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RESUMEN
ABSTRACT
Correspondencia: Ana M. Bueno. Dpto. Psicologa. Universidad de La Corurta. Campus de Elvifta s/n 15071 - La Coruja.
Esparta.
172 A. M. BUENO
salud y bienestar del paciente tras el infarto le generaban un elevado nivel de tensin y
de miocardio sufrido eran los siguientes: miedo que, en diversas ocasiones le haban
En primer lugar, el sujeto mostraba una llevado a ingerir las pastillas recetadas por el
escasa adherencia a la prescripcin mdica mdico en caso de sospecha de un nuevo
de realizar diariamente ejercicio fsico mode- ataque, manifestando que, cuando haca esto,
rado. A este respecto hay que sealar que el se senta ms seguro, al tiempo que remitan
paciente manifestaba muy poco gusto por la los sntomas.
realizacin de esta actividad, le costaba mucho En la misma lnea, la evaluacin subjetiva
esfuerzo realizara, no por incapacidad fsica, del nivel de autonoma, capacidad fsica y ca-
sino, ms bien por falta de apetencia y, ade- pacidad para el trabajo tras el infarto de mio-
ms, el hecho de saber que tena la obligacin cardio era desproporcionadamente baja en
de hacero y su fracaso en el cumplimiento de relacin al estado fsico del paciente, manifes-
este objetivo le generaba un acusado males- tando el propio sujeto de manera expresa la
tar y tensin. presencia tras el ataque cardaco de un acu-
Las actividades habituales del paciente sado sentimiento de invalidez. Estos datos
antes del infarto de miocardio se restringan, acerca de la negativa y poco realista visin del
casi exclusivamente, a acudir ai trabajo y per- paciente respecto a las repercusiones del
manecer en casa descansando y viendo la infarto de miocardio y el peligro de que ste
televisin. Como ya se ha indicado, el pacien- se repitiera, eran tambin apoyados por los
te trabajaba junto con su hija en un negocio datos obtenidos en la evaluacin del conoci-
familiar y dedicaba muchas horas a esta acti- miento acerca del infarto de miocardio, sus
vidad, probablemente, segn afirm l mis- factores de riesgo y sus consecuencias, que
mo, ms de las necesarias, por lo que cuando mostraban la existencia de numerosas ideas
abandonaba su puesto laboral, slo tena ganas errneas al respecto, todas ellas consistentes
de irse a casa a descansar, e incluso, en estos en la amplificacin de las consecuencias
momentos, segua pensando, en muchas oca- negativas del padecimiento de un ataque car-
siones, en las actividades laborales que debe- daco. Finalmente, la misma idea pareca
sugerir el hecho de que pese a la existencia
ra realizar al da siguiente. Actualmente, por
de slo una ligera reduccin del nivel de
recomendacin mdica no acuda al trabajo y
actividad social y un moderado decremento
estaba todo el da en casa sin hacer prctica-
en el rea de las actividades sexuales, espe-
mente nada.
cialmente justificables dado el escaso tiempo
Por otra parte, diversos datos indicaban la
transcurrido desde la ocurrencia del infarto de
presencia de un fuerte sentimiento de invali-
miocardio (aproximadamente un mes), el pa-
dez y preocupacin por su salud tras el pade-
ciente manifestaba un grado considerable de
cimiento del infarto de miocardio. En esta lnea,
insatisfaccin por estos cambios, indicando,
aunque no obtuvo una elevada puntuacin en que tal malestar se deba a sus negativas ex-
vulnerabilidad general al estrs, ni un dficit pectativas sobre el funcionamiento futuro en
significativo en habilidades de enfrentamiento estos mbitos.
a circunstancias estresantes, la evaluacin de
estas reas permiti constatar una particular
vulnerabilidad y un importante dficit en el
manejo de situaciones concretas todas ellas OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN
relacionadas con su salud. En este sentido, El anlisis de los datos obtenidos en la
manifestaba, por ejemplo, padecer numero- evaluacin inicial del paciente nos llev a
sos sntomas como sensacin de presin en plantear, al menos inicialmente, los siguientes
el pecho, cansancio, etc., especialmente al objetivos de la intervencin:
acostarse, ante la presencia de los cuales se a) Modificacin de los pensamientos irracio-
producan diversos pensamientos disfunciona- nales del paciente respecto a las repercu-
les sobre la, segn l, probable ocurrencia de siones del infarto de miocardio en su fun-
un nuevo ataque cardaco y las desastrosas cionamiento cotidiano.
consecuencias del hecho de haber padecido b) Desarrollo de habilidades de enfrentamien-
un infarto de miocardio, estos pensamientos to a la situacin estresante de experimen-
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ellas, cules resultaban ms "atractivas" para actividades (e.g. hacer brcolage en casa)
l. Posteriormente, se discuta la adecuacin fueron citadas por el paciente como aficiones
de esas actividades desde el punto de vista a las que se haba dedicado haca tiempo pero
de la salud coronara y se propona, como que haba ido abandonando porque el cansan-
tarea para el perodo intersesiones, la realiza- cio que le produca su dedicacin cada vez
cin de alguna de ellas. ms exclusiva al trabajo le haba llevado a
Este trabajo permita, por una parte, apor- abandonaras; en este caso se sugera al pa-
tar evidencia en contra de los pensamientos ciente la posibilidad de aprovechar el perodo
disfuncionales del paciente acerca de las limi- de baja laboral en que se encontraba para
taciones que el infarto de miocardio impona disfrutar de nuevo de las aficiones abandona-
a su funcionamiento normal y, por otra, au- das y se discuta cmo el hecho de tener el
mentar, desde este primer momento, su nivel hbito de realizar actividades placenteras aje-
de actividad, avanzando progresivamente a nas al trabajo puede resultar un hecho muy
un estilo de vida activo y saludable. Por ello, favorable, no slo para la mejora de la salud
en la planificacin de actividades a realizar, y la calidad de vida sino tambin para el propio
se tena en cuenta, no slo su adecuacin rendimiento laboral.
para la consecucin de una reestructuracin Finalmente, respecto a los pensamientos
cognitiva exitosa, sino, al tiempo, aprovechar disfuncionales acerca de un nuevo infarto, ya
el trabajo en esta direccin para el logro de en la segunda sesin el paciente inform de
otros objetivos del programa que en este notables beneficios obtenidos a travs de la
momento no estaban siendo atendidos de prctica del entrenamiento en relajacin, por
manera tan prioritaria. Tal es el caso de la lo que se continu en esta lnea con el entre-
adherencia a la prctica de ejercicio fsico y namiento en relajacin y la prescripcin de
el desarrollo de un estilo de vida productivo practicario en los perodos entre sesiones todos
y saludable en el que se compaginen adecua- los das antes de dormir.
damente actividades laborales y de ocio. En En esta direccin se continu hasta el final
esta lnea, entre las actividades planificadas de la intervencin. Sin embargo, a partir de la
se incluy, tras discutirio con el paciente, la cuarta sesin y dado el avance observado en
prctica de ejercicio (en concreto pasear), al el estado del paciente (prcticamente no se
principio como actividad a realizar durante registraban ya pensamientos disfuncionales)
media hora dos das a la semana, en un horario que pareca indicar que se encontraba prepa-
compatible con las obligaciones laborales que rado para afrontar nuevos retos en el proceso
en el futuro debera asumir el paciente y de recuperacin, se pas a atender prioritaria-
buscando alternativas que hicieran esta acti- mente y de forma ms sistemtica a los obje-
vidad agradable para l (e.g. se consigui la tivos restantes del programa, es decir, al logro
colaboracin de la esposa del paciente para de una adecuada adherencia a la prctica de
salir a pasear los domingos por la maana y ejercicio fsico con garantas de mantenimien-
tomar juntos el "aperitivo" fuera de casa; a to a largo plazo y al desarrollo de un estilo de
esta actividad se sumaba a veces la hija del vida en el que se compaginasen actividades
paciente). Otras actividades que se incluyeron de trabajo y ocio de manera saludable; objeti-
fueron ir al cine, salir a cenar con amigos o vos en los que ya se haba avanzado en parte
hacer brcolage en casa. a travs de la intervencin cognitivo-conductual
Algunas de las actividades (e.g. salir a cenar dirigida especficamente al logro de un estado
con amigos) eran rechazadas por el paciente de nimo favorable en el paciente.
porque consideraba que l no poda realizar- En la sesin 5 se discuti con el paciente la
las debido a que tena que seguir la dieta baja posibilidad de trabajar con el objetivo de lograr
en colesterol prescrita por su mdico. En este una adherencia ms elevada al ejercicio y
caso se discutan posibles alternativas de garantizaren mayor medida la consolidacin de
alimentos que le apeteciera comer fuera de este hbito saludable. En primer lugar, se rea-
casa y que fueran compatibles con su dieta y liz un anlisis del esfuerzo que supondra para
se propona intentar llevar a cabo esta con- l el logro de la realizacin de una hora diaria
ducta para comprobar cmo se senta. Otras de ejercicio fsico (e.g. pasear, bicicleta estti-
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ca), lo que supondra la consecucin del nivel rarse en esta lnea respecto a la situacin pre-
ptimo de adherencia, en lugar de un nivel inter- infarto en la que esta actividad estaba ausente
medio que era el que se realizaba en este mo- en su repertorio conductual. Igualmente, se discu-
mento, lo que significaba que haba logrado supe- tieron los beneficios que este logro podra suponer.
Tabla 1 - Resultados obtenidos en las evaluaciones realizadas antes del comienzo del tratamiento,
inmediatamente despus de ste y tras los perodos de seguimiento realizados a los 6, 12 y 18 meses
VARIABLE RESULTADOS
Factores de riesgo:
Adherencia a la dieta (1-5)' 4 5 5 5 5
Consumo de tabaco (n" cigarrillos/da) - - - - -
Prctica de ejercicio fsico (1-4)" 2 4 2 2 2
Vulnerabilidad al estrs (0-22) 5 3 2 3 1
Habilidades enfrentamiento al estrs (0-22) 15 17 17 15 15
Patrn de Conducta Tipo-A (0-13) 5 3 4 4 3
Hostilidad (valor crtico=0,97 of 1.07 9) 0 0 0 0 16
Malestar psicolgico:
Ansiedad (valor crtico >7) 2 0 0 0 0
Depresin (valor critico >6) 1 0 0 0 0
Frecuencia consumo tranquilizantes (1-4)' 1 1 1 1 1
Malestar subjetivo por:
Prescripciones dietticas (0-20)' 3 0 0 0 0
Abstinencia tabaco (0-10)' - - - - -
Reduccin actividad sexual(O-IO)' 4 0 0 0 0
Reduccin actividad social(O-IO)' 5 0 0 0 0
Actitud familiares (1-5)' 0 0 0 0 0
Seguidamente, una vez logrado el compro- ce indicar un notable xito en el logro de ios
miso inicial de colaboracin del paciente en objetivos teraputicos inicialmente planteados.
esta tarea, se procedi a sealar un calenda- Tras la intervencin, el paciente muestra una
rio de objetivos progresivos que permitieran elevada adherencia a la prctica de ejercicio
alcanzar la meta final (una hora diaria de ejer- fsico moderado y regular, presenta pensamien-
cicio fsico moderado). Se tuvo en cuenta en tos muy funcionales respecto al hecho de haber
la planificacin, el aumento progresivo del tiem- padecido un infarto de miocardio, la evalua-
po semanal dedicado a esta actividad, el tipo cin subjetiva de su nivel de funcionamiento
de ejercicio a realizar (todos los das labora- general (autonoma, capacidad fsica, capaci-
bles, por la maana media hora de bicicleta dad para el trabajo) se ha elevado considera-
esttica y media hora de paseo por la tarde y blemente, adems, se siente satisfecho por su
los fines de semana una hora de paseo diaria); nivel de funcionamiento social y sexual, desa-
como trabajo entre sesiones deba realizar lo pareciendo el malestar ocasionado por los cam-
planificado y registrarlo. Cada sesin terapu- bios que inicialmente se produjeron en estas
tica se revisaban los registros, se discutan las reas. Finalmente, el paciente ha logrado un
dificultades, se reforzaba al paciente por lo con- elevado dominio en el manejo de la ansiedad
seguido y, en funcin del avance observado, provocada por la presencia de sntomas som-
se planificaba la tarea para la siguiente sema- ticos.
na, revisndose, en caso necesario, la tabla Todos estos resultados se mantuvieron en
de planificacin de objetivos de ejercicio fsico las evaluaciones realizadas tras 6,12 y 18 meses
elaborada inicialmente en la sesin 5. desde la finalizacin del tratamiento, a excep-
Igualmente, en cada sesin se planificaban cin de la adherencia a la prctica de ejercicio
actividades de ocio y se reservaban otros mo- fsico que, tras la importantsima me-jora expe-
mentos del da para dedicarlos a atender a la rimentada durante e inmediatamente despus
marcha del negocio en el que trabajaba el pa- de la intervencin, momento en el que se haba
ciente. De este modo, con la ayuda del tera- alcanzado el mximo nivel de adherencia,
peuta, al paciente iba elaborando un diario de decay en la evaluacin realizada a los 6 meses
actividades acorde con un estilo de vida pro- hasta un nivel medio, superior en cualquier caso
ductivo y saludable que, posteriormente, de- al mostrado pre-infarto de miocardio, mante-
ba intentar llevar a cabo en el perodo inter- nindose dicho nivel en los posteriores segui-
sesiones, comentndose en la siguiente se- mientos realizados a los 12 y 18 meses.
sin las dificultades surgidas a fin de realizar
los ajustes necesarios en el plan de activida-
des trabajo-ocio.
DISCUSIN
Tras siete sesiones de intervencin, dado
que los registros realizados por el paciente La evaluacin realizada tras la interven-
indicaban el logro de los objetivos inicialmente cin mostr numerosos datos que permiten
planteados, se dio por concluido el tratamiento constatar el logro de una exitosa rehabilitacin
y se cit al paciente para una nueva evalua- tras el padecimiento del infarto de miocardio.
cin (una semana ms tarde) en la que se En este sentido, el paciente lleva una vida
volvieron a medir las variables consideradas perfectamente normal en todas las reas de
en la evaluacin inicial. Este proceso se re- funcionamiento (laboral, sexual, familiar y so-
piti tras 6, 12 y 18 meses desde la finaliza- cial), no presenta ningn hbito comportamen-
cin del tratamiento. tal que pueda considerarse nocivo para su
salud y manifiesta un considerable grado de
bienestar y satisfaccin subjetiva respecto a la
RESULTADOS OBTENIDOS situacin post-infarto de miocardio.
Los resultados obtenidos en las evaluacio- Estos resultados, observados inmediata-
nes realizadas antes y despus del tratamien- mente despus de la intervencin, se mantie-
to, as como tras los perodos de seguimiento, nen, en gran medida, en las evaluaciones rea-
pueden verse en la tabla 1. lizadas tras los periodos de seguimiento, pu-
La evaluacin realizada inmediatamente diendo afirmarse, por lo tanto, que se trata de
despus de la finalizacin del tratamiento pare- logros relativamente estables (la ltima eva-
REHABILITACIN CARDACA 179
luacin se realiz un ao, nueve meses y cinco blemente, una mayor atencin al mantenimien-
das despus del infarto de miocardio). to de los resultados obtenidos inmediatamente
Sin embargo, hay que indicar que, pese a despus del tratamiento, hubieran podido me-
la considerable atencin dedicada al objetivo jorar los logros a largo plazo, existen datos
de instaurar el hbito de realizacin de ejer- que apuntan a un efecto beneficioso del trata-
cicio fsico moderado, los exitosos resultados miento, incluso tras los periodos de seguimien-
alcanzados tras la finalizacin del tratamiento to. A pesar de todo, es posible que la realiza-
no se mantuvieron, en la misma medida, en cin de algunas sesiones adicionales de trata-
las evaluaciones de seguimiento, en las cua- miento destinadas a la consolidacin de los lo-
les volvieron a observarse los moderados gros alcanzados respecto a este objetivo, hubie-
niveles de adherencia presentes antes de ini- ran permitido la obtencin de mejores resul-
ciarse la intervencin. Aunque estos resulta- tados.
dos pudieran llevar a la conclusin de que, a Los excelentes resultados obtenidos en este
largo plazo, el tratamiento no ha producido caso parecen indicar la adecuacin del trabajo
ningn beneficio, existen algunos hechos que teraputico realizado, del que nos gustara co-
parecen indicar que esta no es la conclusin mentar algunos aspectos que pensamos espe-
ms acertada. cialmente relevantes que, probablemente, pue-
En primer lugar, es posible que la mode- den ser la clave del xito en el trabajo con pa-
rada adherencia mostrada por el paciente in- cientes post-nfarto de miocardio.
mediatamente despus del infarto de miocar- En primer lugar, nos parece especialmente
dio, respondiese a la sensibilizacin que, en importante la atencin teraputica prioritaria,
un primer momento, suele producirse en estos al inicio del tratamiento, dirigida a la identifi-
enfermos y que les motiva fuertemente a seguir cacin y modificacin de pensamientos disfun-
todas las prescripciones mdicas lo ms fiel- cionales acerca del infarto y sus consecuen-
mente que pueden; si consideramos esta cias. Este trabajo teraputico permite al pa-
posibilidad y el hecho de que la realizacin del ciente percibir beneficios inmediatos de la in-
ejercicio fsico recomendado resultaba profun- tervencin, lo que probablemente aumentar
damente desagradable para este sujeto, pare- su motivacin por la terapia y su confianza en
ce existir cierto apoyo a la idea de que, con el terapeuta, al tiempo que le permite alcanzar
el paso del tiempo, pasado el primer impacto una condicin psicolgica idnea para afron-
del infarto de miocardio, prob^ablemente se tar el reto que supone la modificacin de com-
hubiera producido un deterioro en el nivel de portamientos de riesgo y la reincorporacin a
adherencia inicial. niveles de actividad interrumpidos por el infar-
En segundo lugar, aunque el nivel de to sufrido.
adherencia inicial y el observado en las eva- Estrechamente relacionado con lo anterior,
luaciones de seguimiento era, cuantitativa- probablemente en el xito de la intervencin
mente, idntico; entre ambos resultados exis- han jugado un importante papel otras medidas
ten diferencias cualitativas notables. Inicial- tambin dirigidas al logro de un nivel de mo-
mente, el sujeto practicaba ejercicio fsico de tivacin ptimo durante todo el perodo de tra-
vez en cuando, de manera poco sistemtica tamiento. En esta lnea, resulta importante
(cada vez a una hora diferente, en das distin- destacar la minuciosa atencin dedicada, per-
tos de la semana...) y con un gran esfuerzo manentemente, a la discusin paciente-tera-
psicolgico, debido a lo desagradable que le peuta acerca de los objetivos que se persi-
resultaba esta actividad. Por el contrario, en guen en cada momento, al anlisis de costes-
las evaluaciones de seguimiento, el paciente beneficios de las tareas teraputicas a realizar
manifest que se habla organizado para rea- y a la utilizacin de todas las medidas posibles
que garanticen en mayor medida la adherencia
lizar paseos de una hora tres das a la sema-
del paciente a la intervencin psicolgica, tanto
na; esta actividad la realizaba sistemticamente
en cantidad (realizacin del trabajo prescrito)
(los mismos das y a las mismas horas) y sin
como en calidad (realizacin del trabajo con
que supusiera un esfuerzo destacable ya que,
la intensidad y nivel de implicacin ptimo).
como l mismo afirmaba, ya me he acostum-
En esta lnea, por ejemplo, cabe destacar la
brado. Parece, por lo tanto, que aunque, posi-
180 A. M. BUENO
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