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Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica

Vol I N" 2, pp 171-180, 1996

REHABILITACIN CARDIACA: ESTUDIO DE UN


CASO DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN UN
PACIENTE POST-INFARTO DE MIOCARDIO
Ana M. Bueno
Universidad de La Corua

RESUMEN

Numerosos estudios epidemiolgicos han sealado la existencia de problemas


emocionales y dificultades de reincorporacin a niveles adecuados de comportamiento
habitual en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. La existencia de estos
problemas justifica la necesidad de intervencin psicolgica en estos pacientes. En el
presente articulo, a travs de un estudio de caso, se ejemplifica la aplicacin de un
programa cognitivo-conductual para la rehabilitacin de un paciente post-infarto de
miocardio.

PALABRAS CLAVE: Estudio de caso: rehabilitacin post-infarto de miocardio;


intervencin psicolgica.

ABSTRACT

A number of epidemiolgica! studies point out the existence of emotional problems


and difficulties to reintgrate to suitable levis of habitual behaviour in patients having
suffered from a myocardial infarctlon. The existence of these problems justifies the
necessity of psychological intervention in these patients. In the present paper, it is
exemplarized the application of a cognitive-behavioural programme forthe rehabilitation
of a myocardial infarction patient, by means of a case study.

KEY WORDS: Case study; post-myocardial infarction rehabilitation; psychological


intervention

Correspondencia: Ana M. Bueno. Dpto. Psicologa. Universidad de La Corurta. Campus de Elvifta s/n 15071 - La Coruja.
Esparta.
172 A. M. BUENO

INTRODUCCIN: DESCRIPCIN DEL CASO procedi a cumplimentar la "Gua para la


El sujeto es un varn de 50 aos de edad, Evaluacin Inicia! de Pacientes Post-lnfarto de
casado y con una hija de 23 aos que vive Miocardio" (Bueno y Buceta, 1996). Este ins-
en el domicilio del paciente y que trabaja junto trumento permite obtener una informacin
a su padre en un negocio familiar. En su historia general inicial acerca de la situacin del pa-
clnica queda reflejado que no padece ciente respecto a los factores comportamen-
hipertensin, no fuma desde los 20 aos, sufre tales de riesgo coronario, tanto pre como post-
hipercolesterolemia y no realiza ningn tipo de infarto de miocardio; sobre el estilo y nivel de
ejercicio fsico regular. Tras 26 das de hos- funcionamiento en las reas de actividad la-
pitalizacin por el padecimiento de un infarto boral, sexual y de ocio; sobre el estado emo-
de miocardio, recibe el alta hospitalaria con la cional del sujeto; sobre su actitud hacia el
prescripcin de seguir tratamiento farma- infarto sufrido, as como acerca de sus recur-
colgico, dieta baja en colesteroi y prctica de sos personales que puedan ser relevantes para
ejercicio fsico regular y moderado, adems, el xito de la intervencin. Dado lo exhaustivo
se le remite al psiclogo que colabora con el y prolongado de esta evaluacin, durante la
Servicio de Cardiologa del hospital a fin de primera sesin, de aproximadamente una hora
valorar la necesidad de intervencin psicol- y media de duracin, se realiz solamente una
gica para la rehabilitacin tras el ataque car- parte de la misma, tras lo cual, se le explic
daco sufrido. al sujeto la importancia de obtener una infor-
macin ms precisa acerca del cumplimiento
de las prescripciones mdicas respecto a la
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE dieta y a la realizacin de ejercicio fsico, as
Procedimiento para la realizacin de la como de su estilo de vida actual, por lo que
evaluacin inicial del paciente seria de una gran ayuda la cumplimentacin
Una semana despus del alta hospitalaria de registros diarios referidos a estos aspectos
realizamos la primera entrevista con el pa- tan relevantes. Seguidamente, se le mostra-
ciente que comenz con una explicacin en ron las hojas para la realizacin de estos
la que se aport, aproximadamente, la siguien- registros, se le instruy, mediante ejemplos,
te informacin: tras un infarto de miocardio, se en su correcta cumplimentacin y se discuti
ha observado con frecuencia la presencia de la posibilidad de que realizara esta tarea
problemas (e.g. dudas, preocupaciones sobre durante una semana, poniendo especial cui-
el futuro, nerviosismo, tristeza, etc.) que afec- dado en conseguir una motivacin adecuada
tan al bienestar de las personas y que, ade- mediante el reforzamiento de sus muestras de
ms, les pueden impedir recuperar su nivel de disposicin a colaborar y los posibles benefi-
funcionamiento en distintas reas de su acti- cios que para l podria suponer la realizacin
vidad cotidiana. Adems, en ocasiones, los del esfuerzo solicitado. Finalmente, se acord
pacientes tienen dificultades para seguir las el da y hora de la siguiente cita, aproxima-
recomendaciones mdicas respecto a conduc- damente una semana despus.
tas como el consumo de tabaco, la realizacin En la segunda sesin de evaluacin se re-
de ejercicio fsico saludable o el seguimiento cogieron los registros realizados por el pacien-
de la dieta. Por todo ello, resulta importante te y se le reforz por el cumplimiento de la
evaluar si, en su caso, existen algunos de tarea asignada. Posteriormente se procedi a
estos problemas para, en caso de que as sea, completar la evaluacin inicial, llevndose a
ofrecerle la ayuda necesaria que le permita cabo la cumplimentacin de los aspectos toda-
superarlos y, en consecuencia, mejorar su bien- va pendientes de la "Gula para la Evaluacin
estar y su completa recuperacin, al tiempo Inicial de Pacientes Post-lnfarto de Miocardio"
que se asegura en la mayor medida posible (Bueno y Buceta, 1996).
su salud cardaca futura. Todo este proceso de evaluacin permiti
Una vez explicados los puntos anteriores obtener informacin acerca de la situacin del
y contestadas las preguntas del paciente al paciente respecto a los siguientes puntos:
respecto, se solicit su colaboracin para a) Factores de riesgo de infarto de n)iocardio:
realizar una entrevista dirigida a la realizacin consumo de tabaco pre y post-infarto de
de la evaluacin sealada. Posteriormente, se miocardio (frecuencia y duracin del hbi-
REHABILITACIN CARDACA 173

to); hbitos dietticos pre y post-infarto de de Salud Mental de California, adaptacin


miocardio (realizacin de dietas especiales espaola de Conde y Franch. 1984).
y adherencia a las prescripciones dietticas f) Funcionamiento sexual: reduccin de activi-
post-infarto de miocardio en una escala de dad sexual post-infarto de miocardio (esca-
1 a 5); actividad fsica habitual pre y post- la 1 a 5); razones a que se atribuyen estos
infarto de miocardio (frecuencia y tipo de cambios; expectativas de funcionamiento
ejercicio realizado, adherencia a las pres- en esta rea (escala 1 a 5); malestar subje-
cripciones mdicas de ejercicio fsico en una tivo por cambios post-infarto de miocardio
escala de 1 a 4); grado de malestar subje- en el mbito de la actividad sexual (escala
tivo por los cambios prescritos respecto a O a 10).
los hbitos dietticos (escala de O a 20) y g) Estado de nimo post-infarto de miocardio:
de ejercicio fsico (escala O a 10); vulnera- evaluacin de la ansiedad y la depresin
bilidad al estrs {Inventario de tems sobre post-infarto de miocardio {Escalas de An-
Vulnerabilidad al Estrs de Beech, Burns y siedad y Depresin de Leeds; Snaith, Brid-
Sheffield, 1982); habilidades de enfrenta- ge y Hamilton, 1976) frecuencia de consu-
miento al estrs {Inventario de tems sobre mo de tranquilizantes (escala 1 a 4).
Habilidades de Enfrentamiento al Estrs h) Actitud tiacia la enfermedad: reacciones de
de Beech etal., 1982); patrn de conducta sensibilizacin/negacin ante el infarto de
Tipo-A {Lista de Caractersticas Tipo-A de miocardio {Escala de Sensibilizacin/Nega-
Beech et al., 1982) y hostilidad {Escala de cin de Sanne, Wikiund, Vedin y Wilhelnnsson,
Hostilidad del Cuestionario SCL-90 de De- 1985); locus de control de la salud {Escala
rogatis, 1975). de Locus de Control e Wallston, Wallston,
b) Funcionamiento general: evaluacin subjeti- Kaplan y Maides, 1976); evaluacin de co-
va del grado de autonoma, de la capaci- nocimientos y creencias acerca de los fac-
dad fsica, de la capacidad para el trabajo tores de riesgo y de las consecuencias del
y del estado general de salud (escalas de padecimiento de un infarto de miocardio
O a 10); tipo de actividades desarrolladas {Escalas de Conocimiento de Estilo de Vida
habitualmente antes del infarto de miocardio Cardiaco y Errores Cardacos de Maeland
y en el momento actual. y Havik, 1987).
c) Funcionamiento familiar: situacin familiar; Tras completar esta evaluacin inicial, se
nivel de tensin en esta rea (escala O a procedi a explicar al paciente la posibilidad
10); cambios post-infarto de miocardio en de trabajar conjuntamente paciente-terapeuta
la actitud de los familiares hacia el pacien- con el objetivo de lograr una rehabilitacin
te; malestar subjetivo por cambios post-in- exitosa tras el infarto de miocardio, se le infor-
farto de miocardio en el mbito familiar (es- m sobre el esquema general de trabajo (sesio-
cala 1 a 5). nes semanales, tareas a realizar en casa en
d) Funcionamiento laboral: Ocupacin laboral los perodos intersesiones) y se discutieron las
pre-infarto de miocardio; percepcin de es- posibles ventajas e inconvenientes de la inter-
trs laboral pre-infarto de miocardio {ndice vencin propuesta. Finalmente, se solicit de
de Percepcin de Estrs Laborale Maeland nuevo su colaboracin para cumplimentar los
y Havik, 1986; Inventario de Estresadores registros de adherencia a las prescripciones
Laborales de Beech et al., 1982); situacin dietticas y de ejercicio fsico y se acord una
laboral actual; expectativas de reincorpora- nueva cita, una semana ms tarde, en la que
cin laboral (escala 1 a 5). debera informar sobre su inters en continuar
e) Funcionamiento social: Grado de reduccin el trabajo dirigido a su rehabilitacin post-in-
de actividades sociales post-infarto de mio- farto de miocardio.
cardio (escala 1 a 5); actividades abando-
nadas y razones a las que obedece ese
abandono; actividades de ocio post-infarto Resultados obtenidos en la evaluacin
de miocardio; malestar subjetivo por cam- inicial del paciente
bios post-infarto en el mbito de las activi- Tras la amplia evaluacin inicial realizada
dades sociales (escala O a 10); apoyo social se pudo comprobar que los principales proble-
{Escala de Apoyo Social del Departamento mas que parecan afectar negativamente a la
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salud y bienestar del paciente tras el infarto le generaban un elevado nivel de tensin y
de miocardio sufrido eran los siguientes: miedo que, en diversas ocasiones le haban
En primer lugar, el sujeto mostraba una llevado a ingerir las pastillas recetadas por el
escasa adherencia a la prescripcin mdica mdico en caso de sospecha de un nuevo
de realizar diariamente ejercicio fsico mode- ataque, manifestando que, cuando haca esto,
rado. A este respecto hay que sealar que el se senta ms seguro, al tiempo que remitan
paciente manifestaba muy poco gusto por la los sntomas.
realizacin de esta actividad, le costaba mucho En la misma lnea, la evaluacin subjetiva
esfuerzo realizara, no por incapacidad fsica, del nivel de autonoma, capacidad fsica y ca-
sino, ms bien por falta de apetencia y, ade- pacidad para el trabajo tras el infarto de mio-
ms, el hecho de saber que tena la obligacin cardio era desproporcionadamente baja en
de hacero y su fracaso en el cumplimiento de relacin al estado fsico del paciente, manifes-
este objetivo le generaba un acusado males- tando el propio sujeto de manera expresa la
tar y tensin. presencia tras el ataque cardaco de un acu-
Las actividades habituales del paciente sado sentimiento de invalidez. Estos datos
antes del infarto de miocardio se restringan, acerca de la negativa y poco realista visin del
casi exclusivamente, a acudir ai trabajo y per- paciente respecto a las repercusiones del
manecer en casa descansando y viendo la infarto de miocardio y el peligro de que ste
televisin. Como ya se ha indicado, el pacien- se repitiera, eran tambin apoyados por los
te trabajaba junto con su hija en un negocio datos obtenidos en la evaluacin del conoci-
familiar y dedicaba muchas horas a esta acti- miento acerca del infarto de miocardio, sus
vidad, probablemente, segn afirm l mis- factores de riesgo y sus consecuencias, que
mo, ms de las necesarias, por lo que cuando mostraban la existencia de numerosas ideas
abandonaba su puesto laboral, slo tena ganas errneas al respecto, todas ellas consistentes
de irse a casa a descansar, e incluso, en estos en la amplificacin de las consecuencias
momentos, segua pensando, en muchas oca- negativas del padecimiento de un ataque car-
siones, en las actividades laborales que debe- daco. Finalmente, la misma idea pareca
sugerir el hecho de que pese a la existencia
ra realizar al da siguiente. Actualmente, por
de slo una ligera reduccin del nivel de
recomendacin mdica no acuda al trabajo y
actividad social y un moderado decremento
estaba todo el da en casa sin hacer prctica-
en el rea de las actividades sexuales, espe-
mente nada.
cialmente justificables dado el escaso tiempo
Por otra parte, diversos datos indicaban la
transcurrido desde la ocurrencia del infarto de
presencia de un fuerte sentimiento de invali-
miocardio (aproximadamente un mes), el pa-
dez y preocupacin por su salud tras el pade-
ciente manifestaba un grado considerable de
cimiento del infarto de miocardio. En esta lnea,
insatisfaccin por estos cambios, indicando,
aunque no obtuvo una elevada puntuacin en que tal malestar se deba a sus negativas ex-
vulnerabilidad general al estrs, ni un dficit pectativas sobre el funcionamiento futuro en
significativo en habilidades de enfrentamiento estos mbitos.
a circunstancias estresantes, la evaluacin de
estas reas permiti constatar una particular
vulnerabilidad y un importante dficit en el
manejo de situaciones concretas todas ellas OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN
relacionadas con su salud. En este sentido, El anlisis de los datos obtenidos en la
manifestaba, por ejemplo, padecer numero- evaluacin inicial del paciente nos llev a
sos sntomas como sensacin de presin en plantear, al menos inicialmente, los siguientes
el pecho, cansancio, etc., especialmente al objetivos de la intervencin:
acostarse, ante la presencia de los cuales se a) Modificacin de los pensamientos irracio-
producan diversos pensamientos disfunciona- nales del paciente respecto a las repercu-
les sobre la, segn l, probable ocurrencia de siones del infarto de miocardio en su fun-
un nuevo ataque cardaco y las desastrosas cionamiento cotidiano.
consecuencias del hecho de haber padecido b) Desarrollo de habilidades de enfrentamien-
un infarto de miocardio, estos pensamientos to a la situacin estresante de experimen-
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tar sensaciones corporales que l relaciona dormirse, respecto a la posibilidad de sufrir un


con el infarto de miocardio. nuevo infarto de miocardio, poda ser de gran
c) Aumento de la adherencia a la prctica de ayuda que aprendiera alguna estrategia de
ejercicio fsico regular y moderado. relajacin. Tras explicare la racionalidad del
d) Aumento del nivel de actividad habitual, com- Entrenamiento en Relajacin Muscular Progre-
paginando saludablemente actividades la- siva y discutir las ventajas e inconvenientes
borales y de ocio. de llevar a cabo este entrenamiento, a fin de
asegurar en la mayor medida posible un ade-
cuado nivel de motivacin, se procedi a reali-
DESARROLLO DE LA INTERVENCIN zar la primera sesin de entrenamiento siguien-
La intervencin se prolong durante un mes do el mtodo de bajo coste inicial (versin
y dieciocho das, tiempo durante el cual se modificada del procedimiento de Bemstein y
realizaron siete sesiones paciente-terapeuta, Borkovec, 1973) propuesto por Bueno y Buceta
completndose el tratamiento con la realiza- (1988), y se le indic al paciente la importan-
cin, por parte del paciente, de diversas ta- cia de practicar regularmente en casa, al acos-
reas en los perodos entre sesiones. tarse, los ejercicios entrenados.
El trabajo teraputico comenz atendien- La primera sesin finaliz repasando las
do, prioritariamente, a la modificacin de las tareas asignadas, reconociendo el esfuerzo que
ideas poco realistas del paciente respecto a supone su realizacin, las ventajas de reali-
las negativas consecuencias del infarto de mio- zario y reforzando al paciente por su actitud
cardio en el normal desarrollo de sus activi- de colaboracin.
dades cotidianas y sobre la preocupacin de En las siguientes sesiones, se revisaba el
padecer un nuevo ataque cardaco. trabajo realizado en casa por el paciente, se
En este sentido, desde la primera sesin, le reforzaba por el esfuerzo realizado y se dis-
se trabaj en la lnea propuesta por Beck (1976) cutan las dificultades surgidas en su realiza-
en la reestructuracin de las cogniciones men- cin. Posteriormente, se pasaba a la discusin
cionadas, identificndolas y analizndolas fun- racional paciente-terapeuta sobre los pensa-
cionalmente, discutindolas de manera racio- mientos registrados y se planificaban experi-
nal y planteando experimentos conductuales mentos conductuales que eran asignados como
tareas intersesiones que aportaran evidencia
a realizar en los perodos entre sesiones que
sobre la racionalidad de los mismos.
aportaran evidencia acerca de la racionalidad/
irracionalidad de las mismas. Los pensamientos inracionales registrados
En la primera sesin teraputica, tras una por el paciente fueron, inicialmente, muy nume-
explicacin general de los objetivos globales rosos y, segn indicaban los registros, se
del programa de intervencin, se le explic al producan cuando el paciente estaba sentado
paciente la importancia de identificar y anali- en el sof de su casa sin hacer nada o mien-
zar racionalmente estos pensamientos con el tras miraba la televisin, as como en la cama
fin de mejorar su bienestar y facilitar su com- antes de dormirse. En general hacan referen-
cia a sentimientos de invalidez y de incapa-
pleta recuperacin y se discuti la posibilidad
citacin para asumir una vida "normal", ya
de llevar a cabo, en el perodo entre sesiones,
que "cualquier actividad puede ser peligrosa".
un registro de dichos pensamientos en el que
Como consecuencia de los mismos, el pacien-
anotase, adems, la situacin en que apare-
te manifestaba sentirse "agobiado" y "sin
can y las consecuencias, internas y externas,
fuerzas para hacer nada".
que acarreaban; tras un breve entrenamiemto
en la cumplimentacin de la hoja de registro En la sesin 2, como parte del trabajo de
diseada a tal efecto, se le entregaron los reestructuracin cognitiva, se comenz a ela-
ejemplares necesarios para realizar la tarea borar, conjuntamente paciente-terapeuta, una
asignada para el primer periodo entre sesio- lista de posibles actividades que el paciente
nes. pudiera llevar a cabo; se le pidi que sugiriera
actividades de ocio que considerara adecua-
Seguidamente, se le indic que, con el fin
das e inadecuadas para una persona que ha
de controlar la tensin que experimentaba en
padecido un infarto y que sealara, de entre
momentos puntuales, especialmente antes de
176 A. M, BUENO

ellas, cules resultaban ms "atractivas" para actividades (e.g. hacer brcolage en casa)
l. Posteriormente, se discuta la adecuacin fueron citadas por el paciente como aficiones
de esas actividades desde el punto de vista a las que se haba dedicado haca tiempo pero
de la salud coronara y se propona, como que haba ido abandonando porque el cansan-
tarea para el perodo intersesiones, la realiza- cio que le produca su dedicacin cada vez
cin de alguna de ellas. ms exclusiva al trabajo le haba llevado a
Este trabajo permita, por una parte, apor- abandonaras; en este caso se sugera al pa-
tar evidencia en contra de los pensamientos ciente la posibilidad de aprovechar el perodo
disfuncionales del paciente acerca de las limi- de baja laboral en que se encontraba para
taciones que el infarto de miocardio impona disfrutar de nuevo de las aficiones abandona-
a su funcionamiento normal y, por otra, au- das y se discuta cmo el hecho de tener el
mentar, desde este primer momento, su nivel hbito de realizar actividades placenteras aje-
de actividad, avanzando progresivamente a nas al trabajo puede resultar un hecho muy
un estilo de vida activo y saludable. Por ello, favorable, no slo para la mejora de la salud
en la planificacin de actividades a realizar, y la calidad de vida sino tambin para el propio
se tena en cuenta, no slo su adecuacin rendimiento laboral.
para la consecucin de una reestructuracin Finalmente, respecto a los pensamientos
cognitiva exitosa, sino, al tiempo, aprovechar disfuncionales acerca de un nuevo infarto, ya
el trabajo en esta direccin para el logro de en la segunda sesin el paciente inform de
otros objetivos del programa que en este notables beneficios obtenidos a travs de la
momento no estaban siendo atendidos de prctica del entrenamiento en relajacin, por
manera tan prioritaria. Tal es el caso de la lo que se continu en esta lnea con el entre-
adherencia a la prctica de ejercicio fsico y namiento en relajacin y la prescripcin de
el desarrollo de un estilo de vida productivo practicario en los perodos entre sesiones todos
y saludable en el que se compaginen adecua- los das antes de dormir.
damente actividades laborales y de ocio. En En esta direccin se continu hasta el final
esta lnea, entre las actividades planificadas de la intervencin. Sin embargo, a partir de la
se incluy, tras discutirio con el paciente, la cuarta sesin y dado el avance observado en
prctica de ejercicio (en concreto pasear), al el estado del paciente (prcticamente no se
principio como actividad a realizar durante registraban ya pensamientos disfuncionales)
media hora dos das a la semana, en un horario que pareca indicar que se encontraba prepa-
compatible con las obligaciones laborales que rado para afrontar nuevos retos en el proceso
en el futuro debera asumir el paciente y de recuperacin, se pas a atender prioritaria-
buscando alternativas que hicieran esta acti- mente y de forma ms sistemtica a los obje-
vidad agradable para l (e.g. se consigui la tivos restantes del programa, es decir, al logro
colaboracin de la esposa del paciente para de una adecuada adherencia a la prctica de
salir a pasear los domingos por la maana y ejercicio fsico con garantas de mantenimien-
tomar juntos el "aperitivo" fuera de casa; a to a largo plazo y al desarrollo de un estilo de
esta actividad se sumaba a veces la hija del vida en el que se compaginasen actividades
paciente). Otras actividades que se incluyeron de trabajo y ocio de manera saludable; objeti-
fueron ir al cine, salir a cenar con amigos o vos en los que ya se haba avanzado en parte
hacer brcolage en casa. a travs de la intervencin cognitivo-conductual
Algunas de las actividades (e.g. salir a cenar dirigida especficamente al logro de un estado
con amigos) eran rechazadas por el paciente de nimo favorable en el paciente.
porque consideraba que l no poda realizar- En la sesin 5 se discuti con el paciente la
las debido a que tena que seguir la dieta baja posibilidad de trabajar con el objetivo de lograr
en colesterol prescrita por su mdico. En este una adherencia ms elevada al ejercicio y
caso se discutan posibles alternativas de garantizaren mayor medida la consolidacin de
alimentos que le apeteciera comer fuera de este hbito saludable. En primer lugar, se rea-
casa y que fueran compatibles con su dieta y liz un anlisis del esfuerzo que supondra para
se propona intentar llevar a cabo esta con- l el logro de la realizacin de una hora diaria
ducta para comprobar cmo se senta. Otras de ejercicio fsico (e.g. pasear, bicicleta estti-
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ca), lo que supondra la consecucin del nivel rarse en esta lnea respecto a la situacin pre-
ptimo de adherencia, en lugar de un nivel inter- infarto en la que esta actividad estaba ausente
medio que era el que se realizaba en este mo- en su repertorio conductual. Igualmente, se discu-
mento, lo que significaba que haba logrado supe- tieron los beneficios que este logro podra suponer.

Tabla 1 - Resultados obtenidos en las evaluaciones realizadas antes del comienzo del tratamiento,
inmediatamente despus de ste y tras los perodos de seguimiento realizados a los 6, 12 y 18 meses

VARIABLE RESULTADOS

(Rango de puntuaciones posibles Pre- Post- Seguimiento


0 valor crtico establecido como tratamiento tratamiento
limite normal por el instrumento 6 12 i
de medida) meses meses meses

Factores de riesgo:
Adherencia a la dieta (1-5)' 4 5 5 5 5
Consumo de tabaco (n" cigarrillos/da) - - - - -
Prctica de ejercicio fsico (1-4)" 2 4 2 2 2
Vulnerabilidad al estrs (0-22) 5 3 2 3 1
Habilidades enfrentamiento al estrs (0-22) 15 17 17 15 15
Patrn de Conducta Tipo-A (0-13) 5 3 4 4 3
Hostilidad (valor crtico=0,97 of 1.07 9) 0 0 0 0 16

Funcionamiento general, laboral,


familiar, sexual y social:
Auto-evaluacin grado autonoma (0-10)' 4 10 9 10 10
Auto-evaluacin capacidad fsica (0-10)' 1 6 5 5 5
Auto-evaluacin capacidad laboral (0-10)' 1 6 5 5 7
Auto-evaluacin estado de salud (0-10)' 5 5 10 7 8
Tensin en el mbito familiar (0-10)' 0 0 0 0 0
Reduccin de actividad sexual (1-5)' 3 2 2 2 2
Reduccin de actividad social (1-5)' 2 1 1 1 1
Apoyo social (0-40) 24 26 23 25 25

Malestar psicolgico:
Ansiedad (valor crtico >7) 2 0 0 0 0
Depresin (valor critico >6) 1 0 0 0 0
Frecuencia consumo tranquilizantes (1-4)' 1 1 1 1 1
Malestar subjetivo por:
Prescripciones dietticas (0-20)' 3 0 0 0 0
Abstinencia tabaco (0-10)' - - - - -
Reduccin actividad sexual(O-IO)' 4 0 0 0 0
Reduccin actividad social(O-IO)' 5 0 0 0 0
Actitud familiares (1-5)' 0 0 0 0 0

Actitud ante la enfermedad:


Negacin de la enfermedad (3-15) 8 9 10 10 9
Locus de control de la salud (11-66)" 33 21 28 20 28
Ideas errneas: factores riesgo (0-15) 6 2 2 2 2
Ideas errneas:consecuencias infarto (0-10) 7 6 6 3 4

' Mayor puntuacin indica mayor grado de la variable en cuestin.


" Puntuaciones ms altas son indicativas de locus de control situado ms 6 xternamente
178 A. M. BUENO

Seguidamente, una vez logrado el compro- ce indicar un notable xito en el logro de ios
miso inicial de colaboracin del paciente en objetivos teraputicos inicialmente planteados.
esta tarea, se procedi a sealar un calenda- Tras la intervencin, el paciente muestra una
rio de objetivos progresivos que permitieran elevada adherencia a la prctica de ejercicio
alcanzar la meta final (una hora diaria de ejer- fsico moderado y regular, presenta pensamien-
cicio fsico moderado). Se tuvo en cuenta en tos muy funcionales respecto al hecho de haber
la planificacin, el aumento progresivo del tiem- padecido un infarto de miocardio, la evalua-
po semanal dedicado a esta actividad, el tipo cin subjetiva de su nivel de funcionamiento
de ejercicio a realizar (todos los das labora- general (autonoma, capacidad fsica, capaci-
bles, por la maana media hora de bicicleta dad para el trabajo) se ha elevado considera-
esttica y media hora de paseo por la tarde y blemente, adems, se siente satisfecho por su
los fines de semana una hora de paseo diaria); nivel de funcionamiento social y sexual, desa-
como trabajo entre sesiones deba realizar lo pareciendo el malestar ocasionado por los cam-
planificado y registrarlo. Cada sesin terapu- bios que inicialmente se produjeron en estas
tica se revisaban los registros, se discutan las reas. Finalmente, el paciente ha logrado un
dificultades, se reforzaba al paciente por lo con- elevado dominio en el manejo de la ansiedad
seguido y, en funcin del avance observado, provocada por la presencia de sntomas som-
se planificaba la tarea para la siguiente sema- ticos.
na, revisndose, en caso necesario, la tabla Todos estos resultados se mantuvieron en
de planificacin de objetivos de ejercicio fsico las evaluaciones realizadas tras 6,12 y 18 meses
elaborada inicialmente en la sesin 5. desde la finalizacin del tratamiento, a excep-
Igualmente, en cada sesin se planificaban cin de la adherencia a la prctica de ejercicio
actividades de ocio y se reservaban otros mo- fsico que, tras la importantsima me-jora expe-
mentos del da para dedicarlos a atender a la rimentada durante e inmediatamente despus
marcha del negocio en el que trabajaba el pa- de la intervencin, momento en el que se haba
ciente. De este modo, con la ayuda del tera- alcanzado el mximo nivel de adherencia,
peuta, al paciente iba elaborando un diario de decay en la evaluacin realizada a los 6 meses
actividades acorde con un estilo de vida pro- hasta un nivel medio, superior en cualquier caso
ductivo y saludable que, posteriormente, de- al mostrado pre-infarto de miocardio, mante-
ba intentar llevar a cabo en el perodo inter- nindose dicho nivel en los posteriores segui-
sesiones, comentndose en la siguiente se- mientos realizados a los 12 y 18 meses.
sin las dificultades surgidas a fin de realizar
los ajustes necesarios en el plan de activida-
des trabajo-ocio.
DISCUSIN
Tras siete sesiones de intervencin, dado
que los registros realizados por el paciente La evaluacin realizada tras la interven-
indicaban el logro de los objetivos inicialmente cin mostr numerosos datos que permiten
planteados, se dio por concluido el tratamiento constatar el logro de una exitosa rehabilitacin
y se cit al paciente para una nueva evalua- tras el padecimiento del infarto de miocardio.
cin (una semana ms tarde) en la que se En este sentido, el paciente lleva una vida
volvieron a medir las variables consideradas perfectamente normal en todas las reas de
en la evaluacin inicial. Este proceso se re- funcionamiento (laboral, sexual, familiar y so-
piti tras 6, 12 y 18 meses desde la finaliza- cial), no presenta ningn hbito comportamen-
cin del tratamiento. tal que pueda considerarse nocivo para su
salud y manifiesta un considerable grado de
bienestar y satisfaccin subjetiva respecto a la
RESULTADOS OBTENIDOS situacin post-infarto de miocardio.
Los resultados obtenidos en las evaluacio- Estos resultados, observados inmediata-
nes realizadas antes y despus del tratamien- mente despus de la intervencin, se mantie-
to, as como tras los perodos de seguimiento, nen, en gran medida, en las evaluaciones rea-
pueden verse en la tabla 1. lizadas tras los periodos de seguimiento, pu-
La evaluacin realizada inmediatamente diendo afirmarse, por lo tanto, que se trata de
despus de la finalizacin del tratamiento pare- logros relativamente estables (la ltima eva-
REHABILITACIN CARDACA 179

luacin se realiz un ao, nueve meses y cinco blemente, una mayor atencin al mantenimien-
das despus del infarto de miocardio). to de los resultados obtenidos inmediatamente
Sin embargo, hay que indicar que, pese a despus del tratamiento, hubieran podido me-
la considerable atencin dedicada al objetivo jorar los logros a largo plazo, existen datos
de instaurar el hbito de realizacin de ejer- que apuntan a un efecto beneficioso del trata-
cicio fsico moderado, los exitosos resultados miento, incluso tras los periodos de seguimien-
alcanzados tras la finalizacin del tratamiento to. A pesar de todo, es posible que la realiza-
no se mantuvieron, en la misma medida, en cin de algunas sesiones adicionales de trata-
las evaluaciones de seguimiento, en las cua- miento destinadas a la consolidacin de los lo-
les volvieron a observarse los moderados gros alcanzados respecto a este objetivo, hubie-
niveles de adherencia presentes antes de ini- ran permitido la obtencin de mejores resul-
ciarse la intervencin. Aunque estos resulta- tados.
dos pudieran llevar a la conclusin de que, a Los excelentes resultados obtenidos en este
largo plazo, el tratamiento no ha producido caso parecen indicar la adecuacin del trabajo
ningn beneficio, existen algunos hechos que teraputico realizado, del que nos gustara co-
parecen indicar que esta no es la conclusin mentar algunos aspectos que pensamos espe-
ms acertada. cialmente relevantes que, probablemente, pue-
En primer lugar, es posible que la mode- den ser la clave del xito en el trabajo con pa-
rada adherencia mostrada por el paciente in- cientes post-nfarto de miocardio.
mediatamente despus del infarto de miocar- En primer lugar, nos parece especialmente
dio, respondiese a la sensibilizacin que, en importante la atencin teraputica prioritaria,
un primer momento, suele producirse en estos al inicio del tratamiento, dirigida a la identifi-
enfermos y que les motiva fuertemente a seguir cacin y modificacin de pensamientos disfun-
todas las prescripciones mdicas lo ms fiel- cionales acerca del infarto y sus consecuen-
mente que pueden; si consideramos esta cias. Este trabajo teraputico permite al pa-
posibilidad y el hecho de que la realizacin del ciente percibir beneficios inmediatos de la in-
ejercicio fsico recomendado resultaba profun- tervencin, lo que probablemente aumentar
damente desagradable para este sujeto, pare- su motivacin por la terapia y su confianza en
ce existir cierto apoyo a la idea de que, con el terapeuta, al tiempo que le permite alcanzar
el paso del tiempo, pasado el primer impacto una condicin psicolgica idnea para afron-
del infarto de miocardio, prob^ablemente se tar el reto que supone la modificacin de com-
hubiera producido un deterioro en el nivel de portamientos de riesgo y la reincorporacin a
adherencia inicial. niveles de actividad interrumpidos por el infar-
En segundo lugar, aunque el nivel de to sufrido.
adherencia inicial y el observado en las eva- Estrechamente relacionado con lo anterior,
luaciones de seguimiento era, cuantitativa- probablemente en el xito de la intervencin
mente, idntico; entre ambos resultados exis- han jugado un importante papel otras medidas
ten diferencias cualitativas notables. Inicial- tambin dirigidas al logro de un nivel de mo-
mente, el sujeto practicaba ejercicio fsico de tivacin ptimo durante todo el perodo de tra-
vez en cuando, de manera poco sistemtica tamiento. En esta lnea, resulta importante
(cada vez a una hora diferente, en das distin- destacar la minuciosa atencin dedicada, per-
tos de la semana...) y con un gran esfuerzo manentemente, a la discusin paciente-tera-
psicolgico, debido a lo desagradable que le peuta acerca de los objetivos que se persi-
resultaba esta actividad. Por el contrario, en guen en cada momento, al anlisis de costes-
las evaluaciones de seguimiento, el paciente beneficios de las tareas teraputicas a realizar
manifest que se habla organizado para rea- y a la utilizacin de todas las medidas posibles
que garanticen en mayor medida la adherencia
lizar paseos de una hora tres das a la sema-
del paciente a la intervencin psicolgica, tanto
na; esta actividad la realizaba sistemticamente
en cantidad (realizacin del trabajo prescrito)
(los mismos das y a las mismas horas) y sin
como en calidad (realizacin del trabajo con
que supusiera un esfuerzo destacable ya que,
la intensidad y nivel de implicacin ptimo).
como l mismo afirmaba, ya me he acostum-
En esta lnea, por ejemplo, cabe destacar la
brado. Parece, por lo tanto, que aunque, posi-
180 A. M. BUENO

eleccin del mtodo de Entrenamiento en Beech, H.R.; Burns, L.E. y Sheffield, B.F. (1982).
Relajacin Muscular Progresiva de bajo coste A Behavioural Approach to the Management of
inicial, cuyo objetivo es, precisamente, facili- Stress New York: John Wiley and Sons. Tra-
tar un mayor nivel de adherencia (ver Bueno duccin espaola: Tratamiento del Estrs: Un
Enfoque Comprtamental. Madrid: Alhambra,
y Buceta, 1988).
1986.
Finalmente, el esfuerzo teraputico desti- Bernstein, DA. y Borkovec, T.D. (1973). Progressive
nado a lograr la interaccin ms "rentable" Relaxation Training: A Manual for the Helping
entre las tcnicas utilizadas dentro del comple- Professions. Champaign, III.: Research Press. Tra-
jo programa de intervencin realizado, pensa- duccin Espaola: Entrenamiento en Relajacin
mos que debe ser un objetivo ineludible en la Progresiva. Bilbao: Descle de Brouwer, 1973).
aplicacin de tratamiento psicolgico para la Bueno, A.M. y Buceta, J.M. (1988) Entrenamiento
rehabilitacin de pacientes post-infarto de en Relajacin Progresiva: Aplicacin de un pro-
miocardio. El progresivo avance hacia una cedimiento de bajo coste inicial vs un procedi-
rehabilitacin global exitosa, sin derrochar es- miento tradicional. Revista Espaola de Terapia
fuerzos (del terapeuta y del paciente) que pue- del Comportamiento, 6. 127-138.
Bueno, A.M. y Buceta J.M. (1996). Tratamiento
dan poner en peligro el xito de la interven-
psicolgico despus del infarto de miocardio. En
cin, posiblemente dependa del logro de esta J.M. Buceta y A.M. Bueno (eds.) Tratamiento
interaccin ptima. En esta linea, especial- Psicolgico de Hbitos y Enfermedades. Madrid:
mente significativo ha resultado en este caso Pirmide.
el aprovechamiento del trabajo cognitivo-con- Conde, V. y Franch, J.l. (1984). Escalas de Eva-
ductual dirigido a la modificacin de pensa- luacin Comportamental para la Cuantificacin
mientos disfuncionales, a lo largo del cual se de la Sintomatologa Psicopatolgica en los Tras-
han podido sentar las primeras bases en el tornos Angustiosos y Depresivos. Madrid: Upjohn.
comportamiento diario del paciente sobre las Derogatis, L.R. (1975). The SCL-90. Baltimore:
que trabajar posteriormente de manera ms Clinical Psychometric Research.
sistemtica para el logro de una vida activa y Maeland, J.G. y Havik, O.E. (1986). Return to work
after a myocardial infarction: The influence of
saludable y, a su vez, la utilizacin de estas mo-
background factors, work characteristics and
dificaciones conductuales para afianzar la rees- illness severity. Scandinavian Journal of Social
tructuracin cognitiva abordada prioritariamen- Medicine. 14, 183-195.
te en la primera parte de la intervencin. Maeland, J.G. y Havik, O.E. (1987). Measuhng
En definitiva, pensamos que merece la pena cardiac health knoeledge. Scandinavian Journal
of Caring Sciences, 1, 23-31.
profundizar en la investigacin sobre este tipo
Sanne, H.; Wikiund, 1.; Vedin, A. y Wilhelmsson,
de programas de tratamiento, lo que sin duda C. (1985). Determinantes de la readaptacin
permitir avanzar hacia una respuesta cada psicolgica, sexual y laboral despus del infarto
vez ms eficaz a las necesidades de las perso- de miocardio. Revista Espaola de Cardiologa,
nas que deben enfrentarse al complicado reto 38 (supl. III). 10-14.
de la rehabilitacin post-infarto de miocardio. Snaith, R.P.; Bridge, G.W.K. y Hamilton, M. (1976).
The Leeds Scales for the self-assessment of
anxiety and depression. British Journal of
Psychiatry, 128. 156-165.
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Emotional Disorders. New York: International Journal of Consulting and Clinical Psychology,
University Press. 44. 580-585.

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