ARTIGOS DE REVISO
Linfoma de Hodgkin
Conceitos actuais
Hodgkins lymphoma an update
Mariana Machado*, Ana Correia**,
L. Menezes Falco***, L. Pinto Ravara
Resumo
A abordagem do linfoma de Hodgkin evoluu
consideravelmente desde a primeira descrio,
em 1832, por Thomas Hodgkin, tornando-se hoje
uma das neoplasias no cutneas com maior
taxa de cura. Neste artigo, os autores apresen-
tam uma actualizao do linfoma de Hodgkin
em termos de siopatologia, diagnstico, clas-
sicao e histologia, avaliao do prognstico
e teraputica.
Palavras chave: linfoma de Hodgkin, quimio-
terapia, radioterapia.
Abstract
There has been a tremendous change in the mana-
gement of Hodgkins Lymphoma since it was rst
described in 1832 by Thomas Hodgkin. It may be
considered one of the non-cutaneous malignancies
with higher rates of cure. In this article, an upda-
ted review of the pathophysiology, classication,
pathology, treatment and prognosis of Hodgkins
Lymphoma is presented.
Key words: Hodgkins lymphoma, chemo-
therapy, radiotherapy.
Introduo
O linfoma de Hodgkin (LH), assim chamado porque foi
descrito pela primeira vez, em 1832, por Thomas Hodgkin,
dene-se como uma neoplasia do tecido linfide caracte-
rizada pela presena de clulas de Reed-Sternberg e/ou
clulas de Hodgkin, inseridas num contexto inamatrio
*Interna do Internato Geral do Hospital de Santa Maria
**Interna do Internato Complementar de Medicina Interna
do Hospital de Santa Maria
***Assistente Hospitalar Graduado do Hospital de Santa
Maria e Professor da FML
Director do Servio de Medicina I do Hospital de Santa Maria
e Professor Catedrtico da FML
Servio de Medicina I do Hospital de Santa Maria, Lisboa
Recebido para publicao a 22.09.2003
Aceite para publicao a 17.08.2004
Medicina Interna
Vol. 11, N. 4, 2004
caracterstico, constitudo por estroma, linfcitos, histici-
tos, eosinlos e moncitos. Geralmente ocorre em tecido
ganglionar ou, mais raramente, em tecido extra-ganglionar,
nomeadamente a medula ssea, pulmo ou osso.
As clulas de Reed-Sternberg constituem apenas 1 a 2%
da populao total de clulas1. So clulas linfides, que
apresentam um ncleo multilobulado, com nuclolos eosi-
noflicos exuberantes. Ao contrrio, as clulas de Hodgkin
apresentam um ncleo unilobulado. Aceita-se hoje serem
clulas de Reed-Sternberg, visualizadas num plano dife-
rente, que apenas evidencia um lobo do ncleo.
Epidemiologia
uma neoplasia rara, apresentando uma incidncia, na
Europa e EUA, de 2 a 3 em 100 000 por ano.2
mais frequente no sexo masculino, sendo essa diferen-
a mais acentuada nos grupos etrios peditricos.3 Existe
tambm um predomnio da raa branca. Classicamente est
descrito um perl etrio bimodal (embora no seja con-
sensual em todos os estudos epidemiolgicos), com um 1
pico na 3 dcada, e um 2 pico depois da 6 dcada.1
Anatomia Patolgica
Aceita-se hoje a classicao histolgica da OMS de
20014, que uma modicao da classicao de Rye, que
divide o LH em dois grandes grupos: o LH Nodular de Pre-
domnio de Linfcitos e o LH Clssico (Quadro I). Note-se
que a classicao histolgica do LH deve ser efectuada no
incio da doena, j que a quimioterapia e/ou radioterapia
modicam o quadro histopatolgico por induzir um padro
de decincia de linfcitos.
O LH Nodular de Predomnio de Linfcitos ocorre em
cerca de 4-5% dos doentes.5 Predominam os linfcitos B
benignos, e apresenta clulas gigantes diferentes das Reed-
Sternberg, as chamadas Linfcito e Histicito (L&H), que
caracteristicamente apresentam ncleos multilobulados,
classicamente descritos como tendo a forma de pipoca
(Fig. 1). Clinicamente o tipo histolgico mais favorvel.
De facto cerca de 70% dos doentes apresenta-se no est-
Quadro I Classicao Histolgica
da OMS, 19994
1. LH Nodular Predomnio de Linfcitos
2. LH Clssico
2.1 Esclerose Nodular
2.2 Celularidade Mista
2.3 Rico em Linfcitos
2.4 Depleco Linfocitria
2.5 Inclassicvel
207
 ARTIGOS DE REVISO
Fig. 1 LH Nodular de Predomnio de Linfcitos. Da esquerda para a direita, esquema, fragmento ganglionar macroscpico e imagem
de microscopia ptica. A seta indica as clulas de Reed-Sternberg em pipoca. In site da Universidade de Virgnia (www.virginia.edu),
2003.09.08.
dio I/II1 aquando do diagnstico. A forma mais comum de
apresentao a de adenomegalias localizadas nas cadeias
cervicais, axilares ou inguinais.
O LH clssico apresenta vrios tipos histolgicos. O tipo
Esclerose Nodular o mais frequente, ocorrendo em dois
teros dos doentes com LH,6 sendo mais frequente em mu-
lheres jovens.1 Tem uma predileco pelo mediastino ante-
rior, sendo este o tipo histolgico que condiciona frequen-
temente grandes alargamentos do mediastino, evidencia-
dos por radiograa do trax. A maioria dos doentes, cerca
de 70%,1 apresenta-se com doena limitada. Histologica-
mente caracteriza-se por um padro nodular, pela presena
de bandas de colagnio e de brose capsular. As clulas
gigantes so designadas de variante lacunar, pelo facto de
ocorrer retraco do citoplasma aquando da xao com
formol (Fig. 2). Pode dividir-se em dois subtipos: I e II (ou
tipo sincicial), tendo o ltimo uma muito maior proporo
de clulas neoplsicas.
O subtipo Celularidade Mista o segundo padro histo-
lgico em frequncia, ocorrendo em 20-25% dos doentes.4
Histologicamente, como o prprio nome indica, apresenta
uma proporo intermdia de clulas neoplsicas e clulas
reactivas (Fig. 3). Este padro mais frequente nos grupos
etrios extremos e apresenta uma forte associao com o
vrus de Epstein-Barr (VEB).7 Tambm se associa ao v-
rus da imunodecincia humana.8 Geralmente apresenta-se
como doena avanada, sendo frequentes os sintomas B.
O padro Rico em Linfcitos, microscopicamente mui-
to difcil de distinguir do LH nodular, sendo necessrio
utilizar estudos de imuno-histoqumica (Fig. 4). Tambm
clnicamente os dois padres tm um comportamento mui-
to semelhante, embora este padro tenda a ocorrer em indi-
vduos mais velhos.
O padro Depleo Linfocitria muito raro, ocorrendo
em menos de 1% dos doentes com LH7 (Fig. 5). Clinica-
mente o menos favorvel, ocorrendo frequentemente em
doentes idosos, com doena sintomtica e extensa. Est
tambm descrita uma associao infeco pelo vrus da
Medicina Interna
208 Vol. 11, N. 4, 2004
imunodecincia humana.
Por m, consideram-se inclassicveis os casos em que,
por haver envolvimento ganglionar apenas parcial, por es-
tarem disponveis pequenas quantidades de tecido ou por
localizao extra-ganglionar, a classicao se torna dif-
cil ou impossvel. No passado, esses casos eram incluidos
no subtipo celularidade mista, mas esta nova classicao
confere maior homogeneidade aos subtipos.4
O padro imuno-histoqumico tem permitido a compre-
enso da etiologia das clulas malignas no LH. Vericam-
se grandes diferenas entre as clulas de Reed-Stenberg e
as L&H. As primeiras geralmente no apresentam marca-
dores de linfcitos B como o CD20 ou o CD45. Pelo con-
trrio, apresentam frequentemente marcadores de outras
clulas, como o CD30 (existente em moncitos e linfcitos
T) e o CD15 (existente em granulcitos). Em contraste com
os marcadores de superfcie, tcnicas de PCR demonstra-
ram a presena de genes de cadeias pesadas Ig rearranjado
nas clulas de Reed-Stenberg (apesar de geralmente no
sintetizarem imunoglobulinas), permitindo atribuir-lhes
uma origem B. J as clulas L&H, apresentam geralmen-
te marcadores de clulas B (CD20 e CD45), no apresen-
tando o CD15 ou CD30 de outras linhagens, e apresentam
sntese prpria de imunoglobulinas. Assim, alguns autores
defendem que ambos os tipos celulares derivam de clulas
de linhagem B (correspondendo a 98% do total de casos),9
mas em diferentes estdios de maturao.7 De referir, no
entanto, que estudos recentes apontam para a existncia
de um pequeno subgrupo de LH clssico com clulas de
Reed-Stenberg de origem T.
Fisiopatologia
Na siopatologia do LH h dois aspectos importantes, a
saber: um escape da apoptose e uma diminuio da imuni-
dade celular.
Um dos mecanismos actualmente aceites para o escape
da apoptose, a activao do NFB, um factor de transcri-
o nuclear que aumenta a expresso do oncogene bcl-2.
 ARTIGOS DE REVISO

Medicina Interna
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Fig. 2 LH tipo Esclerose Nodular. Da esquerda para a direita, esquema, fragmento ganglionar macroscpico e imagem de microscopia
ptica. A seta indica as clulas de Reed-Sternberg em lacuna. In site da Universidade de Virgnia (www.virginia.edu), 2003.09.08.

febre, que ocorre em cerca de 27% dos

doentes, geralmente baixa e irregular.
Est, no entanto, descrito um padro de
febre, o Padro de Pel-Ebstein, que sen-
do raro, virtualmente diagnstico. Tra-
ta-se de um padro cclico de febre alta,
que persiste durante uma a duas semanas,
que alterna com perodos de apirexia de
igual durao.11 Podem ocorrer outros
sintomas, como o prurido, que tem pou-
co signicado clnico;12 a clssica dor
ganglionar aps ingesto de lcool, ape-
sar de estar presente em menos de 10%
Fig. 3 LH tipo Celularidade Mista. Da esquerda para a direita, esquema do gnglio e dos doentes, muito caracterstico.
13

imagem de microscopia ptica. In site da Universidade de Virgnia (www.virginia.edu),
2003.09.08.
Esse seria o primeiro elemento de uma via comum a vrios
estmulos. De facto, vrias so as formas descritas de ac-
tivao da via do NFB no LH. A mais importante seria
atravs do VEB. Vrios dos seus antignios tm potencial
oncognico, nomeadamente o LMP-1 por mimetizar a via
do CD40, um receptor de membrana que desencadeia uma
cascata de reaces que terminam na activao do NFB.
No entanto, apenas 40% dos doentes com LH clssico es-
to associados ao VEB. Conhecem-se outros mecanismos
de activao do NFB, nomeadamente a presena de mu-
taes no seu inibidor, o IB (que so raras), e a activao
por citocinas, como ocorre com a estimulao autcrina
atravs da Interleucina 13.7
Mais recentemente, tem sido estudado o papel do c-FLIP,
uma protena anti-apopttica, cuja expresso foi demons-
trada na maioria dos doentes com LH clssico.10
Manifestaes clnicas
Na anamnese, esperamos encontrar sintomas constitu-
cionais, isto os clssicos sintomas B de febre, suores noc-
turnos e perda ponderal, em cerca de 25% dos doentes. A 4
Podemos ainda encontrar queixas de dor
ssea associada a fenmenos compressi-
vos e, no caso de doena torcica muito
extensa, queixas respiratrias.
No exame objectivo, o achado mais comum a presena
de adenomegalias no dolorosas, com localizao carac-
terstica nas cadeias ganglionares do pescoo, supracla-
viculares e axilares.1 Pode ocorrer sndrome da veia cava
superior por compresso por adenomegalias mediastnicas,
embora no seja frequente. Um exame objectivo cuidadoso
do trax pode revelar sinais de derrame pleural. Podemos
tambm encontrar hepato ou esplenomegalia. As manifes-
taes cutneas so raras. Destas, a mais frequente o eri-
tema nodoso.
Laboratorialmente, no hemograma, podemos encontrar
citopenias,14,15 particularmente em doena avanada e na
histologia de depleco linfocitria, podendo inclusiva-
mente ocorrer por fenmenos auto-imunes. Pelo contrrio,
tambm podemos encontrar granulocitose16 ou tromboci-
tose.17 Aumentos da VSE e/ou LDH associam-se a doena
avanada e sintomtica.18 Numa fase limitada pode existir
uma elevao inespecca da fosfatase alcalina, mas esse
aumento tambm pode ser resultado de doena avanada
com atingimento heptico, sseo ou medular.19 Note-se que

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 ARTIGOS DE REVISO

Fig. 4 LH tipo Rico em Linfcitos. Da esquerda para a direita, esquema, fragmento ganglionar macroscpico e imagem de microscopia
ptica. In site da Universidade de Virgnia (www.virginia.edu), 2003.09.08.

1989 (Quadro II). Esta classicao reala a

Fig. 5 LH tipo Depleco Linfocitria. Da esquerda para a direita, esquema do
gnglio e imagem de microscopia ptica. In site da Universidade de Virgnia
(www.virginia.edu), 2003.09.08.
podemos encontrar um padro de colestase no s por co-
lestase intra-heptica, mas tambm por obstruo biliar por
adenomegalias porto-hepticas. Alteraes laboratoriais
mais raras so a hipercalcemia20 ou a hipoglicemia, esta l-
tima mediada por anticorpos anti receptores de insulina.21
Relativamente aos exames imagiolgicos, na radiogra-
a de trax frequente encontrarmos alargamentos do
mediastino, principalmente em mulheres jovens com o
padro histolgico de Esclerose Nodular. Na TC torcica,
alm de adenomegalias mediastnicas, podemos encontrar
derrames pleural e/ou pericrdico. Mais raramente, exis-
tem leses do parnquima pulmonar. Deve ser feita TC
abdominoplvica, no sentido de detectar adenomegalias e
hepato-esplenomegalia. A RM tem interesse apenas para
avaliar situaes especcas, a saber: atingimento sseo
ou compresso da medula espinhal. O principal interesse
da cintigraa com glio-67 e da tomograa de emisso de
protes (PET) reside na avaliao de massas residuais aps
tratamento.
Estadiamento
O modelo de estadiamento em vigor continua a ser a clas-
sicao de Ann Arbor, com a modicao de Cotswold de
importncia do envolvimento de reas gan-
glionares e/ou extraganglionares de um ou
ambos os lados do diafragma, para diferen-
ciar doena limitada de doena avanada.
Uma questo que frequentemente se colo-
ca no estadiamento destes doentes consiste
em saber quando se justica efectuar mie-
lograma ou biopsia ssea. Uma vez que o
atingimento medular apenas ocorre em 5 a
20% data do diagnstico,1 e quase nunca
ocorre em jovens assintomticos com doen-
a limitada, muitos autores advogam que s
dever ser feita na doena supradiafragm-
tica com sintomas B, nos estdios III e IV
ou na presena de citopenias.22
Na avaliao do fgado, deve ter-se em conta que o atin-
gimento heptico s considerado inequvoco na ausncia
de histologia, se documentadas imagens nodulares pela TC
ou por ecograa abdominal. Uma hepatomegalia homog-
nea isolada, ou mesmo associada a alteraes das provas
hepticas, no so dados sucientes para o diagnstico de
atingimento heptico.
O atingimento esplnico s pode ser considerado se,
palpao, se evidenciar uma esplenomegalia superior
ponta de bao palpvel, no sendo suciente a documenta-
o imagiolgica de esplenomegalia.
Prognstico
uma neoplasia com bom prognstico. A taxa de so-
brevida aos 5 anos ultrapassa os 80%. De facto, todos os
doentes com LH so potencialmente curveis, independen-
temente da apresentao inicial.18
Tm sido propostos vrios esquemas de estraticao
de prognstico, tanto na doena limitada como na doena
avanada. Na doena limitada esto descritos dois sistemas
de prognstico o do grupo europeu EORTC (Quadro III),
e o do grupo alemo GHSG18 (Quadro IV). O primeiro
tem em conta o nmero de reas ganglionares envolvidas,

Medicina Interna
Vol. 11, N. 4, 2004 211
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Quadro II Estadiamento de Ann Arbor,
com a modicao de Cotswold, 1989
I. Uma regio ganglionar ou estrutura linfide (bao, timo,
anel de Waldeyer)
II. duas regies ganglionares, mesmo lado do diafragma
III. Atingimento ganglionar nos dois lados do diafragma
III.I. Gnglios do hilo esplnico, celaco ou portais
III.II. Gnglios para-articos, ilacos ou mesentricos
IV. Extra-ganglionar, alm de E
Caractersticas modicadoras:
A. Sem sintomas B
B. Febre, suores nocturnos, perda ponderal superior
a 10% (ltimos 6 meses)
X. Doena volumosa: alargamento do mediastino superior
a um tero ou adenomegalia superior a 10 cm
E. Um nico local extra-ganglionar contguo ou proximal
a idade, o valor da velocidade de sedimentao eritrocitria
e a relao entre o mediastino e o trax. J o grupo alemo
considera tambm outros factores, como o sexo e o tipo
histolgico.
Na doena avanada, o modelo de prognstico, actual-
mente mais utilizado, o ndice de Hasenclever ou ndice
Internacional de Prognstico (Quadro V). Este ndice tem
7 factores de prognstico. So eles a idade, o sexo, a pre-
sena de hipoalbuminemia ou de anemia, o estdio clni-
co, a presena de leucocitose ou de linfopenia. Com base
na anlise de mais de 5000 doentes, este grupo chegou
concluso de que cada factor de prognstico diminui 8% a
sobrevida livre de doena aos 5 anos.23
Tm sido descritos outros factores de prognstico. En-
tre eles, a 2-microglobulina, cujo aumento se correlaciona
com a carga tumoral,24 a interleucina (IL) 10 e a eosinolia
tissular que se associam a uma menor resposta ao trata-
mento.25 A IL-10 tambm se correlaciona com a sobrevida
livre de doena, com a presena de sintomas B e com a do-
ena avanada.26 O aumento da velocidade de sedimenta-
o eritrocitria e da lactato desidrogenase, foram tambm
associados a uma menor sobrevida livre de doena.18
Tratamento
O tratamento na doena localizada diferente no LH no-
dular de predomnio de linfcitos e no LH clssico, sendo
semelhante para os dois tipos histolgicos na doena avan-
ada.
No LH nodular, doena limitada, preconiza-se a exciso
cirrgica associada a radioterapia (RT) da rea atingida,
podendo esta ser omitida se a exciso for completa.6 Para
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212 Vol. 11, N. 4, 2004
Quadro III Factores de Risco da EORTC
na Doena Limitada
FAVORVEL todas as caractersticas:
Estdio clnico I e II
Menor que 3 reas ganglionares envolvidas
Idade < 50 anos
VSE < 50 mm/h sem sintomas B, ou < 30 mm/h com
sintomas B
Relao mediastino / trax < 0,35
DESFAVORVEL qualquer caracterstica:
Estdio clnico II e maior que 3 reas ganglionares
envolvidas
Idade > 50 anos
VSE > 50 mm/h sem sintomas B, ou > 30 mm/h com
sintomas B
Relao mediastino / trax > 0,35
EORTC: European Organization for the Research and Treatment
of Cancer.
este tipo histolgico esto a decorrer estudos para avaliar
a eccia do tratamento com o anticorpo monoclonal anti-
CD20 (rituximab), uma vez que um antignio de mem-
brana frequentemente expresso pelas clulas L&H. At
data os resultados tm sido encorajadores.27
O tratamento do LH clssico, com doena limitada, era
tradicionalmente efectuado com RT em campos extensos
isolada. No entanto, a grande ocorrncia de recadas e de
morbilidade tardia tornaram esta prtica mais limitada,
com excepo feita para o tratamento da doena em estdio
clnico I, com localizao inguino-femoral.1 Assim, actual-
mente recomenda-se a utilizao de teraputica combinada
com trs ciclos de quimioterapia (QT), cujo esquema stan-
dard o ABVD, associado a RT da rea envolvida.6 Numa
tentativa de diminuir os efeitos adversos, o futuro poder
passar pelo tratamento com QT combinada isolada. Esto
neste momento a decorrer dois estudos, do grupo do Ca-
nad e do grupo Europeu, para comparar a eccia da QT
isolada e da associada RT.18 Actualmente preconiza-se,
ainda, a utilizao de teraputica combinada (QT e RT) na
doena limitada.
O tratamento actualmente aceite da doena avanada
a QT combinada, esperando-se uma resposta completa em
70 a 80% dos doentes.25 De facto, sabe-se que a associao
de RT no melhora o prognstico na doena avanada que
apresenta remisso completa aps esquemas de QT combi-
nada. Poder eventualmente ter algum papel se a resposta
apenas foi parcial.28

Quadro IV Factores de Risco da GHSG
na Doena Limitada
MUITO FAVORVEL todas as caractersticas:
Estdio clnico I A
Sexo feminino
Idade < 40 anos
Histologia de predomnio de linfcitos ou esclerose
nodular
Relao mediastino / trax < 0,35
FAVORVEL todos os outros doentes
DESFAVORVEL qualquer caracterstica:
Maior que 3 reas ganglionares envolvidas
Idade > 50 anos
VSE elevada
Relao mediastino / trax 0,35
GHSG: German Hodgkin Lymphoma Study Group
Quadro V ndice de Hasenclever na Doena
Avanada
1. Idade > 45 anos
2. Sexo masculino
3.Albuminemia < 40 g/L
4. [Hb] srica < 10,5 g/dL
5. Estdio IV
6. Leucocitose ( 15x109/L)
7. Linfopnia (< 0,6 x109/L ou < 8% dos leuccitos)
O esquema, actualmente recomendado, o ABVD, j
que mostrou ser superior ao MOPP em eccia e com me-
lhor perl de toxicidade que o MOPP/ABV.29,30
Apesar do tratamento aceite ser o ABVD, tem havido a
procura de novos esquemas, que se pretendem mais e-
cazes. Um desses o Stanford V.31 Trata-se de um esque-
ma de quimioterapia combinada (vinblastina, adriamicina,
vincristina, bleomicina, mostarda nitrogenada e etoposido)
associada a corticosterides, durante trs meses, seguida de
radioterapia para as regies ganglionares volumosas ou no
caso de persistirem locais de doena residual. Mostrou ter
excelentes resultados, com uma sobrevida livre de doena
aos cinco anos de 89%, e sobrevida global de 96%. Faltam
ainda estudos de comparao de eccia e toxicidade com
o ABVD.
Medicina Interna
Vol. 11, N. 4, 2004
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Outro regime alternativo, desenhado pelo grupo alemo,
o BEACOPP.32,33 Este regime mostrou ter maior eccia
que o COPP/ABVD, com uma maior sobrevida global aos
5 anos (88 versus 83%). O grupo alemo comparou tam-
bm uma variante do BEACOPP, o BEACOPP escalado,
com aumento progressivo das doses, no se vericando
alteraes signicativas na sobrevida, com muito maiores
efeitos hematolgicos adversos para o esquema escalado.
Est a decorrer um estudo comparativo de eccia e perl
de toxicidade entre o BEACOPP e o ABVD.25 So neces-
srios estudos com um maior seguimento, para avaliar a
toxicidade do BEACOPP.
E o que fazer no caso de recadas? Sabe-se que 5 a 10%
dos doentes so refractrios ao tratamento,34 e 10 a 30%
iro sofrer recada aps remisso completa.1 Doentes que
recaem aps RT isolada apresentam bons resultados com
os esquemas de QT combinada usuais.35 No entanto, cada
vez menos se utiliza RT isolada. Assim, as recomendaes
actuais, em menores que 65 anos, passam pela QT em altas
doses, seguido de transplante de clulas estaminais.18 Esta
modalidade teraputica tem permitido atingir sobrevidas
aos cinco anos da ordem dos 40 a 50%.36 Existem, contu-
do, algumas excepes a esta abordagem. Assim, nas reca-
das tardias, isto , que ocorrem aps um perodo superior
a trs anos, alguns centros preconizam o tratamento com
QT convencional, j que estes doentes mostraram ter boas
respostas.6 Um outro caso particular o dos doentes com
recadas aps perodos superiores a um ano, em doentes
num estdio precoce, sem sintomas B, com apresentao
supradiafragmtica. Estes doentes podem ser tratados com
RT, se ainda no tinham sido submetidos a RT, ou se a reca-
da ocorrer fora do campo de radioterapia inicial.37
Um aspecto que temos que ter sempre presente nestes
doentes o enorme risco de efeitos secundrios tardios
do tratamento (Quadro VI). O que mais nos preocupa o
aparecimento de neoplasias secundrias. A mais frequente
a neoplasia do pulmo,6 associada fundamentalmente
RT, embora tambm tenha um risco aumentado pela QT.38
A leucemia mielide est associada dose cumulativa de
agentes alquilantes, sendo por isso mais frequente com o
esquema MOPP do que com o ABVD, fundamentalmente
em doentes que recaram.6 Existe tambm um risco de de-
senvolvimento de neoplasia da mama em mulheres jovens
submetidas a RT torcica.39
Vericou-se um aumento de mortalidade cardiovascular
trs vezes superior ao da populao em geral.40 Este risco
parece ser sobretudo custa da RT. A pneumonite de ir-
radiao geralmente passa assintomtica e tende a ser re-
versvel.1 Devemos ter tambm presente que a irradiao
do pescoo, frequentemente, est associada ao desenvol-
vimento de hipotiroidismo. No esquecer tambm o risco
aumentado, nestes doentes, de neoplasias da tiroideia.
A infertilidade uma consequncia frequente do tra-
tamento do LH, tanto da RT como da QT.6 H toda uma
213
 ARTIGOS DE REVISO
panplia de outros efeitos adversos, dos quais destacamos
o clssico sinal de Lhermitte, aps RT, que consiste na
sensao de choque elctrico pela coluna, produzido pela
exo.1
Novos tratamentos
Dos novos agentes citotxicos que tm sido estudados,
apenas a vinorelbina e a gemcitabina, mostraram ter efeito
em doentes j submetidos a outros tratamentos, inclusiva-
mente aps QT de altas doses.35
A imunoterapia tem sido um terreno prspero para mui-
tos estudos no tratamento de LH. Uma vez que est cada
vez mais aceite o papel patognico do VEB, tem sido estu-
dado o potencial da utilizao de linfcitos T citotxicos,
gerados ex vivo, especcos para o VEB. Esta estratgia
mostrou resolver os sintomas B, e ter alguma eccia na
doena residual ps transplante de clulas autlogas, mas
no se mostrou ecaz na doena volumosa.41 So necess-
rios mais estudos nesta rea.
Tem sido tambm estudada, em modelos animais, a uti-
lizao de anticorpos monoclonais, com respostas que pa-
recem promissoras. Entre as propostas, tem sido avaliada
a utilizao de anticorpos monoclonais anti-CD30 (que,
como foi referido , muitas vezes, expresso nas clulas
de Reed-Sternberg), associado ou no a radioimunotera-
pia.42,43 Outra proposta a utilizao de toxinas associadas
a anticorpos do tumor conjugados com anticorpos para an-
tignios de superfcie (por exemplo o CD25, que o recep-
tor da interleucina 2). A associao a este ltimo anticorpo
facilita a internalizao do complexo anticorpo-toxina nas
clulas.44 E, ainda, a utilizao de anticorpos biespeccos,
para antignios de clulas tumorais (mais uma vez o CD30),
bem como para antignios de clulas do sistema imunit-
rio (como o CD28 expresso pelas clulas T, por exemplo),
numa tentativa de aumentar a morte de clulas tumorais
mediada pelo sistema imunitrio do hospedeiro.45
Seguimento
Por m, deixamos umas breves consideraes quanto ao
seguimento destes doentes.
A regularidade das consultas devem ser, inicialmente,
cada 3 meses durante 2 anos; nos 3 anos seguintes, pode
ter uma frequncia semestral, para depois passar a anual.
Em todas as consultas deve ser feito um exame objecti-
vo dirigido para a presena de adenomegalias perifricas
palpveis, hepatomegalia e esplenomegalia. Deve tambm
ser palpada a tiroideia, se tiver havido irradiao do pes-
coo. A avaliao laboratorial deve incluir o hemograma
completo e a determinao da fosfatase alcalina. Deve ser
realizada radiograa do trax, que, ao m de dois anos,
pode ser feita apenas cada duas consultas.
Anualmente, deve ser pedido o doseamento da TSH (se
RT da tiroideia), uma mamograa (dez anos aps o diag-
nstico ou aos 40 anos de idade, o que vier primeiro), um
Medicina Interna
214 Vol. 11, N. 4, 2004
Quadro VI Efeitos Tardios do Tratamento
Neoplasias secundrias: pulmo, leucemias, mama,
linfomas no Hodgkin
Cardiovasculares: doena coronria, valvulopatias,
pericardite constritiva
Pulmonares: pneumonite de irradiao
Endcrinos: hipotiroidismo
Infertilidade
Outros: sinal de Lhermitte, cries dentrias, alopecia
esfregao Papanicolau e imunizao anti-inuenza.
Alguns centros preconizam tambm a imunizao anti-S.
pneumoniae, cada seis anos, devida diminuio da imu-
nidade celular.
Abreviaturas
ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarba-
zina
BEACOPP: bleomicina, etopsido, doxorrubicina, ciclo-
fosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona
COPP/ABVD: ciclofosfamida, vincristina, prednisona,
procarbazina, doxorrubicina, bleomicina, vinblastina
MOPP: mostarda nitrogenada, vincristina, procarbazina,
prednisona
MOPP/ABVD: mostarda nitrogenada, vincristina, procar-
bazina, prednisona, doxorrubicina, bleomicina, vinblasti-
na
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