Ficha de Avaliao Fisioteraputica

Nome:
Endereo:
Cidade: Estado: CEP:
Telefone:
Idade: Data de Nascimento:
Diagnstico Mdico:
Mdico Responsvel:
Diagnstico Fisioteraputico:
Fisioterapeuta Responsvel:

Queixa Principal:

Histria da Doena Atual (H.D,A.):

Histria Patolgica Pregressa (H.P.P.):

Histrico Familiar (H.F.):

Reviso de Sistemas:

Exames Complementares:
 Exame Fsico

Pr-operatrio:
Peso:
PA:
FR:
FC:
Fisioterapia:
Indicao:

Procedimentos Realizados:

Goniometria:
Membros Superiores:
Ombro:
Flexo: Extenso: Aduo: Abduo:
Rotao medial: Rotao lateral:
Cotovelo: Flexo: Extenso:
Radiulnar: Pronao: Supinao:
Punho:
Flexo: Extenso: Aduo: Abduo:
Carpometacarpal do polegar:
Flexo: Extenso: Aduo: Abduo:
Metacarpofalngicas:
Flexo: Extenso: Aduo: Abduo:
Interfalngicas: Flexo: Extenso:
Membros Inferiores:
Quadril:
Flexo: Extenso: Aduo: Abduo:
Rotao medial: Rotao lateral:
Joelho: Flexo: Extenso:
Tornozelo:
Flexo dorsal: Flexo pantar: Aduo: Abduo:
Metatarsofalngicas:
Flexo do Hlux: Flexo do 2 ao 5 dedo:
Extenso do Hlux: Extenso do 2 ao 5 dedo:
Interfalngicas:
Flexo do Hlux:
Interfalngica Proximal (2 ao 5 dedo):
Interfalngica Distal (2 ao 5 dedo):
 Perimetria:
Membros Superiores:

Membros Inferiores:

Msculos Respiratrios:

Fora Muscular:
Membros Superiores:

Membros Inferiores:

Msculos Respiratrios:

Ausculta Cardaca:

Ausculta Pulmonar:
Ps-operatrio:

Peso:
PA:
FR:
FC:
Fisioterapia:
Indicao:

Procedimentos Realizados:

Goniometria:
Membros Superiores:
Ombro:
Flexo: Extenso: Aduo: Abduo:
Rotao medial: Rotao lateral:
Cotovelo: Flexo: Extenso:
Radiulnar: Pronao: Supinao:
Punho:
Flexo: Extenso: Aduo: Abduo:
Carpometacarpal do polegar:
Flexo: Extenso: Aduo: Abduo:
Metacarpofalngicas:
Flexo: Extenso: Aduo: Abduo:
Interfalngicas: Flexo: Extenso:
Membros Inferiores:
Quadril:
Flexo: Extenso: Aduo: Abduo:
Rotao medial: Rotao lateral:
Joelho: Flexo: Extenso:
Tornozelo:
Flexo dorsal: Flexo pantar: Aduo: Abduo:
Metatarsofalngicas:
Flexo do Hlux: Flexo do 2 ao 5 dedo:
Extenso do Hlux: Extenso do 2 ao 5 dedo:
Interfalngicas:
Flexo do Hlux:
Interfalngica Proximal (2 ao 5 dedo):
Interfalngica Distal (2 ao 5 dedo):
 Perimetria:
Membros Superiores:

Membros Inferiores:

Msculos Respiratrios:

Fora Muscular:
Membros Superiores:

Membros Inferiores:

Msculos Respiratrios:

Ausculta Cardaca:

Ausculta Pulmonar: