ASUHAN KEPERAWATAN PADA ............................

DENGAN......................................................................................
DI RUANG............................................
RS...............................................................
TANGGAL............s/d..........

DISUSUN OLEH
NAMA :
NIM :

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUDI D-III JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : ST
Umur : 19 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Mengwitani, Badung
Tanggal masuk : 20 Juni 2017
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2017
Sumber informasi : Orang Tua pasien

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : MD
Hub dgn pasien : Orang Tua pasien

2. RIWAYAT KELUARGA
Genogram (kalau perlu)
_

Keterangan genogram

-
3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan bawah.

Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini

Pasien mengatakan sakit perut sejak pagi hari tanggal 14 Juni 2017. Saat itu
sakit yang dirasakan sangat perih hilang timbul, namun pasien masih bisa
 menahan rasa sakitnya dan pasien juga masih dapat melakukan pekerjaannya
seperti biasa. Pada tanggal 19 juni 2017 pasien merasakan perutnya sangat
sakit, hingga pasien tidak dapat menahan rasa sakitnya lagi, oleh orang tuanya
pasien dibawa ke salah satu praktek dokter umum di Mengwi. Setelah
dilakukan beberapa pemeriksaan pasien didiagnosa appendiksitis, dan
diberikan beberapa jenis obat (pasien lupa nama obatnya). Keesokan harinya
tanggal 20 Juni 2017 nyeri yang dirasakan semakin bertambah. Akhirnya
pasien diajak ke RSUD Mangusada pada pukul 09.00 wita. Pasien masuk
melalui poliklinik bedah. Setelah dilakukan pemerikasaan laboratorium
(DL+UL) pasien didiagnosa appendiksitis akut dan oleh dokter disarankan
menjalani operasi, keluarga pasien menyetujui untuk dilakukan operasi. Pada
pukul 17.00 wita pasien diantar ke ruang Bedah RSUD Mangusada, sampai di
ruangan pasien mendapat pemeriksaan tanda-tanda vital : Tekanan darah
120/80 mmHg, Nadi 90 x/menit, Respirasi 18x/menit, Suhu 36,60C dan
pemasangan infus IVFD RL 20 tetes/menit di tangan kiri. Pasien menjalani
persiapan pre operasi seperti : rambut pubis pasien dicukur (sceren), melepas
perhiasan yang mengandung logam serta bahan kosmetik, dan menggunakan
pakaian khusus berupa topi dan baju operasi. Pada tanggal 20 Juni 2017 pukul
17.15 wita pasien diantar ke ruang operasi oleh perawat ruangan, selesai
operasi pasien dibawa ke ruang Bedah RSUD Mangusada untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut pada tanggal 20 Juni 2017 pukul 19.00
wita.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
dilakukan tindak appendiktomi
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit
seperti sekarang dan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami tindakan
operasi dan tidak pernah dirawat inap.
Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Pasien mengatakan tidak merokok, alkohol dan terkadang mengopi kalu ada
kesibukan di banjar.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita
penyakit seperti yang dialami pasien saat ini. Keluarga juga mengatakan dalam
 keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi, hepatitis, asma, dan lain- lain .
d. Diagnosa Medis
Post Appendiktomi

e. Terapi obat
No Nama Obat Rute Dosis Kegunaan
IVFD RL Iv per set 20 Konduksi sraf, pengganti cairan tubuh, dan
tetes/menit(makro) menentukan tekanan osmotik tubuh

Bifotik Iv per set

2 x 1 vial (1 Untuk perawatan infeksi
gram)

Ottozol
Iv per set mengobati ganguan pada usus halus
2 x 1 vial (1
gram)

Ranitidine
Iv per set 2 x 1 vial (50 mg) Mngurangi mual

Ketorolac 2 x 1 vial (30

Mengurangi nyeri
Iv per set mg)

Melaxicam (15 mg)

Supositoria Pencahar
2 x 1 (15 mg)

4. POLA KEBUTUHAN DASAR ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a) Data Biologis
(1) Bernafas
 Sebelum sakit, selama sakit dan saat pengkajian pasien mengatakan
tidak mengalami gangguan dalam bernafas baik saat menarik
maupun menghembuskan nafas.
(2) Makan dan Minum
Makan : Sebelum sakit pasien mengatakan biasa makan 3 kali
sehari dengan menu nasi, lauk, sayur dan buah-buahan.
Pasien mengatakan biasa menghabiskan satu porsi
makanan setiap makan. Pasien juga mengatakan
sebelum sakit suka makan yang pedas pedas seperti
bakso. Selama sakit pasien mengatakan nafsu
makannya baik dan dengan porsi seperti biasa hanya
saja sedikit merasakan mual. Saat pengkajian pasien
mengatakan menghabiskan 1 porsi bubur yang
disediakan oleh rumah sakit.
Minum : Sebelum sakit dan selama sakit pasien mengatakan
biasa minum 6 - 8 gelas per hari ( 1200cc- 1600cc/24
jam), saat pengkajian pasien mengatakan hanya minum
1/2 gelas aqua ( 80 cc) sejak pukul 6 pagi.
(3) Eliminasi
BAB : Sebelum sakit pasien mengatakan biasa BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning
kecokelatan dan bau khas feses. Selama sakit pasien
mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
lembek, warna kuning kecokelatan, dan bau khas feses.
Saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB dari
setelah operasi, tetapi pasien mengatakan sudah dapat
kentut.
BAK : Sebelum sakit dan selama sakit pasien mengatakan
BAK 4-5 kali/hari ( 1400 - 1500cc /24 jam) dengan
warna kuning jernih dan bau pesing. Saat pengkajian
pasien mengatakan sudah BAK 2 kali ( 200 cc/6 jam)
dengan warna kuning, konsistensi cair dan bau pesing
khas urine .
(4) Istirahat Tidur
Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak pernah mengalami
gangguan dalam istirahat tidur. Pasien biasa tidur malam pada
pukul 22.00 wita - 05.00 wita. Selama sakit dan sebelum operasi
pola tidur pasien mulai terganggu. Pasien mengatakan saat sakit
tidur pada pukul 22.00 wita dan terbangun pada pukul 02.00 wita
karena merasakan sakit pada perut kanan bawah. Pasien
mengatakan bisa tidur lagi pada pukul 02.00 wita dan bangun pada
pukul 05.00 wita. Saat pengkajian pasien mengatakan tidur pada
pukul 23.00 wita dan hanya dapat tidur 4 jam karena pasien
merasa tidak nyaman dan lingkungan sangat gaduh yang
menyebabkan pasien tidak dapat tidur.
(5) Gerak dan Aktivitas
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa melakukan aktivitasnya
seperti menyapu dan mebanten, namun selama sakit pasien
mengatakan tidak leluasa dalam melakukan aktivitas karena
merasakan sakit pada perut kanan bawah. Saat pengkajian pasien
mengatakan badannya masih terasa lemah sejak selesai operasi.
Pasien tampak berbaring di tempat tidur dan semua kebutuhan
pasien masih dibantu oleh keluarga dan perawat.
(6) Kebersihan Diri
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa mandi 2 kali sehari setiap
pagi dan sore hari. Gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali
seminggu, dan ganti pakaian setiap hari. Selama sakit pasien
mengatakan hanya dilap saja 2 kali sehari setiap pagi dan sore hari,
gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali seminggu, dan mengganti
pakian setiap hari. Saat pengkajian pasien mengatakan hanya dilap
saja tadi pagi oleh ayahnya sehingga pasien nampak bersih.
(7) Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak pernah mengalami
peningkatan suhu tubuh. Selama sakit pasien mengatakan pernah
merasakan meriang pada badannya suhu tidak terobservasi, karena
 di rumah pasien tidak memiliki thermometer. Saat pengkajian
pasien mengatakan badanya sudah tidak meriang lagi.

b) Data Psikologis
(1) Rasa Nyaman (nyeri)
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak pernah mengalami
gangguan dalam rasa nyaman. Selama sakit pasien mengeluh nyeri
pada perut kanan bawah. Nyeri dirasakan bertambah ketika pasien
bergerak. Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada luka post
operasinya dan terdapat luka bekas operasi. Nyeri dirasakan seperti
diiris-iris dan nyeri dirasakan bertambah apabila pasien bergerak.
Skala nyeri yang dirasakan pasien 7 dari 10 skala nyeri yang
diberikan. Pasien tampak meringis bila menggerakan badannya.
(2) Rasa Aman (cemas)
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada masalah dengan rasa
amannya. Selama sakit pasien mengatakan khawatir dengan
keadaannya. Saat pengkajian pasien mengatakan merasa lebih
aman setelah dilakukan operasi dan pasien berharap segera
sembuh. Pasien tampak tenang karena percaya sepenuhnya dengan
dokter dan perawat pasti melakukan yang terbaik buat dirinya.
c) Data Sosialisasi
(1) Sosial
Sebelum sakit, selama sakit dan saat pengkajian pasien
mengatakan hubungan dengan keluarga, perawat dan lingkungan
sekitarnya baik. Pasien kooperatif dalam memberikan informasi
data dan menerima setiap tindakan yang diberikan.
(2) Bermain dan Rekreasi
Sebelum sakit pasien mengatakan suka pergi bersama teman-
temannya atau pacarnya. Selama sakit dan saat pengkajian pasien
hanya berbaring di tempat tidur ditemani oleh anaknya.
(3) Prestasi
Pasien mengatakan saat ini hanya ibu rumah tangga dan tidak
memiliki suatu prestasi yang membanggakan.
 (4) Data Pengetahuan
Pasien mengatakan sudah mendapat informasi dari dokter tentang
penyakitnya, akan tetapi pasien mengatakan tidak tahu tentang
perawatan lanjutan di rumah jika diijinkan pulang. Pasien tampak
bertanya-tanya tentang perawatan lanjutan dirumah.
d) Data Spiritual
Pasien mengatakan beragama hindu. Sebelum sakit pasien mengatakan
biasa sembahyang setiap hari ditempat ibadahnya. Selama sakit dan
saat pengkajian pasien mengatakan hanya berdoa di tempat tidur saja.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan Umum Pasien

Kesadaran : Compos mentis (CM)

GCS : E 4 V5 M 6

Bangun tubuh : Sedang

Postur tubuh : Tegak

Keadaan kulit : Turgor kulit elastis, sianosis tidak ada, kebersihan

cukup

b) Gejala Kardinal

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 85 x/menit Reguler

Respirasi : 17 x/menit Reguler

Suhu : 36,7oC

a. Keadaan fisik (IPPA)

(1) Kepala : Lesi tidak ada, bentuk simetris, nyeri tekan tidak

ada, penyebaran rambut merata, benjolan tidak ada.

(2) Wajah : Bentuk simetris, lesi tidak ada, benjolan tidak ada,

nyeri tekan tidak ada.

(3) Mata : Bentuk mata kiri dan kanan simetris, reflek pupil

+/+, pupil isokor, sklera berwarna putih,

konjungtiva merah muda, pergerakan bola mata

terkoordinir, nyeri tekan tidak ada, penglihatan

baik.

(4) Hidung : Bentuk simetris, mukosa hidung merah muda,

sekret tidak ada, benjolan tidak ada, pernapasan

cuping hidung tidak ada, nyeri tekan tidak ada

penciuman baik.

(5) Telinga : Pasien berespon terhadap suara, bentuk simetris,

serumen tidak ada, nyeri tekan tidak ada,

pendengaran baik.

(6) Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah tampak bersih,

perdarahan gusi tidak ada, tidak ada pembesaran

tonsil, tidak terdapat stomatitis.

(7) Leher : Nyeri tekan tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid

tidak ada, bendungan vena jugularis tidak ada.

(8) Thorax : Pergerakan dada simetris, retraksi otot dada tidak

ada, nyeri tekan tidak ada, ronchi -/-, wheezing -/-,

suara nafas vesikuler, bunyi jantung S1S2 tunggal

reguler.

(9) Abdomen : Terdapat luka post operasi yang tertutup gaas steril

pada perut kuadran kanan bawah, tidak terdapat

pus, odema tidak ada, kemerahan tidak ada,

terdapat luka post operasi sepanjang 5 cm

 dengan 3 jaritan. Bising usus 8 kali/menit, tidak

terdapat asites, terdapat nyeri tekan pada daerah

bekas operasi, suara perkusi timpani.

(10) Ekstremitas

Atas : Pergerakan terkoordinir, CRT (capilary refile time)

< 3 detik, pada tangan kiri pasien terpasang IVFD

RL 20 tetes/menit, odema tidak ada, nyeri tekan

tidak ada, cyanosis tidak ada.

Bawah : Pergerakan terkoordinir, CRT < 2 detik, lesi tidak

ada, edema tidak ada, reflek patela +/+, reflek

babinsky -/-.

Kekuatan otot :

555 555

444 555

(11) Genetalia : Tidak dapat diobservasi

( Pasien tidak memberi ijin pemeriksaan)

Anus : Tidak dapat diobservasi.

(Pasien tidak memberikan ijin pemeriksaan)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap tanggal 19 Juni 2017

Table II.1
Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter Hasil Abn Normals Unit
WBC 9.15 (5.2-12.4) 10e3/L
RBC 3.79 (4.7-6.1) 10e6/L
 HGB 11.0 (14-18) g/dL
HCT 32.7 (42-52) %
MCV 89.4 (80-94) fL
MCH 29.7 (27-31) Pg
MCHC 33.3 (33-37) g/dL
CHCM 32.7 (33-37) g/dL
CH 29.1 (-) Pg
RDW 11.6 (11.5-14.5) %
HDW 2.43 2.2-3.2) g/dL
PLT 223 (130-400) 10e3/L
MPV 6.2 (7.2-11.1) fL
%NEUT 61.1 (40-74) %
%LYMPH 27.3 (19-48) %
%MONO 6.5 (3.4-9) %
%EOS 2.6 (0 7) %
%BASO 0.3 (0-1.5) %
%LUC 2.2 (0 4) %

a) Hasil Pemeriksaan Urinalisis Tanggal 19 Juni 2017

Table II.2
Pemeriksaan Urinalisis Makroskopis

1. Makroskopis

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Glukose Negatif (-) Negatif mg/dL
Protein 1+*50 Negatif mg/dL
Bilirubin Negatif (-) Negatif mg/dL
Urobilinogen 1+*3.0 Normal mg/dL
pH 7.0 4.5-8.0
SG 1.025 1.002-1.040
Blood 1+*0.06 Negatif mg/dL
Keton Negatif (-) Negatif mg/dL
Nitrit Negatif (-) Negatif mg/dL
Leukosit 500* Negatif leu/uL
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Warna Kuning Kuning
2. Mikroskopis (Sedimen)

Table II.3

Pemeriksaan Mikroskopis

Sedimen Hasil Nilai Rujukan

Eritrosit 6-8* Neg cell/Lpb
Leukosit 10-15* 4-6 cell/Lpb
Epitel 6-8 6-8 cell/Lpb
Kristal Negatif (-) Negatif (-)
Lain-lain Negatif (-) Negatif (-)
 Bakteri Negatif (-) Negatif (-)
Silinder Negatif (-) Negatif (-)
Jamur Negatif (-) Negatif (-)

7. ANALISA DATA

No Data Interpretasi Masalah

1 DS : Nyeri akut
appendiksitis
- Pasien mengeluh nyeri pada
luka bekas operasinya, nyeri
dirasakan seperti di iris-iris,
skala nyeri 6 dari 10 skala appendiktomi
nyeri yang diberikan, nyeri
dirasakan bertambah saat Nyeri pada luka post operasi
pasien bergerak.

DO : Nyeri akut
- Pasien tampak meringis saat
badannya digerakkan.
- Terdapat luka post operasi di
perut bagian kanan bawah.
- Terdapat nyeri tekan pada
daerah bekas operasi.
- N = 88 kali/menit

2 DS : Kerusakan integritas
- Pasien mengatakan terdapat appendiktomi jaringan
luka pada perut kanan bawah

DO :
Terdapat luka post operasi
- Terdapat luka post operasi
sepanjang 5 cm dengan 3
jahitan pada perut kuadran
kanan bawah Tidak ad tanda-tanda
- Tidak terdapat pus, kulit tidak infeksi
kemerahan.
- Tidak ada tanda- tanda infeksi Kerusakan integritas
(rubor, dolor, tumor, kalor, dan jaringan
fungsiolaesa)
 DS :
3 - Pasien mengatakan badannya Appendiksitis Intoleransi aktivitas
masih terasa lemah dan belum
bisa bergerak dengan lelusa
sejak selesai operasi. appendiktomi

DO :
Pasien tampak lemas
- Pasien tampak lemah.
- Pasien hanya terbaring
ditempat tidur
- Semua ADL pasien masih Semua ADL dibantu
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
- Kekuatan otot
Intoleransi aktivitas
555 555
444 555

B. Diagnosa Keperawatan

No
Dx Keperawatan TTd
Dx
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap tindakan
pembedahan ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasinya,
nyeri dirasakan seperti diiris-iris, skala nyeri 7 dari 10 skala nyeri yang diberikan,
nyeri dirasakan bertambah saat pasien bergerak, pasien tampak meringis saat
badannya digerakkan, terdapat luka post opersi diperut bagian kanan bawah, terdapat
nyeri tekan pada daerah bekas operasi, N=85 kali/menit.

2.
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah dan
nutrisi ke jaringan akibat pembedahan ditandai dengan adanya luka post operasi
 sepanjang 5 cm dengan jaritan pada perut kuadran kanan bawah dan tidak terdapat
pus.

3.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan meningkatnya metabolisme sekunder
terhadap proses pembedahan ditandai dengan pasien mengatakan badannya lemah
dan belum bisa bergerak dengan leluasa sejak selesai operasi. Pasien tampak lemah,
pasien hanya terbaring di tempat tidur, semua ADL pasien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat.
 C. RENCANA KEPERAWATAN
No. Hari / Tgl Diagnosa Keperawatan Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional
/ Jam
1 2 3 4 5 6
1. Selasa, Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan 1. Observasi vital 1. Respon nyeri
20 Juni trauma jaringan sekunder terhadap keperawatan selama 3 x 24 sign setiap 6 jam. meliputi perubahan
2017 tindakan pembedahan ditandai jam diharapkan nyeri pada TD, nadi, dan
Pk. 09.00 dengan pasien mengeluh nyeri pasien berkurang dengan pernafasan yang
wita pada luka bekas operasinya, nyeri kriteria hasil : berhubungan
dirasakan seperti ditusuk-tusuk 1. Pasien dengan keluhan dan
skala nyeri 7 dari 10 skala nyeri mengatakan tanda vital
yang diberikan, nyeri dirasakan nyerinya memerlukan
bertambah saat pasien bergerak, berkurang saat evaluasi lanjut.
pasien tampak meringis, terdapat bergerak.
nyeri tekan pada daerah bekas 2. Skala nyeri 1 dari 2. Kaji ulang respon 2. Berguna dalam
operasi, N:88kali/menit. 0-10 skala nyeri nyeri, lokasi, mengetahui pilihan
yang diberikan. kualitas, keefektifan
3. Pasien tidak karakteristik, dan intervensi dan
meringis saat skala nyeri setiap mengetahui tingkat
bergerak. 8 jam. nyeri yang
4. Nadi : 60 80 dirasakan .
x/menit
1 2 3 4 5 6
3. Beri posisi yang 3. Menghilangkan
nyaman seperti tegangan abdomen
posisi semi fowler dengan posisi terlentang.

4. Berikan 4. Menurunkan reaksi

lingkungan yang terhadap stimulasi dari
tenang (batasi luar.
pengunjung).
5. Dapat mengalihkan
5. Ajarkan teknik perhatian terhadap nyeri
distraksi seperti yang dirasakan dan
mengobrol, dapat meningkatkan rasa
berbicang-bincang kontrol terhadap nyeri.
dan teknik
relaksasi (menarik
nafas dalam) 6. Dibutuhkan untuk
menghilangkan spasme /
6. Delegatif dalam nyeri otot
pemberian
ketorolac 30 gram
( 2 x 1 ampul)
 1 2 3 4 5 6
2. Rabu, Kerusakan integritas jaringan Setelah diberikan askep 1. Observasi luka pada 1. Mengobservasi keadaan
21 Juni berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam kulit pasien tiap 8 jam luka dapat mengetahui
2017 darah dan nutrisi ke jaringan akibat diharapkan pasien tidak perkembangan luka
Pk. 09.00 pembedahan ditandai dengan mengalami kerusakan pasien
wita adanya luka post operasi sepanjang integritas jaringan dengan 2. Rawat luka dengan
5 cm dengan jaritan pada perut kriteria hasil : tehnik steril. 2. Menghindari terjadi
kuadran kanan bawah dan tidak 1. Tidak terjadi kerusakan kerusakan integritas
terdapat pus. Integritas kulit kulit dan mencegah
(eritema, kulit kering, terjadinya infeksi.
pruritus)
3. Anjurkan masase 3. Untuk merangsang
2. Klien menunjukkan dengan lembut kulit sirkulasi darah.
penyembuhan jaringan sehat di sekitar area
yang progresif. yang sakit.

3. Tidak terdapat pus pada 4. Ajarkan pasien cara 4. Agar pasien dapat
luka pasien. merawat luka di mandiri dalam merawat
rumah. lukanya saat dirumah.
4. Tidak terdapat
kerusakan jaringan 5. Kolaborasi dalam 5. Menurunkan resiko
epidermis dan dermis pemberian bifotik 1 terjadinya infeksi.
gram ( 2 x 1 vial)
5. Tidak ada tanda-tanda
infeksi (rubor, dolor,
tumor, kalor, dan
fungsiolaesa)
 1 2 3 4 5 6
3. Rabu , Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah diberikan asuhan 1. Monitor keterbatasan 1. Dengan mengetahui
21 Juni dengan meningkatnya kebutuhan keperawatan selama 3x24 aktivitas kelemahan keterbatasan aktivitas
2017 metabolisme sekunder terhadap jam diharapkan pasien saat beraktivitas. pasien dapat
Pk. 09.00 proses pembedahan ditandai dapat melakukan aktivitas direncanakan tindakan
wita dengan pasien mengatakan secara bertahap dengan yang tepat.
badannya lemah dan belum bisa kriteria hasil :
bergerak dengan leluasa sejak 1. Pasien tidak merasa 2. Bantu pasien dalam 2. Agar pasien termotivasi
selesai operasi.Pasien tampak lemas melakukan gerak melakukan gerak dan
lemah,pasien hanya terbaring di (mengajarkan ROM aktivitas.
tempat tidur,semua ADL pasien 2. Pasien dapat aktif dan pasif dan
masih dibantu oleh keluarga dan melakukan mobilisasi aktivitas ADLnya).
perawat secara bertahap (ROM
aktif dan ROM pasif). 3. Motivasi pasien agar 3. Mempercepat
mau melakukan kemandirian dan proses
3. Pasien dapat mobilisasi bertahap penyembuhan pasien.
melakukan aktivitas sedini mungkin.
secara mandiri seperti:
makan, minum, 4. Anjurkan pasien 4. Agar pasien dapat
berpakaian dan melakukan perawatan memenuhi ADLnya
berjalan-jalan disekitar diri secara bertahap. secara mandiri.
ruangan
5. Kolaborasi dalam 5. Untuk meningkatkan
4. Kekuatan Otot pemberian vitamin. daya tahan tubuh dan
mengurangi lemas.
555 555

444 444

Dilanjutkan
D. PELAKSANAAN

Hari/Tgl/ Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Jam
1 2 3 4 5
Rabu, 21 1 Mengkaji ulang respon nyeri, Pasien mengatakan nyeri Siska
Juni 2017 lokasi, kualitas, karakteristik pada area post operasi
Pk. 09.00 dan skala nyeri. pada perut bagian kanan
wita bawah. Nyeri dirasakan
seperti diiris-iris saat
pasien bergerak, skala
nyeri 6 dari 10 skala
nyeri yang diberikan.
Pk. 09.20
wita 1 Memberi posisi semi fowler Pasien mengatakan Siska
merasa lebih nyaman.

Pk. 09.30 1,2 Melaksanakan delegasi dalam Obat sudah masuk Siska
wita pemberian injeksi: melalui infus dan anus
Bifotik 1 x 1 gram reaksi alergi tidak ada
Otozol 1 x 1 gram
Ranitine 1 x 25 mg
Ketololac 1x 30 mg
Melaxicam 1 x 1 Supositoria
Pk. 09.40 1,2 Mengevaluasi keadaan pasien - Tidak terjadi tanda- Siska
wita setelah diberikan obat injeksi. tanda infeksi.
- Nyeri pasien berkuran
g, skala nyeri 5 dari 0-
10 skala nyeri yang
diberikan.
- Pasien tidak merasak
an mual.
Pk. 10.00 1,2 Mengukur vital sign dan S = 36,2C Siska
wita mengobservasi tetesan infus. N = 80kali/menit
R = 20kali/menit
TD = 120/70mmHg.
Infus RL tampak
menetes lancar 20
tetes/menit

Pk. 10.40 2 Memberi HE tentang Pasien mengatakan Siska

wita perawatan di rumah seperti: mengerti dan paham
a. Pasien harus rajin minum tentang perawatan
obat sesuai anjuran. lanjutan di rumah.
b. Kurangi mengkonsumsi
makanan pedas dan banyak
mengkonsumsi makanan
yang mengandung protein
 seperti telur dan susu untuk
mempercepat proses
penyembuhan luka post
operasi.
c. Hindari sementara untuk
melakukan aktivitas berat
agar jahitan tidak lepas.
d. Luka jangan sampai kotor
terkena air dan debu.
e. Pasien harus kontrol tiga hari
lagi setelah diperbolehkan
pulang.
f. Apabila luka post operasi
sudah kering dan tidak
terdapat nanah, jahitan
dapat dilepas pada hari ke-
7.
Pk. 12.00 3 Memonitor keterbatasan Pasien tampak belum Siska
wita aktivitas dan kelemahan saat beraktivitas, pasien
beraktivitas. masih terlihat lemah dan
hanya berbincang-
bincang di tempat tidur
bersama keluarganya.

Pk. 12.30 1 Membantu pasien dalam Pasien mampu Siska

wita melakukan gerak (mengajarkan mengangkat kaki dan
ROM aktif dan ROM pasif, tangannya sendiri dan
membantu pasien mengganti dapat mengenakan
pakaian). pakaian dibantu oleh
perawat.

Pk. 13.00 3 Memotivasi pasien agar mau Pasien mengatakan akan Siska
wita melaksanakan mobilisasi melakukannya
bertahap sedini mungkin.
Pk. 14.00 1 Melaksanakan tindakan
Infus RL sudah diganti, Siska
wita delegatif dalam pemberian tidak ada pembengkakan
IVFD RL 20 tetes/menit. vena.
Pk. 15.00 1 Mengajarkan teknik distraksiPasien mau mengikuti Perawat
wita dan relaksasi (menarik nafasanjuran dari perawat, Ruangan
dan mengobrol) menarik nafas dan
mengobrol.
Pk. 16.00 1,3 Mengukur vital sign dan S = 36C Perawat
wita mengobservasi tetesan infus N = 84kali/menit Ruangan
R = 20kali/menit
TD = 110/70mmHg
Infus tampak
menetes lancar
Pk. 16.15 1,2 Melaksanakan delegasi dalam Obat sudah masuk Perawat
wita pemberian injeksi: melalui infus dan anus Ruangan
 Bifotik 1 x 1 gram reaksi alergi tidak ada
Otozol 1 x 1 gram
Ranitine 1 x 25 mg
Ketololac 1x 30 mg
Melaxicam 2 x 1 supositoria
Pk. 16.20 1,2 Mengevaluasi keadaan pasien - Tidak terjadi tanda- Perawat
wita setelah diberikan obat injeksi. tanda infeksi. Ruangan
- Pasien nampak tidur
dan tidak meringis.
- Pasien tidak merasak
an mual.
Pk. 17.30 1 Mengkaji ulang respon nyeri, Pasien mengatakan Perawat
wita lokasi, karaketristik dan skala masih nyeri pada area Ruangan
nyeri. luka post operasi pada
perut bagian kanan
bawah. Nyeri dirasakan
seperti di iris-iris saat
pasien bergerak. Skala
nyeri 5 dari 10 skala
nyeri yang diberikan.
Pasien tampak meringis.
Pk. 21.00 1 Menciptakan lingkungan yang Pengunjung mengerti Perawat
wita nyaman (membatasi tentang penjelasan Ruangan
pengunjung) dengan keadaan pasien
yang perlu istirahat.
Pk. 21.15 1 Menganjurkan pasien Pasien mengikuti anjuran Perawat
wita melakukan teknik distraksi perawat dengan menarik Ruangan
dan relaksasi (menarik nafas nafas dan mengobrol
dan mengobrol).

Kamis 22 1 Mengobservasi istirahat tidur Pasien tidak dapat Perawat

Juni 2017 pasien istirahat dengan tenang. Ruangan
Pk. 01.30
wita

Pk. 06.00 2 Melaksanakan delegatif dalam Infus RL sudah diganti Perawat

wita pemberian IVFD RL 20 pembengkakan vena Ruangan
tetes/menit tidak ada.
Pk. 08.00 1,2 Melaksanakan delegasi dalam Obat sudah masuk Siska
wita pemberian injeksi: melalui infus dan anus,
Bifotik 1 x 1 gram reaksi alergi tidak ada.
Otozol 1 x 1 gram
Ranitine 1 x 25 mg
Ketololac 1x 30 mg
Melaxicam 2 x supositoria
Pk. 08.10 1,2 Mengevaluasi keadaan pasien - Tidak terjadi tanda- Siska
wita setelah diberikan obat injeksi tanda infeksi.
- Pasien nampak tidur
dan tidak meringis.
 - Pasien tidak merasak
an mual.

Pk. 08.30 1 Mengobservasi balutan luka Gaas luka tampak bersih Siska
wita dan mengobservasi adanya dan kulit disekitar luka
kerusakan integritas nampak lembab dan tidak
kulit(eritema, kulit kering, dan kering.
pruritus)
Pk. 08.50 3 Membantu pasien dalam Pasien tampak miring Siska
wita melakukan gerak dan aktivitas kiri dan miring
(mengajarkan ROM aktif dan kanan,serta mampu
ROM pasif) duduk di tempat tidur
Pk. 09.00 1 Mengkaji ulang respon Pasien mengatakan Sanisca
wita nyeri,lokasi,kualitas, nyerinya sudah
karakteristik dan skala nyeri. berkurang, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-
tusuk saat pasien
menggerakkan badannya,
skala nyeri 3 dari 10
skala nyeri yang
diberikan. Pasien tampak
meringis,
N = 86 x/mnt

1, Mengukur vital sign dan S = 36,2C Perawat

Pk.10.00 3 mengobservasi tetesan infus N = 78 kali/menit Ruangan
wita R = 19kali/menit
TD = 110/70mmHg
Infus RL tampak
menetes lancar 20
tetes/menit

Pk.11.00 1 Mengajarkan teknik distraksi Pasien mengatakan sudah Siska

wita dan relaksasi ( menarik nafas melakukan anjuran
dalam dan mengobrol) perawat dengan menarik
nafas dan mau
berbincang-bincang
1 Mengkaji ulang respon nyeri, Pasien mengatakan
lokasi, kualitas, karakteristik nyerinya sudah
dan skala nyeri berkurang, saat pasien
duduk atau
menggerakkan badannya.
Skala nyeri 3 dari 10
skala nyeri yang
diberikan. Pasien tampak
tidak meringis lagi.
Pk. 12.00 2 Menganjurkan pasien Pasien mengatakan sudah Siska
wita perawatan diri secara bertahap. bisa melakukan aktivitas
secara sendiri seperti:
makan, minum, dan
sudah bisa berjalan ke
kamar mandi

E. EVALUASI

Hari / Tgl / Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Jam
1 2 3
Kamis, Kerusakan integritas jaringan S = Pasien mengatakan
22 Juni2017 berhubungan dengan penurunan terdapat luka bekas
Pk. 12.00 wita darah dan nutrisi ke jaringan operasi di perut
akibat pembedahan ditandai kanan bawah
dengan adanya luka post operasi O = Gaas luka tampak bersih
sepanjang 5 cm dengan 3 dan kulit disekitar luka
jaritan pada perut kuadran kanan nampak lembab dan tidak
bawah dan tidak terdapat pus. kering.
A = Tujuan 1, 2,3 tercapai,
tujuan 4 belum tercapai
masalah teratasi
sebagian
P = Pertahankan kondisi
pasien, dan memberikan
health education
mengenai perawatan luka
dirumah, menjaga
kebersihan luka, dan lain-
lain.

kamis, Nyeri akut berhubungan dengan S = Pasien mengatakan

22 Juni 2017 trauma jaringan sekunder terhadap nyerinya sudah
Pk. 12.00 wita tindakan pembedahan yang ditandai berkurang. Skala nyeri 3
dengan pasien mengeluh nyeri pada dari 10 skala nyeri yang
luka bekas operasinya. Nyeri diberikan.
dirasakan seperti di iris-iris, skala O = Pasien tampak meringis .
nyeri 6 dari 10 skala nyeri yang N:78kali/menit.
diberikan, nyeri dirasakan bertambah A = Tujuan 1,4 sudah tercapai,
saat pasien bergerak, pasien tampak tujuan 2,3 belum tercapai,
meringis saat menggerakkan masalah teratasi sebagian.
 badannya, terdapat luka post operasi
di perut bagian kanan bawah,
terdapat nyeri tekan pada daerah
bekas operasi.
N=78kali/menit
kamis, Intoleransi aktivitas berhubungan
22 Juni2017 dengan meningkatnya kebutuhan
Pk. 12.00 wita metabolisme sekunder terhadap
proses pembedahan yang ditandai
dengan pasien mengatakan badannya
lemah dan belum bisa bergerak
dengan leluasa sejak selesai operasi.
Pasien tampak lemah,pasien hanya
terbaring di tempat tidur,semua ADL
pasien tampak di bantu oleh
keluarga dan perawat.
P = lanjutkan rencana
keperawatan dirumah,
dengan memberikan He
pada pasien mengenai
cara mengontrol nyeri.
S = Pasien mengatakan tidak
merasa lemas lagi dan
dapat melakukan aktivitas
secara mandiri seperti,
makan, minum, mandi,
dan berjalan ke kamar
mandi.
O = Pasien tampak berjalan
menuju kamar mandi.
A = Tujuan 1,2,3,4 tercapai
masalah teratasi.
P = Pertahankan kondisi
pasien.