No dok: 001/2016

Status revisi: 0
Tgl berlaku: September
Jadwal Audit Internal Halaman: 3

Tahun : 2016

Unit yang diaudit Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
IGD Minggu I Minggu I
 Rencana audit
Puskesmas ANU

N Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria yang Jadwal audit I Jadwal audit II Metode Audit
o audit yang diaudit digunakan sebagai acuan

1 UGD/Sasarant Pengurus Barang (Afgan, Rosa) Pemeliharaan - 2.1.5.1 (Daftar Inventaris April minggu I 2016 September Minggu I Wawancara
Pemeliharaan Sarana sarana dan medis dan non medis) 2016 observasi
Prasarana Kesehatan prasarana - 2.1.5.2 (Jadwal dan bukti
kesehatan di pemeliharaan)
Puskesmas -2.1.5.3 (Bukti pelaksanaan
Monitoring, lembar check list
CEK UNIT barang)
-2.1.5.4 (Hasil Monitoring)
-2.1.5.5 (Bukti tindak lanjut,
ada catatan tentang hasil
kalibrasi)
-2.1.5.6 (Daftar alat yang
perlu dikalibrasi, jadwal dan
bukti kalibrasi)

Nama unit yang diaudit : Unit Pemeliharaan Sarana Prasarana Kesehatan
Auditor : Pengurus Barang (Afgan, Rosa)
Waktu pelaksanaan : Minggu I April 2016
No Kriteria audit
1. - 2.1.5.1
(DaftarInventarismedisdan
non medis)
- 2.1.5.2
(Jadwaldanbuktipemeliharaa
n)
- 2.1.5.3
(BuktipelaksanaanMonitorin
g, lembar check list barang)
- 2.1.5.4 (Hasil Monitoring)
- 2.1.5.5 (Buktitindaklanjut,
adacatatantentanghasilkalibr
asi)
- 2.1.5.6 (Daftaralat yang
perludikalibrasi,
jadwaldanbuktikalibrasi)
Form Instrumen Audit
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi aud
- Apakah terdapat penanggung jawab - Ada SK penanggung
SaranaPrasaranaKesehatan jawab pengelola
- ApakahterdapatKartuInventarisSarpras peralatan medis dan non
medis
- Apakah terdapat rencana pemeliharaan - Ada daftarinventaris
- Apakahterdapatjadwalpemeliharaansarpraskesehatan - Jadwal tidak sesuaidenganrencana - Perludikajikem
- Ada rencana
- Apakah ada lembar check listhasilpelaksanaan pemeliharaan
- Apakah ada SPO pemeliharaan - Ada jadwal - Lembar check
- Lembar check list tidaklengkapsesuai item
- Apakahadalaporanhasil audit
- Perludiuatlapo
- Ada lembar check list - Petugastidakpernahmembuatkarena format
laporantidakada
- Apakahadabuktitindaklanjutdalambentukrekomendasi - Ada SPO pemeliharaan - Perludilaporka
- Petugastidakmelaporkankeatasandanmerekomendasikan
- Tidakada
- Apakahadadaftaralat yangperludikalibrasi
(setelahdiaudit)
- Apakahadapelabelanalat yang telahdikalibrasi - HanyasebagianAlatygmasihada label danterbaca - Perludikajiula
- Tidakada
- Ada
- Ada tetapisebagian