ANESTESI LOKAL INFILTRASI

No. Dokumen:
DAFTAR SPO/BPG.09-PKM KJ/2015
TILIK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 September 2015
Halaman : 1 dari 2 Ditetapkan oleh
Puskesmas Kepala Puskesmas : drg. Junaidah
Kecamatan NIP.
Kebon Jeruk 196507171992032009

Unit : .........................................................................................

Nama Petugas : .........................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

1. Apakah dokter gigi melakukan identifikasi pasien dengan

menanyakan nama, tanggal lahir, nomor rekam medis,
alamat pasien (minimal dua data) dan mencocokan dengan
data rekam medis?
2. Apakah petugas mempersiapkan bahan dan alat yang
diperlukan?
3. Apakah dokter gigi menjelaskan rencana tindakan medis
yang akan dilakukan dan indikasi tindakan?
4. Apakah dokter gigi menjelaskan langkah-langkah tindakan,
komplikasi yang mungkin timbul ?
5. Apakah dokter gigi memberi kesempatan pasien untuk
bertanya?
6. Apakah dokter gigi mempersilakan pasien untuk berbaring
dengan nyaman di dental unit?
7. Apakah dokter gigi mencuci tangan dan memakai alat
pelindung diri berupa sarung tangan, masker dan kaca mata
jika perlu?
8. Apakah petugas memastikan kembali lokasi gigi yang
dikeluhkan?
9. Apakah petugas gigi memeriksa tekanan darah pasien dan
mencatat di rekam medis pasien?
10. Apakah petugas poli mempersiapkan lembar informed
consent dan meminta pasien untuk menandatangani lembar
informed consent jika sudah mengerti dan setuju?
11. Apakah dokter gigi mengoleskan cairan antiseptik di
sekeliling daerah yang akan dilakukan tindakan anestesi?
12. Apakah dokter dokter gigi menusukan jarum pada
mucobuccalfold gigi yang akan dicabut dan mendepositkan
sebanyak 1 cc?
13. Apakah dokter dokter gigi menarik jarum keluar?
14. Apakah dokter gigi menusukan jarum pada mucosa
palatal/foramen incisium/mucosa lingual dan mendepositkan
sebanyak cc
15. Apakah dokter gigi menarik jarum keluar?
16. Apakah fokter gigi memeriksa apakah anestesi berjalan pada
gigi tersebut dengan bertanya pada pasien sudah merasa
kebas atau kesemutan dan melihat mukosa sekitar sudah
pucat.?
 ANESTESI LOKAL INFILTRASI

No. Dokumen:
DAFTAR SPO/BPG. 10 -PKM KJ/2015
TILIK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 September 2015 Ditetapkan oleh
Puskesmas Halaman : 2 dari 2 drg. Junaidah
Kecamatan Kepala Puskesmas : NIP.
Kebon Jeruk 196507171992032009

17. Apakah dokter gigi memberi rangsang nyeri pada sekitar

daerah gigi yang akan dicabut, apakah masih terasa nyeri
atau tidak pada daerah yang sudah dianestesi?
18. Apakah dokter gigi melanjutkan tindakan sesuai kasus atau
rencana tindakan pencabutan gigi.?

Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta,........................................

Pelaksana/auditor