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CARRERA DE FONOAUDIOLOGA
1. Antecedentes Personales
Fecha de la Anamnesis:_____________________________________
Nombre: ________________________________________________
Fecha:___________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ Edad: __________________
Nacionalidad: Chilena ________ Extranjera:_________
Idioma/s: Espaol _______ Ingls ______ Otros ______________________________________
Sexo: Femenino _______ Masculino ______
Lateralidad: Diestro :_______ Zurdo _______ Ambidiestro________
Escolaridad: Nivel:_________________________________________________________________________
Establecimiento educacional:________________________________________________________________
Alfabetizado (lee y escribe) Si ___ No___
2. Antecedentes Familiares
Nombre mam: __________________________________________________________________________
Nombre pap:____________________________________________________________________________
Hermanos: Si____ N___ No___
vive con:_________________________________________________________________________________
3. Motivo de Consulta
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4. Antecedentes Clnicos
a) Antecedentes Mrbidos:
PC ____________ TIPO_________________ TGD ________________ EPILEPSIA___________________
Tras. Sensorial_______ Alt. Equilibrio (mareos, inestabilidad al caminar) Si___ No___ Otro:__________________
b) Ayudas Tcnicas:
Audfono ___ Lentes pticos ___ Frenillos ___ Muletas ___ Silla de ruedas ___ otra: _________________________
i) Medicamento(s):
Nombre Dosis Fecha Prescripcin Indicado por Ultimo control
mdico
____________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _________________
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____________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _________________
____________________
____________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _________________
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____________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _________________
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____________________ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _________________
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5. Relaciones Interpersonales:
a) Familiares:
Cmo es la relacin con sus padres?
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Cmo es la relacin con sus hermanos?
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Mantiene contacto con otros familiares? Cmo?
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Participa de reuniones familiares? Cmo?
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b) Sociales:
Tiene amigos? Si No Cmo comparte con ellos?
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Con qu frecuencia comparte con susamistades?
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Con qu frecuencia?__________________________________________________________
9. Sugerencias e Indicaciones
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10. Observaciones
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Evaluador(a):
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