ESCUELA PERUANA DE SALUD PBLICA

CURSO DE POSGRADO 2015

TRABAJO ENCARGADO

MONOGRAFIA DE MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA Y SINDROME CORONARIO AGUDO

PRESENTADO POR:

JOSEPH RAUL PORTILLO CAZORLA

PUNO - PERU
2015
 MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTEMICA

1. DEFINICIN.

La hipertensin arterial Sistmica es una patologa crnica, muy frecuente, es una de las
patologas que ms origina eventos cardiovasculares.
Sin duda que en los ltimos veinte aos se ha esclarecido mucho acerca de la enfermedad
vascular, y se han identificado con bastante claridad factores que de manera independiente o
concurrente aumentan en forma directa la probabilidad de padecer esta enfermedad y de sufrir
uno cualquiera de sus desenlaces clnicos; ellos son los bien llamados factores de riesgo, de los
cuales el ms importante es la hipertensin arterial, adems de otros bien conocidos como son
la dieta, elevacin de lpidos sanguneos, obesidad, tabaquismo, Diabetes Mellitus e inactividad
fsica.

El control de la Hipertensin es un proceso complejo y multidimensional cuyo objetivo debe ser la

prevencin primaria, la deteccin temprana y un tratamiento adecuado y oportuno que prevenga la
aparicin de complicaciones.

2. CLASIFICACION

2.1.Clasificacin por cifras.

La clasificacin esta basada en el promedio de dos o ms mediciones bien realizadas.

Se tiene en cuenta que el paciente no est tomando drogas antihipertensivas ni se encuentre

agudamente enfermo. Cuando las presiones sistlicas y diastlicas caen dentro de diferentes
categoras, la ms alta categora debe ser seleccionada para clasificar el estado de la TA del
paciente.

Los pacientes con pre hipertensin aumentan el riesgo de que progrese a hipertensin; en estos
en que el rango de PA es 130139/8089 mmHg tienen el doble de riesgo para desarrollar
hipertensin que los que tienen valores mas bajos.

Clasificacin Presin Sistlica mmHg Presin Diastlica mmHg

Normal < 120 < 80
Pre hipertensin 120 139 80 89
Estadio 1 140 159 90 99
Estadio 2 > o = a 160 > o = a 100

2.2. Clasificacin segn etiologa.

DIAGNOSTICO INCIDENCIA (%)

Hipertensin esencial 90.0

Enfermedad renal 4.0
Renovascular 4.0
Coartacin artica 1.0
Aldosteronismo primario 0.5
Sndrome de Cushing 0.2
Feocromocitoma 0.2

2
3. Cdigos del CIE 10

I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

O100 HIPERTENSION ESENCIAL PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL EMBARAZO,

EL PARTO Y EL PUERPERIO.

O16X HIPERTENSION MATERNA, NO ESPECIFICADA.

P292 HIPERTENSION NEONATAL

O109 HIPERTENSION PREEXISTENTE NO ESPECIFICADA, QUE COMPLICA

EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO.

I150 HIPERTENSIN RENOVASCULAR.

I151 HIPERTENSION SECUNDARIA A OTROS TRANSTORNOS RENALES.

I152 HIPERTENSION SECUNDARIA A OTROS TRANSTORNOS
ENDOCRINOS.

I159 HIPERTENSION SECUNDARIA, NO ESPECIFICADA.

4. DIAGNOSTICO

1. EVALUACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Establecido el diagnstico se debe evaluar si es primaria o secundaria, si hay dao de rgano

blanco y si hay factores de riesgo.

La evaluacin de pacientes con hipertensin documentada tiene tres objetivos:

1- Establecer estilos de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o

desordenes concomitantes que puedan afectar el pronstico y el tratamiento.

Factores de riesgo cardiovascular

Factores de riesgo mayor

Hipertensin

tabaquismo
Obesidad (IMC =30 kg/m2)
Inactividad fsica
Dislipidemia

Diabetes mellitus
Microalbuminuria o GFR estimada <60 mL/min
Edad (>55 para hombres, 65 para mujeres)
Historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana
(hombres < 55 aos o mujeres < 65 aos)

3
Dao a rgano blanco

Corazn
Hipertrofia ventricular izquierda
Angina o IAM
revascularizacin coronaria
Falla cardiaca

Cerebro
Choque o ataque isqumico
Enfermedad renal crnica
Enfermedad vascular perifrica
Retinopata
GFR, tasa de filtracin glomerular.
* Componentes del sndrome metablico.

2- Revelar causas identificables de PA alta.

Causas Identificables de hipertensin.

Apnea del sueo

causas inducidas o relacionadas con frmacos
Enfermedad renal crnica
Aldosteronismo Primario
Enfermedad renovascular
Terapia crnica con esteroides y sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Coartacin de la aorta
Enfermedad Tiroidea o paratiroidea

3- Establecer la presencia o ausencia de dao a rgano blanco y ECV. Los datos

necesitados son adquiridos a travs de la historia clnica, examen fsico, pruebas de laboratorio de
rutina y otros procedimientos diagnsticos.

4.1. Historia clnica

La anamnesis y el examen fsico deben dirigirse principalmente al estudio de la hipertensin

arterial, identificacin de las causas de hipertensin arterial secundaria y de los factores de riesgo.
Historia familiar de hipertensin arterial, enfermedad coronaria prematura, accidente
cerebrovascular, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, hiperlipidemia y gota.
Historia personal o sntomas de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, renal,
diabetes mellitus, dislipidemia o gota.
Historia de ganancia de peso, actividad fsica y tabaquismo.
Valoracin diettica que incluye ingesta de sodio, consumo de alcohol e ingesta de
colesterol y grasas saturadas.
Resultados y efectos secundarios con terapias hipotensoras previas.
Sntomas sugestivos de hipertensin arterial secundaria.
Factores psicosociales y ambientales.
Historia de todos los medicamentos que ingiera.

4
4.2. Examen fsico

Dentro de un examen regular, se debe poner especial cuidado en:

Dos o ms tomas de tensin arterial con diferencia de dos minutos, con el paciente
sentado.
Verificacin de la tensin arterial en el brazo contralateral.
Medida de peso y talla.
Calculo del ndice de masa corporal (BMI) (medida de la circunferencia del waist puede
ser til) 51
Examen de fondo de ojo.
Examen de cuello para soplos carotdeos, venas distendidas o aumento del tamao de la
glndula tiroides.
Examen del corazn para frecuencia cardiaca, aumento de tamao, masas y pulso
anormal artico.
Examen del abdomen, buscando la presencia de masas, soplos o por riones aumentados
de tamao
Examen de las extremidades valorando pulsos perifricos disminuidos o ausentes, soplos
y edemas.
Valoracin neurolgica.

4.3. Estudio Paraclnicos del paciente con hipertensin arterial

4.3.1. Laboratorio en hipertensin arterial esencial

De rutina, en hipertensin arterial esencial, los siguientes exmenes de laboratorio:

Cuadro hemtico,
Glicemia,
Perfil lipdico (Colesterol total, Triglicridos, LDL y HDL),
Creatinina,
Parcial de orina
Rx de trax.
cido rico
BUN

4.3.2. Estudios adicionales en hipertensin arterial

Una vez el paciente ha sido diagnosticado se debe determinar el tratamiento a seguir. En el

siguiente cuadro se determina cual debe ser el manejo segn la clasificacin de la gravedad.

5. TRATAMIENTO

5.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO.

Metas de la terapia

La meta de la terapia antihipertensiva es la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular y

renal. Desde que existen ms personas con hipertensin, especialmente >50 aos,
Tratando la PAS y la PAD a personas con cifras <140/90 mmHg se asocia con disminucin de la
complicaciones.en pacientes con HTA y DM o enfermedad renal la meta de la PA es <130/80
mmHg.

Modificacin en el estilo de vida

5
La adopcin de estilos de vida saludables por todas las personas es fundamental para prevenir la
elevacin de la PA y es una parte indispensable para el manejo de los que padecen de HTA. Las
modificaciones en el estilo de vida, mejora la eficacia de los frmacos antihipertensivos, y
disminuye el riesgo cardiovascular.
La instauracin del plan alimenticio Diettico y reduccin del sodio en la dieta,
Actividad fsica,
Moderacin en el consumo de alcohol.

Modificaciones en el estilo de vida para manejar la HTA

Modificacin Recomendacin Reduccin

Aproximada TAS
(Rango)
Reduccin de Mantener peso dentro de lo normal (IMC=18.5 520 mmHg/10 Kg.
peso 24.9 kg/m2). perdida de peso

Adoptar plan de Dieta diaria rica en frutas, vegetales y baja en 814 mmHg
alimentacin grasa. Alimentos bajos en grasas saturadas y
cidos grasos totales.
Reduccin de la Reduccin de la ingesta de sodio no ms 100 28 mmHg
ingesta de sodio mmol diarios (2.4 g sodio o 6 g de cloruro de sodio
al da).

Actividad Obligacin de actividad fsica aerbica como una 49 mmHg

caminata (al menos 30 min. diarios, todas las
semanas).

Moderacin en el Consumo lmite no mayor que 2 tragos (1 oz. o 30 24 mmHg

consumo de mL de etanol ; Ej., 24 oz. de cerveza , 10 oz. vino,
alcohol o 3 oz. whisky) diarios en hombres y no ms de 1
trago diario en mujeres y personas de bajo peso.

ADPH: Acercamiento Diettico para Parar la Hipertensin

5.2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Se debe tratar a todos los pacientes hipertensos: leve, moderados, severos y muy severos; de
cualquier edad, sexo, raza y con cualquier condicin clnica asociada.
Su tratamiento se debe realizar teniendo en cuenta los diferentes mecanismos de accin,
comprobada eficacia, seguridad y efectividad que nos permita un ptimo manejo del paciente, El
medicamento se seleccionar para cada paciente segn las caractersticas del medicamento y del
paciente, Se debe iniciar uno de los siguientes medicamentos.

Inhibidores de ECA
Beta bloqueadores
Diurticos y
Calcio antagonistas.

6
 Frmacos antihipertensivos esenciales

CARDIOVASCULAR Y RENAL
(DOSIS segn el sptimo informe nacional conjunto de los EU de mayo de 2003)
CALCIOANTAGONISTA
C08D V016 14 1 Verapamilo clorhidrato 80 mg tableta (con o sin
cubierta) o cpsula
C08D V016 01 1 Verapamilo clorhidrato 120 mg tableta
C08C N006 15 1 Nifedipina 30 mg tableta o cpsula de
liberacin programada

ANTIHIPERTENSORES
SIMPATICOLITICO
C02A A011 01 1 Alfametildopa 250 mg tableta
INHIBIDORES DE LA ECA
C09A C004 01 1 Captopril 25 mg tableta
C09A C004 01 2 Captopril 50 mg tableta
C09A E002 01 1 Enalapril maleato 5 mg tableta
C09A E002 01 2 Enalapril maleato 20 mg tableta
C02D H005 01 1 Hidralazina clorhidrato 25 mg tableta
BETABLOQUEADORES
C07A M017 16 1 Metoprolol tartrato 50 mg tableta o gragea
C07A M017 16 2 Metoprolol tartrato 100 mg tableta o gragea
C07A P035 01 1 Propranolol clorhidrato 40 mg tableta
C07A P035 01 2 Propranolol clorhidrato 80 mg tableta
C02C P026 01 1 Prazosina 1 mg tableta

DIURETICOS
AHORRADORES DE POTASIO
C03D E008 01 1 Espironolactona 25 mg tableta
C03D E008 01 2 Espironolactona 100 mg tableta
DE ASA
C03C F017 01 1 Furosemida 40 mg tableta
C03C F017 70 1 Furosemida 20 mg/2 mL solucin
inyectable
TIAZIDAS
C03A H006 01 1 Hidroclorotiazida 25 mg tableta

VASODILATADORES
N02C D021 01 1 Dihidroergotoxina mesilato 4,5 mg tableta

7
Tener en cuenta que estos medicamentos deben:
Utilizarse en dosis mnimas necesarias.
Aumentar hasta las dosis mximas tolerables y que para aumentarlas se debe esperar al
menos 4 semanas.
Adicionar otro frmaco si no se logra control de TA.
Alguna s combinaciones NO deben realizarse por ser de riesgo o no cumplir con los
objetivos:
Dos inhibidores de ECA
Diurticos distales + inhibidor de ECA.
Verapamilo + Betabloqueador.
Dos calcioantagonistas, an siendo de grupos distintos.

Recomendaciones Para la seleccin de Medicamentos antihipertensivos

Condicin Recomendacin
Dislipidemia No usar diurticos o usarlos a dosis muy bajas
Tos Cambiar IECA (Captopril por enalapril o viceversa,
aunque una mejor opcin es usar inhibidor selectivo de
angiotensina II ( losartn, valsartan,etc)
Obesidad IECA
Extrasstoles ventriculares Usar betabloqueador
Mayores de 70 aos Preferir hidroclorotiazida lo mismo en pacientes de
raza negra
HTA sistlica Calcio antagonistas
Resistencia a insulina IECA, evitar tiazidas
Hiperglicemia de ayuno No dar betabloqueador
Furosemida Solo usar si depuracin de creatinina < 30 ml.
ICC post IAM DMII - Angina Preferir IECA y betabloqueador. NO calcioantagonistas
Gota No administrar tiazidas
Falla renal crnica No administrar inhibidores de la aldosterona, IECA si
mientras se descarte hiperkalemia
EPOC asma Evitar betabloqueadores, an cardioselectivos
Ancianos, secuelas de ACV, Evitar antihipertensivos de accin central ( clonidina,
alteracin del estado de alfametil dopa )
conciencia.
Prevencin de recurrencias de Usar diurtico mas IECA
ACV
Antiagregantes plaquetarios Tienen clara evidencia en la prevencin de
complicaciones cardiocasculares. Deben usarse junto
con la terapia antihipertensiva siempre que no haya
contraindicacin

Al escoger un medicamento antihipertensivo buscar no solo el control de la tensin arterial si

no beneficio sobre los rganos blanco comprometidos si los hubiere o sobre patologas
concomitantes.

8
 INDICACIONES ABSOLUTAS PARA CADA MEDICAMENTO

Bloquead
or
Beta Bloquead
INDICACIONES receptor Antagonista
Diurtico Bloquead IECA orCanales
ABSOLUTAS de aldosterona
or de Calcio
angiotensi
na II
Falla cardiaca * * *

Post infarto del miocardio

Alto riesgo para

enfermedad coronaria
Diabetes

Enfermedad renal crnica

Prevencin de ACV

recurrente

6. CONTROLES

Los paraclnicos deben repetirse cada ao para control de rgano blanco.

Las visitas de seguimiento se harn a intervalos de 4 a 6 semanas.

7. CRITERIOS DE REFERENCIA

En los siguientes casos se debe enviar a especialista (que se convierten en criterios de referencia)
para valoracin y solicitud de exmenes adicionales, que dependen fundamentalmente de la
clnica del paciente y del diagnstico que ella sugiere:

- Paciente menor de 32 aos con hipertensin arterial.

- Masas abdominales (riones poliqusticos o dilataciones aneurismticas de la aorta).
- Soplos abdominales o lumbares (hipertensin renovascular o aneurismas)
- Pulsos femorales ausentes o disminuidos y tensin arterial ms baja en miembros inferiores
(coartacin de aorta, enfermedad arterial oclusiva).
- Obesidad troncal y estras pigmentadas (sndrome de Cushing).
- Taquicardia, hipotensin ortosttica, sudoracin y palidez (Feocromocitoma).
- Hipopotasemia (hiperaldosterismo primario).
- Hipertensin arterial de reciente comienzo en edad avanzada.
- Hipertensin arterial bien controlada que se hace de difcil control.
- Hipertensin arterial acelerada y maligna.
- Hipertensin arterial mal controlada con medicacin.
- Manifestaciones clnicas de angina miocrdica independiente de si hay adecuado control de la
presin arterial

9
 CONSIDERAR CON CAUSAS DE HIPERTENSIN ARTERIAL RESISTENTE AL
TRATAMIENTO

- Medicin inadecuada de l presin arterial

- Exceso en la ingesta de lquidos y sodio
- Inadecuado o falta de uso de diurticos
- Mala adherencia al tratamiento
- Dosificacin inadecuada de medicamentos
- Combinacin inapropiada de medicamentos
- Uso concomitante de medicamentos que favorecen la hipertensin arterial: esteroides,
AINES, inhibidores de la ciclo oxigenasa II, anticonceptivos orales, ciclosporina,
anfetaminas, cocana.
- Persistencia del consumo de tabaco y exceso de licor.
- Inadecuada toma de los medicamentos

INTERCONSULTA

HTA no controlada con 3 medicamentos que se encuentren a dosis plenas

Estudio por sospecha de HTA segundaria.
Deterioro de la funcin Renal . Depuracin de creatinina menor 20 ml/min
Deterioro de la creatinina al inicio de inhibidor de ECA, estos aumentos no
deben ser > 0.3 y deben revertir los 6 primeros meses.
Deterioro de TA previamente controlada
Inicio de TA en < 30 aos.
Sospecha clnica de Feocromocitoma u otra causa 2ria.
Complicaciones de HTA no controlada.

8. PLAN EDUCATIVO

Poblacin en riesgo:

Aunque existen mltiples factores de riesgo, el hecho de que algunos factores no sean
susceptibles de intervencin, como son la edad, la raza y el sexo, hace preciso disear
estrategias para intervenir los que s son modificables. Se consideran entonces estas medidas
aplicables a todos los adultos que estn en alto riesgo debido a tener uno o ms de los
siguientes:

* Alta ingesta de sal en la dieta.

* Fumadores.
* Sedentarismo.
* Obesidad.
* Estrs.
* Personalidad Tipo A.
* Clnica o evidencia angiogrfica de aterosclerosis coronaria.
* Enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular perifrica.
* Diabetes: Todos los pacientes no insulinodependientes y pacientes insulinodependientes
de 35 aos o ms.
8.1. Recomendaciones
Todos los factores del riesgo modificables son objetivos de intervencin y para los siguientes
existen evidencias cientficas del tipo I:

- Fumar Meta: Cesacin completa.

El consejo mdico regular es muy importante y efectivo.
- Hipertensin Meta: TAS< 140 mm Hg., TAD< 90 mmHg.
Controles dietticos y modificacin del estilo de vida.

10
Optimizar el control con agentes farmacolgicos apropiados, cuando est indicado.

- Diabetes mellitus Meta: Normalizar la glicemia en forma realista.

Optimizar el control de la dieta, las modificaciones del estilo de vida y medicacin apropiada.

- Exceso de peso Meta: Apunte por peso saludable

Prescriba dieta baja en grasa, corazn sano = dieta saludable
Ejercicio isomtrico regular

- Estilo de vida sedentario Meta: Busque el peso saludable.

Prescriba dieta baja en grasa y rica en vegetales. Corazn sano = dieta

saludable.
Ejercicio isomtrico regular.

- Dislipidemia
Se apuntan especficamente a los pacientes con riesgo alto, por ser ms severas las evidencias
sobre este grupo que en la poblacin general.
Meta: LDL colesterol < 160 mg/dl en prevencin primaria y < a 100 en prevencin secundaria
HDL colesterol >40 mg/dl
Triglicridos cambiar por < 200 mg/dl
Colesterol Total CAMBIAR POR <200 en prevencin primaria y < a 160 en prevencin secundaria.

Despus de un infarto miocrdico transmural: Se podr pedir perfil de lpidos dentro de las
primeras 24 horas del evento, o esperar por lo menos seis semanas.

- Fciles reglas dietticas

Limite la grasa en la dieta, sobre todo no agregar alimentos ricos en grasas saturadas( de origen
animal)
Consumir frutas frescas, verduras, panes del grano entero y cereales
Consumir ms pescado
Evite alcohol si los niveles de triglicridos son altos.
Limitar la sal en la dieta a la que el alimento naturalmente preparado contiene Por informacin y
ayuda, consultar con un(a) nutricionista dietista registrado(a).

8.2. Modificacin de actividad

Las recomendaciones sobre el tipo, intensidad, y duracin de actividad fsica deben ser
suministradas rutinariamente a los pacientes en alto riesgo. Muchos empezarn de unos niveles
bajos de aptitud fsica, y una actividad apacible que est convenientemente controlada e
incrementndose lentamente, es preferible en la fase inicial. Se puede aumentar sta
gradualmente hasta alcanzar 30 minutos de actividad de moderada intensidad, hasta rutinizarla en
lo mximo tolerable, preferiblemente todos los das
* Para la reduccin de todos los riesgos cardiovasculares, dejar de fumar.

11
FARMACOS DE ELECCION PARA HIPERTENSION ARTERIAL
PRECAUCIONES Y
MECANISMO DE EFECTOS CONSIDERACION
FRMACO INDICACION CONTRAINDICACION
ACCION COLATERALES ES
ES
DIURTICO

Primera lnea en Mediante natriuresis, Depresin de Debe tenerse especial Debe utilizarse
mayores de 60 aos, reduce el volumen volumen precaucin en personas preferencialmente
obesos y personas de intravascular, aunque Ortostatismo, con gota, dislipidemia y diurticos de vida
raza negra. tiene otros efectos como Hiponatremia, diabetes mellitus; estn media larga a bajas
Terapia combinada. vasodilatacin. Hipocalemia, contraindicadas las dosis dosis, como esta
Hipertensos con falla Hipomagnesemia altas a dichos subgrupos. apoyado por la
cardiaca (dosis alta), Hiperuricemia, literatura actualmente.
diabetes mellitus (dosis Arritmias, Debe acompaarse
baja) e hipertensin Intolerancia a con dieta hipo sdica
sistlica aislada. glucosa, Aumento
Colesterol,
Impotencia, Rash,
Discrasias
sanguneas,
pancreatitis

12
 PRECAUCIONES Y
MECANISMO DE EFECTOS CONSIDERACION
FRMACO INDICACION CONTRAINDICACION
ACCION COLATERALES ES
ES
BETABLO QUEADOR

Primera lnea en las La resistencia vascular Broncoespasmo Las precauciones Dosis bajas de inicio
personas hipertensas perifrica disminuye Extremidades fras principales para el uso de Control del cigarrillo
que no tengan despus de 24 a 48 Bradicardia este grupo farmacolgico Vigilar perfil lipdico.
contraindicacin para horas, momento en el Bloqueo cardiaco son: trastornos de la Existen
su uso, por el impacto cual tambin se reducen Insomnio conduccin Betabloqueadores
benfico en la las cifras de tensin Depresin auriculoventricular, asma, combinados con
morbimortalidad arterial. Los Fatiga enfermedad vascular diurtico y
cardiocerebrovascular. mecanismos que perifrica y dislipidemia Betabloqueadores con
generan este efecto severa. accin Alfa-Beta.
Son especficamente incluyen: la inhibicin de
tiles en ancianos, receptores beta en
personas hipertensas neuronas terminales
con enfermedad presinpticos, efectos
coronaria o arritmias sobre el sistema
auriculares, infarto nervioso central (que
agudo de miocardio sin reducen la descarga
falla cardiaca adrenrgica) y
(cardioselectivos) y lentificacin de la
personas con actividad del sistema
diagnstico de migraa renina angiotensina.
(no cardioselectivos).

13
 PRECAUCIONES Y
MECANISMO DE EFECTOS CONSIDERACION
FRMACO INDICACION CONTRAINDICACION
ACCION COLATERALES ES
ES
HTA ms falla cardiaca, Los I-ECA ejercen su Neutropenia Debe usarse de manera Monoterapia
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA

hipertrofia ventricular principal efecto Rash cautelosa en personas Combinacin con

enfermedad coronaria o antihipertensivo al Alteraciones del con deterioro de la diurticos
diabetes debe recibir inhibir el sistema renina gusto funcin renal con Los inhibidores de la
manejo con inhibidor de angiotensina Proteinuria creatinina entre 1.5 y 3 o ECA tienen un efecto
la ECA, a menos de aldosterona, inhibiendo Tos depuracin de creatinina claramente
que tenga una la produccin de la Angioedema menor 50 ml/min, debe nefroprotector con
contraindicacin clara angiotensina II, potente usarse una dosis 50% reduccin de la
ANGIOTENSINA

para su uso: vasoconstrictor y de la menor y estn presin

hipotensin (< 90 aldosterona; induciendo claramente intraglomerular,
mmHg), tos persistente, natriuresis; tiene contraindicados en microalbuminuria y
potasio mayor de 5.5 algunos otros embarazo e hipertensin proteinuria.
meq/lt, creatinina mecanismos de accin de origen renovascular.
>3mg/dl, estenosis como regulacin Pueden agravar la Efectivos en regresin
bilateral de arteria indirecta del sistema hiperkalemia y se pueden de la hipertrofia
renal, estenosis artica adrenrgico, pueden usar con precaucin en ventricular izquierda.
o mitral severas, edema bloquear el efecto falla renal crnica. Reducen la proteinuria
angioneurtico previo broncodilatador de las en diabetes.
con la administracin bradiquininas, Existen I-ECA
de inhibidores de la vasodilatacin renal asociados a diurtico
ECA. especfica y mejora de y a calcio
la resistencia a la antagonistas.
insulina

14
 PRECAUCIONES Y
MECANISMO DE EFECTOS CONSIDERACION
FRMACO INDICACION CONTRAINDICACION
ACCION COLATERALES ES
ES
BLOQUEADORE DE CANALES DE CALCIO

Especialmente en Los bloqueadores de Enrojecimiento Los BCC no Dietas ricas en fibra

personas ancianas
(excepto
dihidropiridnicos de
corta accin) o de raza
negra, en caso de
intolerancia a los
medicamentos de
primera lnea o como
terapia combinada en
comorbilidad que as lo
indique, por ejemplo:
angina y fibrilacin
auricular, (excepto para
dihidropiridnicos de
corta accin), migraa,
diabetes mellitus con
proteinuria,
hipertensin inducida
por ciclosporina, HVI.
Los alfabloqueadores
ALFA BLOQUEADORES
canales de calcio (BCC) facial dihidropiridnicos estn Efectos de proteccin
actan mediante Edema MMII claramente de rgano blanco y
reduccin de la Estreimiento contraindicados en regresin de placa
resistencia vascular personas con trastornos aterosclerotica.
perifrica y un modesto de la conduccin
efecto diurtico auriculoventricular. Ante
(especialmente de los las dudas sobre la
dihidropiridnicos). seguridad del uso de la
Nifedipina de accin
corta se recomienda no
utilizarla y usar en
cambio, la Nifedipina de
liberacin osmtica.
Los alfabloqueadores Hipotensin Son tiles para la

no tienen una evidencia tienen accin en los postural, terapia combinada

para su uso en receptores alfa 1 Somnolencia, pero adolecen de
hipertensin como postsinpticos, que son Fatiga y debilidad. frecuentes efectos
droga de primera lnea, los que van a ejercer el Taquicardia colaterales.
pero debe tenerse en poder vasoconstrictor y ocasional Combinacin con
cuenta en la la secrecin de Boca seca diurticos
individualizacin del catecolamina. Su Impotencia
tratamiento como efectividad Episodios de
terapia combinada, antihipertensiva es cefalea
cuando coexiste similar a la de otros
dislipidemia, agentes y su efecto es
Feocromocitoma,. independiente de la
En hipertrofia raza o sexo.
prosttica.

15
 PRECAUCIONES Y
MECANISMO DE EFECTOS CONSIDERACION
FRMACO INDICACION CONTRAINDICACION
ACCION COLATERALES ES
ES
Siguen teniendo Se recomienda por las Taquicardia Los vasodilatadores
VASO DILATADORES

indicacin en la reacciones sistmica Enrojecimiento directos son utilizados

emergencia que produce la Cefalea como terapia de
hipertensiva en liberacin del eje Angina tercera lnea, excepto
hipertensin asociada neurohumoral con el por va parenteral en
con el embarazo, y uso de Hidralazina y el tratamiento de la
asociada con nitratos minoxidil, que se eclampsia y como una
en personas combinen con diurticos alternativa de
hipertensas con ICC y/o betabloqueadores inhibidores de ECA en
que no toleran los para tratar de disminuir personas con ICC
inhibidores de enzima los efectos colaterales. siempre y cuando est
convertidora, ya que asociado a nitratos.
esta asociacin
disminuye la mortalidad
.
La clonidina se La clonidina es una Clonidina: Precaucin en ancianos
BLOQUADORES CENTRALES Y

recomienda que se droga que tiene sedacin, y pacientes con

tenga en cuenta en moderada potencia, sequedad en la alteracin en el estado
personas con reduce la actividad de la boca y produce de conciencia por
GANGLIONARES

hipertensin crnica renina plasmtica y sndrome de producir somnolencia

refractaria al manejo tiene su accin supresin, que en sedacin.
de primera lnea o para principal, disminuyendo algunos casos
terapia combinada, la actividad nerviosa puede generar
especialmente en las central pero adems crisis hipertensiva.
personas con tiene efectos sobre la Alfametildopa
insuficiencia renal irrigacin renal. adormecimiento,
crnica. prdida de la
La Alfametildopa tiene capacidad de
en la actualidad utilidad concentracin,
en el contexto clnico hepatotoxicidad,
de la hipertensin hematotoxicidad y
asociada a embarazo. toxicidad en el
sistema
inmunolgico.

16
 PRECAUCIONES Y
MECANISMO DE EFECTOS CONSIDERACION
FRMACO INDICACION CONTRAINDICACION
ACCION COLATERALES ES
ES
Tienen efecto similar a Bloquean Por no interferir con Contraindicado en Mayor potencia en
angiotensina
Antagonistas
especficos
receptores

los ihibidores de la especficamente los el metabolismo de embarazo y estenosis de asociacin con

ECA. Es opcin en receptores de la las bradicininas no la arteria renal diurticos. En general
casos de intolerancia a angiotensina II. producen tos tienen los mismos
los IECA beneficios que los
IECA sobre corazn y
rin

17
 GUIA DE ATENCIN CRISIS HIPERTENSIVAS

1. DEFINICIN
Las crisis hipertensivas constituyen una serie de sndromes caracterizados por la subida o
incremento rpido y brusco de la tensin arterial, con presin diastlica 120 130 mm/ Hg., aunque
pueden encontrarse con cifras menores. La reduccin rpida de la misma logra prevenir una serie
de complicaciones que de serias y permanentes pueden llegar a ser fatales.

CLASIFICACIN

Se clasifican como emergencias y urgencias hipertensivas, siendo:

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Se caracterizan por producir dao en rganos blanco, y siendo la susceptibilidad al dao mayor
no solamente por el grado de nivel hipertensivo alcanzado durante la crisis, como por la frecuencia
en que se dan estos incrementos.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Se caracterizan por no afectan en forma aguda un rgano blanco. y en nuestro medio son ms
frecuentes en pacientes que suspenden su medicacin antihipertensiva habitual.

4. ETIOLOGA
1. Suspenden su medicacin antihipertensiva habitual.
2. medicamentos y Txicos: Crack, anfetaminas, cido lisrgico
3. Crisis adrenergicas

5. DIAGNOSTICO:

5.1 DIAGNOSTICO CLNICO

Anamnesis
adecuada y completa anamnesia de urgencias, con nfasis en los sntomas y
en dao de rgano blanco, y tratar de ubicar los factores subyacentes que han
podido precipitar la crisis.

Tener en cuenta los antecedentes personales cardiovasculares, diagnstico

previo de hipertensin arterial, falla renal crnica, embarazo y uso actual de
drogas.

18
Examen Fsico.

El examen fsico debe dirigirse a identificar el dao de rgano blanco, sobre todo a nivel de :
o Fundoscopia
o Examen neurolgico
o Cardiovascular y renal (cambios del fondo de ojo, trastornos del estado de conciencia, y
dficit focal neurolgico, o por el contrario signos agudos de falla cardiaca o de edema
pulmonar, acompaados o no por cambios isqumicos en el electrocardiograma de
urgencias, o sospecha clnica evidente con hallazgos radiolgicos compatibles de
diseccin artica, como puede ser la no congruencia de las cifras tensionales en las cuatro
extremidades, soplos a nivel del foco artico o ensanchamiento radiolgico del mediastino.

5.2 DIAGNOSTICO PARACLNICO

Deben realizarse;
Cuadro hemtico,
Glicemia,
Perfil lipdico (Colesterol total, LDL y HDL),
Creatinina,
Parcial de orina
Rx de trax.
cido rico
BUN
EKG

un incremento sbito de los azoados en la presencia de anemia, pueden sugerir una hipertensin
de origen renal, un Uroanalisis nos orientara a establecer si hay evidente de dao
parenquimatoso, y en determinados casos puede requerirse la tomografa axial computada para
diferenciar entre un ictus apopltico hemorrgico o isqumico.

6. TRATAMIENTO
Todos los pacientes con una crisis hipertensiva (urgencia o emergencia) deben ser remitidos a un
nivel superior de complejidad con los exmenes del primer nivel

Se debe tener claro:

1. Los pacientes con una emergencia hipertensiva requieren una inmediata (en minutos u
horas)reduccin de la presin Sangunea inicialmente 5% de la media, se corre el riesgo
de comprometer el flujo sanguneo cerebral hasta niveles de isquemia) en UCI con Drogas
IV.

2. Los pacientes con una URGENCIA HIPERTENSIVA requieren una disminucin gradual en
un periodo de 24 48 h con drogas por va oral y frecuentemente de manera ambulatoria.

Si no se tiene a mano las medicaciones Intravenosas, se puede intentar el uso de medicamentos

sublinguales para sacar al paciente del alto riesgo en forma rpida, los ms usados son :

Nifedipina: Sublingual u oral, muestra reduccin de la presin arteriales 5 30 min.

Captopril ; Sublingual, es una terapia efectiva
Prazocin de 1 mg.

Adems debe realizarse:

o Hoja neurolgica

19
 o evitar la restriccin de lquidos, sobre todo en los primeros das de manejo. Inclusive
algunos pacientes requieren una expansin del volumen para optimizar la respuesta del
antihipertensivo y evitar que caigan en una catastrfica hipotensin. contraindicado el uso
de diurticos de asa, como furosemida.

APROXIMACION DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA EN CASOS

DE CRISIS HIPERTENSIVA
CRITERIOS URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
DIAGNOSTICOS
Presin arterial Tpicamente > 120 mm HG
diastlica

Cambios al fondo de Retinopata I o II Retinopata III o IV.

Ojo por Keith-Wegener

Coexistencia de dao No hay dao de rgano blanco S hay dao de rgano blanco.
agudo de rgano

Clnica y - Hipertensin prequirrgica no - Encefalopata hipertensiva.

complicaciones controlada.
- Hipertensin posquirrgica.
- Hipertensin acelerada.
- Hipertensin maligna.
- Accidente cerebrovascular
isqumico.
- Hemorragia intracraneana.
- Diseccin artica aguda.
- Insuficiencia coronaria
- Falla renal aguda. - Eclampsia.
- Crisis adrenrgica.
-Interacciones de alimentos ricos en
tiramina con inhibidores de la
monoaminoxidasa.
- Hipertensin maligna y acelerada.

Metas teraputicas Control de la presin arterial en - Control rpido de la presin arterial

las primeras 24 horas.
No necesariamente se requiere
monitoreo invasivo de la presin
arterial.
No es requerida hospitalizacin en
cuidado intensivo, ni en rea de
soporte vital
Deben preferirse los
antihipertensivos orales.
en cuestin de minutos u horas.
- Puede requerirse monitoreo invasivo
de la presin arterial.
- Se requiere en lo posible admisin
en rea de soporte vital cuidado
intensivo.
- Se prefiere el uso de
antihipertensivos
parenterales.

20
BIBLIOGRAFIA

1. Joint Committe on detection, evaluation, treatment of high blood pressure. The fiftith report of the
joint national committe on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNVC) Arch
Inter Med. 1993; 153: 154-183
2. McMahon.S, Peto.R., Cutler.J, et al. Blood Pressure, Stroke and coronary heart disease: part Y,
prolonged diferences blood pressure: prospective observacional studies corrected for the
regression dilution bias. Lancet ,1990; 335: 765
3. Collins .R, Peto. R, MacMahon. S, et al. Blood pressure, Stroke and coronary heart disease: Part
II: Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized, drug trials in their
epidemiological contex. Lancet, 1990; 335: 827
4. Zanchetti. A. On behalf on the italian Nifedipine GITS Study group: Trough: peak ratio on the
Blood pressure response to dyhidropyridine calcium antagonist. Journal of Hypertension 1994; 12
( suppl 8): S97-S107
5. Mscioli.SR, Grimm.RH, Neaton.JP et al. Characteristisc of participans at base line. In the
treatment of mild hypertension Study (TOMMHS) Am. J. Cardiol.,1990; 66: 32 C-35C.
6. The treatment of mild hypertension Study research group. The treatment of mild hypertension, a
randomized, placebo trial of a nutricional-hygienic regimen along with various drug monotherapies.
Arch Intern Med , 1991; 151: 1413- 1423
7. Neaton.D, Grimmm RH, Prineas. RP et al. The treatment of mild hypertension study final result.
JAMA , 1993; 276: 713-724.
8. Smith SC Jr, Blair SN, Criqui MH et al. Preventing heart attack and death in patients with
coronary disease. AHA Consensus Panel Stament. Circulation 1995;92: 2-4.
9. Hebert PR, Moser Mayer J et al. Recent evidence on drug therapy of mild to moderate
hipertensin and decreared risk of coronary heart desease. Arch. International Med, 1993; 153: 578
10. Shep. Cooperative Research Group. Prevention of stroke by Antihypertensive drug treatment in
older person with isolated hipertensin. JAMA, 1991; 265: 3255.
11. Dahlof.B, Lind Bolm LH, and Jhonsson. Morbidity and Mentality ind the swedish trial in old
patiens with hipertensin (stop-hipertensin). Lancet, 1991 338: 1281.
12. Furberg.CD, Cuthen. JA. Diuretic Agent Versus beta blackens: Comparasions of effects on
Mortality, Stroke, and coronary events. Hipertension, 1989; 13 (Suppl 5): 1-57-I-61.
13. Lewis. EJ, Hunsicken LG, Bain RP, Rhode. RD. The effect of angiotensin. Converting Enzime
Inhibition in diabetic nepropatly. New England Journal of Medicine, 1992; 323: 1456-1462.
14. Murray E, Bakers G. New Approaches to antihipertensive therapy. Archives of Internal Medicine,
1996; 156: 11-120.
15. Kannel. WB. Some lessons in cardiovascular epidemiology from framingham. American Journal
of Cardiology, 1976; 37: 269
16. Perera GA. Hypertensive vascular disease: Description and natural history. J. Chronic Dis,
1955; 1: 33
17. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood institute. Morbidity and Mortality
1996: Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases: Data Points Document. Bethesda,
Md: National Institutes of Health; 1996
18. Koren. MJ, Devereux. RB, Casale .PN, Sabanee. DD, Laragh .JH. Relation of left ventricular
mss and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Annals of
Internal Medicine, 1991; 114:345-352
19. Schmieder. R, Martus .P, Klingbeil. A. Reversal of Left Ventricular Hypertrophy in Essential
Hypertension. JAMA, 1996; 275: 1507-1513
20. Peters RW. Propanolol and the morning increase in sudden cardiac death: the Beta-blocker
Heart Attack Trial experience. American Journal of Cardiology ,1990;66: 57-59
21. Weisstuch J & Dworkin L. Does essential hypertension cause end-stage renal disease? Kidney
Int,1992; 41: S-33-S37
22. Klag MJ, Whelton PK, Randall. BL et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men.
New England Journal of Medicine, 1996; 334: 13-18
23. Pettinger. WA, Lee HC, Reisch. J, Mitchell HC. Long term improvement in renal function after
short-term strict blood pressure control in hypertensive nephrosclerosis. Hypertension 1989; 13:
766-772

21
24. Lewis E, Hunsicker L, Bain R, Rhode R. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition
on diabetic nephropaty. New England Journal of Medicine 1993; 329: 1456-1462
25. DCCT Research Group. The effect on intensive treatment on the development and progression
of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine
, 1993; 329: 977-986
Gua de atencin de la hipertensin arterial. Ministerio de Salud de Colombia. 2003
2003 Eoropean Society of Hipertensin European Society of Cardiology guidelines for
management of arterial Hipertensin
The seventh reporth of the Joint National Committee of prevention, detection, evaluation, and
treatment of high blood pressure.
Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British
Hypertension Society, 2004 BHS IV

22
 SINDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS AGUDOS EN EL ADULTO

I. NOMBRE Y CODIGO:
SIDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS AGUDOS (SICA)
- Angina Inestable (AI)
- Infarto Miocrdico Agudo (IMA):
- Muerte Sbita Cardiaca (MSC): 10 :

II. DEFINICION
Se produce cuando hay una reduccin o detencin del flujo al bloquearse una o ms de las
arterias que suministran sangre al corazn. Esto generalmente es el resultado de la acumulacin
progresiva de placa (depsitos de sustancias grasas), un proceso que se llama aterosclerosis.
Con el tiempo, la placa puede romperse o agrietarse, resultando en la formacin de un cogulo que
tapa la arteria.

2.1 ETIOLOGIA:
- Trombo no oclusivo en placa preexistente
- Obstruccin dinmica (vasoespasmo)
- Obstruccin mecnica progresiva
- Inflamacin y/o infeccin
- Isquemia secundario

La causa ms importante es la Aterosclerosis Coronaria.

2.2 FISIOPATOLOGIA:
Responde bsicamente a la presencia de una placa ateroesclertica vulnerable que se
complica habiendo exposicin de material trombognico subendotelial que activa a las
plaquetas circulantes en la sangre ocasionando un proceso de adhesin y luego agregacin
plaquetaria a las que se une las fibras de colgeno organizndose el trombo que ocluye la
arteria. A veces pueden ocurrir contracciones o espasmos de una arteria coronaria. En ese
caso, la arteria se estrecha y el flujo de sangre a una seccin del corazn se reduce o se
detiene.

2.3 EPIDEMIOLOGIA:
Es una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en ciudades
industrializadas y viene incrementndose significativamente con el desarrollo de estas.
Aunque la incidencia exacta es incierta, se estima que en EE.UU. aproximadamente
ocurren 500.000 muertes por Infarto Agudo de Miocardio al ao y compromete ambos
sexos con ligera predominancia el sexo masculino y se va incrementando con la edad.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Factor de Riesgo Cardiovascular:

1. Factores de Riesgo Mayores Independientes:

- HTA (PA > 140/90 mm en terapia antihipertensiva)
- Dislipidemia (LDLc)
- Colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl)
- Diabetes
- Tabaquismo
- Historia familiar de EAC prematura
o EAC en varones fam. En primer grado < 55 aos
o EAC en mujeres fam. En primer grado < 65 aos

23
 o Edad (varones > 45 aos; mujeres > 55 aos)
2. Factores de Riesgo del Estado de Vida
- Obesidad (IMC > 30)
- Inactividad fsica
- Dieta aterognica

3. Factores de Riesgo Emergentes

- Lipoprotena A
- Homosistena
- Factores Protrombticos
- Factores Proinflamatorios
- Glucosa en ayunas alterada
- Aterosclerosis subclnica

El aumento de colesterol HDL > 60 mg/dl se cuenta como Factor de Riesgo negativo, su
presencia retira un factor de riesgo del recuento total.

IV. CUADRO CLINICO:

El sntoma ms importante es el dolor de pecho o angina.

CLINICA:
SINTOMAS:

A. Prdromos: angina inestable, disnea paroxstica

B. Sntomas clsicos: dolor precordial retroesternal opresivo

Irradiado a MMSS Izquierdo, cuello, maxilar
Inferior, duracin mayor de 20 minutos.

C. Sntomas asociados: disnea, nauseas, vmitos, diaforesis,

palpitaciones.

D. Sntomas ocasionales: sncope, confusin aguda, agitacin.

Clasificacin del Dolor Torxico:

A. Angina Tpica (Definida)

- Molestia precordial caracterstica

- Provocada por ejercicio o estrs emocional
- Mejora con el reposo o NTG

B. Angina Atpica (probable)

Dos de las caractersticas mencionadas previamente.

C. Dolor Precordial no Cardiaco

Una o ninguna de las caractersticas de la angina tpica.

El segundo aspecto importante que hay que considerar cuando uno se encuentre frente a una
persona que acude a un servicio de emergencia con dolor de pecho de ms de 20 minutos de
duracin, es la probabilidad de ser portador de enfermedad coronaria:

24
Posibilidad de tener enfermedad coronaria en dolor torxico:

Alta: Dolor anginoso tpico

Enfermedad coronaria conocida
85-90 % Diaforesis, I.M o estertores
Cambios del ECG durante el dolor
ST > 0.5 mm o inversin T > 2mm
Cambios hemodinmicas durante el dolor

Media: Dolor anginoso atpico

> 70 masc. 2-3 factores de riesgo
15-85 % Diabetes
Anormalidades de ST-T no nueva
Depresin de ST < 1 mm

Baja: Dolor atpico

1-4 % ECG normal o T planas o invertidas < 1 mm

EXAMEN FISICO:

Los hallazgos ms importantes desde el punto de vista clnico y pronstico esta dirigido a valorar la
extensin, localizacin y presencia de complicaciones. Recolectar informacin acerca de:
- Historia previa de infarto o episodios de angina inestable
- Caractersticas del dolor
- A la auscultacin cardiaca, se detecta:
o Soplo sistlico mitral (regurgitacin)
o Estertores pulmonares

Se debe registrar las funciones vitales:

- Presin Arterial
- Frecuencia Cardiaca
- Frecuencia Respiratoria
- Temperatura
- Dolor

En el siguiente cuadro podemos apreciar la importancia de la estratificacin del riesgo al examen

clnico en relacin al pronstico:

IMA ESTRATIFICACION:
Clases de Killip-Subgrupos Hemodinmicas:

GISSI I
_______________________________________

Clase Definicin Incidencia Mortalidad Mortalidad

Control

I No IC 71 7.3 5.9
II S3 o rales <1/2 23 19.9 16.1
III Edema Pulmonar 4 39.0 33.0
(rales > superior)
IV SOC Cardiognico 2 70.1 69.9

25
V. DIGNOSTICO:

5.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:

- Dolor torcico tpico

- Exmenes complementarios
o Electrocardiograma (ECG)
o Los BIOMARCADORES de injuria miocrdica: TROPONINA Y CK-MB

5.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

- Herpes zoster
- Osteocondritis
- Pleuresa
- Neumona
- TEP
- Neumotorax
- Hemotrax
- Diseccin de la aorta
- Espasmo esofgico
- Sndrome conversivo

VI. EXAMENES AUXILIARES:

- Dos son los ms importantes y que definen el tipo de SICA y su pronstico.

o Electrocardiograma
o Biomarcadores: Troponina y CK-MB

- Exmenes complementarios son:

o Hemograma, glucosa, creatinina, AGA y electrolitos
o Rx de Trax

- Exmenes especializados:
o Eco cardiografa
o Prueba de Esfuerzo
o Angiografa Coronaria

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

NIVEL I:

En un establecimiento de Salud Nivel I que como recurso humano solo cuenta con un
Mdico-Cirujano y no tiene el apoyo de exmenes auxiliares para el diagnstico de cuadro
de Sndrome Coronario Agudo como ECG y/o laboratorio que le haga determinaciones de
niveles de troponina y CK-MB, en su lugar primar su criterio clnico sobre la base de las
caractersticas semiolgicas del dolor torxico de ms de 20 minutos de duracin en una
persona con alto o mediana probabilidad de ser portadora de enfermedad coronaria.

Sndrome Clnico definido por:

26
 - DOLOR TORAXICO CON CARACTERES ESPECFICOS:
o Precordial
o Opresivo
o Irradiaciones tpicas

- DOLOR IMPREDECIBLE:
o Reposo
o Mnimos esfuerzos

A. MEDIDAS GENERALES:

1. Reposo absoluto.
2. Administrar Oxgeno a pacientes con Sat. O2 menor que 90% y a todos los pacientes con
IMA complicado durante las primeras 6 horas. (Clase I).
3. Nitroglicerina EV: 12.5 a 25 mcg bolo. Luego 10-12 mcg/min en infusin, para el control de
la hipertensin o el manejo de congestin pulmonar. Como alternativa forma sublingual 0.4
mg, repetir cada 5 min por un total de 3 dosis. O Isorbide 5 mg SL, repetir a los 5 min si no
cede dolor, teniendo en cuenta la PAS > 100mmHg y no uso previo de Sildenafilo.
4. No esta recomendado el uso de Nitratos en pacientes con PA< 90 mmHg o 30 mmHg
inferior al basal, severa bradicardia (<50 LPM), taquicardia (>100 LPM) o sospecha de
infarto de ventrculo derecha. (Clase III)
5. Sulfato de Morfina 2 a 4 mg con incrementos de 2 a 8 mg EV repetidos cada 5 a 15 min.
EV lento y diluido. Como alternativa puede usarse Petidina 30 mg EV diluido y lento.
Asimismo se puede administrar Fentanylo 1-2 mcg/Kg/dosis.
6. Acido Acetil Salicilico 162 mg a 325 mg (triturado) por VO. (Clase I)
7. Beta bloqueadores VO si no hay contraindicaciones. (Clase I), si hay presencia de
taquicardia o hipertensin esta recomendada la administracin EV. (Clase IIa)

NIVEL II:

En un establecimiento de Salud Nivel II, donde ya se puede contar con un mdico

especialista en Emergencia, quienes ya tienen capacidad para realizar e interpretar el
ECG. Y cuyas alteraciones o cambios electrocardiogrficos presentes en un SICA se
describen en los cuadros siguientes:

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS:

Electrocardiografa
Cambios ECG indicativos de isquemia miocrdica que puede progresar a infarto de miocardio.

1. Pacientes con elevacin del ST, nueva elevacin del segmento ST desde el punto J, en
dos o ms derivaciones contiguas:
0.2 mV en V1, V2, V3
> 0.1 mV en otras derivaciones

2. Pacientes sin elevacin del ST

Depresin del ST
Anormalidades de la onda T

Cambio ECG en infarto de miocardio establecido:

- Cualquier onda Q en V1, V2, V3.

- Onda Q > o = 30 ms (0.03 s) en I, II, AVL, AV, V4, V5, V6.

27
B. TRATAMIENTO:

1. A lo anteriormente descrito para el establecimiento de salud Nivel I, agregamos:

2. Heparina Sdica 4000 o 60 UI/Kg en bolo EV, seguido de 12 UI/Kg/h en casos de infarto de
cara anterior, con control de TPTa en sangre que est en 60 segundos. En casos que no
est contraindicado.

3. Atenolol 50 a 100 mg VO en caso de taquicardia o hipertensin salvo contraindicaciones.

4. Dinitrato de Isosorbide en infusin EV, iniciar con 4 a 8 mg por hora si la PAS es mayor de
100 mmHg. Nitroglcerina 10-12 mcg/ml.

5. IECA (Captopril 6.25 a 50 mg cada 8 horas. Enalapril 10 a 20 mg cada 12 horas).

6. ARA II (Losartan 50 a 100 mg cada 24 horas). En caso de intolerancia o contraindicaciones

de los IECA.

7. Estatinas: Simvastatina 40 mg cada 24 horas, Atorvastatina 40 mg cada 24 horas,

Pravastatina 40 mg cada 24 horas.

NIVEL III:

Adems de lo descrito para los estableciemientos de salud I y II se debe contar con un

laboratorio clnico donde se realicen determinaciones seriadas de biomarcadores de injuria
miocrdica en sus laboratorios de Emergencia las 24 horas del da: troponina I o T y CK-
MB, las pautas se describen en el cuadro siguiente:

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS:

BIOQUIMICA:

Incremento de niveles sricos de biomarcadores especficos y sensibles cTnl, cTnT, CKMB en la

situacin clnica de isquemia aguda.

- TGO, LDL no deben ser usados para el diagnstico de IM

- CK total no es recomendado para el diagnstico de IM.

En el siguiente cuadro se describe las ventajas, desventajas y recomendaciones de cada uno de

los biomarcadores que se utilizan para el diagnstico de los SICA:

MARCADORES BIOQUIMICOS
_______________________________________________________________________
Marcador Ventajas Desventajas Recomendacin

Estratificacin de Baja sensibilidad en Es efectivo como

Riesgo. 1 fase IM (<6h) nico marcador en
TROPONINA > Sensibilidad y Limitado en NST con medidas
Especificad CKMB reinfartos pequeos seriadas (incluso en
Detecta IM reciente microinfartos).
Hasta 14 das

28
 Rpido, barato, uso < especificidad en Uso estandarizado
Frecuente y disponible pacientes con dao y aceptado en la
CK MG Deteccin de reinfarto muscular, ciruga mayora de
Precoz < sensibilidad: circunstancias
< 6h, >36h clnicas
microinfartos

Alta sensibilidad Muy baja No se usa como

MIOGLOBINA Deteccin precoz especificidad cuando nico marcador
Deteccin de hay dao muscular por su pobre
Repercusin o ciruga. Especificidad
Normaliza sus cardiaca
Valores precoz.

Metas teraputicas a alcanzar cuando se esta frente a un SICA:

- Reestablecer la patente de la arteria

- Reducir la isquemia miocrdica
- Control de los sntomas
- Limitar el IM / prevenir la muerte
- Terapia anti trombtica

Medidas teraputicas de un SICA:

- Terapia de Reperfusin.

o Farmacolgica:
Uso de Fibrinolticos
Combinacin de terapia con Inhibidores de la Glicoproteina IIb/IIIa
o Intervencin Coronaria Percutnea: Angioplastia Primaria
o Quirrgico: By Pass Aorto Coronario

- Terapia Coadyuvante:

o Terapia antiisqumica
o Terapia antitrombtica
o Medidas generales:
Uso de los Inhibidores del Sistema Renino-Angiotensina-Aldosterona
Control estricto de la Glucosa

VIII. COMPLICACIONES

A. DISTURBIOS HEMODINMICOS
1. Hipotensin
- Administracin rpida de volumen con una infusin EV en pacientes sin evidencia de
sobrecarga hdrica.
- Corregir alteraciones del ritmo o anormalidades de conduccin causadas por hipotensin.

29
- Uso de Baln de Contrapulsacin Intra Aortico (BCIA) en pacientes que no responden a otras
intervenciones.
- Uso de vasopresores en aquellos que no responde a la administracin de volumen.
- Control ECG para evaluar complicaciones mecnicas.

2. Estado de bajo gasto cardiaco

- Valorar mediante EKG funcin del ventrculo izquierdo y presencia potencial de complicaciones
mecnicas si estos no son evaluados por mtodos invasivos.
- Tratamiento recomendado para estados de bajo gasto incluyen:
o Soporte inotrpico.
o Baln de Contrapulsacin Intra Aortico.
o Terapia de reperfusin con PCI o CABG.
o Ciruga correctiva de complicaciones mecnicas.
- No deben ser usados beta bloqueadores o calcio antagonistas en pacientes con bajo gasto
cardiaco a causa de falla cardiaca.

3. Congestin Pulmonar
- Administrar Oxigeno para una Saturacin mayor de 90%.
- Uso de Sulfato de Morfina.
- Inhibidores ECA, iniciar con dosis baja titulable (1 a 6.25 mg de Captopril) en pacientes con
edema pulmonar a menos que la PAS sea menor de 100 mmHg o ms de 30 mmHg menos
que la basal. Pacientes con congestin pulmonar o PA baja con frecuencia necesitan soporte
circulatorio con agentes inotropicos y vasopresores y BCIA para aliviar la congestin pulmonar
y mantener una adecuada perfusin. Uso de nitratos.
- Diurticos (dosis de furosemida baja a intermedia, o torsemide o bumetanide) si esta asociado
a sobrecarga de volumen.
- Bloqueadores de aldosterona de largo plazo: para pacientes post IMA ST Elevado sin
disfuncin renal significativa (creatinina menor o igual a 2.5 mg/dl en hombres y menor o igual a
2.0 mg/dl en mujeres) o hiperkalemia (potasio menor o igual a 5.0 mEq/L) quienes llevan
recibiendo dosis teraputicas de IECA, tienen una funcin final de ventrculo izquierdo menor o
igual a 0.40 y tienen sntomas de falla cardiaca o diabetes.
- Ecocardiografa de urgencia para estimar la funcin del ventrculo derecho e izquierdo y excluir
complicaciones mecnicas.
- BCIA para el manejo de pacientes con congestin pulmonar refractaria.
- Beta bloqueadores o calcio antagonistas no deben ser administrados inmediatamente en
pacientes con falla cardiaca evidenciada por congestin pulmonar o signos de bajo gasto
cardiaco.

4. Shock Cardiognico
- BCIA cuando el shock cardiognico no es revertido con terapia farmacolgica.
- Monitorizacin con lnea arterial.
- Revascularizacin temprana con PCI o CABG, es recomendado para pacientes menores de 75
aos con IMA ST Elevado o quienes desarrollan shock dentro de las 36 horas de IMA.
- Terapia fibrinoltica debe ser administrada en pacientes con IMA ST Elevado con shock
cardiognico que no tienen contraindicaciones para fibrinolisis.
- Ecocardiografa para evaluar complicaciones mecnicas a menos que se usen mtodos
invasivos.
- Monitorizacin con catter en la arteria pulmonar pueden ser tiles.

5. Infarto Ventrculo Izquierdo

- Pacientes con IMA inferior y compromiso hemodinmico deben ser valorados con EKG en
precordial derecha V4 para detectar elevacin del segmento ST y Ecocardiografa para
visualizar infarto de ventrculo izquierdo.

6. Causas Mecnicas de Falla Cardiaca/Sndrome de Bajo Gasto Cardiaco

En estos casos se debe considerar ciruga cardiaca de urgencia:

30
 a. Regurgitacin de la Vlvula Mitral
b. Ruptura Ventricular Septal post IMA
c. Ruptura de Paredes Libres de Ventrculo Izquierdo
d. Aneurisma Ventricular Izquierda

B. ARRITMIAS POST IMA

1. Arritmia Ventricular
a. Fibrilacin Ventricular (FV)/Taquicardia Ventricular (TV)
Deben ser tratadas con una descarga elctrica inicial de 200 J, si no
responde, una segunda descarga de 200 a 300 J y si es necesaria una
tercera descarga de 360 J.
Uso de bolos de Procainamide EV en FV/TV refractaria. Sin embargo su
valor es limitado debido al tiempo requerido para la administracin.

b. Taquicardia Ventricular
Si es sostenida (mas de 30 segundos o causa colapso hemodinmico) la
TV polimorfita debe ser tratada con una descarga elctrica con una
descarga inicial de 200 J, 200-300 J, 360 J.
Episodios sostenidos de TV asociado con angina, edema pulmonar o
hipotensin, debe ser tratado con descarga elctrica sincronizada de 100
J.
TV monomorfica sostenida no asociada con angina, edema pulmonar o
hipotensin debe ser tratada con:
- Amiodarona: 150 mg infundida en 10 minutos, repetir 150 mg cada
10 a 15 min. Si es necesario. Infusin alternativa: 360 mg cada 6
horas (1 mg/min), luego 540 mg durante las 18 horas siguientes
(0.5 mg/min). La dosis total incluyendo la administrada durante el
paro cardiaco no bebe exceder 2.2 g en las 24 horas.

- Es recomendable el manejo de TV polimorfica refractaria por:

Terapia con bloqueadores beta adrenoceptor, uso de BCIA y considerar
PCI y/o CABG de emergencia.
Normalizacin agresiva de potasio serico mayor que 4.0 mEq/L y e
magnesio mayor que 2.0 mg/dl.
Procanamida en bolo e infusin en el tratamiento de TV monomorfica no
asociado con angina, edema pulmonar o hipotensin con
El uso rutinario de drogas antiarrtmicas profilcticas (ej. Liocana) no esta
indicado para la supresin de contracciones ventriculares aisladas,
dupletas, ritmo ideo ventricular acelerado o TV no sostenido o cuando los
agentes fibrinolticos son administrados.

c. Contraccin Ventricular Prematura

El tratamiento de las contracciones ventriculares prematuras, dupletas y TV no
sostenida no esta recomendada a menos que conduzcan a compromiso
hemodinmico.

d. Ritmo Idioventricular Acelerado y Ritmo de la Unin Acelerado

No esta indicado la terapia antiarrtmica para estos casos.

2. Arritmia Supraventricular / Fibrilacin Auricular

- Fibrilacin auricular sostenida y fluter auricular en pacientes con compromiso hemodinmico
debe ser tratado con uno o mas de los siguientes:
Cardioversin sincronizada con una descarga inicial de 200 J para fibrilacin auricular y
50 J para fluter bajo anestesia general y sedacin.

31
 Para episodios de fibrilacin auricular que no responde a Cardioversin elctrica o
aparece despus de periodos cortos de ritmo sinusal, el uso de terapia antiarrtmica
dirigido a disminuir la respuesta ventricular esta indicada. Uno o mas de estos agentes
farmacolgicos puede ser usado:
o Amiodarona EV.
o Digoxina EV para el control de frecuencia principalmente para pacientes con
severa disfuncin de ventrculo izquierdo y falla cardiaca.
- Fibrilacin auricular sostenida y fluter auricular en pacientes que van hacia la isquemia sin
compromiso hemodinmico debe ser tratado con uno o mas de los siguientes:
o Bloqueadores beta adrenergicos si no tiene contraindicaciones.
o Diltiazem o Verapamil EV.
o Cardioversin sincronizada, asimismo la Cardioversin a ritmo sinusal debe ser
considerada en pacientes con historia de fibrilacin auricular o fluter antes de un
IMA.
- Uso de terapia anticoagulante.
- Taquicardia paroxstica supraventricular con frecuencia alta, debe ser tratada con la siguiente
secuencia:
o Masaje carotideo.
o Adenosina EV (6 mg y esperar 1 a 2 seg. ; si no responde, 12 mg EV despus de 1
a 2 minutos; repetir dosis de 12 mg si es necesario.
o Bloqueadores beta adrenrgicos con Metoprolol (2.5 a 5.0 cada 2 a 5 minutos) o
Atenolol (2.5 a 5.0 mg cada 2 minutos con un total de 10 mg en 10 a 15 minutos.
o Diltiazem EV (20 mg |0.25 mg/kg|) cada 2 minutos seguidos por una infusin de 10
mg/h).

3. Bradiarrtmias
a. Trastornos de Conduccin y Bradiarrtmias
Asistolia
Resucitacin inmediata: compresiones torxicos, atropina, vasopresina, epinefrina
y parche marcapaso temporal.

b. Uso de Marcapaso Definitivo

Marcapaso Definitivo en Bradicardia o bloqueos asociados a IMA.
Esta indicado el marcapaso permanente si persiste bloqueos auriculo ventriculares
II con bloqueo de rama bilateral o bloqueo auriculo ventricular III.

No se recomienda el uso del marcapaso para bloqueo transitorio en ausencia de

defectos de la conduccin intraventricular. en presencia de aislado bloqueo
fasicular anterior izquierdo o en persistencia de bloqueo de primer grado en
presencia de bloqueo de rama del haz de hiz que es antiguo o de fecha
indeterminada.

Disfuncin Nodo Sinusal post IMA.

Bradicardia sinusal sintomtica, pausa sinusal mayor de 3 segundos o bradicardia
con frecuencia cardiaca menor que 40 latidos por minuto y asociado con
hipotensin o signos de compromiso hemodinmico deberan ser tratados con
atropina EV en bolo 0.6 a 1.0 mg. Si la bradicardia persiste despus de 2 mg de
atropina debe ser instituida un marcapaso temporal.

C. Angina Recurrente post IMA

1. Pericarditis
- Uso de Aspirina, dosis tan altas como 650 mg va oral, cada 4 a 6 horas si es
necesario.
- Discontinuar la anticoagulacin si la efusin pericrdica se desarrolla o aumenta.

32
 - Para episodios de pericarditis post IMA que no es adecuadamente controlada con
aspirina, esta recomendado la administracin de uno o ms de los siguientes:
o Colchicine 0.6 mg cada 12 horas Va oral.
o Acetaminofen 500 mg via oral cada 6 horas.
- Analgsicos no esteroides pueden ser consideradas para el alivio del dolor, sin
embargo estos no deben ser usados por largos periodos debido al riesgo de
adelgazamiento de la pared y extensin del infarto.
- Corticoides pueden ser considerados solo como un ltimo recurso en pacientes con
pericarditis refractaria a aspirina o drogas no esteroideas. Aunque los corticoides son
efectivos para aliviar el dolor, su uso esta asociado con un incremento de riesgo de
adelgazamiento de pared y ruptura miocrdica.
- Ibuprofeno no debe ser usada para aliviar el dolor porque este bloquea el efecto
antiplaquetario de la aspirina.

2. Isquemia Recurrente /Infarto

- Nitratos y beta bloqueadores para disminuir la demanda de oxigeno miocrdico y
reducir la isquemia. Anticoagulacin EV debera ser iniciada si no se ha logrado.
- Pacientes con isquemia recurrente tipo disconfort precordial y signos de inestabilidad
hemodinmica, pobre funcin del ventrculo izquierdo o larga rea de infarto con
riesgo debera ser referido urgentemente para cateterismo cardiaco y realizar la
revascularizacin si es necesario. Insercin de BCIA debera ser tambin
considerado.
- Terapia fibrinoltica a pacientes con ST elevado recurrente e isquemia quienes no son
considerados candidatos para revascularizacin o para quienes la arteriografa y PCI
no puede ser rpidamente realizado (idealmente dentro de los 60 minutos desde el
inicio de disconfort recurrente.
- No debera ser re administrado Streptokinasa para el tratamiento de isquemia/infarto
en pacientes quienes recibieron un agente fibrinolitico no especifico mas que 5 das
previamente al tratamiento de IMA agudo.

D. Otras Complicaciones
1. Stroke
- Evaluacin neurolgica en pacientes con IMA quienes tienen un ataque isqumico
agudo.
- Ecocardiografa, neuro imagen y estudios de imagen vascular para determinar la
causa del stroke.
- Terapia con warfarina (INR 2 a 3) a pacientes con ataque agudo isqumico y
persistencia de fibrilacin auricular, quienes tienen una fuente cardiaca de embolismo
(fibrilacin auricular, trombosis mural o segmento aquintico). La duracin de la
terapia con warfarina debe ser administrado de acuerdo a circunstancias clnicas (ej. 3
meses para pacientes con trombosis mural de ventrculo izquierdo o segmento
aquintico e indefinidamente n pacientes con persistencia de fibrilacin auricular.
- Determinar el riesgo de ataque isqumico.
- Angioplastia de cartida, 4 a 6 semanas, en pacientes infartados quienes tienen un
ataque isqumico agudo atribuible a estenosis de arteria cartida interna menor de
50% y quienes tienen un alto riesgo quirrgico de morbilidad/mortalidad temprana pos
infarto.

2. Trombosis Venosa Profunda (TVP) / Embolismo Pulmonar (EP)

TVP o EP deben ser tratados con dosis de heparina de bajo peso molecular for un
mnimo de 5 das y hasta que el paciente este adecuadamente anticoagulado con
warfarina. Iniciar con HBPM y warfarina concomitantemente hasta obtener un INR de
2 a 3.

33
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

Existe un sistema de referencia y contrarreferencia a nivel del MINSA que involucra a todos los
establecimientos de salud desde los Puesto, Centros de Salud, Hospitales e Institutos
Especializados, y de acuerdo a la complejidad de los mismos, los pacientes son derivados para un
mejor manejo de las patologas clnicas.
En el caso de los SICA, el procedimiento de derivacin de pacientes se hace de acuerdo al Nivel
de atencin, as:

LA REFERENCIA se har:

1. NIVEL I:
El paciente que acude a un Puesto o Centro de Salud presentando los sntomas:
- Dolor torcico tpico retroesternal con irradiacin a miembro superior izquierdo, mayor de
20 minutos, ser visto por el Mdico General quien har la presuncin diagnstica,
pudindose asociar o no sntomas como: disnea, nauseas, vmitos, diaforesis,
palpitaciones, sincope, agitacin o confusin.
- El tratamiento del paciente se har aplicando las Medidas Generales establecidos en la
Seccin VIII-Nivel I, debindose luego hacer la referencia respectiva del paciente al
Hospital de Nivel II (Mediana Complejidad).

2. NIVEL II:
Los pacientes recibidos en el Hospital Nivel II con presuncin diagnstica de SICA son
evaluados por el Mdico Especialista y luego efectuarse los exmenes auxiliares:
- Electrocardiograma
- Anlisis de laboratorio: Troponina y CK-MB
Hecho el diagnstico ser hospitalizado para el tratamiento correspondiente. Si el caso clnico
no evoluciona favorablemente y requiere un seguimiento con marcadores en horma
permanente ms tratamiento especializado de tipo invasivo, deber ser referido a Hospital
Nivel III.

3. NIVEL III:
En el Hospital Nivel III el paciente referido ser hospitalizado en la Unidad de Cuidados
Coronarios para la evaluacin y tratamiento especializado correspondiente. El alta del paciente
se sujetar a los criterios de las Metas Teraputicas establecidas.

La contrarreferencia de pacientes se har del hospital de mayor complejidad a su lugar de origen

con las indicaciones respectivas del tratamiento medicamentoso, as como cambios en el estilo de
vida y debindose indicar en que fechas debe acudir a su control.

34
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

Estrategia de Tratamiento

SOSPECHA CLINICA
DE SCA ELEVACION
FIBRINOLISIS
EXAMEN FISICO PERSITENDE DEL
CATETERISMO
ECG SEGMENTO ST
BY PASS Ao Co
MUESTRA
SANGUINEA

ELEVACION NO
PERSISTENTE DEL
SEGMENTO ST

TROPONINA ELEVADA
ISQUEMIA
BLOQUEADORES
RECURRENTE
GPIIB IIIA
INESTABILIDAD
ANGIOGRAFIA
HEMODINAMICA
ASPIRINA CORONARIA
ARRITMIAS
NITRATOS ANGINA POS IMA
BETABLOQUEADORES
HEPARINA
TROPONINA
NORMAL AL
TEST DE ESTRS
INGRESO Y 12
INMEDIATO O
HORAS DESPUES
ANTES DE ALTA

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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction. 2004 American Heart Association, Inc.
2. Braunwald E. instable angina: a classification. 1999;80:410
3. CAPTURE Investgators. Randomized placebo-controlled trial of abciximab before and
during coronary intervention en refractory unstable angina: The CAPTURE, trial. Lancet
1997;349:1429.
4. Cohen M, Demers C. Gurfinkel EP, et al for the Efficacy and Safety of Subcutaneous
Enoxaparin in Non - Q Wave Coronary Events Study Group. Low molecular Weight
heparin versus unfractionated heparin for unstable angina and Non - Q Wave myocardial
infarction. N England J. Med 1997;337:447.
5. Davies MJ, Thomas AC. Plaque fissuring: the cause of acute myocardial infarction, sudden
ischemic death, and crescendo angina. Br Head J 1985;53:363.
6. Fragmin and Fast Revascularization durig Instability in Coronary Artery Disease (FRISC
2) Investigatores. Lancet 1999;354:708.
7. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W, et al. the prognostic value of troponin T in unstable
angina. N Eng J Med 1999 2;327:146.
8. PRISM (Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management) Investigators. A
comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina, N Eng J.
Med 1998;338:1498.
9. PURSUIT (Platelet IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suprpression Using Integrillin)
Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with epifibatide in patients with acute
coronary syndromes. N Eng J Med 1998;339:436.
10. TIMI IIIB Investigators Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early
and conservative strategies in unstable angina and Non - Q Wave myocardial infartion:
results of the TIMI IIIB trial. Circulation 1994;89:1545

36