ANESTESI LOKAL BLOK MANDIBULA

No. Dokumen:
DAFTAR SPO/BPG.10-PKM KJ/2015
TILIK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 September 2015
Halaman : 1 dari 2 Ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas : drg. Junaidah
Puskesmas
Kecamatan NIP.
Kebon Jeruk 196507171992032009

Unit : .........................................................................................

Nama Petugas : .........................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Apakah dokter gigi melakukan identifikasi pasien dengan
menanyakan nama, tanggal lahir, nomor rekam medis,
alamat pasien (minimal dua data) dan mencocokan dengan
data rekam medis?
2. Apakah petugas mempersiapkan bahan dan alat yang
diperlukan?
3. Apakah dokter gigi menjelaskan rencana tindakan medis
yang akan dilakukan dan indikasi tindakan?
4. Apakah dokter gigi menjelaskan langkah-langkah tindakan,
komplikasi yang mungkin timbul ?
5. Apakah dokter gigi memberi kesempatan pasien untuk
bertanya?
6. Apakah dokter gigi mempersilakan pasien untuk berbaring
dengan nyaman di dental unit?
7. Apakah dokter gigi mencuci tangan dan memakai alat
pelindung diri berupa sarung tangan, masker dan kaca mata
jika perlu?
8. Apakah petugas memastikan kembali lokasi gigi yang
dikeluhkan?
9. Apakah dokter gigi mencuci tangan dan memakai alat
pelindung diri berupa sarung tangan, masker dan kaca mata
jika perlu?
10. Apakah dokter gigi memastikan kembali lokasi gigi yang
dikeluhkan?
11. Apakah petugas gigi memeriksa tekanan darah pasien dan
mencatat di rekam medis pasien?
12. Apakah petugas poli mempersiapkan lembar informed
consent dan meminta pasien untuk menandatangani lembar
informed consent jika sudah mengerti dan setuju?
13. Apakah dokter gigi mengoleskan cairan antiseptik di
sekeliling daerah yang akan dilakukan tindakan anestesi?
14. Apakah dokter gigi meraba linea oblique eksterna dengan jari
telunjuk yang diletakkan dibelakang gigi terakhir mandibula,
kemudian jari telunjuk digeser untuk mencari linea oblique
interna, ujung lengkung kuku berada di linea oblique interna
dan permukaan samping jari berada dibidang oklusal gigi
rahang bawah?
15. Apakah dokter gigi gigi memasukkan jarum dipertengahan
lengkung kuku dari sisi rahang yang tidak dianestesi pada
regio premolar dengan bevel menghadap tulang?
 ANESTESI LOKAL BLOK MANDIBULA

No. Dokumen:
DAFTAR SPO/BPG. 10 -PKM KJ/2015
TILIK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 September 2015 Ditetapkan oleh
Puskesmas Halaman : 2 dari 2 drg. Junaidah
Kecamatan Kepala Puskesmas : NIP.
Kebon Jeruk 196507171992032009

16. Apakah dokter gigi menggeser syringe ke sisi yang

dianestesi, sejajar bidang oklusal dan jarum dimasukkan
sampai terpentok tulang, kemudian syringe digeser kembali
ke sisi rahang yang tidak dianestesi sambil menyusuri tulang
sedalam 10-15 mm?
17. Apakah dokter gigi melakukan aspirasi, bila negatif dokter
gigi mendepositkan larutan anestetikum sebanyak 1 cc
untuk menganestesi N.Alveolaris Inferior?
18. Apakah dokter gigi menarik jarum sedikit 5 mm?
19. Apakah dokter gigi melakukan aspirasi, bila negatif dokter
gigi mendepositkan larutan anestetikum sebanyak cc
untuk menganestesi N.Lingualis?
20. Apakah dokter gigi menarik jarum keluar?
21. Apakah dokter gigi menusukan jarum pada mucosa bukal
gigi yang bersangkutan, kemudian dokter gigi melakukan
aspirasi. Jika negatif, dokter gigi mendepositkan larutan
anestetikum sebanyak cc?
22. Apakah dokter gigi menarik jarum keluar?
23. Apakah dokter gigi apakah anestesi berjalan pada gigi
tersebut dengan bertanya pada pasien sudah merasa kebas
atau kesemutan?
24. Apakah dokter gigi memberi rangsang nyeri pada sekitar
daerah gigi yang akan dicabut, lidah dan bibir sisi yang
dianestesi, apakah masih terasa nyeri atau tidak pada
daerah yang sudah dianestesi?
25. Apakah dokter gigi melanjutkan tindakan sesuai kasus atau
rencana tindakan pencabutan gigi?

Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta,........................................

Pelaksana/auditor