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ART CU LO ESPECIAL
Bases cientficas de la rehabilitacin neurolgica tarda1
P. BACH -Y-RITA* y E. W IC AB BACH -Y-RITA
* Department of Rehabilitation M edicine y Center for N euroscience, University of W isconsin, M adison, W I 53706, y Facultad de
M edicina, Universidad Autnoma del Estado de M orelos, Cuernavaca, M orelos, M xico.
Aun cuando generalmente se espera poca recupe-
racin tarda, o sea dos aos o ms despus de haber
tenido una lesin cerebral, el cerebro es capaz de re-
organizarse a todas las edades. En este trabajo hace-
mos una evaluacin de los factores conceptuales, y de
las bases fisiolgicas y psicosociales ms importantes
que influyen en la rehabilitacin tarda.
A) BASES CIEN T FICAS
1. Plasticidad
Actualmente la plasticidad y la reorganizacin cere-
bral han sido probadas experimentalmente y son parte
de la sustancia conceptual de las neurociencias (Bach-
y-Rita, 1995 y 2000). N uevos mecanismos de plasticidad
continan apareciendo; uno reciente es la demostracin
de que la neurognesis puede ocurrir (cuando menos
en el hipocampo), lo cual ha sido demostrado en ani-
males adultos (Gould et al, 1999; Kemperman et al,
1998) y seniles (Kemperman et al, 1998b), y en huma-
nos adultos (Erickson et al 1998). O tro es el mencio-
nado en el Proceedings of the N ational Academy of
Sciences (marzo 14, 2000) presentando evidencia de
plasticidad morfolgica en el hipocampo posterior de ta-
xistas en Londres, debido a la prctica espacial diaria que
tienen, llevando pasajeros a sus destinos en la ciudad.
Aun cuando la plasticidad frecuentemente es la base
de una mejora funcional despus de un dao cerebral,
tambin puede producir efectos no deseados, como la
espasticidad, y el efecto kindling en el desarrollo de
ciertas formas de epilepsia. El descubrimiento de Scha-
llert et al (2000) de que el sobreuso despus de una le-
sin cortical puede causar alteraciones disfuncionales en
la morfologa cortical, puede ser otro ejemplo de los
efectos no deseados de la plasticidad. Adems, la plasti-
1
Conferencia Magistral presentada en el Congreso de la Sociedad Es-
paola de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Barcelona, mayo de 2000.
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(5):327-334
cidad por s misma no es suficiente para restablecer la
funcin. En un estudio reciente en un modelo experi-
mental de paraplejia (pero sin rehabilitacin), Guizar-Sa-
hagun et al (1999) notaron que, mientras que el recre-
cimiento se llev a cabo moderadamente en el rea de
lesin, y fue abundante despus de la implantacin de te-
jido de nervio perifrico en el rea lesionada, la funcin
fue menor que el incremento de funcin obtenido con
la metilprednisolona, la cual inhibe el recrecimiento.
A pesar de estos casos de plasticidad con efectos ad-
versos, la plasticidad cerebral es un factor primordial en
la recuperacin de funciones con la rehabilitacin tarda.
Hemos explorado los mecanismos de la reorganizacin,
entre ellos los mecanismos no-sinpticos de la transmi-
sin de informacin en el cerebro, por medio de la di-
fusin de neurotransmisin en el lquido extracelular,
hacia receptores en la superficie de las neuronas y la glia,
basado en estudios comenzados en 1964 (Aiello y Bach-
y-Rita, 1997; Bach-y-Rita, 1964, 1993, 1995, 1999). Cam-
bios morfolgicos en la distribucin de los receptores
participando en la neurotransmisin no-sinptica pue-
den jugar un papel en la reorganizacin del cerebro,
tanto en la fase temprana como en la fase tarda.
Un sin nmero de estudios proveen la base neuro-
nal para los cambios plsticos con entrenamiento; por
ejemplo, el gran incremento de la representacin cor-
tical de la yema de los dedos en los monos despus
del entrenamiento en la exploracin con la mano (Jen-
kins et al, 1990), y la expansin de la representacin
cortical motora de los dedos en los pianistas, as como
en la corteza sensoriomotora en los lectores de Brai-
lle, mencionado por Pascual-Leone y Torres (1993).
Estos y otros estudios han sido comentadas anterior-
mente (Bach-y-Rita 1995, 2000).
2. Rehabilitacin con metodologa cientfica
El modelo conceptual del momento influye sobre la
terapia que se proporciona para distintas discapacida-
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des. Las conclusiones de H ubel and W iesel (1970),
D ews and W iesel (1970), acerca de la duracin (per-
manente, segn ellos) de la ambliopa despus de su-
turar los prpados de gatos recin nacidos durante
unos meses puede haber sido asociado al hecho de
que en esa poca la plasticidad cerebral no era muy
aceptada. Por lo tanto, no haba razn para esperar
que un programa de rehabilitacin podra tener justi-
ficacin. Sin embargo, un poco ms tarde, Chow and
Stewart (1972) cuestionaron ese modelo conceptual,
abogando por la plasticidad cerebral. En el mismo mo-
delo experimental, hicieron un programa de rehabili-
tacin que llev a la recuperacin parcial de la vista
en los ojos ambliopes y obtuvieron evidencias no slo
comportamentales (visin), sino tambin fisiolgicas
(aumento de respuestas bilaterales en neuronas de la
corteza visual) y morfolgicas. Aun cuando el estudio
de Chow and Stewart (1972) fue hecho con animales,
parece haber presentado evidencias psicosociales,
ya que notaron que para que los gatos cooperaran con
la rehabilitacin, era necesario motivarlos establecien-
do un lazo afectivo con ellos.
En la ausencia de un modelo conceptual de funcin
cerebral que incluye a la plasticidad cerebral tarda,
hasta la mayora de los que se dedican a la rehabilita-
cin se han conformado con la adaptacin funcional
frente a una discapacidad permanente, en vez de
buscar la reorganizacin cerebral tarda.
La mayora de los mtodos utilizados en la prctica
de la rehabilitacin no tienen bases tericas ni estn
apoyados por serios estudios experimentales. El pri-
mer mtodo formal de rehabilitacin, publicado por
Frenkel a mediados del siglo X IX , emergi de un pro-
grama en donde una esposa sin conocimientos en el
rea, haba desarrollado un programa para rehabilitar a
su marido (Licht, 1975). Frente al paciente necesitado,
el clnico no puede esperar hasta que los investigado-
res le proporcionen una buena metodologa; tienen
que usar lo que pueda, pero esto lleva a la justificacin
de tcnicas sin mrito. Por ejemplo, existe la creencia
incuestionada que la rehabilitacin en equipo es la ms
efectiva. Generalmente el equipo est integrado por el
mdico rehabilitador, terapeutas fsicos, ocupacionales,
de lenguaje, enfermera, y otros. Pero la efectividad no
ha sido demostrada en estudios controlados. Al con-
trario, un excelente estudio (Keith, 1991) demostr
que no da ninguna ventaja rehabilitar pacientes neuro-
lgicos con equipos multidisciplinarios, y nuestro estu-
dio randomizado y prospectivo en Estocolmo (de
Pedro et al, 1993; W iden-H omqvist et al, 1998) de-
mostr que una terapia independiente por paciente
puede producir excelentes resultados.
Uno de los pioneros en el desarrollo de procedi-
mientos de rehabilitacin cientficamente validados es
Taub (Taub and Crago, 1995), sus resultados fueron
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(5):327-334
confirmados en otro pas por Miltner et al (1999).
Taub y W olf (1997) comentaron que, con la excepcin
del estudio de Andrews y Stewart (1979), ha habido
muy poco escrito acerca del hecho que, en la rehabi-
litacin como actualmente se practica, los avances ob-
tenidos en una sesin rara vez duran hasta la prxima
sesin, y no se reflejan en avances en actividades de
la vida real. Segn Taub y W olf (1997), esto ha tenido
el efecto de reforzar la impresin errnea del rehabi-
litador fsico de que, una vez que el paciente alcanza
un nivel generalmente 6-12 meses despus de una le-
sin vascular cerebral (EVC), por ms terapia de re-
habilitacin que se d, no se tienen resultados tiles.
Andrews y Stewart (1979) encontraron que haba una
diferencia en lo que los pacientes con hemipleja po-
dan hacer en la unidad hospitalaria y lo que podan
hacer en casa. Cada actividad de la vida diaria fue cada
vez peor realizada en su casa en un 25-45% de los
casos, y en un 52% de los casos se registr que el pa-
ciente haca menos actividades en casa, aun cuando los
haba realizado bien en el hospital.
Taub se muestra particularmente interesado por
los resultados de diferentes formas de entrenamien-
to. Taub y Crago (1995) han evaluado puntos teri-
cos tomados de los estudios extensos en animales y
humanos de Taub, y han sealado que para apoyar las
actividades de la vida diaria se requieren programas
especficamente desarrollados para eso. Ellos han
examinado temas como la naturaleza de la interac-
cin entre desarrollo y neuroplasticidad, y la natura-
leza de los programas de rehabilitacin que producen
continuidad funcional. Programas basados en respues-
tas condicionadas no tienen continuidad, mientras
aquellas basadas en shaping y en facilitacin inducida,
han demostrado tener una excelente continuidad en
las actividades de la vida diaria.
Las demandas para demostrar la eficacia a un costo
razonable han originado mtodos innovadores como
el Constraint-Induced Movement Therapy desarro-
llado por Taub para la rehabilitacin tarda (Taub y
Crago, 1995) y la interesante y motivacional terapia de
la actividad de la vida real, que hemos enfatizado
desde hace 20 aos (Bach y Rita, 1995, 2000). D esde
los aos sesenta, Bach-y-Rita et al han explorado los
cambios funcionales obtenidos con la rehabilitacin,
en personas con lesiones conocidas. El primer mode-
lo desarrollado fue para demostrar que los adultos
ciegos desde la infancia (por lo tanto tenan cambios
en las vas visuales y en la representacin central), ha-
ban adquirido la capacidad de percibir imgenes vi-
suales a travs de un sistema sensorial-tctil, tenan
que reorganizar sus mecanismos cerebrales para ha-
cerlo. Estudios de imagen cerebral sustentan esta con-
clusin (W anet-D efalgue et al 1988). Por lo tanto, los
sistemas de sustitucin sensorial, ofrecen la posibili-
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BACH -Y-RITA, P., ET AL. BASES CIEN TFIC AS D E LA REH ABILITACI N N EURO L GIC A TARD A
dad de demostrar la plasticidad tarda en el cerebro
humano. Los sistemas de sustitucin tacto-visual
(TVSS), transmiten informacin visual al cerebro, va
conjunto de estimuladores en contacto con la piel, de
una o varias partes del cuerpo, incluyendo el abdo-
men, la espalda, muslos, yema de los dedos y lengua
(Bach-y-Rita 1972, 1989, 1995; Bach-y-Rita et al 1969;
Bach-y-Rita, Kaczmarek and Tyler 2000). Las imgenes
pticas recogidas desde una cmara de televisin son
transformadas en una forma de energa (estimulacin
vibratoria o estimulacin elctrica directa), que puede
ser mediada por los receptores de la piel. La infor-
macin visual alcanza niveles perceptuales por anlisis
e interpretacin, por las vas somato-sensoriales. D es-
pus del suficiente entrenamiento con el TVSS, los su-
jetos ciegos refieren experiencias de imgenes en el
espacio en lugar de en la piel. Aprenden a hacer jui-
cios perceptuales usando significados visuales de an-
lisis, como la perspectiva, el paralelo, y juicios de pro-
fundidad.
3. Cambios cerebrales con Rehabilitacin
La rehabilitacin puede producir cambios en la fun-
cin del cerebro. Sin embargo, N udo et al (2000) ha-
ban notado que, con pocas excepciones, investigado-
res antes de Glees (1980), no haban entrenado a sus
animales experimentales. Ellos observaron que en sus
modelos de investigacin, la recuperacin espontnea
(en ausencia de entrenamiento post infarto) resultaba
en cambios degenerativos en la fisiologa del rea de la
mano remanente, mientras que con la rehabilitacin
estos cambios degenerativos no ocurran. Los estudios
descritos que no incluyen rehabilitacin, no dan una in-
formacin valiosa de la capacidad del cerebro para
reorganizarse y obtener una recuperacin funcional.
Liepert et al (1998) han demostrado que la recu-
peracin funcional de personas con disfuncin crni-
ca de la extremidad superior despus de un ACV, a
quienes se les aplic la terapia Constraint-Induced
Movement Therapy, la recuperacin funcional estu-
vo acompaada por el incremento del tamao del rea
cortical motora y de la amplitud de los potenciales
evocados motores, los cuales ellos consideraron
como evidencia para promover la excitabilidad neuro-
nal del hemisferio daado. Tambin haba evidencias
del reclutamiento de reas motoras adyacentes a la lo-
calizacin original.
4. Rehabilitacin y aprendizaje
La rehabilitacin tiene similitudes con el aprendiza-
je durante el proceso de desarrollo. Ambos incluyen
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(5):327-334
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importantes elementos de inhibicin para obtener
funciones selectivas y movimientos coordinados. Por
ejemplo, un nio aprendiendo a escribir demuestra, al
inicio, actividad electromiogrfica en casi todos los
msculos de la mano. A medida que va progresando,
la actividad muscular disminuye progresivamente hasta
llegar a un mnimo de actividad muscular (y un mni-
mo de fatiga), coordinada precisamente para producir
la funcin deseada (escribir) con eficiencia (Paillard,
1960). Esto es parecido a lo que sucede con un pa-
ciente de dao cerebral con la rehabilitacin motora.
Por otra parte, reflejos que son normales en recin
nacidos y que son inhibidos durante la maduracin (p.
ej. Babinski) pueden reaparecer con una lesin cere-
bral.
H ay otros puntos comunes entre la rehabilitacin y
el aprendizaje. N o se puede inyectar rehabilitacin;
hay pocos resultados con la rehabilitacin y la ense-
anza pasiva y generalmente tiene que haber una co-
laboracin activa con el rehabilitador/maestro para
avanzar, aun cuando se encuentran pacientes con su-
ficiente disciplina para rehabilitarse solos o con la
ayuda de algn familiar. Factores psicosociales son pri-
mordiales tanto en el aprendizaje como en la rehabi-
litacin.
B) FACTORES PSICOSOCIALES
Los factores psicosociales son tan importantes
como los biolgicos en la recuperacin del paciente
con dao cerebral. H emos considerado la posibilidad
de que al estar ausente un modelo conceptual acep-
tado de la reorganizacin tarda de funciones cere-
brales, la falta de recuperacin tarda puede depender
en gran parte de que no se espera recuperacin, y as
no se establece el medio ambiente (ni psicolgico ni
de la rehabilitacin) para la reorganizacin cerebral.
Si bien la Rehabilitacin N eurolgica debe estable-
cerse en las races profundas de la teora biomdica,
sta comparte con la Psiquiatra la necesidad de ex-
plorar los factores psicosociales. Estos han sido dif-
ciles de incorporar dentro del modelo mdico de la
rehabilitacin (Bach-y-Rita, 1980), en el cual el trata-
miento pasivo tiene pocos efectos; pero, al contrario,
la recuperacin de funciones es dependiente del in-
volucramiento activo del paciente, de factores am-
bientales y de la teora de aprendizaje.
La adaptacin a la prdida incluye un proceso de
duelo (shock, negacin, furia, tristeza, y depresin
H ughes, 1984), y dispara mecanismos de adaptacin
individual como la negacin y compensacin, que
contribuyen en la base de la adaptacin hacia una dis-
capacidad. El proceso de ganar nuevas habilidades o
recuperar habilidades perdidas, desde hace mucho
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tiempo, especialmente cuando la persona ha hecho un
ajuste satisfactorio o insatisfactorio a la prdida, plan-
tea retos psicosociales. D espus de una enfermedad o
un accidente que produce un deterioro, se presenta un
proceso de adaptacin a la discapacidad. D e cualquier
modo, despus de la adaptacin a la prdida de la fun-
cin, un programa de rehabilitacin que produce un
incremento en la habilidad tambin requiere de adap-
tacin hacia un estatus relativo de no-discapacidad.
Los procesos psicolgicos como apreciacin cogni-
tiva y adaptacin (Lazarus y Folkman, 1984) y las di-
mensiones sociales como los roles, estatus, redes de
apoyo y definiciones de discapacidad institucionales y
culturales, estn mediando variables que contribuyen
al proceso de discapacidad (adaptacin a la discapaci-
dad y adaptacin a la habilidad).
Los estudios de cmo las personas fsicamente in-
capacitadas perciben su discapacidad (Campbell et al,
1986; W einberg y W illiams, 1978) y cmo ellos mis-
mos valoran la calidad de sus vidas y la posibilidad de
ganar habilidades (W einberg, 1984), revelan el estado
de adaptacin a la discapacidad, la impotencia aprendi-
da, y la interferencia que se percibe de la discapacidad
para lograr los objetivos, en que puede influir la per-
cepcin y el deseo de recuperar parcial o completa-
mente las habilidades. El rol del sistema familiar y el ba-
gaje cultural son tambin influencias claves en el pro-
ceso de rehabilitacin, el deseo de recuperacin y el
uso de la tecnologa. Las actitudes y expectativas del
personal teraputico son tambin de gran importancia
(Bach-y-Rita y W icab-Bach-y-Rita, 1990a, b).
Varios estudios han indicado que la auto-suficien-
cia contribuye de manera importante a la calidad de
vida de varias maneras: como un fin en s mismo, o
como parte de interacciones complejas que determi-
nan la seleccin y las consecuencias de la mezcla de
comportamientos coping. En general, las percep-
ciones de control y auto-suficiencia median entre in-
formacin y accin (Bandura, 1982) y se correlacio-
nan fuertemente con la calidad de la vida (Cunning-
ham et al, 1991). La reduccin en la percepcin de
control frecuentemente se asocia con sentimientos
de impotencia (Seligman et al 1975). Generalmente,
un buen sentido de auto-suficiencia ha estado asocia-
do con mayor uso de estrategias centradas en la so-
lucin activa del problema, comportamientos preven-
tivos, mejor salud, y esfuerzos para mejorar la fun-
cin (Strikland, 1978; Solomon et al, 1988; Bundeck
et al, 1993). Adems de llevar a la bsqueda de in-
formacin, la auto-suficiencia aumenta con esa bs-
queda de informacin, y conduce a una reduccin de
la ansiedad (Anderson, 1987).
En un estudio realizado en Suecia (de Pedro-Cues-
ta et al, 1993; W iden H olmqvist et al 1998), el cual
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(5):327-334
fue parte de nuestro programa de un ensayo rando-
mizado-prospectivo de la rehabilitacin en casa para
hemipljicos, la satisfaccin del paciente pareci ser
ms elevada con la rehabilitacin en un ambiente ho-
gareo, de lo cual dedujimos que la depresin (comn
en los pacientes internados en centros de rehabilita-
cin) podra reducirse en casa; esto tendra una in-
fluencia significativa en el resultado funcional y psico-
social, ya que la depresin ha sido demostrada como
un factor desfavorable para el mejoramiento del he-
mipljico (Robinson and Price, 1982; Parikh et al,
1990). O tro de los factores psicosociales, es el enri-
quecimiento del ambiente (como el ambiente de
hogar), ha sido demostrado que promueve la recupe-
racin del dao cerebral (Bach-y-Rita, 1995).
Los pacientes hemipljicos y sus familias estn
menos estresados, y ms satisfechos en general, cuan-
do la rehabilitacin puede darse en casa, en un am-
biente familiar y de apoyo (en los casos en los cuales
el paciente tiene apoyo). O tra ventaja de estar fuera
del hospital es que los pacientes son menos propen-
sos a sufrir infecciones. Muchas actividades de rehabi-
litacin en casa pueden relacionarse con actividades
de la vida diaria, como lavar, limpiar el piso, y as el
proceso de continuidad es menos difcil de llevar a
cabo, cuando la rehabilitacin est basada en activida-
des funcionales de la vida diaria.
a) Motivacin
La motivacin parece ser un componente impor-
tante para una rehabilitacin con xito (Bach-y-Rita
and W icab-Bach-y-Rita, 1990a, b). Un ejemplo es el in-
genioso mtodo usado por Gauthier et al (1978) para
obtener el control en el movimiento de los ojos en
los nios con parlisis cerebral, quienes presentaban
deficiencias en la coordinacin de los ojos. Estos au-
tores observaron que mirando un pndulo ayudaba al
entrenamiento, pero los nios rehusaban a mirarlo
porque lo encontraban aburrido. Entonces disearon
un pndulo fascinante, por medio de la proyeccin de
pelculas para nios (Blanca N ieves, Lassie, etc.) desde
un espejo controlado por un galvanmetro, el cual re-
flejaba la imagen desde la parte trasera de la pantalla
de proyeccin. Los nios sentados enfrente de la pan-
talla con la cabeza fija, para seguir los movimientos
pendulares de la imagen proyectada en la pantalla, te-
nan que usar los movimientos oculares. Tuvieron seis
horas a la semana de terapia intensa (tres pelculas) y
al cabo de un mes mejoraron hasta el punto de apren-
der a leer.
H abamos previamente usado un mtodo parecido,
cuando en la poca de 1970 aparecieron los juegos de
ping-pong que se podan conectar a la televisin. Sus-
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BACH -Y-RITA, P., ET AL. BASES CIEN TFIC AS D E LA REH ABILITACI N N EURO L GIC A TARD A
tituimos un control de mano por un dispositivo usado
en la clnica para personas hemiparticas con el fin de
entrenar los movimientos de brazo. En lugar de los
ejercicios sin sentido, el esfuerzo de mover el brazo
para controlar una raqueta (el tamao de la raque-
ta y la velocidad de la bola iban variando acorde con
las habilidades individuales de los pacientes), permiti
la participacin de dos personas en un juego (uno
usando, con brazo normal, el control manual mientras
que la persona hepartica usaba el H erring Track) con
un alto nivel de motivacin (Cogan et al, 1977). Una
versin de realidad virtual en este sistema est plane-
ado. Se espera que otras formas de dispositivos sen-
cillos, terapia por internet basada en juegos, y otras
tecnologas ms avanzadas puedan ser ampliamente
usadas en casa o en instituciones de rehabilitacin
(Bach-y-Rita, 1995, 2000).
b) Dispositivos de alta tecnologa
Los dispositivos de alta tecnologa (H TD ) propor-
cionan soluciones potenciales para la rehabilitacin
que hace unos aos atrs no se imaginaba. H emos pre-
sentado algunos ejemplos para personas con lesin
medular (Bach-y-Rita, 1999). El gran avance en la mi-
croelectrnica, computacin y tecnologa MEMS, apa-
rejados con conceptos de la plasticidad cerebral y las
interfases hombre-mquina (Bach-y-Rita, Tyler and
Kaczmarek, en imprenta), han abierto un mundo
nuevo para ser explorado. Si bien, slo algunos H TD
han llegado a ser prcticos, el hecho de que los H TD
estn siendo propuestos como estrategias para per-
sonas con discapacidades motoras o sensitivas hace
urgente el entendimiento de los factores que influyen
para su adaptacin o negacin de ellos.
Aparte de los problemas (p. ej. cosmticos, tcni-
cos) asociados con el uso de aparatos H TD, la adqui-
sicin de una nueva habilidad produce problemas de
adaptacin. Valvo (1980) describi algunos de los pro-
blemas de adultos con ceguera, quienes adquirieron la
visin despus de una ciruga. La mayora de estos
adultos sufri depresin, cuando con gran dificultad
tuvieron que usar sus nuevas experiencias sensoriales.
Valvo enfatiz la importancia del entrenamiento y so-
cializacin en el proceso de adaptacin de la capaci-
dad de ver, Gregory y W allace (1963) escribieron una
monografa extensa de un caso en particular de ope-
racin exitosa: un empleado ciego quien, despus de
adquirir la visin, se desestabiliz porque no poda ya
sentirse confiado al cruzar las calles, o en su trabajo,
estaba molesto de lo que l vio (p. ej. los colores le
parecan oscuros y sin inters, no produca placer ver
a las mujeres, etc.). Estando todava con una depresin
profunda, muri a los tres aos de su ciruga. H emos
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(5):327-334
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tenido la oportunidad de entrenar a una adolescente
con ceguera quien haba adquirido la visin por medio
de la ciruga (Apkarian, 1983). La tratamos de mane-
ra parecida a nuestros sujetos ciegos quienes apren-
den a utilizar el sistema de sustitucin tctil. La man-
tuvimos con los ojos vendados con excepcin de los
perodos de entrenamiento, que llegaron ha ser ms
prolongados y complejos cada da. La joven mostr un
excelente progreso.
En el segmento previo, mencionamos la adaptacin
de las personas discapacitadas a su discapacidad y a la
recuperacin de sus capacidades. Muchos de estos
puntos son comparables en los casos de adaptacin a
los H TD. Adems, las diferencias culturales, de estti-
ca, y los temas emocionales alrededor de las diferen-
tes etapas del desarrollo (niez, adolescencia, adultez,
etctera) presentan retos adicionales a la adaptacin
de los H TD.
C) PARLISIS FACIAL: U N EJEMPLO DE
LA REH ABILITACIN TARDA
La representacin de funciones en el cerebro no es
completamente fija: los mecanismos de la reorganiza-
cin cerebral han sido descritos extensivamente
(Bach-y-Rita, 1995; Bach-y-Rita, 2000), y han servido
para disear programas de rehabilitacin. En particu-
lar, la recuperacin tarda de movimientos faciales est
sirviendo como modelo para la reorganizacin de fun-
ciones motoras, porque se presta a estudios que apor-
ten resultados objetivos y cuantitativos, sobre los cua-
les son posibles interpretaciones bien fundadas de los
mecanismos de la reorganizacin y de la recuperacin
tarda. A continuacin describimos el programa de in-
vestigacin en detalle, como ejemplo de un programa
de la rehabilitacin tarda.
El anastomosis de los nervios craneales VII y X II
como tratamiento de la parlisis facial secundaria a la
reseccin de un neurinoma acstico, produce mejora
esttica, pero no restaura la funcin en su totalidad, se
requiere un programa efectivo de rehabilitacin. El tra-
tamiento postoperatorio de la parlisis facial fue aplica-
do con xito en 1960 cuando Marinacci y Horande en-
trenaron un caso a base de electromiografa (EMG)
para la reeducacin neuromuscular. Previamente la
EMG haba sido utilizada solamente como un mtodo
diagnstico y pronstico. Marinacci y Horande encon-
traron que hasta en los que parecan msculos total-
mente paralizados, se podan encontrar impulsos elc-
tricos dbiles que el paciente poda escuchar o ver en
un osciloscopio. Sin esta manera de mostrar al pa-
ciente sus contracciones musculares dbiles, no era
posible apreciar ningn movimiento facial; las seales
electromiogrficas permitieron al paciente ver su pro-
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332 BACH -Y-RITA, P., ET AL. BASES CIEN TFIC AS D E LA REH ABILITACI N N EURO L GIC A TARD A
pia actividad muscular, aument la incidencia de movi-
miento voluntario y eventualmente logr tono mus-
cular y fuerza.
En 1969 Brooker et al seguidos por Bach-y-Rita et
al (Balliet, Shein y Bach-y-Rita, 1982; Balliet, 1989;
D iels, 1995; Bach-y-Rita, 1995), con mtodos simila-
res pero ms sofisticados analizaron la rehabilitacin
de la parlisis facial. Los mtodos de autoentrena-
miento incluan ejercicios en casa enfatizando la aten-
cin consciente a los movimientos faciales y terapia de
varios tipos, como la biorretroalimentacin con elec-
tromiografa sensorial y con un espejo.
D ebido a la dificultad para desarrollar mtodos ob-
jetivos y cuantitativos de evaluacin, pocos artculos en
la literatura de la rehabilitacin son fiables, aun cuan-
do la recuperacin clnica sea dramtica. Si bien exis-
ten numerosos mtodos para evaluar al paciente en su
funcin facial, H ouse (1985) concluy que el mayor
problema en la evaluacin de los resultados del trata-
miento mdico en cirugas faciales reside en los mto-
dos subjetivos de evaluacin. Ballet (1989) consider
que no hay pruebas objetivas satisfactorias. En 1984
todos los sistemas existentes de graduacin fueron
evaluados por el 5 Simposium Internacional de N er-
vio Facial (Portmann, 1985), y en esa ocasin se deci-
di adaptar una nueva escala en la cual se incluan las
mejores caractersticas de todas las escalas, en primer
lugar la escala de H ouse, que usa slo seis grados. En
el Simposium se sugiri que esta escala internacional
se suplementara con dos evaluaciones opcionales: una
subjetiva que estima la funcin, determinada por el pa-
ciente, y un anlisis de cada uno de los grupos muscu-
lares, hecha por el examinador (Portmann, 1985).
D ado la ausencia de datos precisos sobre la recu-
peracin, comenzamos a desarrollar mtodos objeti-
vos y cuantitativos. Un prototipo preliminar de anli-
sis de imagen fue estudiado, usando la digitalizacin de
caras de sujetos normales (Bach-y-Rita, 1995), pero
hasta la fecha no ha resultado en un sistema prctico.
Varios prototipos rudimentarios de evaluacin del
progreso con un anlisis basado en imagen objetiva-
cualitativa computacional (Bach-y-Rita, 1995) han sido
desarrolladas con el propsito de sentar bases para el
desarrollo de sistemas avanzados y prcticos. Al igual
que los estudios de Taub, discutidos anteriormente,
los estudios de anlisis de imagen fueron diseados
para proporcionar evidencia de recuperacin con un
mtodo especfico de rehabilitacin. Ms que compa-
rar los mtodos de rehabilitacin, este estudio fue di-
seado para evaluar la plasticidad cerebral en un mo-
delo humano en el cual la lesin es conocida. En este
caso, a pesar de una prdida completa de conectivi-
dad de los msculos faciales con regiones cerebrales,
genticamente programadas para controlarlos, en otra
regin cerebral (genticamente programado para con-
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(5):327-334
trolar los movimientos de la lengua) se lleva a cabo
una reorganizacin para obtener una recuperacin
funcional de los movimientos faciales.
H emos presentado detalles del proyecto de reha-
bilitacin facial tarda para ilustrar los problemas que
existen para no slo desarrollar un buen programa de
rehabilitacin, sino para documentar los efectos de
esa rehabilitacin.
CON CLU SION ES
El conocimiento de las bases biolgicas y psicoso-
ciales de la rehabilitacin tarda puede servir para el
desarrollo de la rehabilitacin moderna, eficaz, con re-
duccin de costos, para pacientes con dao cerebral.
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