Trastorno de Estrés Post-Traumático en Niños

14/7/2017 Trastorno de estrs post-traumtico en nios
Revista chilena de neuro-psiquiatra Servicios Personalizados

versin On-line ISSN 0717-9227
Revista
Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.2 Santiago abr. 2001
SciELO Analytics
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272001000200003
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Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(2): 110-120
ARTCULO ORIGINAL
Trastorno de estrs post-traumtico en nios

Posttraumatic Stress Disorder in Children
Mara Elena Montt, Wladimir Hermosilla
Clnica Psiquitrica Universitaria, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Campus Norte.
Direccin para Correspondencia
The posttraumatic stress disorder (PTSD) is reviewed. The characteristics, prevalence, and course of PTSD
in children are described, and the protector and risk factors involved, including response to trauma, age,
family, and cultural and individual features are analized. This review also shows how the disorder exhibits
itself through the different development stages. It discusses the differences between Type I and II PTSD,
with acute or chronic trauma, and the probability of contagion with close subjects. It updates also research
on the neurophysiological background of the disorder (hyperarousal, reexperience and dissociation) and
describes the emergence of a new homeostatic state that helps to maintain the disease, disturbing the
overall development of the child, adolescent and even the adult.
Key words: posttraumatic stress disorder, trauma, infantile trauma, singular and chronic trauma,
neurophysiology of trauma
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272001000200003 1/11
Se hace una revisin bibliogrfica del trastorno de estrs post-traumtico (TEPT) en nios, y se describen
las caractersticas, prevalencia y curso del TEPT en ellos, analizando los factores protectores y de riesgo
que interactan e influyen en ste, tales como la respuesta al trauma, edad, caractersticas familiares,
culturales e individuales. Tambin se muestran las modalidades de presentacin a travs de las distintas
etapas del desarrollo. Se presenta la diferenciacin del TEPT tipo I y II, con trauma nico o crnico, as
como el desarrollo del trastorno por contagio en las personas cercanas. Se revisan las investigaciones
sobre el sustrato neurofisiolgico de sntomas caractersticos del TEPT (hiper arousal, reexperimentacin y
disociacin), junto con la formacin de una nueva homeostasis que contribuye a la mantencin del cuadro,
impactando el desarrollo global del nio, del adolescente, e incluso el del adulto.
Introduccin
Los estudios sobre TEPT en nios han proliferado durante la ltima dcada, tanto por el desarrollo de
tcnicas que facilitan el diagnstico, como por la progresiva exposicin de nios a situaciones traumticas
tales como la criminalidad, la violencia domstica y social.
El trastorno impacta a la totalidad del sujeto, a su funcionamiento emocional, fisiolgico, psicolgico y

conductual, y en los nios tiende a interferir en el desarrollo de todas las reas de la personalidad, dada su
especial adaptacin y vulnerabilidad a los eventos externos.
El diagnstico y la deteccin precoz son importantes para prevenir desrdenes mayores a mediano y largo
plazo.
Resea histrica
En 1920 Freud(1) defini el trauma psquico como un quiebre en la barrera a los estmulos, o una ruptura
de las defensas protectoras frente a los estmulos. En 1926 agrega que la sensacin de total impotencia y
desvalimiento caracterizan el trauma psquico(2). El concepto de Freud ha sido posteriormente
operacionalizado como un evento intenso, severo e inesperado que sobrepasa las capacidades de defensa
y adaptacin, poniendo al individuo en una situacin de desamparo y desvalimiento.
En las dcadas de los 40 y 50 el trauma psquico se conceba como que los "nervios" de la madre creaban
los "nervios" en el nio(3). En esta misma poca David Levy muestra que los nios pueden sentir terror y
ser traumatizados al igual que los adultos, sugiriendo una analoga entre los nios y adultos en la
respuesta a un evento traumtico(4).
En 1956 Block, Siber y Berry desarrollan la primera escala para estudiar a nios traumatizados a travs de
una evaluacin a los padres de estos nios afectados(5).
En la dcada del 60 Lifton realiza un estudio de los sobrevivientes de Hiroshima, de los cuales algunos
eran nios al momento del estallido de la bomba atmica, encontrando sntomas como embotamiento
psquico, "sensacin de invencibilidad" y culpa en los sobrevivientes(6). El Holocausto Europeo cobr
especial atencin en los investigadores por la cronicidad de sus efectos.
En la dcada del 70 se realizan estudios importantes que focalizan la atencin en el nio traumatizado
propiamente tal. En 1972 Newman, a travs de tcnicas proyectivas estudi a 11 nios que se salvaron de
un derrumbe de la represa Buffalo Creek, encontrando que presentaban una alteracin del sentido de la
realidad, un aumento de la vulnerabilidad al estrs, una alteracin del sentido del propio poder y
sensaciones de fragmentacin y muerte temprana(7).
Posteriormente, en 1976, Terr comenz el primer estudio prospectivo en un grupo de nios con desorden
de estrs post-traumtico. Este estudio permiti delinear los signos y sntomas del trauma infantil, los que
agrup en 4 categoras(8, 9):
1. Desrdenes Cognitivos perceptuales

2. Colapso en el desarrollo
3. Compulsin a la repeticin
4. Contagio
No se encontr flash-back.
En relacin a las clasificaciones internacionales de los desrdenes mentales, stas han tardado en incluir el
sndrome propiamente tal.
En el DSM-I exista la categora de reaccin general al estrs que constitua una reaccin a los combates o
catstrofes civiles, las que podran progresar a una reaccin neurtica si ste persistiese. En el DSM-II se
minimizan las reacciones traumticas reducindolas a una reaccin transitoria, lo que pronto fue
considerado como insuficiente. En el DSM-III se crea por primera vez una categora especfica de Trastorno
de Estrs Post-Traumtico, incluido dentro de los desrdenes de ansiedad. Para hacer el diagnstico segn
el DSM-III, y posteriormente en el DSM III-R, se requiere que exista un estresor severo, que est fuera
del rango de la experiencia humana usual, el que genera una trada de sntomas:
1. Reexperiencia del evento

2. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma o embotamiento, y
3. Hiper arousal. Adems los sntomas deben comenzar despus de 1-6 meses del evento.
El DSM-IV mantiene la trada de sntomas y seala que el sujeto debe haber estado expuesto a una
amenaza a la integridad propia o ajena, y haber respondido con intenso temor, horror y desvalimiento. Por
lo tanto el DSM-IV vara el nfasis desde la severidad del estresor a una combinacin entre exposicin a un
estresor traumtico, asociado a la reaccin del sujeto y su vulnerabilidad(10). La percepcin de amenaza o
trauma es casi tan esencial en el impacto del estresor y la produccin de sntomas, como su
objetividad(11). En el DSM-IV se divide el trastorno en agudo y crnico, dependiendo si los sntomas
tienen ms o menos de 3 meses de duracin, y de inicio retardado, si stos surgen 6 o ms meses
despus del evento traumtico.
En relacin a la trada sintomtica, la reexperimentacin en los nios se expresa en recuerdos recurrentes

e intensos, los que suelen ser una imagen asociada a un escaso vocabulario, juegos repetitivos y
reactuacin traumtica. Son frecuentes las pesadillas en las que se repite el recuerdo o aspectos ms o
menos encubiertos de ste, tales como la muerte, monstruos y catstrofes. Adems, los nios pueden
presentar estados disociativos en los que repiten el suceso a travs de ensoaciones diurnas y conductas
reactuadoras iguales o semejantes a aspectos de la situacin traumtica. No hay flash back. Presentan una
intensificacin de la sintomatologa e hipersensibilidad frente a estmulos del medio que se asocian o
simbolizan el trauma. La reexperimentacin puede desarrollarse despus de un perodo de latencia de
meses o aos.
En relacin a los sntomas de evitacin los esfuerzos del nio por evitar los pensamientos y sentimientos
relacionados con el evento traumtico tienden a manifestarse a travs de la prdida de habilidades
recientemente adquiridas, regresiones, temor a la oscuridad, evitar conversar del suceso, eludir
actividades en que aflore el recuerdo y una amnesia parcial o total, con alteraciones en la memorizacin y
secuencia de los hechos.
El embotamiento afectivo o anestesia emocional se expresa en una disminucin en los intereses, inhibicin
conductual, aislamiento, disminucin de la capacidad para sentir emociones, y, especialmente, las
asociadas a la intimidad o afectos positivos, as como sensacin de un futuro desolador.
Los sntomas de hiper arousal se manifiestan en dificultades para conciliar el sueo y mantenerlo,
hipervigilancia, facilitacin de la respuesta de sobresalto, irritabilidad, dificultades de concentracin o para
terminar una tarea.
Hay cambios en relacin al manejo de la agresividad. En los casos ms leves se observa mayor irritabilidad
o temor a perder el control y, en los ms graves, explosiones impredecibles o incapacidad para expresar
sentimientos de rabia.
Prevalencia
Los estudios en poblaciones infantiles refieren una prevalencia de 46%, en tanto que en los nios
expuestos a un estresor traumtico refieren una prevalencia que oscila entre el 30% y 100%, dependiendo
de la intensidad, duracin y proximidad al acontecimiento traumtico entre otras variables(12).
Los estudios de prevalencia en nios preescolares son ms complejos debido a la dificultad de stos para
expresar verbalmente su sintomatologa, haciendo creer a los padres y comunidad que no estn afectados.
Adems, en los traumas crnicos es frecuente el uso de la negacin de parte del nio y los padres, lo que
tambin interfiere en los resultados de las investigaciones.
Curso
El trastorno se presenta a cualquier edad y la sintomatologa puede aparecer meses o aos despus del
trauma. El curso es altamente variable: puede ser fluctuante, crnico o autolimitado y depende de la
severidad, tipo de estresor, de su cronicidad, de las caractersticas del nio y su historia previa, de la
calidad del apoyo social, de la presencia de estresores asociados y los sucesos posteriores al evento, entre
otros. En general el estrs ms severo tiene un curso ms prolongado.
El curso crnico se puede esperar cuando el nio ha sido sometido a mltiples injurias, ha habido
numerosas prdidas de vida o destruccin masiva. Tambin tiende a cronificarse cuando hay sentimientos
de culpa por responsabilidades en dao a otros, y participacin en procedimientos penales y civiles
asociados.
La presentacin del trastorno vara a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo, y adems ste puede
resurgir ante estmulos o situaciones que lo evoquen.
La expresin relativa de los sntomas vara en el tiempo. En un primer momento destaca la presencia de
miedo frente al estmulo e hiper arousal; en los meses siguientes es ms predominante la presencia de
sntomas invasores y reactuacin, y aos despus una alteracin en el estilo de vida. Si el estresor se
mantiene, tambin vara la expresin de la sintomatologa. En los nios es frecuente que en un primer
momento presenten hiper arousal, luego una tendencia a la inhibicin y posteriormente disociacin.
Aproximadamente el 50% se recupera en los primeros tres meses, pero en un 30%-50% de ellos puede
cronificarse o aparecer un recrudecimiento de la sintomatologa(13,14).
Otros sntomas y reacciones

Los nios con TEPT presentan una amplia variedad de reacciones al trauma, la que incluye conductas
regresivas, ansiedad, miedos, somatizaciones, depresin, problemas de conducta, aislamiento, dficit de
atencin, disociaciones y trastornos del sueo.
En los nios ms pequeos es frecuente la regresin o la prdida de habilidades recientemente adquiridas,

tal como enuresis y encopresis; tambin pueden pedir ayuda para realizar tareas que ya dominaban, tales
como vestirse, lavarse o presentar una regresin en sus habilidades lingsticas. Algunos se ponen
agresivos y otros se tornan pasivos(15).
La ansiedad tambin es frecuente. Lo ms comn es un aumento de los miedos especficos o fobias,

especialmente frente a situaciones claves que recuerden el estresor, la ansiedad de separacin, y algunos
sealan un trastorno de ansiedad generalizada.
En los escolares se han encontrado sntomas somticos, exacerbacin de trastornos de aprendizaje y de

conducta y depresin en algunos. En los adolescentes se asocia ms al consumo de sustancias y
depresin.
La frecuente asociacin entre depresin y TEPT crnico se puede explicar por:
a) Intrusin permanente de recuerdos y depresin secundaria a stos.
b) TEPT crnico que altera las relaciones familiares.
c) El TEPT incluye dificultades de adaptacin que facilitan las adversidades posteriores.
Principales predictores
En relacin al evento traumtico, se ha encontrado que la severidad del trauma se correlaciona con el
grado de la exposicin, medido a travs de la proximidad fsica y emocional del estresor. Adems el
trauma es ms severo si ste es provocado por un ser humano, y si su conducta es voluntaria.
Las adversidades posteriores al evento tambin se asocian con el desarrollo del desorden, tales como la
separacin del nio y sus padres, el ser ubicado en un albergue, dificultades econmicas, etc. La
exposicin prolongada al evento y reforzada a travs de los medios de comunicacin tambin se asocia con
el desarrollo y severidad del trastorno.
Se ha encontrado que las nias son ms sintomticas que los varones(12). El gnero influira en los estilos
defensivos, la disponibilidad y uso del soporte social y las expectativas de respuesta o recuperacin.
La edad que tiene el nio, as como su nivel de desarrollo influyen en el riesgo de exposicin, percepcin,
comprensin, sensibilidad de los padres a los sntomas, la calidad de la respuesta, los estilos de adaptacin
y manejo. Por ejemplo, los preescolares estn ms expuestos a ser testigos de violencia domstica, y en la
medida que se desarrollan existe ms riesgo de accidentes o de estar en un desastre sin el apoyo de los
padres; y en la adolescencia es posible que se experimente con drogas facilitando la exposicin a
situaciones de riesgo.
La exposicin previa y respuesta inicial se asocian con la presentacin del trastorno. Garrison et al.(16)
encontraron que una historia de situaciones estresantes se correlaciona con el desarrollo de sntomas
despus de la exposicin de los nios a un trauma. Adems, es frecuente que el trauma se asocie a
tensiones y adversidades secundarias, las que interfieren en los esfuerzos de ajuste y aumentan la
comorbilidad.
Tambin se ha encontrado una relacin entre la respuesta sintomtica inmediata con la severidad y
recuperacin posterior del trastorno, lo que se explicara por una asociacin entre aspectos
constitucionales y el evento(17).
La respuesta del nio al estresor se relaciona con la respuesta de los padres a ste. Hay una asociacin
entre sintomatologa de padres e hijos(18).
Los estudios transculturales y por niveles econmicos refieren que la sintomatologa del trastorno no vara
en diferentes culturas. Sack et al.(19) evaluaron 197 adolescentes que estuvieron participando en la
guerra Pol Pot hace 10 aos, y encontraron que presentaban la trada sintomtica descrita en adolescentes
de otras culturas, tales como la angloamericana y africana; sin embargo, los camboyanos no presentaron
desrdenes de conducta y abuso de sustancias asociados, lo que se explicara por el respeto que poseen
los nios hacia la autoridad en esta cultura.
Hay pocos estudios respecto de la influencia de los niveles socioeconmicos. En las comunidades ms
pobres y con altas tasas de criminalidad se ha encontrado una mayor proporcin de nios con TEPT. En los
sectores ms ricos e industrializados hay menos desastres naturales y mejores sistemas de seguridad
frente a situaciones de amenaza o peligro, lo que protegera a las potenciales vctimas antes, durante y
despus del acontecimiento desastroso(22).
En EE.UU. se ha registrado un incremento del riesgo de exposicin a violencia, asociado a la masificacin

del uso de armas de fuego, con un aumento de vctimas, testigos y perpetradores de actos violentos y de
accidentes con armas.
El avance tecnolgico de la medicina expone cada vez ms a los nios a procedimientos mdicos intensivos
y traumatizantes.
Contagio de sntomas
Diversos estudios muestran que sujetos que no fueron directamente expuestos al trauma posteriormente
desarrollaron el desorden. Rosenheck et al.(20) describen sntomas traumticos en los hijos de los
veteranos de guerra de Vietnam muchos aos despus de la experiencia traumtica de los padres. Se ha
encontrado una traumatizacin vicaria entre padres, hijos y hermanos que no fueron expuestos
directamente al evento traumtico(21).
Pfefferbaum(22) seala que el contagio de los sntomas ocurre cuando:
Hay una identificacin e internalizacin de la experiencia de un familiar.
Asociacin con pares afectados y otros.
Influencias sociales, culturales y de la comunidad.
Exposicin a medios masivos que repiten escenas de horror.
Exposicin a investigaciones criminales o judiciales relacionadas con el evento traumtico.
Traumas Tipo I y Tipo II
No est claro si existe un continuo en la reaccin traumtica o si hay diferentes tipos de traumatizacin,
segn si sta es un suceso nico o repetitivo. Hermand, Pfefferbaum y Terr, entre otros, plantean que se
debe distinguir un trauma producto de un estresor nico, de uno crnico, dado que este ltimo no tiene las
caractersticas de ser sorpresivo e impredecible, y que adems habra efectos ms complejos y/o
diferentes cuando ste es crnico(23-26).
Terr(25) distingue entre trauma tipo I y II. En el tipo I hay un evento nico, no anticipado, que se asocia
con los sntomas de estrs post traumtico de reexperiencia, evitacin e hiper arousal. Estos nios
recuerdan detalles de la situacin, presentan "augurios", distorsiones cognitivas y errores perceptivos, los
que pueden formar la base para un cambio de personalidad, as como en las relaciones interpersonales y
actitudes. El tipo II ocurre como respuesta a un estresor crnico, pudiendo haber miedo o ausencia de
sentimientos respecto del trauma inicial. Incluye estrategias de defensa y manejo como la negacin,
represin, disociacin, "auto-anestesia", "auto-hipnosis", identificacin con el agresor y conducta
autodestructiva. Estos factores alteran el funcionamiento y desarrollo de la personalidad.
Hermand(23) plantea que el trauma crnico constituye un tipo diferente de TEPT y lo denomina "Sndrome
por estrs post traumtico complejo", que se caracteriza por disregulacin afectiva, alteraciones de la
conciencia, de la percepcin de s mismo, del abusador, de las relaciones interpersonales y de los
significados valricos.
Aspectos fisiolgicos del TEPT

Los sistemas neurobiolgicos activados frente a una amenaza son complicados y an no totalmente
comprendidos. Hay evidencias que una variedad de neurotransmisores y hormonas son mediadores
importantes en el desarrollo del miedo y en la subsecuente respuesta de lucha y huida, que prepara al
organismo para defenderse del peligro. Ms especficamente, la norepinefrina tiene un papel importante en
relacin a la percepcin de los estmulos novedosos, atencin selectiva, hipervigilancia, arousal y miedo.
La secrecin de cortisol estimula la accin de procesos metablicos necesarios para sostener las demandas
fsicas y reparar tejidos. La descarga de opioides tiende a aumentar el umbral del dolor, particularmente
cuando ha ocurrido algn dao. La norepinefrina y opioides tienen un papel crtico en la memorizacin del
evento.
Un trauma produce una respuesta global en el cerebro activando reas corticales, sistema lmbico,
mesencfalo y tronco enceflico, en las que se memorizar la informacin especfica del evento
traumtico. En el rea cortical se memorizan los aspectos cognitivos, en el sistema lmbico los
emocionales, en el mesencfalo los motores y en el tronco enceflico el estado fisiolgico.
Cuando existen estmulos impredecibles percibidos como amenazantes, se desarrollan en el organismo

respuestas fisiolgicas en el sistema nervioso central, perifrico e inmunolgico, como respuesta a la
amenaza. Cuando desaparece el estresor los sistemas vuelven a su homeostasis anterior, pero si se
mantiene el estresor los sistemas permanecen activados, establecindose, segn Perry(27), una nueva
homeostasis. Para que se mantenga activado el sistema basta con la presencia de claves del medio o
pensamientos que evoquen la situacin traumtica, ya que sta queda sobrecondicionada, siendo muy
difcil de olvidar y fcilmente evocable.
Se ha intentado comprender el sustrato fisiolgico del hiper arausal, repeticin y disociacin(27-31).
Hiper arousal y repeticin
El hiper arousal se asocia a la activacin del sistema nervioso simptico regulado por el locus coeruleus, el
que libera norepinefrina en todas las reas axonales donde se proyecta (corteza frontal, ganglios basales,
hipotlamo, sistema lmbico). Debido a su rol central en la filtracin de informacin, es un mediador clave
en la respuesta al estrs o miedo.
El ncleo ventral del tegmento, junto al locus coeruleus, forman el sistema de activacin reticular, jugando
un rol importante en la regulacin del alerta y vigilia, irritabilidad, sueo, respuesta de sobresalto,
respuestas cardiovasculares y otras respuestas fisiolgicas que se disregulan durante un trauma.
El locus coeruleus regula el proceso de activacin del sistema nervioso central, el sistema inmune y el eje
hipotalmico-pituitario-adrenal (HPA), con la consecuente descarga de adreno-corticoides y cortisol.
Si contina el hiper arousal, la alarma se transforma en miedo y el locus coeruleus desconecta toda la
informacin no crtica e intermedia de los estmulos del medio, no relacionados con el peligro. La
sensibilizacin de los sistemas de neurotransmisores en el mesencfalo y tronco enceflico son los que
intermedian en la respuesta de hiper arousal, lo que tambin implica que otras funciones cognitivas,
emocionales, fisiolgicas y conductuales tambin queden sensibilizadas. El estrs permanente altera la
regulacin del HPA y se produce una nueva homeostasis. La activacin crnica de este sistema se ha
asociado a dao en el hipocampo y sistema lmbico, a trastornos en la utilizacin de glucosa y mayor
vulnerabilidad a enfermedades metablicas(30, 31).
La nueva respuesta frente al temor agudo crea en el cerebro una "memoria del trauma", la que se reactiva
con estmulos claves del evento, sueos o pensamientos. La capacidad del ser humano de hacer
asociaciones de lo especfico con lo general, o de generalizar la respuesta a los estmulos, permite que
aspectos especficos del evento puedan ser generalizados aun cuando estn alejados de la amenaza
original (ej.: temor a todos los hombres luego de abuso sexual por uno de ellos).
Hay pocos estudios de los sistemas catecolaminrgicos post-trauma y de la sensibilizacin al estrs. Glod y
Teicher(32) encontraron en 60 nios con TEPT una alteracin en la regulacin cardiovascular, con aumento
del pulso y alteracin de ciclos circadianos, lo que sugiere cambios en la regulacin a nivel del tronco
enceflico. Goenjian et al.(33) encontraron una relacin entre sntomas intrusivos y alteracin en los
niveles basales de cortisol, cinco aos despus del evento traumtico. Por otra parte Pynoos et al.(30, 34)
plantean que los nios menores de 8 aos son ms vulnerables a presentar TEPT, debido a que en stos
an no se ha logrado la modulacin de la respuesta inhibitoria de la reaccin de miedo. Ellos tambin
mostraron que en los nios maltratados hay una prdida de la modulacin inhibitoria de la respuesta de
miedo.
La disociacin
Los preescolares frente a un estmulo amenazante probablemente no sern capaces de escapar o atacar
debido a que su repertorio de respuesta al estresor va a ser limitado, intentando principalmente conductas
que llamen la atencin del cuidador, tal como llorar. Si los cuidadores no responden a la llamada de
"proteccin" del nio, ste abandona el comportamiento presentando una respuesta anloga a la que en
los animales se ha llamado "desamparo aprendido". ste se manifiesta en la no-reactividad emocional de
nios abusados. A menudo esta reaccin es interpretada como resistencia o resiliencia.
Los nios que no son protegidos activan reacciones disociativas, las que se manifiestan en indiferencia con
el mundo externo, evitacin, embotamiento, ensoacin diurna, propensin a la fantasa, desrealizacin,
despersonalizacin y, en un extremo, catatonia. Estos nios aparecen robotizados, distrados,
ensimismados y con una mirada lejana.
Los opioides estn involucrados en la alteracin de la percepcin de dolor, sentido del tiempo, espacio,
realidad y estaran as involucrados en los sntomas disociativos. En un estudio reciente en nios con TEPT
se encontr que la naltrexona y otros antagonistas de los opioides mejoran los sntomas disociativos. La
hiptesis de este efecto teraputico es que los receptores de los opioides regulan la actividad del locus
coeruleus.
El freezing es una combinacin entre hiper arousal y disociacin, que permite organizar el pensamiento y
dar una respuesta en una situacin amenazante. Los nios en estado de freezing pueden aparecer como
oposicionistas. En los preescolares la respuesta al trauma es una mezcla de estos dos mecanismos
adaptativos.
La sensibilizacin neurobiolgica de la disociacin puede resultar en el desarrollo de sntomas tales como

dolores fsicos, dependencia, desvalimiento, somatizaciones, depresin mayor, regresin psictica.
Robinson(35) estudi a sujetos que estuvieron en un campo de concentracin cuando nios, y encontr
que en los menores de 17 aos el 50% presentaba sntomas psicticos y en los menores de 3 aos todos
tenan sntomas psicticos.
Los nios tambin pueden encontrar formas artificiales para estimular la liberacin de opioides, hacindose
dao cuando estn bajo presin o ansiedad, tal como golpearse la cabeza, cortarse y automutilarse.
Si los nios son traumatizados ya en la etapa escolar, desarrollan la defensa de lucha o huida y la
respuesta predominante es el hiper arousal y el desarrollo de sntomas de hipervigilancia, ansiedad,
problemas de sueo y de atencin, lo que los hace vulnerables al consumo de sustancias para disminuir la
sintomatologa.
Etiologa
Diferentes enfoques tericos han puesto el acento en distintos aspectos del trauma.
Los tericos del aprendizaje consideran que el trauma es una forma de condicionamiento clsico, en que el
estresor es el estmulo incondicionado y el trauma es la respuesta incondicionada que se asocia a una serie
de estmulos presentes en la situacin, los que posteriormente pueden evocar la respuesta condicionada
de trauma. Esto mantiene la sintomatologa y ha sido llamado por otros autores "memorizacin
traumtica".
El enfoque fisiolgico se ha centrado en el estudio de la respuesta biolgica al estresor.
Las teoras psicodinmicas a partir de la definicin de Freud de trauma psquico se focalizan en la

comprensin del TEPT en procesos tales como la identificacin con el agresor, fantasas reparatorias, en
cmo el desarrollo y maduracin facilitan una reelaboracin de los traumas tempranos, y cmo stos
alteran el sentido de s mismos, hacindolos ms vulnerables a futuras victimizaciones.
La psicopatologa evolutiva estudia al sndrome de estrs post-traumtico desde una perspectiva evolutiva,
en una relacin dialctica entre el nio en desarrollo y el ambiente, incluyendo todo el ecosistema con el
que el nio se interrelaciona.
Segn este modelo, de acuerdo a la naturaleza y al grado de impacto personal, las experiencias
traumticas pueden definir las expectativas sobre el mundo, la seguridad y confianza interpersonal,
contribuyendo a fijar ciertos conceptos de s mismo, de los otros y del futuro. Despus del hecho
traumtico esta alteracin en las expectativas o cogniciones pone al nio en riesgo de un desorden en la
salud mental.
Pynoos (34) desde una perspectiva evolutiva propone un modelo tripartito de la etiologa del TEPT, en el
que interactan la naturaleza del trauma, la resistencia a la tensin inmediata y la vulnerabilidad. Para
este autor las experiencias traumticas deben ser comprendidas de acuerdo a una secuencia de eventos
que incluyen los antecedentes psicosociales y biolgicos del nio, la reaccin del medio al estrs y al nio,
la etapa de desarrollo de ste y su familia y la existencia de estresores previos y posteriores al evento
traumtico. Este modelo plantea que, adems de los aspectos objetivos, los subjetivos tambin son
relevantes, tales como la estimacin de la magnitud del trauma, la experiencia de desamparo, la sensacin
de no poder tolerar la respuesta afectiva y fisiolgica, junto con la anticipacin de consecuencias
catastrficas.
La resistencia y vulnerabilidad al trauma se asocian a factores del nio y del ambiente prximo, as como a
la percepcin de la eficacia de los potenciales factores de proteccin de s y de otros. As, por ejemplo, los
nios inhibidos y ansiosos hacen ms atribuciones de falta de control y esto aumenta la respuesta de
miedo; el nio depresivo se atribuye ms culpa, lo que aumenta el TEPT.
El ecosistema del nio constituido por su familia en cierta etapa evolutiva, el colegio, los pares y la
comunidad, responde en forma ms o menos contenedora con el nio, el que a su vez evala la forma de
respuesta de estos sistemas.
Efectos potenciales del trauma en el desarrollo inmediato

Para evaluar el impacto en el desarrollo es necesario considerar:
las tareas prximas del desarrollo

el desarrollo de las competencias
las transiciones familiares
plasticidad neuropsicolgica
Las habilidades recientemente adquiridas son las ms vulnerables.
El trauma produce una alteracin en el procesamiento de la informacin asociado a la evitacin e intrusin

de recuerdos. La alteracin en la sensacin de seguridad, que es la base para el logro de la integracin de
competencias, altera el desarrollo de stas. El pre-escolar experimenta una confusin que interfiere en el
logro de una narrativa coherente, lo que disminuye la verbalizacin y expresiones precoces del trauma.
Tambin se observa un fracaso en el desarrollo apropiado de la fantasa. La disminucin de la atencin
interfiere en los nios que estn aprendiendo a leer y escribir, conducindolos al fracaso, lo que disminuye
la autoestima y aumenta el riesgo de comorbilidad. En los escolares se observa una inhibicin selectiva del
pensamiento, distractibilidad e interferencia en la comunicacin simblica. En la adolescencia hay
deficiencias en la adquisicin de conceptos abstractos.
La generacin de emociones intensas altera la maduracin de los mecanismos de regulacin emocional. En

los pre-escolares el miedo intenso dificulta el proceso de discriminacin de emociones y de elaboracin de
una respuesta efectiva, y en los adolescentes obstaculiza los esfuerzos por comprender los orgenes y
consecuencias de las emociones negativas. Las atribuciones de inefectividad tienen un impacto negativo en
la autoimagen, la que interfiere en el funcionamiento adaptativo y en la adquisicin de nuevas destrezas.
La absorcin en la emocin de hostilidad puede interferir en el desarrollo de la agresin instrumental, tal
como la asertividad o deporte(27, 30, 34).
El desarrollo moral tambin se ve impactado por las emociones. Frecuentemente escinden el mundo en
bueno y malo, los escolares se muestran rebeldes a aceptar normas y reglas, y en los adolescentes se
puede observar deseos de venganza expresados a travs de una ideologa poltica.
El evento traumtico puede producir una alteracin del desarrollo de la conciencia de s mismo, definiendo
un antes y despus de, alterando en el adolescente el sentido de integracin pasado, presente y futuro.
Tambin la relacin con los pares puede ser afectada. En los pre-escolares la ansiedad y la impulsividad
interfieren en las tareas de cooperacin y el descubrimiento de s mismo en relacin con otros. Adems el
juego traumtico limita su flexibilidad. En los escolares es frecuente el aislamiento: el nio se siente
diferente y estigmatizado por el trauma, lo que le dificulta la socializacin e intimidad. La reactuacin
conductual del trauma aumenta el rechazo y el riesgo de psicopatologa adicional. Los adolescentes
presentan severas dificultades de apego y de compromiso con otros, con tendencia al aislamiento o sobre
identificacin con un grupo, y una tendencia a tener vnculos aberrantes(34).
Hay diferentes efectos del trauma en el desarrollo en relacin a la plasticidad o consolidacin

neuropsicolgica. Pynoos et al.(30, 34) presentan una evidencia preliminar de que la exposicin a un
trauma puede interferir en la consolidacin del control inhibitorio de los reflejos de sobresalto,
representado por una "regresin neuropsicolgica" de los patrones iniciales de la modulacin del miedo. La
prdida del control inhibitorio puede interferir en la adquisicin de habilidades, influyendo en los niveles de
actividad, capacidad de atencin, reflexin y aprendizaje.
Efectos en el desarrollo posterior

Desarrollo de patrones crnicos de reactivacin de conductas de riesgo, asociado a fantasas
compensatorias de omnipotencia y de sobreestimacin frente a potenciales eventos traumticos
disminuyendo la capacidad de proteccin y aumentando las posibilidades de victimizacin futura. Tambin
interfiere en la capacidad para proteger a otros.
Facilidad para identificarse con roles de vctima, agresor y salvador, y posteriormente con el desarrollo
de la personalidad tiende a fijarse uno de stos.
Fijacin de autoatribuciones negativas de la experiencia original en el carcter.
El trauma induce a cambios en la reactividad del sistema central de catecolaminas, aumentando la

atencin al dao potencial y la respuesta defensiva. Esta percepcin contiene anticipaciones erradas del
ambiente, esperando eventos futuros negativos, que aumentan la actividad autnoma y simptica.
Efectos psicopatolgicos a largo plazo
TEPT crnico.
Trastorno de personalidad limtrofe, antisocial, narcisista.
Trastorno de Personalidad mltiple, especialmente en trauma pre escolar.
Automutilaciones e intentos de suicidio.
Abuso de sustancias y alcoholismo.
Comentarios
Los traumas en un sujeto en crecimiento y desarrollo, tal como los lactantes, nios y adolescentes,
impactan la totalidad de la persona, afectando su funcionamiento neurofisiolgico, cognitivo, socio-
emocional, la visin de s mismo, del mundo, y las expectativas del futuro. Los traumas evolucionan de
distinta manera a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo y un trauma superado se puede reactivar
ante la presencia de estmulos que activen su rememorizacin. Es necesario que las estrategias
teraputicas se ajusten al tipo, intensidad y duracin del estresor, a la etapa evolutiva, a las caractersticas
individuales y al contexto. En el proceso de evaluacin del TEPT en un nio es importante determinar el
riesgo de contagio de las personas con quien se relaciona, las que podran participar en la mantencin del
cuadro y requerir tratamiento. En los traumas o desastres masivos la estrategia de intervencin demanda
que se involucren mltiples organismos de la sociedad.
Los estudios sobre TEPT an no han sido concluyentes respecto a los factores individuales especficos que
facilitan que algunas personas desarrollen el trastorno en determinadas circunstancias, o que ste se
presente muy tardamente. Tampoco es clara la importancia relativa de la trada sintomtica, de la
potencialidad protectora o adversa de la negacin, evitacin o disociacin en ajustes a corto y largo plazo.
En Chile son pocos los estudios en relacin al impacto que han tenido desastres naturales como los
terremotos e inundaciones, o el abuso a los derechos humanos durante la dictadura, en las vctimas y
familiares posiblemente contagiados, y en la comunidad en general(36-39). Lo mismo ocurre para otros
pases de Latinoamrica, como en el caso de la guerra de las Malvinas o la frecuente violencia y asesinatos
en Colombia, lo que constituye un desafo para los investigadores.
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Direccin para correspondencia:

Mara Elena Montt S.,
Av. La Paz 1003,
Recoleta, Santiago, Chile.
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Recibido: julio de 1999

Aceptado: marzo de 2001
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Trastorno de Estrés Post-Traumático en Niños

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14/7/2017 Trastorno de estrs post-traumtico en nios

Revista chilena de neuro-psiquiatra Servicios Personalizados

Referencias del artculo

Como citar este artculo

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(2): 110-120

Trastorno de estrs post-traumtico en nios

Mara Elena Montt, Wladimir Hermosilla

Clnica Psiquitrica Universitaria, Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Campus Norte.

Direccin para Correspondencia

El trastorno impacta a la totalidad del sujeto, a su funcionamiento emocional, fisiolgico, psicolgico y

1. Desrdenes Cognitivos perceptuales

1. Reexperiencia del evento

En relacin a la trada sintomtica, la reexperimentacin en los nios se expresa en recuerdos recurrentes

Otros sntomas y reacciones

En los nios ms pequeos es frecuente la regresin o la prdida de habilidades recientemente adquiridas,

La ansiedad tambin es frecuente. Lo ms comn es un aumento de los miedos especficos o fobias,

En los escolares se han encontrado sntomas somticos, exacerbacin de trastornos de aprendizaje y de

La frecuente asociacin entre depresin y TEPT crnico se puede explicar por:

a) Intrusin permanente de recuerdos y depresin secundaria a stos.

b) TEPT crnico que altera las relaciones familiares.

c) El TEPT incluye dificultades de adaptacin que facilitan las adversidades posteriores.

En EE.UU. se ha registrado un incremento del riesgo de exposicin a violencia, asociado a la masificacin

Pfefferbaum(22) seala que el contagio de los sntomas ocurre cuando:

Hay una identificacin e internalizacin de la experiencia de un familiar.

Asociacin con pares afectados y otros.

Influencias sociales, culturales y de la comunidad.

Exposicin a medios masivos que repiten escenas de horror.

Exposicin a investigaciones criminales o judiciales relacionadas con el evento traumtico.

Traumas Tipo I y Tipo II

Aspectos fisiolgicos del TEPT

Cuando existen estmulos impredecibles percibidos como amenazantes, se desarrollan en el organismo

Se ha intentado comprender el sustrato fisiolgico del hiper arausal, repeticin y disociacin(27-31).

Hiper arousal y repeticin

La sensibilizacin neurobiolgica de la disociacin puede resultar en el desarrollo de sntomas tales como

El enfoque fisiolgico se ha centrado en el estudio de la respuesta biolgica al estresor.

Las teoras psicodinmicas a partir de la definicin de Freud de trauma psquico se focalizan en la

Efectos potenciales del trauma en el desarrollo inmediato

las tareas prximas del desarrollo

Las habilidades recientemente adquiridas son las ms vulnerables.

El trauma produce una alteracin en el procesamiento de la informacin asociado a la evitacin e intrusin

La generacin de emociones intensas altera la maduracin de los mecanismos de regulacin emocional. En

Hay diferentes efectos del trauma en el desarrollo en relacin a la plasticidad o consolidacin

Efectos en el desarrollo posterior

Fijacin de autoatribuciones negativas de la experiencia original en el carcter.

El trauma induce a cambios en la reactividad del sistema central de catecolaminas, aumentando la

Trastorno de personalidad limtrofe, antisocial, narcisista.

Trastorno de Personalidad mltiple, especialmente en trauma pre escolar.

Automutilaciones e intentos de suicidio.

Abuso de sustancias y alcoholismo.

3. Solomon J. Reaction of children to black-out. Am J Orthopsychiatry 1942; 12:361-2 [ Links ]

28. Southwick S, Bremner D, Krystal J, Charney D. Psychobiologic research in posttraumatic stress

Direccin para correspondencia:

Recibido: julio de 1999

Carlos Silva V. #1300, Depto. 22

Plaza Las Lilas, Providencia

Tel.: (56-2) 22329347 - 22342460

Fax: (56-2) 22319287

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