REJUNO

NOMOR VARIABEL PENILAIAN

I INPUT
A TELAAH DOKUMEN
1. KEBIJAKAN / DASAR HUKUM a
b
c
d
2. PEDOMAN YANG HARUS DIPUNYAI
a
b

3. PROSEDUR / SOP a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
m
n
o
p
q
4. REKAM HASIL a
b
c
d

5. PERNCANAAN a
b
 c

B SDM a
b
c
d

C. ALAT a
b
c
d
e
f
g
h
i
D GEDUNG / RUANGAN
a
b
c
d
II PROSES
A OBSERVASI a
b
c
d
e

B WAWANCARA AUDITEE
1
C PENCATATAN DAN PELAPORAN
a
b
c
III OUTPUT
a
b
c
IV TINDAK LANJUT

V PENCATATAN DAN PELAPORAN

 KONDISI YANG ADA
VARIABEL PENILAIAN
ADA TIDAK

SK PUSTU Plosolor
SK Ketentuan jam buka pelayanan
SK Pendelegasian wewenang
SK Penanggung jawab Pustu

Permenkes tentang Hak dan wewenang

Pedoman Pustu th 2011
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984 tentang
Wabah Penyakit Menular.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013

tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK 02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat.
SOP tindakan medis
Pelayanan ANC.
Persalinan Normal.
Episiotomi.
Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas.
Perdarahan Ante Partum.
Penanganan Gawat Janin.
Penanganan Gawat Darurat Bayi Baru Lahir.
Pelayanan Pemeriksaan Bayi
Pelayanan Pap Smear.
Pelayanan IVA.
Pelayanan PPIA ( Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak).
Pelayanan KB (Kondom, Pil, Suntik, Implant dan IUD).
Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan KB.
Pengelolaan BHP Medis Poli KB.
Pelayanan KTP
Cuci tangan
Laporan Bulanan
Laporan tahunan
Profil
Analisa

Menyusun program rencana kerja bulanan

Menyusun program rencana kerja tahunan
Profil

Jumlah tenaga 3 orang

KOMPETENSI (SERTIFIKAT PENDIDIKAN PETUGAS )
Pengembangan kemampuan
Bukti pelatihan petugas ( APN, CTU dan PPGD)

IUD kit
Emergensi Kit
Prosedur pembuangan sampah medis
Tempat sampah standar
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
APAR
APD
Pengelolaan limbah
Pengelolaan sampah medis / non medis

Luas ruangan
Kondisi bangunan
Kebersihan ruangan
Tata graha

Compliance Rate
Sesuai chek list
Penampilan Petugas
Ketepatan waktu
Waktu penyampaian pemeriksaan pasien Kurang dari 5 menit

Kompetensi

Regester
Form laporan
Rekap dan analisa

Compliance rate
Hasil kegiatan
Penjelasan pada pasien

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

KETERANGAN
REJOMULYO

NOMOR VARIABEL PENILAIAN

I INPUT
A TELAAH DOKUMEN
1 KEBIJAKAN / DASAR HUKUM
a SK Polindes
b SK Pengaduan
c SK Pelayanan Publik
d SK Penyelenggaraan dasar di Puskesmas
e SK Ketentuan jam buka pelayanan
f SK Penanggung jawab
g Uraian tugas
h Pendelegasian wewenang
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan

2 PEDOMAN YANG HARUS DIPUNYAI

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984
a tentang Wabah Penyakit Menular.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

17 tahun 2013 tentang perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
b Penyelenggaraan Praktik Perawat.

3 PROSEDUR / SOP
a SOP tindakan medis
b Pelayanan ANC.
c Persalinan Normal.
d Episiotomi.
e Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas.
t Perdarahan Ante Partum.
g Penanganan Gawat Janin.
h Penanganan Gawat Darurat Bayi Baru Lahir.
i Pelayanan Pemeriksaan Bayi
j Pelayanan Pap Smear.
k Pelayanan IVA.
l Pelayanan PPIA ( Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak).
m Pelayanan KB (Kondom, Pil, Suntik, Implant dan IUD).
n Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan KB.
 o Pengelolaan BHP Medis Poli KB.
p Pelayanan KTP
q Cuci tangan

5 REKAM HASIL
a Laporan Bulanan
b Laporan tahunan
c Profil
d Analisa
6 PERNCANAAN
a Rencana Kerja Bulanan
b Rencana Kerja Tahunan

B SDM
a Minimal Ijasah D III
b Kompetensi ( Sertifikat )
c Pengembangan kemampuan
d Bukti pelatihan petugas ( APN, CTU, PPGD)
C. ALAT
a Emergensi KIT
b Jumlah alat dan obat
c APD
d APAR
e Pengelolaan limbah medis
Penanganan dan pembuangan sampah medis dan non
medis
f
g Penyimpanan Alat
D GEDUNG / RUANGAN
a Luas ruangan
b Kondisi ruangan
c Kebersihan Ruangan
d Tata Graha

II PROSES
A OBSERVASI
a Informconsen
b Sesuai Cheklist
c Tata Graha
d Waktu pemeriksaan pasien

B WAWANCARA AUDITEE
1 Kompetensi

C PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Regester Harian Kunjungan Pasien
 2 Form Laporan
3 Rekap hasil kegiatan
4 Regester Ibu, Bayi, Anak, Balita KB
5 Regester Lansia
6 Regester Obat

III OUTPUT
1 Compliance rate
2 Hasil kegiatan
3 Penjelasan pada pasien

IV TINDAK LANJUT
1 MONEV
2 WORKSHOP
3 RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
V PENCATATAN DAN PELAPORAN
 KONDISI YANG ADA
KETERANGAN
ADA TIDAK

dari Ibu ke Anak).