Diretriz Valvopatias - 2011 PDF

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

ISSN-0066-782X Volume 97, N 5, Supl.1, Novembro 2011
DIRETRIZ BRASILEIRA DE
VALVOPATIAS SBC 2011
I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE
VALVOPATIAS SIAC 2011
DIRETRIZ BRASILEIRA DE
VALVOPATIAS SBC 2011
I DIRETRIZ INTERAMERICANA DE
VALVOPATIAS SIAC 2011
Esta diretriz dever ser citada como:

Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, Barbosa MR, Pieiro DJ, Snchez CRM, Barbosa MM, Barbosa GV et al.
Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq Bras Cardiol
2011; 97(5 supl. 1): 1-67
REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948
Diretor Cientfico Cardiologia Intervencionista Epidemiologia/Estatstica

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Volume 97, N 5, Suplemento 1, Novembro 2011

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Diretriz Brasileira de Valvopatias SBC 2011
I Diretriz Interamericana de Valvopatias SIAC 2011
Diretrizes
SUMRIO
1. Objetivo da diretriz.................................................................................................................................... pgina 1
2. Metodologia e evidncias........................................................................................................................ pgina 1

2.1 Nveis de evidncia.............................................................................................................................................. pgina 1
3. Epidemiologia............................................................................................................................................... pgina 1
4. Diagnstico das valvopatias.................................................................................................................. pgina 2
5. Estenose mitral............................................................................................................................................ pgina 5

5.1. Introduo.......................................................................................................................................................... pgina 5
5.2. Diagnstico........................................................................................................................................................ pgina 5
5.2.1. Ecocardiografia............................................................................................................................................... pgina 5
5.2.2. Cateterismo cardaco..................................................................................................................................... pgina 6
5.3. Tratamento......................................................................................................................................................... pgina 7
5.3.1. Tratamento farmacolgico............................................................................................................................. pgina 7
5.3.2. Tratamento intervencionista........................................................................................................................... pgina 8
5.3.2.1. Valvuloplastia Mitral Percutnea por Cateter-balo......................................................................................... pgina 8
5.3.2.2. Tratamento cirrgico..................................................................................................................................... pgina 9
6. Insuficincia mitral.................................................................................................................................. pgina 10

6.1. Introduo........................................................................................................................................................ pgina 10
6.2. Diagnstico...................................................................................................................................................... pgina 10
6.2.1. Ecocardiografia............................................................................................................................................. pgina 10
6.2.1.1. Eco 3D em insuficincia mitral..................................................................................................................... pgina 10
6.2.2. Cateterismo cardaco................................................................................................................................... pgina 11
6.3. Tratamento ...................................................................................................................................................... pgina 12
6.3.1. Tratamento farmacolgico........................................................................................................................... pgina 12
6.3.2. Tratamento cirrgico.................................................................................................................................... pgina 12
6.3.2.1. Tipos de procedimentos.............................................................................................................................. pgina 12
6.3.2.2. Indicaes de tratamento cirrgico.............................................................................................................. pgina 13
6.3.2.3. Insuficincia mitral isqumica...................................................................................................................... pgina 15
6.3.3. Procedimentos percutneos na insuficincia mitral ................................................................................... pgina 15
6.3.3.1. Anuloplastia................................................................................................................................................ pgina 15
6.3.3.2. Clipe mitral pgina 1................................................................................................................................... pgina 15
6.4. Insuficincia mitral aguda................................................................................................................................ pgina 15
6.4.1. Insuficincia mitral isqumica aguda.......................................................................................................... pgina 16
7. Estenose artica........................................................................................................................................ pgina 17

7.1. Introduo........................................................................................................................................................ pgina 17
7.1.1. Marcadores prognsticos na estenose artica............................................................................................. pgina 17
Diretrizes
7.2.1.1. Estenose artica com baixo gradiente e funo ventricular reduzida.............................................................. pgina 18
7.2.1.2. Estenose artica importante na presena de baixo gradiente e frao de ejeo normal............................. pgina 18
7.2.1.3. Ecocardiografia transesofgica na estenose artica ....................................................................................... pgina 19
7.2.1.4. Ecocardiografia 3D na valvopatia artica...................................................................................................... pgina 19
7.2.2. Cateterismo cardaco na estenose artica................................................................................................... pgina 19
7.2.2.1. Cateterismo cardaco na estenose artica com baixo fluxo / baixo gradiente.................................................. pgina 19
7.2.3. Tomografia computadorizada...................................................................................................................... pgina 20
7.2.4. Ressonncia magntica cardiovascular........................................................................................................ pgina 20
7.3. Tratamento....................................................................................................................................................... pgina 20
7.3.2. Tratamento cirrgico da estenose artica.................................................................................................... pgina 21
7.3.2.1. Pacientes sintomticos................................................................................................................................. pgina 21
7.3.2.2. Pacientes assintomticos.............................................................................................................................. pgina 21
7.3.2.3. Aspectos relacionados idade..................................................................................................................... pgina 22
7.3.3. Tratamento percutneo da estenose valvar artica: valvuloplastia por cateter-balo e implante de
bioprtese por cateter........................................................................................................................................... pgina 23
7.3.3.1. Seleo dos pacientes para implante de bioprtese por cateter.................................................................... pgina 24
7.3.3.2. Implante de bioprtese por cateter: procedimento e dispositivos.................................................................. pgina 24
7.3.3.3. Resultados do implante de bioprteses articas por cateter.......................................................................... pgina 25
7.3.3.4. Implante de bioprtese por cateter em pacientes com disfuno de prtese biolgica.................................. pgina 26
7.3.4. Valvuloplastia artica com cateter-balo..................................................................................................... pgina 26
7.3.4.1. Valvuloplastia artica em estenose artica congnita em recm-nascidos e crianas...................................... pgina 26
7.4. Insuficincia cardaca aguda no paciente com estenose artica....................................................................... pgina 27
8. Insuficincia artica................................................................................................................................ pgina 27

8.1. Introduo........................................................................................................................................................ pgina 27
8.1.1. Fatores prognsticos.................................................................................................................................... pgina 27
8.2.2. Cateterismo cardaco na insuficincia artica............................................................................................. pgina 28
8.2.3. Tomografia computadorizada e ressonncia magntica cardiovascular...................................................... pgina 29
8.3. Tratamento....................................................................................................................................................... pgina 29
8.3.1.1. Vasodilatadores........................................................................................................................................... pgina 29
8.3.2. Tratamento cirrgico.................................................................................................................................... pgina 30
8.4. Situaes clnicas especiais............................................................................................................................. pgina 30
8.4.1. Ectasia anuloartica..................................................................................................................................... pgina 30
8.4.2. Disseco aguda da aorta............................................................................................................................ pgina 30
8.5. Insuficincia artica aguda.............................................................................................................................. pgina 32
8.5.1. Introduo.................................................................................................................................................... pgina 32
8.5.2. Tratamento................................................................................................................................................... pgina 32
8.5.2.1. Tratamento farmacolgico........................................................................................................................... pgina 32
8.5.2.2. Tratamento cirrgico................................................................................................................................... pgina 32
8.5.2.3. Endocardite infecciosa ................................................................................................................................ pgina 32
8.5.2.4. Disseco artica........................................................................................................................................ pgina 32
8.5.2.5. Trauma....................................................................................................................................................... pgina 32
Diretrizes
9. Doenas da valva tricspide................................................................................................................ pgina 32

9.1. Estenose tricspide.......................................................................................................................................... pgina 32
9.2. Insuficincia tricspide..................................................................................................................................... pgina 33
10. Doenas da valva pulmonar.............................................................................................................. pgina 34

10.1. Estenose pulmonar........................................................................................................................................ pgina 34
10.1.1. Valvuloplastia pulmonar em estenose pulmonar congnita...................................................................... pgina 34
10.2. Insuficincia pulmonar................................................................................................................................... pgina 35
10.2.1. Implante percutneo da valva pulmonar em pacientes com doenas cardacas congnitas.................... pgina 35
11. Prteses mecnicas e biolgicas................................................................................................... pgina 35

11.1. Prteses mecnicas mitrais........................................................................................................................... pgina 36
11.2. Prteses biolgicas ou bioprteses mitrais.................................................................................................... pgina 36
11.3. Procedimentos da valva artica..................................................................................................................... pgina 37
11.3.1. Prteses mecnicas articas....................................................................................................................... pgina 38
11.3.2. Prteses biolgicas articas....................................................................................................................... pgina 38
11.3.3. Homoenxertos articos.............................................................................................................................. pgina 38
11.3.4. Prteses sem suporte (stentless)................................................................................................................ pgina 39
11.3.5. Escolha da prtese .................................................................................................................................... pgina 39
11.4. Situaes clnicas especiais........................................................................................................................... pgina 40

11.4.1. Desproporo (mismatch) prtese-paciente ............................................................................................ pgina 40
11.4.2. Reoperao para substituir uma prtese valvar........................................................................................ pgina 40
12. Anticoagulao em pacientes portadores de valvopatias................................................... pgina 40

12.1. Anticoagulao oral....................................................................................................................................... pgina 40
12.1.1. Varfarina..................................................................................................................................................... pgina 40
12.2. Anticoagulao injetvel................................................................................................................................ pgina 41
12.2.1. Dose inicial e de manuteno do anticoagulante oral............................................................................... pgina 41
12.3. Anticoagulao na doena valvar com valva nativa ....................................................................................... pgina 41
12.4. Anticoagulao em portadores de prtese mecnica..................................................................................... pgina 41
12.5. Anticoagulao em portadores de prtese biolgica...................................................................................... pgina 42
12.6. Superdosagem............................................................................................................................................... pgina 42
12.7. Ponte de heparina.......................................................................................................................................... pgina 43
13. Hipertenso pulmonar......................................................................................................................... pgina 44

13.1. Definio........................................................................................................................................................ pgina 44
13.2. Fisiopatologia................................................................................................................................................. pgina 44
13.3. Diagnstico.................................................................................................................................................... pgina 44
13.3.1. Ecocardiografia .......................................................................................................................................... pgina 44
13.3.2. Dimenses do ventrculo direito ............................................................................................................... pgina 44
13.3.3. Funo sistlica do ventrculo direito........................................................................................................ pgina 45
13.4. Hipertenso pulmonar nas valvopatias.......................................................................................................... pgina 45
13.5. Cuidados no perodo ps-operatrio............................................................................................................... pgina 45
Diretrizes
14. Aterosclerose e doena valvar......................................................................................................... pgina 46

14.1. Probabilidade de doena arterial coronariana em pacientes com valvopatias............................................... pgina 46
14.2. Diagnstico da doena arterial coronariana em portadores de valvopatias ................................................... pgina 47
14.3. Tratamento da doena arterial coronariana no momento da cirurgia valvar................................................... pgina 47
15. Profilaxia da febre reumtica .......................................................................................................... pgina 48

15.1. Profilaxia primria da febre reumtica .......................................................................................................... pgina 48
15.2. Profilaxia secundria...................................................................................................................................... pgina 48
15.3. Perspectivas................................................................................................................................................... pgina 50
16. Profilaxia da endocardite infecciosa............................................................................................. pgina 50
17. Profilaxia da endocardite infecciosa para procedimentos dentrios.............................. pgina 51
18. Profilaxia da endocardite infecciosa para procedimentos no trato respiratrio............... pgina 51
19. Profilaxia da endocardite infecciosa para procedimentos nos tratos genitourinrio

e gastrointestinal (Tabela 54)..................................................................................................................... pgina 51
20. Acompanhamento no ps-operatrio de cirurgia valvar...................................................... pgina 53
21. Valvopatia e gravidez............................................................................................................................ pgina 53

21.1. Prognstico e complicaes das valvopatias na gravidez............................................................................... pgina 53
21.1.1. Estenose mitral .......................................................................................................................................... pgina 53
21.1.2. Insuficincia mitral .................................................................................................................................... pgina 54
21.1.3. Prolapso da valva mitral ............................................................................................................................ pgina 54
21.1.4. Estenose artica ........................................................................................................................................ pgina 54
21.1.5. Insuficincia artica .................................................................................................................................. pgina 54
21.1.6. Leso tricspide ........................................................................................................................................ pgina 54
21.1.7. Prtese biolgica ....................................................................................................................................... pgina 54
21.1.8. Prtese mecnica ...................................................................................................................................... pgina 54
21.2. Manejo das complicaes das valvopatias na gravidez.................................................................................. pgina 54
21.2.1. Recomendaes gerais............................................................................................................................... pgina 54
21.2.2. Tratamento farmacolgico......................................................................................................................... pgina 54
21.2.2.1 Tratamento da congesto pulmonar na estenose mitral............................................................................... pgina 55
21.2.2.2. Tratamento da estenose artica grave........................................................................................................ pgina 55
21.2.2.3. Tratamento da insuficincia cardaca na valvopatia mitral e artica............................................................. pgina 55
21.2.2.4. Cirurgia cardaca durante a gravidez ......................................................................................................... pgina 55
21.2.2.5. Tratamento das arritmias cardacas............................................................................................................ pgina 56
21.3. Preveno do tromboembolismo................................................................................................................... pgina 56
21.4. Profilaxia da endocardite infecciosa durante a gravidez e o parto ................................................................. pgina 56
21.5. Assistncia obsttrica.................................................................................................................................... pgina 56
21.6. Anticoncepo .............................................................................................................................................. pgina 56
Referncias....................................................................................................................................................... pgina 57
I Diretriz Interamericana de Valvopatias
SIAC 2011
Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Iran Castro
Coordenadores da Diretriz
Flvio Tarasoutchi, Marcelo Westerlund Montera, Max Grinberg, Daniel J. Pieiro, Carlos R. Martinez Snchez
Comisso de Redao e Planejamento

Antonio Carlos Bacelar, Antonio Srgio de Santis Andrade Lopes, Joo Ricardo Cordeiro Fernandes, Lucas Jos Tachotti Pires,
Ricardo Casalino Sanches de Moraes, Tarso Augusto Duenhas Accorsi
Autores
Alexandre Siciliano Colafranceschi, Alberto Takeshi Kiyose, Alfredo Incio Fiorelli, Antonio Carlos Bacelar, Antonio Srgio de
Santis Andrade Lopes, Auristela Isabel de Oliveira Ramos, Bertha Napchan Boer, Camilo Abdulmassih Neto, Carlos Eduardo
Rochitte, Carlos R. Martnez Snchez**, Cesar Augusto Esteves, Clara Weksler, Daniel J. Pieiro**, Dany David Kruczan, Djair
Brindeiro Filho, Eduardo Giusti Rossi, Evandro Tinoco Mesquita, Fabio Sndoli de Brito Junior, Fernando Bacal, Fernando Bosh**,
Fernando Florenzano Urzua**, Fernando Moraes, Flvio Tarasoutchi*, Francisco Diniz Affonso da Costa, Gilberto Venossi
Barbosa*, Guilherme Sobreira Spina, Henrique Murad, Humberto Martnez Hernndez**, Joo Ricardo Cordeiro Fernandes,
Jos Armando Mangione, Jos Carlos Raimundo Brito, Jose Luiz Barros Pena, Jos Roberto Maldonado Murillo**, Juan Carlos
Plana**, Juan Jos Paganini**,Juan Krauss**, Ldia Ana Zytynski Moura, Lucas Jos Tachotti Pires, Luiz Antonio Ferreira
Carvalho, Luiz Francisco Cardoso, Marcelo Katz, Marcelo Luiz Campos Vieira, Marcelo Westerlund Montera*, Mrcia de Melo
Barbosa*, Maria do Carmo Pereira Nunes, Mauricio de Rezende Barbosa*, Max Grinberg*, Omar Alonzo Villagrn**, Pablo
Maria A. Pomerantzeff, Paulo de Lara Lavitola, Ricardo Casalino Sanches de Moraes, Rogrio Eduardo Gomes Sarmento Leite,
Roney Orismar Sampaio, Srgio Franco**, Silvia Marinho Martins, Solange Bordignon, Tarso Augusto Duenhas Accorsi, Tirone E.
David**, Vctor Rojas Dur**, Victor Rossel **, Walkiria Samuel vila
Revisores
Adalberto Menezes Lorga, lvaro Vieira Moura, Antonio Carlos Sobral Sousa, Iran Castro
* Coordenadores de subgrupos da diretriz brasileira de valvopatias - SBC 2011

** Autores membros da SIAC
Correspondncia:
Flavio Tarasoutchi Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 InCor HCFMUSP - Andar AB Unidade Clnica de Valvopatias
CEP 05403-000. E-mail: tarasout@uol.com.br .
Diretrizes
Declarao obrigatria de conflito de interesses
Nos ltimos 3 anos, o autor/colaborador da Diretriz:
Participou
de estudos
Foi palestrante Foi () membro
clnicos e/ou Participou
em eventos do conselho Elaborou
experimentais de comits
ou atividades consultivo Recebeu textos
subvencionados normativos
patrocinadas ou diretivo auxlio pessoal cientficos em Tem aes
Nome do mdico pela indstria de estudos
pela indstria da indstria ou institucional peridicos da indstria
farmacutica ou cientficos
relacionados farmacutica da indstria patrocinados
de equipamentos patrocinados
diretriz em ou de pela indstria
relacionados pela indstria
questo equipamentos
diretriz em
questo
Adalberto Menezes Lorga No No No No No No No

Alberto Takeshi Kiyose No No No No No No No
Alexandre Siciliano
No No No No No No No
Colafranceschi
Alfredo Incio Fiorelli No No No No No No No
Alvaro Viera Moura No No No No No No No
Antonio Carlos Bacelar No No No No No No No
Antonio Carlos Sobral Sousa No No No No No No No
Antonio Srgio de Santis
Novartis No No No No No No
Andrade Lopes
Auristela Isabel de Oliveira
Ramos
Bertha Paula Napchan Boer No No No No No No No
Camilo Abdulmassih Neto No No No No No No No
Carlos Eduardo Rochitte No No No No No No No
Carlos R. Martnez Snchez No No No No No No No
Cesar Augusto Esteves No No No No No No No
Clara Weksler No No No No No No No
Daniel J. Pieiro No No No No No No No
Dany David Kruczan No No No No No No No
Djair Brindeiro Filho No No No No No No No
Eduardo Giusti Rossi No No No No No No No
Evandro Tinoco Mesquita No No No No No No No
Fabio Sndoli de Brito Junior No Medtronic No No No No No
Fernando Bacal No No No No Novartis No No
Fernando Bosch Ample Medical No No No No No No
Fernando Florenzano Urzua No No No No No No No
Fernando Moraes No No No No No No No
Boehring Boehring
Flvio Tarasoutchi No No No No No
Ingelheim Ingelheim
Francisco Diniz Affonso da Costa No Tissue Regenix Tissue Regenix No No No No
Gilberto Venossi Barbosa No No No No No No No
Guilherme Sobreira Spina No No No No No No No
Henrique Murad No No No No No No No
Humberto Martnez Hernndez No No No No No No No
Diretrizes
Participou de
Foi palestrante Foi () membro
estudos clnicos e/ Participou
em eventos do conselho Elaborou
ou experimentais de comits
ou atividades consultivo Recebeu textos
subvencionados normativos
patrocinadas ou diretivo auxlio pessoal cientficos em Tem aes da
Nome do mdico pela indstria de estudos
pela indstria da indstria ou institucional peridicos indstria
farmacutica ou cientficos
relacionados farmacutica da indstria patrocinados
de equipamentos patrocinados
diretriz em ou de pela indstria
relacionados pela indstria
questo equipamentos
diretriz em questo
Iran Castro No No No No No No No
Joo Ricardo Cordeiro
Fernandes
Jos Armando Mangione No No No No No No No
Jos Carlos Raimundo Brito No No No No No No No
Jose Luiz Barros Pena No No No No No No No
Jos Roberto Maldonado
Murillo
Juan Carlos Plana No No No No General Eletric No No
Juan Jos Paganini No No No No No No No
Juan Krauss No No No No No No No
Ldia Ana Zytynski Moura No No No No No No No
Lucas Jos Tachotti Pires No No No No No No No
Luiz Antonio Ferreira
No Medtronic No No No No No
Carvalho
Luiz Francisco Cardoso No No No No No No No
Marcelo Katz No No No No No No No
Marcelo Luiz Campos Vieira No No No No No No No
Servier, Merck e
Marcelo Westerlund Montera No No No No No No
Abbott
Mrcia de Melo Barbosa No No No No No No No
Maria do Carmo Pereira
Nunes
Mauricio de Rezende Barbosa No No No No No No No
Max Grinberg No No No No No No No
Omar Alonzo Villagrn No No No No No No No
Pablo Maria A.
Pomerantzeff
Paulo de Lara Lavitola No No No No No No No
Ricardo Casalino Sanches
de Moraes
Rogrio Eduardo Gomes
No Medtronic No No No No No
Sarmento Leite
Daiichi Sankyo e Daiichi Sankyo,
Roney Orismar Sampaio Roche No No No No
Novartis Novartis e Roche
ST Jude Medical
Srgio Franco No No No No No No
e Medtronic
Silvia Marinho Martins Novartis, Amgen Sanofi No No No No No
Solange Bordignon No No No No No No No
Tarso Augusto Duenhas
Accorsi
Tirone E. David No No No No No No No
Vctor Rojas Dur No No No No No No No
Victor Rossel No No No No No No No
Walkiria Samuel vila No No No No No No No
Diretrizes
1. Objetivo da diretriz Esta Diretriz a compilao de mltiplas evidncias

A Amrica Latina forma um continente multicultural nacionais e internacionais e opinies de especialistas
e etnicamente diversificado, com mltiplas disparidades brasileiros e latino-americanos com intuito de auxiliar
regionais. Por exemplo, no Brasil, o pas evolui com melhores mdicos na tomada de deciso ante um paciente portador
ndices sociais, maior urbanizao e envelhecimento de valvopatia.
progressivo da populao, porm apresenta ndice
de Desenvolvimento Humano (IDH) mdio de 0,699, 2. Metodologia e evidncias
mortalidade infantil mdia de 19,3/mil nascidos vivos e
Os membros selecionados para escrever estas
expectativa de vida de 72,4 anos, o que o classifica no
recomendaes so mdicos com reconhecida experincia
ranking mundial, respectivamente, na 73, 106 e 92
na rea, envolvidos no tratamento das valvopatias, atuantes
posies1-3.Esses dados evidenciam a pouca estrutura que
em instituies reconhecidas e com grande volume de
o pas oferece para o suporte de vida da maioria dos seus
pacientes acompanhados e operados e com publicaes de
habitantes, situao tambm encontrada nos demais pases
artigos pertinentes, em conjunto com mdicos jovens que
latino-americanos. No Brasil, existem reas com IDH de
desde a graduao e a residncia mdica esto envolvidos
at 0,824, comparveis a pases desenvolvidos 1. Essas
com pacientes portadores de valvopatias.
caractersticas alteram o perfil das doenas cardiovasculares
ao longo do pas, com destaque para as valvopatias. Tais Foram levados em considerao os estudos relevantes
contrastes sociais fazem que poucos pases experimentem publicados at 2011, obedecendo hierarquia da
a realidade brasileira e latino-americana: manuteno pirmide de evidncias e ao enquadramento nos graus de
da sequela valvar reumatismal incidindo em jovens, recomendaes (Classes I, IIa, IIb, III - tabela 1) e o impacto
incremento progressivo de valvopatias degenerativas dos nveis de evidncia (A,B,C).
nos mais idosos e falta de recursos elementares ao lado
de ilhas de excelncia em sade. Apesar da melhora Tabela 1 Classificao das indicaes e definio das classes
do poder aquisitivo, cerca de trs quartos da populao
ainda dependem exclusivamente do Sistema nico de Consenso de que o procedimento / tratamento til e
Classe I
eficaz.
Sade (SUS- )4, com previso de dificuldades para suprir a
demanda dos portadores de doena valvar. imperiosa a Condies para as quais no h consenso acerca da
Classe II
necessidade de correto diagnstico e acompanhamento, utilidade e eficcia do procedimento/tratamento.
uso adequado de recursos e tratamento intervencionista Classe IIa
A opinio favorece a indicao do procedimento/
no momento certo da histria natural da valvopatia, para tratamento.
que se tenha uma menor morbimortalidade associada a A opinio no favorece claramente a indicao do
Classe IIb
essa doena. procedimento/tratamento.
So poucos os trabalhos randomizados, controlados Consenso de que o procedimento/tratamento no til e
Classe III
e com grande nmero de pacientes para guiar de forma em alguns casos pode gerar risco.
definitiva o tratamento da doena valvar. A maioria
das evidncias das diretrizes internacionais de nvel
2.1. Nveis de Evidncia
C, ou seja, embasada em trabalhos de menor impacto
e/ou na opinio de especialistas daqueles pases. H A - Dados obtidos a partir de estudos randomizados,
divergncia para diagnstico e conduta das valvopatias de boa qualidade, que seguem as orientaes
entre as diretrizes internacionais e h baixa aplicao de doCONSORT(Consolidated Standards of Reporting Trials)
muitas dessas recomendaes na prtica mdica diria. A ou meta-anlises de grandes estudos randomizados que
experincia dos mltiplos centros brasileiros na conduo seguem as orientaes do CONSORT;
de pacientes portadores de valvopatias nica no cenrio B - Dados obtidos de um nico ensaio clnico
mundial e so vrias as publicaes em revistas de bom randomizado de boa qualidade que segue a orientao
impacto. No panorama nacional destaca-se a experincia doCONSORTou vrios estudos norandomizados;
com Febre Reumtica (FR), conhecimento da histria C - Dados obtidos de estudos que incluram sries de
natural das valvopatias, desenvolvimento de tcnicas casos e/ou dados de consenso e/ou opinio de especialistas.
cirrgicas e prteses, experincia com bioprtese, manejo
de anticoagulao, entre outros. Alm disso, vrios avanos
recentes relatados em mltiplas publicaes, principalmente 3. Epidemiologia
em relao ao tratamento intervencionista por cateterismo, No Brasil, a doena valvar representa uma significativa
ainda no foram contemplados em diretrizes. parcela das internaes por doena cardiovascular.
Foi por essas razes que a Sociedade Brasileira de Diferentemente de pases mais desenvolvidos, a FR a
Cardiologia e a Sociedade Interamericana de Cardiologia principal etiologia das valvopatias no territrio brasileiro,
(SIAC) empenharam-se em organizar a Diretriz Brasileira responsvel por at 70% dos casos. Esta informao deve
de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de ser valorizada ao aplicar dados de estudos internacionais
Valvopatias - SIAC 2011, com viso holstica do problema nessa populao, tendo em vista que os doentes reumticos
e apoio de vrios grupos e departamentos, contemplando apresentam mdia etria menor, assim como imunologia e
as vrias realidades possveis dos pases latino-americanos. evoluo exclusivas dessa doena.
Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67 1

Diretrizes
Os dados brasileiros sobre FR so obtidos por meio outros dispositivos invasivos, com maior participao de
de pesquisa feita no sistema Datasus, que se referem estafilococos e outros germes agressivos (bacilos gram
basicamente ao nmero de internaes hospitalares e de negativos). Grande parte da populao brasileira, contudo,
intervenes valvares, subestimando o nmero real de casos apresenta m sade bucal e baixo acesso a tratamento
de FR, uma vez que no inclui os pacientes que tm FR odontolgico, com manuteno de alta incidncia de
diagnosticada ambulatorialmente e que no necessitaram endocardite estreptoccica em valva nativa e prteses.
de internao 5 . Estudos realizados na populao de O manejo clnico da valvopatia continua dependente
escolares em algumas capitais brasileiras estimaram a da escolha ideal para o momento do tratamento
prevalncia de cardite reumtica entre 1 e 7 casos/1.000, intervencionista, uma vez que esse constitui a nica opo
enquanto nos Estados Unidos a prevalncia est entre 0,1 capaz de alterar a evoluo natural da doena valvar. As
e 0,4 casos/1.000 escolares6,7. medicaes so utilizadas para tratar comorbidades e aliviar
A valvopatia mitral reumtica mais comum a dupla sintomas; alm disso, medidas profilticas so eficazes na
disfuno no balanceada (insuficincia e estenose em preveno da endocardite e surtos de atividade reumtica.
diferentes estgios de evoluo) manifestada entre a 2 e A histria e o exame clnico continuam servindo como
a 5 dcadas de vida. Caracteristicamente, a Insuficincia divisor de guas na tomada de deciso na doena valvar.
Mitral (IM) corresponde leso aguda, enquanto a estenose,
Para o tratamento do portador de valvopatias,
s leses crnicas; entretanto, possvel que pacientes
fundamental reflexo sobre trs fundamentos para
apresentem graus variados de estenose e insuficincia
conduo teraputica: capacidade mdica, evidncias
mitral. O Prolapso da Valva Mitral (PVM), no Brasil, a
da cincia e relao mdico-paciente. Aps anlise
segunda causa de IM, cuja evoluo dependente da
do benefcio conceitual pelo conhecimento cientfico,
intensidade do prolapso e tem idade mdia de apresentao
deve-se analisar a segurana para o paciente e respeitar
em torno de 50 anos8.
a sua autonomia, ponderar sobre a autonomia da equipe
A valvopatia artica tem apresentao bimodal, e nos de sade e instituio e, por fim, evitar negligncia e
indivduos jovens destacam-se a etiologia reumtica e a imprudncia. Essa estratgia foi denominada RESOLVA
doena congnita bicspide, enquanto nos idosos prevalece (Roteiro para Resoluo de Valvopatia), elaborada por
a doena artica senil calcfica, que est associada aos Grinberg e cols. e j aprovada para publicao.
fatores de risco tradicionais para aterosclerose (dislipidemia,
tabagismo e hipertenso arterial)9.
Tabela 2 Recomendaes para o diagnstico das valvopatias
Alguns dados epidemiolgicos emergentes vm
mudando a forma de apresentao de pacientes com Classe de Nvel de
doenas valvares. A populao geritrica, cada vez mais Indicao
recomendao evidncia
frequente nas unidades de internao e consultrios,
Exame fsico direcionado ao
apresenta ndices elevados de calcificao e disfuno diagnstico de valvopatia em todos os
valvar. Em geral, os idosos realizam poucas atividades fsicas Classe I pacientes com insuficincia cardaca C
ou so sedentrios, sendo comuns achados sugestivos de ou suspeita clnica de valvopatia ou
leses valvares importantes em indivduos assintomticos ou cardiopatia estrutural.
oligossintomticos, frequentemente com Estenose Artica Eletrocardiograma em todos os
(EAo). Atualmente, h aumento de pacientes portadores Classe I pacientes com suspeita clnica de C
de miocardiopatias (isqumica, hipertensiva, alcolica, por valvopatia.
drogas etc.) nos quais h IM secundria, mas no menos
Radiografia de trax em todos os
importante. Tambm h aumento de pacientes portadores
Classe I pacientes com suspeita clnica de C
de valvopatias com comorbidades graves, com limitao valvopatia.
para avaliao e indicao de tratamento intervencionista,
como os portadores de neoplasia em radioterapia e/ou Ecocardiografia em pacientes
quimioterapia, entre outros. assintomticos com sopros indicativos
Classe I C
de alta probabilidade de doena
Nessa ltima dcada ocorreu um incremento de cardaca.
novos procedimentos executados com auxlio de tcnicas
videoassistidas e do uso da robtica, atravs de pequenas Ecocardiografia em pacientes com sopro,
sem sintomas e com baixa probabilidade
incises de acesso no trax e no corao, conhecidos Classe IIa de doena cardaca, mas que no C
como procedimentos minimamente invasivos, e muito pode ser excluda apenas pela clnica,
embora j existam relatos de sries de casos com milhares eletrocardiograma e radiografia de trax.
de pacientes operados com resultados animadores, manda
a cautela que seja aguardada a avaliao de sua eficcia
e a manuteno dos bons resultados em longo prazo em 4. Diagnstico das valvopatias
estudos em andamento. Um preciso diagnstico anatmico e funcional
A Endocardite Infecciosa (EI) incide cada vez mais fundamental para o correto manejo das valvopatias10. O
em indivduos idosos e hospitalizados, frequentemente ponto de partida a realizao de anamnese e exame
associada a prteses, cateteres, fios de marca-passo e fsico completos, com destaque para a ausculta cardaca.
2 Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67

Diretrizes
O exame fsico permite uma avaliao confivel, com jugular (idealmente avaliado na jugular interna) pode
alta especificidade para o diagnstico das valvopatias, e ser por Estenose Tricspide (ET) ou HP grave, enquanto
o conhecimento prvio de dados da histria pode guiar o aumento da onda v manifestao de insuficincia
melhor o mdico durante a realizao do exame fsico11,12. Tricspide Importante (IT). Cianose de extremidades no
As mltiplas opes de mtodos complementares de comum, porm pode ocorrer em baixo dbito consequente
investigao no substituem e nem tornaram obsoleta a a valvopatia importante (especialmente artica). Pectus
propedutica cardiovascular. No h exame complementar excavatum aumenta a probabilidade de PVM. A presena
com sensibilidade e especificidade mximas para o de sinais compatveis com sndrome de Marfan deve ser
diagnstico anatmico, etiolgico e funcional das valvopatias, pesquisada, tendo em vista maior prevalncia de prolapso
fazendo que a impresso clnica inicial seja imprescindvel com IM e aneurisma de aorta torcica com Insuficincia
para definio e interpretao da avaliao subsidiria, at Artica (IAo) nesses pacientes20.
mesmo maximizando a relao custo-benefcio da sade13. O ictus cordis no se altera de forma significativa
Destaca-se tambm a frequente dissociao entre achados na EM, porm pode ser desviado para a esquerda
clnicos e de exames complementares, e a progresso da permanecendo no quarto espao intercostal quando
avaliao complementar principalmente com exames h disfuno do ventrculo direito. A EAo pode repercutir
invasivos s deve ser feita aps alta suspeita clnica de com ictus sustentado (muscular) com fases inicial e final
valvopatia14. Alis, sempre que possvel, o profissional que mais demoradas, alm de aumento da rea de palpao
vai executar o exame complementar deve tambm conhecer (maior nmero de polpas digitais). As leses regurgitativas
bem a anamnese e o exame fsico, facilitando assim a importantes, especialmente IAo, cursam com ictus
compreenso e a correlao com os dados encontrados. Na hiperdinmico, com incio e fim rpidos, habitualmente
Tabela 2, encontram-se as principais recomendaes para o desviados para baixo e para a esquerda, com aumento da
correto diagnstico das valvopatias. amplitude palpada. O pulso com ascenso lento e baixa
Palpitaes so queixas frequentes dos portadores de amplitude, chamado parvus et tardus, caracterstico de
valvopatia mitral, enquanto dor torcica anginosa ao esforo EAo importante, porm nem sempre presente nos idosos.
e sncope ao esforo so mais frequentes em pacientes com O pulso com ascenso rpido e alta amplitude, conhecido
valvopatia artica. Rouquido (sndrome de Ortner) pode como martelo dgua ou Corrigan (palpado na cartida),
ser manifestao de EM16. Todas as valvopatias podem habitual manifestao da IAo importante, assim como
evoluir com sintomas de Insuficincia Cardaca (IC) como a maior divergncia entre os valores da presso sistlica
dispneia aos esforos, ortopneia, dispneia paroxstica e diastlica, isto , aumento da presso de pulso (com
noturna, tosse, chiado, hemoptise, edema perifrico e presso diastlica baixa). Mltiplos sinais propeduticos
fadiga16. A anamnese deve avaliar sintomas no passado e so causados pelo alto volume sistlico ejetado na IAo
no presente, resposta a medicaes, alm da presena de importante, por exemplo: movimentao frontal da
comorbidades e se houve profilaxia para surto reumtico e cabea (de Musset), expanso da ris (Becker), pulsao
endocardite infecciosa. fundamental procurar dados que carotdea ampla (dana das artrias), impulses da vula
indiquem se o paciente apresenta limitao de provvel (Mller), pulso capilar ungueal (Quincke), impulso do
causa cardaca para as atividades habituais. Nesse aspecto, o fgado (Rosenback), impulso do bao (Gerhard), sopro nas
desafio maior em pacientes idosos e com comorbidades. A artrias femorais (Traube), intensificao do sopro femoral
presena de sintomas, especialmente dispneia aos esforos, com compresso da artria (Duroziez), queda de 15mmHg
o principal indicador de tratamento intervencionista de da presso diastlica com elevao do brao (Mayne) e
uma valvopatia anatomicamente importante. Portanto, diferena da presso sistlica popltea e braquial maior
todo paciente com sndrome de intolerncia ao esforo e que 60mmHg (Hill). A palpao de pulso com frequncia
sndrome de reteno hdrica deve ser considerado como persistentemente irregular aumenta a probabilidade de
potencial portador de valvopatia17,18. Fibrilao Atrial (FA) ou outra taquicardia atrial mais
O exame fsico segue a anamnese e importante frequentes em valvopatia mitral , podendo cursar com
mesmo em assintomticos, permitindo avaliar a presena dissociao da frequncia percebida pelo pulso e da
e estimar a gravidade da valvopatia, o que ter implicaes frequncia cardaca auscultada no trax. A anlise do
prognsticas e teraputicas19. pulso carotdeo ou femoral permite melhor percepo da
Antes da ausculta cardaca, o exame fsico geral pode amplitude e frequncia20,21.
fazer suspeitar da presena e repercusso das valvopatias. H aparecimento de sopro cardaco por uma ou mais
A facies mitralis16 caracterizada pela hiperemia crnica das situaes a seguir: aumento do fluxo sanguneo
dos maxilares, com ou sem teleangiectasias, justificada pela em valvas normais ou anormais; obstruo ao fluxo
hipertenso venosa ceflica, geralmente consequente EM antergrado leses estenticas; fluxo regurgitante por
moderada a importante. Estase jugular, hepatomegalia, valvas incompetentes insuficincias valvares 21,22. Os
esplenomegalia, ascite, edema sacral e edema de membros sopros podem representar estados de alto fluxo, sem
inferiores so marcadores de IC direita habitualmente por relevncia fisiopatolgica, ou serem consequentes a
Hipertenso Pulmonar (HP) secundria valvopatia mitral valvopatias e doenas congnitas. Portanto, fundamental
importante (mais frequentemente com estenose), apesar associar achados auscultatrios com dados da anamnese
de ocorrer em qualquer valvopatia em estado avanado e informaes obtidas pelo exame fsico geral. Sopros tm
de evoluo. O aumento da onda a do pulso venoso grande valor quando se alteram em avaliaes sequenciais,

Diretrizes
seja em valva nativa, seja em prtese, representando piora de Valsalva, tornam-se holossistlicos. Sopros
anatmica19. A percepo ttil do sopro (frmito), apesar de piantes podem ocorrer por ruptura de cordoalha
pouco comum, muito especfica de valvopatia importante. ou de prtese mitral.
importante uma caracterizao adequada do sopro Sopro diastlico em focos do pice baixa
para que se infira de forma fidedigna qual a valvopatia frequncia, configurao em decrescendo -
subjacente. Todo sopro deve ser avaliado quanto a crescendo se ritmo sinusal, ou apenas decrescendo
cronologia (sistlico ou diastlico), foco da ausculta (local se Fibrilao Atrial (FA), ruflar: resultado de obstruo
mais audvel), frequncia (alta, melhor audvel com o pelas valvas atrioventriculares, caracterstica da EM
diafragma do estetoscpio, ou baixa, melhor audvel e ET. O sopro da estenose mitral frequentemente
com a campnula), configurao (plat, diamante, tem pouca intensidade e precedido de estalido de
decrescendo, decrescendo-crescendo), durao (proto, abertura da valva (sinal patognomnico de sequela
meso, telessistlico ou diastlico), timbre (caracterstica do reumatismal). Quanto mais precoce o estalido e o
som) e irradiao. Em geral, quanto maior a intensidade incio do sopro, mais importante a estenose20,21.
do sopro, maior a gravidade anatmica da valvopatia. Os sopros de cmaras esquerdas so mais prevalentes,
Classifica-se a intensidade de 1 a 6: 1 audvel somente com mas frequente o achado de IT, habitualmente secundria.
manobras; 2 facilmente audvel, porm sem irradiao A diferenciao do sopro de cmara esquerda para o da
significativa; 3 moderadamente alto e com irradiao valva correspondente direita feita pelo foco, manobras
ampla; 4 alto e com frmito; 5 ausculta possvel com de amplificao e alteraes de pulso e presso arterial20.
parte do estetoscpio sobre a pele; 6 ausculta com Os sopros ejetivos nas valvas semilunares podem ocorrer
estetoscpio prximo pele, sem contato. A ausculta deve mesmo na presena de aparato valvar normal, sendo
ser realizada concomitantemente palpao do pulso. Os chamados de sopros inocentes, que caracteristicamente
sopros auscultados na base cardaca habitualmente irradiam aparecem em crianas e adultos jovens. Hiperfluxo por
para frcula e cartidas e so amplificados com o trax essas valvas que ocorre, por exemplo, no hipertiroidismo,
inclinado para a frente e com pausa expiratria. Os sopros na gestao, na anemia, nas fstulas arteriovenosas e na
auscultados no pice cardaco habitualmente irradiam para ejeo em artria dilatada tambm causa de sopro
axila e so amplificados com ausculta em decbito lateral ejetivo. Outros diagnsticos diferenciais para esse sopro
esquerdo. Os sopros de cmaras direitas so mais bem so a estenose subvalvar e supravalvar11.
auscultados com manobra de inspirao profunda, sem
O sopro sistlico regurgitativo mitral funcional
fechamento da glote, idealmente com paciente na posio
habitualmente mesossistlico e de baixa intensidade e o
sentada ou em p22.
da IM aguda pouco audvel, habitualmente protossistlico.
De forma geral, existem quatro sopros principais: IM importante pode cursar com sopro mesodiastlico
Sopro sistlico em focos da base alta frequncia, mitral por hiperfluxo. O diagnstico diferencial dos sopros
configurao em diamante, rude: caracteriza ejeo regurgitantes pelas valvas atrioventriculares o sopro da
pelas valvas semilunares com obstruo, portanto comunicao interventricular.
EAo e Estenose Pulmonar (EP). Quanto mais tardio A anlise das bulhas e de outros sons cardacos tambm
o pico do sopro, maior a gravidade da valvopatia. importante para o diagnstico auscultatrio das valvopatias.
Paciente com EAo importante e calcificao da A primeira bulha hiperfontica na EM e habitualmente
aorta pode apresentar irradiao do sopro para hipofontica nas outras valvopatias, quando existe
o foco mitral, com timbre piante (fenmeno de calcificao ou disfuno ventricular grave. A segunda bulha
Gallavardin). hiperfontica quando h HP, porm fica hipofontica nas
Sopro diastlico em focos da base alta frequncia, valvopatias articas. Na EAo importante, a segunda bulha
configurao em decrescendo, aspirativo: pode ser nica ou apresentar desdobramento paradoxal.
resultado de regurgitao pelas valvas semilunares Clique protossistlico artico marcador de valva artica
incompetentes, isto , IAo e Insuficincia Pulmonar bicspide. Clique mesotelessistlico mitral caracterstico
(IP). Quanto mais o sopro ocupar a distole, maior de PVM.
a gravidade, sendo sopro holodiastlico marcador Apesar da complexidade e mltiplas informaes
de regurgitao importante. Em casos de IAo necessrias para a realizao de um exame fsico adequado,
importante podem ocorrer sopro mesossistlico o treinamento de estudantes e profissionais para esse fim
artico por hiperfluxo e sopro mesodiastlico mitral aumenta a sensibilidade e a especificidade desse mtodo,
por fluxo direcionado para valva mitral deixando-a com reprodutibilidade intergrupos12.
semifechada durante a distole ventricular (sopro De forma geral, aps a avaliao clnica, Eletrocardiograma
de Austin-Flint). de 12 dDerivaes (ECG) e radiografia de trax completam
Sopro sistlico em focos do pice alta frequncia, a avaliao beira-leito 16. Em geral, apresentam bom
configurao em plat, em jato de vapor: caracteriza valor preditivo negativo para afastar valvopatia com
regurgitao pelas valvas atrioventriculares repercusso. Por sua vez, se houve pouca suspeita clnica,
incompetentes, isto , IM e IT. Sopros rudes porm com alteraes eletrocardiogrficas como arritmias
e com durao mesotelessistlica representam supraventriculares, sobrecargas atriais e ventriculares
regurgitao consequente a PVM e, com manobra e/ou radiografia de trax anormal com aumento do

Diretrizes
ndice cardiotorcico, alteraes da silhueta cardaca 5. Estenose mitral

esquerda e direita, do tronco da artria pulmonar e da
aorta, h necessidade de prosseguir investigao com
ecocardiografia11,19. 5.1. Introduo
A ecocardiografia domina o diagnstico complementar A estenose mitral (EM) caracteriza-se pela resistncia ao
das valvopatias. Pode confirmar a presena de valvopatia, fluxo sanguneo transmitral em razo do espessamento e da
avaliar gravidade e sugerir etiologia e prognstico. imobilidade dos folhetos valvares, decorrendo fundamentalmente
de sequela reumtica11. Dentre outras possveis causas, destacam-
exame no invasivo, sem radiao, acessvel, reprodutvel
se a congnita, as doenas infiltrativas (mucopolissacaridoses),
e de custo relativamente baixo. Deve ser realizado
EI, lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide e estados
em todos os pacientes com suspeita de valvopatia,
serotoninrgicos (sndrome carcinoide)11,32.
exceto em assintomticos com sopro de intensidade
1, preferencialmente sem alteraes significativas Os principais achados anatomopatolgicos da EM
eletrocardiogrficas e radiogrficas23-25. consistem no espessamento dos folhetos valvares, reas de
calcificao, fuso comissural e encurtamento de cordoalhas33.
Outros mtodos diagnsticos podem ser utilizados:
Fisiopatologicamente, a obstruo ao deflvio atrial gera um
fluoroscopia, ventriculografia com radionucldeos, teste
gradiente pressrico entre o trio e o ventrculo esquerdos. A
de 6 minutos, teste ergomtrico, teste ergoespiromtrico,
elevao da presso atrial esquerda transmite-se de maneira
tomografia computadorizada, ressonncia magntica,
retrgrada ao leito vascular pulmonar, determinando congesto
cateterismo e biomarcadores18,19,26-29.
passiva local, edema intersticial, HP e desenvolvimento
De forma geral, quando h dvidas na real Classe progressivo de sintomas32.
Funcional (CF) do paciente apenas pela anamnese e
Os principais marcadores de mau prognstico so o
ausncia de complicadores que j indiquem tratamento
desenvolvimento de sintomas, a presena de FA e a evoluo
intervencionista indicam-se exames como biomarcadores
para HP11,19.Uma vez atingidos nveis muito elevados de Presso
e provas funcionais (teste de 6 minutos, teste ergomtrico,
Sistlica de Artria Pulmonar (PSAP acima de 80mmHg), a
teste ergoespiromtrico) para melhor definio da
sobrevida mdia reduz-se para 2,4 anos34.
repercusso da valvopatia.
Quando h dvidas em relao Frao de Ejeo (FE)
5.2. Diagnstico
ventricular obtida pela ecocardiografia podem-se utilizar
a ventriculografia por radionucldeos e a ressonncia Na avaliao diagnstica da EM, o ECGpoder mostrar
magntica para obteno de informao mais fidedigna. sobrecarga atrial esquerda nos casos com leso moderada a
A ressonncia tambm um excelente mtodo para importante. Em presena de HP, poder haver desvio do eixo
avaliao quantitativa da regurgitao, porm menos til eltrico cardaco para a direita e sinais de aumento das cmaras
para quantificao e planimetria de estenoses, alm de direitas. Nesta ltima situao, frequente a presena de FA.
no estar validada para a avaliao de prteses valvares, A radiografia de trax mostra aumento do trio esquerdo. A
morfologia valvar, valva artica bicspide, demais valvas dilatao da artria pulmonar e das cavidades direitas, assim
e vegetaes30. como no ECG, indicativa de HP associada. Pode haver graus
variveis de congesto pulmonar, sendo as linhas B de Kerley
A tomografia computadorizada pode auxiliar na particularmente visveis nos pacientes com EM importante de
compreenso de comorbidades e melhor caracterizao longa evoluo. O teste ergomtrico pode ser til na avaliao
das valvopatias, mas ainda no constitui um mtodo da capacidade funcional em indivduos com poucos sintomas,
que substitui os mtodos tradicionais para o diagnstico porm que limitaram sua atividade fsica de forma significativa.
das valvopatias. Recentemente, demonstrou-se que
a angiotomografia de coronrias apresenta bom valor
preditivo negativo para afastar aterosclerose obstrutiva em 5.2.1. Ecocardiografia
pacientes com baixa a moderada probabilidade pr-teste A ecocardiografia com Doppler colorido um exame
de Doena Arterial Coronariana (DAC), de forma que complementar importante para o diagnstico e avaliao da
esse exame pode ser uma alternativa ao cateterismo com gravidade anatmica e funcional da EM. Alm de possibilitar o
cineangiocoronariografia em pacientes com esse perfil31. acompanhamento de gestantes e ps-interveno, esse mtodo
Tanto a ressonncia magntica quanto a tomografia tambm influencia na deciso teraputica. Comumente a via de
computadorizada podem ser teis para avaliao da aorta acesso a transtorcica Ecocardiografia Transtorcica (ETT) ,
(intensidade de calcificao e grau de dilatao), auxiliando mas h situaes especficas em que necessria a realizao da
na indicao de tratamento cirrgico do paciente30,31. Ecocardiografia Transesofgica (ETE).
O cateterismo cardaco diagnostica leses estenticas O exame fornece informaes fundamentais para o
por meio da manometria de cmaras e leses regurgitantes manuseio adequado da doena. Dentre os dados mais
por meio de ventriculografia ou aortografia; o mtodo relevantes destacamos a rea valvar mitral, aferida pela
padro de referncia para o diagnstico das valvopatias. planimetria, pelo Pressure Half-Time (PHT), o gradiente
No entanto, a maioria dos pacientes no necessita dessa diastlico transvalvar, o escore valvar de Wilkins, a PSAP,
avaliao invasiva, que reservada a casos de discordncia trombos atriais esquerdos e a presena de IT11,19. Utilizando os
entre achados clnicos, eletrocardiogrficos, radiogrficos valores de rea valvar e gradiente pressrico mdio possvel
e ecocardiogrficos11. graduar a EM em discreta, moderada e importante (tabela 3).

Diretrizes
Tabela 3 Graduao da estenose mitral Tabela 5 Recomendaes da ecocardiografia na estenose

mitral
Leso (grau) rea (cm2) Gradiente *
Discreta > 1,5 <5 Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Moderada 1,0 a 1,5 5 a 10
ETT no diagnstico e avaliao da
Importante < 1,0 > 10 morfologia e gravidade da estenose
Classe I B
* Gradiente mdio em repouso (mmHg) mitral, possveis alteraes estruturais
e possveis leses associadas.
O escore de Wilkins, descrito em 1988, consiste na ETT na reavaliao de pacientes com

Classe I B
mudanas de sinais e sintomas.
avaliao ecocardiogrfica da valva mitral com nfase na
descrio dos aspectos estruturais35. Quatro parmetros ETT para realizao de escore
so considerados: mobilidade dos folhetos, espessamento ecocardiogrfico em pacientes
valvar, grau de calcificao e acometimento do aparato Classe I com EM moderada ou importante B
subvalvar. Uma graduao de um a quatro pontos para cada para determinar a possibilidade de
tratamento percutneo.
item resulta num escore que pode variar de 4 a 16 pontos.
Pacientes com escore de Wilkins inferior ou igual a 8 so
candidatos a valvuloplastia mitral percutnea, na ausncia de ETT aps interveno percutnea ou
Classe I cirrgica da valva mitral, como nova C
outras contraindicaes. A tabela 4 descreve, em detalhes,
avaliao de base.
os parmetros avaliados.
A acurcia do ETE para identificao de trombos no ETT para avaliao das alteraes
trio esquerdo muito superior do ETT, especialmente Classe I hemodinmicas e adaptao C
no apndice atrial. Principalmente nos pacientes em FA, ventricular durante a gravidez.
mas tambm naqueles em ritmo sinusal, a identificao de
trombos atriais deve ser realizada pelo ETE. Nos pacientes Ecocardiografia sob estresse para
avaliao do gradiente mdio e presso
com antecedente de fenmeno emblico ou naqueles com Classe I arterial pulmonar quando h discrepncia C
indicao de valvuloplastia percutnea e suspeita de trombo entre os sintomas e a gravidade da
atrial o ETE est indicado. estenose mitral em repouso.
As recomendaes para realizao de ETT e ETE
encontram-se na tabela 5. ETE na identificao de trombo atrial
e avaliao do grau de insuficincia
Classe I mitral associada em pacientes B
Tabela 4 Escore ecocardiogrfico de Wilkins candidatos a valvuloplastia percutnea
com suspeita de trombo atrial.
Mobilidade dos folhetos: ETE na avaliao morfolgica e

1 - Mobilidade elevada da valva com apenas restrio nas extremidades dos Classe I hemodinmica em pacientes com C
folhetos ETT inadequado.
2 - Regies medial e basal apresentam mobilidade normal
3 - A valva continua se movendo adiante na distole, principalmente na base
4 - Nenhum ou mnimo movimento dos folhetos em distole ETT na avaliao de pacientes
clinicamente estveis com EM importante
Classe IIa C
a cada ano, EM moderada a cada dois
Acometimento subvalvar:
anos e EM discreta a cada trs anos.
1 - Mnimo espessamento subvalvar exatamente abaixo dos folhetos mitrais
2 - Espessamento de cordas estendendo-se por mais de um tero do
comprimento ETE durante procedimento
3 - Espessamento expandindo-se para o tero distal das cordas Classe IIa intervencionista para valvuloplastia C
4 - Espessamento extenso e encurtamento de todas as estruturas das cordas percutnea.
expandindo-se para os msculos papilares
ETE na avaliao morfolgica e
Classe III hemodinmica quando os dados C
Espessura dos folhetos:
obtidos pela ETT so satisfatrios.
1 - Espessamento dos folhetos com espessura prxima do normal (4-5mm)
2 - Camadas mdias normais, espessamento considervel de margens ETT: Ecocardiografia transtorcica; ETE: Ecocardiografia transesofgica;
(5-8mm) EM: Estenose mitral
3 - Espessamento expandindo atravs de toda a camada (5-8mm)
4 - Espessamento considervel de toda a camada do tecido (>8-10mm)
5.2.2. Cateterismo cardaco
Calcificao valvar: As medidas hemodinmicas no cateterismo cardaco podem
1 - Uma rea nica da ecoluminosidade aumentada
ser utilizadas para determinar a gravidade da EM. As presses
2 - Mnimas reas de luminosidade confinadas s margens do folheto
3 - Luminosidade expandindo-se dentro da poro mdia dos folhetos verificadas no trio e no ventrculo esquerdos determinam
4 - Luminosidade extensa, alm dos limites dos folhetos o gradiente diastlico atravs da valva mitral, que consiste
na expresso fundamental da gravidade da EM36. Presses

Diretrizes
pulmonares e resistncia vascular pulmonar tambm podem casos de EM discreta, estando o paciente assintomtico
ser aferidas, contribuindo para avaliao da repercusso da e em ritmo sinusal, no h necessidade de interveno
valvopatia na circulao pulmonar. farmacolgica especfica. Nos pacientes com EM
Com o advento da ecocardiografia com Doppler, em moderada a importante, poder ser indicada enquanto o
geral no h mais necessidade de cateterismo na maioria paciente aguarda procedimento intervencionista, visando
dos pacientes com EM. Frequentemente, a rea valvar melhora dos sintomas, ou no controle de complicaes
medida pelo gradiente mitral ao Doppler e a presso na (por exemplo, FA).
artria pulmonar tm boa correlao entre si. O cateterismo O uso de diurticos (especialmente os de ala)
est indicado quando existe discrepncia entres as medidas associado restrio hidrossalina recomendado
ecocardiogrficas e a situao clnica do paciente sintomtico. quando manifestaes de congesto pulmonar estiverem
A manometria dos trios esquerdo e direito deve ser presentes (dispneia aos esforos, ortopneia e/ou dispneia
obtida no estudo hemodinmico quando houver elevao
paroxstica noturna) 37 . Nos estgios evolutivos finais
desproporcional da PSAP em relao ao gradiente pressrico
da EM surgem sinais de IC direita (edema perifrico,
transvalvar e rea mitral11,19.
hepatomegalia, ascite), determinando hipovolemia
A ventriculografia recomendada para os casos de dupla relativa devido ao sequestro hdrico pelo terceiro espao.
leso mitral que apresentem dificuldades na determinao Essas alteraes hemodinmicas promovem ativao do
clnicoecocardiogrfica do grau de regurgitao valvar. Caso a sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em
CF de sintomas seja desproporcional avaliao hemodinmica hiperaldosteronismo secundrio. Nessas situaes, os
no invasiva em repouso, pode ser necessria a realizao
antagonistas da aldosterona, como a espironolactona,
de cateterismo esquerdo e direito com esforo fsico ou
podem ser valiosos adjuvantes terapia diurtica
mediante prova de volume associada infuso de atropina. A
habitual. Os sintomas de IC esquerda devem-se s
cineangiocoronariografia reservada a pacientes com suspeita
altas presses encontradas no trio esquerdo e no leito
de DAC associada ou na presena de fatores de risco: homens
com mais de 40 anos de idade, mulheres aps a menopausa capilar pulmonar, consequentes obstruo mecnica ao
ou que tenham mais de um fator de risco coronariano. Em fluxo transmitral. Como tal perturbao hemodinmica
pacientes com perfil de menor risco, a cineangiocoronariografia encontra-se montante do Ventrculo Esquerdo (VE),
pode ser substituda pela angiotomografia de coronrias. esse apresenta sua funo contrtil ntegra. Sendo assim,
o uso de digitlicos no justificado nos pacientes com
A Tabela 6 sumariza as principais recomendaes de
funo contrtil normal e em ritmo sinusal. Entretanto,
cateterismo cardaco na EM.
nas situaes em que a EM associa-se FA, os digitlicos
representam uma alternativa complementar para controle
Tabela 6 Recomendaes de cateterismo cardaco na estenose mitral da frequncia ventricular.
O controle da Frequncia Cardaca (FC) constitui
Classe de Nvel de
Indicao um dos pilares do tratamento clnico da EM. As
recomendao evidncia
taquicardias geralmente so mal toleradas, na medida
Para avaliao da gravidade da EM em que reduzem o tempo de enchimento diastlico
Classe I quando os testes no invasivos so C
inconclusivos.
ventricular. Caso esse tempo seja diminudo pela metade,
o gradiente pressrico transmitral ir quadruplicar,
Cineangiocoronariografia antes do acarretando elevao da presso venosa pulmonar.
Classe I tratamento cirrgico da valva mitral em C Os betabloqueadores, ao controlar a FC em repouso,
pacientes com fatores de risco para DAC. so capazes de reduzir os gradientes e as presses
desenvolvidas pelo trio esquerdo 37,38.Adicionalmente,
Para avaliao da resposta
hemodinmica da presso da artria essa classe de agentes tambm possui a propriedade de
pulmonar e presses do trio esquerdo estabilizar a FC durante a atividade fsica, atenuando
Classe IIa C
ao teste de sobrecarga, quando os o incremento fisiolgico no gradiente pressrico mitral
sintomas e estudo hemodinmico em nessas circunstncias 39.
repouso so discordantes.
Eventos emblicos sistmicos representam uma grave
Para avaliao da gravidade da EM complicao da EM, ocorrendo em 13% a 26% dos
quando os dados do ecocardiograma pacientes e fortemente associados idade e presena
Classe III C
forem concordantes com os achados de FA 40.A anticoagulao oral plena [com INR-alvo (INR
clnicos.
International Normalized Ratio) entre 2,0 e 3,0]
EM - Estenose mitral; DAC - Doena arterial coronariana. recomendada na EM associada a evento emblico prvio,
trombo atrial esquerdo ou FA 11.O acrscimo de aspirina
em baixas doses (50 a 100mg/dia) sugerido quando
5.3. Tratamento
houver ocorrncia de evento emblico ou documentao
de trombo atrial esquerdo em pacientes adequadamente
5.3.1. Tratamento farmacolgico anticoagulados 41.
A terapia medicamentosa poder apenas aliviar os As recomendaes de tratamento farmacolgico na
sintomas, sem efeitos diretos sobre a obstruo fixa11.Nos EM esto na tabela 7.

Diretrizes
Tabela 7 Recomendaes para tratamento farmacolgico na O principal critrio de elegibilidade para a VMCB a anlise
estenose mitral morfolgica da valva mitral atravs da ETT. A ETE, no entanto,
pode apresentar vantagens adicionais, comparada ETT, j que
Classe de Nvel de avalia com maior preciso a presena de trombos no trio esquerdo
Indicao e o grau de insuficincia mitral.
recomendao evidncia
Betabloqueadores na EM moderada a O paciente ideal apresenta os folhetos valvares flexveis,
Classe I importante, sintomtica, na ausncia de C no calcificados e pouco acometimento subvalvar. O critrio
contraindicaes. ecocardiogrfico mais utilizado na avaliao da morfologia do
Betabloqueadores na EM moderada a aparelho valvar o escore descrito por Wilkins e cols.35, j citado
importante, assintomtica, na presena anteriormente. Os pacientes ideais so aqueles que possuem
Classe I C
de fibrilao atrial e na ausncia de escore 8 pontos, devido aos excelentes resultados imediatos e no
contraindicaes. seguimento clnico. Escores elevados ( 12 pontos) indicam valvas
Diurticos na EM moderada a com deformidade acentuada e, nessa situao, a VMCB possui
Classe I C
importante sintomtica. papel limitado, no sendo normalmente indicada. Aqueles que se
Anticoagulao oral plena na EM associada situam entre 9 e 11 pontos necessitam avaliao individualizada,
Classe I a evento emblico prvio, trombo atrial B com ponderao de comorbidades e do risco cirrgico para a
esquerdo ou fibrilao atrial. escolha da melhor modalidade de tratamento43-46.
Digitlicos como terapia adjuvante no controle As principais contraindicaes VMCB so a existncia
Classe IIa da frequncia ventricular na EM moderada a C prvia de insuficincia mitral moderada a importante, trombo
importante na presena de fibrilao atrial.
atrial esquerdo, escore ecocardiogrfico de Wilkins desfavorvel
Bloqueadores de canais de clcio (acima de 8 pontos), presena de outras valvopatias concomitantes
no diidropiridnicos na EM moderada
a importante com necessidade de
que requeiram tratamento cirrgico e DAC com indicao de
Classe IIa C revascularizao cirrgica associada11. A avaliao de trombos
controle de frequncia ventricular, na
presena de contraindicaes ao uso de atriais por meio do ETE recomendada para pacientes com
betabloqueadores. histrico de FA ou eventos emblicos prvios47.
Anticoagulao oral plena na EM com
Classe IIa trio esquerdo > 55mm e evidncia de C Tabela 8 Recomendaes para valvuloplastia por cateter-balo na
contraste atrial espontneo.
estenose mitral
Associao de aspirina em baixas doses
(50 a 100mg) anticoagulao oral plena
Classe IIa aps ocorrncia de evento emblico ou C Classe de Nvel de
Indicao
trombo atrial esquerdo em pacientes recomendao evidncia
adequadamente anticoagulados. Pacientes com EM moderada a
Tratamento farmacolgico da importante, sintomticos (CF II, III ou
Classe III estenose mitral discreta em pacientes C Classe I IV), com anatomia valvar favorvel, na A
assintomticos e em ritmo sinusal. ausncia de trombo atrial esquerdo ou
insuficincia mitral moderada a importante.
EM - Estenose mitral.
Pacientes com EM moderada a
importante, assintomticos, com anatomia
5.3.2. Tratamento intervencionista valvar favorvel interveno percutnea
H duas modalidades aceitas para o tratamento intervencionista Classe I e HP (PSAP > 50mmHg em repouso C
ou > 60mmHg com atividade fsica), na
da EM: a Valvuloplastia Mitral Percutnea por Cateter-Balo
ausncia de trombo atrial esquerdo ou
(VMCB) e a cirurgia (comissurotomia ou troca valvar). A escolha insuficincia mitral moderada a importante.
da melhor interveno baseia-se em caractersticas clnicas (status
funcional e preditores de risco operatrio), anatomia valvar e na Pacientes com EM moderada a
importante, sintomticos (CF III ou IV),
experincia da equipe cirrgica (tabelas 8 e 9). Classe IIa com morfologia no ideal VMCB e C
de alto risco ou com contraindicao
interveno cirrgica.
5.3.2.1. Valvuloplastia mitral percutnea por cateter-
Balo (VMCB) Pacientes com EM moderada a
importante, assintomticos, com anatomia
A taxa de sucesso com esse tipo de terapia alta, oscilando valvar favorvel interveno percutnea
entre 80% e 95%. No entanto, a obteno desses resultados Classe IIb C
e fibrilao atrial de incio recente, na
exige uma equipe de hemodinmica treinada e experiente. So ausncia de trombo atrial esquerdo ou
considerados parmetros de sucesso: reduo de 50% a 60% no insuficincia mitral moderada a importante.
gradiente transmitral, rea valvar mitral final acima de 1,5 cm2
Classe III Pacientes com EM discreta. C
e decrscimo da presso capilar pulmonar para nveis abaixo
de 18mmHg. Atualmente, em razo do maior treinamento Pacientes com EM moderada a
dos diferentes centros de hemodinmica, observamos menor importante na vigncia de trombo
Classe III C
atrial esquerdo ou insuficincia mitral
incidncia de complicaes, sendo as principais os acidentes moderada a importante.
vasculares enceflicos (0,5% a 1%), o tamponamento cardaco
(0,7% a 1%) e a insuficincia mitral importante (0,9% a 2%). A EM - Estenose mitral; CF - Classe funcional; HP - Hipertenso pulmonar; PSAP -
Presso sistlica da artria pulmonar; VMCB - Valvuloplastia mitral por cateter-balo
mortalidade baixa, usualmente inferior a 0,5%42.

Diretrizes
5.3.2.2. Tratamento cirrgico sendo influenciada por idade, classe funcional, HP e presena de
A utilizao de procedimentos teraputicos invasivos para doena arterial coronariana concomitante48.
correo das leses valvares provocadas por doenas estruturais
do corao muitas vezes necessria como a nica opo capaz Tabela 9 Recomendaes para tratamento cirrgico na estenose mitral
de restaurar a funo dessas valvas, propiciando o remodelamento
reverso das cavidades cardacas, a recuperao da funo Classe de Nvel de
Indicao
ventricular e a remisso dos sintomas. O restabelecimento da recomendao evidncia
funo valvar realizado por tcnicas reconstrutivas denominadas Pacientes com EM moderada a
plstica valvar ou, na impossibilidade dessa, por meio da Classe I importante, sintomticos (CF III ou IV), B
substituio da valva lesada por substitutos valvares (prteses com contraindicaes VMCB.
mecnicas ou biolgicas), ou ainda utilizando-se homoenxertos
Pacientes com EM moderada a
heterlogos ou enxertos autlogos. importante, sintomticos (CF III ou IV),
Classe I B
Quanto indicao, essa modalidade de interveno reserva-se em centros sem equipe treinada para
para pacientes sintomticos (CF III-IV) com alguma das seguintes realizao de VMCB.
contraindicaes VMCB: anatomia valvar desfavorvel (escore de Pacientes com EM moderada a
Wilkins superior a 8 associado a calcificao e comprometimento importante associada a eventos
Classe IIa C
do aparelho subvalvar); presena de dupla leso mitral com emblicos recorrentes, apesar de
adequada anticoagulao.
insuficincia moderada a importante; concomitncia de
valvopatia tricspide ou artica significativa e trombo atrial Tratamento cirrgico combinado da
esquerdo persistente (sem resoluo aps tempo adequado fibrilao atrial em pacientes com EM
de anticoagulao oral)11.Vrios centros cardiolgicos mundiais Classe IIa moderada a importante, sintomtica C
(CF III ou IV), quando indicado
reportam bons resultados com a comissurotomia aberta. A tratamento cirrgico da EM.
sobrevida mdia em 15 anos prxima a 96%, com sobrevida
livre de complicaes valvares em torno de 92%48.Tambm Pacientes com EM importante,
assintomticos (CF I ou II), com
possvel benefcio da cirurgia em pacientes com EM moderada Classe IIa C
HP grave (PSAP 80mmHg), no
a importante em pacientes com eventos emblicos apesar de candidatos VMCB.
anticoagulao adequada e naqueles com CF I a II, com HP
Classe III Pacientes com EM discreta. C
grave, sem anatomia favorvel VMCB. Pacientes portadores de
FA que iro se submeter a cirurgia valvar podem se beneficiar do EM - Estenose mitral; CF - Classe funcional; VMCB - Valvuloplastia mitral
tratamento cirrgico concomitante da FA (como cirurgia de Maze por cateter-balo; HP - Hipertenso pulmonar; PSAP - Presso sistlica
da artria pulmonar
ou ablao por radiofrequncia).
A preservao da valva mitral por meio da comissurotomia
cirrgica, apesar de desejvel, nem sempre exequvel11.A O fluxograma abaixo resume as estratgias de tratamento
mortalidade relacionada troca valvar oscila entre 3% e 10%, intervencionista na EM moderada e importante.
Fluxograma das estratgias de tratamento intervencionista na estenose mitral moderada e importante
CF - Classe funcional; VMCB - Valvuloplastia mitral por cateter-balo; PSAP - Presso sistlica da artria pulmonar.

Diretrizes
6. Insuficincia mitral 6.2.1. Ecocardiografia

A quantificao ecocardiogrfica da insuficincia valvar
6.1. Introduo mitral pode ser realizada com o emprego das seguintes
aferies: 1 rea do jato regurgitante com Doppler colorido;
A Insuficincia Mitral (IM) caracterizada pela
2 largura da vena contracta; 3 volume regurgitante; 4
regurgitao sangunea para o trio esquerdo durante a
frao regurgitante; 5 rea do orifcio regurgitante; alm
sstole ventricular. Pode ser decorrente de anormalidades
da aferio das dimenses das cmaras cardacas, como
em diferentes locais do aparato valvar, tais como
mostra a tabela 10.
folhetos, nulo, cordas tendneas e msculos papilares.
Etiologicamente, a insuficincia mitral pode ser classificada O diagnstico atualmente definido para PVM leva
em considerao a evidncia do deslocamento 2mm
em primria (resultante de deformidade estrutural valvar)
acima do nulo mitral das cspides da valva para dentro
ou secundria, quando relacionada a outra doena
do trio esquerdo em observao no plano paraesternal
cardaca. Dentre as causas primrias, destacam-se o
de cmaras esquerdas e em outros planos 56. No h
prolapso valvar mitral, a endocardite infecciosa, a Febre
concordncia na literatura com relao ao diagnstico
Feumtica (FR), traumas e as deformidades congnitas.
quando o deslocamento das cspides observado somente
As etiologias secundrias esto relacionadas isquemia
na projeo apical 4 ou 5 cmaras57,58. O PVM pode ocorrer
miocrdica, cardiomiopatia hipertrfica e disfuno associado ou no ao espessamento das cspides (5mm,
ventricular esquerda do tipo sistlica. observado durante a distase), acompanhado ou no de
A prevalncia do Prolapso da Valva Mitral (PVM) na insuficincia valvar. Espessamento valvar 5mm refora
populao geral varia de 1% a 2,5%49. PVM pode ocorrer a possibilidade do diagnstico.
de forma familiar ou no, sendo transmitido como A ecocardiografia permite o diagnstico morfolgico da
trao autossmico 50,51. A histria natural da evoluo valva e do mecanismo de regurgitao (inferindo etiologia)
dos pacientes portadores de prolapso da valva mitral e a avaliao quantitativa (gravidade da regurgitao). til
varivel, e a evoluo muito favorvel na grande maioria tambm na programao do tratamento cirrgico (predio
dos casos52,53. da probabilidade de plstica valvar).
A primeira avaliao para o diagnstico de PVM deve As recomendaes para o uso da ecocardiografia na IM
ser o exame fsico54,55.A ausculta cardaca pode ser normal, esto evidenciadas na tabela 11.
ou ainda podem ser evidenciados mltipos clicks variveis
durante a sstole e a presena de sopro sistlico tardio ou
6.2.1.1. Eco 3D em insuficincia mitral
holossistlico decorrente de insuficincia mitral.
A ecocardiografia tridimensional possibilita a anlise
acurada de todo o conjunto de estruturas que compe o
6.2. Diagnstico
aparato valvar e subvalvar mitral. Proporciona uma melhor
O ECG do paciente com IM crnica pode apresentar possibilidade de detalhamento para a determinao da
sobrecarga de cmaras esquerdas, assim como sinais de estratgia cirrgica, assim como pode vir a ter impacto na
sobrecarga de cmaras direitas nos casos com HP. Pode determinao do momento cirrgico para o tratamento
haver rea inativa ou bloqueio de ramo relacionados ao da valvopatia mitral. A rotao tridimensional permite a
comprometimento ventricular. Na radiografia de trax visualizao da valva mitral a partir do trio esquerdo (plano de
podem estar presentes o aumento das cmaras esquerdas observao prximo da viso do cirurgio na sala operatria),
e sinais de congesto pulmonar. o que traz maior realidade identificao estrutural cardaca.
Tabela 10 Insuficincia valvar mitral: quantificao ecocardiogrfica
Insuficincia valvar mitral

Quantificao ecocardiogrfica discreta Moderada Importante
rea do jato regurgitante com rea pequena, jato central 20% a 40% da rea do trio
> 40% da rea do trio esquerdo
Doppler colorido (cm2) (< 4cm2 ou < 20% da rea do trio esquerdo) esquerdo
Vena contracta (cm) < 0,3 0,3-0,69 0,7
Volume regurgitante (mL/batimento) < 30 30-59 60
Frao regurgitante (%) < 30 30-49 50
rea do orifcio regurgitante (cm2) < 0,2 0,2-0,39 0,4
Parmetros adicionais
Dimenso do trio esquerdo - - Aumentada
Dimenso do ventrculo esquerdo - - Aumentada

Diretrizes
Tabela 11 Recomendaes da ecocardiografia na insuficincia Outra grande possibilidade de aplicao da ecocardiografia

mitral tridimensional relacionada ao PVM acompanhada de
insuficincia valvar a observao da anatomia e funo
Classe de Nvel de do trio esquerdo. O exame permite a aferio da frao
Indicao
recomendao evidncia de esvaziamento do trio esquerdo, da anlise da contrao
ETT no diagnstico e na avaliao atrial e do remodelamento atrial relacionado evoluo
da morfologia e gravidade da IM, da insuficincia valvar mitral. Dessa forma, fundamental
Classe I B
seu mecanismo etiolgico e suas empregar mtodo que possibilite a observao global do trio
repercusses hemodinmicas. esquerdo em seus diversos planos de apresentao espacial.
ETT na avaliao peridica semestral Essa anlise mais detalhada leva a um maior entendimento da
Classe I
ou anual da funo ventricular esquerda
C
fisiologia atrial na evoluo do seu remodelamento temporal.
em pacientes com IM moderada ou Atualmente, a comparao da anlise ecocardiogrfica
importante, assintomticos.
tridimensional do trio esquerdo com a anlise com a
ETT na reavaliao de pacientes com ressonncia magntica demonstra correlao adequada entre os
Classe I C
mudanas de sinais e sintomas. mtodos, apresentando aplicabilidade na prtica clnica diria59.
ETT aps interveno cirrgica da valva Do ponto de vista terico, esses mtodos ecocardiogrficos
Classe I C
mitral, como nova avaliao de base. tridimensionais representam grande avano para a investigao
ETT na avaliao das alteraes
da valvopatia mitral, necessitando, no entanto, de maior
Classe I hemodinmicas e adaptao ventricular C validao com estudos populacionais para a determinao do
durante a gravidez. seu real impacto clnico.
ETE perioperatrio ou intraoperatrio em
Classe I pacientes com indicao de correo B
cirrgica da IM.
6.2.2. Cateterismo cardaco
ETE na avaliao de pacientes com IM
O cateterismo cardaco, com ou sem estresse, necessrio
Classe I B quando h discrepncia entre a clnica e os achados no
nos quais o ETT seja inconclusivo.
invasivos60. O cateterismo tambm deve ser realizado quando
Ecocardiografia sob estresse em
pacientes com IM importante, a cirurgia contemplada em casos em que h dvidas sobre
Classe I assintomticos, para avaliao da C a gravidade da IM aps testes no invasivos, discrepncia
tolerncia ao esforo e efeitos na da presso de artria pulmonar ou quando h necessidade
presso pulmonar. de avaliar presena, extenso e gravidade de DAC (idade
ETE em pacientes com IM importante, avanada, hipercolesterolemia, ou hipertenso), ou ainda
Classe IIa assintomticos, sob anlise para C quando h suspeita de que a IM tenha etiologia isqumica
correo cirrgica conservadora. (quer seja por infarto do miocrdio conhecido, quer por
ETT na avaliao peridica de rotina suspeita de isquemia), devendo a cineangiocoronariografia
em pacientes com IM discreta, ser realizada antes da cirurgia (vide tabela 12). Estudo
Classe III assintomticos, com dimenses C hemodinmico com esforo pode fornecer informaes
e funo sistlica do ventrculo adicionais para a tomada de decises61.
esquerdo normais.
ETE na avaliao peridica de rotina ou Tabela 12 Recomendaes para cateterismo cardaco na

Classe III para investigao em pacientes com IM C
insuficincia mitral
de valva nativa assintomticos.
ETT - Ecocardiografia transtorcica; ETE - Ecocardiografia transesofgica;
Classe de Nvel de
IM - Insuficincia mitral. Indicao
recomendao evidncia
Ventriculografia esquerda e medidas

hemodinmicas quando os testes no
Especialmente para a anlise dos pacientes portadores Classe I invasivos so inconclusivos em relao C
de PVM, o emprego da ecocardiografia tridimensional gravidade da IM, funo do VE ou
necessidade de cirurgia.
(transtorcica e principalmente transesofgica) permite a
identificao mais detalhada dos escalopes valvares (A1, Estudo hemodinmico quando a presso
A2, A3, P1, P2, P3), a aferio da rea valvar, dos dimetros da artria pulmonar desproporcional
Classe I C
intercomissurais, dos dimetros ntero-posterior e mdio- gravidade do refluxo mitral na avaliao
por testes no invasivos.
lateral do trio esquerdo e da altura do anel valvar. Permite
tambm a determinao da angulao espacial entre as valvas Cineangiocoronariografia antes do
Classe I tratamento cirrgico da valva mitral em C
mitral e artica. Para a quantificao da insuficincia valvar pacientes com fatores de risco para DAC.
mitral, permite a aferio da vena contracta tridimensional e
Ventriculografia esquerda e medidas
do volume regurgitante sem a necessidade da aplicao de Classe III hemodinmicas em pacientes com IM C
inferncias matemticas e geomtricas. Para a observao da nos quais a cirurgia no contemplada.
calcificao valvar mitral, a ecocardiografia tridimensional
IM - Insuficincia mitral; VE - Ventrculo esquerdo; DAC - Doena arterial coronariana.
ainda no tem sido utilizada de forma consistente.

Diretrizes
6.3 Tratamento 6.3.2. Tratamento cirrgico
6.3.1 Tratamento farmacolgico 6.3.2.1 Tipos de procedimentos

Na insuficincia mitral aguda com repercusso clnica e Atualmente, a correo da IM realizada por: 1
hemodinmica recomenda-se o uso de vasodilatadores e reconstruo por plstica; 2 substituio da valva por prtese
diurticos preferencialmente por via intravenosa, objetivando com preservao parcial ou total das estruturas subvalvares;
reduo das presses de enchimento ventricular. Dentre os 3 substituio por prtese com remoo do aparelho valvar.
vasodilatadores, destacam-se os nitratos, especialmente o Esses procedimentos tm indicaes especficas, bem como
nitroprussiato de sdio, em razo da capacidade de reduo de riscos e benefcios (tabela 14).
ps-carga e da frao regurgitante. Agentes inotrpicos, como a A plstica valvar preserva as estruturas da valva nativa, que
dobutamina, so indicados nos cenrios mais crticos, em que a fazem parte da estrutura morfolgica e funcional do VE e so
regurgitao valvar associada disfuno ventricular determina responsveis pela manuteno da forma e volume dessa cmera
baixo dbito cardaco e hipotenso arterial sistmica62. e pela preservao da funo ventricular no ps-operatrio, com
No h tratamento farmacolgico definido para a maiores taxas de sobrevivncia imediata e tardia. Por essas razes,
insuficincia mitral crnica assintomtica. Embora exista o procedimento de escolha para a maioria dos pacientes. Esses
racional fisiopatolgico para o uso de vasodilatadores, a benefcios so mantidos tanto nos pacientes assintomticos com
evidncia cientfica atual no demonstra benefcios clnicos63. IM importante e com funo do VE preservada quanto nos muito
Pequenos estudos no comprovaram melhora significativa dos sintomticos e com Frao de Ejeo do Ventrculo Esquerdo
volumes ventriculares e do grau de regurgitao mitral com o (FEVE) gravemente comprometida65.
uso de Inibidores da Enzima de Converso da Angiotensina Os procedimentos reconstrutivos da valva mitral dependem
(Ieca)64. Alm disso, essa terapia pode mascarar a evoluo das caractersticas morfolgicas das leses, como a quantidade
clnica desses pacientes por abrandar o surgimento de sintomas, de tecido flexvel das cspides, a presena e extenso de
acarretando atraso na indicao do tratamento cirrgico. Em calcificao e o envolvimento de uma ou de ambas as
contrapartida, na insuficincia mitral secundria resultante de cspides, e da experincia do cirurgio. O ato operatrio
miocardiopatia dilatada com disfuno ventricular sistlica, demanda mais tempo de Circulao Extracorprea (CEC)
o uso de Ieca e de betabloqueadores, como verificado por nas reconstrues mais complexas comparado substituio
diversos estudos, pode melhorar tanto o grau de regurgitao valvar e menor tempo nas correes de menor complexidade.
mitral quanto a classe funcional62.
Os ndices de reoperao so similares aos da substituio
O uso de vasodilatadores e diurticos recomendado valvar e cursam entre 7% e 10% em 10 anos em casos de IM
na insuficincia mitral crnica sintomtica objetivando recorrente importante, geralmente devidos ao procedimento
exclusivamente a melhora de classe funcional, enquanto o inicial em aproximadamente 70% dos pacientes, e pela
paciente aguarda o procedimento cirrgico, sem demonstrao progresso da doena valvar em 30% deles. Os ndices de
de benefcios na mortalidade. A terapia anticoagulante indicada sucesso so maiores e com baixas taxas de reoperaes nos
na insuficincia mitral associada fibrilao atrial permanente procedimentos sobre a cspide posterior quando comparados
ou paroxstica, com INR-alvo entre 2,0 e 3,0. A frequncia com os procedimentos envolvendo a cspide anterior ou
cardaca, nesses casos, deve ser controlada com bloqueadores ambas as cspides. A falha tcnica na reconstruo da funo
de canais de clcio do tipo nodiidropiridnicos (diltiazem, valvar implica substituio da valva, expondo o paciente aos
verapamil), digoxina, amiodarona ou betabloqueadores. riscos relacionados prtese. Assim, a indicao em pacientes
As recomendaes acima encontram-se esquematizadas assintomticos e com FEVE normal requer alto grau de certeza
na tabela 13. de sucesso operatrio da plstica66.
Tabela 13 Recomendaes para tratamento farmacolgico na insuficincia mitral
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Classe I Vasodilatadores intravenosos na IM aguda, importante e sintomtica, enquanto aguarda definio cirrgica. B
Classe I Diurticos na IM crnica importante, sintomtica e com sinais de congesto, enquanto aguarda definio cirrgica. C
Classe I Vasodilatadores orais na IM crnica importante, sintomtica, enquanto aguarda definio cirrgica. B
Classe IIa Digitlicos no controle de frequncia ventricular na FA de alta reposta associada IM crnica importante. C
Classe IIb Betabloqueadores para controle de frequncia ventricular na FA de alta reposta associada IM crnica importante. C
Bloqueadores de canais de clcio no diidropiridnicos para controle de frequncia ventricular na FA de alta reposta associada
Classe IIb C
IM crnica importante.
Classe III Vasodilatadores na IM crnica assintomtica com funo ventricular normal e na ausncia de hipertenso arterial sistmica. C
IM - Insuficincia mitral; FA - Fibrilao atrial.

Diretrizes
6.3.2.2 Indicaes de tratamento cirrgico e funo ventricular normal quando houver HP, com PSAP
O tratamento cirrgico est indicado nos casos de acima de 50mmHg em repouso, ou fibrilao atrial de incio
insuficincia mitral importante e sintomtica (CF II, III ou IV). recente. Em trabalho prospectivo, Le Tourneau e cols. verificaram
uma sobrevida ps-operatria de 86,6% para pacientes com
Vrios estudos retrospectivos mostraram que a plstica
insuficincia mitral importante e PSAP abaixo de 50mmHg,
mitral correlaciona-se a maiores ndices de sobrevida e menor
mortalidade operatria comparativamente substituio contrastando com o ndice de 58,6% observado naqueles em que a
valvar67. Em 2003, uma grande anlise prospectiva comparou PSAP pr-operatria foi maior que 50mmHg76.O desenvolvimento
os desfechos relacionados s duas tcnicas cirrgicas. A de FA tambm considerado um preditor independente de
sobrevida em cinco anos para o grupo de pacientes submetidos mortalidade e insuficincia cardaca77.A incidncia de FA em
aplstica mitral foi de 82%, diferindo significativamente da pacientes com insuficincia mitral moderada a importante pode
verificada no grupo em que a troca valvar foi realizada (72%)68. chegar a 5% ao ano, determinando consequncias prognsticas.
Adicionalmente, a plstica mitral, ao preservar o aparato valvar Nos ltimos anos, tornou-se crescente o interesse pelo manejo
original do paciente, evita os riscos da anticoagulao crnica dos pacientes assintomticos com FE acima de 60%, dimetros
exigida para as prteses mecnicas, alm de determinar menores ventriculares limtrofes (DsVE entre 40 e 45mm), sem outros
taxas de reoperao que a substituio por bioprteses11,69,70. indicadores de interveno cirrgica como HP crtica ou fibrilao
Enriquez-Sarano e cols. observaram que o tratamento cirrgico atrial recente. Duas formas de abordagem foram avaliadas para
por meio de plstica mitral foi exequvel em 90% dos pacientes esse grupo de pacientes: a cirurgia precoce e o seguimento clnico
portadores de PVM, com mortalidade operatria de 1,7%. Nos cauteloso com monitoramento peridico de sintomas. Rosenhek e
casos de etiologia reumatismal ou secundrios endocardite cols., por meiode estudo prospectivo randomizado, propuseram
infecciosa, a plstica mitral restringiu-se a 63% dos pacientes, com a estratgia de seguimento clnico cauteloso (watchful waiting),
maior mortalidade operatria (5,7%)71. Especificamente para o na qual 132 pacientes portadores de insuficincia mitral crnica
PVM, diversos estudos demonstram melhores resultados cirrgicos degenerativa foram acompanhados por um perodo de oito anos,
nos casos de insuficincia por acometimento do folheto posterior, com avaliaes mdicas frequentes. O tratamento cirrgico foi
com menor incidncia de regurgitao residual e necessidade indicado quando constatada progresso para sintomas, DsVE
de reoperao66,72-74.O maior desses estudos foi conduzido pela acima de 45mm, FE abaixo de 60%, PSAP em repouso superior
equipe da clnica Mayo e analisou os desfechos clnicos em 1.411 a 50mmHg ou FA de incio recente78.A sobrevida geral ao final
pacientes tratados cirurgicamente. Foi realizada plstica valvar em dos oito anos do estudo foi prxima esperada (91%). O principal
cerca de 83% desses indivduos. fator desencadeante da cirurgia foi o desenvolvimento de sintomas
Na ocorrncia de insuficincia mitral discreta a moderada (cerca de dois teros dos pacientes operados). Embora com
associada a sintomatologia exuberante, faz-se necessria a resultados consistentes, o estudo de Rosenhek no fez comparao
considerao de outros possveis diagnsticos, alm de uma direta com um grupo submetido estratgia de tratamento
reavaliao da gravidade anatmica mediante diferentes mtodos cirrgico precoce. Essa limitao no esteve presente num
como a ETE, a Ressonncia Nuclear Magntica Cardaca (RNMC) estudo prospectivo posterior, conduzido por Kang e cols.79.Nesse
e a ventriculografia convencional ou por radioistopos. trabalho, as duas modalidades de tratamento foram comparadas
Para os pacientes assintomticos, o momento ideal para em um grupo de 447 pacientes com insuficincia mitral crnica
a interveno cirrgica ainda controverso. De modo geral, degenerativa importante, com FE acima de 60%, DsVE abaixo de
recomenda-se cirurgia quando surgirem sinais ecocardiogrficos 45mm e sem FA ou HP grave. O tratamento cirrgico precoce
de disfuno ventricular (FE menor que 60% ou dimetro sistlico foi realizado em 161 pacientes. Os demais pacientes foram
final do VE DsVE acima de 40mm)11. A evidncia para submetidos ao watchful waiting. Durante um tempo mdio de
indicao de tratamento cirrgico em pacientes portadores de seguimento de 5,4 anos, no foram registrados bitos de causa
disfuno ventricular sistlica provm de um estudo retrospectivo cardiovascular no grupo operado precocemente. No grupo
norte-americano que analisou os preditores de sobrevida em acompanhado clinicamente registraram-se 12 bitos, alm de 22
409 indivduos operados por insuficincia mitral importante75. admisses hospitalares por insuficincia cardaca descompensada.
Os pacientes foram alocados em trs grupos de acordo com a Essa aparente superioridade da interveno cirrgica precoce,
funo ventricular: FE 60%, FE entre 50% e 59% e FE menor no entanto, passvel de algumas crticas. Trs bitos ocorridos
do que 50%. Os valores de sobrevida para os diferentes grupos no grupo cirrgico precoce no foram considerados de origem
foram de 72%, 53% e 32%, respectivamente. No subgrupo com cardiovascular, embora tenham sido decorrentes de acidentes
FE maior ou igual a 60%, os pacientes oligossintomticos (CF I/ enceflicos com provvel mecanismo cardioemblico subjacente.
II) apresentaram maior sobrevida do que os demais (CF III/IV). Alm disso, dentre os bitos registrados no grupo watchful
Utilizando essas evidncias, a diretriz norte-americana adota waiting, cinco foram devido a insuficincia cardaca com recusa
medidas de DsVE acima de 40mm como ponto de corte para ao tratamento cirrgico. Considerando tais ressalvas, a estratgia de
indicao de tratamento cirrgico na insuficincia mitral crnica seguimento clnico, com reavaliaes peridicas a cada seis a 12
assintomtica. Em contrapartida, a Diretriz Europeia de Valvopatias meses e monitoramento de parmetros ecocardiogrficos, parece
recomenda valores de DsVE acima de 45mm para interveno. a mais adequada para esse perfil de pacientes. Outros mtodos
Para pacientes com disfuno ventricular grave (FE abaixo de 30% diagnsticos, como ventriculografia radioisotpica e ressonncia
e/ou DsVE acima de 55mm) e insuficincia mitral importante, os nuclear magntica, auxiliam na deciso teraputica nos casos com
benefcios da cirurgia ainda so motivo de controvrsias. funo ventricular limtrofe. Ante a dificuldade na avaliao de
O tratamento cirrgico tambm recomendado para sintomas, recomenda-se a utilizao do teste ergoespiromtrico
indivduos assintomticos com insuficincia mitral importante para determinao objetiva do grau de limitao funcional.

Diretrizes
Tabela 14 Recomendaes para tratamento cirrgico na insuficincia mitral primria
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Classe I Pacientes com IM crnica importante, sintomticos (CF II, III ou IV), com FE > 30% e DsVE < 55mm. B
Classe I Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com FE entre 30% e 60% e DsVE 40mm. B
A plstica da valva mitral prefervel em relao substituio valvar nos pacientes com IM crnica importante que necessitam
Classe I C
cirurgia, devendo ser realizada em centros com experincia no procedimento.
Plstica da valva mitral em pacientes com IM crnica por prolapso, importante, assintomticos, com FE 60% e DsVE < 40mm,
Classe IIa B
desde que realizada em centros experientes, nos quais a taxa de sucesso estimada da plstica maior que 90%.
Classe IIa Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com funo ventricular esquerda preservada e fibrilao atrial de incio recente. C
Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com funo ventricular esquerda preservada e com HP (PSAP > 50mmHg
Classe IIa C
em repouso ou > 60mmHg com exerccio).
Tratamento cirrgico combinado da fibrilao atrial em pacientes com IM moderada a importante, sintomtica (CF III ou IV),
Classe IIa C
quando indicado tratamento cirrgico da IM.
Plstica da valva mitral em pacientes com IM crnica reumtica, importante, assintomticos, com FE 60% e DsVE < 40mm,
Classe IIb B
desde que realizada em centros experientes, nos quais a taxa de sucesso estimada da plstica maior que 90%.
Pacientes com IM crnica importante devido disfuno ventricular grave (FE < 30%) que apresentem sintomas persistentes (CF III
Classe IIb C
ou IV) a despeito de tratamento otimizado para insuficincia cardaca, incluindo estimulao com marcapasso biventricular.
Pacientes com IM crnica importante, assintomticos, com FE 60% e DsVE < 40mm, na ausncia de HP ou fibrilao atrial de
Classe III C
incio recente, nos quais existe dvida sobre a possibilidade de realizao de plstica mitral.
IM - Insuficincia mitral; CF - Classe funcional; FE - Frao de ejeo; DsVE - Dimetro sistlico de ventrculo esquerdo; HP - Hipertenso pulmonar; PSAP - Presso
sistlica de artria pulmonar.
Abaixo, Fluxograma para tratamento cirrgico da Insusficinica mitral
FE - Frao de ejeo; DsVE - Dimetro sistlico do ventrculo esquerdo; HP - Hipertenso pulmonar; FA- Fibrilao atrial

Diretrizes
6.3.2.3. Insuficincia mitral isqumica pela ponte causar compresso da artria coronariana ou se
A insuficincia mitral denominada isqumica decorre as ncoras permanecerem instveis. Aps a concluso do
de DAC com isquemia miocrdica. Pode manifestar-se AMADEUS e TITAN, estudos de viabilidade e segurana na
agudamente pela ruptura do msculo papilar, causando Europa, os sistemas receberam aprovao comercial87,88.
grave instabilidade hemodinmica e alta morbimortalidade. O Viacor um dispositivo que inclui um cateter triplo
No entanto, a maioria dos casos relaciona-se isquemia lmen com uma ponta de silicone malevel que avanada
miocrdica crnica. Estima-se que 20% a 30% dos casos at a poro proximal da veia interventricular anterior. A
de infarto do miocrdico apresentem algum grau de rigidez do cateter produz uma presso significante, que
insuficincia mitral associada80. mxima na parte pstero-lateral do nulo mitral, resultando na
Historicamente, o tratamento cirrgico da insuficincia reduo do dimetro desse anel89, aumentando a coaptao
mitral isqumica era associado com alta morbimortalidade. dos folhetos. O estudo de viabilidade e segurana inicial
No entanto, estudos atuais documentam melhores foi o PTOLEMY-1, e no momento o PTOLEMY-2 est sendo
desfechos clnicos, com taxas de mortalidade inferiores realizado em alguns locais da Europa e Canad.
a 5% 81,82 . Nos casos de IM importante, a evidncia
cientfica atual demonstra que o tratamento combinado 6.3.3.2. Clipe mitral
(revascularizao miocrdica associada cirurgia valvar) O implante do clipe mitral, indicado para os casos de
oferece os melhores resultados83. Quanto ao tipo de cirurgia insuficincia mitral degenerativa ou funcional, segue o
valvar, a plstica possui melhores resultados do que a princpio cirrgico descrito por Alfieri e cols.90,91, que sutura as
substituio valvar11,84. extremidades livres dos folhetos criando um duplo orifcio na
valva mitral. O procedimento guiado atravs da ETE, e se a
6.3.3. Procedimentos percutneos na insuficincia insuficincia mitral no for controlada de maneira satisfatria,
mitral um segundo clipe pode ser utilizado, ou o clipe pode ser
removido sem aparente dano do folheto.
Recentemente, a possibilidade de correo menos
invasiva da insuficincia mitral tem despertado o interesse O primeiro estudo de viabilidade e segurana foi o
da comunidade cientfica internacional. As abordagens EVEREST I92, e recentemente foram publicados os resultados
percutneas da valva mitral por anuloplastia ou implante de do EVEREST II, em que foram randomizados 279 pacientes
um clipe nos bordos dos folhetos esto em ativa investigao. com IM moderada ou importante, na razo 2:1 para correo
percutnea ou cirurgia de reparo ou troca valvar. O desfecho
primrio de eficcia foi sobrevida livre de cirurgia para correo
6.3.3.1 Anuloplastia da valva mitral e de IM moderada a importante aps 12 meses.
A anuloplastia pode ser executada atravs do seio O desfecho primrio de segurana foi o composto de eventos
coronariano, que cursa paralelamente com o nulo mitral, adversos maiores em 30 dias. Em 12 meses, as taxas de desfecho
implantando um dispositivo que tensiona ou reformata o primrio de eficcia foram de 55% no grupo percutneo e
seio, causando contrao e deslocamento da parte posterior de 73% no grupo cirrgico (p = 0,007). Os eventos adversos
do nulo mitral em direo ao septo. Vrios dispositivos maiores ocorreram em 15% dos pacientes do grupo percutneo
mostraram eficcia em experincias pr-clnicas e esto sendo contra 48% do grupo cirrgico em 30 dias (p < 0,001). Em
testados em estudos clnicos. Alguns dos desafios dessa tcnica 12 meses, ambos os grupos tiveram melhora no tamanho
incluem a grande variabilidade da relao do seio coronariano ventricular, na classe funcional e na qualidade de vida, quando
com o nulo mitral, o curso da artria coronria circunflexa e comparado com as caractersticas basais. Os autores concluram
seus ramos sobre ou abaixo do seio coronariano, e o potencial que o procedimento percutneo foi menos efetivo em reduzir a
de leso do seio coronariano85. Atualmente existem trs IM que a cirurgia, mas apresentou maior segurana e melhora
sistemas, descritos a seguir. similar nos resultados clnicos93.
O Edwards Monarc baseado em ncoras semelhantes Embora os procedimentos percutneos da valva mitral
a um stent (stent-like) proximal e distal conectadas por uma tenham o objetivo de preencher a lacuna teraputica dos
ponte de nitinol semelhante a uma mola (spring-like). A pacientes com IM moderada ou importante, no candidatos a
reduo da distncia ps-procedimento entre as ncoras cirurgia de reparo ou troca valvar, os desafios para desenvolver
proximal e distal promove um deslocamento anterior da parte dispositivos e tcnicas efetivas e seguras so numerosos. Todas
posterior do nulo, reduzindo assim a distncia septal-lateral as tecnologias existentes tm potenciais benefcios e limitaes,
do nulo mitral. At o momento, a experincia limitada e e em casos selecionados, combinaes das tcnicas podem
modificaes no dispositivo foram solicitadas aps experincia ser necessrias para a obteno do resultado timo. No Brasil,
inicial em humanos86. O estudo Evolution I j encerrado teve a at o presente momento esses dispositivos no se encontram
incluso de 55 pacientes, e o Evolution II est em andamento, disponveis para uso clnico.
desenhado como um estudo prospectivo, norandomizado
e multicntrico. 6.4. Insuficincia mitral aguda
O sistema Carillon tambm utiliza duas ncoras de nitinol A IM crnica leva a aumento do trio esquerdo e de sua
desenhadas como dupla hlice, conectadas por uma ponte complacncia. Dessa forma, a presso intra-atrial tender a
curvada, e a diferena entre esse e o Edwards Monarc ser normal, apesar de um volume regurgitante significativo. Na
que pode ser completamente retirado se a trao realizada insuficincia mitral aguda existe um aumento do volume de

Diretrizes
sangue em um trio esquerdo cuja complacncia inteiramente A IMA caracteriza-se clinicamente por deteriorao
normal. Esse fato resulta em aumento significativo da presso hemodinmica aguda e rpida, em geral entre o 2 e o 7 dias
intra-atrial11.Dentre as causas mais comuns destacam-se o aps IAM envolvendo a parede inferior ou nfero-posterior do
infarto agudo do miocrdio (45%), a doena valvar degenerativa VE96,98. Edema pulmonar agudo est quase sempre presente e
(26%) e a endocardite infecciosa (28%)94. choque cardiognico pode se desenvolver na dependncia da
O quadro habitualmente se apresenta como emergncia gravidade da IM e do comprometimento das funes do VE e
mdica de incio sbito, com rpida progresso para edema ventrculo direito101. No exame fsico h sinais de congesto
pulmonar agudo e/ou choque cardiognico. A HP secundria pulmonar e de baixo dbito cardaco e, na ausculta cardaca,
pode determinar insuficincia cardaca direita. Ao exame sopro de IM com intensidade e durao variveis devido
fsico, sinais de sndrome de baixo dbito esto presentes, com equalizao das presses do trio e ventrculo esquerdos. O
turgncia jugular e presena de onda V. O sopro pode se sopro pode, at mesmo, estar ausente ou quase inaudvel.
apresentar em decrescendo (em vez de holossistlico), sendo Diferente da ruptura do septo interventricular, o sopro no
mais grave e mais discreto do que o sopro da IM crnica. rude, nem produz frmito102.
O ECG usualmente no exibe caractersticas especficas. O ECG quase que invariavelmente anormal e sinais de
Contudo, pode apresentar alteraes indicativas da etiologia IAM inferior ou nfero-posterior so comuns103-105. A radiografia
(onda P mitrale em casos crnicos agudizados e alteraes de trax quase sempre mostra sinais de congesto venocapilar
isqumicas no IAM). A radiografia de trax frequentemente pulmonar, com rea cardaca normal ou pouco aumentada e
exibe dimenses cardacas normais com sinais de congesto ausncia de aumento do trio esquerdo104,105. Atualmente, o
e edema pulmonar. ETT tem papel fundamental no diagnstico da IMA, avaliando
Dada a dramaticidade do quadro clnico, a interveno o grau da regurgitao, as alteraes regionais de contrao do
cirrgica frequentemente necessria. O balo intra-artico VE e ainda pode demonstrar o PVM e at o MP roto97,101,102.
pode ser um efetivo mecanismo de suporte, servindo como Todavia, o ETE o mtodo de escolha para a investigao
ponte para o tratamento cirrgico definitivo. diagnstica, documentando o grau da IM, as caractersticas
do jato regurgitante, as anormalidades de contrao da
parede ventricular e o estado dos MP. Essas informaes
6.4.1. Insuficincia mitral isqumica aguda so cruciais para a deciso entre o reparo e a troca valvar
Na IM importante devido ao IAM agudo instala-se choque mitral. Mesmo com instabilidade hemodinmica, a maioria
cardiognico, e a cirurgia de emergncia se faz necessria, dos pacientes submetida cineangiocoronariografia para
seja plstica ou substituio valvar, sendo importante o definir a anatomia coronariana.
conhecimento prvio do mecanismo causador da IM para O prognstico da IMA varivel. Na era pr-cirrgica a
o sucesso do procedimento. O risco cirrgico imediato mortalidade por ruptura de MP atingia 83% dos casos nas
nesses casos elevado e geralmente o suporte circulatrio primeiras 24 horas, com pouco mais de 6% sobrevivendo mais
com balo intra-artico deve ser instalado, quando possvel, do que dois meses96,98,99. O objetivo do tratamento farmacolgico
para auxiliar a melhora hemodinmica95. A sobrevida dos estabilizar o paciente e prepar-lo para a cirurgia por meio
pacientes com IM de etiologia isqumica relativamente de agentes redutores da ps-carga e inotrpicos, e podem ser
menor comparada s demais causas, porque a doena est utilizados ainda dispositivos de suporte mecnico, como balo
fundamentalmente centrada na disfuno do VE, o que intra-artico, oxigenao extracorprea por membrana (ECMO,
tambm concorre para a maior recorrncia da insuficincia da sigla em ingls) e dispositivo de assistncia ventricular106,107.
valvar. Cirurgia de urgncia oferece a melhor chance de sobrevivncia
A prevalncia de IM no IAM diagnosticada pela ausculta na IMA grave ps-IAM; no entanto, em muitos pacientes o tempo
cardaca varia de 17% a 55%96. A Insuficincia Mitral Aguda de realizao da cirurgia ainda controverso108.
(IMA) ocorre em 0,04% a 0,11% dos IAM e em 0,9% a 5% A mortalidade hospitalar da cirurgia varia de 31% a 69%
dos IAM fatais97,98. No SHOCK Trial, IMA incidiu em 6,9% e reflete provavelmente o processo de seleo mais do que
dos pacientes99. As principais causas de IM aps IAM incluem a qualidade do cuidado106. As variveis que aumentam a
isquemia, necrose ou ruptura de Msculo Papilar (MP) e mortalidade incluem a idade avanada, a presena de choque
dilatao global ou segmentar do VE98. cardiognico, de comorbidades, de massa de miocrdio
A ruptura do MP total ou parcial causa IM por prolapso necrosada e a demora para realizao da cirurgia108. A experincia
dos folhetos da valva mitral100. A ruptura total do tronco do mais recente tem sido melhor, por conta do diagnstico e de
MP a mais grave e letal das disfunes de MP aps o IAM. cirurgia mais precoces, revascularizao completa e aplicao
A ruptura parcial pode envolver um ou mais pilares do MP de tcnicas de preservao das cordas tendinosas, que contribui
ou a ponta de um pilar causando graus variveis e quase para preservao da funo do VE. Tirone David relatou uma
sempre significantes de IM98. Dois teros dos casos de IMA por mortalidade hospitalar de 22% em 18 pacientes usando a
ruptura ou disfuno do MP envolvem o MP pstero-medial, tcnica de preservao das cordas109. No entanto, no SHOCK
cujo suprimento vascular em geral dependente de uma Trial, a mortalidade hospitalar foi de 39% nos pacientes com IM
nica artria coronariana (coronria direita ou circunflexa), submetidos a cirurgia99. A cirurgia pode ser por reparo ou troca da
enquanto o suprimento vascular do MP anterolateral duplo valva mitral na dependncia da experincia da equipe cirrgica
(artria descendente anterior e circunflexa)98,100,101. Nesses e do grau de comprometimento do aparelho valvar mitral. A
pacientes, o quadro clnico depender do grau de regurgitao sobrevivncia em cinco anos dos pacientes operados na Mayo
mitral e do grau de comprometimento da funo do VE101. Clinic por ruptura de MP foi 657%110.

Diretrizes
7. Estenose artica Em 1997, Otto e cols.115apresentaram um estudo em que

123 pacientes com EAo importante assintomticos foram
7.1. Introduo acompanhados prospectivamente por 2,5 1,4 anos. Nesse
estudo, a probabilidade de sobrevida livre de sintomas foi
A Estenose Artica (EAo) a obstruo da via de sada do de 93% no primeiro ano, 62% no terceiro ano, e 26% no
VE pela calcificao das estruturas valvares, associada ou no quinto ano. Por meio de anlise multivariada, a velocidade
fuso das vlvulas da valva artica. a doena valvar artica
de jato transvalvar artico, o aumento da velocidade de jato
adquirida mais frequente e est presente em 4,5% da populao
transvalvar artico e a mudana do status funcional foram
acima de 75 anos111. Com o envelhecimento populacional,
preditores independentes de bito ou necessidade de cirurgia.
dever aumentar em incidncia e importncia nas prximas
A probabilidade do paciente permanecer vivo sem necessidade
dcadas. Suas principais causas so EAo congnita, calcificao
de cirurgia aos dois anos de seguimento foi de apenas 21% para
de uma valva artica bicspide, calcificao de uma valva
os que apresentavam na incluso do estudo velocidade de jato
artica tricspide EAo degenerativa , e FR102. Esta ltima est
transvalvar artico maior que 4 m/s.
invariavelmente associada valvopatia mitral11,102, e apesar da
diminuio de sua incidncia nos pases desenvolvidos, continua Em 2000, Rosenhek e cols.116publicaram um estudo
frequente no Brasil e demais pases da Amrica Latina, levando prospectivo em que 126 pacientes portadores de EAo
ao acometimento de pacientes mais jovens102,112,113. importante assintomticos foram seguidos por 22 18 meses.
A definio da gravidade da EAo segue critrios Verificaram que o grau de calcificao valvar foi preditor
ecocardiogrficos (ver seo de Diagnstico adiante). Com o independente de desenvolvimento de sintomas e/ou bito. A
tempo e a progresso do processo de calcificao valvar, a EAo probabilidade de sobrevida livre de sintomas para os pacientes
leva hipertrofia ventricular concntrica, elevao das presses com calcificao valvar artica moderada ou intensa foi de
de enchimento, e finalmente disfuno ventricular. Como 60% no primeiro ano, 47% no segundo ano, e apenas 20%
a evoluo dessa calcificao lenta, os sintomas resultantes no quarto ano.
da EAo (dor torcica, sncope e dispneia) tipicamente surgem Em 2001, Amato e cols. 26 apresentaram um estudo
aps a 6 dcada de vida, sendo ainda mais tardios nos casos prospectivo que acompanhou 66 pacientes com EAo importante
de EAo degenerativa102. Uma vez sintomticos, os pacientes assintomticos. Todos os pacientes foram submetidos a teste
passam a apresentar uma piora significativa de seu prognstico, de esforo em esteira, com o objetivo de estratificao. Houve
com mdia de sobrevivncia de dois atrs anos, com aumento quatro casos de morte sbita durante o acompanhamento, e
significativo no risco de morte sbita11,102. Da a importncia nesses o teste de esforo havia sido positivo e a rea valvar
da identificao precoce do surgimento de sintomas ou de artica era menor ou igual a 0,6 cm2.
disfuno ventricular (FE < 50%), que apontaro o momento
Em 2004, Bergler-Klein e cols.29 estudaram o Brain Natriuretic
de indicao de interveno visando interrupo da evoluo
Peptide (BNP) e o N-Terminal Prohormone BNP (NT-proBNP)
natural da doena.
como marcadores prognsticos em pacientes com EAo. O foco
Os pacientes com EAo importante assintomticos tm sido era a anlise da sobrevida livre de sintomas em assintomticos.
tema de muito debate nos ltimos anos. De acordo com o O valor de BNP menor que 130 pg/mL e de NT-proBNP menor
paradigma anterior, baseado em observaes das dcadas que 80 pmol/L (678 pg/mL) foram preditores de sobrevida livre
de 1960 e 1970, esses pacientes poderiam ser observados de sintomas por um perodo de seis anove meses.
clinicamente, desde que no apresentassem disfuno ventricular
sistlica, uma vez que sua curva de sobrevida seria semelhante Em 2005, Pellikka e cols.117apresentou um estudo em
da populao em geral. Entretanto, o conceito de benignidade que 622 pacientes assintomticos com EAo importante
da EAo importante sem sintomas tem sido refutado nos ltimos foram acompanhados prospectivamente por cinco anos.
anos, basicamente apoiado em duas premissas: Nesse estudo, a probabilidade de pacientes no operados
permanecerem livres de sintomas foi de apenas 33% em cinco
1. Nem sempre o paciente assintomtico est realmente
anos, enquanto a probabilidade de sobrevida sem cirurgia foi de
livre de sintomas, muitas vezes limitando progressivamente
25% em cinco anos. O risco de morte sbita no precedida por
suas atividades, mascarando sintomas (especialmente idosos);
sintomas foi de cerca de 1% ao ano. Nesse trabalho, a partir de
so na realidade pseudoassintomticos, e, dessa forma, tm
pior prognstico. dois anos de seguimento, mesmo assintomticos os pacientes
passaram a ter prognstico pior que o da populao em geral.
2. O grupo de pacientes assintomticos heterogneo, e Idade avanada, insuficincia renal crnica e velocidade de jato
alguns fatores de risco indicam pior prognstico. transvalvar artico foram preditores de mortalidade.
Mais recentemente, Monin e cols.118 conduziram um estudo
7.1.1. Marcadores prognsticos na estenose artica com 107 pacientes com EAo importante assintomticos com
Os pacientes com EAo, mesmo que apresentem a mesma objetivo de desenvolver um escore de risco que pudesse
rea valvar, funo ventricular preservada e ausncia de ser aplicado e fosse capaz de predizer a chance de eventos
sintomatologia, no so idnticos; ou seja, existem outras adversos ao longo do tempo. Os pacientes foram seguidos por
variveis que podem aumentar ou diminuir o risco desses 24 meses e foram computados como evento adverso bito ou
pacientes, tornando-os heterogneos114. Nos ltimos anos, necessidade de cirurgia. Os preditores independentes utilizados
os resultados de algumas coortes prospectivas26,29,115-120 tm para a construo do escore, posteriormente validado, foram
agregado fatores de risco, ou fatores de pior prognstico, na EAo. sexo feminino, velocidade de jato transvalvar artico no pico
Os principais estudos seguem adiante. da sstole, e o valor inicial do BNP.

Diretrizes
7.2. Diagnstico ecocardiografia de esforo parece ter valor incremental na

No ECG podem ser vistos sinais de sobrecarga de VE nas leses estratificao de risco, mas ainda no foi incorporado em
moderadas a importantes, apesar do aumento de voltagem no diretrizes internacionais. Em um artigo recente, Marechaux e
ser muito habitual na EAo. A presena de bloqueio de ramo cols.122 mostraram que a ecocardiografia de esforo fornece
ou bloqueio atrioventricular est associada a EAo importante. informao prognstica incremental, alm da obtida na
ecocardiografia de repouso ou no teste ergomtrico. Um
O teste ergomtrico pode ser realizado com baixo risco em
aumento no gradiente mdio maior que 20mmHg com o
pacientes selecionados, com cautela. Atualmente, as indicaes
exerccio foi independentemente associado a um aumento
mais comumente aceitas so: no paciente completamente
de 3,8 vezes no risco de eventos. Pacientes que tiveram tanto
assintomtico, quando se deseja avaliar os parmetros para sua um gradiente mdio basal maior que 35mmHg e um aumento
atividade; ou quando se pretende esclarecer a real ausncia de do gradiente induzido pelo exerccio maior que 20mmHg
sintomas em pacientes possivelmente pseudoassintomticos. apresentaram um aumento de 9,6 vezes no risco de eventos, em
Na radiografia de trax, frequente a chamada dilatao ps- comparao com aumento de 2,5 vezes em pacientes com um
estentica da aorta. Os sinais radiolgicos de aumento do VE gradiente basal maior que 35mmHg e um aumento no gradiente
no so frequentes at que a EAo se torne importante, uma vez menor ou igual a 20mmHg com o exerccio.
que a hipertrofia tipicamente concntrica.
7.2.1.1. Estenose artica com baixo gradiente e funo
7.2.1. Ecocardiografia ventricular reduzida
A ecocardiografia constitui a mais importante ferramenta Um uso mais bem estabelecido da ecocardiografia sob
complementar no diagnstico na EAo. Fornece no apenas a estresse com dobutamina em pacientes com estenose artica,
anatomia da valva, mas tambm a quantificao dos gradientes baixos gradientes e funo ventricular reduzida. O teste pode
e da rea valvar artica (tabela 15). Permite ainda a avaliao no apenas estabelecer a gravidade da leso valvar, mas
da repercusso hemodinmica da doena pela deteco da tambm elucidar se h reserva contrtil, o que um importante
hipertrofia ventricular esquerda e a avaliao das funes fator prognstico. Baixa dose de dobutamina deve ser utilizada
sistlica e diastlica do VE. (at 20mcg/kg/min) e se houver um aumento no volume de
ejeo e no gradiente mdio, enquanto a rea da valva artica
A determinao dos gradientes articos pelo Doppler permanece inalterada, a estenose artica significativa e
muito precisa, desde que o feixe esteja devidamente pode ser responsvel pela disfuno ventricular esquerda. Se
alinhado com o fluxo artico. Gradientes articos so o gradiente continua baixo, apesar de um volume de ejeo
dependentes do fluxo transvalvar, e a rea valvar, apesar maior, e a rea valvar artica aumenta, a estenose artica
de vlida, uma medida menos robusta, especialmente em considerada discreta. Se no h aumento no volume de ejeo,
razo da dificuldade em se medir a via de sada do VE em a gravidade da estenose artica no pode ser estabelecida.
alguns pacientes. Portanto, a rea valvar isoladamente no
deve ser usada na tomada de deciso e outros parmetros,
como a classe funcional, gradiente pressrico transvalvar, 7.2.1.2. Estenose artica importante na presena de baixo
gradiente e frao de ejeo normal
taxa de fluxo transvalvar e a funo ventricular devem ser
considerados. Quando difcil obter a rea da valva, o Recentemente, uma nova entidade descrevendo pacientes
ndice da velocidade do fluxo da via de sada do VE pela com EAo importante e baixo gradiente na presena de frao
velocidade da valva artica (dimensionless index) pode de ejeo normal tem sido relatada. Alguns trabalhos sugerem
ser usado para estimar a gravidade da leso (quando < que esses pacientes possam representar um subgrupo de EAo
0,25 indica EAo importante). Ocasionalmente, a ETE importante em estgio avanado, com volume de ejeo
reduzido em razo da funo ventricular comprometida, apesar
pode ser indicada para analisar melhor a valva artica ou
da FE preservada. Esses pacientes teriam pior prognstico,
mesmo medir a rea valvar. Mais recentemente, a aferio
especialmente se a cirurgia no for indicada123,124. No entanto,
precisa dessa rea faz-se possvel tambm por meio da
um estudo recente envolvendo 1.525 pacientes do estudo SEAS
ecocardiografia tridimensional121.
descobriu que 435 (29%) pacientes assintomticos apresentavam
Um gradiente mdio acima de 40mmHg11 ou 50mmHg19 EAo importante e baixos gradientes na presena de FE 55%.
tem sido tradicionalmente aceito como indicando estenose A evoluo desses pacientes foi semelhante de pacientes com
artica importante. EAo moderada125. Esses autores concluram que, desde que os
pacientes sejam assintomticos, eles devem ser manejados como
Tabela 15 Quantificao da estenose valvar artica pacientes com EAo moderada e acompanhados de perto com a
utilizao da ecocardiografia.
Discreta Moderada Importante Como a frao de ejeo no um ndice puro de
contratilidade ventricular, sendo influenciada por pr e ps-carga,
Velocidade do jato
< 3,0 3,0 a 4,0 > 4,0 novos ndices no invasivos de anlise da contratilidade tm
(m/s)
surgido, como o strain e strain rate. Estudo em pacientes com
Gradiente mdio EAo importante e FE normal, que apresentavam strain diminudo,
< 25 25 a 40 > 40
(mmHg)
mostraram que aps a cirurgia o strain desses pacientes se
rea valvar (cm2) > 1,5 0,8 a 1,5 < 0,8 (< 0,6cm2/m2) normalizou, sugerindo que pacientes com EAo importante e
funo sistlica normal pelos mtodos convencionais podem
O aumento do gradiente em resposta ao exerccio j apresentar disfuno incipiente do VE, quando tcnicas mais

Diretrizes
avanadas de avaliao da funo ventricular so empregadas126. A tabela 16 sintetiza as principais indicaes de

Contudo, esses so estudos iniciais e, portanto, ainda insuficientes ecocardiografia na EAo.
para serem incorporados como recomendao nesta Diretriz.
7.2.2. Cateterismo cardaco na estenose artica
7.2.1.3. Ecocardiografia transesofgica na estenose artica
Se os dados clnicos e ecocardiogrficos so tpicos de
Por meio do ETT, por vezes no possvel obter com acurcia EAo importante isolada, a angiografia coronariana pode ser
a medida direta da planimetria da valva artica estentica. Essa o nico procedimento invasivo necessrio antes da cirurgia.
aferio se faz possvel com o ETE, com excelente correlao com Uma avaliao completa com cateterismo direito e esquerdo
a rea valvar aferida pela equao de continuidade, uma vez que
pode ser necessria se existe discrepncia entre os dados
a disponibilidade de tecnologiamultiplanar da sonda transesofgica
clnicos e ecocardiogrficos (tabela 17).
permite uma avaliao mais precisada rea valvar. O coeficiente
de correlao com a rea valvar determinada pelocateterismo O gradiente pressrico atravs de uma valva artica
(frmula de Gorlin) foi de 0,95, com sensibilidade de 96% para estentica est relacionado rea do orifcio valvar e ao
detectarestenose importante(rea valvar < 0,75cm2). A etiologia fluxo transvalvar128. Na presena de um dbito cardaco
da doena valvar tambm pode ser melhor determinada ao ETE. baixo, gradientes pressricos relativamente mais baixos
possvel, tambm, excluir de forma confivel a presena de doena podem ser obtidos em pacientes com EAo importante. Por
subvalvar, como uma discreta membrana fibrosa subartica. sua vez, durante o exerccio ou estados de fluxo elevado,
gradientes pressricos significativos podem ser medidos em
7.2.1.4. Ecocardiografia 3D na valvopatia artica valvas articas com estenoses mnimas. Por esses motivos,
uma avaliao completa da EAo requer medida do fluxo
A observao ecocardiogrfica tridimensional da valva artica transvalvar, determinao do gradiente pressrico transvalvar
pode ser realizada a partir da via de sada do VE ou tendo mdio e clculo do orifcio valvar efetivo.
como referncia a aorta ascendente. Essa rotao angular da
valva artica possibilita a sua visualizao integral. A medida
tridimensional da rea valvar artica pode ser determinada 7.2.2.1. Cateterismo cardaco na estenose artica com
por mtodo planimtrico (com o emprego da ETT ou ETE) ou baixo fluxo / baixo gradiente
tambm levando-se em considerao o volume sistlico ejetado Pacientes com EAo importante e dbito cardaco baixo
atravs da valva e a integral da velocidade tempo do fluxo atravs
com frequncia se apresentam com um gradiente pressrico
da valva, conforme demonstrado127:
mdio menor que 30mmHg. Esses pacientes podem ser
difceis de distinguir daqueles com baixo dbito cardaco e EAo
rea valvar artica: Volume sistlico (cm3) discreta a moderada. Nos pacientes com EAo verdadeiramente
VTI (valva artica) (cm) importante, a leso estentica contribui para uma ps-carga
elevada, FE reduzida e baixo volume sistlico. Nos pacientes
com EAo discreta a moderada, a disfuno contrtil primria
Essa nova possibilidade de determinao da rea da valva responsvel pela reduo na FE e baixo volume sistlico. Em
artica apresenta melhor correlao com a aferio invasiva ambas as situaes, o estado de baixo fluxo e gradiente pressrico
(mtodo de Gorlin), quando comparada com mtodos baixo contribuem para um clculo de rea efetiva valvar que pode
ecocardiogrficos bidimensionais127. atingir o critrio de EAo importante.
Tabela 16 Indicaes de ecocardiografia na estenose artica
Nvel de
Classe de recomendao Indicao
evidncia
Classe I Diagnstico e avaliao da gravidade da EAo e suas repercusses ventriculares. B
Classe I Reavaliao de pacientes com mudana de sintomas e sinais. B
Reavaliao de pacientes assintomticos a cada 6 meses na EAo importante, a cada um ano na EAo
Classe I B
moderada e a cada 2 a 3 anos na EAo discreta.
Classe I Aps interveno percutnea ou cirrgica da valva artica, como nova avaliao de base. C
Classe I Na avaliao das alteraes hemodinmicas e adaptao ventricular durante a gravidez. C
Classe I ETE quando as imagens ETT forem inadequadas para se excluir obstruo subartica fixa ou dinmica. B
Ecocardiografia sob estresse para avaliao da EAo na presena de disfuno do VE e gradiente mdio
Classe IIa B
baixo em repouso para se definir a gravidade da EAo e a presena de reserva contrtil.
Ecocardiografia de esforo para avaliao do comportamento dos gradientes e de sintomas induzidos pelo
Classe IIb C
exerccio ou respostas anormais de presso arterial em pacientes com EAo assintomticos.
Classe III Ecocardiografia de esforo em pacientes com EAo sintomticos. B
EAo - Estenose artica; ETE - Ecocardiografia transesofgica; ETT - Ecocardiografia transtorcica; VE - Ventrculo esquerdo.

Diretrizes
Em pacientes selecionados com EAo de fluxo baixo/ 7.2.3. Tomografia computadorizada

gradiente baixo e disfuno ventricular, pode ser til determinar Esse exame a melhor maneira de reconhecer e quantificar
o gradiente pressrico transvalvar e calcular a rea valvar em a magnitude da calcificao da valva artica, com implicaes
estado basal e novamente durante exerccio ou com estresse prognsticas. A angiotomografia de coronrias no substitui
farmacolgico em dose baixa (dobutamina), com o propsito a cineangiocoronariografia pr-operatria nessa valvopatia
de demonstrar se a estenose importante ou moderada. porque, com frequncia, existem calcificaes coronarianas
Tais estudos podem ser realizados na ecocardiografia ou de tal magnitude que impedem a quantificao do grau de
no laboratrio de hemodinmica 129. Pacientes que no estenose coronariana.
apresentam estenose importante exibem um aumento na rea
valvar e pouca alterao no gradiente durante o aumento no 7.2.4. Ressonncia Magntica Cardiovascular (RMC)
volume sistlico. Logo, se a dobutamina produz um aumento A presena e a quantidade de fibrose miocrdica focal em
no volume sistlico e um aumento na rea valvar maior do pacientes com valvopatia artica importante correlacionou-se
que 0,2cm2 e discreta alterao no gradiente, provvel que diretamente com a quantidade de fibrose intersticial vista na
a avaliao basal tenha superestimado o gradiente. Pacientes bipsia endomiocrdica realizada durante a cirurgia de troca
com falha em apresentar um aumento no volume sistlico valvar. Por sua vez, a quantidade de fibrose, seja medida pela
com a dobutamina (menos do que 20%), referida como falta bipsia, seja pela ressonncia, correlacionou-se diretamente
de reserva contrtil, parecem ter um pior prognstico, seja com a recuperao funcional do VE e com a mortalidade desses
com tratamento clnico ou cirrgico. Testes com dobutamina pacientes aps a troca valvar130. Esse dado foi corroborado por
em pacientes com EAo deve ser feitos apenas em centros trabalho semelhante em que a classe funcional no melhorou aps
com experincia em testes de estresse farmacolgico e com troca valvar nos pacientes com fibrose miocrdica pela RMC131.
a presena de cardiologista no procedimento. A visualizao da valva artica obtida de forma precisa
pela cinerressonncia (SSFP, de Steady-State Free Precession)
Tabela 17 Indicaces de cateterismo cardaco na estenose artica e pode fornecer no s a gravidade da estenose pela medida da
rea valvar, como informaes sobre a etiologia da estenose132.
A ressonncia magntica pode avaliar a gravidade da EAo
Classe de Nvel de basicamente de duas formas:
Indicao
recomendao evidncia
1. a avaliao da velocidade de fluxo pelo orifcio valvar,
Cateterismo cardaco para realizao de
calculando gradiente Ao-VE (equao de Bernoulli modificada)
medidas hemodinmicas para avaliao
Classe I da gravidade da EAo em pacientes C ou a rea valvar artica pela equao da continuidade133-137;
sintomticos quando os testes no 2. planimetria direta do orifcio valvar artico132,138. Apresenta
invasivos so inconclusivos. a vantagem de ser uma medida independente do fluxo, dos
Cineangiocoronariografia antes do volumes ventriculares ou da funo ventricular esquerda, fatores
Classe I tratamento cirrgico da valva artica em B esses que tm levado a situaes frequentes de discordncia entre
pacientes com fatores de risco para DAC. gradientes e reas valvares baseados no fluxo artico, em casos de
pacientes com estenose artica importante com gradiente normal
Cineangiocoronariografia antes da e frao de ejeo preservada139. As recomendaes para o uso
interveno transcateter da valva da RMC na EAo esto apresentadas na tabela 18.
Classe I C
artica em pacientes com fatores de
risco para DAC.
Tabela 18 Recomendaes do uso da ressonncia magntica
Cineangiocoronariografia em pacientes cardiovascular na EAo
com EAo em quem um autoenxerto
Classe IIa pulmonar (cirurgia de Ross) planejado e C Classe de Nvel de
se a origem da artrias coronarianas no Indicao
recomendao evidncia
foi identificada por tcnica no invasiva.
Avaliao de frao de ejeo ou volumes
Classe IIa ventriculares limtrofes ou duvidosos pela B
Cateterismo cardaco com infuso
ecocardiografia.
de dobutamina para avaliao
Classe IIa C Planimetria da rea valvar artica
hemodinmica da EAo na presena de
disfuno do VE e gradiente baixo. quando h incerteza na gravidade da
Classe IIa B
EAo ou quando outras modalidades de
Cateterismo cardaco para realizao imagem tiveram resultados conflitantes.
de medidas hemodinmicas para Avaliao das dimenses da raiz aorta e
Classe IIa B
avaliao da gravidade da EAo antes aorta ascendente.
Classe III C
da cirurgia da valva artica quando os
EAo - Estenose artica.
testes no invasivos so adequados e
concordandes com os achados clnicos.
7.3. Tratamento
Cateterismo cardaco para realizao de
medidas hemodinmicas para avaliao
Classe III C
da funo ventricular e da gravidade da 7.3.1. Tratamento farmacolgico
EAo em pacientes assintomticos.
O tratamento farmacolgico na EAo voltado ao alvio de
EAo - Estenose artica; DAC - Doena arterial coronariana; VE - sintomas em pacientes no candidatos a tratamento cirrgico
Ventrculo esquerdo
ou como ponte para o tratamento cirrgico; ao tratamento

Diretrizes
de doenas associadas estenose artica e profilaxia de pacientes cuja estenose valvar seja responsvel pela sobrecarga
Endocardite Infecciosa (EI). pressrica e disfuno ventricular, a cirurgia, mesmo que
No paciente com sintomas decorrentes da EAo, o tratamento com riscos imediatos mais elevados e sobrevida tardia mais
eminentemente cirrgico. O diurtico de ala furosemida pode limitada, apresenta resultados superiores aos do tratamento
ser utilizado para alvio de sintomas. Em pacientes com edema clnico148. Mesmo alguns pacientes sem reserva contrtil podem
agudo pulmonar e estenose artica importante, o uso cauteloso se beneficiar da CVAo, mas as decises em pacientes de alto
de nitroprussiato de sdio pode ser considerado140. risco devem ser individualizadas, uma vez que no h dados
indicando, nessa populao, quais so os indivduos que vo
No h evidncias suficientes que embasem o uso de alguma
apresentar melhor evoluo com a cirurgia.
medicao com o objetivo de retardar a evoluo da EAo, como
as estatinas. Por sua vez, condies associadas EAo devem ser Em pacientes com disfuno ventricular acentuada,
tratadas, entre elas a dislipidemia e a hipertenso arterial sistmica. importante o uso de prteses com desempenho hemodinmico
No tratamento da hipertenso arterial sistmica, cuidado especial apropriado, visto que gradientes transprotticos residuais
deve ser tomado na administrao de vasodilatadores. elevados aumentam muito o risco operatrio nessa situao149.
Em relao profilaxia da EI, os pacientes com EAo tm O risco cirrgico dos pacientes pode ser estimado
indicao de acordo com protocolo apresentado em seo de acordo com escores validados. Os dois escores mais
especfica. Nos pacientes com EAo de etiologia reumtica, a utilizados so: European System for Cardiac Operative Risk
preveno secundria da FR deve ser instituda. Evaluation (EuroScore) e o Escore da Society of Thoracic
Surgeons (STS)150-152.Um terceiro escore o descrito por
Ambler e cols.153 Este ltimo tem a vantagem de ser especfico
7.3.2. Tratamento cirrgico da estenose artica para doena valvar, diferentemente dos anteriores. O
A Cirurgia Valvar Artica (CVAo) ainda a nica teraputica EuroScore o STS podem ser consultados respectivamente
efetiva a longo prazo no alvio da sobrecarga ventricular esquerda nos sites euroscore.org e sts.org.
em pacientes com EAo importante. Entretanto, em decorrncia
do risco operatrio e das complicaes imediatas e tardias das
7.3.2.2. Pacientes assintomticos
prteses valvares, o momento ideal para a indicaco cirrgica
muitas vezes controverso. O adequado conhecimento da histria A deciso teraputica para o paciente com EAo
natural da doena juntamente com a avaliao clnica completa importante assintomtico traz tona o dilema: manter
e de dados especficos de exames complementares possibilita observao clnica ou indicar cirurgia profilaticamente?
traar diretrizes racionais de tratamento141. Embora ensaios A estratgia de operar profilaticamente todos os
clnicos randomizados comparando cirurgia e tratamento clnico pacientes com EAo importante assintomticos no
continuado no tenham sido realizados, estudos observacionais vivel, pois estaramos expondo 100% dos pacientes com
mostram que a cirurgia corretiva da estenose artica quase EAo importante assintomticos a um risco de 3% a 4% de
sempre seguida de melhora sintomtica e aumento importante mortalidade relacionado cirurgia, somado a um risco de
na sobrevida. 1% ao ano relacionado presena de prtese valvar, para o
A cirurgia de implante de prtese valvar cardaca est associada benefcio de apenas aproximadamente 1% dessa populao
a morbidade significativa. Entre as complicaes encontram-se (risco anual de morte sbita)48,154-156.
disfuno de prtese, vazamento paravalvular (leak), formao Manter, entretanto, todos os pacientes desse grupo em
de trombos, mbolos arteriais, endocardite infecciosa e os observao clnica pode no ser seguro. Na realidade,
problemas associados anticoagulao. As complicaes graves estudos observacionais mais recentes relacionados histria
dependem do tipo de prtese e de uma srie de variveis clnicas; natural da EAo importante em assintomticos mostram que
entretanto, ocorrem com uma frequncia de pelo menos 3% esse grupo no to benigno como se imaginava em
ao ano. A taxa de mortalidade relacionada diretamente valva dcadas anteriores26,29,114-120.
ocorre em aproximadamente 1% ao ano. Pacientes com EAo importante nos quais h dvidas
Para a substituio isolada da valva artica, a taxa de a respeito da real ausncia de sintomas tm indicao
mortalidade operatria estimada em 3,2%. Taxas de eventos de realizar teste de esforo no sentido de se assegurar
adversos variam de 1,5% para Acidente Vascular Enceflico (AVE) que eles realmente permanecem assintomticos e que o
a 10,9% para ventilao mecnica prolongada. comportamento da presso arterial seja normal durante o
exame157.O objetivo identificar, dentre os pacientes com
EAo importante assintomticos, aqueles de maior risco,
7.3.2.1. Pacientes sintomticos
e que, portanto, se beneficiam da cirurgia, evitando a
A cirurgia valvar artica est indicada em pacientes morte sbita e/ou o dano irreversvel ao miocrdio. Nesse
sintomticos com EAo importante, sendo um procedimento propsito, identificam-se fatores de alto risco11,19,29,158-160:
que promove melhora dos sintomas e aumento da
Teste de esforo com sintomas evidentes ou
sobrevida142-147. O benefcio do tratamento cirrgico depende,
hipotenso ao esforo;
entre outras variveis, da funo ventricular esquerda, sendo
observada menor sobrevida tardia naqueles com FE reduzida rea valvar artica menor ou igual a 0,7cm2 ou rea
ou com disfuno ventricular de longa durao. valvar indexada menor ou igual a 0,4 cm2/m2;
Os pacientes com estenose artica de baixo fluxo e baixo Diminuio da rea valvar > 0,1cm2/ano;
gradiente representam um desafio clnico e teraputico. Nos Velocidade de fluxo transvalvar 5m/s;

Diretrizes
Velocidade de jato transvalvar artico rapidamente demonstram que o emprego do autoenxerto pulmonar (cirurgia
progressiva, com taxa de aumento anual maior que de Ross), quando realizado de forma apropriada, apresenta baixa
0,3 m/s ao ano; morbidade ps-operatria e est associado a sobrevida tardia
Calcificao valvar artica moderada a intensa se de at 15 anos, quase comparvel com a populao normal
associada com rpido aumento da velocidade de fluxo pareada para sexo e idade. Pacientes jovens com diagnstico de
transvalvar artico; EAo com anel artico normal so os que apresentam os melhores
resultados tardios envolvendo esse tipo de cirurgia164.
Hipertrofia ventricular acentuada (12 a 14mm em
mulheres e 14 a 16mm em homens); A tabela 19, abaixo, apresenta as indicaes para o tratamento
cirrgico na EAo.
Doena coronariana associada;
Disfuno ventricular sistlica;
Tabela 19 Indicaes para o tratamento cirrgico na estenose artica
Elevao do BNP.
Classe de Nvel de
Indicao
7.3.2.3. Aspectos relacionados idade recomendao evidncia
Apesar de a substituio valvar estar indicada e ser factvel Pacientes com EAo importante
Classe I B
sintomticos.
do ponto de vista tcnico em virtualmente todos os pacientes
sintomticos com EAo importante, consideraes especiais Pacientes com EAo importante que sero
devem ser feitas levando-se em conta a idade dos pacientes. submetidos a cirurgia de revascularizao
Classe I C
Muitos idosos com EAo importante no so encaminhados para miocrdica ou a cirurgia da aorta torcica
ou outra cirurgia valvar concomitante.
a cirurgia supondo-se risco cirrgico elevado com base somente
na idade avanada. Os escores de avaliao mais frequentemente Classe I Pacientes com EAo importante e FE < 50%. C
empregados tendem a superestimar os riscos operatrios e
Pacientes com EAo moderada que sero
os resultados atuais em centros de referncia mostram que submetidos a cirurgia de revascularizao
a substituio valvar artica pode ser feita com mortalidade Classe IIa B
miocrdica ou a cirurgia da aorta torcica
relativamente baixa (~3-5%), mesmo em octagenrios e ou outra cirurgia valvar concomitante.
nonagenrios. Assim, a deciso da conduta teraputica em
idosos deve ser feita de forma individualizada, levando-se em Pacientes com EAo importante,
assintomticos, que apresentem resposta
conta no somente as expectativas e desejos do paciente, mas
Classe IIa anormal no teste de esforo (sintomas C
tambm as condies clnicas gerais e aspectos anatmicos que desproporcionais ao esforo realizado ou
possam influenciar de forma significativa a morbimortalidade hipotenso).
do procedimento161.
Pacientes com EAo importante,
A avaliao clnica completa, incluindo o ndice de
assintomticos, com indicadores de
fragilidade individual, presena de doenas malignas ou estados pior prognstico (rea valvar < 0,7cm2,
mrbidos significativos associados, importante para evitar a Classe IIa gradiente mdio transvalvar artico > C
cirurgia em situaes nas quais o benefcio estimado seja mnimo 60mmHg e velocidade de jato transvalvar
ou inexistente. Da mesma forma, aspectos anatmicos podem artico > 5 m/s), desde que o risco
ser importantes na deciso quanto ao tipo de procedimento cirrgico do paciente seja baixo.
mais apropriado, considerando os riscos envolvidos. Assim, a
Pacientes com EAo importante,
presena de DAC triarterial concomitante pode determinar assintomticos, com alto risco de
a necessidade de cirurgia convencional com toracotomia Classe IIb C
progresso da doena (idade avanada,
mediana para que a revascularizao miocrdica seja possvel, calcificao valvar acentuada, DAC).
enquanto pacientes com doenas pulmonares crnicas podem
ser mais convenientemente tratados com o uso de tcnicas Pacientes com EAo discreta a moderada
que sero submetidos a cirurgia de
minimamente invasivas, que podem facilitar e acelerar o perodo
Classe IIb revascularizao miocrdica e que C
de recuperao. Pacientes idosos, especialmente mulheres, apresentem preditores de progresso rpida
com muita frequncia apresentam a via de sada do VE e o da EAo, como calcificao valvar acentuada.
anel artico com dimetro pequeno e calcificado, o que pode
Pacientes com EAo com gradiente mdio
levar necessidade de cirurgias mais complexas, envolvendo
Classe IIb < 40mmHg e disfuno ventricular, mas C
tcnicas de ampliao da raiz artica ou o uso de homoenxertos com reserva contrtil.
valvares e/ou tubos valvados para evitar a presena de gradientes
residuais significativos em decorrncia de desproporo prtese Pacientes com EAo importante,
Classe IIb assintomticos, com arritmias ventriculares C
/ paciente162,163. Portanto, o fator idade, isoladamente, no complexas durante o teste de esforo.
contraindica a cirurgia; entretanto, quando esse fator somado
a outros e o risco do paciente torna-se alto para o tratamento Pacientes com EAo importante,
cirrgico convencional, outras opes, como o implante assintomticos, com hipertrofia
Classe IIb C
ventricular importante (septo e parede
percutneo da valva artica, devem ser consideradas. posterior > 15mm).
No outro espectro, o momento da indicao cirrgica em
Pacientes assintomticos com EAo que
pacientes jovens muitas vezes indevidamente protelado Classe III
no se encaixem nas indicaes acima.
B
pelo temor da necessidade de reoperaes e/ou complicaes
tromboemblicas das prteses valvares biolgicas e mecnicas Eao - Estenose artica; FE - Frao de ejeo; DAC - Doena arterial
coronariana.
convencionais. Apesar da controvrsia, dados mais recentes

Diretrizes
Fluxograma - Indicaes de tratamento cirrgico da Eao
CF - classe funcional; FE - frao de ejeo do ventrculo esquerdo; RM - cirurgia de revascularizao do miocrdio; Ao - aorta; TE - teste de esforo; HVE - hipertrofia
de ventrculo esquerdo.
7.3.3. Tratamento percutneo da estenose valvar artica: faz que mais de um tero dos octogenrios com estenose artica
valvuloplastia por cateter-balo e implante de bioprtese sintomtica sejam recusados para a cirurgia161. Nesses pacientes,
por cateter a Valvuloplastia Artica por Cateter-Balo (VACB) determina
A substituio cirrgica da valva artica , h dcadas, o melhora apenas temporria dos sintomas e do gradiente de
tratamento de eleio para pacientes com estenose artica, presso transvalvar, pela alta incidncia de reestenose, sendo
determinando alvio dos sintomas e aumento da sobrevida. indicada, atualmente, apenas excepcionalmente, como medida
Entretanto, o risco cirrgico aumenta expressivamente com o paliativa ou como ponte para um tratamento definitivo165. Esses
avanar da idade e com a associao de comorbidades, o que achados estimularam o desenvolvimento de dispositivos para

Diretrizes
a substituio da valva artica por cateter. Atualmente, a Pode-se obter tambm uma avaliao semiquantitativa
experincia acumulada com o emprego dessas bioprteses por meio dos escores de fragilidade, que levam em
em pacientes com contraindicao cirurgia ou com alto considerao critrios clnicos, laboratoriais e funcionais.
risco cirrgico indica que a tcnica segura e eficaz166-171. O escore de fragilidade da Columbia utilizado no estudo
Dessa forma, para os pacientes cujo risco operatrio randomizado PARTNER um deles170,171.
muito alto (acima de 15% de mortalidade), as abordagens O alto risco do tratamento cirrgico isoladamente no
percutnea ou transventricular (transapical) constituem suficiente para a indicao do procedimento por cateter.
opes teraputicas aceitveis172. parte integrante e essencial da avaliao a anlise de
parmetros morfolgicos do complexo artico e da via de
7.3.3.1. Seleo dos pacientes para implante de bioprtese acesso, objetivando determinar a exequibilidade tcnica da
por cateter substituio valvar por cateter. Para isso, a ecocardiografia,
a angiotomografia de mltiplos detectores, a aortografia e
Em 2002, Cribier e cols.173 realizaram o primeiro implante a arteriografia do territrio iliacofemoral podem ser teis
em humanos utilizando o acesso percutneo atravs dos vasos e fornecer as informaes essenciais para o planejamento
femorais. Atualmente, a indicao do implante percutneo do procedimento. Para descartar DAC grave associada, a
de bioprteses articas restringe-se aos pacientes que, pela cineangiocoronariografia tambm indicada.
idade avanada e/ou por comorbidades, tm contraindicao
ou risco elevado para o tratamento cirrgico convencional A anatomia femoral deve ser favorvel. Grande
(tabela 20). A avaliao desses pacientes e a indicao do tortuosidade na aorta, e artrias ilacas e femorais estreitas
tratamento por cateter devem ser idealmente conduzidos por ou muito envolvidas por ateroesclerose dificultam o
equipe mdica multidisciplinar. procedimento, aumentando incidncia de complicaes
emblicas distais. Placas em excesso na aorta ascendente
tambm aumentam a morbidade, podendo promover
Tabela 20 Recomendaes para implante de bioprtese valvar
embolizao cerebral.
artica por cateter
A seleo de pacientes para o implante transcateter de
Classe de Nvel de
prtese valvar artica deve obedecer aos seguintes critrios
Indicao gerais de avaliao:
recomendao evidncia
Pacientes portadores de EAo importante Presena de EAo importante sintomtica;
com indicao de CVAo, porm com Idade > 80 anos ou alta probabilidade de
Classe I B
contraindicaes ao tratamento cirrgico
morbimortalidade cirrgica;
convencional.
Presena de comorbidade que eleve de forma
Como alternativa ao tratamento cirrgico
proibitiva o risco da cirurgia cardaca tradicional, por
em pacientes portadores de EAo
Classe IIa B exemplo: cirrose heptica; doena pulmonar grave
importante com indicao de CVAo,
porm com alto risco cirrgico. [Volume Expiratrio Forado no Primeiro Segundo
(VEF1) < 1L ou uso de oxigenioterapia domiciliar];
Como alternativa ao tratamento
cirrgico em pacientes portadores de
mltiplas cirurgias cardacas prvias, especialmente
Classe III C com enxerto de artria mamria; aorta em porcelana;
EAo importante sem contraindicao
cirurgia e sem risco cirrgico elevado. HP acentuada (> 60mmHg); radioterapia torcica
prvia; fragilidade orgnica acentuada.
Eao - Estenose artica; CVAo - Cirurgia da valva artica.
Presena de condio anatmica e morfolgica
favorvel para o procedimento por cateter, incluindo
Uma cuidadosa avaliao clnica com conhecimento a avaliao pormenorizada da via de acesso e trajeto
e adequao dos escores de risco fundamental. vascular, bem como dos aspectos cardacos de
Ademais, o estabelecimento de fluxos e normativas para interesse para a exequibilidade do procedimento.
escolha do acesso arterial, tipo de dispositivo, tcnica de
implante, suporte anestsico, cuidados periprocedimentos
e seguimento dos pacientes a curto, mdio e longo prazos 7.3.3.2. Implante de bioprtese por cateter: procedimento
indispensvel. O processo formado por etapas que no e dispositivos
podem ser negligenciadas e que so as determinantes do O sistema CoreValve consiste de trs folhetos de
sucesso da tcnica. pericrdio suno, montados e suturados em um stent
A avaliao por meio do uso restrito de escores de de nitinol de 5cm de comprimento, autoexpansvel. O
risco limitada, uma vez que esses, por vezes, no implante realizado exclusivamente por acesso retrgrado,
traduzem a realidade do risco cirrgico de um determinado por puno ou disseco das artrias femoral ou subclvia
paciente individual ao no inclurem diversos fatores que, ou pelo acesso transartico.
conhecidamente, elevam de forma significativa o risco do A prtese Edwards-Sapien consiste de um stent de ao
tratamento cirrgico. Como exemplo, pode-se citar a presena inoxidvel, expansvel por balo, no qual se inserem trs
de aorta em porcelana ou irradiao torcica prvia, ausentes folhetos de pericrdio bovino. O procedimento pode ser
no clculo do EuroScore. Dessa maneira, os escores de risco realizado por acesso antergrado por via transapical,
apenas apoiam a avaliao clnica, que persiste soberana. atravs de pequena toracotomia ou retrgrado.

Diretrizes
O preparo para o implante consiste na administrao da hipertrofia do VE. Cinquenta por cento a 70%
de aspirina (100mg) e clopidogrel (dose de ataque de dos casos apresentam regurgitao perivalvar discreta
300mg seguida de 75mg por dia), com incio na vspera ou moderada ao final da interveno, que tende
do procedimento e manuteno, idealmente, por trs aseis a diminuir no seguimento. Regurgitao perivalvar
meses. Recomenda-se antibioticoprofilaxia. Em geral, a acentuada ocorre em torno de 5% dos casos e pode
interveno por cateter pode ser realizada com anestesia ser manuseada com redilataes da prtese com
local e sedao leve, mas, dependendo da condio clnica bales ou at o implante de prtese adicional. No
do paciente, a anestesia geral pode ser indicada. h relato de degenerao estrutural da prtese no
Em geral, utiliza-se a VACB como pr-dilatao e, em seguimento de at dois anos.
seguida, libera-se a endoprtese valvar. Durante a pr- Complicaes vasculares no local de acesso ocorrem
dilatao por balo, utiliza-se marca-passo provisrio para em 1,9% a 15% dos casos, e acidente vascular
elevar a frequncia cardaca at 180 a 220bpm, evitando cerebral em 1,9% a 10% dos casos. A ocluso de
o deslocamento do balo no momento de sua insuflao. artrias coronarianas pelas bioprteses rara (<1%).
Aps o implante da endoprtese, o marca-passo tambm Os bloqueios atrioventriculares com necessidade de
til para a manuteno do ritmo cardaco, no caso de implante de marca-passo permanente so detectados
ocorrerem bradiarritmias e bloqueio atrioventricular total, em at 20% a 40% dos pacientes submetidos ao
devendo ser mantido por, pelo menos, 24 a 48 horas aps procedimento com o dispositivo CoreValve e em torno
a substituio por cateter da valva artica. A realizao de 5% com a bioprtese Edwards-Sapien.
da aortografia ao final da interveno til para avaliar a A mortalidade em 30 dias varia de 5% a 18%. Deve-se
presena de regurgitao perivalvar. ressaltar, entretanto, que essas taxas de mortalidade
A abordagem transapical da valva artica realizada so inferiores quelas estimadas pelo EuroScore para
atravs do pice do VE e o seu conceito minimamente o tratamento cirrgico desses pacientes. Algumas
invasivo174. A via de acesso obtida por uma minitoracotomia publicaes apresentam o seguimento clnico tardio
anterior no quinto espao intercostal esquerdo, por onde, de at dois anos, com sobrevida de 70% a 80% e
atravs da puno do pice do VE, efetua-se valvotomia melhora expressiva na condio clnica da maior
artica por cateter-balo. A seguir, um dispositivo (haste), parte dos pacientes. A maioria dos bitos tardios
com a prtese no seu interior, introduzido pelo orifcio ocorre em decorrncia de comorbidades e no de
na ponta do VE avanando at a aorta onde, sob viso problemas com a prtese.
fluoroscpica, liberada no nvel do nulo artico. Recentemente, divulgaram-se os dados do estudo
O auxlio da ETE transoperatria e da fluoroscopia randomizado PARTNER170,171 utilizando a bioprtese
fundamental para o posicionamento e escolha do tamanho Edwards-Sapien. A mortalidade aps um ano de
adequado da prtese175. A CEC com acesso femoral pode tratamento em pacientes inoperveis foi reduzida
ou no ser empregada como suporte e deve permanecer de aproximadamente 50% com o tratamento
preparada na sala operatria. O acesso transapical evita clnico convencional para 30% com o implante da
manuseio excessivo da aorta abdominal, ascendente e bioprtese por cateter. Nos casos considerados de
descendente, e por isso a incidncia de complicaes alto risco cirrgico, o implante por cateter apresentou
tromboemblicas menor, em comparao ao acesso mortalidade aps um ano equivalente quela obtida
percutneo. Em semelhana abordagem percutnea, com o tratamento cirrgico, demonstrando que o
podem ocorrer acidente vascular cerebral, ocluso de implante por cateter uma boa opo teraputica
stios coronarianos, distrbios da conduo atrioventricular, para essa populao. Diversos registros europeus com
leses da valva mitral, leses da parede ventricular esquerda a bioprtese CoreValve confirmam esses achados.
e escapes periprotticos.
As vias de acesso femoral, subclvia, transartica ou
transapical tm sido descritas. Na prtica, observa-se
7.3.3.3. Resultados do implante de bioprteses articas que a via femoral aquela com maior exequibilidade
por cateter tcnica e menor necessidade de envolvimento de
Estudos clnicos recentes demonstraram a exequibilidade, mltiplos profissionais mdicos, culminando por ser
a segurana e a eficcia desse tipo de interveno, com a mais comumente utilizada no dia-a-dia, o que faz
resultados animadores, ainda que de curto e mdio dela, possivelmente, a via de escolha preferencial,
prazos166-171, que podem ser resumidos da seguinte forma: quando tecnicamente factvel.
Os estudos divulgados so unnimes em demonstrar O impacto clnico do procedimento est estreitamente
o adequado funcionamento das bioprteses articas relacionado experincia. Aps a superao
implantadas por cateteres. Aps o implante, atinge- da curva de aprendizado, o ndice de sucesso
se rea valvar de aproximadamente 1,5cm2 e nota- de aproximadamente 90% sistematicamente
se queda importante ou resoluo completa do relatado, com embolizao da prtese durante o
gradiente de presso transvalvar artico. A melhora procedimento ocorrendo somente em raros casos.
hemodinmica precoce reflete-se rapidamente na A ocorrncia de insuficincia artica significativa (> 2+/4+)
melhora dos sintomas de insuficincia cardaca. Em tem sido relacionada a pior prognstico. Em um registro com
mdio prazo, ocorre melhora na funo e reduo as prteses CoreValve e Edwards-Sapien176, 17% dos pacientes

Diretrizes
apresentaram insuficincia artica significativa ps-implante. Apesar das altas taxas de possveis complicaes
Esses indivduos evoluram mais frequentemente com baixo (cardiovasculares e neurolgicas), os resultados imediatos
dbito cardaco (20% versus 4,4%), insuficincia respiratria normalmente produzem quedas moderadas dos gradientes
(16,5% versus 7,1%) e bito (15,1% versus 6,7%) em 30 transvalvares com melhora sintomtica, mas com apenas um
dias. Os fatores implicados na ocorrncia de regurgitao pequeno aumento da rea valvar, o que determina altas taxas
significativa parecem relacionar-se s caractersticas de reestenose e pobre resultado em mdio e longo prazos182.
anatmicas prprias do complexo anuloartico (configurao A VACB nunca se firmou como um substituto CVAo, e at
circular ou elptica, calcificao assimtrica), desproporo o advento do implante valvar artico percutneo sua indicao
entre o anel valvar e a prtese escolhida, e ao posicionamento vinha sendo muito restrita. Todavia, nessa circunstncia, sua
incorreto da prtese. utilizao adjunta recomendada, devendo, por protocolo,
Investimento em treinamento constitui um dos pontos preceder o implante valvar artico percutneo183.
fundamentais do processo. A criao de uma equipe O procedimento ainda considerado como ponte para
multidisciplinar mandatria, visto que a associao de cirurgia em pacientes hemodinamicamente instveis sem
clnicos, intervencionistas e cirurgies auxiliar na adequada condies cirrgicas, ou, ocasionalmente, como medida
seleo dos pacientes e na execuo dos procedimentos. paliativa em pacientes com contraindicao cirurgia valvar.
Profissionais experientes na interpretao de ETT e ETE, Tem, ainda, potencial para uso como ponte para o implante
angiografias e tomografias tambm devero fazer parte do percutneo valvar artico (tabela 21)184.
time, visto que uma adequada mensurao dos referenciais
anatmicos imperativa. Alm disso, o centro dever ser Tabela 21 Recomendaes para valvuloplastia artica por
treinado e certificado, considerando que todos os cuidados cateter-balo
pr-, trans- e ps-procedimentos so vitais para seu sucesso.
Um programa que estabelea e normatize uma curva de Classe de Nvel de
aprendizado progressiva com preceptores capacitados tambm Indicao
recomendao evidncia
indispensvel, j que os detalhes e cuidados so muitos e a
Em pacientes hemodinamicamente
tcnica de implante e manejo de eventuais complicaes deve instveis, com elevado risco cirrgico
ser muito refinada. e impossibilidade momentnea de
Classe IIa realizao de implante de bioprtese por C
Apesar de atraente, a abordagem percutnea merece
cateter, como ponte para o tratamento
indicao cuidadosa e h necessidade de mais estudos em cirrgico ou para implante de bioprtese
mdio e longo prazos para a adequada validao do mtodo. artica por cateter.
Como tratamento paliativo em pacientes

7.3.3.4. Implante de bioprtese por cateter em pacientes sintomticos nos quais o tratamento
Classe IIb C
com disfuno de prtese biolgica cirrgico e o implante de bioprtese por
cateter esto contraindicados.
O implante valvar transcateter tambm tem sido uma
Como alternativa ao tratamento cirrgico
alternativa cirurgia convencional nos pacientes com
ou ao implante por cateter de bioprtese
disfuno de prtese biolgica considerados inoperveis. A Classe III B
artica em pacientes adultos portadores
experincia clnica global com o uso da tcnica conhecida de estenose valvar artica.
como valva em valva tem crescido e o mtodo j foi
incorporado como estratgia assistencial em situaes
de exceo, com base em evidncias ainda oriundas de 7.3.4.1. Valvuloplastia artica em estenose artica
sries de casos,177-179 como um procedimento off-label. Os congnita em recm-nascidos e crianas
maiores potenciais de uso so para as posies artica e A VACB progressivamente substituiu a valvotomia
mitral, embora j existam relatos para as posies pulmonar cirrgica como a modalidade teraputica paliativa inicial
e tricspide. A indicao, a via de acesso e a seleo do de eleio da EAo importante de origem congnita na
dispositivo a ser utilizado devem passar pelo crivo e avaliao absoluta maioria dos centros mundiais. A VACB est
de equipe multidisciplinar (clnico, intervencionista e indicada nos pacientes com EAo congnita com gradiente
cirurgio), especialmente nas situaes em que as evidncias picoapico no cateterismo maior que 50mmHg sob anestesia
so ainda mais escassas, como em casos considerados de geral ou sedao. O procedimento tambm est indicado
alto risco cirgico, porm sem contraindicao cirurgia. na vigncia de gradientes menores em situaes em h
Recomenda-se que esse tipo de procedimento seja realizado disfuno ventricular esquerda (como no recm-nascido
somente em centros com experincia. com EAo crtica com fluxo sistmico dependente do
canal arterial) ou sinais de isquemia miocrdica (angina,
alteraes da onda T e/ou do segmento ST em repouso ou
7.3.4. Valvuloplastia Artica com Cateter-balo (VACB) exerccio) ou sncopes.A valvuloplastia contraindicada
A VACB um procedimento no qual um ou mais bales so quando h insuficincia artica moderada ou importante
colocados atravs da valva artica e inflados com a finalidade previamente dilatao. Apesar de cerca de 50% dos
de reduzir a gravidade da estenose artica180. Ocasiona pacientes submetidos a valvuloplastia apresentarem
a fratura do clcio depositado nos folhetos valvares, com surgimento ou piora da insuficincia artica, a insuficincia
alargamento do nulo artico e separao das comissuras181. importante ocorre em menos que 5% dos casos.

Diretrizes
Os resultados de mdio e longo prazos depois de um tratamento cirrgico em uma paciente com EAo em choque
procedimento bem-sucedido so, de modo geral, bons. cardiognico, com resultado satisfatrio193.
Entretanto, a maioria dos pacientes requer um novo procedimento As recomendaes para o tratamento da insuficincia cardaca
(cirrgico ou percutneo) para tratamento de reestenose ou de aguda em portadores de EAo esto na tabela 22.
insuficincia artica em perodos variados de tempo, denotando
o carter paliativo do procedimento185-189. Estima-se que a
Tabela 22 Recomendaes para o tratamento da insuficincia
probabilidade de estar livre de reintervenes de 86%, 67% e
cardaca aguda em pacientes com estenose artica
46%, com 1, 5 e 12 anos, respectivamente, aps a valvuloplastia
em pacientes maiores que seis meses de idade187.
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
7.4. Insuficincia cardaca aguda no paciente com
Estenose Artica (EAo) Classe I Cirurgia da valva artica. C
O paciente com EAo com insuficincia cardaca aguda ou Nitroprussiato visando estabilizao
agudizada ou choque cardiognico representa um desafio Classe IIb clnica para posterior tratamento C
teraputico. Trata-se de uma condio cujo tratamento cirrgico.
definitivo consiste na correo cirrgica da obstruo Classe IIb
Balo intra-artico como ponte para o
C
via de sada do VE, por meio da cirurgia da valva artica. tratamento cirrgico.
Entretanto, em um paciente agudamente descompensado,
muitas vezes portador de disfuno miocrdica significativa,
e hemodinamicamente instvel, esse procedimento acarreta
8. Insuficincia artica
um risco de mortalidade perioperatria que pode chegar a
nveis to altos quanto 30% a 50%140. 8.1. Introduo
Apesar das reservas acerca do uso de vasodilatadores em A etiologia da leso regurgitante valvar artica compreende
pacientes com EAo, estudos140,190 indicaram aumento do um grande nmero de causas, destacando-se a dilatao
ndice cardaco com o uso de nitroprussiato nos pacientes idioptica da aorta, anormalidades congnitas (valva
com insuficincia cardaca aguda associada a essa valvopatia, bicspide), calcificao da valva, doena reumtica,
sendo esse aumento demonstrado nos indivduos com menor endocardite infecciosa, hipertenso arterial sistmica,
rea valvar, menor frao de ejeo e menor ndice cardaco degenerao mixomatosa, disseco da aorta ascendente
inicial190. Esse efeito poderia ser explicado pela diminuio e sndrome de Marfan. Outras causas menos frequentes
induzida pelo agente da resistncia vascular perifrica, incluem as leses traumticas, espondilite anquilosante,
sabidamente aumentada em pacientes com insuficincia aortite sifiltica, artrite reumatoide, osteognese imperfeita,
cardaca aguda (ou crnica agudizada), com consequente sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Reiter, estenose
aumento do dbito cardaco, apesar da estenose valvar. subartica e defeito do septo interventricular com prolapso
O mesmo raciocnio explicaria a ausncia de benefcio do da cspide artica194,195.
uso dessa medicao em pacientes com frao de ejeo A IAo geralmente se desenvolve de maneira lenta e
preservada. insidiosa, com uma morbidade muito baixa durante uma
possvel a utilizao de digitlicos nos pacientes longa fase assintomtica. Alguns pacientes com IAo discreta
com disfuno ventricular 11 .Em razo do potencial permanecem assintomticos por dcadas e raramente
desencadeamento de arritmias ou isquemia miocrdica, o necessitam de tratamento. Outros exibem progresso da
uso de dobutamina nessa populao desencorajado por leso regurgitante com o desenvolvimento gradual da IAo
alguns autores140. importante, disfuno sistlica do VE e eventualmente
insuficincia cardaca.
Um estudo publicado em 2011 com o uso de balo
intra-artico demonstrou efeito benfico sobre parmetros
hemodinmicos, com melhora significativa do ndice cardaco, 8.1.1. Fatores prognsticos
da resistncia vascular sistmica e da presso venosa central Os principais fatores prognsticos na histria natural
aps 24 horas do uso do dispositivo em 25 pacientes com da IAo so derivados de estudos prospectivos17,196-204 com
estenose artica em choque cardiognico191. 593 pacientes inicialmente assintomticos e com funo
Outro tratamento estudado nesse contexto a VACB como ventricular preservada, que foram acompanhados por uma
ponte para a cirurgia. Entretanto, conforme exposto no item mdia de 6,6 anos. A taxa de mortalidade dessa populao
anterior deste documento, seu pequeno benefcio sobre a foi de 0,2% ao ano. O incio dos sintomas normalmente
rea valvar associado a altas taxas de complicaes limita precedeu o surgimento de disfuno ventricular; entretanto,
sua utilizao mesmo nesses pacientes192. Com o progressivo alguns pacientes assintomticos evoluram para diminuio
desenvolvimento do implante de bioprtese por cateter, tem da funo do VE.
sido levantada a possibilidade da realizao desse procedimento O aparecimento de sintomas e a reduo da funo
tambm nesses pacientes instveis. Entretanto, so necessrios sistlica do VE so os principais fatores de pior prognstico e
estudos adicionais para sua recomendao nesse contexto. embasam o tratamento cirrgico da IAo. Adilatao progressiva
Por fim, em 2006 foi publicado o relato do uso de um do VE, sem sintomas associados e com manuteno da
dispositivo de assistncia ventricular como ponte para o funo ventricular, embora indique progresso da doena,

Diretrizes
no necessariamente tem carterirreversvel. Em estudo so uma proporo 65% para a largura do jato, e 60%
conduzido com 75 pacientes assintomticos com IAo para rea do jato. Tal como acontece com o mtodo PISA, um
importante de etiologia reumtica, a estratgia de indicar volume regurgitante 60mL e rea do Orifcio de Refluxo
tratamento cirrgico baseada no surgimento de sintomas AOR 0,30cm2 so consistentes com IAo importante25.
mesmo em pacientes com Dimetro Diastlico final do ETE pode ser necessria em pacientes com janelas acsticas
Ventrculo Esquerdo (DdVE) maior que 75mm e DsVE pobres, nos quais a ETT no pode fornecer delineamento
maior que 55mm com funo de VE normal foi eficaz em adequado da anatomia ou registros de Doppler precisos.
promover a melhora da qualidade de vida e com regresso Com base em dados da literatura e em um consenso
da dilatao, com taxa de sobrevida de 90,6% em dez anos dos membros da comisso da Sociedade Americana de
de acompanhamento17. Ecocardiografia, proposto um esquema de sinais especficos
(especificidade 90%) para a classificao de gravidade da
8.2. Diagnstico IAo25. O primeiro passo fazer uma triagem de avaliao
Na IAo crnica grave pode haver sobrecarga atrial da largura do jato. Se o jato central e a largura < 25%
esquerda e de VE por critrios de voltagem ou por alteraes da via de sada, a leso discreta. Se o exame de triagem
do segmento ST e onda T, alm de distrbio da conduo sugere IAo alm de discreta, o prximo passo a medida da
intraventricular. Na radiografia de trax, ocorre cardiomegalia vena contracta. Se a vena contracta > 0,6cm, o Doppler
por dilatao e hipertrofia do VE que proporcional ao grau de contnuo deve ser utilizado para documentar o reverso
sobrecarga de volume. Na forma aguda, podem ser observados do fluxo holodiastlico na aorta descendente abdominal,
sinais de congesto pulmonar, sem cardiomegalia. confirmando assim a presena de uma leso importante. Se
os dados primrios podem ser quantificados, desejvel que
ecocardiografistas com experincia em mtodos quantitativos
8.2.1. Ecocardiografia
faam a aferio do grau de IAo, incluindo o volume e a
A abordagem ecocardiogrfica do paciente com IAo deve frao regurgitantes que expressam a sobrecarga de volume
incluir a determinao de etiologia e gravidade da leso valvar, do VE e o orifcio efetivo de regurgitao, que permitem a
juntamente com a definio do efeito da insuficincia sobre quantificao da gravidade da leso.
o tamanho e a funo ventricular. A avaliao abrangente
da anatomia e funo da valva artica feita atravs de O emprego da ecocardiografia 3D possibilita tambm a
ecocardiografia 2D e 3D, Doppler pulsado, contnuo e aferio da vena contracta tridimensional do jato de insuficincia
de fluxo em cores25. Utilizam-se medies qualitativas e artica e a anlise detalhada da aorta ascendente, do arco
quantitativas; o uso das medidas quantitativas altamente artico e do segmento proximal da aorta descendente. De forma
recomendado e de suma importncia, especialmente na semelhante investigao ecocardiogrfica 3D da valva mitral,
caracterizao de leses na faixa intermediria ou grave. h ainda carncia de estudos para a determinao do impacto
dessa nova tecnologia para a modificao da deciso clnica.
Ecocardiografias bidimensional e em 3D fornecem
informaes importantes sobre a anatomia da valva, Na tabela 23, encontram-se as recomendaes de
dimenses da raiz da aorta, e resposta do VE sobrecarga ecocardiografia na IAo.
de volume. IAo crnica e grave ocorrem na presena de
significativas alteraes estruturais da valva e/ou raiz da aorta, Tabela 23 Recomendaes de ecocardiografia na insuficincia
levando a aumento do VE. artica
A avaliao do tamanho e funo do VE na IAo significativa
importante por fornecer informaes para diferenciao de Classe de Nvel de
Indicao
processo agudo ou crnico, alm de ajudar a determinar o recomendao evidncia
momento oportuno para a interveno cirrgica. A aferio Diagnstico e avaliao da etiologia e
dos volumes do VE pela ecocardiografia 3D e o clculo Classe I gravidade da IAo aguda ou crnica e C
suas repercusses ventriculares.
subsequente da FE por essa tcnica so incentivados,
sempre que disponveis. O Doppler em cores mostra o fluxo Classe I Avaliao de dilatao da raiz da aorta. C
regurgitante atravs da valva artica durante a distole. Esse Reavaliao peridica anual do
fluxo tem trs componentes: a regio de convergncia de Classe I tamanho e funo do VE em pacientes C
fluxo na aorta ou PISA, a vena contracta atravs do orifcio com IAo importante assintomticos.
regurgitante, e a direo e largura do jato no trato de sada Reavaliao de pacientes com
Classe I C
do VE. A obteno do pico de velocidade da regurgitao e mudana de sintomas e sinais.
da integral do tempo de velocidade pelo Doppler contnuo Classe I
Aps interveno cirrgica da valva
C
permite o clculo da rea do orifcio regurgitante artico artica, como nova avaliao de base.
(AOR) e volume regurgitante. A vena contracta parece ser um Iao - Insuficincia artica; VE - Ventrculo esquerdo.
mtodo mais fidedigno do que a largura do jato e da rea
na via de sada do VE na avaliao da gravidade da IAo205.
Seu valor associado a melhor sensibilidade e especificidade 8.2.2. Cateterismo cardaco na insuficincia artica
de IAo importante de 0,6 cm2. A avaliao do tamanho do O cateterismo cardaco geralmente no necessrio
jato na via de sada do VE pode ser feita de forma qualitativa em pacientes com IAo a menos que persistam dvidas
ou quantitativa. Os critrios para se definir IAo importante sobre o grau da leso ou disfuno do VE apesar do exame

Diretrizes
fsico e testes no invasivos, ou a menos que a CVAo esteja Tabela 25 Recomendaes do uso da ressonncia magntica
contemplada e seja necessrio acessar a anatomia coronria cardiovascular na insuficincia artica11
(tabela 24). Em alguns pacientes que so submetidos a
cateterismo esquerdo para cineangiocoronariografia, a Classe de Nvel de
Indicao
aortografia e medidas hemodinmicas podem fornecer dados recomendao evidncia
suplementares teis. Avaliao de FE ou volumes
Classe IIa ventriculares limtrofes ou duvidosos B
pela ecocardiografia.
Tabela 24 Recomendaes de cateterismo cardaco na
insuficincia artica Quando h incerteza na gravidade da
Classe IIa IAo ou quando outras modalidades de B
imagem tiveram resultados conflitantes.
Classe de Nvel de
Indicao Avaliao das dimenses da raiz aorta
recomendao evidncia Classe IIa B
e aorta ascendente.
Cateterismo cardaco com aortografia
FE - Frao de ejeo; Iao - Insuficincia artica.
e medida das presses no VE
para avaliao da gravidade da
Classe I B
regurgitao, funo ventricular e 8.3. Tratamento
dilatao da raiz da aorta quando os
testes no invasivos so inconclusivos.
Cineangiocoronariografia antes da
8.3.1.Tratamento farmacolgico
Classe I cirurgia de CVAo em pacientes com C
fatores de risco para DAC.
8.3.1.1. Vasodilatadores
Cateterismo cardaco com O racional para o uso de vasodilatadores em IAo crnica
aortografia e medida de presses
no VE para avaliao da funo
baseia-se na possibilidade de reduo da ps carga do VE, com
ventricular, dilatao da aorta consequente aumento do volume sistlico e diminuio do
e gravidade da regurgitao volume regurgitante. Assim, em tese, poderia ser postergada
Classe III C
antes da CVAo quando os testes a velocidade de progresso da IAo, refletida na dilatao
no invasivos so adequados e ventricular, perda de funo ventricular e incio de sintomas.
concordantes com os achados
clnicos e a cineangiocoronariografia Existem 11 estudos clnicos relevantes publicados desde
no necessria. 1986 que avaliaram o efeito dos vasodilatadores em pacientes
assintomticos com IAo crnica importante200,204,206-214. No
Cateterismo cardaco com aortografia total, 539 pacientes foram estudados, acompanhados por
e medida das presses no VE para perodos que variaram de seis meses a sete anos. Desses
avaliao da funo ventricular e
Classe III C estudos, oito compararam vasodilatador a placebo e apenas
da gravidade da regurgitao em
pacientes assintomticos quando os dois estudos foram de longo seguimento, com desfecho
testes no invasivos so adequados. clnico. Foram avaliados bloqueadores dos canais de clcio
diidropiridnicos, hidralazina e inibidores da enzima de
VE - Ventrculo esquerdo; CVAo - Cirurgia da valva artica; DAC - Doena
converso da angiotensina215. No houve uniformidade no
arterial coronariana.
mtodo de avaliao hemodinmica entre os estudos nem
concordncia dos achados entre vasodilatadores de mesma
8.2.3. Tomografia computadorizada e ressonncia classe e de classes distintas. Os desfechos hemodinmicos
magntica cardiovascular foram, no geral, favorveis ao uso dos vasodilatadores, com
A tomografia computadorizada permite reconhecer e diminuio da frao regurgitante e dos volumes ventriculares
quantificar a magnitude da dilatao da raiz artica, examinando e aumento da FE; entretanto, no houve consistncia na
a aorta torcica em toda a sua extenso. A angiotomografia traduo desses achados em benefcio clnico.
de coronrias pode substituir e cineangiocoronariografia pr- Dois estudos de maior relevncia testaram o benefcio
operatria em pacientes com baixa a moderada probabilidade clnico do uso de vasodilatadores em IAo. O primeiro200
pr-teste de DAC. comparou nifedipina de ao prolongada e digoxina em um
A ressonncia magntica pode ser considerada na avaliao estudo clnico randomizado de seis anos. O grupo nifedipina
da Iao, e suas recomendaes esto sumarizadas na tabela 25. teve reduo na indicao de CVAo baseada em sintomas
Alteraes estruturais da valva podem ser visualizadas com ou perda da funo ventricular. Entretanto, o estudo incluiu
preciso pela cinerressonncia, assim como a mensurao das poucos pacientes, no houve grupo placebo, e a taxa de
dimenses e dos volumes ventriculares, e ainda as dimenses eventos foi baixa. Um segundo estudo204, com maior rigor
da aorta. Esses dados podem fornecer informao importante metodolgico, comparou placebo, nifedipina de ao
sobre o efeito hemodinmico da IAo no VE e na aorta. A medida prolongada e enalapril em 95 pacientes consecutivos com
volumtrica dos fluxos articos e da frao regurgitante tem IAo importante seguidos por sete anos. Quando comparadas
grande preciso e reprodutibilidade, permitindo o seguimento a placebo, nenhuma das medicaes reduziu a incidncia de
acurado da evoluo da gravidade da IAo, e podendo auxiliar sintomas ou perda de funo ventricular com necessidade de
no momento da indicao cirrgica. cirurgia. Nesse estudo, as medicaes tambm no tiveram

Diretrizes
benefcio hemodinmico, como diminuio da progresso normalizao da relao massa/volume, e essa recuperao
da dilatao ventricular. pode levar at trs anos para ocorrer.
Dessa forma, no h atualmente evidncias definitivas Uma vez que a IAo crnica, mesmo importante, em geral
que suportem a indicao de vasodilatadores cronicamente, bem tolerada, a CVAo no recomendada para pacientes
de rotina, para pacientes assintomticos com IAo crnica, assintomticos com funo ventricular normal e tolerncia
a menos que esses pacientes sejam hipertensos. Para o adequada ao exerccio.
tratamento da hipertenso arterial sistmica associada a Nos pacientes assintomticos, a CVAo est indicada em
IAo os vasodilatadores so uma excelente opo.
pacientes com deteriorao da funo ventricular esquerda
As recomendaes sobre o uso de vasodilatadores na (FE 50%) ou dilatao ventricular esquerda (DdVE
IAo encontram-se na tabela 26. 75mm ou DsVE 55mm), especialmente os de etiologia
no reumtica. Ainda nos assintomticos, a CVAo tambm
Tabela 26 Recomendaes sobre o uso de vadodilatadores em pode ser indicada quando, durante prova de esforo, mesmo
insuficincia artica esforo leve gera o aparecimento de sintomas de insuficincia
cardaca ou diminuio da tolerncia ao exerccio.
Classe de Nvel de Os pacientes com IAo importante com disfuno de VE e
Indicao
recomendao evidncia
sintomas de insuficincia cardaca tm maior risco cirrgico,
De forma regular para pacientes com IAo porm a sobrevida ps-operatria em mdio prazo maior
importante que apresentam sintomas que a dos pacientes tratados clinicamente.
Classe I ou disfuno ventricular esquerda B
quando existem contraindicaes ao Pacientes com IAo moderada podem ter a valva artica
tratamento cirrgico. substituda durante cirurgias da aorta ascendente ou cirurgia de
revascularizao do miocrdio. A CVAo no est indicada em
Para uso de curto prazo como
ponte para o tratamento cirrgico IAo moderada na ausncia dessas condies, ou em IAo discreta.
em pacientes com IAo importante A mortalidade operatria em pacientes com IAo pura
Classe I C
sintomticos, com ou sem disfuno que se submetem substituio da valva artica isolada
ventricular esquerda, candidatos
interveno cirrgica.
relativamente baixa (0,75% a 2,1%) em centros experientes,
mas aumenta se a FE for reduzida (4,2% a 7,7%).O resultado
Como teraputica de longo prazo em longo prazo relativamente bom em pacientes com IAo
em pacientes com IAo importante
Classe IIb assintomticos que apresentem B
isolada aps a troca valvar. A sobrevida global estimada de
dilatao do ventrculo esquerdo, com 90% em cinco anos, e 86% em 10 anos.
funo ventricular preservada.
Como teraputica de longo prazo em 8.4. Situaes clnicas especiais

pacientes com IAo discreta a moderada
Classe III e funo sistlica normal do ventrculo B
esquerdo, na ausncia de hipertenso 8.4.1. Ectasia anuloartica
arterial sistmica.
Na ectasia anuloartica devem ser ressecadas a raiz
Como substituio cirurgia em da aorta, a poro dilatada da aorta ascendente e a valva
pacientes com IAo importante que artica. A cirurgia de Bentall de Bono, procedimento de
Classe III apresentem indicao de interveno C eleio nesses casos, implica a troca da raiz da aorta por
cirrgica, sem contraindicaes ao
procedimento. um tubo valvado com prtese valvar artica (mecnica ou
biolgica) e reimplante das artrias coronrias. Apresenta
Iao - Insuficincia artica. excelente resultado em longo prazo.
Alguns grupos cirrgicos tm bons resultados com a
8.3.2. Tratamento cirrgico resseco da aorta ascendente e valvuloplastia artica pela
O tratamento cirrgico da IAo, mesmo em pacientes tcnica de remodelamento (Yacoub) ou reimplante valvar
com acentuada reduo da funo ventricular esquerda, (David), mas esses procedimentos ainda no tm seu uso
leva a um aumento da FE e da sobrevida da maioria disseminado217.
dos pacientes, sem progresso da insuficincia cardaca.
Constitui o procedimento de escolha para tratamento
da IAo importante em pacientes sintomticos ou com 8.4.2. Disseco aguda da aorta
disfuno ventricular. Na disseco aguda da aorta tipo A de Stanford, a IAo
As decises para o tratamento de IAo crnica so importante ocorre por perda de sustentao das comissuras
baseadas na avaliao dos sintomas, da ecocardiografia coronarianas como consequncia da disseco.
e eventualmente de prova de esforo e da ressonncia Em 80% dos casos, a IAo pode ser tratada por
nuclear magntica (tabela 27). ressuspenso das comissuras coronarianas e troca da aorta
Aps a CVAo ocorre a recuperao da funo ventricular ascendente por tubo de dcron, e ocasionalmente pode
esquerda, demonstrada por diminuio do volume sistlico, ser necessrio trocar a valva artica e a raiz da aorta (cirurgia
recuperao da FE, regresso da hipertrofia miocrdica, de Bentall de Bono) ou reimplantar a valva artica (operao
reduo dos dimetros ventriculares esquerdos e de David)217,218.

Diretrizes
Tabela 27 Recomendaes para tratamento cirrgico na insuficincia artica11,19,216
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Classe I Pacientes com IAo importante sintomticos. B
Classe I Pacientes com IAo importante, assintomticos, com FE < 50% em repouso. B
Pacientes com IAo importante que sero submetidos concomitantemente a cirurgia de revascularizao miocrdica ou cirurgia da aorta
Classe I C
ou de outras valvas cardacas.
Classe I Pacientes com IAo importante aguda ou agudizada de qualquer etilogia levando a insuficincia cardaca aguda. B
Classe IIa Pacientes com IAo de etiologia no reumtica, importante, assintomticos, com FE 50%, mas com DdVE > 75mm ou DsVE > 55mm. B
Classe IIb Pacientes com IAo de etiologia reumtica, importante, assintomticos, com FE 50%, mas com DdVE > 75mm ou DsVE > 55mm. B
Pacientes com IAo importante, assintomticos, com FE 50%, mas com DdVE 70-75mm ou DsVE 50-55mm, associado a evidncia de
Classe IIb C
resposta anormal ao exerccio.
Pacientes com IAo moderada que sero submetidos concomitantemente a cirurgia de revascularizao miocrdica ou cirurgia da aorta
Classe IIb C
ou de outras valvas cardacas.
Classe III Pacientes com IAo importante, assintomticos, com FE 50% e com DdVE < 70mm e DsVE < 50mm. B
Iao - Insuficincia artica; FE - Frao de ejeo do ventrculo esquerdo; DdVE - Dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo; DsVE - Dimetro sistlico final do ventrculo esquerdo.
Fluxograma de indicao de tratamento cirrgico em pacientes com insuficincia artica
CF - classe funcional; FE - frao de ejeo do ventrculo esquerdo; RM - cirurgia de revascularizao do miocrdio; Ao - aorta; DdVE - dimentro diastlico final do
ventrculo esquerdo; DsVE - dimetro sistlico final do ventrculo esquerdo.

Diretrizes
8.5. Insuficincia artica aguda As valvas articas homlogas tm sido usadas desde o
incio da cirurgia cardaca, porm a falncia precoce do
enxerto e as dificuldades na sua obteno deram lugar
8.5.1. Introduo
a outros substitutos valvares. Mudanas na tcnica de
A IAo aguda pode se apresentar como uma emergncia preservao do tecido com criopreservao ou mesmo a
mdica, em que o tempo at o tratamento est intimamente fresco tm sido apresentadas em experincias limitadas.
ligado ao prognstico. Em grande parte dos casos, o tratamento Espera-se que em jovens e na endocardite possa oferecer
cirrgico imediato necessrio. vantagens adicionais.
As leses agudas mais comuns esto ligadas a endocardite
infecciosa, disseco da aorta e trauma, e com menor
frequncia destacam-se a ruptura espontnea ou o prolapso 8.5.2.3. Endocardite infecciosa
das cspides secundria doena degenerativa, deiscncia As opes cirrgicas das endocardites envolvendo
sbita parcial ou total do anel de prtese valvar artica, alm a valva artica so: homoenxerto, exciso do folheto
de doenas inflamatrias do tecido conjuntivo envolvendo a comprometido pela endocardite, e colocao de prtese
valva artica195,219. A morte sbita advm pela elevao abrupta artica. Em alguns centros, particularmente em crianas, o
da presso de enchimento em ventrculos no adaptados e uso do procedimento de Ross pode ser utilizado225.
reduo do dbito cardaco. A despeito do mecanismo de No h diferena na frequncia de infeco aps a
Frank-Starling ser acionado, o VE no capaz de aumentar colocao de uma prtese mecnica ou biolgica quando essa
agudamente o seu volume diastlico. A taquicardia troca valvar feita por causa de uma endocardite infecciosa226.
compensatria muitas vezes no suficiente e os sintomas
de falncia cardaca esquerda so exuberantes. Muitas vezes
o VE j apresenta sinais de hipertrofia, dificultando ainda 8.5.2.4. Disseco artica
mais a adaptao ao novo regime pressrico. Dessa forma, A fisiopatologia da IAo aguda varivel e depende da
ocorre diminuio do volume sistlico, da presso sistlica e sua patognese. Quando existe uma anormalidade da
da presso de pulso220,221. A importante elevao da presso valva artica na presena de uma disseco artica ou um
diastlica final do VE, juntamente com a taquicardia frequente aneurisma da aorta,utiliza-se o procedimento modificado
nesses casos, causa um fechamento precoce da valva de Bentall de Bono, que consiste em colocar um enxerto
mitral que ir limitar o influxo de sangue para o ventrculo, valvado e reimplante de coronrias225.
resultando em uma diminuio do seu enchimento222.
8.5.2.5. Trauma
8.5.2. Tratamento
O trauma torcico por instrumento de corte resultando na
IAo o mais encontrado. Tal mecanismo resulta na perda da
8.5.2.1. Tratamento farmacolgico sustentao comissural, perfurao do folheto ou disseco227.
O tratamento da IAo aguda o reparo ou a troca valvar.
O tratamento farmacolgico, nesse contexto, visa dar suporte 9. Doenas da valva tricspide
temporrio ao paciente at que a cirurgia seja realizada, no
se devendo postergar a interveno.
9.1. Estenose tricspide
Enquanto so feitos os preparativos para a cirurgia,
A Estenose Tricspide (ET) uma valvopatia rara, tendo
vasodilatadores como o nitroprussiato podem ser usados
como principal etiologia a doena reumtica. Na maioria
para diminuir a ps-carga e, com isso, melhorar o fluxo
antergrado. Em alguns casos, inotrpicos como a dobutamina dos casos, a apresentao ocorre na forma de dupla leso,
ou a dopamina podem melhorar o dbito cardaco. com graus variados de insuficincia. Outra caracterstica
a associao frequente com valvopatia mitral228,229.Em um
Nos casos de disseco aguda de aorta, importante o estudo angiogrfico com 525 pacientes com doena valvar
uso de betabloqueadores visando o adequado controle da reumtica, a prevalncia de ET foi de 9%.Outras possveis
frequncia cardaca. causas so atresia/estenose congnita da valva, tumores no
Na insuficincia artica aguda, o balo intra-artico est trio direito, sndrome carcinoide e endocardite infecciosa11.
contraindicado, uma vez que sua insuflao diastlica No h um sistema bem estabelecido para gradao de
prejudicial hemodinmica ventricular esquerda.
gravidade da ET. Geralmente, a ET considerada importante
quando a rea valvar menor que 1,0cm2 e o gradiente
8.5.2.2. Tratamento cirrgico pressrico mdio maior que 5mmHg84. Como as presses de
A cirurgia sobre a valva artica caracteriza-se fundamentalmente enchimento das cmaras cardacas direitas so baixas, mesmo
pela substituio valvar, estando a plstica reservada para pequenos incrementos so capazes de elevar a presso mdia
situaes especiais e mos experientes, pois o risco de agravar do trio direito e determinar congesto sistmica.
a situao clnica do paciente no desprezvel223. Da mesma O tratamento farmacolgico baseado no uso de
forma, a operao de Ross, um procedimento cirrgico mais betabloqueadores, com o intuito de aumentar o tempo de
complexo, no utilizada de rotina em todos os servios e enchimento ventricular, e diurticos, para alvio dos sintomas
sujeita a discusses, muitas vezes controversas224. congestivos (tabela 28).

Diretrizes
A Valvuloplastia Tricspide por Catter-Balo (VTCB) 9.2. Insuficincia tricspide

segura, eficaz e com baixas taxas de complicaes. Mesmo no A incidncia de insuficincia tricspide (IT) moderada a
existindo estudos que comparem o desempenho da VTCB com importante no estudo Framingham foi de 0,8%, com maior
a cirurgia convencional (plstica ou troca valvar), a interveno prevalncia em mulheres (at 4,3 vezes maior que no sexo
percutnea uma opo no manejo dos pacientes com ET. A masculino).230 Nos pases com prevalncia significativa de
principal contraindicao para a VTCB a presena de trombo doena reumtica (Brasil, sudeste asitico e frica), dados
ou vegetao no trio direito. Contrariamente estenose ecocardiogrficos sugerem acometimento tricuspdeo em
mitral, graus moderados de insuficincia tricspide no at 9% dos portadores de valvopatia sequelar reumtica.231
contraindicam a VTCB. O tratamento cirrgico convencional Classicamente, as etiologias da IT so agrupadas em primrias
pode ser uma alternativa para pacientes com anatomia valvar ou secundrias (funcionais). Nos pases desenvolvidos, as causas
desfavorvel interveno percutnea (tabela 29). primrias correspondem a apenas 8 a 10% dos diagnsticos
de IT anatomicamente importante, destacando-se a doena
Tabela 28 Recomendaes para o tratamento farmacolgico da reumtica, a endocardite infecciosa, a degenerao mixomatosa
estenose tricspide e as doenas congnitas (anomalia de Ebstein) como principais
etiologias.232,233 A maioria dos casos de IT so funcionais ou
secundrios e ocorrem pela dilatao progressiva do anel valvar
Classe de Nvel de
Indicao tricuspdeo, gerando diferentes graus de insuficincia.234 Entre
recomendao evidncia
os principais responsveis pela IT esto a sobrecarga ventricular
Betabloqueadores em pacientes com direita decorrente de HP, a insuficincia cardaca esquerda
ET moderada a importante, sintomtica, (especialmente quando relacionada valvopatia mitral) e
Classe I objetivando o controle da frequncia C
cardaca no repouso e esforo, na
isquemia de cmaras direitas. Vale lembrar que portadores de
ausncia de contraindicaes. marcapasso ou desfibriladores com eletrodos posicionados no
ventrculo direito tambm podem apresentar IT secundria, mas
Bloqueadores dos canais de clcio em sua maioria sem significncia clnica.
no diidropiridnicos ou digoxina
em pacientes com ET importante e Farmacologicamente, recomenda-se o uso de diurticos na
Classe I sintomtica, de forma associada aos C presena de sinais e sintomas de congesto sistmica (ascite,
betabloqueadores, quando esses no estase jugular, dispnia e edema perifrico). Na IT secundaria
forem suficientes para se atingir controle disfuno ventricular esquerda, o tratamento envolve o uso de
satisfatrio da frequncia cardaca. drogas como inibidores da enzima de converso da angiotensina
Bloqueadores dos canais de clcio
e beta-bloqueadores. Os casos de HP primria requerem uso de
no diidropiridnicos ou digoxina medicaes especficas, como os inibidores de fosfodiesterase-5
Classe I em pacientes com ET importante C e os antagonistas de endotelina, conforme indicao.234
sintomtica quando houver As recomendaes de tratamento comportamental e
contraindicao aos betabloqueadores.
farmacolgico na IT encontram-se na tabela 30.
Diurticos nos pacientes com ET A indicao de interveno cirrgica na IT (tabela 31)
Classe I importante e sinais de congesto C
sistmica.
influenciada pela existncia de outras valvopatias concomitantes,
especialmente as leses mitrais. Os procedimentos disponveis
Terapia farmacolgica como nica so a troca valvar e a plstica, e esta ltima deve ser o tratamento
opo teraputica em pacientes com ET
Classe III C de escolha, quando possvel. Para pacientes com IT isolada,
importante sintomtica e candidatos ao
tratamento intervencionista. a cirurgia indicada nos casos de regurgitao importante
associada a repercusso clnica evidente. Os pacientes com
ET - Estenose tricspide.
leses moderadas recebem indicao cirrgica em caso de
dilatao ou disfuno ventricular direita progressivas associada
Tabela 29 Recomendaes para o tratamento intervencionista da ao aparecimento de sintomas. Um estudo retrospectivo com 60
estenose tricspide pacientes com IT primria submetidos ao tratamento cirrgico
(plstica ou troca valvar) mostrou que 82% dos pacientes
Classe de Nvel de receberam plstica tricuspdea, com baixa mortalidade
Indicao
recomendao evidncia
operatria (3%) e significativa melhora dos sintomas (88%)235.
VTCB ou tratamento cirrgico da Os principais favorecidos pela interveno foram os pacientes
valva tricspide em pacientes com ET sintomticos com leses regurgitantes importantes.
Classe I C
importante e sintomtica, refratria ao
tratamento clnico. Na IT associada valvopatia mitral, a plstica recomendada
quando houver regurgitao tricuspdea importante.11 Em grau
Tratamento cirrgico da valva tricspide moderado de insuficincia, a indicao dever basear-se na
em pacientes com ET importante que
Classe I C presena de fatores de risco para progresso da leso valvar,
sero submetidos cirurgia valvar em
cmaras esquerdas. como idade, sexo feminino, etiologia reumtica, presena de
FA e HP.236 Alguns estudos demonstram progresso da IT mesmo
VTCB em pacientes com ET importante
Classe III na vigncia de insuficincia tricspide C
aps correo da valvopatia mitral.237 Nestes casos, a dilatao
importante. progressiva do anel valvar seria responsvel pela evoluo
desfavorvel, sendo recomendada a realizao de anuloplastia
VTCB - Valvuloplastia tricspide por cateter-balo; ET - Estenose tricspide.
tricuspdea quando o dimetro anular for maior que 40mm ou

Diretrizes
21mm/m2 (corrigido pela superfcie corprea) e houver dilatao VPCB registrou taxa de sucesso clnico de 98%, com queda
de cmaras direitas.234 A tcnica mais utilizada de anuloplastia do gradiente sistlico na via de sada pulmonar de 71mmHg
foi descrita por DeVega e consiste na sutura contnua ao redor para 28mmHg (valores mdios da populao estudada)240. A
do anel valvar.238 mortalidade relacionada ao procedimento foi inferior a 0,5%.
Para pacientes com antecedente de cirurgia mitral, As taxas de reestenose tambm so baixas (menores que 5%) e
recomenda-se tratamento cirrgico isolado da IT importante geralmente relacionadas a valvas displsicas241.
e sintomtica apenas na ausncia das seguintes condies: Basicamente, indica-se VPCB para pacientes com EP
disfuno ventricular direita grave, HP grave (PSAP > 60mmHg) sintomtica, considerada significativa quando o gradiente de
e leso mitral residual significativa, dada a alta mortalidade pico sistlico entre o ventrculo direito e a artria pulmonar
operatria reportada neste grupo (10 a 20%).239 for maior que 30mmHg. Para os assintomticos, h indicao
Quanto HP, a literatura sugere que valores sustentados de quando o gradiente de pico for maior que 40mmHg. No entanto,
centros de referncia com bons resultados e baixa incidncia
PSAP > 55mmHg podem determinar IT secundria. Quando
de complicaes podem recrutar pacientes assintomticos
houver IT associada a valores de PSAP < 40mmHg devemos
com gradientes entre 30 e 40mmHg para VPCB. O implante
buscar etiologias primrias.11,234
de bioprtese em posio pulmonar recomendado quando
houver indicao de interveno e impossibilidade tcnica de
10. Doenas da valva pulmonar realizao da VPCB11,242.
10.1. Estenose Pulmonar 10.1.1. Valvuloplastia pulmonar em estenose pulmonar

O procedimento de escolha para o tratamento da Estenose congnita
Pulmonar (EP) a Valvuloplastia Pulmonar por Cateter-Balo Para a EP congnita, a VPCB tambm permanece como a
(VPCB) em razo dos excelentes resultados em curto e longo modalidade de tratamento de escolha em pacientes de todas
prazos11. Uma anlise retrospectiva de 784 casos submetidos as idades, inclusive em recm nascidos e adultos243.
Tabela 30 Recomendaes para o tratamento comportamental/farmacolgico na insuficincia tricspide
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Classe I Diurticos em todos os pacientes com IT importante e sinais de congesto sistmica. C
Inibidores da enzima de converso da angiotensina e betabloqueadores (carvedilol, metoprolol e bisoprolol) em todos os
Classe I C
pacientes com IT importante, sinais de insuficincia cardaca e disfuno ventricular, na ausncia de contraindicaes.
Restrio hdrica (1000 a 1500mL/dia) e salina (4 a 6g sal/dia) nos pacientes com IT importante e sinais de congesto que no
Classe IIa C
respondem terapia isolada com diurticos.
Terapia comportamental/farmacolgica como nica opo teraputica em pacientes com IT importante sintomtica e candidatos
Classe III C
ao tratamento cirrgico.
IT - Insuficincia tricspide.
Tabela 31 Recomendaes para o tratamento cirrgico da insuficincia tricspide
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Classe I Plstica tricuspdea em pacientes com IT importante associada a valvopatia mitral com indicao cirrgica. B
Classe I Plstica tricuspdea em pacientes com IT primria importante e sintomtica, refratria ao tratamento clnico. C
Classe IIa Troca da valva tricspide em pacientes com IT primria importante, no candidatos plstica valvar em razo da anatomia desfavorvel. C
Interveno cirrgica isolada em pacientes com cirurgia valvar mitral prvia que apresentem IT importante e sintomtica, desde
Classe IIa C
que no haja disfuno ventricular direita, HP grave (PSAP > 60mmHg) ou leso mitral residual significativa.
Pacientes com indicao de cirurgia valvar mitral concomitante que apresentem IT moderada com dilatao do anel valvar,
Classe IIa C
disfuno ventricular direita e/ou HP.
Pacientes com IT funcional como manifestao isolada, sem indicao para interveno na valva mitral ou outras cirurgias
Classe III C
cardacas concomitantes.
Classe III Pacientes com IT assintomticos com PSAP < 60mmHg sem valvopatia mitral associada. C
Classe III Pacientes com IT primria discreta. C
IT:- Insuficincia tricspide; HP - Hipertenso pulmonar; PSAP - Presso sistlica da artria pulmonar.

Diretrizes
A presena de gradiente de pico sistlico acima de 40- sido submetidos reconstruo da via de sada do ventrculo
50mmHg no laboratrio de cateterismo com o paciente direito com retalhos transanulares.
sedado ou anestesiado constitui indicao para valvuloplastia As indicaes de uso desses sistemas incluem evidncias
pulmonar244. A interveno pode ser realizada na vigncia de objetivas de disfuno do conduto (estenose e/ou insuficincia
gradientes menores se houver disfuno ventricular direita ou significativa), acompanhadas ou no de aumento da presso
sintomas (fadiga, intolerncia ao exerccio). A reestenose ventricular direita (prximas a nveis sistmicos), dilatao
infrequente, com alguns pacientes (especialmente neonatos) ventricular direita significativa (geralmente determinada
necessitando de novas dilataes245. A IP aps a dilatao pela ressonncia magntica) e graus variveis de disfuno
comum, ocorrendo em 10% a 40% dos pacientes246. ventricular direita e IT. A presena de sintomas como fadiga e
intolerncia atividade fsica s ocorre em fases mais tardias
10.2. Insuficincia pulmonar do processo e no so parmetros isolados para indicao
A principal etiologia de Insuficincia Pulmonar (IP) em de interveno.
adultos a HP, que pode ser primria ou secundria. A IP No Brasil, nem a valva Melody nem a Edwards-Cribier
tambm pode resultar de dilatao do anel valvar, como esto aprovadas pela Anvisa para uso clnico. Espera-se que a
na sndrome de Marfan e na dilatao idioptica do tronco aprovao seja obtida entre o final de 2011 e 2012.
pulmonar11,242. Outras causas descritas so endocardite
infecciosa, sequela reumtica, sndrome carcinoide, ps-
operatrio de tetralogia de Fallot e aps Valvuloplastia 11. Prteses mecnicas e biolgicas
Pulmonar por Cateter-Balo (VPCB). A substituio da valva mitral por prteses realizada
Geralmente, h indicao de tratamento cirrgico atravs de esternotomia mediana, toracotomia ntero-
com substituio valvar nos pacientes com IP importante lateral direita, minitoracotomias videoassistidas ou com
e sintomtica (CF II a IV). A interveno nos casos de IP auxilio da robtica e de CEC em hipotermia sistmica
importante assintomtica ainda motivo de controvrsias, moderada (28oC a 30oC). A valva mais frequentemente
com necessidade de maior sedimentao cientifica para sua acessada diretamente pelo trio esquerdo e outras vezes
recomendao11. pelo trio direito por via transseptal. Durante a cirurgia, a
proteo miocrdica necessria para proteger o corao
do dano isqumico, utilizando-se solues cardioplgicas
10.2.1. Implante percutneo da valva pulmonar em
cristaloides ou sanguneas oxigenadas hipotrmicas, que so
pacientes com doenas cardacas congnitas
administradas nos stios coronarianos pela aorta ascendente.
A IP no ps-operatrio tardio da correo cirrgica da
Desde que se iniciou a aplicao clnica de prteses
tetralogia de Fallot (e outras cardiopatias que necessitam
valvares na posio mitral por Starr e cols.260 em 1960, a
de condutos do ventrculo direito artria pulmonar)
tcnica empregada contemplava a resseco completa das
pode resultar em dilatao e disfuno ventricular direita
progressivas, intolerncia ao exerccio, arritmias e morte sbita. cspides, cordoalhas e extremidades dos msculos papilares,
O restabelecimento da funo da valva pulmonar em um fixando-se no nulo uma prtese de forma permanente. Essa
momento apropriado pode reverter esse processo, restaurando fase inicial foi acompanhada de altas taxas de mortalidade
a funo ventricular e melhorando a sintomatologia247,248. por sndrome de baixo dbito cardaco no ps-operatrio,
vinculando-se a sua gnese resseco completa do
A troca cirrgica da valva pulmonar necessita de CEC, o aparelho valvar.
que pode agravar ainda mais a funo do ventrculo direito
j comprometida247,248. H vrias tcnicas cirrgicas para Dahlback e Schuler261, em 1961, explicitaram que tais
o tratamento da IP, incluindo o uso de homoenxertos de fatos estavam ligados descontinuidade anatmica entre
cadveres, condutos valvados, enxertos de veia jugular bovina as paredes do VE com o nulo e o esqueleto fibroso do
ou uma valva bioprottica implantada diretamente no trato de corao, provocados pela resseco completa da valva,
sada do ventrculo direito. Entretanto, todos esses condutos propondo o implante da prtese com manuteno da valva
ou valvas implantados cirurgicamente apresentam disfuno nativa intacta. Lillehei e cols.262, em 1964, tendo como base
varivel com o passar do tempo, caracterizada por estenose esse e outros estudos, sugeriram a preservao do complexo
acompanhada ou no de insuficincia. cordopapilar na troca valvar mitral, conseguindo expressiva
reduo na mortalidade imediata (de 37% para 14%) com
Bonhoeffer e cols.249 foram os primeiros a relatar o implante
a manuteno dos msculos papilares e cordas tendneas.
percutneo da valva pulmonar, posteriormente denominada
de valva Melody (Medtronic)249. Aps esse relato inicial, David e cols.263 e Hetzer e cols.264. em 1983, demonstraram
centenas de pacientes foram tratados dessa forma na Europa em estudos experimentais e clnicos que a preservao dos
com timos resultados250. A segurana e eficcia dessa valva msculos papilares e respectivas cordas tendneas na troca
est amplamente documentada na literatura251-258. H ainda valvar mitral, na IM crnica, tem efeito benfico na funo do
outro sistema de implante percutneo da valva pulmonar, VE no ps-operatrio, proporcionando melhores resultados.
a valva Edwards-Cribier (Edwards Lifesciences), que est Consolidado o conceito, surgiram vrias tcnicas de
em estudo clnico nos Estados Unidos259. Ambos os sistemas preservao da cspide posterior ou de ambas as cspides,
mencionados foram desenhados para tratamento da disfuno na troca valvar mitral, adaptadas s diferentes etiologias e
pulmonar dentro de condutos e valvas bioprotticas. Eles contemplando tanto o uso de prteses mecnicas como
no foram desenhados para tratar pacientes que tenham biolgicas.

Diretrizes
Na ltima dcada, por meio de pesquisas explorando os orificial, com aumento do gradiente transprottico e/ou
ndices de funo ventricular em repouso e em exerccio, e regurgitao pelo incompleto fechamento dos folhetos. Sua
os volumes ventriculares associados sobrevida em longo incidncia relatada em torno de 0,1% pacientes/ano, e o TE
prazo, foi comprovada a importncia definitiva da preservao 1,3% a 3,19% pacientes/ano, nas sries atuais. Esses baixos
do complexo cordopapilar na melhora sustentada desses ndices devem-se ao controle mais adequado do INR de 2,5a
parmetros265,266. Os efeitos benficos da preservao esto 3,5. As hemorragias de maior porte, que exigem transfuses,
associados estrutura anatmica da valva mitral. Os msculos ocorrem em taxa de 0,6% pacientes/ano, enquanto a fstula
papilares desempenham um importante papel na sstole do VE, paraprottica incide em torno de 0,7% pacientes/ano270.
aproximando as paredes ntero-lateral e pstero-medial, alm Na avaliao ecocardiogrfica no ps-operatrio, as
de tracionar o nulo em direo ao pice. Esses movimentos prteses mecnicas costumam mostrar reas de fluxo
ocasionam o encurtamento dos eixos longitudinal e transversal menores tanto em repouso quanto em exerccio, em razo
do VE durante a contrao, promovendo alterao no formato da reduo da rea orificial pela endotelizao do anel de
do corao, com tendncia a esfericidade na distole e elipse tecido por clulas do hospedeiro. Apresentam baixo gradiente
na sstole267. transprtese durante as atividades fsicas dos pacientes,
A troca valvar mitral com reimplante das estruturas subvalvares geralmente na faixa entre 1,2 e 2,0mmHg, podendo, nas
permite mais rpida recuperao da funo ventricular e previne prteses de menor tamanho ou com m funo apresentar
a progressiva dilatao do VE. Tambm contribui para reduzir gradientes maiores.
tanto a morbimortalidade hospitalar quanto a mortalidade em Na ecocardiografia do ps-operatrio comum a
longo prazo268. visualizao de leves jatos regurgitantes de alta velocidade, os
As desvantagens das prteses esto diretamente relacionadas quais fazem parte do mecanismo protetor de trombos nas reas
a seus riscos especficos, como a durabilidade das prteses pivotantes dos folhetos, e no devem ser interpretados como
biolgicas e a necessidade de anticoagulao com as prteses disfuno da prtese. As prteses mecnicas de duplo folheto
mecnicas. Na escolha do substituto valvar se prtese em uso atual e com mais de dez anos de seguimento e com boa
mecnica ou biolgica , deve-se, sempre que possvel, seguir performance clnica so: St Jude Medical (1977), CarboMedics
as recomendaes das diretrizes adaptando-as s condies (1985), Sorin Bicarbon (1990) e ATS Open Pivot (1992).
especficas de cada paciente. Uma vez esclarecido sobre as As recomendaes de ecocardiografia em pacientes com
vantagens e desvantagens de cada prtese, o paciente deve prteses valvares esto na Tabela 33.
participar de sua escolha.
Cada tipo e modelo de prtese apresenta vantagens e 11.2. Prteses biolgicas ou bioprteses mitrais
desvantagens reconhecidas pela avaliao de sua performanceem
longo prazo entre 10 e 20 anos. Esses substitutos valvares de Os substitutos valvares biolgicos se caracterizam pela
ltima gerao so avaliados por eventos que espelham os seus baixa trombogenicidade, baixa turbulncia em razo do seu
riscos especficos, como degenerao estrutural, trombose e fluxo central, boa hemodinmica, facilidade de implante
Tromboembolismo (TE), hemorragias, regurgitao paravalvar e e ausncia de rudo. As limitaes das bioprteses esto
endocardite infecciosa. relacionadas sua durabilidade, especialmente ligada
ruptura e calcificao, o que condiciona os pacientes a
Essas complicaes remetem a reoperao, mortalidade
reoperaes, com os seus custos e riscos associados.
relacionada prtese, morte sbita inexplicvel, bitos de origem
cardaca e bitos totais, bem como disfuno valvar permanente. Quando implantadas em valvopatas com idade igual
Geralmente implica recorrncia de sintomas como dispneia, ou superior a 65 anos, as prteses biolgicas porcinas e
fadiga e angina, podendo ainda ocorrer fstula paravalvar ou de pericrdio bovino tm baixo risco de falha estrutural e,
hemlise em razo da prtese. portanto, reduzem drasticamente a necessidade de nova
operao. Nos pacientes com idade inferior a 60 anos, os
efeitos da degenerao estrutural, como fibrose e calcificao,
11.1. Prteses mecnicas mitrais
induzem a obstruo e/ou ruptura, comprometendo sua
Os substitutos valvares mecnicos apresentaram um grande funo entre sete e 15 anos, implicando sua substituio.
desenvolvimento desde o seu primeiro modelo implantado por Os fatores que aumentam a probabilidade de reoperao
Hufnagel269 em 1951. A introduo do carbono piroltico na so a baixa idade no momento do implante e a durao do
confeco das prteses veio colaborar com os seus resultados, implante da prtese.
especialmente no que se refere durabilidade estrutural e ao
Em publicao recente, a Sociedade Americana de
risco de TE.
Cirurgia Torcica (STS) publicou os resultados de 58.370
Os maiores riscos com as prteses mecnicas compreendem cirurgias isoladas da valva mitral, das quais 25.671 foram
trombose, TE e hemorragias pelo uso obrigatrio e contnuo dos substituio valvar por prteses271, mostrando uma dramtica
anticoagulantes orais. As prteses mecnicas de duplo folheto reduo do uso de prteses mecnicas nessa ltima dcada
apresentam boas caractersticas hemodinmicas, baixo perfil de (de 68% em 2000 para 37% em 2007), com um aumento
trombogenicidade e excelente durabilidade, sendo atualmente significativo do uso de prteses biolgicas. As razes
as mais utilizadas em pacientes com idade inferior a 65 anos. apontadas incluem a maior durabilidade das prteses
As recomendaes do seu emprego encontram-se na tabela 32. biolgicas atuais e a drstica reduo na mortalidade, entre
Os trombos podem ocorrer tanto no nvel do anel de tecido 2,2% e 4,7%, nas reoperaes para retroca valvar. Nesse
da prtese como no mecanismo oclusor, provocando reduo perodo, a mdia de idade nos que receberam prteses

Diretrizes
manteve-se em 65 anos, tendo diminudo de 60 para 55 O paciente com prtese mitral deve ser instrudo a
anos naqueles que receberam prteses mecnicas. aderir aos cuidados essenciais para o bom desempenho
Atualmente existem fortes evidncias de que o tratamento desse dispositivo, e a submeter-se, no mnimo, a um exame
concomitante da FA persistente oferece a possibilidade de clnico anual para acompanhamento. A substituio valvar
manter o paciente em ritmo sinusal. Esses pacientes mantm mitral induz significativa melhora dos sintomas, reduz
o ritmo sinusal em torno de 75% a 90% aps seis meses de os eventos cardacos tardios desfavorveis, melhora a
ps-operatrio, e os dados em longo prazo (superiores a oito qualidade de vida e aumenta as taxas de sobrevivncia dos
anos) mostram a sustentabilidade desses resultados aliados a pacientes em longo prazo, constituindo-se num tratamento
uma aprecivel reduo nos riscos de AVE. Ainda, a reduo seguro e eficaz.
do trio esquerdo com dimetro maior que 55mm e a excluso As recomendaes para substituio da valva mitral por
da auriculeta impactam favoravelmente os resultados em longo bioprtese esto na tabela 34.
prazo. Da mesma forma, a correo da IT moderada a importante
previne a conhecida progresso da insuficincia cardaca direita,
11.3. Procedimentos da valva artica
responsvel pela m evoluo tardia de pacientes operados
da valva mitral com sucesso. A revascularizao do miocrdio As prteses podem ser mecnicas ou biolgicas. As prteses
nos pacientes com IM isqumica impacta favoravelmente sua biolgicas podem ser heterlogas (bovina ou porcina),
evoluo imediata e tardia. homlogas ou correspondentes ao transplante autlogo
Tabela 32 Recomendaes para substituio da valva mitral por prtese mecnica
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Classe IIa Pacientes com longa expectativa de vida. B
Classe IIa Pacientes com idade inferior a 65 anos com fibrilao atrial de longa durao. C
Classe IIa Pacientes que necessitam de tratamento com anticoagulante pela presena de outros fatores de risco para tromboembolismo. B
Classe IIa Pacientes com insuficincia renal em hemodilise ou com hipercalcemia. C
Classe IIb Na substituio valvar devido a bioprtese com trombose. C
Classe III Pacientes que no podem ou no aceitam fazer uso de anticoagulantes. C
Tabela 33 Recomendaes de ecocardiografia em prteses valvares
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Classe I Pacientes com prteses valvares com alterao de sinais ou sintomas sugestiva de disfuno prottica (estenose ou insuficincia). C
Classe IIa ETE em pacientes com ETT mostrando disfuno prottica, para confirmar o diagnstico e quantificar melhor a disfuno. C
Classe IIa Reavaliao peridica em pacientes portadores de prteses, com disfuno ventricular, sem modificao dos sinais ou sintomas clnicos. C
Classe IIb Reavaliao peridica em pacientes com prteses valvares sem sinais ou sintomas de disfuno prottica. C
ETT - Ecocardiografia transtorcica; ETE - Ecocardiografia transesofgica
Tabela 34 Recomendaes para substituio da valva mitral por bioprtese
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Classe I Pacientes que no podem ou no aceitam fazer uso de anticoagulantes. C
Classe IIa Pacientes com idade igual ou maior que 65 anos. C
Pacientes com idade inferior a 65 anos em ritmo sinusal e que escolhem receber esta prtese por circunstncias de estilo de
Classe IIa C
vida, aps detalhada discusso a respeito dos riscos dos anticoagulantes versus a probabilidade de nova troca valvar futura.
Classe IIa Em mulheres em idade frtil. C
Classe IIb Na substituio valvar devido a prtese mecnica com trombose. C
Classe III Pacientes com insuficincia renal em hemodilise ou com hipercalcemia. C

Diretrizes
da valva pulmonar para a posio da valva artica (cirurgia 11.3.2. Prteses biolgicas articas
de Ross). As mais comumente utilizadas so as prteses A evoluo das bioprteses foi notria a partir do final
mecnicas e biolgicas heterlogas, cujo uso est bem da dcada de 1960. Inicialmente, vrios tecidos biolgicos
estabelecido e padronizado. foram testados e os resultados em longo prazo foram
A via de acesso mais frequente para a realizao dos favorveis s prteses confeccionadas com as vlvulas
procedimentos a esternotomia mediana, havendo como da valva artica de porco e de pericrdio bovino. O
alternativas a esternotomia parcial e a minitoracotomia anterior processo de preparo comumente envolve o glutaraldedo,
direita para cirurgias minimamente invasivas videoassistidas. A conforme proposto por Carpentier em 1967, e tratamentos
cirurgia exige o uso de CEC com hipotermia moderada e de especficos para retardar o processo de calcificao foram
proteo miocrdica com a utilizao de solues cardioplgicas desenvolvidos, existindo atualmente bioprteses com
administradas diretamente nos stios coronarianos. expectativa de durabilidade superior a 20 anos.
O tamanho da prtese a ser implantada deve ser definido A rea efetiva valvar das bioprteses um pouco
com rigor. A seleo de prtese de tamanho inadequado menor que a das prteses mecnicas pela necessidade de
pode resultar em gradiente transvalvar residual alto, escapes suporte rgido robusto para a fixao do tecido biolgico,
periprotticos, ocluso de stios coronarianos e bloqueio especialmente nas porcinas. As mais empregadas so as
atrioventricular. A superfcie corprea, a idade, a funo heterlogas construdas com tecido de pericrdio bovino
ventricular e a atividade fsica do paciente so parmetros ou com a valva artica porcina, e montadas num suporte
orientadores do tamanho da prtese a ser utilizado. de metal (anel rgido) recoberto por tecido de dcron.
nulos valvares pequenos dificultam o tratamento
adequado. Conceitualmente, deve-se tentar implantar a 11.3.3. Homoenxertos articos
maior prtese possvel, sem dificuldade tcnica272. Prteses
Atualmente, h disponibilidade para o emprego de
biolgicas com dimetro menor que 21mm devem ser
homoenxertos de cadver a fresco ou criopreservados, tanto
evitadas em virtude do alto gradiente residual. Prteses
para a reconstruo do trato pulmonar na operao de Ross
mecnicas de dimetro 19mm podem ser aceitas em
como para a substituio da valva artica e aorta ascendente.
pacientes de baixo peso.
O implante do homoenxerto mais trabalhoso e
As manobras para a ampliao do anel artico so complexas
tecnicamente mais elaborado. Nesse procedimento, no s
e podem tanto aumentar o tempo operatrio quanto gerar
a valva artica removida, mas tambm a aorta ascendente
sangramento de difcil correo, mas algumas vezes so
abordada, uma vez que ela faz parte da estrutura de
necessrias para o implante de uma prtese de tamanho
sustentao da valva artica do homoenxerto. Os stios
adequado, evitando gradientes significativos pela desproporo
coronarianos devem ser reimplantados.
(mismatch) prtese-paciente (MPP) no ps-operatrio273.
Por no apresentarem anis rgidos de suporte, os
homoenxertos apresentam excelente desempenho
11.3.1. Prteses mecnicas articas hemodinmico e constituem uma excelente opo tcnica
As prteses mecnicas de duplo folheto de uso corrente para pacientes com anel artico pequeno. Alm disso,
so St. Jude Medical, CarboMedics, ATS Medical e a On-X, pacientes atletas ou com atividade fsica intensa podem se
e diferem entre si por pequenos detalhes. Esses dispositivos beneficiar do uso de enxertos com melhores caractersticas
fazem pouco rudo, so muito durveis e de boa funo hemodinmicas.
hemodinmica, mas tm como desvantagens a necessidade Outra excelente indicao para o emprego de
do uso contnuo de anticoagulantes para preveno de homoenxertos a endocardite infecciosa. J foi bem
TE, com consequente risco de sangramentos, risco de EI e demonstrado que homoenxertos so bastante resistentes
ineficincia hemodinmica nos menores tamanhos. Embora a infeco, e seu emprego nessa condio bastante
possuam excelente durabilidade, podem exigir reoperao vantajoso, especialmente naqueles pacientes com
em virtude de trombose ou formao de tecido exagerado abscessos e destruio importante da raiz artica. A
(pannus) com disfuno da prtese, para o tratamento incidncia de complicaes tromboemblicas com
de EI envolvendo a prtese, ou ainda diante da presena homoenxertos ainda menor que a das bioprteses, o
de fstula periprottica, hemlise, mltiplos episdios de que torna seu uso bastante apropriado em pacientes com
hemorragia ou MPP sintomtica. contraindicao ao uso de anticoagulantes.
Portadores de prtese mecnica em outra posio O emprego de homoenxertos, contudo, tambm tem
e pacientes com FA com indicao de anticoagulao limitaes e desvantagens. Sua disponibilidade limitada
merecem considerao para receber prtese mecnica, e a logstica de transporte e preparo do enxerto durante
uma vez que j so anticoagulados. a cirurgia mais complicada. Alm disso, mesmo com
Os anis valvares pequenos devem ser considerados para o controle de qualidade aprimorado dos bancos de
o emprego de prteses mecnicas, especialmente naqueles tecidos, os riscos de doenas transmissveis no so nulos.
pacientes em que a ampliao do anel de alto risco ou Os maiores impedimentos para o uso mais abrangente
est contraindicada. O melhor desempenho hemodinmico dos homoenxertos devem-se complexidade tcnica
garantido pelo baixo perfil do anel rgido e menor a tanto da cirurgia inicial como da reoperao em caso de
possibilidade de MPP274. falncia estrutural do enxerto. A obteno de resultados

Diretrizes
sistematicamente satisfatrios exige o treinamento seguimento de 20 anos livre de bito atribuvel a isquemia
especfico da equipe cirrgica. ou AVE hemorrgico foi 97,9 1,2% em pacientes que
As tcnicas bsicas para o implante de homoenxertos receberam bioprtese e 83,9 4,9% naqueles com prtese
articos so a subcoronariana, a tcnica de incluso e a mecnica. Em relao reoperao, o seguimento de 20 anos
de substituio total da raiz artica, cada qual com suas livre de reoperao foi de 11,4 3,5% naqueles inicialmente
vantagens e desvantagens. Entretanto, a substituio da raiz implantados com uma prtese de tecido versus 73,0 4,9%
artica a mais frequentemente empregada por permitir o nos que receberam prtese artica mecnica (hazard ratio
implante anatmico, sem distores do enxerto, garantindo 3,9, bioprtese versus prtese mecnica, ndice de confiana
a competncia valvar. 95% 2,6 - 6,3; p < 0,001).
A durabilidade dos homoenxertos tambm est As duas complicaes mais comuns e clinicamente mais
relacionada idade do paciente. OBrein e cols. 275 significativas da substituio da valva em longo prazo so
reportaram os resultados tardios em 1.022 pacientes eventos emblicos e hemorrgicos. No houve diferenas
com at 29 anos de evoluo, e demonstraram que a significativas nos eventos emblicos quando comparados os
durabilidade foi muito satisfatria para todas as faixas dois tipos de prteses. Aos 15 anos, 71% e 75% de todos
etrias acima de 20 anos de idade, especialmente nos os pacientes estavam livres de eventos emblicos aps a
mais idosos. A incidncia de disfuno estrutural por substituio valvar por bioprtese ou prtese mecnica,
falncia tecidual primria foi inferior a 20% aos 15 anos respectivamente. A liberdade atuarial de 15 anos de
de evoluo. Entretanto, em crianas e jovens, a taxa hemorragia foi de 92 2,6% e 85 2,0% para bioprteses
de reoperaes foi elevada, e apenas 47% dos enxertos e prteses mecnicas, respectivamente278.
estavam normofuncionantes aos 10 anos de evoluo. As recomendaes gerais na escolha da prtese artica,
considerando tambm a preferncia do paciente, esto
11.3.4. Prteses sem suporte (stentless) na tabela 35.
No final dcada de 1980, surgiram as bioprteses stentless
montadas sem o anel de sustentao para a substituio da Tabela 35 Recomendaes para escolha da prtese na troca de
valva artica. Foram idealizadas para diminuir as desvantagens valva artica
hemodinmicas das bioprteses convencionais (stented), j
que a ausncia do anel diminuiria o gradiente transvalvar e, Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
consequentemente, o estresse sobre o tecido, diminuindo
os problemas da disfuno estrutural e reduzindo o volume A prtese mecnica recomendada
de massa do VE, melhorando a funo ventricular esquerda na substituio da valva artica nos
Classe I pacientes que j apresentam prteses C
e a sobrevida tardia dos pacientes. Porm, a tcnica de seu
mecnicas em posio mitral ou
implante mais complexa que a das prteses convencionais, tricspide.
sendo associada a maiores taxas de mortalidade e reoperaes
precoces por insuficincia prottica276. A bioprtese recomendada na
substituio da valva artica nos pacientes
Os resultados em mdio prazo com as prteses stentless Classe I C
que apresentam contraindicao aos
so satisfatrios. Goldman e cols.277 publicaram a evoluo de anticoagulantes orais.
oito anos de 447 pacientes que tiveram as prteses Toronto
Stentless implantadas na posio artica. Os autores observaram O paciente com menos de 65 anos
sobrevida atuarial de 93,6%, e sobrevida livre de disfuno pode optar pela a prtese mecnica,
desde que no haja contraindicao
estrutural de 97,4%, com baixas taxas de complicaes, baixos Classe IIa
anticoagulao. O paciente pode optar
C
gradientes transvalvares mdios (4,4mmHg) e boa rea valvar pela bioprtese caso opte por um estilo
efetiva (2,4cm2). Houve reduo significativa do ndice de massa de vida sem o uso de anticoagulantes.
ventricular e melhora da funo do VE. No entanto, quase 20%
dos pacientes apresentavam IAo moderada ou importante A bioprtese recomendada para
Classe IIa pacientes acima de 65 anos sem C
no ps-operatrio tardio, tendo cinco desses pacientes sido
fatores de risco para tromboembolismo.
reoperados (0,3% pacientes-ano), o que foi atribudo pelos
autores dilatao da aorta. Segundo os autores, essas prteses O uso de homoenxertos podem
ser utilizados nos pacientes com
estariam bem indicadas na substituio artica em pacientes Classe IIa C
endocardite em prtese ou pacientes
com anel artico pequeno. com anel valvar pequeno.
Essas vantagens e desvantagens so conhecidas em curto e A bioprtese e o homoenxerto podem
mdio prazos, mas no em longo prazo. Os dados atualmente Classe IIa ser considerados em mulheres em C
disponveis no mostram superioridade quando comparadas idade frtil.
s prteses com suporte.
A prtese mecnica pode ser
recomendada para pacientes com
11.3.5. Escolha da prtese Classe IIb raiz da aorta pequena nos quais a C
ampliao do anel valvar de alto risco
A escolha de prtese biolgica ou mecnica no foi ou contraindicada.
associada a uma significativa diferena na sobrevida. O

Diretrizes
11.4. Situaes clnicas especiais disfuno prottica importante requerem cuidadosa avaliao
hemodinmica, e a reoperao indicada de acordo com
11.4.1. Desproporo (mismatch) prtese-paciente os sintomas, a funo ventricular, o conhecimento da histria
natural da prtese envolvida e as alteraes hemodinmicas
Mismatch Prtese-Paciente (MPP) um termo introduzido presentes. A mortalidade nas cirurgias eletivas varia de 3,5%
por Rahimtoola279 em 1978 para descrever a condio na qual, a 6% na retroca artica, podendo duplicar-se nas cirurgias de
in vivo, a rea do Orifcio Efetivo (AOE) da prtese valvar
urgncia e alcanar taxas de at 30% ou mais em cirurgias de
menor do que a da valva nativa. Essa perda de rea do orifcio
emergncia (pacientes em choque cardiognico ou cirurgia de
efetivo pode ou no ser clinicamente significativa, dependendo
salvamento). Outros fatores que aumentam o risco operatrio so
do tamanho e tipo de prtese valvar implantada. Blais e cols.280
idade e classe funcional avanadas, frao de ejeo reduzida e
definiram MPP como grave quando a AOE da prtese valvar
insuficincia renal grave284.
artica foi <0,65 cm2/m2, como moderada com AOE entre
0,65 e 0,85cm2/m2, e normal com AOE > 0,85cm2/m2. Na
realidade, os pacientes com anel artico pequeno geralmente so 12. Anticoagulao em pacientes
idosos, portadores de hipertrofia ventricular esquerda importante,
disfuno diastlica expressiva e, frequentemente, DAC. portadores de valvopatias
Felizmente, pacientes com anel artico anatomicamente As valvopatias, independentemente do ritmo cardaco, mas
pequeno (dimetro transversal < 18mm ao ecocardiograma) ou especialmente na presena da FA, expem a risco de eventos
via de sada do VE estreita (< 15mm) so raros, mas representam emblicos285. O TE sistmico apontado como uma das graves
um desafio para o cirurgio. O tratamento a miectomia septal complicaes da formao do trombo em cmara atrial.
extensa e da reconstruo da raiz da aorta para acomodar O fenmeno tromboemblico pode modificar de forma
uma prtese hemodinamicamente adequada. Deste modo, as expressiva a histria natural da doena valvar. Portanto, a
prteses articas281-283 menores devem ser evitadas em pacientes preveno do TE muito importante durante o acompanhamento
com grande superfcie corprea e fisicamente ativos, bem como do paciente com valvopatia286.
naqueles com funo ventricular esquerda comprometida, a fim
Esto disponveis dois grupos de antitrombticos:
de reduzir o risco operatrio e otimizar a recuperao funcional.
Alm disso, MPP pode ser considerada como um dos mecanismos - Anticoagulantes de administrao oral: fenprocumona
para explicar a no melhora funcional no ps-operatrio. (Marcoumar), acenocumanol (Sintron), fenindiona
(Dindevan), varfarina sdica cristalina (Coumadin) e varfarina
sdica (Marevan). Dos cinco compostos, o ltimo o mais
11.4.2. Reoperao para substituir uma prtese valvar utilizado na prtica clnica.
O importante comprometimento da funo das diferentes - Anticoagulantes de uso parenteral: heparinas. Nesse
prteses depende do tipo e modelo de cada uma, pode ser grupo so conhecidas as Heparinas No Fracionadas (HNF)
sbito ou progressivo, e implica novo procedimento cirrgico, (Liquemine) e as Heparinas de Baixo Peso Molecular
muitas vezes de emergncia. O desfecho dependente
(HBPM): dalteparina (Fragmin), nadroparina (Fraxiparina) e
do diagnstico preciso da disfuno, do estado clnico do
enoxaparina (Clexane).
paciente e suas comorbidades, e da experincia do cirurgio
em reoperaes. O tratamento com anticoagulante nas valvopatias, quando
indicado, por tempo prolongado, o que torna a escolha da
Essas complicaes podem ser decorrentes de disfuno
estrutural, como calcificao ou ruptura de uma prtese via oral a melhor opo, ficando a indicao das heparinas (de
biolgica, ou noestrutural, como trombose de uma prtese aplicao intravenosa ou subcutnea) para situaes especiais
mecnica com imobilizao dos elementos mveis, deiscncia, EI de tratamento.
e formao exagerada de tecido do hospedeiro (pannus). Outras
vezes, a reoperao indicada para solucionar TE recorrente, 12.1. Anticoagulao oral
hemlise intravascular significativa ou repetidos sangramentos
pelo uso da terapia anticoagulante.
12.1.1. Varfarina
Os pacientes com nulo artico pequeno podem apresentar
quadro clnico gerado pela desproporo prtese-paciente, Dos compostos utilizados por via oral com ao anticoagulante,
mantendo gradientes elevados atravs de uma prtese de a varfarina, tanto na composio sdica como na sdica cristalina,
pequeno dimetro e cujo fluxo em parte dificultado, a mais utilizada por suas propriedades favorveis boa
especialmente se uma prtese biolgica pequena com suporte biodisponibilidade e incio e durao de ao previsveis , alm
(stented) foi implantada. Nesses casos, se o paciente no de comprovada eficcia19.
melhora clinicamente e no mostra regresso na hipertrofia e Seu incio de ao ocorre em uma hora, com pico de
massa do VE, a funo valvar deve ser reavaliada e, confirmada concentrao de duas aoito horas. Entretanto, a ao eficaz
esta disfuno, o paciente deve ser reoperado. somente percebida ao final de cinco dias, em razo da
Nas reoperaes de pacientes em condio estvel e sem EI meia-vida dos fatores de coagulao. As protenas C e S
prottica o risco cirrgico um pouco maior que o da primeira (anticoagulantes) tm meia-vida efmera de apenas quatro
cirurgia. Nos pases em desenvolvimento, os pacientes costumam horas, mas os fatores X e II tm meia-vida estimada em 40
apresentar-se em condies clnicas mais desfavorveis, e 100 horas, respectivamente. Esse fato explicaria a ao
geralmente necessitando de cirurgias de urgncia ou emergncia, paradoxal pr-coagulante da medicao que pode ocorrer
com maiores taxas de mortalidade. Os pacientes com EI e no incio do tratamento.

Diretrizes
12.2. Anticoagulao injetvel Vrios estudos no conseguiram demonstrar que as maiores

Dos compostos anticoagulantes injetveis, a heparina de dimenses do trio esquerdo (AE 55mm) aumentam os riscos
baixo peso molecular tornou-se o agente de escolha, tanto pela do TE. Portanto, AE 55mm, isoladamente, no indicativo de
eficcia quanto pela praticidade na aplicao. tratamento preventivo antitrombtico. Entretanto, em pacientes
idosos em ritmo pr-fibrilatrio, ou na presena de contraste
O uso isolado ou combinado das duas formas de
espontneo, pode-se considerar a preveno do TE292.
apresentao dos anticoagulantes se prende vida mdia
de cada um deles. Quando desejamos alcanar a proteo Nos pacientes com condio socioeconmica desfavorvel
antitrombtica de forma rpida, a heparina utilizada e difcil acesso aos servios de sade, ocorre aumento das
concomitantemente anticoagulao oral287. complicaes associadas anticoagulao oral. Nesses pacientes,
pode-se utilizar aspirina na dose de 200 a 300mg/dia como
alternativa, na profilaxia de TE286.
12.2.1 Dose inicial e de manuteno do anticoagulante oral
Na tabela 36 esto as recomendaes para profilaxia de
A dose inicial e de manuteno aquela que impede tromboembolismo na doena valvar com valva nativa.
a formao do trombo, mas no a do cogulo, e deve ser
individualizada. Deve ser orientada pelos valores do INR.
Tabela 36 Recomendao para profilaxia de tromboembolismo na
Especula-se que pacientes idosos, debilitados, malnutridos, doena valvar com valva nativa
com insuficincia cardaca, doena heptica, cirurgia de
grande porte recente ou tomando medicaes que aumentam Classe de Nvel de
a sensibilidade varfarina so mais sensveis anticoagulao Indicao
recomendao evidncia
oral, em razo do menor metabolismo heptico288. Portanto, Profilaxia antitrombtica com
para pacientes com mais de 65 anos, inicia-se a varfarina com Classe I anticoagulantes orais em pacientes B
2,5mg/dia, e para os demais, 5mg/dia. O controle laboratorial com doena valvar e ritmo de FA.
deve ser feito trs a cinco dias aps o incio do tratamento.
Profilaxia antitrombtica com
Aps ajustes das doses, consideramos ter atingido a dose anticoagulantes orais em pacientes
adequada quando conseguirmos, com intervalos de cinco Classe I B
com doena valvar e episdio prvio
dias, trs amostras de sangue com valores dentro do desejado. de TE em ritmo sinusal.
Ao longo do tratamento, em razo de inmeros fatores Anticoagulao na presena de trombo
Classe I C
externos (exemplo: flutuao da dose de vitamina K ingerida em trio esquerdo.
por causa de cardpios frequentemente modificados, Anticoagulao em paciente com trio
polimedicao com ao agonista ou antagonista, edema da Classe IIa esquerdo 55mm na presena de C
mucosa gstrica resultando em menor absoro do frmaco), contraste espontneo em ritmo sinusal.
muitas vezes pode tornar-se difcil a manuteno dos valores
Profilaxia antitrombtica com aspirina
alvo de INR. Recomenda-se que, uma vez encontrada a dose em pacientes com doena valvar e
adequada, os controles laboratoriais no excedam 30 dias289. Classe IIa B
ritmo de FA com contraindicao aos
Discute-se qual o melhor momento para a administrao do anticoagulantes orais.
anticoagulante oral. Sugere-se que a tomada seja pela manh e
Associao de aspirina em pacientes
em jejum, evitando-se a influncia do pH gstrico, modificado
com doena valvar em ritmo de FA
por alimentos ingeridos. Classe IIa C
com episdio de TE na vigncia de
anticoagulao oral com INR adequado.
12.3. Anticoagulao na doena valvar com valva nativa
Profilaxia antitrombtica com
O risco de TE maior na Doena Valvar Mitral Reumatismal anticoagulantes orais em pacientes
(DVMR) quando comparada leso artica. Alguns autores Classe III com doena valvar em ritmo sinusal e C
admitem que pacientes com DVMR tenham uma chance cinco sem evidncia de TE prvio, trombo
vezes maior de apresentar episdio de TE durante a evoluo da atrial ou contraste espontneo.
doena. Entre aqueles com doena valvar artica, especialmente FA - Fibrilao atrial; TE - Tromboembolismo; INR - International
a estenose por calcificao em ritmo sinusal, o TE no Normalized Ratio.
frequente. Com o aumento da longevidade, tem-se detectado
com maior frequncia a calcificao do aparelho valvar artico. 12.4. Anticoagulao em portadores de prtese mecnica
Holley e cols.290 atribuem degenerao artica a presena de
consenso geral que as prteses mecnicas expem a
micrombolos, especialmente renais.
riscos elevados de TE, independentemente do ritmo cardaco,
A presena de FA, que aumenta em 17,5 vezes a incidncia estimados anualmente em 12% para as prteses na posio
de TE, mais frequente nas disfunes mitrais, sendo maior na artica e 22% na posio mitral, na ausncia de anticoagulao293.
estenose (39%) do que na insuficincia (23%). Na disfuno A incidncia de trombognese na posio artica menor em
artica, a FA est mais presente na insuficincia (14,5%) do que razo da maior presso do fluxo de sangue sobre a superfcie
na estenose (13%). valvar, reduzindo o depsito de fibrina. Dessa forma, a presena
Os pacientes com disfuno valvar mitral, estenose ou de prtese mecnica, independentemente de sua localizao
insuficincia, ainda em ritmo sinusal, sem clnica sugestiva de e do ritmo cardaco, implica necessidade de preveno
TE prvio, no necessitam de preveno medicamentosa291. antitrombtica (tabela 37).

Diretrizes
Tabela 37 Recomendao de anticoagulao em prtese mecnica 12.6. Superdosagem

Vrios estudos demonstram aumento significativo de eventos
Classe de Nvel de hemorrgicos medida que o INR se torna superior a 5,0296.
Indicao
recomendao evidncia Diante de valores de INR fora dos resultados adequados,
Manter INR entre dever, antes do ajuste posolgico, procurar identificar
2,0 e 3,0 em possveis causas da anticoagulao inadequada, como o mau
Classe I
pacientes com
B
cumprimento do esquema proposto e a ingesto de frmacos
prtese mecnica associados297. As tabelas 40 e 41 mostram as interaes
artica em ritmo
medicamentosas e alimentares com a varfarina.
sinusal.
Para valores de INR acima do previsto, mas inferior ou igual
Manter INR entre 2,5 a 5,0, na ausncia de sangramento e sem causa aparente para
e 3,5 em pacientes a perda do controle, suspender a prxima tomada e reiniciar o
Classe I com prtese B tratamento com menor dose (menos 10 a 20% da dose semanal).
mecnica artica em Geralmente, suficiente a retirada de 1,25mg de varfarina em dias
fibrilao atrial. alternados. Repete-se o controle de INR em no mximo cinco dias
(Grau de recomendao I, nvel de evidncia C).
Manter INR entre Para valores de INR entre 5,0 e 9,0 sem sangramento e sem
2,5 e 3,5 em
pacientes com
fator de potencial risco para hemorragia, como hipertenso arterial
Classe I C sistmica, suspender as doses durante os prximos dois ou trs dias,
prtese mecnica
mitral independente ou suprimir uma dose e administrar vitamina K oral nas doses de 1
do ritmo cardaco. a 2,5mg/dia. Se houver necessidade de reverso mais rpida (por
exemplo, cirurgia) administra-se vitamina K oral na dose de 5mg
INR - International Normalized Ratio. e espera-se reduo em 24 horas; em caso de no haver
reduo, administra-se dose adicional de 1 a 2mg de vitamina K
12.5. Anticoagulao em portadores de prtese biolgica oral. Retornar com doses menores (reduo da dose semanal de 5
As bioprteses so consideradas menos trombognicas. a 20%) aps conhecer o valor do INR no 4 dia e controlar, a seguir,
Entretanto, alguns autores consideram os trs primeiros meses com intervalo no superior a sete dias (Grau de recomendao I,
aps a implantao da prtese como os de maior risco para TE. nvel de evidncia C).
A trombogenicidade estaria ligada aos pontos de sutura e tecidos Com valores de INR > 9,0, mesmo sem sangramento, sugere-
perivalvares traumatizados ainda no endotelizados294. No se internar o paciente em ambiente hospitalar com suspenso do
entanto, a baixa incidncia de TE nesse perodo no compensa anticoagulante por quatro dias em mdia. A administrao de
a exposio dos pacientes aos riscos de sangramento pelo uso vitamina K 2,5 a 5mg por via oral pode reduzir mais rpido o INR
de anticoagulantes295. As recomendaes para anticoagulao (24 a 48 horas) (Grau de recomendao I, nvel de evidncia B).
em portadores de prtese valvar biolgica esto na tabela 38. Exames laboratoriais para INR devem ser dirios. Se de 24 a 48
horas no houver reduo significativa do INR, ou seja, valores
Tabela 38 Recomendao para anticoagulao em prtese prximos a 5,0, deve-se acrescentar nova dose de 1,0 a 2,5mg via
biolgica oral de vitamina K (Grau de recomendao IIa, nvel de evidncia
C) e somente reiniciar o tratamento com o anticoagulante, com
doses menores do que as habituais (reduo de 10 a 25% da dose
Classe de Nvel de
Indicao semanal), aps constatar valores de INR prximos aos valores
recomendao evidncia
alvo - INR 4,0.
Profilaxia antitrombtica
com anticoagulante Para pacientes com perdas evidentes de sangue (queda da
Classe I oral em pacientes com B hemoglobina 2 g/dL) e INR 9,0 recomenda-se internao
prtese biolgica em hospitalar, suspenso do medicamento e administrao de
fibrilao atrial. vitamina K 10mg intravenosa (IV) associada a infuso de plasma
Profilaxia antitrombtica fresco (2 a 3 unidades 200 a 300mL), concentrado do complexo
com anticoagulante oral protrombnico ou fator VIIa recombinante. Repetir dose de
durante os trs primeiros vitamina K 5 a 10mg IV a cada 12 horas se o INR persistir elevado
Classe IIb meses aps implante B (Grau de recomendao I, nvel de evidncia C).
de prtese biolgica
em pacientes em ritmo Em pacientes com valores elevados de INR (> 9,0) e
sinusal. sangramento significativo, recomenda-se concentrado de hemcias
Profilaxia antitrombtica e plasma fresco, vitamina K 10mg IV com repetio em 24 a 48
com anticoagulante horas, se necessrio, alm do fator VIIa recombinante. S iniciar
oral a longo prazo a varfarina com doses menores do que as habituais aps INR
em pacientes com
4,0. (Grau de recomendao I, nvel de evidncia C).298
Classe III prtese biolgica C
em ritmo sinusal, na Perdas de sangue durante a anticoagulao com INR entre 4,0 e
ausncia de outras 5,0 podem ocorrer pela presena de doena clnica com potencial
condies que indiquem de sangramento. Nessa situao, deve-se ter cautela na reduo
anticoagulao.
do anticoagulante, e agilidade na investigao do rgo sangrante.

Diretrizes
A tabela 39 sumariza o ajuste da dose de varfarina de acordo indefinido. Essa situao abre espao para que o paciente possa
com o INR, na ausncia de sangramento. apresentar, no acompanhamento, doenas que necessitem de
tratamento cirrgico.
Tabela 39 Ajuste de dose de varfarina de acordo com INR, na Tomando como premissa que a anticoagulao no deve
ausncia de sangramento ser interrompida em pacientes com alto risco de TE, como nas
prteses mecnicas em qualquer posio e ritmo, ou prtese
INR Ajuste sugerido da dose da varfarina biolgica e FA, a escolha da conduta teraputica anticoagulante
Aumentar a dose semanal em 10% a 20%. Considerar uma
deve ser norteada pelo conhecimento do risco de sangramento
< 1,5 da cirurgia proposta.
dose extra. Repetir o exame entre trs e cinco dias.
Aumentar a dose semanal em 5% a 10%. Repetir o exame Consideram-se cirurgias de baixo risco de sangramento as
1,5 a 2,0
entre trs e cinco dias. de at 0,2% de risco ou nas quais a hemostasia mecnica
2,0 a 3,0 Sem alteraes. eficiente, tais como a exodontia de um ou dois dentes, cirurgia
oftalmolgica para remoo de catarata e pequenas cirurgias
3,0 a 3,5 Diminuir dose semanal em 5% a 10%. Repetir a critrio mdico.
de pele300. Nessas situaes, no h necessidade de suspenso
Suspender uma dose. Diminuir dose semanal em 10% a 20%, do anticoagulante oral, ficando o paciente liberado para o
3,5 a 5,0
conforme INR-alvo. Repetir o exame com uma semana. procedimento indicado desde que o valor do INR esteja 24
Suspender duas atrs doses. Diminuir dose semanal em 10% horas antes do procedimento no intervalo entre 2,0 e 2,5 (Grau
5,0 a 9,0
a 20%. Repetir o exame com trs a cinco dias. de recomendao I, nvel de evidncia B).
Internao hospitalar. Suspender a medicao e administrar H situaes em que a probabilidade de sangramento
vitamina K oral ou intravenosa. INR dirio e reintroduzir
pequena, mas com hemostasia difcil. Pertencem a esse grupo:
> 9,0 varfarina quando INR < 4,0 com diminuio da dose 10% a
25%. Em caso de sangramento, administrar plasma fresco colonoscopia com resseco de plipos intestinais 2cm (as
congelado, complexo protrombnico ou fator VIIa recombinante. dimenses so conhecidas somente durante o procedimento),
prostatectomia, vasectomia, colecistectomia por via laparoscpica,
*Individualizar ajustes das doses em caso de INR-alvo entre 2,5 e 3,5.
INR - International normalized ratio.
bipsia de rgos internos fgado, rim e prstata. Para esses
pacientes, e para pacientes que sero submetidos a cirurgias
que expem a riscos de sangramento maior (laparoscopia
Tabela 40 Interaes medicamentosas com varfarina299 exploradora, cirurgia ortopdica), recomenda-se o uso da ponte
de heparina299,300, em razo da meia-vida menor desse frmaco
Agonistas Antagonistas (HNF: 4h, HBPM: 8h a 14h). A ponte de heparina fornece
proteo de TE durante a interrupo do anticoagulante oral, que
Amiodarona Azatioprina
deve ser iniciada no quinto dia pr-operatrio. Introduzir a HNF
Diltiazem Carbamazepina
Propranolol Barbitricos de aplicao IV ou a HBPM de aplicao subcutnea a partir do
Aspirina Rifampicina terceiro dia antes do procedimento (Grau de recomendao I,
Fenofibrato Ciclosporina nvel de evidncia C).
Sinvastatina
A determinao do INR 24 horas antes do procedimento
Anti-inflamatrios no hormonais
Omeprazol cirrgico dar maior segurana para a liberao da cirurgia. Nos
Ciprofloxacina casos em que o INR estiver maior que 1,5, a vitamina K oral nas
Norfloxacina doses de 1 a 2mg suficiente para otimizar a situao (Grau de
Fluconazol recomendao IIa, nvel de evidncia C). Inicia-se a reintroduo
Itraconazol da heparina em comum acordo com o cirurgio. Quando a
Isoniazida
Cimetidina
hemostasia foi eficaz e o risco de TE elevado, a heparina
Fenitona pode ser reintroduzida utilizando-se intervalo de 12 horas; caso
Metronidazol contrrio, o intervalo preconizado de 48 a 72 horas (Grau de
Ginko biloba recomendao I, nvel de evidncia C).
Eritromicina
As doses utilizadas devem ser as mesmas para tratamento de
eventos emblicos e no doses menores como as indicadas para
Tabela 41 Interaes alimentares com varfarina299 a profilaxia de trombose venosa profunda. A HNF (25.000UI /
5mL) dissolvida em soro glicosado a 5% (245 mL) e infundida por
bomba de infuso contnua. A dose pode se modificar em funo
Agonistas Antagonistas
do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), que deve
leo de peixe Hortalias verdes (brcolis, couve, permanecer em 1,5 a 2,5 vezes o normal (em torno de 50 a 70
Manga couve-flor, alface) segundos). A suspenso da HNF pode ser realizada quatro horas
Suco de toranja Abacate antes da cirurgia (Grau de recomendao I, nvel de evidncia C).
Leite de soja e leo de soja
Ch verde Dentre as heparinas de baixo peso molecular, a enoxaparina
prescrita na dose de 1mg/kg a cada 12 horas, a dalteparina na
dose de 100UI/kg a cada 12 horas e a nadroparina na dose de
12.7. Ponte de heparina 86 UI/kg a cada 12 horas. A HBPM a medicao de escolha, e
O tratamento com anticoagulante oral em pacientes com em casos selecionados, pode-se inciar a ponte com heparina
doena em valva nativa e FA e entre aqueles com prtese ambulatorialmente (Grau de recomendao I, nvel de evidncia
mecnica com qualquer ritmo cardaco se faz por tempo C). A ltima dose da HBPM deve ser realizada 24 horas antes

Diretrizes
do procedimento e corresponder a metade da dose diria total 13.2. Fisiopatologia

(Grau de recomendao I, nvel de evidncia C)300. No contexto da doena valvar, as alteraes patolgicas
O controle laboratorial da HBPM pode ser obtido por meio so caracterizadas pelo aumento e espessamento das
da dosagem da atividade antiXa, que deve permanecer entre veias pulmonares, dilatao dos capilares pulmonares,
0,7 e 1,0 U/mL. No entanto, deve ser realizado apenas em espessamento da membrana basal alveolar, edema intersticial,
casos selecionados. hemorragia alveolar e aumento da drenagem dos vasos
O retorno da anticoagulao oral dever ocorrer em comum linfticos. As artrias pulmonares distais podem ser afetadas,
acordo com o cirurgio. O tempo mdio de reintroduo apresentando hipertrofia da camada mdia, disfuno
depende do controle do sangramento. Estima-se entre 24he 48h endotelial com proliferao intimal e alteraes fibrticas que
o tempo mdio para que o esquema de anticoagulao volte a favorecem a vasoconstrio301,302.
ser prescrito.Inicia-se com a reintroduo da heparina em doses Os mecanismos responsveis pelo aumento da presso
utilizadas antes da cirurgia e o anticoagulante oral em conjunto arterial pulmonar so complexos e incluem: transmisso
heparina to logo haja condio de deglutio. Esse esquema retrgrada do aumento de presso do AE (HP ps-capilar
mantido por pelo menos 72h. Se INR 1,8 em portadores de passiva); aumento do tnus vasomotor das artrias pulmonares
risco mdio ou baixo de TE, a heparina pode ser suspensa. Para e/ou alteraes estruturais fixas com remodelamento obstrutivo
pacientes com maior risco para TE, exige-se INR 2,2 antes da das arterolas pulmonares (HP ps-capilar reativa). Na HP
suspenso da heparina. ps-capilar passiva, o gradiente pressrico transpulmonar e a
resistncia vascular pulmonar esto normais. Na HP reativa,
o aumento da PAPm maior que o aumento da PCP, com
13. Hipertenso pulmonar consequente aumento do gradiente pressrico transpulmonar
e da resistncia vascular pulmonar, sugerindo alteraes
13.1. Definio intrnsecas pulmonares associadas303. Mais recentemente,
A Hipertenso Pulmonar (HP) uma condio hemodinmica postula-se que fatores genticos influenciem na variabilidade
da resposta do leito arterial pulmonar na presena de
e fisiopatolgica definida como presso arterial pulmonar mdia
hipertenso venocapilar302. Os pacientes que evoluem com
(PAPm) 25mmHg em repouso, medida atravs de cateterismo
HP reativa apresentam gentipo permissivo para alteraes
cardaco de cmaras direitas. A HP pode ser dividida em pr-
estruturais mais importantes nas artrias pulmonares distais304.
capilar ou ps-capilar de acordo com alteraes hemodinmicas.
A HP pr-capilar definida por uma PAPm 25mmHg e
Presso Capilar Pulmonar (PCP) 15mmHg. Como exemplo, 13.3. Diagnstico
podemos citar a hipertenso arterial pulmonar primria e doenas
pulmonares. A HP ps-capilar definida por uma PAPm 13.3.1. Ecocardiografia
25mmHg e PCP 15mmHg. Nesse grupo encontram-se as
A abordagem diagnstica atravs da ecocardiografia com
doenas valvares e as disfunes sistlica e diastlica do VE. A
Doppler inclui a aferio da PSAP, PAPm, presso diastlica
HP ps-capilar pode ser dividida em passiva, quando o gradiente
da artria pulmonar, resistncia vascular pulmonar e a
de presso transpulmonar (PAPm-PCP) for 12mmHg, e reativa
avaliao do Ventrculo Direito (VD). As recomendaes da
quando o gradiente for 12mmHg (tabela 42)301.
ecocardiografia em pacientes com HP esto na tabela 43.
A abordagem quantitativa do tamanho e funo do VD tem
Tabela 42 Definies hemodinmicas da HP
grande importncia clnica em inmeras doenas pulmonares
e cardacas. Numerosas publicaes demonstraram o
Definio Caractersticas Grupos clnicos
significado prognstico da funo do VD.305
HP PAPm 25mmHg Todos
Em condies normais, o VD submetido a uma baixa
resistncia pulmonar e, devido s suas paredes mais afiladas
HP pr- PAPm 25mmHg HP primria que o VE, relativamente complacente. Condies agudas,
capilar como embolia pulmonar aguda, causam dilatao do VD
PCP 15mmHg HP secundria s doenas antes do aumento da presso pulmonar, que posteriormente
pulmonares
pode levar a hipertrofia.
O VD deve ser examinado atravs de mltiplas janelas
HP ps- PAPm 25mmHg HP secundria s doenas valvares acsticas e algumas medidas so essenciais para anlise e
capilar comparao.
PCP 15mmHg HP secundria insuficincia cardaca
13.3.2. Dimenses do ventrculo direito

Passiva PAPm - PCP 12mmHg As dimenses do VD so mais bem avaliadas no corte apical
de quatro cmaras, com adequaes da imagem. Dimetros
Reativa PAPm - PCP 12mmHg maiores que 42mm no segmento basal e maiores que 35mm no
segmento mdio indicam dilatao do VD. No corte paraesternal
HP - Hipertenso pulmonar; PAPm - Presso de artria pulmonar mdia; PCP - eixo curto, um dimetro maior que 27mm no final da distole
Presso capilar pulmonar; PAPm PCP - Gradiente pressrico transpulmonar.
no nvel do anel pulmonar indica dilatao. A espessura da

Diretrizes
parede do VD maior que 5mm indica hipertrofia e pode sugerir alguns pacientes313. Entretanto, nos pacientes com alteraes
sobrecarga de presso, na ausncia de outras anormalidades. intrnsecas das arterolas pulmonares (HP reativa), a reduo
da resistncia vascular pulmonar pode ocorrer ao longo de
meses e, na maioria dos casos, retorna a nveis pressricos
13.3.3. Funo sistlica do ventrculo direito
normais310,312. Por sua vez, nos pacientes com nveis de
A funo sistlica do VD pode ser avaliada atravs de presso pulmonar suprassistmica, a ocorrncia de HP
inmeros parmetros. O chamado ndice de performance residual pode chegar a 25%312. Outra causa de HP residual
miocrdica representa uma medida global da funo. Se a presena de desproporo prtese-paciente314.
obtido pelo Doppler pulstil das valvas tricspide e pulmonar
Nos pacientes com IM, a prevalncia de HP importante
o valor normal maior que 40% e atravs do Doppler tecidual
de aproximadamente 25%. Os preditores de HP so: idade,
maior que 55%. Entretanto, no confivel quando as
dimetro do AE, presena de FA e CF III ou IV. A presena
presses do trio direito esto elevadas, com reduo do
de HP importante aumenta o risco de mortalidade geral em
tempo de relaxamento isovolumtrico306.
seis vezes e o risco de morte cardiovascular, em oito vezes
Os ndices de deformao miocrdica (strain/strain rate) nos pacientes mantidos em tratamento clnico. Os pacientes
podem ser obtidos atravs do Doppler (unidimensional) ou submetidos a cirurgia que apresentam HP apresentam o
pela tcnica denominada speckle tracking em duas dimenses. dobro de mortalidade ao trmino de cinco anos quando
Representam uma forma de abordagem da contratilidade comparados queles com presso pulmonar normal315.
miocrdica menos dependente de pr-carga e ps-carga
A prevalncia de HP na EAo importante pode chegar a
e podem ser aplicadas em uma srie de doenas. O strain
29% nos pacientes submetidos a tratamento cirrgico316.
bidimensional ngulo independente e pode fornecer dados
A HP fator de risco para morte sbita e est associada
acerca da funo miocrdica longitudinal global do VD307.
a presses de enchimento ventricular elevadas (disfuno
diastlica), IM, disfuno do VE e rea valvar artica317,318.
Tabela 43 Recomendaes de ecocardiografia em pacientes com HP Um estudo observacional que incluiu 626 pacientes sugeriu
que o uso de estatina e betabloqueador pode ter efeitos
Classe de Nvel de protetores318.O impacto da HP na mortalidade cirrgica
Indicao
recomendao evidncia
de pacientes com EAo controversa. Um pequeno estudo
Diagnstico e avaliao anatmica em observacional sugeriu que HP um preditor independente
Classe I B
pacientes com HP.
de mortalidade. Os pacientes com HP apresentaram um risco
Estimativa da presso sistlica em trs vezes maior quando comparados queles com presses
Classe I B
artria pulmonar.
pulmonares normais317. Por sua vez, um estudo retrospectivo
Avaliao da funo sistlica do que incluiu 119 pacientes com PSAP 60mmHg no
Classe I B
ventrculo direito. mostrou piora nos resultados cirrgicos319.
Estimativa das presses mdia e A prevalncia de HP na IAo importante varia de 11%
Classe IIa B
diastlica da artria pulmonar.
a 16%320 e est associada a presena de IM, disfuno de
Classe III Estimativa da resistncia pulmonar. B VE, maiores dimetros ventriculares e FA321. Um estudo
observacional com acompanhamento mdio de 15 anos
13.4. Hipertenso pulmonar nas valvopatias mostrou que nos pacientes com IAo a presena de HP esteve
A presena de HP um problema comum nas valvopatias associada ao dobro de mortalidade, quando comparados
e piora o prognstico dos pacientes. Em pacientes com queles com PSAP normal, manejados clinicamente 322.A
EM, HP importante, definida como PSAP 50mmHg, mortalidade cirrgica dos pacientes com IAo e HP
muito comum, podendo chegar prevalncia de 40%308,e de aproximadamente 10% em um ano, enquanto nos
constitui o pior fator prognstico desses pacientes, levando pacientes com IAo que permanecem em tratamento clnico
a sobrevida mdia de 2,9 anos nos que no so submetidos a mortalidade de 42% no mesmo perodo. Aps ajustes
ao tratamento cirrgico34. para as comorbidades, a cirurgia de troca valvar permanece
como preditor independente de melhora na sobrevida321.
A mortalidade cirrgica precoce dos pacientes com EM
sem HP varia de 2,4% a 3,6%, enquanto nos pacientes
com HP importante pode chegar a 10,5%309,310. Quando a 13.5. Cuidados no perodo ps-operatrio
HP considerada suprassistmica, a mortalidade cirrgica Conforme descrito anteriormente, HP uma importante
aproxima-se de 30%309. A sobrevida em cinco e 10 anos causa de morbidade e mortalidade nos pacientes submetidos
aps correo cirrgica de aproximadamente 80% e cirurgia valvar, e pode persistir (HP residual) a despeito da
65%, respectivamente311. So preditores independentes de reduo adequada das presses de enchimento das cmaras
mortalidade cirrgica: disfuno clnica de VD, hipertrofia esquerdas. A principal consequncia da HP a presena
de VD e presso sistlica de VD309. A VMCB pode ser uma de disfuno do VD, que dificulta sobremaneira o manejo
alternativa mais segura para o tratamento de pacientes ps-operatrio. O arsenal teraputico para o tratamento
com EM e HP muito importante312. Aps a correo da EM da HP nesse contexto inclui xido Ntrico Inalatrio (NOi),
(cirrgica ou por VMCB), ocorrem diminuio imediata Prostaciclina Inalatria (PGI2), vasodilatadores intravenosos
dos nveis de HP por causa da diminuio da presso do (nitroprussiato de sdio e nitroglicerina) e inotrpicos
AE (HP passiva) e reverso da vasoconstrio pulmonar em (dobutamina e milrinone)323.

Diretrizes
Dois pequenos estudos324,325 randomizados compararam pacientes que no apresentam angina ou fatores de risco
as medicaes inalatrias aos vasodilatadores intravenosos para DAC328.
e mostraram que o NOi e a PGI2 foram igualmente eficazes Angina o principal sintoma na DAC, sendo secundria
em diminuir a resistncia vascular pulmonar e aumentar o limitao do fluxo coronariano imposta pela leso
dbito cardaco, assim como diminuir o tempo de internao obstrutiva. Em pacientes com valvopatia, porm, a
em unidade de terapia intensiva quando comparados aos manifestao de angina pode ter vrias causas: hipertrofia
vasodilatadores intravenosos. As medicaes inalatrias do VE, aumento do estresse na parede ventricular,
so bem toleradas, pois so vasodilatadores seletivos da hipertrofia ventricular com isquemia subendocrdica 329
circulao pulmonar, aumentam o fluxo sanguneo somente e hipertrofia ventricular direita 330. Dessa forma, angina
nas reas ventiladas do pulmo (melhorando a relao um indicador menos especfico de DAC em pacientes
ventilao/perfuso) e aumentam a presso arterial de valvopatas do que na populao geral.
oxignio. A taxa de descontinuao de uso do nitroprussiato
de sdio e milrinone no ps-operatrio elevada em razo De uma maneira geral, a presena de angina um
dos efeitos deletrios sobre a presso arterial sistmica. marcador fraco de DAC em pacientes com EAo. Em jovens
portadores de EAo congnita ou reumtica, angina pode
Fernandes e cols. recentemente demonstraram que a
ser um sintoma comum na ausncia de coronariopatia
utilizao de NOi por um perodo de 48 horas reduziu de
obstrutiva. Por sua vez, DAC um achado frequente
forma significativa a necessidade de agentes vasoativos e
em idosos sintomticos. Em pacientes acima de 70
o tempo de internao em unidade de terapia intensiva,
anos de idade, angina um forte determinante de DAC
quando comparados ao oxignio313.
(sensibilidade de 78%, especificidade 82%)331. Outro fator
O NOi utilizado na posologia de 10 a 20ppm, por um tambm associado presena de DAC a calcificao da
perodo de at 48 horas. Deve-se ter cuidado com a meta- valva artica (90%)332.
hemoglobinemia, e os nveis de xido Nitroso (NO2) no
DAC menos prevalente em pacientes com IAo do que
devem ultrapassar 3ppm. A PGI2 deve ser iniciada na dose
de 25ng/kg/min, podendo chegar at 100 a 200ng/kg/min. naqueles com EAo, em parte em razo da menor idade
daqueles333. Ademais, a prevalncia de DAC menor em
At o momento, no h nenhum ensaio clnico portadores de EM do que naqueles com doena valvar
avaliando a utilizao das medicaes para o tratamento artica334. Porm, pelo impacto da DAC no tratada no
de hipertenso arterial pulmonar nos pacientes com HP perioperatrio e na sobrevida no ps-operatrio, de
de etiologia valvar. Em casos selecionados de HP residual fundamental importncia o diagnstico de coronariopatia
importante aps correo cirrgica, pode-se considerar a
no perodo pr-operatrio de pacientes portadores de
utilizao de terapia oral nos pacientes que apresentam
EAo, IAo e EM. Por essa razo, cineangiocoronariografia
sintomatologia significativa compatvel com HP. Entretanto,
recomendada de rotina em pacientes selecionados que
deve-se ter certeza de que a PCP est normalizada, com
sero submetidos a cirurgia valvar homens acima de 40
gradiente pressrico transpulmonar e resistncia vascular
anos, mulheres acima de 45 anos ou pacientes acima de
pulmonar elevados. importante ressaltar que os pacientes
35 anos com fatores de risco para DAC.
podem apresentar piora clnica aps incio da medicao
por causa de reteno hdrica, aumento das presses em A relao entre DAC e IM nica, uma vez que DAC
cmaras esquerdas e edema pulmonar agudo326. uma causa frequente dessa leso valvar. Alm disso, a etiologia
isqumica impe um pior prognstico quando comparada s
outras causas de IM. Em pacientes que realizam cateterismo
14. Aterosclerose e doena valvar cardaco para determinar a causa e gravidade da IM, DAC
est presente em 33% dos casos. Por sua vez, 20% dos
14.1. Probabilidade de doena arterial coronariana em pacientes com sndrome coronariana aguda submetidos a
pacientes com valvopatias cineangiocoronariografia apresentam IM associada335.
Muitos pacientes com valvopatias apresentam Pacientes com valvopatia de etiologia reumtica
concomitantemente DAC. Esses pacientes, de uma representam um grupo com caractersticas peculiares, sendo
forma geral, apresentam sintomas mais exuberantes, pouco abordado nos estudos clnicos. A prevalncia de DAC
alm de apresentarem pior prognstico e um maior risco nesses pacientes significativamente menor (3,4%) do que
cirrgico327. O adequado diagnstico e tratamento de DAC naqueles com etiologia noreumtica336,337. Esse fato ganha
em pacientes com valvopatia desafiador e baseia-se maior importncia em populaes com alta prevalncia
em limitadas evidncias na literatura, seguindo estudos de doena reumtica, como a brasileira. Pacientes
randomizados existentes sobre o tratamento de DAC e reumticos, em sua maioria, so do sexo feminino e tm
sries de pacientes submetidos cirurgia de troca valvar. idade mais baixa quando comparados aos noreumticos.
A prevalncia de DAC em pacientes com valvopatia Alm disso, dor torcica anginosa tpica e fatores de risco
determinada pelos mesmos fatores de risco da populao para DAC como hipertenso arterial sistmica, diabete
geral: hipercolesterolemia, hipertenso arterial sistmica, melito e dislipidemia so mais encontrados em pacientes
diabete melito, obesidade, tabagismo, dentre outros. com etiologia noreumtica 338. Esses dados levam ao
Estratgias de preveno e reduo de risco devem questionamento de qual seria a idade ideal para se realizar
seguir as orientaes destinadas populao geral11. Da cineangiocoronariografia pr-operatria em pacientes
mesma forma, a prevalncia de DAC baixa (3%) em valvopatas com indicao de tratamento cirrgico. Todavia,

Diretrizes
no h, at o momento, indicao especfica quanto melhor cineangiocoronariografia para a excluso de DAC em

estratgia diagnstica e teraputica de DAC em pacientes com pacientes que sero submetidos a procedimentos cardacos
valvopatia reumtica no pr-operatrio de cirurgia valvar. nocoronarianos, especialmente a cirurgias valvares, com
resultados satisfatrios341,342.
14.2. Diagnstico de doena arterial coronariana Em pacientes que sero submetidos cirurgia valvar de
O ECG em pacientes portadores de valvopatia pode emergncia por insuficincia aguda, disseco de aorta ou
mostrar alteraes do segmento ST relacionadas hipertrofia endocardite infecciosa com instabilidade hemodinmica,
do VE, dilatao do VE ou bloqueio de ramo, o que diminui aortografia ou cineangiocoronariografia so raramente
a acurcia do diagnstico de DAC. Dessa forma, pode no necessrios, estando associados a aumento do risco e a
ser til no diagnstico de coronariopatia obstrutiva, sendo atrasos desnecessrios na realizao do procedimento
necessria a realizao de outros exames para esse fim. cirrgico de emergncia.
Da mesma maneira, alteraes regionais da parede A tabela 44 mostra as recomendaes para a investigao
ventricular em repouso ou com exerccio no so marcadores de DAC no paciente com valvopatia.
especficos de DAC em pacientes portadores de doena valvar
que apresentem dilatao e/ou hipertrofia de cmaras, assim 14.3. Tratamento da doena arterial coronariana no
como anormalidades de perfuso induzidas pelo esforo ou momento da cirurgia valvar
estresse farmacolgico. Dados limitados so disponveis sobre
o uso das imagens de perfuso miocrdica com tlio-201 ou Mais de um tero dos pacientes com EAo submetidos
tecncio-99m em pacientes com doena valvar importante339. CVAo tm DAC concomitante. Mais de 50% desses pacientes
Embora alguns estudos de perfuso miocrdica demonstrem acima de 70 anos tm DAC.
sensibilidade de 87% e especificidade de 77%, a presena de A realizao concomitante de cirurgia valvar e
DAC no diagnosticada em 13% dos pacientes com DAC340. revascularizao cirrgica do miocrdio reduz as taxas
Imagem no invasiva til quando a DAC suspeitada em de IAM perioperatrio, de mortalidade cirrgica e de
pacientes com estenose ou insuficincia valvar discreta e morbimortalidade tardias, quando comparado realizao
VE com cavidade e espessura de parede normais. Por essas de cirurgia valvar isolada em pacientes portadores de DAC
razes, a cineangiocoronariografia o exame mais apropriado significativa. Revascularizao incompleta est associada a
e formalmente indicado na avaliao pr-operatria de uma maior taxa de disfuno ventricular sistlica no ps-
pacientes selecionados que sero submetidos correo operatrio e menor taxa de sobrevida, quando comparada
cirrgica de uma valvopatia. aos pacientes submetidos a revascularizao completa.
O uso da angiotomografia de artrias coronarianas As recomendaes para o tratamento cirrgico conjunto
vem sendo recentemente estudado como uma alternativa encontram-se na tabela 45.
Tabela 44 Recomendaes para o diagnstico da doena arterial coronariana no paciente valvopata
Classe de recomendao Indicao Nvel de evidncia

Cineangiocoronariografia antes da cirurgia valvar (incluindo EI) em pacientes com angina de peito,
Classe I evidncias objetivas de isquemia miocrdica, reduo da funo do VE, histria de DAC, ou fatores de risco C
(incluindo idade).
Cineangiocoronariografia antes da VMCB em pacientes com angina de peito, evidncias objetivas de
Classe I C
isquemia miocrdica, reduo da funo do VE ou histria de DAC.
Cineangiocoronariografia em pacientes com doena valvar discreta ou moderada, mas com angina
Classe I progressiva (CF II a IV da CCS), evidncia objetiva de isquemia, reduo da funo do VE ou insuficincia C
cardaca manifesta.
Cineangiocoronariografia antes da cirurgia valvar em homens com idade acima de 40 anos, em mulheres
Classe I C
com idade acima de 45 anos e pacientes com idade superior a 35 anos e fatores de risco para DAC.
Cirurgia sem cineangiocoronariografia prvia em pacientes submetidos cirurgia de emergncia para
Classe IIa C
insuficincia valvar aguda, doena da aorta ascendente ou EI.
Cineangiocoronariografia em pacientes submetidos a cateterismo para confirmar a gravidade de leses
Classe IIb valvares antes da cirurgia sem evidncia preexistente de DAC, mltiplos fatores de risco, ou idade C
avanada.
Cineangiocoronariografia em pacientes jovens que sero submetidos a cirurgia valvar eletiva quando no
Classe III h necessidade de avaliao hemodinmica adicional, sem fatores de risco, sem histria de DAC e sem C
evidncias de isquemia.
Cineangiocoronariografia antes da cirurgia valvar na presena de instabilidade hemodinmica
Classe III C
importante.
EI - Endocardite infecciosa; VE - Ventrculo esuqerdo; VMCB - Valvuloplastia mitral por cateter-balo; DAC - Doena arterial coronariana; CF - Classe funcional;
CCS - Sociedade Cardiovascular Canadense (da sigla em ingls).

Diretrizes
Tabela 45 Recomendaes para o tratamento da doena arterial cultura de orofaringe, que em geral tem baixa positividade,
coronariana no momento da cirurgia valvar no deve ser realizada a no ser em pesquisas sobre
sorotipos de estreptococo incidentes em determinada
Classe de Nvel de comunidade. Devemos ressaltar que apenas 3% dos
Indicao
recomendao evidncia infectados desenvolvem quadro clnico compatvel com
FR. Assim, no basta a estreptococcia, o paciente tem que
Cirurgia de revascularizao
ser suscetvel FR. Ttulos elevados de ASLO no fazem
do miocrdio concomitante
cirurgia valvar nos pacientes diagnsico de FR, mas apenas demonstram estreptococcia
Classe I que apresentem obstrues C anterior. Esses testes muitas vezes so de difcil obteno e
coronarianas significativas retardariam o tratamento correto da estreptococcia345-347,
(reduo luminal 70%) em motivo pelo qual em sade pblica o procedimento mais
artrias principais. adequado tratar com antibiticos todas as infeces de
garganta com a mnima possibilidade de serem bacterianas.
Cirurgia de revascularizao Os regimes teraputicos indicados esto na tabela 47.
do miocrdio concomitante
cirurgia valvar nos pacientes
Classe III que apresentem apenas C 15.2. Profilaxia secundria da febre reumtica
obstrues coronarianas Para pacientes j com diagnstico de FR, indicada a
discretas (reduo profilaxia secundria para a preveno de novos surtos da
luminal < 50%). doena. importante ressaltar que o diagnstico correto da
doena fundamental e a melhor ferramenta para faz-lo
a histria clnica detalhada do paciente e um exame fsico
15. Profilaxia da febre reumtica minucioso. Este cuidado fundamental para evitar que, por
exemplo, pacientes sem FR recebam profilaxia apenas por
15.1. Profilaxia primria da febre reumtica serem portadores de altos ttulos de anti-estreptolisina O
Infeces (faringites e amigdalites) por estreptococos e que pacientes com valvopatia importante no recebam
beta-hemolticos do grupo A no diagnosticadas ou a adequada profilaxia, que pode melhorar o prognstico
no tratadas adequadamente em indivduos suscetveis do paciente a longo prazo.343,345,349
podem levar a um surto de febre reumtica (FR). O mais Os regimes medicamentosos indicados esto na Tabela
importante para a diminuio da incidncia da doena 48. O agente de escolha a benzilpenicilina G benzatina,
realizar adequadamente a profilaxia primria, impedindo nas doses de 600.000UI para crianas com at 25kg e
que os indivduos suscetveis venham a contrai-la. Assim, 1.200.000UI acima desse peso. A frequncia das doses de
necessrio um esquema eficaz no s de tratamento mas penicilina motivo de controvrsia, mas vem ganhando
de preveno de infeces pelos estreptococos.343,344 mais definio graas a muitos estudos comparando diversos
A profilaxia primria, cujas recomendaes encontram- regimes de profilaxia. A profilaxia secundria deve ser
se na tabela 46, pressupe a erradicao precoce da realizada com aplicaes de benzilpenicilina G benzatina
infeco da orofaringe por estreptococos beta-hemolticos com intervalo mximo de trs semanas. Considerando-
do grupo A, prevenindo assim o aparecimento da FR. se que o maior risco de recorrncia da FR ocorre nos
baseada no diagnstico precoce dos portadores de dois primeiros anos aps o surto reumtico, durante esse
infeces estreptoccicas de orofaringe e seu tratamento perodo a penicilina deve ser administrada a cada 15 dias346,
com antibiticos bactericidas 343,345,346 . O diagnstico havendo estudos em que no se observou recorrncia de
rpido essencial. Os testes rpidos para o diagnstico FR com aplicaes com essa periodicidade345,346. Aps
da estreptococcia podem ser realizados, embora devam dois anos, dever ser administrada com intervalos de 21
ser evitados em sade pblica por adicionar custo e dias. Aplicaes mensais de penicilina benzatina no so
complexidade ao tratamento das faringoamigdalites345. A suficientes para proteo adequada dos portadores de FR
Tabela 46 Recomendaes para profilaxia primria da febre reumtica
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Classe I Benzilpenicilina G benzatina para pacientes com amigdalite estreptoccica. A
Classe I Benzilpenicilina G benzatina para pacientes com suspeita de amigdalite estreptoccica, mesmo sem confirmao diagnstica. B
Classe I Antibioticoterapia por via oral para pacientes com amigdalite estreptoccica em pacientes alrgicos penicilina. C
Classe IIa Antibioticoterapia por via oral para pacientes com amigdalite estreptoccica em pacientes no alrgicos penicilina. C
Classe IIa Realizao de testes rpidos para a deteco de estreptococos em orofaringe para deciso sobre tratamento com penicilina. B
Classe III Realizao de cultura de orofaringe em pacientes com suspeita de amigdalite para deciso sobre tratamento com penicilina. C

Diretrizes
Tabela 47 Regimes teraputicos indicados para a faringoamigdalite estreptoccica profilaxia primria da febre reumtica348
Via de administrao/
Medicao Dose Comentrios
Durao
Penicilinas e derivados
600.000 UI at 25Kg, 1.200.000 UI acima IM Medicao de escolha: dose nica, alta

Benzilpenicilina G benzatina
de 25 Kg Dose nica eficcia e baixo custo
50mg/kg para crianas e 1,5g dirias para VO

Amoxicilina Baixa aderncia ao tratamento completo
adultos, divididos em 2 a 3 tomadas 10 dias
250 mg 2 a 3x ao dia at 25 Kg, 500 mg 3x VO

Fenoximetilpenicilina Baixa aderncia ao tratamento completo
ao dia > 25 Kg 10 dias
Para pacientes alrgicos

penicilina
20 mg/kg para criana dividido 3x ao dia e VO

Clindamicina Frequente intolerncia gastrointestinal
300 a 600 mg 3x ao dia para adultos 10 dias
12 mg/kg em dose nica diria. Para adultos, VO nica antibioticoterapia por via oral que pode
Azitromicina
500 mg 1x ao dia 5 dias erradicar o estreptococo em menos de 10 dias
15 mg/kg 2x ao dia ou, para adultos, 250 mg VO

Claritromicina
2x ao dia 10 dias
IM - Via intramuscular; VO - Via oral.
em pases com alta endemicidade da doena, como o h estudos de profilaxia secundria de FR com o uso de
caso do Brasil e de outros da Amrica Latina345,346,349-351. eritromicina, motivo pelo qual s devemos usar esse regime
Para pacientes com alergia penicilina est indicada em situaes excepcionais. H, ainda, o risco de resistncia
a sulfadiazina, na dose de 1g/dia, sendo necessrio o dos estreptococos eritromicina352,353.
controle de possveis quadros leucopnicos. Em pacientes As recomendaes de profilaxia secundria esto na
alrgicos, em geral iniciada a profilaxia com sulfadiazina tabela 49.
e providenciada a dessensibilizao penicilina, que Os critrios de suspenso da profilaxia345,354 (considerar o
quando concluda permite o retorno profilaxia com que gerar maior tempo) so: pacientes sem acometimento
penicilina G benzatina 343. Devemos ressaltar que no cardaco, apenas com manifestao articular ou coreia
Tabela 48 Regimes medicamentosos indicados para a profilaxia secundria da febre reumtica348
Recorrncia /
Medicao Dose e periodicidade
Notas
Penicilinas e derivados
< 25 Kg 600.000 UI
Recorrncia de 0,3% ao ano
> 25 Kg 1.200.000 Ui
Benzilpenicilina G benzatina
15/15 dias nos dois primeiros anos do surto
Medicao de escolha
21/21 dias nos anos subsequentes
Recorrncia de 5% ao ano no deve

Fenximetilpenicilina 250 mg por boca 2x ao dia ser usada como alternativa penicilina
G benzatina
Recorrncia de 1,3% ao ano

Para pacientes alrgicos a < 25 Kg 500mg ao dia
Sulfadiazina Pode ser usado at concluda
penicilina > 25 Kg 1g ao dia
dessensibilizao penicilina
Regime de profilaxia emprico; no

Para pacientes alrgicos a foi objeto de estudos em profilaxia
Eritromicina 250 mg 2x ao dia
penicilina e a sulfadiazina secundria da FR s deve ser usado
excepcionalmente
FR - Febre reumtica.

Diretrizes
pura suspender aos 18 anos ou cinco anos aps o 15.3. Perspectivas

surto reumtico; pacientes com cardite durante o surto O maior desafio para o controle efetivo da FR o
agudo que no apresentam sequelas tardias ou apresentam desenvolvimento de uma vacina contra o estreprococo beta-
sequelas muito discretas suspender aos 25 anos ou dez hemoltico do grupo A. Essa vacina traz muitos obstculos
anos aps o ltimo surto reumtico, aqueles nos quais a serem superados, sendo o principal deles identificar um
retirada a profilaxia e os sintomas retornam devero peptdeo que ao mesmo tempo confira proteo e no
manter a profilaxia por mais cinco anos; pacientes que desencadeie a reao tardia que causa a FR.
realizaram cirurgia cardaca, mesmo com acometimento
cardacodiscreto residual, devero realizar profilaxia
prolongada, de preferncia por toda a vida, e quando 16. Profilaxia de endocardite infecciosa nas
isso no for possvel, pelo menos at os 40 anos. Deve- valvopatias
se lembrar que em pacientes que possuem exposio A endocardite infecciosa (EI), complicao reconhecida
ocupacional ao estreptococo, como profissionais de sade, das valvopatias, apresenta-se com caractersticas de
trabalhadores em creches e escolas etc., deve-se manter gravidade, sendo frequentemente fatal. Desta forma,
a profilaxia secundria enquanto persistir a exposio havendo a possibilidade de fazer profilaxia para tal entidade,
ocupacional, independentemente da categoria em que o de maneira factvel, a mesma deveria ser aplicada. Com
paciente esteja. este intuito, foram utilizados vrios esquemas antibiticos,
porm com pouca evidncia cientfica.
Tabela 49 Recomendaes para profilaxia secundria da febre
Os primeiros trabalhos experimentais demonstraram
reumtica
a fisiopatologia da EI da seguinte maneira: eventual
deposio de plaquetas e fibrina sobre leses valvares, ou
Classe de Nvel de
Indicao no stio em que se abate o jato regurgitativo causado pela
recomendao evidncia
valvopatia, levando a formao de endocardite trombtica
Benzilpenicilina G benzatina de 15 em no bacteriana. Esta leso inicial posteriormente seria
15 dias nos dois primeiros anos aps
Classe I
o surto e de 21 em 21 dias nos anos
B infectada em episdio de bacteremia, sendo que a
subsequentes. aderncia da bactria estimula um depsito ainda maior
de fibrina e plaquetas, desencadeando a vegetao
Benzilpenicilina G benzatina at os
clssica da EI.
18 anos, ou 5 anos aps o ltimo
Classe I B
surto, em pacientes com FR sem Os estreptococos fazem parte da flora normal da
cardite. orofaringe e trato gastrointestinal e causam pelo menos
50% das EI adquiridas na comunidade. Demonstrou-se
Benzilpenicilina G benzatina at os 25
anos, ou 10 anos aps o ltimo surto, bacteremia pelos estreptococos do grupo viridans em
em pacientes com FR com cardite, mas at 61% dos pacientes, aps extrao dentria e cirurgia
Classe I B
sem sequelas cardacas ou apenas periodontal (36% a 88%).355-357 E estudos experimentais em
com sequelas discretas, desde que no animais mostraram que a profilaxia antibitica era capaz
sejam leses valvares estenticas.
de evitar EI por estreptococos viridans e enterococos.358
Benzilpenicilina G benzatina at os 40 Mais recentemente, com a sedimentao do conceito
anos em pacientes com FR com cardite de medicina baseada em evidncias, foram revistos alguns
Classe I e sequelas importantes ou cirurgia C aspectos essenciais destas condutas. O principal fator
cardaca para correo de valvopatia
reumtica. considerado foi que a profilaxia antibitica para a EI (PAEI)
tem se mostrado ineficaz ou marginalmente eficaz.
Benzilpenicilina G benzatina aps os
Tem-se comprovado que, ao contrrio do que se admitia no
Classe I 40 anos em pacientes com exposio C
ocupacional a estreptococos. passado, os pacientes apresentam bacteremias espontneas,
de origem especialmente dentria e gengival, em situaes
Sulfadiazina para antibioticoprofilaxia da do dia-a-dia. Assim, atividades prosaicas rotineiras, como
Classe I C
FR em pacientes alrgicos penicilina.
escovao de dentes (0 a 50%), uso de fio dental (20% a 68%),
Antibioticoprofilaxia via oral para uso de palito de dentes e mesmo mastigao de refeio (7%
Classe IIa pacientes com FR no-alrgicos C a 51%), so associadas a bacteremia357,359-362. Desse modo,
penicilina.
a carga de bacteremia espontnea, no determinada por
Eritromicina como antibioticoprofilaxia interveno odontolgica, seria maior do que a determinada
Classe IIb para pacientes com FR alrgicos C
por tratamentos dentrios (tabela 50). Um estudo terico da
penicilina e s sulfas.
bacteremia cumulativa, durante cerca de um ano, calculou
Suspenso da antibioticoprofilaxia que a bacteremia do dia-a-dia seis vezes maior do que a
para FR aps a realizao de cirurgia bacteremia causada por uma extrao dentria isolada363.
Classe III cardaca com implante de prtese(s) C
valvar(es), mesmo com demais valvas Considerando que a indicao de profilaxia dentria
sem leso aparente. recomenda duas visitas por ano ao dentista, percebe-se um
impacto das atividades do dia-a-dia na gerao de bacteremias
FR - Febre reumtica.
muito maior do que a prpria interveno dentria.

Diretrizes
Trabalhos epidemiolgicos recentes no mostram EI. Uma situao especialmente rara tambm considerada
relao entre tratamento dentrio duas semanas como indicao de PAEI seriam os portadores de transplante
antes e episdios de EI. 363,364 Realmente, em estudos cardaco que desenvolvem valvopatias. Nesta diretriz brasileira
epidemiolgicos amplos, apenas 2,7 a 5% dos casos de EI e latino-americana, optou-se por tambm manter a PAEI,
foram precedidos por interveno dentria.365-367 diferentemente do proposto pelas outras diretrizes citadas, para
Alm disso, mesmo quando h relao temporal portadores de valvopatias com risco importante de EI, incluindo
entre a interveno dentria e o episdio de EI, no valvopatia reumtica, PVM com insuficincia, e valvopatia
possvel saber se a EI foi causada pela interveno, pela artica degenerativa ou de origem bicspide (tabela 51).
existncia da doena odontolgica tratada ou resultante
das bacteremias causadas pelas atividades dirias. Assim 17. Profilaxia da endocardite infecciosa
sendo, pouco provvel que a PAEI tenha um efeito
muito importante.363 para procedimentos dentrios
Em relao eficcia da PAEI, os estudos tm Geralmente deve ser dada apenas uma dose de antibitico,
sido controversos, com alguns trabalhos mostrando uma hora antes do procedimento. O regime usado deve
reduo da bacteremia 368,369 com seu uso antes do impedir a bacteremia por estreptococos viridans sempre que
tratamento dentrio, enquanto outros no mostraram este for manipulado tecido da gengiva ou da regio periapical do
achado.370,371 Estudos recentes mostram que a amoxicilina dente. O antibitico de escolha, se no houver alergia, a
reduz significativamente a incidncia e durao da amoxicilina, por sua absoro adequada e pela suscetibilidade
bacteremia, mas no a elimina. 370,372 Alm disso, no se do agente infeccioso (tabela 52). No entanto, tm sido
comprovou que esta diminuio da bacteremia reduz a descritas resistncias de vrias cepas desse micro-organismo
incidncia de EI. a esse antibitico.
A incidncia de EI aps tratamento dentrio varia Para pacientes alrgicos a penicilina utiliza-se cefalexina,
de acordo com a valvopatia (por 100.000 pacientes- clindamicina, azitromicina ou claritromicina.375
ano tratados): 5 pacientes na populao geral; 4,6
nos pacientes com PVM sem sopro; 52 nos com PVM 18. Profilaxia da endocardite infecciosa
com sopro; 630 nos portadores de prtese valvar; 740
quando h antecedente de EI prvia; e 2160 quando h
para procedimentos no trato respiratrio
implante de nova prtese valvar, em paciente com prtese Pacientes a serem submetidos a inciso ou bipsia
infectada.373 Assim sendo, mesmo admitindo uma eficcia da mucosa do trato respiratrio, como cirurgias
terica de 100% da PAEI, teramos uma efetividade muito otorrinolaringolgicas, devem receber esquema antibitico
pequena, com um nmero de pessoas tratadas muito semelhantes ao utilizados para afeces da boca375.
elevado, para evitar um caso de EI. Portanto, deve-se
assumir que o risco de EI depende de caractersticas 19. Profilaxia da endocardite infecciosa
do paciente, com a influncia de diversas variveis (por
exemplo, a presena de prteses e outros materiais para procedimentos nos tratos
sintticos). Para pacientes submetidos a intervenes genitourinrio e gastrointestinal (Tabela 53)
dentrias, existe crescente evidncia de que a PAEI, se Os enterococos fazem parte da flora normal do trato
que realmente apresenta algum papel preventivo, previne gastrointestinal. Podem causar EI, inclusive grave, e era
apenas um nmero muito pequeno de casos. indicada de rotina, anteriormente, PAEI para intervenes
Um fator que deve tambm ser considerado a nos tratos digestivo e genitourinrio. No entanto, as
mudana epidemiolgica dos germes causadores de EI. A evidncias sobre esta conduta so ainda mais escassas,
representao dos estreptococos viridans como causadores no havendo estudos publicados que demonstrem uma
de EI tem diminudo, e as infees estafiloccicas (bactria ligao de causa e efeito entre EI e procedimentos nestas
no abrangida nas recomendaes de PAEI habituais), localizaes,376 nem que a administrao de PAEI evite
EI. Assim, considerando a falta de adequada evidncia
aumentado.
cientfica, as diretrizes americana e europia passaram
H necessidade de estudos controlados para definir o a no mais indicar PAEI antes de intervenes nestas
real valor da PAEI, sendo que no h trabalho prospectivo localizaes.375 No entanto, considerando a gravidade de
abordando o efeito da PAEI na diminuio da EI aps uma eventual ocorrncia de EI decorrente destas fontes,
procedimento dentrio. Deste modo, alguns grupos tm foi optado, no atual documento, por considerar a PAEI
adotado posies ainda mais radicais, sendo que em uma para pacientes com risco elevado para EI grave e que
diretriz britnica recente, o Instituto Nacional de Sade sero submetidos a procedimentos genitourinrios ou
e Excelncia Clnica (NICE sigla em ingls) prope que gastrointestinais associados a leso de mucosa.
no seja realizada PAEI em nenhuma ocasio.374 Na presena de infees instaladas nos tratos
Em termos prticos, deve-se providenciar a PAEI antes genitourinrio e gastrointestinal, o tratamento deve incluir
de manipulaes da boca e trato respiratrio superior antibiticos que ajam contra o enterococos, embora no
para os pacientes com valvopatia portadores de prtese se saiba se tal conduta previne EI.
valvar ou cirurgia conservadora valvar (com presena A tabela 54 mostra os pacientes e as situaes
de material sinttico) e naqueles com antecedente de associadas a risco elevado de EI grave.

Diretrizes
Tabela 50 Probabilidade de bacteremia em procedimentos dentrios
Com alta probabilidade de bacteremia significativa Sem alta probabilidade de bacteremia significativa
Anestesia local em tecido no infectado
Radiografia odontolgica
Colocao ou remoo de aparelhos ortodnticos
Procedimentos que envolvem a manipulao de tecido gengival, regio periodontal
Ajuste de aparelhos ortodnticos
ou perfurao da mucosa oral.
Colocao de peas em aparelhos ortodnticos
Queda natural de dente-de-leite
Sangramento oriundo de trauma da mucosa oral ou lbios
Tabela 51 Profilaxia antibitica da endocardite infecciosa em valvopatas377
Classe de Nvel de
Indicao
recomendao evidncia
Pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a procedimentos odontolgicos de alta probabilidade de
Classe I C
bacteremia significativa.
Pacientes com valvopatia ou cardiopatia congnita sem risco elevado de EI grave e que sero submetidos a procedimentos
Classe IIa C
odontolgicos de alta probabilidade de bacteremia significativa.
Pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a procedimentos genitourinrios ou gastrointestinais
Classe IIa C
associados a leso de mucosa.
Pacientes com risco elevado para EI grave e que sero submetidos a procedimentos esofgicos ou do trato respiratrio
Classe IIa C
associado a leso de mucosa.
Classe IIb C
odontolgicos sem alta probabilidade de bacteremia significativa.
Classe IIb C
genitourinrios ou gastrointestinais associados a leso de mucosa.
Classe IIb C
esofgicos ou do trato respiratrio associado a leso de mucosa.
Pacientes com CIA isolada, com CIV ou PCA corrigidas e sem fluxo residual, com PVM sem regurgitao, aps cirurgia de
revascularizao miocrdica ou aps colocao de stents, com sopros cardacos inocentes, portadores de marcapasso ou
Classe III C
CDI, com doena de Kawasaki ou FR sem disfuno valvar, que sero submetidos a procedimentos odontolgicos, do trato
respiratrio, genitourinrio ou gastrointestinal.
Classe III Pacientes submetidos a procedimentos que no envolvam risco de bacteremia. C

EI - Endocardite infecciosa; CIA - Comunicao interatrial; CIV - Comunicao interventricular; PCA - Persistncia do canal arterial; PVM - Prolapso da valva mitral;
CDI Cardiodesfibrilador implantvel; FR - Febre reumtica.
Tabela 52 Esquemas de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos dentrios
Dose nica 30 a 60 minutos

Via de administrao Medicao antes do procedimento
Criana Adulto
Oral Amoxicilina 50 mg/Kg 2g
Clindamicina 20 mg/Kg 600 mg
Oral
Cefalexina 50 mg/Kg 2g
(alergia penicilina)
Azitromicina ou claritromicina 15 mg/Kg 500 mg
Parenteral Ampicilina 50 mg/Kg 2g

(IV ou IM*) Cefazolina ou ceftriaxone 50 mg/Kg 1g
Parenteral Clindamicina 20 mg/Kg 600 mg
(IV ou IM*)
(alergia penicilina) Cefazolina ou ceftriaxone 50 mg/Kg 1g
IV Via intravenosa; IM* Via intramuscular.

Diretrizes
Tabela 53 Esquemas de profilaxia para endocardite infecciosa antes O tempo de permanncia no hospital varia conforme o
de procedimentos do trato gastrointestinal e trato genitourinrio procedimento e depende das caractersticas individuais de
cada paciente. No preparo do paciente para a alta hospitalar
Dose nica 30 minutos antes do importante uma nova avaliao ecocardiogrfica. Os
Via de procedimento pontos fundamentais do exame, nesse momento, so: anlise
Medicao
administrao da funo ventricular; resultado final da interveno sobre a
Criana Adulto
valva (visando a comparaes futuras) e anlise do pericrdio.
Ampicilina* + 50mg/Kg 2g
Parenteral (IV) Aps a alta, o retorno s atividades deve ser
Gentamicina 1,5mg/Kg
individualizado, mas de forma geral podem ser observadas
Parenteral 20mg/Kg 1g as seguintes orientaes:
Vancomicina +
(IV) - alergia
Gentamicina 1,5mg/Kg - Aguardar 8 a 12 semanas para dirigir (tempo suficiente para
penicilina
consolidao esternal, garantindo maior segurana ao paciente);
* Obs: Fazer reforo com 1,0 g 6 horas aps o procedimento.
IV Intravenoso. - Dormir em decbito lateral: liberao a partir do
momento em que o paciente no apresentar mais dor
Tabela 54 Pacientes/situaes com risco de endocardite esternal nesta posio, em geral no primeiro ms ps-
infecciosa grave operatrio.
- Atividades do lar: inicialmente restritas s atividades de
Prtese cardaca valvar baixa intensidade, at reavaliao ambulatorial subsequente.
Valvopatia corrigida com material prottico - Atividade sexual: considerada de baixa intensidade, pode
Antecedente de endocardite infecciosa ser liberada, com a orientao do cuidado ferida operatria,
principalmente no primeiro ms de ps-operatrio.
Valvopatia adquirida em paciente transplantado cardaco
A retomada da atividade fsica regular, com intensidade
Cardiopatia congnita cianognica no corrigida
moderada, dever ser orientada de forma individual. Os
Cardiopatia congnita cianognica corrigida que evolui com leso residual principais aspectos que devem ser considerados nessa fase so
Cardiopatia congnita corrigida com material prottico a ausncia de infeco relacionada cirurgia, a estabilizao
dos parmetros hematimtricos, boa cicatrizao da ferida
operatria e esternal e uma avaliao criteriosa do status
20. Acompanhamento no ps-operatrio de cardiovascular do paciente. Os pacientes em condies
cirurgia valvar de iniciar atividade fsica regular podem ser submetidos
O perodo ps-operatrio de uma cirurgia cardaca deve a um teste ergomtrico ou ergoespiromtrico para
ser avaliado de forma individual e sofre influncia direta estratificao adicional e planejamento da carga de exerccio
das alteraes fisiolgicas ocasionadas pela anestesia, pelo recomendada. No h dados suficientes a respeito do efeito
trauma cirrgico e pela CEC378. A CEC est relacionada do treinamento fsico vigoroso e repetitivo aps cirurgia
a complicaes, especialmente disfuno miocrdica valvar na funo ventricular e na prtese valvar.
transitria e resposta inflamatria sistmica, que pode
expressar-se clinicamente como febre, leucocitose, 21. Valvopatia e gravidez
coagulopatia, hipoxemia, aumento da permeabilidade
capilar pulmonar, disfuno renal e alterao cognitiva379. A doena cardaca ainda permanece como a principal
O resultado a necessidade de vasopressores e outros causa no obsttrica de mortalidade materna no ciclo
agentes vasoativos nas primeiras horas aps o procedimento gravdico puerperal, e a valvopatia reumtica corresponde
cirrgico. metade das causas de cardiopatias que ocorrem na
gravidez 380,381 . fundamental o conhecimento das
Atelectasia uma complicao pulmonar frequente, modificaes hemodinmicas fisiolgicas da gestao 381
porm apresenta baixa morbidade na maioria dos para a estimativa do prognstico e tomada de condutas em
pacientes. Derrame pleural geralmente tem resoluo valvopatias na gravidez.
espontnea em at seis semanas. Quando tardio, pode
O aumento de 40% no dbito cardaco que ocorre custa
representar sndrome ps-pericardiotomia, de resoluo
do volume sistlico e da frequncia cardaca no segundo
espontnea em poucos meses.
e terceiro trimestres da gestao a causa principal de
Arritmias e sangramentos devem ser monitorizados, descompensao cardaca em pacientes valvopatas. Alm
assim como rigoroso controle dos eletrlitos. A FA aguda a disso, o estado de hipercoagulabilidade da segunda metade da
arritmia sustentada mais comum no ps-operatrio. Arritmias gestao e puerprio aumenta o risco de TE em pacientes com
ventriculares so menos frequentes, podendo necessitar de leso mitral, FA e prteses valvares. A reduo da resistncia
terapia antiarrtmica por perodos curtos. vascular perifrica a partir do primeiro trimestre da gravidez
Febre nos primeiros dias de ps-operatrio pode ter influencia na evoluo das leses valvares obstrutivas e em
carter inflamatrio ou ser secundria a infeco, sendo pacientes com hipertenso arterial sistmica. Em vista dessas
as mais prevalentes infeco do trato urinrio, infeco alteraes fisiolgicas, justifica-se, portanto, que as leses
respiratria, infeco de ferida operatria, infeco de estenticas mitral e artica apresentem pior evoluo clnica
corrente sangunea e EI. quando comparadas s de insuficincia valvar.

Diretrizes
O prognstico materno da gravidez em portadoras de tem o risco adicional de disseco da aorta387. Os riscos
valvopatias 382,383 relaciona-se a variveis clnicas, como da gravidez esto relacionados presena de sintomas e
a CF (III ou IV), antecedentes de insuficincia cardaca e de disfuno do VE.
TE, eletrocardiogrficas, como a sobrecarga de cmaras
cardacas e presena de FA, e ecocardiogrficas, como a
21.1.6. Leso tricspide
disfuno ventricular, medidas da rea valvar mitral e artica
e presena de HP. A valvopatia tricspide geralmente acompanha a leso
mitral reumtica ou secundria anomalia de Ebstein.
Apesar de, nessas pacientes, a evoluo clnica ser
21.1 Prognstico e complicaes das valvopatias na
geralmente favorvel, a presena de HP e disfuno de VD
gravidez
pode comprometer a evoluo materna380,388.
21.1.1. Estenose mitral

21.1.7. Prtese biolgica
A EM a valvopatia reumtica mais frequente e no
A evoluo materna depende da funo da prtese no
raramente tem a primeira manifestao clnica durante a
incio da gestao, da presena de disfuno ventricular e
gestao. Os riscos da gravidez so maiores em pacientes em
do ritmo cardaco. A gravidez no influencia a degenerao
CF III, que apresentam sobrecarga do VD, FA e rea valvar
da bioprtese, mas a presena de calcificao favorece
mitral 1,5cm2. As complicaes maternas habituais so
congesto pulmonar e arritmia supraventricular paroxstica, a evoluo para insuficincia cardaca e risco de morte
e em menor frequncia o TE. A CF I ou II no deve ser sbita e leva a indicao de cirurgia de troca valvar
usada como estimativa para a evoluo em pacientes com independentemente da idade gestacional. Na presena de
EM, tendo sido documentado que 70% das portadoras de disfuno da prtese biolgica que acarrete insuficincia
EM moderada a importante evoluram para CF III ou IV valvar em pacientes assintomticas, opta-se pelo seguimento
na gravidez, independentemente de serem previamente clnico. De modo geral, o perodo de melhor prognstico
assintomticas384. As medidas de gradiente transvalvar mitral da gravidez entre um e cinco anos aps o implante da
aumentam com a volemia materna e no devem servir como bioprtese389,390.
parmetro de gravidade da leso valvar.
21.1.8. Prtese mecnica
21.1.2. Insuficincia mitral Os riscos da gravidez em portadoras de prteses
A IM geralmente consequente doena reumtica ou mecnicas relacionam- se aos efeitos adversos da
PVM, e mais raramente s doenas do colgeno. Pacientes anticoagulao permanente na gestao, parto e puerprio.
com IM discreta a moderada com funo ventricular O uso da varfarina no primeiro trimestre associa-se a uma
preservada toleram bem a gravidez. As complicaes mais frequncia de abortamento espontneo e de embriopatia
frequentes so insuficincia cardaca e arritmias cardacas, de 30% e 4,3%, respectivamente, e no parto e puerprio
e ocorrem em pacientes com dimetros de AE muito aos riscos entre 2,4% e 8,1% de hemorragia materna.
aumentados e disfuno de VE383,385. A ocorrncia de trombose de prtese e de perdas fetais
est relacionada anticoagulao inadequada, seja com
varfarina, seja com heparina 391. Portanto, o sucesso da
21.1.3. Prolapso da valva mitral gravidez em portadoras de prteses mecnicas depende
A evoluo da gravidez depende do grau de IM e sua de rigorosa anticoagulao no ciclo gravdico-puerperal
associao s arritmias cardacas mal toleradas382,383. visando simultaneamente eficcia antitrombtica materna
e proteo fetal389.
21.1.4. Estenose artica
21.2. Manejo das complicaes das valvopatias durante a
Nessa populao, quando isolada, a EAo geralmentetem
gravidez392,393
etiologia congnita. Os riscos da gravidez esto relacionados
presena de sintomas, ao grau de sobrecarga do VE,
rea valvar artica < 1,0cm2 e presena de disfuno do 21.2.1. Recomendaes gerais
VE. O gradiente transvalvar artico sofre um incremento Consultas peridicas e simultneas com o obstetra e o
funcional na segunda metade da gestao por causa do cardiologista devem ser realizadas de acordo com a evoluo
aumento da volemia materna. Pacientes assintomticas materno-fetal. Deve-se providenciar internao hospitalar
com EAo discreta ou moderada sem disfuno ventricular perante sinais de complicaes obsttricas ou cardacas.
toleram bem a gravidez386.
Atividades fsicas devem ser reduzidas. A ingesto de sal
no deve ultrapassar 4 a 6g/dia desde a segunda metade
21.1.5. Insuficincia artica da gestao at o final do puerprio.
A IAo, quando reumtica, tem boa adaptao gravidez. A profilaxia secundria de FR deve ser mantida, com
Entretanto, em casos associados valva bicspide ou os agentes e doses previamente apresentadas em seo
doenas do tecido conectivo como a sndrome de Marfan, especfica.

Diretrizes
21.2.2. Tratamento farmacolgico Em casos refratrios s medidas farmacolgicas, est

A teraputica farmacolgica durante a gestao394-396 deve indicada a teraputica intervencionista. Dentre elas, a
considerar que os medicamentos de ao cardiovascular primeira opo a VMCB, que mostrou-se segura me,
atravessam a barreira placentria. A prioridade do tratamento com resultados superponveis ao tratamento cirrgico. Utiliza
sempre o controle materno, contudo deve-se considerar tempo de fluoroscopia aqum da dose de 5Mrd, considerada
que os efeitos teratognicos dos frmacos ocorrem na prejudicial ao feto. A gravidez no modifica os critrios de
embriognese, que compreende as primeiras oito semanas indicao da VMCB, que deve ser precedida pelo ETE. O
aps a concepo, e que efeitos no desenvolvimento e procedimento deve ser evitado no primeiro trimestre397.
crescimento do feto podem ocorrer nas demais fases da
gestao389-391. Nesse sentido, o Food and Drug Administration 21.2.2.2. Tratamento da estenose artica grave
(FDA) classifica os frmacos nas seguintes categorias:
Em pacientes com EAo grave, sintomticas, que
apresentam insuficincia cardaca, baixo fluxo cerebral
A estudos controlados em mulheres no demonstram ou baixo fluxo coronariano, o tratamento consiste na
risco para o feto no primeiro trimestre, no havendo evidncia cirurgia de correo da EAo, independentemente da idade
de risco nos demais; gestacional. A VACB uma alternativa nos casos que no
B estudos em animais no demonstraram risco fetal e apresentam condies clinicas para a cirurgia cardaca 386.
no existem estudos controlados em mulheres no primeiro
trimestre, no havendo evidncia de risco nos demais; 21.2.2.3. Tratamento da insuficincia cardaca na
C estudos em animais no revelaram risco fetal, mas valvopatia mitral e artica
no h estudos controlados em mulheres nem em animais, O diurtico e digital devem ser mantidos em associao
e o agente deve ser administrado quando o risco potencial aos vasodilatadores. A hidralazina (FDA C) no
justifica o benefcio; teratognica e no tem contraindicao. A sua associao
D h evidncia de risco fetal em humanos, mas os aos nitratos o tratamento de escolha para a insuficincia
benefcios so aceitveis, apesar dos riscos; cardaca durante a gestao382. Dose diria de 75 a 100mg
X estudos em animais e humanos demonstraram de hidralazina e 30mg de nitratos no tem mostrado efeitos
anormalidades fetais, sendo contraindicado. colaterais maternos em qualquer poca da gestao.
O nitroprussiato de sdio (FDA C) usado em casos de
emergncia tem a vantagem da ao rpida, contudo o
21.2.2.1. Tratamento da congesto pulmonar na estenose uso prolongado (acima de quatro horas) nas doses habituais
mitral pode levar a intoxicao fetal pelos cianetos. til nos casos
O uso de frmacos visa ao controle da frequncia de pr-eclampsia e edema pulmonar agudo e na disseco
cardaca e consequente reduo da presso do AE e PCP. aguda de aorta.
A teraputica farmacolgica384 deve ser a primeira opo, Inibidores da enzima conversora da angiotensina (FDA
com o uso de: X) so contraindicados na gestao, independentemente
Betabloqueador: sem atividade simpaticomimtica da idade gestacional. Provocam malformao dos sistemas
intrnseca, que inclui o propranolol e o metoprolol em cardiovascular, nervoso central, renal e sseo. Podem levar a
doses de at 80mg/dia e 50mg/dia, respectivamente morte neonatal por hipoplasia pulmonar e insuficincia renal.
(FDA C). O atenolol tem efeito hemodinmico Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II
semelhante na dose de 50 a 75mg/dia, porm est (FDA X) tambm so contraindicados por provocarem m-
associado a maior grau de restrio de crescimento formaes fetais, alm de natimortos, neomortos ou ainda
intrauterino (FDA D). crianas sobreviventes, porm com leso renal.
Diurtico: a furosemida o mais utilizado, na
dose de 40 a 60mg/dia, cuidando para evitar a 21.2.2.4. Cirurgia cardaca durante a gravidez
hipovolemia materna, que resulta em reduo
A cirurgia indicada nos casos de congesto pulmonar
do fluxo placentrio.A espironolactona (FDA C)
refratria ao tratamento clnico ou na impossibilidade do
contraindicada por sua ao antiandrognica,
tratamento percutneo por cateter-balo 398. As causas
podendo provocar feminilizao de fetos masculinos.
mais frequentes so insuficincia cardaca, EI, trombose de
Digital: a digoxina, na dose de 0,25 a 0,50mg/ prtese valvar e disseco de aorta. Os riscos relacionados ao
dia, associada ou no ao betabloqueador, usada procedimento cirrgico no so diferentes aos de mulheres
nos casos de disfuno do VD e no controle da no grvidas. Contudo, a morbidade e a mortalidade materna
frequncia ventricular da FA (FDA B). tm sido relatadas como maiores na gestao porque
Bloqueadores dos canais de clcio: verapamil em geralmente a cirurgia cardaca indicada em situaes de
doses no superiores a 240mg/dia uma alternativa emergncia e de alta gravidade. A mortalidade materna
no controle da frequncia cardaca quando houver varia de 8,6% a 13,3%, sendo a insuficincia cardaca
contraindicao aos betabloqueadores ou em refratria a principal indicao e a comissurotomia mitral o
associao ao digital para o controle da frequncia procedimento mais frequente. A mortalidade fetal varia de
ventricular nos casos de FA (FDA C). 18,6% a 33,3%384, e o prognstico fetal est relacionado

Diretrizes
vitalidade fetal, ao tempo e temperatura da CEC e 3. reintroduo da varfarina em substituio HBPM da

idade gestacional no momento da cirurgia. Visando um 12 semana at a 36 semana de gestao, com controle
melhor resultado obsttrico e fetal, as recomendaes para convencional do INR;
o procedimento cirrgico incluem normotermia, alto fluxo 4. suspenso da varfarina e introduo de HNF ou HBPM
na CEC385, fluxo pulstil383,387,388,398, presso arterial mdia entre a 36 semana de gestao at quatro ou 18 horas
> 60mmHg, uteroltico profiltico, monitorizao fetal antes do parto, respectivamente;
contnua com cardiotocografia e dopplerfluxometria, e
5. reintroduo da HNF ou HBPM seis horas aps o
manter hematcrito > 25%.
parto e da varfarina 48 horas aps o parto. Quando for
Os cuidados obsttricos durante as intervenes (cirurgia novamente atingido o INR-alvo, a heparina dever ser
cardaca ou valvuloplastia) incluem o uso de frmacos com suspensa.
ao uteroltica, como os vulos de progesterona. D-se
O nvel e controle da anticoagulao deve obedecer
preferncia progesterona natural, pois a indometacina pode
s recomendaes convencionais usadas fora da gravidez.
provocar o fechamento do canal arterial quando utilizada
aps a 26 semana de gestao388.
21.4. Profilaxia da endocardite infecciosa durante a
gravidez e o parto
21.2.2.5. Tratamento das arritmias cardacas
A PAEI durante a gravidez deve seguir as recomendaes
Durante a gestao, exigida a documentao convencionais, abordadas em seo especfica 400 . O
eletrocardiogrfica das arritmias para o seu tratamento395. parto est associado a situaes imprevisveis que podem
O sistema Holter til para a correlao dos sintomas e a gerar bacteremia, dentre elas a ruptura prematura de
deciso teraputica. A indicao dos antiarritmicos deve membranas, remoo manual da placenta e trabalho
obedecer s diretrizes convencionais, com considerao de parto prolongado. Hemoculturas seriadas colhidas
s seguintes observaes: em parturientes saudveis no perodo pr e ps-parto
Sotalol (FDA B): sem contraindicao at dose identificou bactrias que associam-se a EI em 14% a 19%
160mg/dia. dos casos. Justifica-se, portanto, a indicao da PAEI para o
Amiodarona (FDA D): deve ser evitada em uso parto de pacientes portadoras de valvopatias comampicilina
prolongado porque tem efeitos txicos pulmonares, 2g IV associada a gentamicina 1,5mg/kg IV uma hora antes
tireoideos, neuromusculares, gastrointestinais e do parto. Em pacientes alrgicas, a penicilina substituda
oculares na dose mdia diria materna de 325mg/dia. pela vancomicina na dose de 1g IV.
Adenosina (FDA C): sem contraindicao e eficaz
no tratamento da reverso das taquiarritmias 21,5. Assistncia obsttrica
paroxsticas supraventriculares nas doses entre 6 No h situao clinica que indique interrupo
e 12mg IV. teraputica da gestao em gestantes valvopatas. A indicao
Digitlicos (FDA C): sem contraindicao. Os da via de parto ou do tipo de anestesia obsttrica. A via
nveis sricos devem ser ajustados pela maior vaginal apresenta menor risco de infeco puerperal ou
depurao renal. hemorragia materna e menor alterao hemodinmica
A cardioverso eltricano tem contraindicao decorrente da menor extenso da anestesia aplicada. No
no tratamento das taquiarritmias instveis. Pode ser ps-parto, o uso de ocitocina deve ser mantido para o
realizada com segurana em qualquer idade gestacional, controle das perdas sanguneas. A amamentao deve ser
obedecendo s diretrizes convencionais. A anestesia para incentivada independentemente da teraputica materna.
o procedimento pode ser realizada com propofol (FDA B)
ou etomidato. recomendada a presena de anestesista 21.6. Anticoncepo
para o adequado suporte respiratrio e a preveno de Para as portadoras de valvopatias, a gravidez considerada
hipxia materna. de alto risco, apesar de no haver contraindicao. A
anticoncepo reversvel pode ser indicada de acordo
21.3. Preveno do tromboembolismo com o planejamento familiar do casal. As recomendaes
As situaes clnicas de alto risco para TE exigem baseiam-se na observao de pequenas sries da literatura,
anticoagulao plena durante toda a gravidez. A escolha do sendo os contraceptivos hormonais combinados (orais e
anticoagulante depende da idade gestacional. As heparinas injetveis) e os compostos de progesterona (oral, injetvel
no atravessam a barreira placentria e a HBPM em doses e implante cutneo) os mais indicados. Em pacientes
plenas oferece nveis adequados de anticoagulao. com risco elevado de TE ou em uso de anticoagulante
tem sido dada preferncia aos progestgenos isolados.
As recomendaes atuais para a preveno de TE em
O dispositivo intrauterino de cobre ou com progesterona
portadoras de prteses mecnicas incluem as seguintes etapas399:
tem sido contraindicado pelos riscos de EI e sangramento
1. substituio da varfarina pela HBPM antes da quinta uterino. O cardiologista no deve assumir a prescrio do
semana de gestao; anticoncepcional, e sim ser o consultor do ginecologista
2. manuteno da HBPM at a 12 semana de gestao no sentido de estimar os riscos dos anticoncepcionais para
(controle pelo fator anti-Xa na faixa de 0,6 a1,0U/mL); cada caso401.

Diretrizes
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Esta diretriz dever ser citada como:

Diretor Cientfico Cardiologia Intervencionista Epidemiologia/Estatstica

PRESIDENTES DOS DEPARTAMENTOS ESPECIALIZADOS E GRUPOS DE ESTUDOS

Volume 97, N 5, Suplemento 1, Novembro 2011

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Os anncios veiculados nesta edio so de exclusiva responsabilidade dos

Material de distribuio exclusiva classe mdica. Os Arquivos Brasileiros de

Garantindo o acesso universal, o contedo cientfico do peridico continua

1. Objetivo da diretriz.................................................................................................................................... pgina 1

2. Metodologia e evidncias........................................................................................................................ pgina 1

4. Diagnstico das valvopatias.................................................................................................................. pgina 2

5. Estenose mitral............................................................................................................................................ pgina 5

6. Insuficincia mitral.................................................................................................................................. pgina 10

7. Estenose artica........................................................................................................................................ pgina 17

8. Insuficincia artica................................................................................................................................ pgina 27

9. Doenas da valva tricspide................................................................................................................ pgina 32

9.2. Insuficincia tricspide..................................................................................................................................... pgina 33

10. Doenas da valva pulmonar.............................................................................................................. pgina 34

11. Prteses mecnicas e biolgicas................................................................................................... pgina 35

11.4. Situaes clnicas especiais........................................................................................................................... pgina 40

12. Anticoagulao em pacientes portadores de valvopatias................................................... pgina 40

13. Hipertenso pulmonar......................................................................................................................... pgina 44

14. Aterosclerose e doena valvar......................................................................................................... pgina 46

15. Profilaxia da febre reumtica .......................................................................................................... pgina 48

16. Profilaxia da endocardite infecciosa............................................................................................. pgina 50

17. Profilaxia da endocardite infecciosa para procedimentos dentrios.............................. pgina 51

18. Profilaxia da endocardite infecciosa para procedimentos no trato respiratrio............... pgina 51

19. Profilaxia da endocardite infecciosa para procedimentos nos tratos genitourinrio

20. Acompanhamento no ps-operatrio de cirurgia valvar...................................................... pgina 53

21. Valvopatia e gravidez............................................................................................................................ pgina 53

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Comisso de Redao e Planejamento

* Coordenadores de subgrupos da diretriz brasileira de valvopatias - SBC 2011

Declarao obrigatria de conflito de interesses

Nos ltimos 3 anos, o autor/colaborador da Diretriz:

Adalberto Menezes Lorga No No No No No No No

1. Objetivo da diretriz Esta Diretriz a compilao de mltiplas evidncias

Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67 1

2 Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67

Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67 3

4 Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67

ndice cardiotorcico, alteraes da silhueta cardaca 5. Estenose mitral

Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67 5

Tabela 3 Graduao da estenose mitral Tabela 5 Recomendaes da ecocardiografia na estenose

O escore de Wilkins, descrito em 1988, consiste na ETT na reavaliao de pacientes com

Mobilidade dos folhetos: ETE na avaliao morfolgica e

6 Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67

Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67 7

8 Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67

Fluxograma das estratgias de tratamento intervencionista na estenose mitral moderada e importante

Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67 9

6. Insuficincia mitral 6.2.1. Ecocardiografia

Tabela 10 Insuficincia valvar mitral: quantificao ecocardiogrfica

Insuficincia valvar mitral

10 Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67

Tabela 11 Recomendaes da ecocardiografia na insuficincia Outra grande possibilidade de aplicao da ecocardiografia

ETE na avaliao peridica de rotina ou Tabela 12 Recomendaes para cateterismo cardaco na

Ventriculografia esquerda e medidas

Arq Bras Cardiol 2011; 97(5 supl.1):1-67 11

6.3 Tratamento 6.3.2. Tratamento cirrgico