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FICHA DE ADMISSO DE SCIO ADERENTE

(inscrio gratuita)
proposto por: _______________________________________
em: _______________________________________
admitido em: _______________________________________
reunio directiva de: _________________________________
n de scio atribudo: ________________________________
ass. confirmao: ___________________________________
http://ovga.centrosciencia.azores.gov.pt/

Nome: ___________________________________________________________________
B.I. N __________________ de _____________________ Arq.I. ___________________
N C. __________________ Habilitaes: _____________________________________
Data de Nasc.: ___________________ Naturalidade ___________________________
Profisso: _______________________________________________________________
Endereo Residncia: ____________________________________________________
____________________________________________________
Cdigo Postal: ______ - ________ __________________________________
Telefone: ___________ Telemvel: ____________ Email________________________

Endereo Professional: __________________________________________________


__________________________________________________
Cdigo Postal: ______ - ______ ___________________________________
Telefone: _____________ Telemvel: _____________ Email____________________

Assinatura: _____________________________________________________________

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Geotermia Turismo Geolgico Proteco da Natureza
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