Dolor torcico

Dr. Carlos Basaure V

Emergencilogo

Programa Medicina de Urgencia

Pontificia Universidad Catlica de Chile
mduchile.blogspot.com
Dolor torcico
Dolor torcico
Dolor torcico

5% consultas a SU
dolor tx no cardiaco
 5%

Dolor torcico

20%
Dolor torcico
Dolor torcico
Fisiopatologa
 Gnale al Dolor torcico
Dolor Tx Nosotros
 Como hacerlo?
Debo intervenir inmediatamente?
!

Qu Dene este paciente que puede

comprometer su vida?
 Como cuales?
6 causas que amenazan la vida inmediatamente
 DiagnsDco
6 causas que amenazan la vida inmediatamente

1. IAM
2. DISECCIN ARTICA
3. TEP
4. TAPONAMIENTO CARDIACO
5. NEUMOTRAX A TENSIN
6. RUPTURA ESOFGICA
 Los 3 grandes

SCA TEP AORTA

 Los 3 grandes

SCA
Los 3 grandes

AORTA
Los 3 grandes

TEP
SCA
 SCA: evaluacin

Anamnesis:

NO HACE RULE-OUT
 SCA: evaluacin
Anamnesis

JAMA. 2005;294(20):2623-2629. doi:10.1001/jama.294.20.2623.

 SCA: evaluacin
Anamnesis

JAMA. 2005;294(20):2623-2629. doi:10.1001/jama.294.20.2623.

 SCA: evaluacin
Factores de riesgos coronarios
En presencia de sntomas, bajo poder predicDvo
No interesan en S Urgencia
Tomados de poblacin asintomDca, si Dene sntomas
es de riesgo alto
La falta de FR no el riesgo cardiaco para el alta
desde la Urgencia (exp <40a + ECG n)
 SCA: evaluacin
Factores de riesgos coronarios
!

La falta de FR no el riesgo cardiaco para el alta desde

la Urgencia (exp <40a + ECG n)
SCA: evaluacin
 SCA: DiagnosDco diferencial
Diseccin ArDca
HTA cr + > 70 a
Dolor sbito intenso lacerante, variacin pulso y TA
(>20mmHg), RxTx mediasDno ensanchado
 SCA: DiagnosDco diferencial
TEP
SubdiagnosDcado
EstraDcacin segn probabilidad pretest
Varios Scores de prediccin
 SCA: DiagnosDco diferencial
Neumotrax:
Espontneo, trauma, procedimientos
Neumotrax a tensin raro no asociado a trauma
 SCA: DiagnosDco diferencial
MediasDniDs:
Menos frecuente
Infecciones dentales, perforacin esofgica, iatrognica
(cardio, GI, VA)
Hamman Crunch
Mortalidad: 14-42%
 SCA: DiagnosDco diferencial
Taponamiento Cardiaco:
Estudios Accesorios
 Estudios accesorios

ECG 12 derivaciones
Estudios accesorios
 ECG
ECG-12:
mejor ex nico para dg STEMI de entrada
Baja sensibilidad para dg SCA
50% SCA afuera
ECG N o no especico: 1-5% IAM 4-23% AI
Demostracin isquemia: 73% IAM 43% AI
El ECG no se debera usar como nica herramienta para
descartar SCA
 ECG
Monitoreo ECG conDnuo:
Para aumentar baja sensibilidad
ECG cada 20
Avisa y registra del ST
Sin estudios que muestren mejor outcome en SU
 Biomarcadores
Detectar y EstraDcar riesgo

Isquemia infarto ruptura mb celular

S E

Alta Diagnostico y Mortalidad

 Biomarcadores
CK-MB
Doblan 6 hrs
Peak 12 hrs
S precoz: 36-48% PSIMA
S medicin seriada 3hrs de ingreso: 90%
CK-MB 2hrs 1.6 ng/ml S: 94%
 Biomarcadores
CK-MB
Falsos posiDvos

Enfermedad msculo-esquelDca
Ejercicio osico reciente
IRC
Uso cocana

VP vs FP? ndice relaDvo (CK-T/CK-MB)

 Biomarcadores
Troponinas
se libera 3-6 hrs de sntomas, por 7-10 ds
!

Pctes en SU con Sd Dolor Tx y/o SCA

predice cpx-CV independiente de CK-MB y ECG

Marcador de riesgo CV independiente en SCA

 Biomarcadores
Troponinas
Medicin nica: S 39% E 93%
Medicin seriada: S 90-100%
NSTEMI + Tropo: riesgo a corto plazo x 3
La IRC puede elevar falsamente la troponinas, pero
igual indican un peor outcome
 Biomarcadores
Marcadores discordantes
Troponina Ultrasensible
Mioglobina
 Biomarcadores
Tener en cuenta las horas de evolucin del
paciente.
No indican solo IAM.
Troponinas indican adems pronosDco.
Tener en cuenta vida media de los marcadores.
Realizar curvas abreviadas.
Marcadores discordantes
Algoritmos de estraDcacin de
riesgo
Algoritmos de estraDcacin de
riesgo
UDlidad de exmenes previos
UDlidad de exmenes previos
Errores comunes
 ERROR 1: Confiar en la clnica clsica
para diagnosticar IAM

No descarta dg
NRMI-2: 2/3 sin dolor
> 85 a: 60-70% SCA sin dolor
 ERROR 2: Descartar isquemia basado en
dolor a la palpacin del trax

5% consultas buscar causas de R Vital

Pcte HDE con ECG normal
CaractersDcas de bajo riesgo
Do punzante+ no atc + do pleurDco o pos
Ninguna caractersDca del dolor Dene el poder
suciente para descartar SCA sin otro estudio
 ERROR 4: Asumir que no se puede diagnosticar
IAM en presencia de BCRI o ritmo marcapaso

BCRI, MCD
BCRI
MCD
 Criterios Sgarbossa
!

! MCP

Perdida de discordancia
SCA

54
 ERROR 4: Usar la respuesta al tratamiento
para distinguir entre causa cardiaca y no-cardiaca

AnDcido + Lidocana + AnDcolinrgico

MlDples estudios con fallas metodolgicas
UDlizado poco antes o despus de otros analgsicos
(opioides, ntg)
 ERROR 5: Asumir que un ECG normal
descarta isquemia

Hx, Ex osico, ECG VPN 100%

Normal vs No especco
6.4% IAM ECG n
 ERROR 6: Dar de alta al paciente luego de
1 solo set de biomarcadores negativos

No isquemia
Sensibilidad segn Dempo
 ERROR 7: Confiarse en la presentacin
clsica para diagnosticar Diseccin Artica
DiagnosDco diocil
Alta letalidad: 75% 2 semanas
Tto SCA vs Diseccin Ao
 ERROR 7: Confiarse en la presentacin
clsica para diagnosticar Diseccin Artica

Otros sntomas:
Sincope: 13% Dpo A 4% Dpo B
ACV: oclusin carDda x Flap 6% Dpo A
Isquemia crDca
Dolor Abdominal, Inguinal
Disfona, Tos, Disfagia
Sd Horner
Masas cervicales y supraclaviculares
 ERROR 8: Usar RxTX para descartar el
diagnostico de Diseccin Artica

Aproximacin, PA de PIE
 ERROR 9: Confiarse en la presencia de clsico
dolor pleurtico y disnea en la evaluacin del TEP

90% mortalidad sin to

Presentacin aupica, asintomDco
Dolor-Disnea-hemopDsis: S 20%
Pcte Snt Tpicos
Dolor-Disnea-Taquipnea: S 97%
Disnea + comn, no relacionado a severidad

63
 ERROR 10: Usar los hallazgos del ECG
para rule-in o rule-out del TEP

Datos de pacientes con Dg conocido

 ERROR 10: Confundir pericarditis con
IAM

PericardiDs vs IAM
 ERROR 11: Asumir que una RxTX
descarta totalmente el neumotrax

RxTx: S 80%
Sin diferencias Inspiracin vs Espiracin
Sensibilidad segn Dempo
Ultrasonido, TC

69
 ERROR 12: Fallar en examinar al paciente
buscando Herpes Zoster

Lesiones desde 7 a 10 da
Zoster sine herpete
 Resumen
Paciente que consulta por dolor tx que ya cedi:
ECG
RxTx PA-LAT
Biomarcadores: si > 40 aos o menor de 40 aos
con FR
!

Esto solo para dolor tx de bajo riesgo, no para

pacientes con Angina Inestable
 Resumen
No solo el IAM es la causa de dolor torcico
Haga lo que haga un 5% de los pacientes podra
llegar a tener un IAM a los 3 meses
Uso correcto de biomarcadores segn Dempo de
evolucin
Dg al alta: dolor torcico no traumDco
Control ambulatorio y SOS
FIN