Fecha: 7/3/2017

Hora: 10.00 AM
SOLICITUD POR COMISIN DE SERVICIOS
(Anexo N 01)
N Solicitud.:
DATOS DEL COMISIONADO

NOMBRES Y APELLIDOS: QUISPE LAZO GRACIELA BAUTISTA

DNI: 40279065
CARGO: LIC.ENFERMERIA
CONDICIN LABORAL: CAS
UNIDAD ORGANICA: INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA

DATOS DE LA COMISIN

Destino - Itinerario: LIMA - HUANCAYO - LIMA

FECHA Inicio: 03 DE Julio 2017 Hora:
COMISION: Trmino: 07 DE Julio 2017 Hora:

Medio de Trasporte: Terrestre: Areo: Otros: Ninguno:

Motivo del viaje: Actividad de Acompaamiento Regional : Fortalecimientos de capacidades tcnicas del
salud de establecimientos de salud del primer nivel de atencin en deteccin, diagnst
y referencia oportuna de patologias oculares - Formacin de facilitadores

La rendicin de viticos al interior del pas se efecta dentro de los diez (10) das hbiles de culminada la comisin
de servicios; de conformidad a lo establecido en el Decreto Supremo N 007-2013-EF; y la rendicin de viticos al
Exterior del pas se efecta dentro de los quince (15) das calendario de culminada la comisin de servicios; de
conformidad a lo establecido en la Ley N 27619, ley que regula la autorizacin de viajes al exterior de servidores y
funcionarios pblicos.
Si vencido dicho plazo incumpliera con la norma precitada, el que suscribe, ser pasible de las medidas
disciplinarias aplicables de acuerdo a lo establecido en la Normatividad vigente.

__________________
Firma Comisionado V B Jefe Inmediato
 Fecha: 7/3/2017
Hora: 10.00 AM

PLANILLA DE VITICOS POR COMISIN DE SERVICIOS

(Anexo N 02)
N Doc.: ___________
DATOS DEL COMISIONADO

NOMBRES Y APELLIDOS: GRACIELA BAUTISTA QUISPE LAZO DNI: 40279065

CARGO: LIC.ENFERMERIA
CONDICIN LABORAL: CAS
BANCO: BANCO DE LA NACION N DE CUENTA: 0 4039749411
UNIDAD ORGANICA: INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA

DATOS DE LA COMISIN

Destino - Itinerario: LIMA - HUANCAYO - LIMA

FECHA Inicio: 7/3/2017 Hora:
COMISION: Trmino: 7/7/2017 Hora:

Medio de Trasporte: Terrestre: Areo: Otros: Ninguno:

Motivo del viaje: Actividad de acopaamiento Regional : Fortalecimientos de capacidades tcnicas del profesion
salud de establecimientos de salud del primer nivel de atencin en deteccin, diagnstico
y referencia oportuna de patologias oculares - Formacin de facilitadores
PRESUPUESTO DE LA COMISIN

META CONCEPTO CLASIFICADOR DE GASTO MONTO (S/.)

Viticos: 23.21.2.2
N de das: 5 S/. 1,200
Fraccin de horas: 0

Pasajes y Gastos de Transportes: 23.2.1.2.1 S/. 100

Desde: JAUJA Hasta: Huancayo
Departamento Provincia Distrito Departamento Provincia Distrito
Lima Lima villa el salvador Junin Huancayo Huancayo

TOTAL (S/.) S/. 1,300.00

Firma Comisionado Firma del Jefe Inmediato

 Fecha: 7/3/2017
Hora: 10.00 AM

AUTORIZACIN DE RETENCIN DE HABERES POR VITICOS NO RENDIDOS Y/O PASAJES

AEREOS NO REPROGRAMABLES Y NO UTILIZADOS EN LA FECHA PREVISTA
(Anexo N 03)

INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA

Comisin: Lima - Huancayo - Lima

Yo GRACIELA BAUTISTA QUISPE LAZO , identificado con DNI N 40279065 servidor del Ministerio de Salud,
autorizo de manera expresa para que se efectu la RETENCION de mis haberes, honorarios o de
cualquier otra retribucin que pudiera percibir hasta por el monto total del vitico y pasajes recibido,
en el caso de no efectuar oportunamente la rendicin de gastos o subsanar, en el plazo mximo de
diez (10) das hbiles desde la conclusin de la comisin de servicios o no haber devuelto los saldos
no utilizados.

La presente autorizacin se realiza en salvaguarda de los intereses del Estado, y sin perjuicio de las
responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que pudiera resultar del procedimiento
disciplinario a que diera lugar el incumplimiento de la rendicin de cuentas.

Lima, 30 de junio del 2017___________________

Firma del Comisionado

 Fecha:
Hora:

RENDICION DE CUENTAS POR COMISION DE SERVICIOS

(Anexo N 04)
N Doc.:

NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI:
CARGO:
UNIDAD ORGANICA:
LUGAR DE LA COMISION:
Inicio Hora:
FECHA
COMISION: Trmino Hora:
COMPROBANTE DE PAGO: REG. SIAF: IMPORTE ASIGNADO:

ACCIONES RELEVANTES DE LA COMISION DE SERVICIOS:

Fecha Tipo de Dcto. N Dcto. Razn Social Concepto Clasificador de Gasto Importe S/.

SUB TOTAL (S/.) S/.0.00

Gastos por Declaracin Jurada (Anexo 4) (S/.) S/.0.00

Clasificador Asignado Ejecutado Saldo

TOTAL RENDIDO (S/.) S/.0.00
23.2.1.2.1 0.00
23.2.1.2.2 0.00 SALDO (S/.) S/.0.00
TOTAL S/. 0.00 0.00 0.00
Firma Comisionado
 Fecha:
Hora:
DECLARACION JURADA
(Anexo N 5)
N Doc.:
NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________________
DNI: ___________________
CARGO: _____________________________________________________________________
UNIDAD ORGANICA: __________________________________________________________
LUGAR DE LA COMISION: _____________________________
FECHA DE LA COMISION: _____________________________

En aprobacin a lo dispuesto en el artculo 71 de la Resolucin Directoral N 002-2007-EF/77.15

Directiva de Tesorera para el ao 2007; declaro haber efectuado gastos que se detallan a
continuacin, durante la comisin de servicios realizada, de los cuales no me ha sido posible
obtener comprobantes de pago reconocidos y emitidos segn lo establecido por la SUNAT.

En concordancia con el Decreto Supremo N 007-2013-EF no podr exceder del 30% del importe
asignado para viticos (alimentacin, hospedaje y movilidad).

N Fecha Concepto Especifica de Gasto Importe (S/.)

TOTAL (S/.) 0.00

Firmo el presente documento que tiene el carcter de Declaracin Jurada para los efectos legales correspondientes.

Firma Comisionado