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TERAPIA COGNITIVA E COMPORTAMENTAL EM SADE MENTAL

AMBAN - 2017

INTRODUO CLNICA
COMPORTAMENTAL

Prof. Ms. Thiago P. de A. Sampaio


(thiagosa@usp.br)

Prof.Francisco
Thiago P. de A. Sampaio
Lotufo Neto
OBJETIVOS DA AULA

Contextualizao terico-filosfica da TCC


Definir TCC
Apresentar os pressupostos terico-filosficos do
Comportamentalismo
Apresentar os processos respondentes bsicos e sua relao
com episdios emocionais e a psicopatologia
Apresentar o paradigma operante e o modelo no-mediacional
de seleo por conseqncias
Apresentar dados sobre processos simblicos relevantes para
a clnica
Introduo ao que uma anlise (avaliao) funcional (das
contingncias)

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TCC Parte 1

Contextualizao terico-filosfica

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Pressupostos filosfico-conceituais

Toda abordagem psicolgica necessita de 3 coisas:

Pressuposto ontolgico 1 O que o ser?

Pressuposto epistemolgico 2 O que conhecimento?

Definio do objeto de estudo 3 Qual (e o que) o meu


objeto de estudo

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Pressupostos filosfico-conceituais

Viso ontolgica (metafsica)


Mundo/Homem

Monismo X Dualismo

Idealista Materialista

Mundo: percepes Mundo: material Mundo: material e imaterial


Homem: corpo (ex. sensvel X idias)
Homem: mente
(Vontade e representao) (extenso espao- Homem: material e imaterial
temporal) (ex. corpo x alma)

Fisicalismo: Descrio da natureza e seus processos em termos fsicos

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Pressupostos filosfico-conceituais

Pressuposto Epistemolgico
Definio de conhecimento Critrio de verdade
Discernir o correto do incorreto, Correspondncia com a
verdadeiro do falso realidade (positivismo)
Mtodo: Racional vs Emprico Pragmtico: o que melhor funciona
para aquele objetivo particular
Definio do objeto de estudo
Mente Comportamento
Estrutural Funcional Estrutural Funcional
(Topogrfica)
(ex. W. James) (ex. Skinner, Kantor,
(ex. psicanlise/TC Beck) (ex. Watson)
Rachlin)
Instncias Funo evolutiva Resposta
Relao org-ambiente
Esquemas Fluxo de pensamentos

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CONSIDERAOES SOBRE A CLNICA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL

Adoo do mtodo de ensaios clnicos controlados


(adaptao ao modelo psiquitrico)
Dados demonstrando eficcia clnica para transtornos de
ansiedade e depresso (diminuio e remisso de
sintomas)
Por que TCC? Menor recada comparada farmacoterapia
(TOC, TP, Depresso, fobias...)

Brevidade do processo (protocolos padronizados)

Simplicidade e objetividade na aplicao tcnica

Cognitiva (depresso) / Comportamental (Ansiedade)

Ecletismo tcnico vs. Ecletismo terico

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O que TCC

A psicoterapia cognitivo-comportamental pode ser definida como uma


ajuda psicolgica baseada em uma cincia e uma filosofia do
comportamento que se caracteriza por uma concepo naturalista e
determinista do comportamento humano, pela adeso a um empirismo,
a uma metodologia experimental como suporte e a uma atitude
pragmtica, referente aos modelos psicolgicos (Rang, 1995)

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O que TCC?

Terapia Comportamental e Modificao do Terapia Cognitiva :(A. Beck)


comportamento: (J. Wolpe e Eysenk)
As emoes e os
Determinao ambiental do comportamentos dependem
comportamento das interpretaes (cognio)
Relaes funcionais entre organismo e Relaes entre crenas, e
ambiente pensamentos, sentimentos e
Relaes respondentes (S-R) e operantes aes.
(S-R-C) Distores cognitivas
Dficits e excessos comportamentais (pensamentos disfuncionais)
Transtornos de ansiedade (dessensibilizao Esquemas e PA.
sistemtica e exposio) Depresso

Teoria da aprendizagem social (A.Bandura): aprendizagem por observao e THS

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ORIGENS DA TCC
Terapias cognitivo-comportamentais (TCC) (anos 70)

Terceira Onda Ps-Racionailsmo


(construtivistas, narrativos...)

Clnica Analtico- Terapia Comportamental


Comportamental e Modificao do
anos 60

Anlise das contingncias Terapias


Comportamento Cognitivas
Tcnicas para remisso de sintomas (Aaron Beck)
Anos 50
Trade cognitiva
Anlise (Wolpe e Eysenk)
Psicofarmacologia Reestruturao
experimental modelos animais cognitiva

do comportamento
Anlise funcional

Anos 30
Behaviorismo Radical
SRC Neurocincias Cognitivismo
(Anos 30 ) Skinner SO-R
Monismo ontolgico

Behaviorismo x Introspeccionistas
Pavlov
Reflexos condicionados Metodolgico Wundt e Titchener
SR Experincia imediata
(1904) (Watson e o Manifesto Percepo e conscincia
SR (1875)
(1913) Francisco Lotufo Neto
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Terapia Cognitiva e Comportamental

TCC
Mod. Do Cpto (dec 50) TC (dec. 60)
TAC REBT (dec. 70)
FAP (anos 90) TC narrativa (dec. 90)
Terapia comportamental ACT Terapia cognitiva TC dos construtos
DBT TC dos esquemas
Ativao Cptal (...)
ABBT
Pesquisa clnica
Anlise experimental do
comportamento (cincia do Racionalistas
cpto/modelos animais) (Beck, Ellis, Lazarus...)
Diversas Ps-racionalistas
Behaviorismo metodolgico e radical (Mahoney, Gonalves,
(Filosofia da cincia) Neimeyer, Greenberg)

Cada terapeuta cognitivo-comportamental adota uma dessas concepes


de homem, mundo, conhecimento e objeto de estudo (comportamento,
cognio, emoo, subjetividade, psicopatologia...)

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Quando e por que isso importa?

Na hora de fazer a avaliao do caso clnico:

Isso envolve a anlise do fenmeno de interesse

Essa anlise determina o tipo de interveno e


quais as tcnicas mais adequadas

Ex. Para o cognitivista emoes e pensamentos possuem


natureza distinta da dos comportamentos e, portanto,
seguem leis prprias de determinao. Para o behaviorista
pensamentos, emoes e sentimentos so
comportamentos.

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Parte 2

AS BASES TERICO-CONCEITUAIS DA CLNICA


COMPORTAMENTAL

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O que comportamento?

Ambiente externo
(estimulao exteroceptiva)
Relao organismo-ambiente
Objetivo
(estmulos e respostas)
Ambiente interno
(Estimulao interoceptiva,
proprioceptiva e atividade mental)
Subjetivo
Estmulo: tudo que afeta o organismo
Resposta: toda ao do organismo (muscular, glandular e processos
mentais)

Anlise funcional do comportamento a anlise das relaes


que um organismo estabelece com seu ambiente
As aes so funes dos estmulos ambientais
(determinismo ambiental)

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ANLISE FUNCIONAL DO COMPORTAMENTO Prof. Thiago P de A. Sampaio

ANLISE COMPORTAMENTO

Realiza-se uma RELAO ORGANISMO-AMBIENTE

2 Kpos
DECOMPOSIO DO OPERANTE RESPONDENTE (involuntrio)
COMPORTAMENTO EM (voluntrio) 2 Kpos PFA
SUAS UNIDADES REFLEXO
ELEMENTARES Padro de respostas
Dependem de uma
histria de SIMPLES E
A denio das unidades aprendizagem SIMPLES Podem Ser COMPLEXAS

FUNCIONAL CONDICIONADOS INCONDICIONADOS


OU CONDICIONADOS
A unidade mnima de anlise de
paradigma
um operante a
paradigma

OM -Sd R - Sr
CONTINGNCIA DE S - R
4 TERMOS Funo do esQmulo
Funo do esQmulo
MOTIVADORA/ DISCRIMINATIVA
A formao de um (estabelecedora)
repertrio operante Privao e s. aversiva ELICIADORA/SINALIZADORA
ocorre atravs da histria REFORADORA
de: (apeKKva ou
Causa/determinao aversiva)
Causa/determinao

SELEO PELAS SELECIONISTA


CONSEQUNCIAS HISTRICA MECNICA
Francisco Lotufo Neto
Prof. Thiago P de A.
Ambiente Sampaio
Histria da restritivo
Filognese Espcie
C R
Processo de Reproduo
H seleo de uns e
O Variao E Extino de
I
Seleo Populao
Natural de Gentipos outros
S
T N S
O Hereditariedade
R D U

I SELEO PELAS
Histria do CONSEQUNCIAS
A Ontognese Ser/Organismo I Ambiente L
restritivo
E Processo de
V seleo T
0
Populao
L Modelagem de Aes
u A
Variao
T
Reproduo
I
V Comportamento D de uns e
E
A verbal Extino de
Exige
Reforamento outros
S O

Exclusivo Espcie
Cultura humana

PROCESSOS
APTIDO SELEAO
NATURAIS
Francisco Lotufo Neto
Seleo por consequencias

HISTRIA POPULAO REPRODUO SELEO Explicao


(variao) substituida
SELEO Filognese Gentipos Herana Aptido Deus Criador
NATURAL gentica diferencial

Histria de Tipos de ao Repetio ou Reforamento e Intenco,


MODELAGEM reforo e (operantes) Hbito punio vontade,
punio diferenciadas inteligncia
(Ontognese) (mentalismo)

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Tipos de comportamento
AMBIENTE TIPO DE RELAES COMPORTAMENTAIS

RESPONDENTE OPERANTE
involuntrio voluntrio
(S-R) (S-R-C)

PBLICO Contrair a pupila,


(ABERTO) reflexo patelar, reflexo
Falar, andar, comer,
(contrao muscular ou salivar, lacrimejar...
escovar os dentes,
secreo glandular) Expresso emocional
dirigir, conversar...
genuna (PFA)
PRIVADO
(ENCOBERTO) Sensaes, percepes, Pensar, lembrar,
(Subjetividade) Experincia emocional e raciocinar, planejar,
sentimentos, comparar, julgar,
pensamentos, relacionar, hierarquizar,
lembranas, imagens... imaginar

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PROCESSOS
RESPONDENTES
(condicionamento clssico, reflexos e padres fixos de
ao, e a resposta emocional)

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PAVLOV: reflexos condicionados
Lei 1: Quanto maior a intensidade do estmulo maior a magnitude da resposta e menor a latncia
do reflexo.

Eliciao
A Reflexo incondicionado
S (P de carne) (Salivao)

S
US CR
UR
O CS=- CR =Reflexo
NS
C NS + US =condicionado
UR
I
A
Generalizao Respondente

(gradiente de generalizao)
(som)
O NS
CS Extino Respondente

Isso tem implicaes importantssimas para o trabalho com emoes na clnica

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Foto
Aprendizagem Respondente
O paradigma respondente (S R)
Reflexos incondicionados: (medo, ansiedade e sobressalto: barulho , altura, escuro)
Reflexos condicionados (preparao no condicionamento de medo Seligman, 1971)
Respostas emocionais (Experincia, expresso e ao)

Estmulo incondicionado PREPAREDNESS Estmulo condicionado


(Vlido tambm para modelao)
Barulho Rato
Watson e o Pequeno Albert Flor

A US eliciao UR
CR
S Reflexo incondicionado
S
O Reflexo condicionado
C NS + US = UR
I eliciao
A NS
CS
Generalizao
Respondente
O
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Emoes

Experincia emocional: sndrome de ativao reflexa


(Holland e Skinner, 1961)

Expresso emocional (padro fixo ou operante)

Ao emocional (padro fixo ou operante)

Episdio emocional: envolve a interao de relaes


respondentes e operantes

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Tcnicas Respondentes

Contra-condicionamento (M. C. Jones) O caso do Pequeno Peter (1924)

Dessensibilizao sistemtica (Wolpe, 1958)

Exposio gradual sistemtica


Ao vivo
Na imaginao
interoceptiva

Exposio macia no-graduada


Na imaginao (terapia implosiva)
Ao vivo (inundao)

Condicionamento aversivo

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Dessensibilizao x Exposio
Dessensibilizao (Wolpe 1958)
1 hierarquia a partir da escala SUDS

Relaxado Leve Moderada Intensa Pnico

0 30 50 70 100

2 exposio gradual na imaginao


3 o estmulo (imaginrio) apresentado somente at a ansiedade ser
eliciada
4 utiliza-se tcnicas de relaxamento previamente treinadas

Inibio Recproca

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Dessensibilizao

Inibio Recproca:

Se uma resposta antagnica ansiedade pode ser produzida na


presena do estmulo ansiognico acompanhado de uma supresso
total ou parcial da resposta ansiosa, a associao entre esses
estmulos e a resposta ansiosa ser enfraquecida (Wolpe, 1958)
essencialmente um tipo de Contra-condicionamento (Jones, 1922;
Amsel, 1962). Em vez da resposta prazerosa como antagonista, utiliza
relaxamento.

A exposio a nveis baixos de ansiedade e por tempo breve favoreceria


o contra-condicionamento.

No nvel neurofisiolgico isso garantiria que a ativao parassimptica


se sobrepusesse estimulao simptica

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Exposio (Lader e Matthew, 1968)

Extino/Habituao:

O relaxamento desnecessrio

O paciente mantm-se exposto ao estmulo fbico por perodo


suficientemente prolongado para que ocorra a reduo da
resposta emocional (Habituao/Extino).

Gradual ou no gradual.

Ao vivo ou na imaginao

Sistemtica

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Curva de Habituao/Extino

Exposio ao estmulo eliciador de ansiedade/desconforto


emocional
Ansiedade
ou desconforto

100 -

80 -

60 -

40 - plat
30 -

20 -

-
(Preveno de resposta) _ Habituao/Extino
10 50%
Fuga/Esquiva(Rituais no TOC)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Apresentao Tempo (min)
do estmulo

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Dessensibilizao x Exposio

Generalizao Respondente e transferncia de funo: para outros estmulos


similares e da mesma classe funcional

Ansiedade
mxima
70
50
30
0
1 item

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Parte 3

PROCESSOS
OPERANTES
(contingncias de reforamento, esquemas de
reforamento e extino operante, variveis
disposicionais, controle de estmulos, interao
respondente-operante)

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Comportamento operante

aquele que produz conseqncias ambientais e


alterado por elas

uma classe funcional de respostas

O operante discriminado est sob controle de estmulos


Discriminao (Sd)
Generalizao operante
Equivalncia de estmulos

Reforamento intermitente e Extino operante

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Esquemas de reforamento

CRF

uma classe funcional de respostas

O operante discriminado est sob controle de estmulos


Discriminao (Sd)
Generalizao operante
Equivalncia de estmulos

Reforamento intermitente e Extino operante

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Relaes operantes

4 tipos de contingncias: TIPO


DE
Reforamento + CONSEQUNCIA
Reforamento
Punio + Adio/ Subtrao/
Punio - Apresentao eliminao
do estmulo do estmulo

PROBABILIDADE Reforo + Reforo -


FUTURA DE
RESPOSTA
Punio + Punio -

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Neurobiologia da Extino

A extino respondente um desaprendizado do medo ou


um novo aprendizado ?

3 tipos de ressurgncia:

1 Com a passagem do tempo (recuperao espontnea)


(Pavlov, 1927 )

2 Com a apresentao do US na ausncia do CS (restabelecimento)


(Rerscola et al, 1975)

3 Com a apresentao do CS em contexto diferente de onde foi feita a


extino (renovao) (Bouton et al. 1979)

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Neurobiologia da Extino

Entretanto:
(Myers et al, 2006) encontraram correlao positiva entre a
ocorrncia dos trs tipos de ressurgncia e o tempo entre o
condicionamento e o processo de extino.

Os autores sugerem que o processo de extino iniciado pouco tempo


depois do condicionamento ocorreria via despotencializao
sinptica (processo oposto LTP) e poderia corretamente ser chamado
de desaprendizado...

... enquanto a extino de condicionamentos mais antigos ocorreriam


via ativao de vias inibitrias desse aprendizado.

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Comportamento verbal

aquele cujo reforo depende do comportamento de


um ouvinte (Skinner 1957)

Regra: um estmulo discriminativo verbal que indica uma


contingncia

Autoregra: quando o prprio indivduo formula a regra a


partir do contato com as contingncias

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Equivalncia (transferncia da funo discriminativa)

Estmulos com propriedades fsicas diferentes adquirem a mesma funo,


sem treino direto.

Cadeira Chair Silla

A = A, B = B e C = C
Se A = B ento B = A (simetria)
Se A = B e B = C ento A = C : (transitividade)

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TRANSFORMAO DE FUNO ELICIADORA

Dougher et. al 2007


A B C

MENOR= SR+ MDIO = SR+ MAOIR= SR+

< <
Associao B + choque = ativao autonmica
condicionamento B apenas = ativao autonmica (medo condicionado)

Funo
C = maior ativao que em B (sem nenhuma histria de associao)
derivada

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Interao respondente-operante

Contingncias operantes e respostas emocionais

Impulso: estados de privao. E quando emoes adquirem


funo motivadora e discriminativa

Autocontrole: quando as regras adquirem sua funo


discriminativa

Contingncia a curto e longo prazos

Operantes e respondentes na relao teraputica

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ANLISE FUNCIONAL

ANTECEDENTES RESPOSTAS CONSEQUNCIAS


(Contexto) (con=ngncia)
Operaes EsHmulo Respondente Operante Curto prazo Mdio e Longo
mo=vadoras discrimina=vo Sd prazos
(imediata)
eliciador

Condies de Condio ou Reexos e PFA Aes Reforo ou Em geral
privao ou voluntrias esKmulao
situao punio
esKmulao Reaes aversiva
necessria Aproximao,
aversiva que autonmicas o que
para que o Fuga/esquiva P+ ou P- (por
estabelecem mantm os
operante Resposta isso h queixa)
uma dada Regras: Sd operantes
ocorra emocional
conseqncia verbais que indesejveis (R
como
Lembranas, indicam + e R-)
reforadora
imagens, conKngncias
desejos,
impulsos,
obsesses.

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ANLISE FUNCIONAL (Pnico)

ANTECEDENTES RESPOSTAS CONSEQUNCIAS


(Contexto) (con=ngncia)
Operaes EsHmulo Respondente Operante Curto prazo Mdio e Longo
mo=vadoras discrimina=vo Sd prazos
(imediata)
eliciador

Estar em local Reaes Regras: Esquiva


Reforo
Mal-estar Interpretao agorafbica.
de diqcil sada autonmicas negaKvo pelo
difuso, queda catastrca: alvio dos
(metr, de pnico: Pensamentos
brusca de infarto, sintomas
engarrafamen tenso autodepreciaKv
presso, desmaio,
to, estrada...) muscular, os.
palpitaes vexame...
taquicardia,
provocadas Perda de
tontura, Preciso sair
por regurgito reforadores
taquipinia, daqui
na vlvula posiKvos e
sudorese... Preciso ir
mitral produo de
para um PS
mais aversivos.
Consegue sair
Sofrimento

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ANLISE FUNCIONAL

ANTECEDENTES RESPOSTAS CONSEQUNCIAS


(Contexto) (con=ngncia)
Operaes EsHmulo Respondente Operante Curto prazo Mdio e Longo
mo=vadoras discrimina=vo Sd prazos
(imediata)

- Regras -S aversivas em
-Situaes - Aumento do - Compulses - Alvio da
relacionadas descritas Pelas desconforto decorrncia das
(rituais abertos e ansiedade (R-)
necessidade de regras do paciente emocional compulses (P+)
encobertos)
asseio e ameaas como de risco e (ansiedade) -Sente-se limpo
- Privao de R+ (P-)
de contaminao ameaa. (limpeza, (R-)
e rejeio social - Obsesses vericao, - Faltas faculdades
(familiares). (Presena de -Descontaminado
reasseguramento) e reprovao(P-)
saliva, oleosidade (R-)
- Vulnerabilidade: e parQculas) - Esquiva - Isolamento social
insegurana - Segurana e
(experiencial) (P-)
(interao social. bem-estar (R+)
- NeuroKcismo Potencial de mal- - Atrito com
(lognese) - Aversividade
entendidos) familiares (P+)
inerente s
topograas das - Baixa auto-esKma
compulses (P+)
- Parar a faculdade e
sair de SP (P-)

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Avaliao Funcional de um caso padro de TP a
partir do modelo cognitivo
Ampliao de Pensamento Emoo
repertrio verbal (apenas o prolapso) (neutra)
Interveno
teraputica Eliminao da
Desafio de Exposio in
pensamentos, Acesso a esquiva
vivo ou
Questionamento interoceptiva reforadores Preveno de
socrtico positivos resposta
Transformao Sd
de funo Sd
Ou S sinal Fuga/
Sav
Sd Esquiva:
Situao Pensamento Emoo Ao
(Prolapso da mitral: (estou enfartando) (medo, ansiedade, pnico: Agorafobia, evitao de locais
taquicardia) Taquicardia, taquipinia, associados s crises, distrao,
Estimulao aversiva
sudorese, tontura...) congelamento, fuga/luta desordenada
condicionada
Locais distantes (pareamento ou Alvio do desconforto R - P-
Estradas
Tneis
relaes derivadas) X emocional
Metr Extino respondente Perda de acesso a
Locais pblicos X
Fuga/Esquiva
reforadores positivos

Prof.Francisco Lotufo
Thiago P. de Neto
A. Sampaio
OBRIGADO!
thiagosa@usp.br

Prof.Francisco Lotufo
Thiago P. de Neto
A. Sampaio
Exerccio de reviso:

Defina e aponte as diferenas de cada par de conceitos:

ABORDAGEM COGNITIVA e ABORDAGEM COMPORTAMENTAL

COMPORTAMENTO e RESPOSTA (para o behaviorismos radical)

CRENA e REGRA

PARADIGMA RESPONDENTE e OPERANTE

REFLEXOS e PADRES FIXOS DE AO

EXTINO RESPONDENTE e OPERANTE

EXTINO RESPONDENTE e HABITUAO

EXTINO OPERANTE e PUNIO NEGATIVA

GENERALIZAO RESPONDENTE e OPERANTE

ESTMULO DISCRIMINATIVO (Sd) e OPERAO MOTIVADORA (OM)

GENERALIZAO OPERANTE e EQUIVALNCIA

MODELAGEM e MODELAO

TOPOGRAFIA E FUNO

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