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PROGRAMA GULBENKIAN PARCERIAS PARA O DESENVOLVIMENTO

Formulrio de candidatura - 2015

5 edio do Concurso de Bolsas para Estgios de curta durao para profissionais de sade
provenientes dos pases africanos de lngua portuguesa e timor leste

Passos a seguir antes de preencher este formulrio de candidatura:

- Encontrar um servio/unidade de sade em Portugal que acolha o estgio (eventualmente


pedindo o apoio do seu superior hierrquico) e acordar com esse servio e seu responsvel a
possibilidade do estgio de 2 ou 3 meses se realizar;
- Elaborar e apresentar ao responsvel pela orientao do estgio em Portugal uma proposta de
plano de estgio para ele dar parecer e validar, conforme modelo prprio disponvel em anexo;
- Elaborar e apresentar uma carta de motivao para a realizao deste estgio, conforme modelo
prprio disponvel em anexo;
- Solicitar ao seu diretor de servio a autorizao para a realizao deste estgio, conforme
modelo prprio disponvel em anexo;

Estes documentos devero ser digitalizados e efetuado o seu upload juntamente com o
preenchimento eletrnico deste formulrio.

Aviso

- Evite submeter a candidatura nos ltimos dias, este concurso encerra a 18 de setembro de
2015.
- conveniente que preencha o formulrio da candidatura em menos de 60 minutos sob pena de
perder a informao.
- No sero consideradas candidaturas fora de prazo.

I. IDENTIFICAO

Nome completo:
Data de nascimento:

Sexo: Selecione Estado civil : Selecione

Bilhete de Identidade: ou Passaporte N:

Pas de nascimento: Nacionalidade:

Pessoa a contatar em caso de emergncia (indique nome, residncia,


telefone e grau de relao)

II. ENDEREOS

Endereo atual :

Cdigo Postal: Pas:

Telemvel: E-mail :

III. HABILITAES ACADMICAS E EXPERINCIA PROFISSIONAL

Profisso atual:
Mdico
Enfermeiro
Tcnico de Diagnstico e Teraputica
Tcnico Superior
Nome e local do Estabelecimento de
Grau Ano da Mdia
Ensino Curso
Acadmico Obteno final
(do mais recente ao mais antigo)

Nome do local de trabalho


Cargo / Funes Perodo de tempo
(do mais recente ao mais antigo)

Indique se anteriormente beneficiou de bolsa, referindo qual a entidade financiadorae o propsito


da bolsa:

Beneficia presentemente de alguma outra bolsa de estudo? Sim No

Solicitou bolsa junto de outra instituio? Sim No

Se sim, indique qual:

IV. INFORMAO SOBRE O ESTGIO

Especialidade clnica do estgio:


Anestesiologia
Cirurgia Geral
Ginecologia e obstetrcia
Medicina Interna
Pediatria

Datas para a realizao do estgio (no 1 semestre de 2016):


Data de inicio:

Data de fim:

Hospital onde pretende realizar o estgio:

Nome do responsvel de estgio em Portugal:

Telefone: E-mail :

V. REFERNCIAS

Indique nomes e endereos de duas pessoas de meio profissional, com perfeito conhecimento do
seu trabalho.

Nome e funo:

Instituio e contacto:

Nome e funo:
Instituio e contacto:

ATENO

A CANDIDATURA BOLSA PARA ESTGIO DE CURTA DURAO S SER


CONSIDERADA APS A RECEO (VIA ON-LINE) DE TODOS OS DOCUMENTOS
EXIGIDOS NO REGULAMENTO, NOMEADAMENTE PLANO DE ESTGIO,
CURRICULUM VITAE E DECLARAES DE AUTORIZAO ASSINADAS PELOS
DIRIGENTES DAS INSTITUIES ENVOLVIDAS CONFORME MODELOS PRPRIOS
EM ANEXO.

DECLARAO DO CANDIDATO

DECLARO QUE AS INFORMAES QUE PRECEDEM SO COMPLETAS E


EXATAS E QUE, SE ME FOR CONCEDIDA UMA BOLSA DE ESTUDO,
RESPEITAREI AS DISPOSIES E REGULAMENTOS EM VIGOR,
DESIGNADAMENTE A OBRIGATORIEDADE DE REGRESSAR AO MEU PAS E AO
SERVIO EM QUE ME ENCONTRO INTEGRADO. CASO O NO FAA,
DEVOLVEREI FUNDAO O QUANTITATIVO INTEGRAL DA BOLSA
RECEBIDA.

CONTATOS
Morada:

Fundao Calouste Gulbenkian


PG - Parcerias para o Desenvolvimento
Avenida de Berna 45-A
1067-001 Lisboa

Telefone: 217 823 000

E-mail: saudepalop2015@gulbenkian.pt
Se terminou o preenchimento do seu formulrio de candidatura carregue em "Submeter
candidatura" no incio ou no fim da pgina.
Em seguida, deve aceder ao Myfile (http://my-file.gulbenkian.pt/) com os dados de acesso
fornecidos para o seu e-mail e proceder anexao dos documentos necessrios (ver
regulamento).