respuesta
funcin normal funcin
I, inflamadas, D, dolorosas; RT, respuesta a tratamiento; PFF, prdida de funcin fsica; QoL, calidad de vida; SCT, superficie
corporal total; PASI, ndice de Actividad y Severidad de la Psoriasis, DLQI, ndice de Calidad de Vida Dermatolgica; BASDAI,
ndice de Actividad y Discapacidad en Espondilitis Anquilosante.
Fuente: Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et.al. Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;
68: 1387-1394.
36
Cuadro VI. Definicin de Leve, Moderado y Severo en Artritis Psorisica

Respuesta a tratamiento Impacto en QoL
Leve AINEs Mnima
Requiere FARMEs o bloqueadores del TNF Impacto en las tareas de la vida diaria y
Moderada Funciones fsicas y mentales ; ausencia de Respuesta
a AINEs
Requiere FARMEs asociado a bloqueadores del No puede llevar a cabo las tareas de la
TNF u otras terapias biolgicas vida diaria sin dolor o disfuncin ; gran
Severa impacto sobre las funciones fsicas o mentales; sin
respuesta tanto a FARME
como bloqueadores TNF
Fuente: Gottlieb A, Korman N, Gordon K, et.al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis.
Section 2. Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am Acad
Dermatol 2008; 58: 851-864.
Cuadro VII. Comparacin de artritis psorisica, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante
Espondilitis
Artritis Psorisica Artritis Reumatoide
Anquilosante.
Enfermedad perifrica Asimtrica Simtrica No
Sacroilitis Asimtrica No Simtrica

En la maana y/o con En la maana y/o
Rgidez Si
inmovilidad Con inmovilidad
Relacin mujer:hombre 1:1 3:1 1:3
Entesitis Si No No
Ttulos altos de factor

No S No
reumatoide
Asociacin HLA Cw6,B27 DR4 B27
Lesiones ungueales S No No
Psoriasis S Rara Rara
Fuente: Modificado de Gottlieb A, Korman N, Gordon K, et.al. Guidelines of care management of psoriasis and psoriatic
artritis. Section 2. Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am
Acad Dermatol 2008; 58: 851-864.
37
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Artritis Psorisica

Principio Tiempo Efectos
Clave Dosis recomendada Presentacin Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de uso) Adversos
4510 Etanercept Subcutnea. Artritis psorisica y Solucin 1 ao Reaccin en el sitio de la tasa superior de Hipersensibilidad al
espondilitis anquilosante: Adultos: inyectable. Cada inyeccin, cefalea, infeccin infecciones graves en frmaco o a cualquier otro
25 mg dos veces por semana. frasco con respiratoria alta, infeccin concomitancia con: componente de la frmula.
Nios: 0.4 mg / kg de peso liofilizado no respiratoria, mareos, tos, anakinra. Incremento de Sepsis
corporal, hasta 25 mg dos veces contiene: astenia, dolor abdominal, la incidencia de
por semana, separada cada dosis Etanercept 25.0 rash cutneo reacciones adversas
por 3 4 das. 100 mg por mg. Envase con 4 bronquitis, cistitis; graves en concomitancia
semana. frascos mpula, 4 hemorragia, hematoma, con: abatacept.
jeringas con 1 ml fiebre; prurito; formacin de Disminucin del
de diluyente y 8 autoanticuerpos recuento medio de
almohadillas o 4 glbulos blancos en
jeringas concomitancia con:
prellenadas con sulfasalazina
0.5 ml.
4508 Infliximab Intravenosa (infusin, durante 2 Solucin 1 ao Cefalea, mareo, rubor, No se recomienda con Hipersensibilidad al
horas). inyectable. El nusea, diarrea, dolor anakinra, vacunas de frmaco, a protenas
Espondilitis anquilosante y Artritis frasco mpula con abdominal, dispepsia, microorganismos vivos, murinas o a cualquiera de
psorisica: 5 mg / kg, seguida de liofilizado exantema, prurito, urticaria, nios <=17 aos excepto sus excipientes. Sepsis.
5 mg/Kg a las 2 y 6 semanas, y contiene: fatiga, infecciones de tracto en la enfermedad de
despus cada 8 semanas. Infliximab 100 respiratorio alto, dolor Crohn que no se ha
Administrar diluido en soluciones mg. Envase con torcico estudiado en < 6 aos.
intravenosas envasadas en frascos un frasco mpula infeccin viral; reaccin
de vidrio. con liofilizado e similar a enf. de suero;
instructivo. disnea, sinusitis;
hiperhidrosis, sequedad
cutnea; reacciones
relacionadas con la perfus.,
fiebre; elevacin
transaminasas hepticas.
38
4512 Adalimumab Subcutnea. Solucin 1 ao Dolor en el sitio de la No recomendado con: Hipersensibilidad al

Adultos: inyectable . Cada inyeccin, anemia, vacunas vivas, anakinra o medicamento o a
Artritis psorisica y espondilitis frasco mpula o hiperlipidemia, cefalea, abatacept. Puede cualquiera de sus
anquilosante 40 mg cada 15 das. jeringa prellenada mareos, infecciones de vas producir anticuerpos componentes tuberculosis
con 0.8 ml respiratorias superiores e autoinmunes. activa u otras infecciones
contienen: inferiores, nusea, diarrea, graves tales como sepsis, e
Adalimumab 40.0 dolor de garganta, rash, infecciones oportunistas;
mg. Envase con prurito, infecciones del insuf. cardiaca moderada a
una jeringa tracto urinario, herpes grave.
prellenada o un simple, sindrome gripal,
frasco mpula y dolor abdominal
jeringa. Infecciones del tracto
urinario, herpticas vricas,
gripe, candidiasis;
parestesias; tos, diarrea,
estomatitis, ulceracin
bucal; prurito; dolor
musculoesqueltico;
reaccin en el lugar de iny.,
fatiga, pirexia; aumento de
las enzimas hepticas.
39
5.5 Algoritmos
Algoritmo 1.Tratamiento de la Artritis psorisica de acuerdo a sitio afectado y caractersticas de la enfermedad
Paciente adulto con diagnstico establecido de Artritis Psorisica
Investigar:
1. Sitio afectado (axial, perifrico, dactilitis y entesitis)
2. Severidad (leve. Moderada o severa)
3. Evaluacin radiolgica
4. Comorbilidad (Sndrome metablico, factores de riesgo
cardiovascular, neoplasias previas)
5. Tiempo de evolucin de la enfermedad
Axial Perifrica Dactilitis Entesitis
Leve: Leve a moderada AINE Grado A

AINE Grado A AINE Grado A Inyecciones Leve:
Fisioterapia Grado A Inyecciones intraarticulares de intraarticulares de AINE Grado A
Moderada a severa: esteroide Grado D esteroide Grado D Fisioterapia Grado D
AINE Grado A FARME: FARME Grado D Esteroides Grado D
Anti-TNF a Grado A Sulfasalazina Grado A Anti-TNF a Grado A Moderado:
Leflunomide Grado A FARME Grado D
Metotrexate Grado B Severo:
Ciclosporina Grado B Anti-TNF a Grado A
Moderada a severa con falla a
FARME o con criterios de mal
pronstico inicial:
Anti-TNF a Grado A
40
6. Glosario
Enfermedad activa: Tres o ms articulaciones dolorosas y 3 o ms articulaciones inflamadas en 2

ocasiones diferentes separadas por 1 mes. Si se encuentra presente, la dactilitis se contara como una
articulacion inflamada. Los pacientes con sintomas graves y discapacidad se podran poner en
tratamiento con agentes biologicos incluso cuando no cumplan el criterio anterior
Falla a la teraputica previa: Falla al tratamiento estandar, con 2 o ms farmacos modificadores de la

enfermedad (sulfasalazina, metotrexato, ciclosporina o leflunomida) en forma individual o combinada.
Tratamiento durante 6 meses o ms, con 2 meses o ms a las dosis maximas recomendadas a menos
que la falta de tolerancia afectase su utilizacion. Tratamiento por ms de 6 meses si se hubiese
suspendido por intolerancia, toxicidad o contraindicacin. Cuando la suspensin sea por toxicidad o
intolerancia despues de 2 meses de tratamiento, la administracion de dosis terapeuticas debi ser de
por lo menos 2 meses
Terapia estandar: Administracin de sulfasalazina 2 g/da; metotrexato 20 mg/semana; ciclosporina

3-5 mg/kg/da; leflunomida 20 mg/da.
PASI. (Indice de severidad y rea de psoriasis) Se utiliza para facilitar la valoracin de eficacia de
cualquier tratamiento de psoriasis, en base a 3 aspectos clnicos: eritema, escama y grosor de las
lesiones cutneas; a los que se les asigna una puntuacin de 0 (ausente), 1 (leve), 2 (moderada), 3
(grave) a 4 (muy grave) y el cuerpo se divide en cuatro segmentos (cabeza, extremidades superiores,
extremidades inferiores y tronco) al final se suman los valores obtenidos y se calcula el rea de
superficie afectada, la cual recibe un valor de acuerdo a las siguientes proporciones 1 a 9%-1, 10-
29%-2, 30-45%-3, 50-69%-4, 70-89%-5 y 90 a 100%-6.
41
7. Bibliografa
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Nordic Psoriasis Associations. Data from the Nordic Quality of Life Study. Acta Derm Veneorol 2002; 82: 108-113
44
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Marco Aurelio Burgos Martnez Director General de la UMAE Hospital de Especialidades
71 Torren Coahuila
Dr. Clodoveo de Len Chapa Jefe de Servicio de Medicina Interna de la UMAE Hospital
de Especialidades 71 Torren Coahuila
Dr. Arturo Navarrete Escobar Director General del Hospital de Especialidades Nm. 14
del C.M.N. Adolfo Ruiz Cortines UMAE 189 Veracruz
Ver.
Dr. Daniel Uribe Flores Jefe de Departamento Clnico de Medicina Interna I del
Hospital de Especialidades Nm. 14 del C.M.N. Adolfo
Ruiz Cortines UMAE 189 Veracruz Ver
Dr. Jorge Jimnez Luna Director Mdico del HGZ 53 Los Reyes La Paz Estado de
Mxico
Dr. J. Bernardo Escobar Zambrano Subdirector Mdico del HGZ 53 Los Reyes La Paz Estado
de Mxico
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

45
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
46
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial. Directorio institucional.
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Dr. Arturo Viniegra Osorio
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Divisin de Excelencia Clnica
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
47
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Presidenta
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Titular
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Titular 2011-2012
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Titular 2011-2012
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Titular 2011-2012
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
48

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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Uso de Terapia anti-TNF en

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

M07 Artropatas Psorisicas

Antonio Barrera Cruz Reumatlogo/ Coordinacin de UMAE

Roberto Reyes Patatuchi Reumatlogo UMAE 189

Ana Patricia Saucedo Rangel Dermatlogo HGZ 53 Los Reyes,

Sandra Araceli Sicsik Ayala Reumatlogo HE 71 UMAE 134

Dr. Csar Pacheco tena Hospital Central Universitario

Autores Y Colaboradores ..............................................................................................................................3

Catlogo Maestro: IMSS-337-10

USUARIOS Personal de salud en formacin y servicio social

2. Preguntas a Responder en esta Gua

En pacientes mayores de 18 aos con diagnstico establecido de Artritis Psorisica:

1. Cundo se debe considerar el inicio de agentes anti-TNF ?

3. Cul es la eficacia de los agentes anti-TNF para retrasar la progresin radiogrfica?

a) ndice de Sharp van der Heijde modificado

a) Criterios en HAQ (cuestionario de salud por sus siglas en ingles)

6.- En qu momento se debe realizar cambio switch entre agentes anti-TNF ?

7.- Cules son las contraindicaciones y precauciones de uso de agentes anti-TNF ?

3.4 Objetivos de esta Gua

1. Establecer recomendaciones sustentadas con la mejor evidencia cientfica disponible para el

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

/R Punto de buena prctica

4.1 Importancia de la Evaluacin Clnica por el Experto e

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En pacientes con psoriasis, las caractersticas clnicas

Existe evidencia de que a 2 dos aos de seguimiento, se

Los criterios de clasificacin para artritis psorisica 2++

Todos los pacientes con sospecha de artritis psorisica

Debido a que hasta un tercio de los pacientes con

Existe evidencia de un incremento en el riesgo de

Los pacientes con psoriasis severa tienen un riesgo 2++

El profesional de la salud debe identificar y sugerir a los

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La administracin de frmacos anti-TNF (etanercept, Ib

Est contraindicado el uso de terapia biolgica ante:

Previo al inicio de terapia con biolgicos, es

4.2.2 Adalimumab (Eficacia, Seguridad y Efectividad Clnica y

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El efecto de adalimumab sobre el control de la Ib

En una extensin a 48 semanas del estudio ADEPT, en

Gladman DD y cols., observaron un porcentaje de

Con respecto a la progresin radiogrfica a las 48

La administracin de adalimumab durante 48 semanas

Gladman D y cols., posterior a un anlisis de subgrupo

La administracin de adalimumab durante 48 semanas

La administracin de adalimumab (40 mg, cada

Se recomienda la administracin de adalimumab 40 mg,

Existe evidencia que demuestra la efectividad clnica y Ib

La administracin continua de adalimumab durante

Los pacientes que recibieron adalimumab de forma

Respecto a la evaluacin articular, se observ que los

Mediante un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego,

Existe evidencia consistente de que la administracin

Es importante sealar que el estudio de Anandarajah A

La administracin de adalimumab (40 mg) durante 12 1++

En un estudio abierto a 48 semanas, se observ que

Se recomienda la administracin de adalimumab en

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado