09/04/2014

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ESTOMATOLOGA

NMERO DE HISTORIA CLNICA:

000509
PACIENTE: S.E.P.Z.
FECHA DE APERTURA: 02/10/2013
C.D. ngel Asmat Abanto
Paul D. Caldern Carranza

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL TRATAMIENTO

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Femenino

43 aos

Blanca

13 de Noviembre del 1969

Provincia: San Ignacio

Departamento: Cajamarca Ama de casa Paciente femenino de 43 aos de edad acude a consulta
para que le coloquen un implante. Refiere ser alrgica a las
Catlico SULFONAMIDAS, y no padecer de enfermedad alguna.
Soltera

Superior incompleta Material Noble

Se le realizaron profilaxis, restauraciones y extracciones sin

complicaciones, ultima visita al odontlogo hace aproximadamente
hace ms de 9 meses por profilaxis.

Madre y Padre: Hipertensin (controlada).

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GENERAL REGIONAL

Paciente que aparenta su edad, aparentemente sano, ABEN, ABEH, sin signo de malestar, Facies: Test blanca, braquifacial, presencia de mcula en la regin malar de aprox.
despierto, LOTEP, colaborador con el examen, presenta buena conducta, lenguaje adecuado y 1 mm de dimetro.
fluido, no presenta movimientos anormales, no presenta dispositivos. Cuello: Cadena ganglionar no palpable.
ATM: Sin alteracin clnica aparente.

PESO: 55 kg.
TALLA: 1,62 m. Labios: Labios competentes e hidratados.
MARCHA: Normal Mucosa labial: Sin alteracin clnica aparente.
PIEL Y ANEXOS: De test blanca, de temperatura normal con buena elasticidad e hidratacin, Mucosa yugal: Lnea alba marcada.
y de textura lisa. Frenillos: Apndice en el frenillo labial superior.
Paladar duro: Sin alteracin clnica aparente.
Paladar blando: Sin alteracin clnica aparente.
PRESION ARTERIAL: 110/70 mmHg Orofaringe: Sin alteracin clnica aparente.
TEMPERATURA: 36.6 C Lengua: Sin alteracin clnica aparente.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 Resp./Min. Piso de boca: Sin alteracin clnica aparente.
FRECUENCIA CARDIACA: 65 Lat./Min. Rebordes Alveolares: Reabsorcin sea leve entre las piezas : 25-27.
Enca: Levemente inflamada en el sector anteroinferior.

RIESGO
ASA - I

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Perfil antero posterior:

Cara : Dolicofacial Hipo divergente.
Crneo : Dolicocfalo
Perfil vertical: Convexo
Simetra: Simtrico.

FOTOGRAFAS INTRAORALES

OVERBITE: 3 mm
OVERJET: 3 mm
Microdoncia en la piezas 12 y 21.

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FOTOGRAFAS INTRAORALES FOTOGRAFAS INTRAORALES

RMD: No registrable
RMD: No registrable RCD: Clase II
RCD: Clase III Pieza 26 y 28 ausentes,
Pieza 16 ausente, pieza 17 mesializada, pieza 18 ausente Pieza 38 mesializada, pieza 37 ausente, pieza 36 presenta
Pieza 46 ausente, pieza 47 y 48 mesializadas. amalgama en vestibular en mal estado y extrusin dentaria.

FOTOGRAFAS INTRAORALES FOTOGRAFAS INTRAORALES

Forma de arco: parablica. Forma de arco: hiperblica.

Rugas bien definidas, paladar medianamente profundo. Alteraciones: Pza. 38 mesializada, Pza. 37 ausente, pieza 36 amalgama
Alteraciones, pzas: 18 ausente, 17 mesializada con amalgama en oclusal, en oclusal y vestibular, apiamiento en pzas. 32,31, 41,42, pza. 46
pza. 16 ausente, diastema entre la pzas 15-14, pza. 15 caries en oclusal, ausente pzas. 47 y 48 mesializadas.
microdoncia en pzas 12, 22, 26 ausente, 27 caries en oclusal.

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Odontograma
02/10/2013

RADIOGRAFA
RADIOGRAFA PANORMICA
PANORMICA

INFORME

I CUADRANTE:
Presenta piezas: 17, 15, 14, 13, 12, 11.

II CUADRANTE:
Presenta piezas: 21,22 ,23, 24, 25, 27.

III CUADRANTE:
Presenta piezas: 38, 36, 35, 34, 33, 32, 31.

IV CUADRANTE:
Presenta piezas: 41, 42, 43, 44, 45, 47, 48.

Presenta reabsorcin moderada en ambos maxilares.

Presenta neumatizacin del seno en el lado derecho.

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EXAMENES DE
LABORATORIO

DOSAJE DE
TIEMPO DE COAGULACIN: 6 min 44 seg.
TIEMPO DE SANGRA: 1 min 50 seg. GLUCOSA
85 mg/dl

COLESTEROL TOTAL:
188mg/dl

TRIGLICERIDOS: 110 mg/dl

Espacio Intermaxilar, para

determinar tamao de la
corona

5.5mm

Lnea media superior dentaria desviada

RMD: No 1mm a la derecha e inferior desviada 2mm RMI: No
registrable a la derecha. Registrable
RCD: Clase III Alteracin de Curva de Spee y Curva de RCI: Clase II
Wilson.

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EN EL MAXILAR SUPERIOR
Forma de arco parablica
Paladar medianamente profundo. 45mm
Pzas: 18 y 16 ausentes, 17 mesializada, Sin deslizamiento.
diastema entre la pzas 15-14, microdoncia en no presenta
pzas 12 y 22, 26 ausente.
Sin alteracin clnica
Sin alteracin clnica
mm
EN EL MAXILAR INFERIOR 3mm 3mm
Normal
Forma de Arco hiperblica
Contacto en pzas 11/41 12/32
Pza. 38 mesializada, Pza. 37 ausente, pieza 36
extruida, apiamiento en pzas. 32,31, 41,42,
Pzas.: 14,15,44,45
pza. 46 ausente pzas. 47 y 48 mesializadas. Pza.: 34,24

En el espacio de 8 mm. Considerar las

siguientes medidas:
1.5 + 5 + 1.5 = 8 mm. Aprox.

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ENCERADO DE GUIA
DIAGNOSTICO RADIOGRAFICA - QUIRURGICA

Pieza a rehabilitar: 26
Pieza a rehabilitar: 26

GUIA GUIA
RADIOGRAFICA - QUIRURGICA RADIOGRAFICA - QUIRURGICA

Pieza a rehabilitar: 26 Pieza a rehabilitar: 26

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PRUEBA DE GUIA
TOMOGRAFIA
RADIOGRAFICA - QUIRURGICA

Pieza a rehabilitar: 26

TOMOGRAFIA

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Mucosas (tipo de lesin, ubicacin, forma, tamao, color, consistencia, textura). ENCIAS: Color Textura Consistencia

------------------------------------- Normal Normal Normal

Lnea de sonrisa: No muestra Muestra < 3mm Muestra > 3mm Eritematosa Lisa Edematosa
Biotipo periodontal : I (Delgado) II (Grueso)
Plida Rugosa Fibrosa
Halitosis: No presenta Presenta A nivel de piezas: A nivel de piezas: A nivel de piezas:
de todas las piezas 33, 32, 31, 41, 42 ,43 de todas las piezas
Movilidad: Movilidad fisiolgica.

Lesin de Furcacin (Hamp) : ------------------- Enca papilar:

Recesin Gingival: I piezas: 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 32, 31, 41, 42
x Normal
(Miller) II piezas: 17, 15, 24, 25, 27, 37, 36, 35, 34, 33, 43, 44, 45, 46, 47.
Aplanada Entre piezas: ------------------------
III piezas: --------------------------
IV piezas: -------------------------- Crateriforme Entre piezas: ------------------------

ndice de Sangrado:
FRENILLOS: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Maxilar Superior Maxilar Inferior Lingual
Vestibular Der. Ant. Izq. Vestibular Der. Ant. Izq.
Mucosa Mucosa 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

E. Adherida E. Adherida ZONAS EDENTULAS:

E. Libre E. Libre No presenta zonas edntulas
A nivel: Pzas: 15-17(17 Mesializada)
Papilar Papilar Presenta zonas edntulas
25-27, 38-36 (38 mesializada), 45-47
(45 y 48 mesializadas)
INDICES Fondo de Surco

ndice de Placa: Normal

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Disminucin A nivel: -------------------------------------

Reabsorcin
Horizontal
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 A nivel: ___________________________
Vertical A nivel: entre pzas: 25-27.____________

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Evaluacin de Rebordes Alveolares

(Lekholm y Zarb)

Derecho Izquierdo

Superior

Inferior

A. Depsitos [Acreaciones] en los dientes K03.6

B. Caries dental K.02
C. Perdida de dientes debido a extraccin K08.1
D. Anomalas de tamao y de la forma del diente K00.2

Favorable

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Fase sistmica: No requiere

Fase higinica: ndice de O'Leary, tratamiento periodontal, operatoria.
Fase correctora
o Quirrgica: Implante a nivel de la pieza 26
o Rehabilitadora: Prtesis fija unitaria sobre implante.
Fase de mantenimiento: Control post - operatorio.

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