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Diagnstico
Psicoanaltico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el
proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: Ramos Garca, Javier
La autora inicia este captulo con dos observaciones certeras. Por una parte, otorga a la
histeria un papel fundamental en los orgenes del psicoanlisis. Efectivamente, es a
propsito de la histeria que Freud esbozar los que habrn de ser los interrogantes
psicoanalticos bsicos: Cmo puede alguien saber algo y no saberlo al mismo tiempo?
Cmo es posible que se olviden experiencias vitales importantes? Expresa el cuerpo
lo que la mente no puede expresar? Qu puede explicar sntomas tan espectaculares
como las crisis epileptiformes en personas que no son epilpticas o las cegueras en
gente que no tiene problemas de visin?
Por otro lado, subraya cmo Freud, tan frecuentemente acusado de misgino, muestra
un respeto irreprochable hacia estas mujeres cuyo desconcertante sufrimiento, tantas
veces desdeado como falso por la Medicina, l siempre intentar comprender.
MacWilliams dedica las ltimas lneas de este apartado a aclarar cmo, pese a la
corriente crtica que floreci en ciertos crculos intelectuales desde los que se atacaba la
supuesta misoginia freudiana, lo cierto es que Freud alert con frecuencia acerca de los
peligros del patriarcado, anim a las mujeres a la toma de posiciones de poder en lo
intelectual y lo profesional y concibi siempre la envidia del pene como el efecto de una
teora sexual infantil que deba examinarse, trabajarse y resolverse.
El self histrico
El sentido del self del histrico, su visin de s, es la de alguien tan pequeo, tan
temeroso y tan defectuoso en su capacidad de afrontar la vida como pueda esperarse
de alguien que vive el mundo como excepcionalmente grande y extrao. Pese a que las
personalidades histricas pueden aparecer como controladoras y manipuladoras, su
estado mental subjetivo est en las antpodas de toda seguridad. De hecho, si bien en
ocasiones pueden aparecer con un estilo manipulador que recuerda al de los psicpatas,
en el caso de la histeria este funcionamiento responde a su descomunal anhelo de
seguridad y aceptacin. De hecho, no es la bsqueda de placer, sino los intentos de
acceder a un espacio de seguridad en medio de un mundo que resulta atemorizante, los
esfuerzos por estabilizar la autoestima o por aprender a manejar circunstancias que
asustan a travs de la invocacin (o provocacin) de las mismas, las necesidades de
expresin de la hostilidad inconsciente, o bien una combinacin de estos motivos lo que
origina el matiz caracterstico de su funcionamiento relacional.
Por otro lado, la conviccin de que la vala personal a los ojos del otro reside
exclusivamente en el atractivo sexual puede generar reacciones depresivas importantes
en personalidades histricas que deben afrontar el paso de la edad y la prdida de ese
tipo de cualidades (encarnadas con brillantez en el cine, por ejemplo, por la Blanche de
Un tranva llamado deseo o por el Gustav de Muerte en Venecia). Algo que debe hacer
pensar en la necesidad de garantizar y potenciar otras fuentes de autoestima en aquellos
pacientes con este tipo de caractersticas.
Los fenmenos transferenciales fueron observados por primera vez por Freud en
pacientes cuyo sufrimiento se ubicaba en el mbito de lo histrico, lo cual no es algo en
absoluto casual. Toda la concepcin freudiana de la histeria gira en torno al hecho de
que lo que no es recordado conscientemente se mantiene activo en el inconsciente, y se
expresa a travs de los sntomas, las puestas en acto o la actualizacin en el presente
de escenas que pertenecen al pasado. El presente es percibido de un modo confuso,
como si siguiesen ah los peligros y las afrentas vividas en el pasado, en parte porque la
persona histrica vive con demasiada ansiedad como para permitir que le lleguen
vivencias e informaciones que refuten tal creencia. Adems, los histricos viven en gran
medida en funcin de los dems, y son muy expresivos en lo emocional, lo cual hace
que hablen con facilidad de lo que sienten y de las formas en que reaccionan, en especial
con el terapeuta. Todo esto facilita que, en el encuentro entre un terapeuta varn y una
paciente histrica, se pongan de manifiesto los conflictos centrales de esta ltima. As,
Freud (1925) se desesperaba cuando, en sus comienzos, y pese a sus intentos de
mostrarse como un mdico bondadoso, no dejaba de ser visto por sus pacientes
histricas como una presencia masculina provocadora con la que era casi inevitable
sufrir, discutir o, en ocasiones, rendirse al enamoramiento.
Las transferencias sexualizadas pueden resultar muy inquietantes tanto para el paciente
como para el terapeuta, dado lo cual se impone siempre la obligacin de tener un tacto
exquisito en la exploracin, as como una estricta observancia de los lmites que marca
la profesionalidad. Los terapeutas que pueden sentirse seguros en este papel pueden
apreciar, como le suceda a Freud, que lo transferencial, lejos de ser un obstculo, puede
facilitar la cura, al permitir al paciente afrontar y tolerar, en un entorno seguro, toda la
complejidad de su deseo. Hay que observar tambin cmo aquellos pacientes que son
incapaces de asumir sus sentimientos ante el terapeuta pueden mostrar esta vertiente
emocional mediante reveladoras actuaciones fuera del setting teraputico.
McWilliams seala con justeza cmo, hasta hace muy poco, era fcil escuchar a
residentes de psiquiatra teniendo conversaciones de hombre a hombre en las que se
lamentaban jocosamente en ocasiones- de lo desesperantes que eran sus pacientes
histricas. Algo que incluso ahora llega a suceder cuando se charla acerca de pacientes
borderline (de los que el DSM destaca sus rasgos histricos), que generan con
frecuencia reacciones contratransferenciales muy despectivas. Y es que, como recuerda
Bollas, aunque la histeria ha desaparecido como entidad diagnstica, asistimos al retorno
de lo reprimido a travs del concepto contemporneo de Trastorno Lmite de la
Personalidad.
El tratamiento psicoanaltico prototpico fue ideado para abordar pacientes con una
estructura de personalidad histrica, y an hoy es el tratamiento de eleccin con aquellos
pacientes histricos que se sitan en el sector ms sano de esta categora. Por
tratamiento prototpico se entiende el desarrollado por un terapeuta relativamente callado
y no directivo, que se orienta ms al proceso que al contenido, que trabaja ms con las
defensas que con las emociones defendidas y que centra la interpretacin en las
resistencias que se despliegan en la transferencia. La autora nos remite aqu a una cita
de David Allen (1977), que seala cmo los pacientes histricos establecen contacto de
inmediato, y anhelan que ese contacto sea reparador. Para un terapeuta principiante
resulta interesante en estos pacientes la manera tan clara y accesible en que muestran
lo transferencial. Aunque, precisamente, tambin la cruz en el trabajo con personalidades
histricas est en la transferencia. Si realizamos interpretaciones incorrectas, stas
pueden ser corregidas ms adelante, a la luz de las nuevas informaciones que van
surgiendo. Si perdemos oportunidades de interpretar, stas surgirn, sin duda, de nuevo.
Pero si manejamos mal la transferencia, entonces s la terapia est en riesgo. El mal
manejo de la transferencia, o los fallos a la hora de establecer una alianza teraputica
suponen casi los nicos errores por completo vitales, aquellos que son casi imposibles
de reparar.
Con estos pacientes debe establecerse en principio un buen contacto y aclarar despus
cules son las responsabilidades del terapeuta y del paciente en el tratamiento. A partir
de ah, un comportamiento clido y no persecutorio, unido a una razonable evitacin de
las autorrevelaciones, permitir que la transferencia aflore con rapidez. Es entonces
cuando el terapeuta puede abordar con tacto y calma las fantasas, los sentimientos, las
frustraciones, los deseos y los temores tal y como aparecen en consulta. No debemos
apresurarnos en esta tarea, ya que tal actitud puede resultar intimidatoria e invasiva en
pacientes que han podido recibir con dolor y disgusto en el pasado mensajes del tipo yo
te conozco mejor que t mismo. En cambio, y por el contrario, una tcnica eficaz en el
abordaje de la personalidad histrica incluira preguntar de una forma amable, enfatizar
de un modo desenfadado y espontneo los insights y los avances del paciente, y nombrar
una y otra vez aquello que el paciente parece estar sintiendo. En aquellos individuos que
se sitan en un nivel neurtico, es preciso que el terapeuta contenga su necesidad
narcisista de resolver los problemas del paciente para confiar en la propia capacidad de
ste para ir generando decisiones adultas y responsables. Asimismo es importante no
slo atender a lo emocional, sino a la integracin de lo afectivo con lo ideativo. Algo que
subraya Allen al sealar cmo el histrico ha de trabajar en su pensamiento y en la forma
de conectar sus pensamientos del mismo modo que el obsesivo ha de trabajar en lo
emocional y en la forma de conectar sus emociones.
Diagnstico diferencial
McWilliams subraya que las condiciones psicopticas y narcisistas son las que pueden
confundirse con ms facilidad con las personalidades histricas, dado que comparten en
ocasiones ciertas formas de presentacin en lo superficial.
Durante dcadas, muchos autores han apuntado una cierta afinidad entre la histeria y la
psicopata, representada de forma muy impactante por los frecuentes enamoramientos
de mujeres histricas por hombres de funcionamiento psicoptico.
Es muy significativo el hecho de que rasgos de carcter que son codificados como
histricos en las mujeres son etiquetados como psicopticos en los hombres, lo que ha
conducido a autores como Richard Warner a concluir que psicopata e histeria son
bsicamente lo mismo. Sin embargo, desde un planteamiento ms matizado podra
razonarse que, dada la gran frecuencia de histerias femeninas y de psicopatas
masculinas, los diagnosticadores tienen un sesgo que les conduce a colocar con
excesiva frecuencia en una categora u otra a los pacientes en funcin de su gnero.
La autora insiste aqu en el hecho de que, si bien es innegable los histricos emplean
defensas narcisistas, y aunque es cierto tambin que tanto los caracteres histricos como
los narcisistas sufren de fallas en su autoestima, sienten a menudo una profunda
vergenza, presentan una importante necesidad de atencin y reconocimiento y tienden
a la idealizacin y la devaluacin, es preciso matizar que los orgenes de estos rasgos
son diferentes en uno y otro grupo. Los problemas de autoestima, difusos en los
narcisistas, se circunscriben en la histeria a ciertos conflictos, en especial aquellos
vinculado a las identificaciones de gnero. Por otro lado, los histricos, en general clidos
y cuidadosos, estallan slo cuando sus miedos y conflictos bsicos son activados.
Adems, la idealizacin en la histeria es frecuentemente contrafbica y vinculada a
cuestiones de gnero (este hombre maravillosos no me va a daar), mientras que la
devaluacin surge como reaccin al sentimiento de ataque.
Si bien muchos consideran ambos cuadros como variantes de una misma temtica
traumtica, lo cierto es que es mucho ms frecuente que se etiquete de histrico lo
disociativo que al contrario. En cualquier caso, la autora trata el tema con ms
profundidad en el captulo siguiente.
Es cierto que ya no es hoy tan frecuente como antao el atribuir cualquier sntoma fsico
desconcertante a algn conflicto inconsciente. Sin embargo, McWilliams insiste en que
ha de tenerse cuidado con el riesgo de dar una (apresurada) explicacin psicolgica a
cuadros que pueden tener, por ejemplo, un origen sistmico (esclerosis mltiple). Y
recuerda que probablemente George Gershwin hubiese pasado de los 38 aos si su
mdico hubiese sabido ver el tumor cerebral que haba sido interpretado en clave
psicodinmica. Conviene no olvidar que las personalidades histricas tambin sufren
enfermedades fsicas, y que, en ocasiones, ciertos rasgos de carcter facilitan el
descuido mdico a la hora de estudiar algunos sntomas.
Allen, D.W. (1977). Basic treatment issues. In M.J. Horowitz (ed.) Hysterical personality (pp. 283-328). New
York: Jason Aronson
Blatt, S.J. y Levy, K.N. (2003) Attachment theory, psychoanalysis, personality development, and
psychopathology. Psychoanalytic Inquiry, 23, 102-150.
Laing, R.D. (1962). The self and the others. Chicago: Quadrangle.
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