ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CHF

DISERTAI OEDEM PARU PADA TN. T DI RUANG ICU

RSUP Dr. KARIYADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Menikah
Alamat : Semarang
No Register : C6332176
Diagnosa Medis : CHF disertai oedema pulmo

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Airway
Jalan nafas bersih tidak ada sekret
2. Breathing
Sesak dengan dan tanpa aktifitas, pola nafas hiperventilasi, menggunakan otot
bantu pernafasan otot diafragma, frekuensi RR 38 x/menit, batuk non
produktif
3. Circulationt
Tekanan darah 117/73 mmHg, nadi 120 x/menit, suhu 360 C, MAP 87, akral
dingin (+), capillary refill < 3 detik, konjungtiva tidak anemis
4. Disability
Tingkat kesadaran composmentis GCS : E: 4 M: 6 V: 5, pupil isokor 2/2 mm,
reaksi terhadap cahaya : kanan + kiri +

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
 Klien sesak nafas sejak 3 bulan yang lalu, sering kumat-kumatan, klien juga
mengeluh perutnya sebah dan merasakan mual muntah jika makan terasa tidak
enak.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan dulu belum pernah menderita penyakit CHF
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : tampak sesak nafas
b. Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran composmentis GCS : E: 4
M: 6 V: 5
c. Tanda tanda Vital :
- Suhu : 36 C
- Tekanan darah : 117/73 mmHg
- MAP : 87 mmHg
- Respirasi : 38 x/m
- Nadi : 120 x/m
d. Antropometri : BB :70 kg TB : 165 cm
e. Kepala : mesochepal, tidak ada luka
- Rambut :warna rambut putih, lurus dan bersih
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
diameter kurang lebih 2 mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif
- Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip, terpasang oksigen NRM
- Telinga : Tidak ada serumen
- Mulut : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak bau mulut
- Leher : Tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada
peningkatan JVP, kaku kuduk (-)
f. Dada dan Thorax
1) Paru paru
I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris kanan = kiri, tampak
penggunaan otot pernafasan tambahan otot diafragma
Pa : steam fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor/timpani seluruh lapang paru
Au : Suara ronkhi pada karu kiri

2) Jantung
 I : Ictus cordis tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V, HR : 120 x/menit
Pe : Pekak
Au : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
g. Abdomen
I : Datar dan simetris
Au : Bising usus (+), 10 x/menit
Pa : tidak ada nyeri tekan
Pe : hipertimpani
h. Genetalia: keadaan bersih, terpasang DC, terpasang pempers
i. Ekstrimitas:
Atas: akral dingin , sianosis (-), terpasang infus
Bawah: akral dingin , sianosis (-)
5. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Laboraturium
Tanggal 11/1/2017
Kimia Klinik
Elektrolit Hasil Nilai Normal
Kalium L 2,4 mmol/L 3,5-5
Natrium L 133 mmol/L 135-145
Chlorida 100 mmol/L 95-105

Cholesterol total 89 mg/dL < 200 : desirable

200-239 : boderline high
>= 239 :very high
Trigliserida 81 g/dL >150 : bordeline high
200-499 : high
>= 500 : Very high
SGOT 15 u/L 0-35
SGPT 8 u/L 0-35
Calsium 10,1 mg/dL 8,1-10,4
Total protein L 5,6 g/dL 6,1-8,0
Albumin L 2,5 g/dL 3,2-5,2
Globulin H 3,1 g/dL 2,9-3

b. Pemeriksaan Radiologi
Cor : ukuran tak membesar
Pulmo : corakan vaskuler kasar
Bercak kesuraman (-)
Diafragma : kanan : letak tinggi kiri : datar
Sinus costophrenicus kiri : tumpul
 Kesan :
Cor : tak membesar
Pulmo : gambaran bronchitis
Reaksi pleura kiri

c. Diit yang diperoleh

Diit Jantung rendah kalori

d. Therapi medika mentosa

Per oral :
- Miniaspi 80 mg 1x2
- KSR 1x1
- Clopidegrel 75 1x1
Syring pump
- Isordid 10 ug 0,6 ml/h
- Dobutamin 7 g/kg/menit 5,5 ml/h
O2 10 liter/menit dengan NRM
Infus RL 60 cc/jam dan KCL 45 cc/jam
 I. ANALISA DATA
No Waktu DATA DS dan DO ETIOLOGI MASALAH
1 15 Maret DS : Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
2017 Klien mengeluh sesak nafas nafas
DO :
Sesak dengan dan tanpa aktifitas, pola
nafas hiperventilasi, menggunakan otot
bantu pernafasan otot diafragma,
frekuensi RR 38 x/menit, batuk non
produktif
2 15 Maret DS : Perubahan membran Gangguan pertukaran
2017 Klien mengeluh sesak nafas kapiler-alveolar gas
DO :
Hasil pemeriksaan radiologi terdapat
oedem pulmo
Sesak dengan dan tanpa aktifitas, pola
nafas hiperventilasi, TD : 117/73 mmHg,
MAP 87 mmHg, Respirasi 38 x/menit,
Nadi 120 x/menit
3 15 Maret DS : Kehilangan volume Ketidakseimbangan
2017 Klien mengatakan mual muntah cairan aktif cairan dan elektrolit
DO :
Elek trolit
- kalium 2,4 mmol/L
- Natrium 133 mmol/L
-chlorida 100 mmol/L
Klien nampak lemah
Muntah 2 kali

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-
alveolar
3. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume
cairan aktif

III. INTERVENSI
NO Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC Label : Airway Management
selama 3x24jam pasien menunjukkan 1. Posisikan pasien semi fowler
keefektifan pola nafas, dengan kriteria 2. Auskultasi suara nafas, catat hasil penurunan daerah
hasil: ventilasi atau tidak adanya suara adventif
1. Tidak sesak napas 3. Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai
2. RR : 18-24 x/menit
3. Tidak tampak penggunaan otot batu NIC Label : Oxygen Therapy
napas 1. Mempertahankan jalan napas paten
4. Tidak ada napas cuping hidung 2. Kolaborasi dalam pemberian oksigen terapi
5. Tidak ada retraksi otot-otot intercosta 3. Monitor aliran oksigen
 6. Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan) (TD 120-90/90-60
mmHg, nadi 80-100 x/menit, suhu
36,5 37,5 C)
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24jam pasien menunjukkan
Kepatenan dalam inspirasi dan expirasi
dengan kiteria hasil :
1. Tidak sesak nafas saat beraktifitas
maupun tidak beraktivitas.
2. Pernapasan tidak dangkal
3. Tidak mengalami penurunan
kesadaran
4. Tidak sianosis
5. Tidak hipoksia
6. Tanda-tanda vital dalam rentang
normal. (tekanan darah, nadi,
pernafasan) (TD 120-90/90-60
mmHg, nadi 80-100 x/menit, suhu
36,5 37,5 C)
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam masalah gangguan cairan
elektrolite dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
1. Pasien tidak merasa mual dan
muntah
2. Dari pemeriksaan elektrolit dalam
rentang norma
a. Kalium 3.5 5.1mmol/L
b. Natrium 136 145
mmoL
c. Chlorida 98 - 107
NIC Label : Respiratory Monitoring
1. Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha
pasien saat bernafas
2. Catat pergerakan dada, simetris atau tidak,
menggunakan otot bantu pernafasan
3. Monitor suara nafas seperti snoring
4. Monitor pola nafas: bradypnea, tachypnea,
hiperventilasi, respirasi kussmaul, respirasi cheyne-
stokes dll
NIC :
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bial perlu
- Barikan pelembab udara
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
- Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas
utama
- auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
- Manajemen elektrolit; meningkatkan keseimbangan
elektrolit dan mencegah komplikasi akibat
ketidakseimbangan elektrolit
- Manajemen cairan/elektrolit; mengatur dan
mencegah komplikasi akibat perubahan kadar
cairan dan elektrolit
- Manajemen cairan; meningkatkan keseimbangan
cairan dan mencegah komplikasi akibat kadar
cairan yang abnormal
- Manajemen asam basa; meningkatkan
keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi
akibat ketidakseimbangan asam basa
 mmol/L - Pemantauan elektrolit; mengumpulkan dan
menganalisis data pasien untuk mengatur
keseimbangan elektrolit
- Pemantauan cairan; mengumpulkan dan
menganalisis data pasien untuk mengatur
keseimbangan cairan
- Manajemen hipovolemia; meningkatkan volume
cairan intravaskuler pada pasien yang mengalami
deplesi volume
- Terapi intravena; memberikan dan memantau
cairan dan obat intravena
- Manajemen nutrisi; membantu menyediakan
asupan makanan dan cairan dalam diet seimbang
- Pemantauan nutrisi; mengumpulkan dan
menganalisis data pasien untuk mencegah atau
meminimalkan malnutrisi
- Manajemen syok: volume; meningkatkan
keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien yang
mengalami gangguan volume intravaskuler

IV. IMPLEMENTASI
WAKTU NO IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TT
DX
Rabu, 15 1 ,2 Mengkaji pola, irama, dan frekuensi S : klien mengatakan sesak
Maret pernafasan O : RR : 38x/m, ireguler,
2017 1 Mengobersvasi penggunaan otot bantu S : klien mengatakan sesak
nafas O: menggunakan otot bantu
21.30 pernafasan otot diafragma
1,2 mengatur posisi semifowler S : klien mengatakan sesak
nafas
O : klien dalam posisi
semifowler
1,2 memberikan oksigen Non Rebreathing S : klien mengatakan sesak
22.00 Mask 10lt/m O: klien terpasang oksigen
NRM RR : 30x/m
2 memasang elektroda dan manshet tensi S : klien mengatakan sesak
O : klien terpasang bed side
monitor
1,2 memeriksan ttv klien S: klien sesak nafas
O: TD : 117/73 mmHg MAP 90
Nadi 120 x/menit RR 38 x/m
Suhu 36
22.20 2 memasang obat syring pump S : klien sesak nafas
isorbid 10 ug 0,6cc/jam O : klien terpasang syring pump
dobutamin 7 meq/kg/menit 5,5 ml/jam

22.40 3 memberi minuman susu kepada klien S : klien mengatakan mual

O : klien muntah

2 memberikan obat oral aspilet 160 gr S : klien mengatakan sesak

dan CPG O : obat oral masuk
05.00
1, 2 memonitor TTV klien S : klien mengatakan sesak
O : TD 129 mmHg Nadi 122
x/menit RR 30 x/menit Suhu
06.00 36,5
3 menghitung balance cairan klien S:-
O : balance cairan klien -93,55
 cc
Jumat, 17 1,2 Memonitor pola, irama, dan frekuensi S : klien mengatakan sesak
Maret pernafasan O : RR : 28x/m, ireguler,
2017 menggunakan otot bantu
14.00 pernafasan otot diafragma

15.00 1,2 Memonitor TTV klien S: klien mengatakan sesak

O : TD 120 x/menit, Nadi 112
x/menit RR 28 x/menit Suhu
36,7 C
17.00 3 Memantau input dan output cairan S: klien mengatakan mual
klien O : klien nampak mual, klien
minum air putih 100cc , urine
dalam urine bag 100cc
14.30 3 Memonitor tetesan infus dan syring S: -
pump dan memasang KCL 1 flush O : tetesan infus dan syring
pump lancar, infus KCL
terpasang

15.30 1,2 Membantu klien membersihkan diri S : klien mengatakan mau

disibin
O : klien nampak bersih dan
rapi tidak ada peningkatan nadi
saat bergerak
16.40 1,2 Memonitor pola, irama, dan frekuensi S : klien mengatakan sesak
pernafasan nafas berkurang
O : RR : 20x/m, reguler
auskultasi dada terdengar ronchi
pada paru kiri
20.00 1,2 Memonitor TTV S:-
O: TD 120 mmHg Nadi
90x/menit Suhu 36,7 C RR
20x/m
20.15 3 menghitung balance cairan klien S : klien mengatakan mual
ketika habis minum
O : balance cairan klie -960
Elektrolit : kalium 2,4 Natrium
133 chlorida 100
Sabtu, 1,2 Mengkaji pola, irama, dan frekuensi S: klien mengatakan sudah tidak
18 Maret pernafasan sesak nafas
2017 O : RR 24x/menit terpasang O2
14.00 nasal kanul 4 liter/menit, reguler
16.00 1,2 Memonitor TTV S:-
O: TD : 120/78 mmHg, Nadi
90x/menit, Suhu 37,5 C RR
24x/menit
16.30 2 Memberi injeksi metodopramid S:
O: obat injeksi masuk
1,2 Membantu klien membersihkan diri S:-
O: klien bersih
17.00 3 Memberi KCL + NaCl infus pada klien S:
O: obat masuk
2 Membantu klien untuk minum obat
18.00 Chania ,dompelidon S:
O: obat masuk
V. EVALUASI
Waktu No Evaluasi TT
Dx
Sabtu, 18 1 S : Klien mengatakan sesak napas berkurang
Maret 2017 O : Tidak sesak napas, RR : 27 x/menit, tidak tampak menggunakan
21.00 otot batu napas, napas tidak cuping hidung, tidak ada retraksi otot-otot
intercosta, TTV 115/78 mmHg MAP 87 Nadi 116 RR 30x/menit SPO2
99% Suhu 36,5 C
A : Ketidakefektifan pola napas teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor pola, frekuensi dan irama pernafasan klien
- Oksigen NRM 10liter/menit
- Berikan terapi sesuai advise dokter

2 S : Klien mengatakan sesak napas berkurang

O : Pernapasan tidak dangkal, tidak mengalami penurunan kesadaran,
tidak sianosis, tidak hipoksia, TTV 115/78 mmHg MAP 87 Nadi 116
RR 30x/menit SPO2 99% Suhu 36,5 C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda tanda vital klien
- Oksigen NRM 10liter/menit
- Berikan terapi sesuai advise dokter

3 S : Klien mengatakan masih merasa mual dan ingin muntah

O : TTV 115/78 mmHg MAP 87 Nadi 116 RR 30x/menit SPO2 99%
Suhu 36,5 C
A : Masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor input dan out put cairan klien
- Hitung balance cairan
- Cek elektrolit
- Lanjutkan terapi sesuai advice dokter