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CONSENSO BRONQUITIS AGUDA Y EPOC ISSN 0025-7680

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ARTCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2013; 73: 163-173

CONSENSO INTERSOCIEDADES PARA EL MANEJO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS:


BRONQUITIS AGUDA Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

GUSTAVO LOPARDO1, CLAUDIA PENSOTTI1, PABLO SCAPELLATO1, OSCAR CABERLOTTO2, ANBAL CALMAGGI1,
LILIANA CLARA1, MANUEL KLEIN3, GABRIEL LEVY HARA1, MARA J. LPEZ FURST1, ANALA MYKIETIUK1,
DANIEL PRYLUKA1, MARIA J. RIAL4, CLAUDIA VUJACICH1, DIEGO YAHNI1

1
Sociedad Argentina de Infectologa (SADI); 2Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR);
3
Sociedad Argentina de Medicina (SAM); 4Sociedad Argentina de Bacteriologa,
Micologa y Parasitologa Clnica (SADEBAC)

Resumen La Sociedad Argentina de Infectologa convoc a otras sociedades cientficas para elaborar una gua
prctica y actualizada para el manejo del tratamiento antibitico de las bronquitis agudas (BA) y los
episodios de reagudizacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), con el objetivo de promover el
uso racional de los recursos diagnsticos y teraputicos. La BA se caracteriza por la inflamacin del rbol bron-
quial que afecta tanto a adultos como a nios sin enfermedades pulmonares crnicas, siendo de origen viral en la
mayora de los casos. El diagnstico es clnico, debindose diferenciar de los episodios de neumona adquirida en
la comunidad. El tratamiento de los episodios de BA es fundamentalmente sintomtico. En huspedes inmunocom-
prometidos, con enfermedades crnicas respiratorias o cardacas y en adultos mayores con comorbilidades debe
evaluarse el requerimiento de tratamiento antibitico caso por caso. Se define como exacerbacin de la EPOC al
cambio agudo en la situacin clnica basal del paciente ms all de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de
la disnea, aumento de la expectoracin, expectoracin purulenta, o cualquier combinacin de estos tres sntomas,
y que precisa un cambio teraputico. La presencia de uno de estos sntomas se define como episodio leve, dos
como moderado y tres como grave. En un 50 a 75% de las exacerbaciones de EPOC se asla en el esputo un
agente infeccioso. En los episodios moderados y graves debe iniciarse tratamiento antibitico. Amoxicilina-inhibidor
de betalactamasas, macrlidos y fluoroquinolonas se encuentran entre las opciones teraputicas.

Palabras clave: manejo de infecciones respiratorias, bronquitis aguda, exacerbacin de EPOC

Abstract Inter-society consensus for the management of respiratory infections: acute bronchitis and
chronic obstructive pulmonary disease. The Argentine Society for Infectious Diseases and other
national societies issued updated practical guidelines for the management of acute bronchitis (AB) and reactivations
of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with the aim of promoting rational use of diagnostic and therapeutic
resources. AB is a condition characterized by inflammation of the bronchial airways which affects adults and children
without underlying pulmonary disease. It is usually caused by a virus. The diagnosis is based on clinical findings
after community acquired pneumonia has been ruled out. Treatment of AB is mainly symptomatic. Antibiotics should
be used in immune-compromised hosts, patients with chronic respiratory or cardiac diseases and in the elderly with
co-morbidities. Reactivation of COPD is defined as an acute change in the patients baseline clinical situation beyond
normal day to day variations, with an increase in dyspnea, sputum production and/or sputum purulence, warranting
a change in medication. An increase in one symptom is considered a mild exacerbation, two as moderate, and the
presence of three symptoms is considered a severe exacerbation. An infectious agent can be isolated in sputum
in 50 to 75% of COPD reactivations. Moderate and severe episodes must be treated with antibiotics, amoxicillin/
beta-lactamase inhibitor, macrolides and fluoroquinolones are first choice drugs.

Key words: management of respiratory infections, acute bronchitis, COPD reactivation

El crecimiento progresivo de la resistencia bacteria- sanitaria. Uno de los principales factores implicados en
na es considerado actualmente como una emergencia la escalada de la resistencia es la prescripcin irracional
de antimicrobianos. De igual o mayor importancia es el
fcil acceso de la poblacin a estas drogas, ya que fre-
Recibido: 09-V-2012 Aceptado: 27-VIII-2012 cuentemente no se respeta el principio de dispensacin
exclusivamente a partir de una prescripcin mdica.
Direccin postal: Dr. Gustavo Lopardo, French 3085, 1425 Buenos Aires,
Argentina Las enfermedades del sistema respiratorio estn en-
e-mail: glopardo@intramed.net tre las primeras causas de atencin mdica en todo el
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mundo. El 90% del consumo de antimicrobianos ocurre TABLA 1. Fortaleza de la recomendacin y grados de
en la comunidad, siendo las infecciones respiratorias la calidad de la evidencia
primera causa de prescripcin de antibiticos1 La ade-
cuada evaluacin y valoracin de los signos de infeccin Fuerza de Definicin
respiratoria aguda es clave para evitar la inapropiada y la recomendacin
excesiva prescripcin de antibiticos.
Este documento tiene como objetivo presentar una A Buena evidencia para
estrategia para racionalizar el uso de los antimicrobianos recomendar su uso
en la atencin primaria de la salud en el manejo de las B Moderada evidencia para
bronquitis agudas (BA) y reagudizaciones de enferme- recomendar su uso
dad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). La Sociedad C Pobre evidencia para
Argentina de Infectologa (SADI), a travs de su comisin recomendar su uso
de uso racional de los recursos convoc a otras socie- D Moderada evidencia para NO
dades cientficas: la Asociacin Argentina de Medicina recomendar su uso
Respiratoria (AAMR), la Sociedad Argentina de Medicina E Buena evidencia para NO
(SAM) y la Sociedad Argentina de Bacteriologa, Mico- recomendar su uso
loga y Parasitologa Clnica (SADEBAC) para elaborar Calidad de la evidencia
en forma conjunta un consenso para el manejo de BA y I Evidencia proveniente de > un
exacerbacin de EPOC. Participaron los 11 miembros de ensayo aleatorizado y controlado
la comisin de SADI, uno de ellos como coordinador, y un II Evidencia proveniente de >
representante de cada una de las sociedades cientficas un ensayo clnico bien diseado
invitadas; todos tuvieron un rol activo en la elaboracin, pero sin aleatorizacin; o
discusin y correccin de los documentos. Inicialmente se de ensayos analticos de
nombr un responsable para elaborar un borrador sobre cohortes o caso-controles
el manejo de BA y otro sobre reagudizacin de EPOC, (preferentemente que incluyan
estos materiales luego fueron distribuidos entre los de- a ms de un centro); o de
ms participantes. Posteriormente se realiz una reunin mltiples series de casos; o de
plenaria de discusin, abierta a todos los miembros de resultados dramticos
las sociedades cientficas participantes. Al finalizar se provenientes de experimentos
elaboraron las conclusiones que fueron sometidas a no controlados.
una revisin interna y se redact un documento final que III Evidencia proveniente de
constituye el cuerpo de este manuscrito. opiniones de autoridades
La calidad de la evidencia se clasific en I cuando respetadas, basadas en
proviene de uno o ms ensayos aleatorizados y contro- experiencia clnica, estudios
lados, II cuando proviene de uno a ms ensayos clnicos descriptivos o comunicaciones
bien diseados pero sin aleatorizacin, de ensayos de comit de expertos
analticos de cohortes o caso-controles, o de mltiples
series de casos, y III cuando proviene de opiniones de
expertos, estn basadas en experiencia clnica, estudios
descriptivos o comunicaciones de comits de expertos.
buscan atencin mdica2-6. Constituye el noveno motivo
La fuerza de las recomendaciones se clasific en
de consulta por enfermedad de manejo ambulatorio en
A, B, C, D o E segn si los miembros del panel consi-
los Estados Unidos de Amrica4.
deraron que existe buena evidencia para recomendar
Dado que la etiologa es viral en la mayor parte de los
(A), moderada evidencia para recomendar (B), pobre
casos, ocurre con mayor frecuencia durante el otoo e in-
evidencia para recomendar (C), moderada evidencia
vierno, perodo en el cual la circulacin viral es elevada2-6.
para no recomendar (D) o buena evidencia para no
Algunos estudios demostraron que se prescriben anti-
recomendar (E) (Tabla 1).
biticos en el 70% de las BA en pacientes no fumadores
y 90% en fumadores7. Estudios ms recientes indican
Bronquitis aguda que esta prctica es menos frecuente en la actualidad8.

Se denomina BA a la inflamacin del rbol bronquial que Microbiologa


afecta tanto adultos como nios sin enfermedades pulmo-
nares crnicas. Aproximadamente el 5% de los adultos La mayora de los trabajos concluyen que las BA son
padece un episodio durante el ao y ms del 90% de stos causadas por los mismos agentes que circulan estacio-
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nalmente causando infecciones respiratorias de la va Se presenta en el 48% de los pacientes con BA sin
area alta: rinovirus, coronavirus, adenovirus o en casos neumona5.
algo ms graves pueden encontrarse virus influenza, El cuadro puede o no estar acompaado de fiebre de
parainfluenza y virus sincicial respiratorio2-6. menos de 3 das de duracin2-4.
Las bacterias (Streptococcus pneumoniae, Haemo- Escaso o nulo compromiso del estado general del
philus influenzae y Moraxella catarrhalis) no son causa paciente2-4.
de BA; cuando estos micro-organismos son aislados en En el examen fsico: ausencia de semiologa de
cultivos de secreciones respiratorias de pacientes con condensacin pulmonar. Habitualmente el examen
BA se trata ms de una colonizacin que de una infec- es normal aunque en algunos pacientes pueden
cin verdadera, ya que la biopsia bronquial no muestra auscultarse sibilancias y roncus2-4.
invasin bacteriana y no se ha podido demostrar una En personas mayores de 60 aos, especialmente
asociacin entre estos grmenes y el desarrollo de BA4, 6. en aquellos que habitan comunidades cerradas y
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumo- en huspedes inmunosuprimidos, el cuadro clnico
niae y Bordetella pertussis son infrecuentes agentes suele ser ms sintomtico y grave, en particular
productores de BA; se los asla en 5 al 10% de los cul- cuando la etiologa es el virus sincicial respiratorio
tivos de las BA en adultos5, 6 y hasta en un 20% de los o el virus de influenza4, 5.
pacientes que cursan con cuadros ms prolongados6. Solo el 5% de los pacientes con sntomas sugestivos
Bordetella pertussis se asla en 13 al 32% de los cuadros de BA presentan neumona bacteriana4, 5.
que cursan con tos persistente pero solo en el 1% de las Los estudios complementarios y microbiolgicos de
BA en general4 (Tabla 2). esputo (cultivos, tcnicas de inmunofluorescencia o
PCR) no estn recomendados en individuos previamente
Clnica y diagnstico sanos, debido a que la etiologa es viral en la mayora
de los casos y el aislamiento de ciertas bacterias solo
El diagnstico es siempre clnico y se realiza en el mo- representa colonizacin (AII). Pueden pedirse tcnicas
mento en que el paciente es evaluado. El objetivo prin- de identificacin de virus en secreciones respiratorias
cipal en los pacientes con sospecha de BA es descartar ante situacin de epidemia (ej. virus influenza A H1N1
la presencia de neumona (AII). en 2009, por el contexto de la pandemia)4-6. Constituye
El cuadro clnico se caracteriza por: otra excepcin la sospecha de infeccin por Bordetella
Compromiso moderado de vas areas superiores en pertussis; en tal caso se sugiere la bsqueda de la misma
los primeros das de la enfermedad4. en secreciones respiratorias por PCR (AII).
Tos aguda, definida como tos que persiste menos Frente a un adulto previamente sano con tos aguda y
de 3 semanas6. La tos empeora a medida que la en- diagnstico presuntivo de BA, el mdico debe descartar
fermedad progresa y persiste ms all del cuadro de siempre la posibilidad de neumona. Pero no es necesario
inflamacin aguda2-4. En algunos casos la tos puede realizar exmenes radiolgicos en todos los pacientes
prolongarse durante ms de 3 semanas9. cuando no se sospecha esta enfermedad (AII).
La tos es productiva en aproximadamente el 50% Para el diagnstico diferencial con neumona se deben
de los pacientes4, 6. El esputo purulento no es un considerar los siguientes aspectos:
buen predictor de infeccin bacteriana pulmonar. Parmetros clnicos: varios estudios prospectivos rea-
lizados en las dcadas del 80 y 90 definieron scores
y criterios diagnsticos para sospechar o descartar
neumona y solicitar una radiologa diagnstica. En
TABLA 2. Etiologa de la bronquitis aguda base a los resultados de un meta-anlisis que evalu
estudios diagnsticos de BA, debe solicitarse radio-
Virus Rinovirus grafa de trax cuando el paciente presenta: frecuen-
Coronavirus cia cardaca mayor a 100/min, frecuencia respiratoria
Adenovirus mayor a 24/min, temperatura axilar mayor a 38 C o
Virus sincicial respiratorio semiologa de condensacin pulmonar en el examen
Virus influenza de trax (AII)10 11.
Virus parainfluenza Considerando lo anteriormente expuesto, cuando existe
Metapneumovirus humano alguno de los hallazgos citados siempre se debe realizar
Bacterias Mycoplasma pneumoniae oximetra de pulso y radiografa de trax (AII)2-6.
Chlamydophila pneumoniae En pacientes mayores de 60 aos con tos sugestiva
Bordetella pertussis de infeccin respiratoria siempre se debe realizar una
radiografa de trax para descartar una neumona5.
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Tratamiento Situaciones especiales

El tratamiento de los episodios de BA es fundamental- Se deber evaluar la necesidad de tratamiento anti-


mente sintomtico (AII). microbiano de la BA no complicada en las siguientes
En 2004, una revisin sistemtica de Cochrane analiz situaciones2-6
14 ensayos clnicos que incluyeron 1500 pacientes com- a. Sospecha de Bordetella pertussis: considerarlo en
parando el tratamiento con antibiticos versus placebo pacientes con tos prolongada y exposicin a pacientes
de la BA no complicada12. Los datos mostraron que los infectados o en poca de brote. En tales casos debe
antibiticos reducan el riesgo de tos en el seguimiento, tomarse una muestra respiratoria para realizar PCR
revelando adems un acortamiento de los das de enfer- (si est disponible). Iniciar el tratamiento antibitico
medad y de la limitacin de actividades. Sin embargo, primariamente para reducir la transmisin (AI) y, si
debido a las caractersticas de los estudios y los puntos se indica antes de los 7-10 das del comienzo de los
finales valorados, los autores concluyeron que este mo- sntomas, tambin con el objetivo de mejorar el cuadro
desto beneficio debera ser sopesado con el riesgo de los clnico (BIII)4-6.
efectos adversos, la generacin de patgenos resistentes b. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumo-
y el tratamiento de una infeccin que se autolimita. niae: es poco claro si los antibiticos producen algn
Teniendo en cuenta esta revisin y otros estudios beneficio en estos casos, por esta razn el tratamiento
en los que no se demostr la eficacia del tratamiento de los episodios de BA causados por estos microor-
antibitico como parte del tratamiento de los episodios ganismos debe ser considerado solo en situaciones
de BA, ni la existencia de diferencias entre estrategias particulares (CIII)4-6.
de administracin de los antimicrobianos (tratamiento c. Sospecha de virus influenza de acuerdo al tipo de
inmediato vs tratamiento diferido vs no tratamiento), husped (fiebre > 38 C, tos, odinofagia, astenia,
este consenso sostiene que los antibiticos no estn mialgias o postracin) y a las recomendaciones segn
recomendados en la BA no complicada, independiente la situacin epidemiolgica de la regin (con estudio
de la duracin de la tos (DI)13-27. diagnstico previo de acuerdo a las recomendaciones
Parte del tratamiento es brindar informacin adecuada vigentes)4-6. Los trabajos sealan que el tratamiento
al paciente. Debe explicrsele la estrategia de no indicar con oseltamivir o zanamivir reduce la duracin de los
tratamiento antibitico y anticiparle las pautas de alarma sntomas en un da y disminuye el riesgo de compli-
para una consulta posterior si fuera necesaria. caciones asociados a la infeccin viral (AI)4.

TABLA 3. Antibiticos recomendados para el tratamiento de bronquitis aguda segn etiologa

Sospecha o confirmacin Antibitico sugerido Dosis (VO) Duracin

Bordetella pertussis Eritromicina 500 mg c/6 h 14 das


Claritromicina 500 mg c/12 h 7 das
Azitromicina 500 mg c/24 h 1er da
250 mg c/24 h 2do a 5to da
Trimetoprima-sulfametozaxol 800/160 mg c/12 h o 14 das
(2 alternativa) 1600/320 mg c/24 h
Mycoplasma pneumoniae Azitromicina 500 mg c/24 h 1er da
250 mg c/24 h 2do a 5to da
Doxiciclina 100 mg c/12 h 5 das
Chlamydophila pneumoniae Azitromicina 500 mg c/24 h 1er da
250 mg c/24 h 2do a 5to da
Doxiciclina 100 mg c/12 h 5 das
Virus Influenza Oseltamivir 75 mg c/12 h 5 das
Zanamivir 2 puff (5 mg/puff) 5 das
c/12 h*
Grupo de pacientes con Tratamiento dirigido a NAC
riesgo de complicaciones

VO: va oral; *Inhalatorio; NAC Neumona adquirida en la comunidad


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Los tratamientos antibiticos recomendados en estas ces contribuye a una mayor satisfaccin del paciente.
situaciones especiales se describen en la Tabla 3. Pueden indicarse agonistas 2 y/o antitusivos, aun a
El National Institute for Health and Clinical Excellence pesar de la escasa evidencia4-6, 28 y evitar que recurra a
(NICE), en su recomendacin del ao 2008 acerca del la automedicacin con antimicrobianos.
tratamiento antibitico en infecciones respiratorias, define
un grupo de pacientes con BA con mayor riesgo de mala
Tratamiento antibitico de los episodios de
evolucin y complicacin con neumona (Tabla 4)27. En
exacerbacin de la EPOC
esta situacin los autores recomiendan el tratamiento
antibitico de inicio, desaconsejando el tratamiento dife-
La EPOC se caracteriza por la presencia de obstruccin
rido o el no tratamiento (BII) sin especificar la duracin
crnica y poco reversible al flujo areo, asociada a una
del mismo. En estos casos este consenso sugiere un
reaccin inflamatoria anmala, principalmente al humo
tratamiento corto de 3 a 5 das (CIII).
del tabaco29.
Aproximadamente el 10% de la poblacin mundial
Evolucin
mayor de 40 aos sufre la enfermedad y se encuentra
entre las primeras causas de muerte30. La historia natural
La sobreinfeccin bacteriana y riesgo de neumona luego
de la EPOC incluye repetidos episodios de exacerbacin,
de la BA es poco frecuente en individuos sanos (5%); se
cuya frecuencia oscila entre 1 y 4 por ao en pacientes
ha descripto con mayor frecuencia en infecciones por
con enfermedad grave.
virus influenza5, 6. Debe considerarse el grupo propuesto
Un estudio efectuado sobre datos censales y notifica-
por NICE como el de mayor riesgo.
ciones de defunciones en Argentina demostr que la mor-
No existe evidencia claramente establecida de que los
talidad por EPOC creci de 12.76/100 000 habitantes/
pacientes con BA, aun con cuadros repetidos, desarrollen
ao en 1980 a 27.16/100 000 habitantes/ao en 199831.
dao pulmonar con posterior aparicin de enfermedades
Los episodios de reagudizacin de EPOC generan altos
tales como asma bronquial o bronquitis crnica. Es ms
costos para el sistema de salud32.
probable que dichas condiciones crnicas predispongan
El valor del VEF1 (volumen mximo espirado en el
a padecer episodios de BA4, 5.
primer segundo de una espiracin forzada) es el mejor
El uso de medicacin sintomtica en individuos en
indicador de la gravedad de la obstruccin del flujo areo
quienes la tos afecta mucho su bienestar, muchas ve-
y en base al mismo se clasifica la enfermedad (Tabla 5)33.

Definicin de exacerbacin
TABLA 4. Bronquitis aguda: grupos de riesgo que deben
recibir tratamiento antibitico de inicio segn el National
Cambio agudo en la situacin clnica basal del paciente
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
ms all de la variabilidad diaria, que cursa con aumento
de la disnea, aumento de la expectoracin, expectora-
Compromiso sistmico por la infeccin
cin purulenta, o cualquier combinacin de estos tres
sntomas y que precisa un cambio teraputico29.
Comorbilidades preexistentes Inmunosupresin
La presencia de un solo sntoma se asocia gene-
Insuficiencia cardaca
ralmente con reagudizaciones leves, dos sntomas
Insuficiencia respiratoria
con reagudizaciones moderadas y la presencia de tres
Insuficiencia renal
sntomas con episodios graves (Tabla 6)34. Tambin se
Insuficiencia heptica
Enfermedades
neuromusculares
crnicas TABLA 5. Clasificacin de EPOC (VEF1/FVC* < 0.7)
Fibrosis qustica
Nivel de gravedad VEF1 posbroncodilatador (%)
Pacientes mayores de 65 aos Diabetes mellitus
con 2 o + de los siguientes Historia de insuficiencia Leve 80%
criterios o mayores de 80 aos cardaca congestiva Moderado 50% y < 80%
con 1 o + de los siguientes Uso de glucocorticoides Grave 30% y < 50%
criterios Hospitalizacin en el Muy grave < 30% o < 50% con
ao previo insuficiencia respiratoria
Evidencia clnica de NAC*
*VEF1/FVC: Volumen mximo espirado en el primero segundo de una
*NAC Neumona adquirida en la comunidad espiracin forzada/Capacidad vital forzada
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consideran graves los episodios de reagudizacin en los periodos estables38. Este hallazgo tiene importantes impli-
pacientes con VEF1 < 50% o en pacientes con EPOC de cancias teraputicas. Por un lado, enfatiza la importancia
cualquier grado en los que el episodio de reagudizacin se del tratamiento antibitico de los episodios de exacerba-
asocia a insuficiencia respiratoria, taquipnea > 25/min, uso cin, ilustra las dificultades en interpretar los resultados
de msculos accesorios, insuficiencia cardaca derecha, del cultivo de esputo, y sugiere que en caso que un nuevo
hipercapnia, fiebre > 38.5 C o confusin. episodio de exacerbacin sea producido por una nueva
La evaluacin inicial de un episodio de exacerbacin cepa del mismo microorganismo, no sera necesario el
de EPOC debe estar dirigida a establecer si la causa cambio de antibiticos ante repetidas exacerbaciones.
del deterioro funcional es debida a una enfermedad La toma de una muestra para el cultivo del esputo
concomitante o es gatillada por una infeccin aguda. se sugiere en los episodios graves, en recurrencias fre-
La evaluacin tambin debe estar dirigida a establecer cuentes, falta de respuesta a un tratamiento antibitico,
la gravedad del episodio. en pacientes con enfermedad avanzada o previo al uso
Debe solicitarse radiografa de trax para distinguir de antibiticos profilcticos (BII)39. En casos de fracaso
la reagudizacin de neumona, insuficiencia cardiaca teraputico se sugiere solicitar bsqueda de bacilos cido
congestiva, neumotrax, derrame pleural o tromboem- alcohol resistentes en el esputo.
bolia pulmonar (AII)29.

Etiologa
TABLA 6. Clasificacin de las exacerbaciones de EPOC
basada en la presentacin clnica34
La colonizacin bacteriana de la va area de los pa-
cientes con EPOC tiene impacto en la evolucin de la Gravedad de Tipo de Caractersticas
enfermedad; la colonizacin por s misma produce una la exacerbacin exacerbacin
respuesta inflamatoria generando dao pulmonar y
adems predispone a recurrencias que se asocian con Grave Tipo I Aumento de la
deterioro de la funcin respiratoria35. Las exacerbaciones disnea, del volumen
agudas son mayoritariamente causadas por infecciones de la expectoracin,
bacterianas o virales, y en aproximadamente un 20% de esputo purulento
los casos se deben a causas no infecciosas tales como Moderado Tipo II 2 de los 3 sntomas
exposicin a contaminacin atmosfrica, polvo, vapor o cardinales que
humo, mala adherencia al tratamiento broncodilatador o presenta el tipo I
fumar tabaco (Tabla 7). Leve Tipo III 1 de los 3 sntomas
Clnicamente el incremento de la disnea, la presencia cardinales que
de sntomas compatibles con resfro comn y dolor de presenta el tipo I
garganta se asocian a exacerbaciones de origen viral;
contrariamente, el aumento en la produccin de esputo
y el cambio en la coloracin del mismo con aspecto puru-
lento debido a la presencia de neutrfilos se asocian con TABLA 7. Etiologa de las exacerbaciones de EPOC
infeccin bacteriana. Stockley y col. estudiaron episodios
de reagudizacin encontrando que el aspecto purulento Agente Probabilidad Tipo de microrganismo
del esputo es sensible (94%) y especfico (77%) para infeccioso (%)
determinar la etiologa bacteriana de la reagudizacin36.
En un 50 a 75% de las exacerbaciones de EPOC se Bacterias 50 H. influenzae, S.
asla en el esputo un agente infeccioso (virus y/o bacteria pneumoniae, M.
potencialmente patgenos)37. catarrhalis, P. aeruginosa
Sin embargo, la utilidad diagnstica del cultivo del Virus 15-59 Rinovirus, Adenovirus,
esputo en los episodios de exacerbacin de EPOC se Virus Sincicial
ve limitada porque se aslan bacterias en el esputo de Respiratorio, Coronavirus,
pacientes con exacerbacin con la misma frecuencia Influenza, Parainfluenza
que en los pacientes que se encuentran con enfermedad Atpicos 7-20 Chlamydophila
estable, formando parte de la flora. Estudios de cultivos de pneumoniae, Mycoplasma
esputo y caracterizacin molecular de las cepas mostraron pneumoniae
que se aslan nuevas cepas de patgenos habitualmente No infecciosos 20 Contaminacin
presentes en el esputo, tales como Haemophilus influen- atmosfrica, polvo,
zae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae, vapores o humo, tabaco
durante los episodios de exacerbacin en relacin con
CONSENSO BRONQUITIS AGUDA Y EPOC 169

Cuando la exacerbacin de EPOC es secundaria a de supervivencia44. Segn esta revisin sistemtica, el


infeccin, tres clases de patgenos se encuentran habi- beneficio del tratamiento con antibiticos se obtiene en
tualmente implicados: bacterias Gram positivas o Gram las exacerbaciones de mayor gravedad, donde se de-
negativas, virus respiratorios y microorganismos atpicos. mostr una disminucin significativa de la mortalidad y
Los patgenos ms frecuentemente aislados en el esputo de la falla del tratamiento. Este enfoque podra evitar la
son H. influenzae, M. catarrhalis y S. pneumoniae. sobreutilizacin de antibiticos, lo que impactara en una
El rol de los patgenos atpicos es difcil de establecer. disminucin de las reacciones adversas para los pacientes
Chlamydophila pneumoniae podra tener un rol en la pato- y de los costos en salud.
genia de EPOC; existen evidencias que muestran mayor Es importante remarcar que los estudios no han confir-
colonizacin por este patgeno en pacientes con EPOC mado la hiptesis de que el uso de antibiticos de mayor
que en la poblacin general, y se propone que potencia- espectro, con mejor y ms rpida actividad bactericida,
ra el efecto del tabaco y predispondra a la colonizacin se asocia con una mejor evolucin clnica45.
de la va area por otros patgenos40. Sin embargo, los Las exacerbaciones que presentan, adems de disnea,
mtodos utilizados para el diagnstico de infeccin por C. cambios en las caractersticas de la expectoracin son las
pneumoniae difieren entre los diversos estudios, y por esta que ms a menudo tienen una etiologa bacteriana y es
razn el rol de este agente en la patogenia de EPOC no en estos casos donde la terapia antibitica ha mostrado
est claramente establecido. El rol en las exacerbaciones utilidad46, 47. La indicacin de tratamiento antibitico est
de EPOC tambin es poco claro debido a las dificultades supeditada a la presencia de un esputo francamente
en determinar el diagnstico; la incidencia de C. pneu- purulento o a la aparicin de cambios en sus caracte-
moniae en pacientes con exacerbacin de la EPOC vara rsticas organolpticas (color, opacidad, viscosidad y/o
considerablemente oscilando entre 4 y 30%. Mycoplasma adherencia) que tienden a estar asociadas a un aumento
pneumoniae ha sido aislado con menor frecuencia en de la purulencia36.
episodios de reagudizacin de EPOC. Los marcadores sricos de infeccin bacteriana,
La cobertura rutinaria de los patgenos atpicos en como la procalcitonina, han demostrado ser tiles para la
los episodios de reagudizacin de EPOC es un tema de indicacin de tratamiento antibitico en la exacerbacin
controversia, y habitualmente innecesaria (BII). de EPOC en ensayos clnicos, aunque su utilidad en el
Se asla Pseudomonas aeruginosa en 4 a 15% de diagnstico de la exacerbacin bacteriana de EPOC an
los cultivos de esputo de los pacientes con EPOC. Los es objeto de debate y no est ampliamente disponible en
factores de riesgo para las reagudizaciones asociadas nuestro medio (CII)48, 49.
a P. aeruginosa son enfermedad avanzada, supuracin La eleccin de tratamiento debe basarse en los pa-
bronquial crnica, internacin reciente en terapia intensi- trones de resistencia locales. El tratamiento antibitico
va, reiterados cursos recientes de antibiticos o un cultivo debe siempre cubrir los dos principales microorganismos
de esputo anterior positivo para este microorganismo41, 42. implicados en las agudizaciones de EPOC, S. pneumo-
Hasta en un 25% de los casos las exacerbaciones niae y H. influenzae. Los niveles de resistencia de S.
son causadas por mltiples patgenos, particularmente pneumoniae a penicilina en la Argentina son muy bajos y
la asociacin de virus respiratorios y bacterias. aproximadamente el 10% de los H. influenzae en adultos
son productores de betalactamasas50.
Tratamiento antibitico en las exacerbaciones Entre las opciones teraputicas habitualmente utiliza-
das se encuentran las aminopenicilinas, las cefalospori-
Durante un episodio de exacerbacin el tratamiento bron- nas, los macrlidos y las fluoroquinolonas.
codilatador debe ser reforzado; para el adecuado manejo Un meta-anlisis evalu la efectividad de los macr-
de dicho tratamiento sugerimos seguir las recomendacio- lidos, amoxicilina-clavulnico y fluoroquinolonas para
nes de la Asociacin Latinoamericana de Trax (ALAT)29. el tratamiento de los episodios de reagudizacin de
La eleccin del antibitico se basa en cuatro premisas35 EPOC, resultando los tres grupos de antibiticos de
Probabilidad de etiologa bacteriana basada en la igual efectividad51.
evaluacin clnica Se estima que la falla teraputica en pacientes tratados
Gravedad de la enfermedad pulmonar subyacente en forma ambulatoria oscila entre 7 y 12% segn diversos
Presencia de factores de riesgo para una recada estudios; sin embargo, en la vida real se observa fraca-
Patrones de resistencia so teraputico con mayor frecuencia35. Una importante
Los estudios controlados de tratamiento antibitico consideracin en el momento de elegir un tratamiento
mostraron resultados conflictivos en relacin al efecto del antibitico es la posibilidad de tolerar un eventual fraca-
tratamiento antibitico. Sin embargo, un meta-anlisis de so teraputico, dependiendo ste de la gravedad de la
9 estudios concluy que existen beneficios en trminos enfermedad de base y del episodio.
de recuperacin y cambios en el flujo espiratorio mxi- Las fluoroquinolonas respiratorias han demostrado
mo43. Otro meta-anlisis mostr beneficios en trminos eficacia comparable con otros antibiticos en los ensayos
170 MEDICINA - Volumen 73 - N 2, 2013

clnicos y no se acepta universalmente que sean superio- Los pacientes deben ser reevaluados a las 72 horas.
res a los antibiticos tradicionales52. Esto, sumado a su En los casos que no presenten mejora y/ o progresen
mayor costo e impacto ecolgico en trminos de resisten- en forma desfavorable, se debe considerar el cultivo
cia, sugiere la necesidad de dejarlas para una segunda de esputo y reevaluar el esquema antibitico segn los
lnea de tratamiento53. Debe recordarse que el uso crnico resultados (Fig. 1)57.
de corticoides y la edad mayor a 60 aos son factores Criterios de hospitalizacin (AII):
de riesgo para la tendinitis y ruptura tendinosa asociada Insuficiencia respiratoria
al uso de fluoroquinolonas. Tal como lo seala Singh, en Imposibilidad de controlar la enfermedad en domicilio
reas endmicas de tuberculosis se asla Mycobacterium Comorbilidad grave: insuficiencia cardiaca, neumot-
tuberculosis en 1.5 a 5.0% de las exacerbaciones54; en rax, tromboembolismo pulmonar
dichas reas el uso indiscriminado de fluoroquinolonas po- Trastornos en la conciencia, confusin
dra enmascarar y demorar el diagnstico de tuberculosis. Fallo al tratamiento ambulatorio
La ciprofloxacina es la mejor opcin para el tratamiento Los criterios de alta hospitalaria se basan en la esta-
de infecciones producidas por P. aeruginosa. bilizacin clnico-gasomtrica y la capacidad del paciente
Entre los factores a tener en cuenta en la eleccin para controlar la enfermedad en su domicilio (BII).
del tratamiento antibitico emprico inicial se encuentra La duracin del tratamiento antibitico ha sido un tema
la gravedad de la exacerbacin55. Exacerbaciones leves de reciente revisin. Cursos cortos de 5 das demostra-
podran tratarse inicialmente sin antibiticos y prescribirse ron igual eficacia clnica y menores efectos adversos en
solo en casos donde el cuadro progresa. En los casos pacientes tratados en forma ambulatoria (BII)58,59. Los pa-
moderados a graves se plantea un enfoque diferencia- cientes hospitalizados, y en aquellos en quienes se aisl
do entre pacientes con EPOC no complicado y EPOC P. aeruginosa requieren tratamientos ms prolongados
complicado, definindose como EPOC complicado a los de 10 a 14 das (BIII).
pacientes de 65 aos o ms, que tienen VEF1 < 50%,
que presentaron 3 o ms exacerbaciones anuales y/o Antibiticos profilcticos
presentan comorbilidades cardacas. Dentro del grupo
de EPOC complicados se debe diferenciar si presentan La utilizacin de antibiticos en forma profilctica en la
factores de riesgo para P. aeruginosa56, VEF1 < 35%, bronquitis crnica, durante los meses invernales o con el
bronquiectasias, requirieron recientemente internacin objeto de disminuir el riesgo de padecer reagudizaciones,
en terapia intensiva, recibieron recientemente mltiples es controversial. Hasta los aos 70 fue una prctica usual
esquemas antibiticos o tienen un cultivo de esputo an- en pases como Gran Bretaa y Nueva Zelanda, luego
terior positivo para este microorganismo41, 42. cay en desuso.
Para los casos de EPOC no complicado se propone La capacidad de los antibiticos para erradicar la
como tratamiento emprico inicial amoxicilina-inhibidor de colonizacin bacteriana de la va area y disminuir la
betalactamasas, doxiciclina o macrlidos (AI) (Tabla 8). respuesta inflamatoria as como los efectos inmunomo-
En los EPOC complicados, para el tratamiento empri- duladores de algunos antibacterianos, son las bases
co inicial se puede utilizar amoxicilina-clavulnico o fluo- tericas para este uso60.
roquinolonas (AI). En el subgrupo que presenten factores Algunas recomendaciones de manejo de EPOC des-
de riesgo para P. aeruginosa el tratamiento sugerido es la aconsejan el uso de antibiticos profilcticos en EPOC33,
combinacin de amoxicilina-inhibidor de betalactamasas 61
. Una revisin sistemtica de la evidencia concluy
ms ciprofloxacina, pues es la fluoroquinolona con mejor que la utilizacin de antibiticos profilcticos disminuye
actividad frente a este microrganismo (AII). marginalmente la posibilidad de sufrir una exacerba-
cin durante el perodo de estudio (RR 0.91, IC95%:
0.84-0.99)62. Tambin hall diferencias a favor de la
TABLA 8. Dosis de antimicrobianos para tratamiento intervencin, aunque sin significacin estadstica, en
de la reagudizacin de EPOC trminos de la incidencia anual de exacerbaciones y en
el nmero de das de ausencia laboral. El meta-anlisis
Antibitico Dosis seleccion 9 ensayos aleatorizados, publicados antes de
1970, en los que se compararon antibiticos tan varia-
Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg c/12 h dos como tetraciclinas, penicilina, cotrimoxazol y sulfas
Azitromicina 500 mg /da y no se evalu la funcin respiratoria de los pacientes
Ciprofloxacina 750 mg c/12 h incorporados. En los estudios no se realiz ningn tipo
Doxiciclina* 100 mg c/12 h de valoracin epidemiolgica respecto a la posibilidad
Levofloxacina 750 mg /da de emergencia de bacterias resistentes.
Un ensayo clnico controlado estudi los efectos de
*dosis 200 mg c/12 h durante las primeras 72 horas la administracin de 250 mg de eritromicina 2 veces/da
CONSENSO BRONQUITIS AGUDA Y EPOC 171

Fig. 1. Algoritmo del tratamiento emprico inicial de las exacerbaciones de EPOC

durante 12 meses en 109 pacientes con EPOC moderado pneumoniae; pero no para la colonizacin con P. aerugi-
a grave63. Se observ una disminucin en el riesgo de nosa y S. aureus66. Del mismo modo, se observ un leve
exacerbaciones y un retraso en la primera exacerbacin aumento de la resistencia a moxifloxacina en S. aureus
en el grupo de droga activa, sin hallar efectos significativos y P. aeruginosa al final del estudio.
en la flora respiratoria de los pacientes. La evidencia descripta muestra que los antibiticos
Miravitlles y col.64 estudiaron los efectos de un curso profilcticos podran jugar algn rol en la prevencin de
de 5 das de moxifloxacina en 40 pacientes con EPOC las reagudizaciones de EPOC en grupos seleccionados
moderado a grave, hallaron una reduccin en la coloniza- de pacientes. Sin embargo los tpicos relativos a la segu-
cin de la va area con micro-organismos potencialmente ridad y a la posibilidad de resistencia a antibiticos no se
patgenos a las 4 semanas, pero con disminucin del encuentran suficientemente aclarados para considerar su
efecto a la octava semana y sin cambios en la incidencia uso en una enfermedad que afecta a cerca del 10% de la
de exacerbaciones. poblacin. El uso de antibiticos profilcticos se desacon-
Otro ensayo compar la utilizacin de cursos pe- seja (DII) y solo debe ser evaluado en casos particulares.
ridicos de 5 das de moxifloxacina versus placebo en
1157 pacientes con EPOC moderado a grave, durante Agradecimientos: a la Dra Romina Gaglio del Programa
un perodo de 48 semanas65. La rama profilaxis experi- REMEDIAR + REDES por sus aportes a los documentos, a la
Dra Cynthia Vartalitis y a Marisa Lpez por su colaboracin en
ment significativamente menor tasa de exacerbaciones, la preparacin del manuscrito. La publicacin de este trabajo
ms evidente en el subgrupo de pacientes con esputo fue financiada por Laboratorios Phoenix.
purulento al inicio del ensayo. El estudio bacteriolgico
del ensayo mostr que la terapia fue til para reducir la Conflictos de inters: Los autores declaran no tener
colonizacin de H. influenzae, H. parainfluenzae y S. conflictos de inters respecto de esta publicacin.
172 MEDICINA - Volumen 73 - N 2, 2013

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SENCILLEZ DE LENGUAJE: Todos los grandes escritores escriben con sencillez, pero a costa de grandes
trabajos. Cicern Hay un arte de parecer sin arte. La sencillez produce la impresin de que no ha costado
nada: a todos nos parece que podemos escribir como Tolstoi o Stendhal en cuanto nos pongamos a hacerlo.

Ernesto Sbato (1911-2011)

Heterodoxia. Buenos Aires: Emec, 1970. p 124-5