Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Disusun oleh:
Sri Wahyuningsih
04/02/R/00160
Identitas Klien:
No. RM : 474553
Inisial Klien : Nn. N
Usia : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Karang Tengah no. 15 Kendal Semarang
Alasan masuk : Nyeri pada perut sebelah kiri sudah satu bulan yang lalu
Riwayat penyakit :-
Alergi :-
Diagnosa medis : Appendiksitis akut
Tindakan : Laparascopy
Tanggal : 17 Juli 2009
Data laboratorium:
Hb : 13,8 g/dL
Al : 19,9 x 103/L
GDS : 104 g/dL
CT : 14 menit
BT : 4 menit
HBSAg : Negatif
Data Diagnostik : Rontgen Thorax, USG
ANALISA DATA
Preoperatif
NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. 17/07/2009 DS: Agen injuri biologis Nyeri akut
15.50 WIB Klien mengatakan Nyeri pada (Appendiksitis)
perut sebelah kiri
- P : Appendiksitis akut
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Abdomen
- S : Skala nyeri 6
- T : Sering timbul
saat beraktivitas maupun
istirahat
DO:
Kesadaran : Compos mentis
KU : baik
Vital Sign
- TD : 104/65 mmHg
- N : 102x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- S : 36,5 C
Klien tampak menahan sakit
Intraoperatif
NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. 17/07/2009 DS : Prosedur invasif Resiko infeksi
16.20 WIB DO : (Laparascopy)
Hasil Lab :
- Hb : 13,8 g/dL
- Al : 19,9 x 103/L
- GDS : 104 g/dL
Vital sign
- TD : 100/75 mmHg
- N : 92 x/mnt
Postoperatif
NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. 17/07/2009 DS: Sekret yang tertahan Bersihan jalan
16.50 WIB DO: napas tidak efektif
Tanda-tanda Vital
- RR : 21 x/mnt
- TD : 100/66 mmHg
- N : 100 x/mnt
- S : 37 C
Klien tidak dapat batuk
Sekret tampak tertahan