ASIGNATURA: SEMIOLOGIA OBSTETRICA II

TEMA: DIAGNSTICO Y EXPLORACIN DEL EMBARAZO EN LA SEGUNDA MITAD

DEL EMBARAZO

DOCENTE: OBSTETRA CARLA

ESTUDIANTES:

BUSTAMANTE GONZALES, ROCO DEL PILAR

CABANILLAS BECERRA, IDA
CHVEZ CASTREJN, LUZ ROXANA
CUEVA GUEVARA, NORA
VSQUEZ CAMPOS, LUZ MERY

CICLO: 4

CAJAMARCA-PERU

1
INTRODUCCIN:

Dentro del contexto del Proceso Atencin; la valoracin de la embarazada, incluye la

exploracin fsica y obsttrica de la gestante.
Las Maniobras de Leopold forman parte de la exploracin obsttrica y fueron descritas
por Leopold y Sporling en 1894.
Estas permiten a la obstetra obtener datos relacionados con el feto como: su situacin,
posicin, presentacin y altura de la presentacin, elementos fundamentales que se
deben de conocer particularmente al trmino de la gestacin ya que dan elementos para
la toma de decisiones en la definicin de la va de nacimiento. El feto tiene posibilidades
de nacer por va vaginal si se encuentra en situacin longitudinal y presentacin ceflica.
Se esperara que en la primigesta, el feto se encaje a partir de las 36 semanas de
gestacin y en la multigesta que ya ha tenido hijos por va vaginal, el encajamiento se
puede llevar a cabo incluso durante el trabajo de parto.
En lo que respecta a la posicin fetal dorso (D), estadsticamente se sabe que cuando
se encuentra del lado izquierdo, el trabajo de parto tiende a durar menos horas que
cuando se ubica hacia el lado derecho, debido a que se relaciona con la variedad de
posicin.
Para realizar las Maniobras de Leopold, es necesario que la gestante se encuentre
cmoda y acostada en posicin supina con el abdomen descubierto. Recuerda tomar las
medidas necesarias para prevenir el Sndrome de Hipotensin Supina, por compresin
de la vena cava por el feto.

2
 DIAGNSTICO Y EXPLORACIN DEL EMBARAZO EN LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
1. Respecto a la anamnesis:
Al hacer el interrogatorio se debe aadir una nueva pregunta respecto a los primeros
movimientos fetales.
Debe tenerse en cuenta que:
Los primeros movimientos fetales se notan en la primpara, alrededor de la vigsima
semana, es decir, entre la mitad del cuarto mes y el quinto mes.
No raras veces la multpara notan ya los movimientos fetales al final de la
decimosptima semana e incluso de la decimosexta semana de gestacin.
El cese brusco de los movimientos fetales es un signo que indica la muerte del feto.
2. Interrogatorio acerca de los sntomas subjetivos:
Que pueden ser indicios de una posible eclampsia; cefalgias de larga duracin, escotoma
centellante, diplopa, hinchazn, sobre todo en la cara y piernas, dolores convulsivos en
la regin gstrica, con sensacin de presin en esta misma zona, nuseas, vmitos,
inquietud, aumento de excitabilidad, insomnio. Hay que preguntar siempre si hay
hemorragias, aunque sean mnimas (sospecha de amenaza de aborto o parto
prematuro, placenta previa).
En toda primpara con abdomen en punta y en toda multpara con abdomen pndulo
debe sospecharse la existencia de una estrechez plvica.
Hay que tener tambin en cuenta el tipo de prominencia que presenta el abdomen,
sobre todo cuando la mujer est en decbito:
Ovalado en sentido longitudinal: presentacin longitudinal.
Ovalado en sentido transversal: presentacin transversal.
Ovalado oblicuamente: presentacin oblicua.
En los tres ltimos meses del embarazo se presentan en la piel tres modificaciones
notables a saber:

Las estras del embarazo.

Las pigmentaciones.
Edemas y varices.

2.1 Las estras del embarazo o estras gravdicas o estras por distensin de la piel:

3
Se presentan en el 99% de las embarazadas en los tres ltimos meses y se localizan en
la parte anterior del abdomen, caderas, y mamas, de un modo especial en las mujeres
pcnicas. Las estras recientes son de color rojo violceo-rosa, y se distinguen bien de las
antiguas cicatrices de las multparas, que son plidas y a menudo pigmentadas.
2.2 Pigmentaciones del embarazo:
Se encuentran en las mamas, arolas y su periferia (arola secundaria), en su vulva, ano
y cara (cloasma uterino). La lnea alba, al pigmentarse, se convierte en la lnea morena
abdominal. Las cicatrices quirrgicas se colorean intensamente de color castao. Las
mujeres morenas se colorean con ms intensidad que las mujeres rubias. El pigmento
cutneo petenece al grupo de las melaninas libre de hierro. La pigmentacin se inicia en
ocasiones ya en los primeros meses del embrazo.
2.3 Edemas y varices:
En la mujer grvida, sobre todo en la segunda mitad del embarazo, normalmente existe
una tendencia a la imbibiciny edema de los tejidos. Estos edemas suelen ser, por lo
general insignificantes. Pero si alcanzan un mayor grado sin que exista participacin
renal (albmina, cilindros), se habla de hidropesa gravdica pura, que si dura mucho
tiempo, puede lesionar el rin, por lo que es necesario vigilarlo. Los edemas se forman
sobre todo en las extremidades inferiores, vulva y pared abdominal, y ms tarde en la
cara y manos.
Las varices pueden formarse en toda la regin tributaria de las venas ilacas externa e
hipogstrica, es decir, en las piernas y ano (hemorroides).
Seguidamente se realizar:
3. Exploracin externa:
A partir del quinto mes, la embarazada no se debe explorar en la silla, sino en la cama
ginecolgica; esta exploracin comprende:
1. Palpacin.
2. Auscultacin.
3. Exploracin externa de la pelvis.
4. Medicin de permetro abdominal.

3.1 Palpacin.
Se deben utilizar las maniobras de leopold:
Las Maniobras de Leopold forman parte de la exploracin obsttrica y fueron descritas
por Leopold y Sporling en 1894.

4
 Estas permiten a la obstetra obtener datos relacionados con el feto como: su situacin,
posicin, presentacin y altura de la presentacin, elementos fundamentales que se
deben de conocer particularmente al trmino de la gestacin ya que dan elementos para
la toma de decisiones en la definicin de la va de nacimiento. El feto tiene posibilidades
de nacer por va vaginal si se encuentra en situacin longitudinal y presentacin ceflica.
Se esperara que en la primigesta, el feto se encaje a partir de las 36 semanas de
gestacin y en la multigesta que ya ha tenido hijos por va vaginal, el encajamiento se
puede llevar a cabo incluso durante el trabajo de parto.
En lo que respecta a la posicin fetal dorso, estadsticamente se sabe que cuando se
encuentra del lado izquierdo, el trabajo de parto tiende a durar menos horas que cuando
se ubica hacia el lado derecho, debido a que se relaciona con la variedad de posicin.
Para realizar las maniobras la mujer debe estar cmoda, acostada en posicin supina
con el abdomen descubierto. Durante el curso de las primeras tres maniobras el
examinador se ubica de pie y de frente a la paciente del lado de la camilla que le resulte
ms conveniente; la ltima maniobra se realiza con el examinador de pie pero de cara a
los pies de la paciente. En las pacientes obesas o en los casos de implantacin anterior,
las maniobras de Leopold pueden ser muy difciles (o imposibles) de realizar o
interpretar.
Hay que tener en cuenta 4 aspectos bsicos para la realizacin de las Maniobras de
Leopold.
1. El examinador se coloca del lado derecho de la paciente.
2. Las maniobras son bimanuales.
3. En las 3 primeras maniobras el examinador le da el frente a la paciente y en la 4ta
maniobra le da la espalda a la paciente.
4. Las maniobras tienen un NOMBRE, con ellas BUSCAMOS algo y tienen una TCNICA
cada una de ellas.
3.1.1 MANIOBRAS DE LEOPOLD:
A). PRIMERA MANIOBRA
Su objetivo es identificar que polo fetal se encuentra ocupando el fondo uterino, puede
ser el polo ceflico o el polo plvico.

5
 TCNICA: Colcate de preferencia a la derecha de la
embarazada y de frente a ella, y ubica tus manos en el
fondo uterino tratando de abarcarlo con la cara palmar
y apoyada en el borde cubital. De esta manera palpars
el contenido (feto) y el continente (tero). Con esta
maniobra podrs identificar el polo fetal que se
encuentra en el fondouterino:
a. ceflico: palpars las tres R: Redondo, Rgido y
Regular.
b) plvico: palpars las tres I: Irregular, Impreciso (en
su demarcacin y contorno) e Irritable, porque
fcilmente se estimula y activa sus movimientos.

B). SEGUNDA MANIOBRA

Su objetivo es la Posicin del feto (izquierda o
derecha) Buscamos la relacin que existe entre el
dorso del feto y el flanco de la madre y la situacin
(longitudinal o transversa) fetal.
Dorso derecho, si el dorso fetal se encuentra hacia
el flanco derecho de la madre
Dorso izquierdo, si el dorso fetal se encuentra
hacia el flanco izquierdo de la madre.
TECNICA: Colcate en la misma forma que en la 1.
Maniobra y ubica ambas manos a cada lado del
abdomen, ejerciendo una presin sobre uno de los lados moviendo al beb al lado
contrario, y con la otra mano, palpa suavemente para sentir que parte del cuerpo se
encuentra en esta zona. Si el dorso es derecho, apreciars una superficie plana y convexa
y del lado izquierdo, percibirs partes irregulares, con una mayor movilidad en la
palpacin (manos ypies).
Si se te dificulta, apyate de la Maniobra de Budin, que consiste en aumentar la flexin
del feto ejerciendo una presin sobre el fondo uterino con la mano izquierda,
evidenciando con ello el dorso, el cual tratars de identificar por palpacin con tu
derecha.

6
 C). TERCERA MANIOBRA: Buscamos la parte fetal que
se ofrece o se presenta al estrecho superior de la
pelvis materna y determinar si la presentacin est
total o parcialmente por encima del estrecho superior
de la pelvis materna.
TCNICA: Ubcate a la derecha de la embarazada y de
frente a ella, usa tu mano derecha abierta como pinza,
cuyas ramas seran el pulgar, ndice y medio en forma
de arco para poder abarcar el polo del producto que
se aboca o tiende a abocarse en el estrecho superior
de la pelvis materna. Pinza la parte inferior del
abdomen de la madre inmediatamente por arriba de
la snfisis del pubis. Al tomarse fija y desplaza
lateralmente con t mueca haciendo movimientos de prono-supinacin (peloteo).
a) Si la presentacin pelotea, est libre.
b) Si la presentacin no pelotea esta encajada.
D). CUARTA MANIOBRA
Su objetivo es identificar la presentacin y
corroborar la altura de presentacin.
TECNICA: Ahora es necesario que cambies t
posicin y te coloques viendo hacia los pies de la
embarazada, dndole la espalda y dirigindote
hacia su pubis. Coloca tus manos con la cara
palmar y apoyada en el borde cubital por encima
del pubis. De esta manera palpars el contenido
(feto) y el continente (tero).
As, identificars la presentacin:
a) ceflica: palpars las tres R: Redondo,
Rgido y Regular.
Puede ser de 4 grados para la presentacin
ceflica, lo cual no se cumple para la presentacin
podlica o pelviana:
1: Alta y mvil, 2: Insinuada o Fija, 3: Encajada y 4: Muy encajada
Alta y mvil, cuando la circunferencia ceflica y/o la coronilla se encuentran por encima
del estrecho superior de la pelvis materna y se puede hacer peloteo.
Insinuada, cuando la circunferencia ceflica se encuentra a nivel del estrecho superior
de la pelvis materna y no se puede hacer peloteo.

7
Encajada, cuando la circunferencia ceflica se encuentra por debajo del estrecho
superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima y detrs
de la snfisis del pubis, encontramos un vaco.
Muy encajada, cuando la circunferencia ceflica se encuentra muy por debajo del
estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por
encima de la snfisis del pubis, encontramos los hombros fetales en sentido
anteroposterior.

b) plvica: palpars las tres I: Irregular, Impreciso (en su demarcacin y contorno)

e Irritable, porque fcilmente se estimula y activa sus movimientos.

4. Esttica Fetal
La descripcin de las relaciones espaciales entre el feto con s mismo y la pelvis materna
se denomina esttica fetal. Esta nomenclatura nos permite ubicar al feto en forma
espacial dentro del tero, establecer diagnsticos y definir conductas.
Los trminos ms frecuentes son la Actitud, la Presentacin, la Posicin y la Situacin
fetales.
4.1 ACTITUD FETAL
Es la disposicin de los segmentos del feto: cabeza, tronco y extremidades y la manera
cmo se relacionan para adecuarse a la cavidad uterina.
En reposo la actitud fetal se encuentra con el torso ligeramente curvado hacia delante,
la cabeza flexionada con el mentn apoyado en el pecho; las extremidades superiores
entrecruzadas se aplican contra el trax, los miembros inferiores se encuentran con los
muslos flexionados contra el vientre, mientras las piernas dobladas se entrecruzan.
Debido a esta actitud el feto adopta la forma de un ovoide en el que hay que considerar
dos polos: uno ocupado por la cabeza y se llama polo ceflico y otro ocupado por la
regin de la pelvis y se denomina polo pelviano. Asimismo, se encuentra una superficie
posterior convexa y lisa que corresponde al dorso del feto, mientras que en el plano
ventral se encuentra una superficie irregular correspondiente a las partes fetales
constituidas por la disposicin de los miembros del feto.
4.2 POSICIN
Se denomina posicin fetal a la relacin que existe entre el dorso del feto con los flancos
maternos derecho e izquierdo y los planos anterior y posterior de la madre.

8
Se considera as en el feto, posicin izquierda y derecha que a su vez pueden ser
izquierda: anterior o posterior y derecha: anterior o posterior.
Cuando el dorso se encuentra hacia delante o hacia atrs se trata de posiciones directas.

DERECHO IZQUIERDO
4.3 SITUACIN FETAL
Es la ubicacin que puede adoptar el feto en la cavidad uterina de acuerdo a la relacin
entre el eje longitudinal del tero y la disposicin del eje longitudinal del ovoide fetal.
Las situaciones fetales son tres:
Situacin Longitudinal.- Cuando el eje longitudinal del feto coincide paralelamente con
el eje longitudinal del tero.
Situacin Transversa.- Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal se dispone
perpendicularmente al eje longitudinal del tero.
Situacin Oblicua.- Cuando el eje longitudinal del feto se coloca en un ngulo de ms o
menos 45 en relacin al eje longitudinal del tero.

9
 S. LONGITUDINAL
S. TRANSVERSAL S. OBLICUA
4.4. PRESENTACIN
Es la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis y es capaz de
desencadenar el parto. Tradicionalmente se determinan 3 variedades
Presentacin podlica: (4%) presenta 2 variedades

Podlica completa:
Podlica Incompleta:

PODLICA
Presentacin de hombro: (1%) esta ltima no es capaz de finalizar en el parto,
por lo cual se discute si es realmente una variedad de presentacin.
Presentacin ceflica: (95%) la cual tiene a su vez 4 variedades
Ceflica Vrtice: (A) el punto de reparo es la fontanela posterior y el dimetro
que ofrece al canal del parto es el suboccipitobregmatico que mide 9,5cm.
Ceflica bregmtica: (B) el punto de reparo es la fontanela anterior, el dimetro
ofrecido al canal del parto es el Occipitofrontal cuya medida es 12cm.
Ceflica de frente: (C) el punto de reparo es la nariz y el dimetro ofrecido es el
occipitobregmatico de 13,5cm.
Ceflica de cara:(D) el punto de reparo es el mentn y su dimetro es el
Submentobregmatico de 9,5cm

10
 CEFLICA
5. MTODO DE LOS QUINTOS
Mediante palpacin abdominal, se evala el descenso en trminos de quintos de cabeza
fetal palpable por encima de la snfisis del pubis, es decir que se refiere a la parte de la
cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis;
- Una cabeza que est enteramente por encima de la snfisis del pubis es cinco quintos
(5/5) palpable.
- Sincipucio alto, occipucio se siente fcilmente corresponde a cuatro quintos (4/5)
palpable.
- Sincipucio se siente fcilmente, occipucio se siente, corresponde a tres quintos (3/5)
palpable.
- Sincipucio se siente, occipucio casi se siente, corresponde a dos quintos (2/5) palpable.
- Sincipucio se siente, occipucio no se siente, corresponde a un quinto (1/5) palpable.
- Una cabeza que est enteramente por debajo de la snfisis del pubis es cero quintos
(0/5) palpable.

PALPACIN ABDOMINAL DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL

11
6. SIGNOS DE CERTEZA
Se dan en la segunda mitad del embarazo y estn dados por los signos fetales. Los signos
de certeza cuando estn presentes y se objetivan por el examinador, prcticamente
hacen el diagnstico de embarazo.
Al oir los latidos cardaco fetales, diferentes de los maternos, no cabe duda de la
existencia de un feto. Igualmente, si los Rayos X muestran estructuras seas fetales, no
habr la menor duda de un embarazo.
Los signos de certeza son:
a) Movimientos fetales percibidos por el examinador.
b) Auscultacin y conteo de latidos fetales.
c) Registro de actividad cardiaca fetal, mediante los ultra sonidos.
d) Radiografas de partes fetales.
e) Visualizacin fetal por ecografa.

Percepcin de los movimientos activos del feto. Muy precozmente el feto est
animado de movimientos, pero son tan leves que no pueden percibirse.
La percepcin materna se produce entre las 16 y 20 semanas de amenorrea. Al
principio el feto se desplaza en totalidad y la mujer siente una especie de roce
en el abdomen, o bien el desplazamiento es ms brusco y produce como un
pequeo choque. Cuando el feto es ms voluminoso los movimientos son ms
netos y tienden a localizarse de acuerdo con la colocacin fetal, que se torna ms
fija; consisten entonces en pequeos golpes dados con sus miembros, sobre
todo con los pies.

12
 Solamente la percepcin de los movimientos por un observador es signo de
certeza, pues la embarazada puede equivocarse.
Palpacin abdominal. En la segunda mitad de la gestacin la palpacin del
abdomen permitir reconocer el tamao, consistencia y desviaciones del tero
grvido, apreciar las contracciones y los movimientos del feto y hacer el
diagnstico de fa colocacin fetal (actitud, situacin, presentacin) y del nmero
de fetos (fnsfer, 1967).
PELOTEO ABDOMINAL.
Uno de los signos fetales que recoge la palpacin es el peloteo abdominal, que se logra
con la provocacin de movimientos pasivos fetales.
Se percibe como una sensacin de desplazamiento que es recogida por los dedos en el
sitio donde se encuentra el feto al golpear con ellos la superficie uterina a travs del
abdomen (peloteo simple). Si se deja la mano apoyada contra la pared abdominal, se
puede producir despus del desplazamiento inicial un choque de retorno, causado por
el feto que, luego de alejarse, vuelve a su sitio primitivo (peloteo fetal doble). Este
fenmeno es semejante al que ocurre si se sumerge bruscamente un trozo de hielo en
agua, ya que ste tiende enseguida a salir a la superficie (signo del tmpano).

Es posible percibir el peloteo abdominal colocando ambas manos separadas a cada fado
del abdomen, para que mientras una efecta el golpe brusco sobre el tero, la otra
recoja del otro lado la sensacin de choque que produce el feto desplazado al llegar al
punto opuesto [maniobra bimanual).

El sitio ms a propsito para provocar el peloteo fetal es la regin peri umbilical, y el

momento ms oportuno alrededor de la 28 semana del embarazo, porque entonces
existe mucho lquido amnitico en relacin con, el volumen fetal y las partes fetales ya
tienen una consistencia suficiente. La claridad de esta sensacin disminuye a medida
que el embarazo progresa: el lquido amnitico es menos abundante en relacin con la
masa fetal y el volumen mayor del producto de la concepcin le impide moverse
libremente en totalidad; su cuerpo va adquiriendo fijeza dentro del tero y slo se
mueven algunas de sus partes [peloteo parcial). Es as como la parte que mejor pelotea
despus de la 30 semana es fa cabeza [peloteo ceflico), sobre todo cuando est en el
fondo del tero [presentacin pelviana). Este peloteo parcial puede lograrse entonces
Por otra maniobra un manual, que consiste en tomar la cabeza entre el pulgar de una
parte y el ndice y medio de la otra. La sensacin es ms ntida con la cabeza (lisa y dura)
que con la nalga.

Si existe cantidad normal de lquido amnitico, la pared se dejar deprimir y el feto

podr explorarse con relativa facilidad. Pero si hay alteraciones en su cantidad

13
Pueden presentarse dificultades a fa palpacin. Si es poco [oligoamnios), al adaptarse el
tero directamente sobre la superficie fetal, obstaculiza el reconocimiento de los
relieves del contenido; y cuando existe exceso (pofihidramnios), suceder algo parecido,
porque el feto se encuentra alejado por el lquido y, adems la pared uterina y la
abdominal estn tensas y son poco depresibles.
PERCEPCIN PALPATORIA DE LAS PARTES FETALES. Cuando el feto est
suficientemente desarrollado, las partes fetales pueden ser diferenciadas unas
de otras por la palpacin. la percepcin de los caracteres que individualizan las
partes fetales comienza a ser nitida desde la 26 semana y aumenta a medida
que progresa el embarazo. Al final del mismo el adelgazamiento de la pared
uterina facilita el examen.
El polo ceflico se distingue porque es redondeado, regular, duro, irreductible y
pequeo, porque puede pelotear a veces y por estar separado del dorso del
tronco por un surco: el surco del cuello.
la nalga o polo podlico es ms grande, blanda, reductible y menos regular y se
contina sin interrupcin con el resto del tronco fetal.
El dorso es una superficie plana o ligeramente convexa, lisa y resistente.
Los miembros son pequeas partes, irregulares, que aparecen y desaparecen.
El lado del dorso tambin se delimita por la palpacin comparativa. De un lado,
superficie dura, regular, lisa, algo convexa; del otro lado, en cambio, zona
blanduzca, irregular, con pequeas partes (los miembros).
Diagnstico del nmero de fetos. Vase Embarazo mltiple.
Diagnstico de ubicacin fetal.
Diagnstico de la actitud fetal. Cuando el feto tiene su actitud normal o de flexin de
la cabeza sobre el tronco, flexin de los miembros superiores cruzados sobre el pecho y
los miembros inferiores apelotonados sobre la pelvis, constituyendo el feto un ovoide
la palpacin descubre una cierta convexidad del dorso, que se hace bien manifiesto y
saliente. En cambio, el dorso se hace ms difcilmente palpable y es ligeramente cncavo
en las presentaciones de flexionadas, La cabeza, por su parte, muestra tambin signos
de esa misma flexin.
Diagnstico de presentacin. Con la palpacin se puede diagnosticar la presentacin
durante el embarazo y en colaboracin con el tacto durante el parto.
Para diagnosticar la colocacin del feto en el tero es Clsico recurrir a las cuatro
maniobras de Leopold.

DIAGNSTICO DE PRESENTACIN CEFLICA MODALIDAD DE VERTICE:

14
Se aconseja comenzar el examen la con cuarta maniobra de leopold. Se trata de
introducir la punta de los dedos en la excavacin, haciendo a ambos lados un verdadero
pliegue de la pared. Si la excavacin est ocupada, la presentacin se halla encajada. En
este caso la nica que suele encajar durante el embarazo es la presentacin de vrtice.
Por tal motivo, al comprobar encajamiento, se puede decir con un 990/o ele
probabilidad de xito que se trata de una presentacin de vrtice. Las presentaciones
de cara, frente o nalga no se encajan nunca en el embarazo. La nalga incompleta es la
nica que como excepcin puede hacerlo.

En el caso de no existir encajamiento, se encontrar siempre un polo a nivel del

hipogastrio o de una de las fosas ilacas, porque aun en las situaciones trasversas
Siempre hay un polo ms bajo que otro. Este polo ser duro, resistente, redondeado,
regular, con surco de cuello; la saliencia del hombro estar por debajo del ombligo.
Reconocido este polo, se ir a tocar el fondo de tero (primera maniobra de Leopold),
con objeto de palpar comparativamente el otro polo, que ser ms grande, irregular,
blando, no despertar dolor en la madre, no pelotear y presentar pequeas partes.
Con estos caracteres basta para hacer el diagnstico de presentacin ceflica. Se pasar
a continuacin a tocar los lados del tero (segunda maniobra de Leopold]. De un lado se
tocar una superficie dura y lisa; del otro, una blanda, irregular y con miembros. Cuando
resulte difcil esta distincin se har la maniobra de Budn. Individualizado el dorso, el
lado en que se encuentre dar la posicin, ya que es el mismo en que est el punto gua:
si se halla a la izquierda, 'es una posicin izquierda; si se encuentra a la derecha, una
posicin derecha.

An resta la variedad de posicin. A este diagnstico se llega por varios signos. Si el

dorso est hacia adelante y se tocan mucho dorso y pocos miembros del lado contrario,
la variedad ser anterior. Si, en cambio, se tocan miembros en toda la cara anterior del
tero y el dorso muy hacia atrs, se trata de una variedad posterior.
Si la cabeza est mvil, la variedad de posicin es trasversa.

Cuando el polo ceflico se encuentra claramente por encima del pubis y se consigue
imprimirle franca movilidad, pudiendo enviarlo de una mano a otra con la palpacin
bimanual, o entre el pulgar y los dems dedos de una sola mano en la palpacin
unimanual, se dir que la cabeza est mvil de alta. Si, en cambio, se aprecia menos
movilidad porque apoya fuertemente sobre el rea del estrecho superior, sin que se
pueda sacarla de su contacto, pero permite ser desplazada algo lateralmente, se dice
que est insinuada. Cuando se encuentra algo descendida y completamente inmvil a
toda maniobra, se dice que est fija. Cuando se halla muy descendida, de modo que la
prominencia parietal anterior bajo detrs del pubis, no percibindose ya por la
palpacin, se dir que est encajada. Para alcanzarla entonces tendremos que invaginar

15
en cierto modo la pared abdominal hacia la excavacin; se llega as a tomar contacto
con la presentacin, a veces de los dos lados, pero en general de uno solamente. El lado
que queda accesible corresponde a la regin frontal de la cabeza flexionada. En efecto,
por la flexin de la cabeza la regin occipital se encuentra sensiblemente ms baja que
la regin frontal, y cuando las manos toman contacto con las partes laterales del ovoide
ceflico es fcil comprobar que las extremidades de los dedos que palpan no estn sobre
una lnea horizontal: hay siempre una mano ms arriba que la otra en la presentacin
ceflica flexionada. Adems, la parte del ovoide ceflico que corresponde aliado de la
frente, lado en que los dedos penetran menos, es apreciada como una prominencia. Es
decir, que, al deslizar los dedos de arriba hacia la excavacin, abarcando lateralmente la
cabeza, se observa que del lado del occipucio se deslizan fcilmente, mientras que del
lado de la frente se sienten detenidos al chocar contra una prominencia.

En las presentaciones ceflicas poco flexionadas o en actitud indiferente, como sucede-

en las pelvis planas, por su mecanismo de parto favorable a dicha anomala pelviana,
estos signos son menos evidentes, es decir, el occipital es prominente, casi tanto como
la frente, y se encuentra a la misma altura, en la misma lnea horizontal.

En las presentaciones hiperflexionadas, mecanismo que corresponde a las pelvis

generalmente estrechas, se aprecia muy alta la prominencia de la frente.

Pero el haber individualizado la frente no slo nos sirve para comprobar el grado de
flexin, sino tambin la posicin y variedad. El dorso (que da la posicin) est en el lado
contrario de la frente. En cuanto a la variedad, cuando la prominencia frontal se percibe
muy hacia atrs, en la direccin del seno sacroiliaco, el occipucio mirar hacia adelante
y se tratar de una variedad anterior. Si la prominencia frontal se percibe muy hacia
adelante, en la direccin de la eminencia iliopectnea, el occipucio mirar hacia atrs y
ser una variedad posterior. Estas variedades se refieren a presentaciones insinuadas,
fijas o encajadas, es decir, que ya han cumplido el primer tiempo o el primero y el
segundo del parto: flexin y orientacin en un dimetro oblicuo de la pelvis y luego
descenso; en cambio, cuando la presentacin est alta o mvil, la frente y el occipital se
encuentran a la misma altura (no hay flexin).

El dorso, por su orientacin, no slo da la posicin, sino tambin la variedad de

posicin.
En caso de duda entre presentacin ceflica o pelviana, queda an un
importante recurso que consiste en la investigacin del surco del cuello fetal.
En las presentaciones ceflicas se lo encuentra por debajo del ombligo, mientras
que est por encima de ste en las presentaciones pelvianas. Al comprobarlo,
simultneamente se puede investigar por arriba. (ceflicas) o por debajo

16
 (pelvianas), incurvando un poco los dedos que palpan como para enganchar una
saliencia, la prominencia caracterstica constituida por el hombro anterior del
feto, separada del polo ceflico por el surco del cuello. La situacin del hombro
dar la posicin, porque est del mismo lado que el dorso, y su ubicacin con
respecto a la lnea media dar la variedad de posicin (segn este ms adentro
o ms afuera): anterior, trasversa o posterior. Sobre l se halla el foco mximo
de auscultacin.

Antes de metodizada la palpacin se auscultaba empricamente hasta dar con el foco

mximo. Tambin el foco mximo constituye por su localizacin un ndice de posicin y
variedad de posicin. La altura del hombro (y del foco mximo) infra o supra umbilical
puede indicar la presentacin (ceflica o pelviana); en efecto, el hombro fetal.
Corresponde exactamente al centro del eje longitudinal del feto en su actitud de flexin
habitual. Pero hay causas de error, porque la presentacin pelviana, si es completa,
puede encajar durante el embarazo, y la presentacin ceflica puede estar alta.
La situacin del hombro sobre el borde superior del pubis puede ser til para
determinar el grado de encajamiento. Para ello basta saber que la distancia entre el
hombro y la eminencia parietal correspondiente mide normalmente 7 cm.

Diagnstico de presentacin ceflica, modalidad de cara. La presentacin

ceflica de flexionada se observa en el trabajo de parto; es raro que sea primitiva,
es decir, que se la compruebe durante el embarazo. Tanto en el embarazo como
en el parto puede diagnosticrsela por la palpacin, ya que cuenta con signos
propios bien caracterizados.
En la presentacin de vrtice se dijo que se reconoca la prominencia de la frente del
lado opuesto al del dorso. En cambio, en la presentacin de cara se encontrar:
1) la prominencia del occipital, que por eso estar del mismo lado que el dorso; si
se palpa el plano dorsal desde arriba hacia abajo, se ver:

2) que desaparece en la profundidad, formando en la proximidad del polo ceflico,

entre el dorso y el occipital, un profundo surco llamado "en golpe de hacho
3) el dorso da siempre la posicin, pero referida al lado contrario, donde est el
punto gua.
4) las pequeas partes fetales en las variedades posteriores son muy accesibles, por
la actitud general del feto. En deflexin.
En condiciones muy favorables, por el lado opuesto al occipital se palpa en ciertos casos
el relieve del maxilar inferior en forma de herradura. Por la situacin del occipital se

17
determinar la variedad de posicin, el grado de encajamiento, etc. El diagnstico de la
variedad es importante; las variedades posteriores, si no rotan, se enclavan.

Diagnstico de presentacin ceflica, modalidad de frente.

Tambin de diagnstico excepcional durante el embarazo. Proporciona signos
semejantes a los de la presentacin de cara, pero menos manifiestos: occipital
menos saliente, "golpe de hacha" menos pronunciado. o Diagnstico de
presentacin ceflica, modalidad de bregma. Slo el tacto podr hacer el
diagnstico.
Diagnstico de presentacin pelviana.
El polo que se presenta puede ser grande (nalga completa) o chico (nalga incompleta),
pero siempre es irregular, blando y poco resistente. No se reconocen ni la frente ni el
surco del cuello. La presentacin est mvil (excavacin vaca) si es una nalga completa.
La incompleta puede encajar. El polo opuesto es duro, esfrico, regular, pelotea y
presenta el surco del cuello; la palpacin y el peloteo son all habitualmente dolorosos.
En la nalga incompleta se encontrar en uno de los lados del tero la resistencia de los
miembros inferiores de flexionados y extendidos por el lado ventral. Y arriba, en la
vecindad del polo ceflico, pequeas partes (pies).

DIAGNSTICO DE SITUACIN TRASVERSA. La palpacin verifica la situacin trasversa y

ms generalmente oblicua del feto. El polo ceflico se reconoce por sus caracteres en
una de las fosas iliacas; el mismo proporciona o marca la posicin. El polo pelviano
asienta en el hipocondrio opuesto.
Durante el embarazo son siempre variedades dorsoanteriores por la ley de
acomodacin; por ello se tocar hacia adelante y abajo una superficie convexa, lisa,
resistente, que es el dorso.

7. AUSCULTACIN FETAL
Los latidos fetales es uno de los signos fundamentales de vitalidad fetal. La auscultacin
se realiza con el estetoscopio de Pinard, que es un instrumento de madera o de aluminio,
constituido por un cono captor, alargado y hueco, de unos veinte centmetros de
longitud, sobre el que se aplica un disco del mismo material, de unos 7 centmetros de
dimetro, con una perforacin en el centro.
Este instrumento se aplica sobre el vientre de la madre por la base del cono, mientras
que el disco denominado auricular se aplica sobre el pabelln de la oreja.
A partir del quinto mes de gestacin se pueden percibir los latidos fetales con el
estetoscopio de Pinard.

18
Tambin podemos apreciar alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, y que cuando
aumenta la frecuencia por encima de 160 latidos por minuto estaremos frente a una
taquicardia fetal, y si disminuye por debajo de 120 latidos por minuto ser una
bradicardia fetal.
Tambin se pueden detectar bradicardia en el acm de la contraccin uterina (DIP I), y
DIP II que se observa y se detecta despus del acm de la contraccin uterina y son
ndice de sufrimiento fetal.
Los latidos fetales se propagan a la pared abdominal a travs de la regin dorsal del feto
por encontrarse ste generalmente ms cerca de la pared uterina. En el embarazo
avanzado el foco mximo de auscultacin en las presentaciones ceflicas se encuentra
por debajo de la lnea horizontal que pasa por el ombligo, mientras que en las
presentaciones pelvianas se encuentra generalmente por encima de esta lnea.
Auscultacin directa: aplicando el odo sobre el abdomen materno no es utilizada por
ser incmoda y poco precisa.
Auscultacin indirecta o mediata, es decir, con auxilio de aparatos. El ms antiguo y
simple es el estetoscopio de Pinard, que se fabrica en aluminio, en madera o en plstico.
La auscultacin de los latidos fetales es de sumo inters porque permite:
1) Sentar con certeza el diagnstico de embarazo.
2) Establecer si la gestacin es simple o mltiple.
3) Verificar la vida del feto.
4) Corroborar el diagnstico ya hecho por palpacin de presentacin, posicin y
variedad.
5) Apreciar la marcha del parto (progresin del feto, rotacin.
6) Poner en evidencia el sufrimiento fetal, sobre todo durante el trabajo de parto.

TCNICA. Se coloca a la embarazada en decbito dorsal en una mesa de examen no muy

baja.

Se toma el estetoscopio por el tallo y se aplica la campana perpendicularmente

sobre el foco de auscultacin.
Este foco de auscultacin es la zona en que por condiciones acsticas se perciben
ms ntidamente los latidos y que previamente es necesario localizar por
palpacin. El foco mximo corresponde al hombro fetal anterior. la trasmisin
hacia el estetoscopio a este nivel se hace siguiendo capas slidas que son buenas
propagadoras del sonido. Este, partiendo del corazn, atraviesa el pulmn slido
del feto (atelectasia), la pared torcica y el hombro en contacto con la pared
uterina, en relacin con la pared abdominal donde se apoya el instrumento

19
 La cabeza del examinador ejercer una presin suave pero continua sobre el
estetoscopio, manteniendo el instrumento bien. Aptado a la pared abdominal;
esto tiene por objeto evitar la interposicin de aire, que dificulta la propagacin
sanara. la mano libre toma el pulsa de la madre, a fin de diferenciar.
los latidos fetales de las maternas. Una vez que la presin de la cabeza mantiene
el estetoscopio, se retira la mano que sujetaba a este instrumento por el tallo
para evitar que se produzcan ruidos extrarios, y esa mana ahora libre toca el
tero, apreciando su consistencia, de moda de poder auscultar fuera de la
contraccin.
Los latidos fetales. Constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de
vitalidad del feto. Debe estudiarse su frecuencia, intensidad, ritma y
localizacin. Los latidos fetales deben contarse durante un minuto en
condiciones normales, mientras simultneamente se toma el pulso materno
para apreciar la diferencia entre la frecuencia cardiaca fetal y el pulso materno.
Frecuencia. Oscila, en condiciones normales, entre, 120 y 160 latidos por minuto.
Efecto Doppler. Existen equipos basados en el efecto Doppler cuya sensibilidad
significativamente mayor que la brindada por el estetoscopio de Pinard, permite
la deteccin los latidos fetales en edades ms temprana de la gestacin (8-10
semana); a estas edades gestacionales la frecuencia cardiaca suele alcanzar los
180-200 latidos/min. Su empleo es de gran utilidad en casos de auscultacin
dificultosa (palihidramnios, obesidad, etc.).

Diagnstico diferencial de los latidos fetales con los Maternos

No son iscronas. En general, cama la madre tiene 70 u 80 pulsaciones por
minuta y el feto entre 120 y 160, esa diferencia basta para distinguirlas. la madre
puede tener taquicardia (procesa febril, anemia aguda, drogas] a el feto
presentar una bradicardia por sufrimiento y llevar a un diagnstico errnea.
Fuera del tonos cardiacos fetales es posible auscultar soplos en general
funiculares, sin significada patolgico, y ruidos debidas a los movimientos
fetales.
TACTO POR VA VAGINAL. Durante el embarazo, adems de ser un recurso til
para el diagnstico de probabilidad en el primer trimestre, completa los datos
obtenidos por la palpacin.
Durante el ltimo trimestre se pueden realizar la pelvimetria interna y la
pelvigrafia.
Durante el trabajo de parto permite apreciar el borramiento del cuello y su
dilatacin, tipo de presentacin, posicin, sinclitismo o asinclitismo, grada de
flexin y de descenso, procidencias del cordn a miembros, presencia de
meconio, tumores previos, etctera.
DIAGNSTICA ECOGRFICO EN LA SEGUNDA MITAD.

20
Se ven perfectamente las diferentes estructuras fetales, la placenta, la actividad cardiaca
fetal, etc. (vase ms adelante Ecografa en obstetricia y Evaluacin de la maduracin
fetal).
DIAGNSTICO DE LA EDAD DEL EMBARAZO
Para la discusin de este tema remitimos al lector al apartado sobre evaluacin de la
maduracin fetal (vase ms adelante).
DIAGNSTICA DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO
Se considera como duracin normal del embaraza al periodo que trascurre desde el 1er.
da de la ltima menstruacin hasta la expulsin de un feto normalmente desarrollado.
Es clsica considerar este periodo en promedia de 280 das despus del primer da de la
ltima menstruacin, o sea, 40 semanas completas. A partir de la fecha de la ltima
menstruacin se puede calcular la fecha probable de parto par alguna de los siguientes
mtodos:
1) Regla de Pinard: al da que termin la menstruacin se le agregan diez das y se
retroceden tres meses.
2) Regla de Naegele: al primer da de la ltima menstruacin se le agregan siete y se
retroceden tres meses.
3) Regla de Wahl: al primer da de la ltima menstruacin se le agregan diez y se
retroceden tres meses. Es la ms usada.
4) Uso de calendarios especialmente diseados, en las que, tras fijar la fecha de la
ltima menstruacin, se marca la fecha probable de parto can una diferencia de 280 dias
entre ambas.
El diagnstico de la fecha probable del parto calculada a partir de la amenorrea
es aproximada y presenta una variabilidad de 2 semanas.
8. EXAMEN DE LA PELVIS FEMENINA
Anatmicamente, la pelvis est formada por cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos
ilacos o coxales.

El sacro a su vez est constituido por la unin de las cinco vrtebras sacras. La
articulacin de la primera vrtebra sacra con la quinta vrtebra lumbar forma una gran
prominencia llamada PROMONTORIO.

El coxis est constituido por vrtebras atrofiadas, su articulacin con el sacro

normalmente es poco mvil, pero durante el parto adquiere movilidad que es
indispensable en la fase del desprendimiento.

21
Los ilacos estn formados por la unin de tres huesos, soldados entre s: el ilin, el
isquin y el pubis.

Los huesos ilacos se unen con el sacro formando la articulacin sacroilaca y se unen
entre s mismos hacia delante formando la snfisis del pubis.

En Obstetricia la pelvis se divide en dos grandes segmentos:

PELVIS MAYOR O PELVIS FALSA: Que corresponde a la porcin ms inferior del
abdomen y cuyos lmites hacia ambos lados son las alas de los ilacos.
PELVIS MENOR O PELVIS VERDADERA: Es el conducto osteo-muscular que constituye el
canal del parto y que est delimitado de la pelvis falsa por la lnea innominada de los
ilacos. Esta lnea a ambos lados contina hacia atrs por la cara anterior del sacro y
hacia delante por el borde superior de la snfisis del pubis, constituyndose as el
estrecho superior.

8.1. DIMETROS IMPORTANTES DE INTERS OBSTTRICO

1. Orificio de Entrada (Estrecho Superior)

a) Dimetro antero-posterior: llamado promonto subpbico que mide 12 cm., este

dimetro se llama tambin Conjugado Diagonal.
El dimetro promonto-retropbico o Conjugado Obsttrico se calcula restando 1.5 cm.
del dimetro conjugado diagonal, o sea que el dimetro conjugado obsttrico mide 10.5
cm.
b) Dimetro transverso: se extiende entre los puntos ms lejanos del orificio de entrada,
medido en sentido transversal. Mide 13 cm.
c) Dimetros oblcuos: se extienden de la articulacin sacroilaca a la eminencia
iliopectnea del lado opuesto. Miden 12 cm.

2. Circunferencia Media (Estrecho Medio)

a) Dimetro ntero posterior: de la parte media del retropubis a la parte ms alejada

de la excavacin del sacro. Mide 12 cm.
b) Dimetro transverso o biespinoso: se extiende de una espina citica a otra. Mide
10.5 cm.

3. Orificio de Salida (Estrecho Inferior)

a) Dimetro antero posterior: se extiende del pubis al coxis y mide 8 cm pero

funcionalmente durante el trabajo de parto por la retropulsin del coxis se extiende
hasta 11 cm.

22
b) Dimetro transverso: se extiende entre las tuberosidades del isquion y mide 11 cm.

8.2 CLASIFICACIN DE LA PELVIS

Pelvis Ginecoide
Se le considera como la pelvis femenina ideal. El estrecho superior es de forma ovalada,
ms amplia en sentido transversal. Las paredes laterales son verticales y paralelas. La
arcada pubiana est ampliamente abierta y tanto las espinas citicas como las
tuberosidades isquiticas se encuentran alejadas entre s.
La curvatura del sacro es regular y uniforme. Este tipo de pelvis se encuentra en el 50%
de mujeres blanca.

Pelvis Androide
El estrecho superior tiene forma triangular, con bordes anteriores formando un ngulo
que tiende a ser agudo en la snfisis del pubis. El arco pubiano es estrecho. Las paredes
laterales no son paralelas, sino que convergen hacia el estrecho inferior. Las espinas
citicas y las tuberosidades isquiticas se encuentran prximas.
Pelvis Antropoide
Se caracteriza porque tiene el dimetro antero posterior mayor que el transverso,
formando un valo. El segmento anterior es estrecho y puntiagudo, las paredes laterales
son a menudo convergentes y el sacro est inclinado hacia la parte posterior, siendo
estrecho y alargado, las espinas isquiticas suelen ser prominentes.
Pelvis Platipeloide
Se conoce como pelvis plana, el estrecho superior es exageradamente ovalado en
sentido transversal por reduccin del dimetro antero posterior y aumento del
transverso. El arco pbico es muy ancho. El sacro es corto y excavado. Es una pelvis
netamente patolgica.

9. PELVIGRAFA Y PELVIMETRA

La pelvigrafa es una composicin mental que se hace del canal del parto, se estudia el
estrecho superior, la excavacin plvica y el estrecho inferior.

En el estrecho superior se estudia el promontorio, dirigiendo los dedos profundamente

en direccin al ngulo sacrovertebral. Podemos individualizarlo, siguiendo la concavidad
del sacro, pero conviene diferenciarlo de un posible falso promontorio formado por una
angulacin entre la primera y segunda vrtebra sacra. La diferencia se hace porque el

23
falso promontorio tiene hacia los lados los agujeros sacros, y el promontorio tiene hacia
los lados los alerones sacros.

Estos se continan hacia los lados y hacia adelante por las lneas innominadas que
insensiblemente se transforman en el arco posterior del pubis. La palpacin de estas
estructuras slo es posible en pelvis muy estrechas, puesto que normalmente ni el
promontorio ni los alerones sacros, ni la parte posterior de la lnea innominada son
accesibles.

Normalmente se alcanza a palpar del estrecho superior, la extremidad anterior de la

lnea innominada, la lnea iliopectnea, la lnea pectnea y la cara posterior del pubis.

Cuando estamos en presencia de un promontorio accesible, es necesario medir la

distancia del dimetro promonto pbico mnimo al restarle un centmetro y medio, que
estara dado por la inclinacin del pubis.

Al realizar la pelvigrafa se explora la concavidad del sacro que puede estar ms o menos
aplanado, se buscan las articulaciones sacro ilacas, cuando stas son accesibles, y que
por lo general slo se aprecian en su extremo inferior.

Se exploran los acetbulos (parte plana del hueso iliaco) y la escotadura sacro citica
que en la pelvis normal es vertical. En las pelvis androides tiene tendencia a ser
infundibuliformes y en las pelvis raquticas pueden presentar diversos grados de
deformacin, lo mismo que en las pelvis acondroplsicas.

Se explora la cara posterior del pubis, apreciando su inclinacin que puede ser ms o
menos vertical y el espesor del pubis. Para apreciar el espesor del pubis se coloca el dedo
ndice en la cara posterior del pubis y el pulgar por fuera.

Se investigar las espinas citicas y los ligamentos sacro citico, en el estrecho inferior
se estudiar el coxis que debe ser retropulsable. La exploracin termina con la
apreciacin del ngulo subpbico, considerndose que es normal, cuando permite que
los dedos ndice y mediano mantengan cierto grado de separacin, como ocurre si se
apoyan sobre el arco formado por el pulgar e ndice en extensin.
Se considera que el ngulo subpbico est cerrado (pelvis androide) cuando los dedos
ndices y medio no pueden separarse.

10. PLANOS DE HODGE

Primer plano: Se extiende desde el borde superior del pubis hasta el disco que separa
la quinta vrtebra lumbar de la primera vrtebra sacra.

24
Segundo plano: Se extiende desde el borde inferior del pubis hasta la mitad del cuerpo
de la segunda vrtebra sacra.
Tercer plano: Paralelo a ste, transcurre a nivel de las espinas citicas.
Cuarto plano: Est situado a la altura del coxis.

25
CONCLUSIONES:

26
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. DANFORTH, David N. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Ed. Interamericana.
(Disponible en la Biblioteca Graciela Arroyo de Cordero de la ENEO).
2. Obstetricia de Ricardo Schwarcz, Ricardo Fescina, Carlos Duvurges.

27
11. CONCLUSIONES:

28