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Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci
REVISIN
a
Universidad de la Sabana, Cha, Colombia
b
Medicina Interna, Clnica Universidad de la Sabana, Cha, Colombia
c
Medicina Interna---Neumologa---Cuidado Intensivo, Clnica Universidad de la Sabana, Cha, Colombia
d
Epidemiologa y Unidad de Investigacin, Clnica Universidad de la Sabana, Cha, Colombia
PALABRAS CLAVE Resumen La sepsis es resultado de una respuesta inadecuada y deletrea del husped causado
Sepsis; por una infeccin, la cual necesita de la identicacin, diagnstico y tratamiento oportunos.
Choque sptico; La sepsis ocasiona un gran porcentaje de la mortalidad y morbilidad en las unidades de cuidado
Infeccin; intensivo. Desde hace ms de una dcada las deniciones de la sepsis as como el enfoque
Epidemiologa diagnstico y teraputico han venido evolucionando debido al gran nmero de investigaciones
desarrolladas sobre este tema. Este artculo proporciona una revisin completa de la sepsis,
abarcando las nuevas deniciones, siopatologa y recomendaciones sobre el diagnstico y
tratamiento.
2017 Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Update in sepsis and septic shock: New denitions and clinical evaluation
Sepsis;
Septic shock; Abstract Sepsis is the result of inadequate and deleterious host response caused by infection,
Infection; which requires the prompt identication, diagnosis and treatment. Sepsis causes a large per-
Epidemiology centage of the mortality and morbidity in intensive care units. The denition of sepsis and its
diagnostic and therapeutic approach has been evolving for over a decade due to the large num-
ber of studies on this topic. This article provides a comprehensive review of sepsis, covering
new denitions, pathophysiology, and recommendations on its diagnosis and treatment.
2017 Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
Espana, S.L.U. All rights reserved.
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
+Model
ACCI-119; No. of Pages 26 ARTICLE IN PRESS
2 D. Martin Arsanios et al.
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
4 ciudades del mencionado pas, 7.668 pacientes fueron o trauma, insuciencia cardiaca congestiva, enfermedad
admitidos en 10 unidades de cuidado intensivo (UCI) mdico- pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y diabetes fueron las
quirrgicas, 826 (12%) fueron diagnosticados con sepsis; de comorbilidades ms frecuentes en ambos estudios.
estos, 421 (51%) desarrollaron sepsis en la comunidad, 361 Hay suciente evidencia que demuestra que la sepsis est
(44%) en la UCI y 44 (5%) durante hospitalizacin en sala asociada con el incremento del consumo de recursos intra-
general. Dentro de la poblacin general, el primer diag- hospitalarios. Adems, esta prolonga la estancia hospitalaria
nstico de infeccin fue la intraabdominal (18,6%), seguido tanto en UCI como en salas generales de hospitalizacin.
de los casos de neumona asociada al cuidado de la salud El costo estimado del tratamiento de pacientes con sepsis
y neumona adquirida en la comunidad, con el 17 y 12,4% severa es de 17 millones de dlares por ano en los EE. UU.;
respectivamente. En cuanto a la severidad de la infeccin por lo tanto, el costo del cuidado de cada paciente con sep-
al momento de la admisin a UCI, de los 826 pacientes el sis severa es de alrededor de 10.000 dlares. En Colombia no
12% no tena compromiso de rgano. El 30,6% tenan com- existen datos disponibles del clculo del costo de la sepsis
promiso de un solo sistema: el 20% respiratorio seguido de para el sistema de salud4 .
compromiso renal y del sistema nervioso central con el 3,4 y
2,7% respectivamente. Doscientos cuarenta y cinco pacien-
tes (29,6%) tenan compromiso de 2 rganos, el 16% (n = 132) Deniciones
de 3 rganos, el 8,5% (n = 70) de 4 rganos y el 3%(n = 25)
tenan disfuncin de 5 rganos3 . Infeccin: Invasin de tejidos, normalmente estriles, por
Respecto a los aislamientos microbiolgicos se tomaron bacterias, hongos y virus lo cual genera una respuesta del
1.113 muestras para cultivos bacterianos (sangre, orina, husped6 .
esputo, lquido peritoneal y otros), siendo los bacilos gram- Sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SIRS):
negativos el microorganismo ms frecuentemente aislado Respuesta del husped al peligro en forma de infeccin
(n = 368), seguido de cocos grampositivos (n = 164). Los sitios u otros danos, que se maniesta por al menos 2 de los
de aislamiento de mayor frecuencia de estos microorga- siguientes7 :
nismos en orden de importancia fueron los hemocultivos
seguidos de los urocultivos. Finalmente, en cuanto a la tasa
de mortalidad general fue del 33,6%, sin embargo hay que Frecuencia cardiaca > 90 lpm
anotar que es mayor en los pacientes con choque sptico Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
que en los pacientes con sepsis4 . Temperatura < 36 C o > 38 C
En un segundo estudio, de forma similar el promedio Leucocitos: > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3 o > 10% de clulas
de edad fue de 18-44 y 70---90 anos; de igual manera las inmaduras
infecciones urinarias(48,7%), las de origen respiratorio junto
a las infecciones superciales (8,84%) fueron los focos de Es importante recalcar que desde ltima actualizacin
infeccin ms comunes. La mortalidad reportada oscil del sobre la denicin de la sepsis y choque sptico los criterios
33,6% hasta el 56% de los pacientes manejados en UCI5 . anteriormente nombrados no establecen ni hacen parte de
Asimismo, en ambos estudios el antecedente de ciruga la denicin de sepsis7 .
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
Shock septico
Figura 1 Denicin operacional de la sepsis. PAM: presin arterial media; qSOFA: quick SOFA; SOFA: Sequential Organ Failure
Assessment Score. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: The Third
International Consensus Denitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
Sepsis: Es la disfuncin orgnica causada por una res- Definicin operacional del shock sptico
puesta desregulada del husped ante una infeccin que pone
en peligro la vida de la persona. De manera objetiva, en Sepsis
el tercer consenso sobre la denicin de sepsis, se especi-
c la necesidad de incluir criterios de disfuncin orgnica, No
los cuales se evalan de manera cuantitativa por medio
de la Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment
A pesar de la resucitacin adecuada con lquidos:
Score (escala SOFA), en la cual si el paciente cumple con
2 o ms criterios se considera que este cursa con disfun- 1. Necesidad de utilizar vasopresores para
mantener PAM > o = 65 mmHg
cin orgnica. Si a esta ltima se le suma que el paciente
2. Niveles de lactato srico > 2 mmol/L
est infectado, se diagnostica sepsis. Sin embargo el puntaje
SOFA contiene aspectos que necesitan medidas de labora-
torio y que podran retrasar el diagnstico y tratamiento S
inmediato de la infeccin, por tal motivo se crea el quick
SOFA (qSOFA) como una estrategia de deteccin temprana
Shock septico
para pacientes que probablemente cursan con sepsis, en la
cual se toman 3 variables clnicas (escala de coma de Glas-
gow < 15, presin arterial sistlica 100 mmHg, frecuencia Figura 2 Denicin operacional del choque sptico. PAM: pre-
respiratoria 22 rpm) simples de medir que permiten a los sin arterial media. Hecho por Martin D, Barragn F. Estudiante
mdicos considerar que el paciente puede estar cursando e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: The Third
con sepsis e iniciar tempranamente el uso de antibiticos International Consensus Denitions for Sepsis and Septic Shock
(g. 1)8 . (Sepsis-3).
Choque sptico: Aquellos pacientes que a pesar de la
utilizacin lquidos persisten con hipotensin arterial y
requieren de vasopresores para mantener una presin arte- Fisiopatologa
rial media (PAM) de 65 mmHg y adems tienen un nivel de
lactato srico > 2 mmol/L (18 mg/dl)8 (g. 2). La sepsis es un sndrome clnico caracterizado por una res-
Falla multiorgnica7 : Sndrome clnico caracterizado por puesta multisistmica al dano patgeno (microorganismo),
la disfuncin siolgica progresiva y potencialmente reversi- que consiste en un mosaico de interconexiones e interaccio-
ble de 2 o ms rganos o sistema de rganos que es inducida nes bioqumicas, celulares y rgano-rgano en respuesta al
por una variedad de lesiones agudas, incluyendo sepsis7---9 . Se dano10 . Este fenmeno dinmico agrupa procesos complejos
puede evaluar cuantitativamente a travs del puntaje SOFA de activacin celular que permiten que se activen neutr-
(tabla 5). los, monocitos, linfocitos y clulas del endotelio vascular.
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
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Al mismo tiempo, mecanismos neuroendocrinos, molecula- proinamatorios que dan como resultado al SIRS y antiina-
res intracelulares y extracelulares responden a tal estimulo, matorios que dan como resultado al sndrome de respuesta
produciendo una gran cantidad de eventos tales como: dese- antiinamatoria compensatoria (CARS). Aunque el SIRS
quilibrio entre antioxidantes-oxidantes, alteraciones en la empieza ms tempranamente que el CARS, en el transcurso
coagulacin, SIRS, disbalance en los receptores intranuclea- del tiempo estos 2 fenmenos tienden a desarrollarse
res, inmunosupresin e alteraciones microvasculares entre paralelamente (g. 4).
otros (g. 3). SIRS: El primer paso para el desarrollo del SIRS se carac-
1. Respuesta del sistema inmune (inamatoria- teriza por la activacin de receptores de reconocimiento de
antiinamatoria-inmunosupresin): La sepsis es el patrones como son los receptores tipo Toll, receptores de
resultado de un disbalance entre los mecanismos lectina tipo C, receptores scavenger etc. Estos receptores
Fisiopatologa de la sepsis
Figura 3 Fisiopatologa de la sepsis. En este esquema se pueden observar los 6 mecanismos siopatolgicos ms importantes en
el desarrollo de la sepsis. PARP: poli-ADP ribosa polimerasa; PPAR: receptores activados por proliferadores de peroxisomas. Hecho
por Martin Arsanios Daniel, Barragn Amador Felipe. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana.
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Activacin macrfago,
neutrfilo, linfocito,
clula dendrtica
RRP Molculas
coestimuladoras Proteasas
FNk
PMAP SIRS
PMAD FMO
Muerte
Figura 5 Fisiopatologa de la respuesta inamatoria sistmica (SIRS): Activacin de la respuesta inamatoria a partir de la unin
de patrones moleculares asociados al dano (PMAD) y patrones moleculares asociados a patgenos (PMAP), a los receptores de
reconocimiento de patrones (RRP), los cuales median la activacin del factor nuclear kappa (FNk) y la consecuente transcripcin de
protenas inamatorias la activa. FMO: falla multiorgnica. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad
de la Sabana. Basado en Bosmann y Ward13 .
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Activacin Inhibe
neutrfilos ERO ERN translocacin
macrfagos de Nrf2
Disminucin de produccin
de enzimas antioxidantes
SIRS
FMO
Muerte
Figura 6 Desequilibrio oxidantes-antioxidantes: El aumento de la liberacin de especies reactivas de oxgeno (ERO) y nitrgeno
(ERN), secundaria a la inamacin exagerada y la inhibicin de los antioxidantes causa la inhibicin del factor nuclear (Nrf2), lo
cual empeora el disbalance entre oxidante y antioxidantes. FMO: falla multiorgnica. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e
interno de la Universidad de la Sabana. Basado en Bosmann y Ward13 .
Este sndrome se origina despus de que el linfocito T (ERN), las cuales producen cambios en las membranas,
CD4 presenta al fagocito el antgeno y este desencadena protenas y ADN a travs de la oxidacin, nitrosilacin y
la diferenciacin de 4 subtipos de linfocitos (T helper 1, T nitricacin. Estas especies reactivas normalmente son con-
helper 2, T reguladores, T17), que permiten la activacin troladas y reguladas por los antioxidantes (hemoxigenasas,
celular y el desarrollo del CARS. glutamato-cistena ligasa, glutatin-S transferasa, super-
El primer paso para que se desarrolle este proceso es xido dismutasa), los cuales a su vez estn regulados por el
la activacin del linfocito T regulador, cuya funcin es la factor nuclear de la transcripcin. En la sepsis, el aumento
liberacin de interleucina 10, que se encarga de mltiples excesivo de ERO y ERN impiden la translocacin de este
funciones inmunosupresoras como la regulacin negativa factor de la transcripcin al ncleo, lo cual produce una
del factor de necrosis tumoral, liberacin de TGF-B y la disminucin en la cantidad de antioxidantes y por lo tanto
inhibicin de las clulas proinamatorias. Por otro lado, el un disbalance en el sistema redox, que favorece el pos-
linfocito T17 se encarga de la regulacin de la quimiota- terior desarrollo de una respuesta inamatoria exagerada
xis y mltiples procesos de inmunosupresin que incluyen que conlleva la falla multiorgnica y nalmente la muerte14
la apoptosis y deplecin de linfocitos y clulas dendrti- (g. 6).
cas. Este mecanismo de inmunosupresin es mediado por el 3. Receptores nucleares y deplecin del ATP celular:
aumento de la expresin de molculas coestimuladoras pro- Los receptores activados por proliferadores de peroxiso-
gramadas de muerte 1, linfocitos T citotxicos asociados al mas (PPAR) son factores de transcripcin que hacen parte
antgeno 4, linfocitos T y B atenuadores, clulas supresoras de la familia de los receptores nucleares, los cuales tras
de origen mieloide que median cambios importantes en el ser activados regulan distintos procesos, como el control
ambiente inamatorio como la transformacin del fenotipo de la proliferacin y diferenciacin celular, regulacin de
de los linfocitos T helper 1 a linfocitos T helper 2, los cuales la homeostasis glucdica y lipdica, adems de encargarse
se caracterizan por ser clulas inmunosupresoras a travs de la transcripcin de factores que regulan negativamente
de mltiples mecanismos como la liberacin de interleucina la expresin de mediadores proinamatorios. En la sepsis,
1013 . Todo esto permite comprender las variaciones en los las ERO y ERN ocasionan un dano en la senalizacin de los
biomarcadores en la prctica clnica; un ejemplo de esto PPAR, que condiciona un control inadecuado en la intensi-
es el curso de la procalcitonina (PCT), en donde la inmu- dad de la respuesta inamatoria sistmica. Del mismo modo,
noparlisis se puede ver reejada en los bajos niveles de las ERO danan los transportadores de electrones de la mito-
este biomarcador al compararlo con los pacientes que se condria, que se ve reejado en una inhabilidad por parte
encuentran en SIRS12 . de este organelo para mantener la produccin adecuada de
2. Desequilibrio entre antioxidantes y oxidantes: Los ATP. Este proceso deletreo es regulado por los PPAR gamma,
neutrlos y macrfagos activados durante la respuesta que inhiben la sntesis de la xido ntrico sintetasa, encar-
inamatoria generan una gran cantidad de especies reac- gada de generar ERN14 . Sin embargo, esta regulacin por
tivas de oxgeno (ERO) y especies reactivas de nitrgeno parte de los PPAR gamma se ve afectada por el disbalance
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
Activacin
neutrfilos ERO ERN
macrfagos
Activacin
PARP Disminucin de receptores
nucleares PPAR
FMO
Disminucin de ATP
Disfuncin celular
MUERTE
Figura 7 Receptores nucleares y deplecin del ATP celular: La sobreproduccin de especies reactivas de nitrgeno (ERN) y oxgeno
(ERO) causa la inhibicin de los receptores activados por proliferadores de peroxisomas (PPAR), lo cual genera una alteracin en la
homeostasis celular normal. Adicionalmente se muestra cmo la sobreactivacin de la poli-ADP ribosa polimerasa (PARP) provoca
la muerte celular. FMO: falla multiorgnica; SIRS: respuesta inamatoria sistmica. Hecho por Martin D, Barragn F. Estudiante e
interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Bosmann y Ward13 .
en el sistema redox, que produce el dano de este mecanismo En segundo lugar, el sistema nervioso parasimptico
protector7 . puede de igual manera provocar un efecto antiinamato-
Por otra parte, diferentes enzimas son activadas tras el rio, el cual inicia despus de que estmulos proinamatorios
inicio de la cascada inamatoria y la liberacin de ERO activan neuronas sensoriales encargadas de la estimulacin
y ERN; un ejemplo de esto es la enzima poli-ADP ribosa de las de las clulas neuronales ubicadas en el tronco cere-
polimerasa la cual consume una gran cantidad de ATP, pro- bral. Mediante estas ltimas, se impulsan a las neuronas de
duciendo una deplecin de energa en la mitocondria y cuyo los ganglios celacos a la activacin del linfocito T, con el
resultado nal ser la disfuncin celular (g. 7). n de que este ltimo libere acetilcolina y logre activar los
4. Sistema nervioso autnomo: Tanto el sistema nervioso receptores 7nAchR en la membrana del macrfago. La acti-
simptico como el parasimptico participan activamente vacin de estos receptores tiene como funcin la inhibicin
en la siopatologa de la sepsis. Inicialmente, el sistema de la produccin de citocinas y quimiocinas por parte del
nervioso simptico puede desencadenar 2 situaciones, que macrfago y la supresin de la elaboracin del factor de
inician en un punto comn que es la activacin de neu- necrosis tumoral15 (g. 9).
ronas preganglionares o posganglionares por parte de un 5. Coagulopata: En la sepsis, el endotelio es uno de
estmulo inamatorio. Este ltimo es responsable de la libe- los principales rganos afectados y su dano reeja la seve-
racin de acetilcolina la cual acta sobre un segundo grupo ridad del cuadro clnico del paciente. La respuesta del
de neuronas paravertebrales o posganglionares que viajan organismo ante la infeccin provoca la exposicin del fac-
hasta la glndula adrenal y provocan la liberacin de adre- tor titular en el endotelio y esto genera una activacin
nalina y noradrenalina. Estos 2 neurotransmisores sern los de la coagulacin mediada por factor tisular y una dis-
encargados de activar la respuesta antiinamatoria o ina- minucin en los mecanismos anticoagulantes, esto ltimo
matoria tras unirse a receptores -adrenrgicos (respuesta es desencadenado por la disminucin de la actividad de
antiinamatoria) o -adrenrgicos (respuesta inamatoria). las vas anticoagulantes endgenas dadas por la disminu-
Por un lado los receptores -adrenrgicos presentes en la cin en la actividad de la protena C, antitrombina, el
membrana de los macrfagos provocan la supresin de la inhibidor de la actividad del factor tisular y la incapaci-
liberacin de citocinas y quimiocinas, y por otro, los recep- dad para efectuar la brinlisis, dada liberacin elevada
tores -adrenrgicos, tambin presentes en el macrfago, del inhibidor tipo I del activador del plasmingeno. Adicio-
producirn un aumento en la liberacin de citocinas y qui- nalmente la disminucin en la expresin de 2 receptores
miocinas (g. 8). endoteliales, la trombomodulina y el receptor endotelial de
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Receptores A2 adrenrgicos
Receptores B2 adrenrgicos
M
M
Inhibicin de la liberacin Aumento de la liberacin
de citocinas y quimiocinas de citocinas y quimiocinas
Figura 8 Sistema nervioso simptico: Modulacin de la inamacin de forma positiva o negativa a partir de la activacin de
receptores - o -adrenrgicos. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en:
Anderson et al.14 .
Rol del sistema parasimptico en la sepsis hipoperfusin tisular, que junto con la vasodilatacin, la
hipotensin y la prdida de la funcin del endotelio culmina
en la disminucin de la oxigenacin del tejido y en falla
orgnica16 (g. 10).
Neurona sensorial 6. Alteracin en la microcirculacin: Gran parte de
la siopatologa de la sepsis puede ser explicada en la
microcirculacin (vasos sanguneos < 100 m)17 , en donde se
presentan una diversidad de alteraciones, dentro de las
Neuronas del tronco cuales es importante destacar: la disfuncin endotelial, el
disbalance e hiporreactividad de las sustancias vasodilata-
doras y vasoconstrictoras, el aumento en la adhesin de
la clulas rojas y blancas al endotelio, la alteracin de la
deformabilidad de los glbulos rojos, la formacin de micro-
Ganglio celaco trombos y la alteracin del glucoclix (g. 11).
Inicialmente, las clulas endoteliales de la microcircula-
cin pierden su funcin reguladora debido a que mltiples
agresores, (ERO, interleucina 1, interleucina 6, factor de
LT necrosis tumoral alfa etc.) danan las vas de transduccin
7nAch
Macrfago Supresin de la liberacin de senales, la comunicacin electrosiolgica y el control
de citocinas y quimiocinas del msculo liso. Esto producir un ambiente procoagulante
asociado a supercies proadhesivas, desregulacin del tono
vasomotor y compromiso en la funcin de barrera del endo-
Figura 9 Rol del sistema parasimptico en la sepsis: Modula-
telio. Tambin, las clulas musculares lisas que rodean las
cin de la inamacin a partir de la activacin de receptores
arteriolas pierden la sensibilidad al estmulo adrenrgico,
7nAchR. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno
que en condiciones normales ayuda a la autorregulacin del
de la Universidad de la Sabana.
tono vasomotor entre otras funciones17 .
Por otro lado, el sistema del xido ntrico, el cual es
la protena C producen una reduccin en la liberacin de un componente central en la autorregulacin de la micro-
protena C. circulacin, se ve severamente alterado por la produccin
De igual manera, las trampas extracelulares liberadas por heterognea de xido ntrico sintetasa inducible en dife-
neutrlos disfuncionales (bras de ADN extracelular) favo- rentes rganos y cuya consecuencia es la creacin de
recen la generacin de trombos, que producir nalmente shunts patolgicos y reas de hipoperfusin secundarias a la
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
Coagulopata en la sepsis
Protena C
Protena C activada
Trombina
Inhibidr activador
Plasmingeno 1
Fibrinlisis Vasodilatacin
Neutrfilo
Presin arterial
Trombo Trombosis Deformidad eritrocitos
Muerte celular
Hipoperfusin tisular
Disfuncin mitocondrial
Oxigenacin tisular
Prdida funcin de barrera
Falla orgnica
Fuga capilar edema intersticial
Figura 10 Coagulopata en la sepsis: Disbalance entre los mecanismos procoagulante y anticoagulantes, a partir de la expresin
de receptores, supresin o activacin de enzimas y que permiten la creacin de un ambiente proadhesivo. PAR: receptor activado
por proteasa; S1P1: receptor de esngosina 1-fosfato subtipo 1; S1P3: receptor de esngosina 1-fosfato subtipo 3. Hecho por Martin
D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Simon y Finfer15 .
desregulacin en la produccin de xido ntrico por la expre- una tarea importante en el desarrollo de esta. Se ha visto
sin heterognea de xido ntrico sintetasa inducible y la que, tras la agresin del patgeno, hay un aumento en
disfuncin endotelial18 . la expresin de receptores para C5 como C5aR y C5L2 en
Del mismo modo, en los glbulos rojos suceden 3 fen- los neutrlos, y una disminucin en la expresin de estos
menos importantes que ayudan al desarrollo de la sepsis: en clulas no mieloides como las clulas epiteliales del
primero, los glbulos rojos en estado normal actan como alvolo, clulas de Kupffer, cardiomiocitos etc. La conse-
sensores intravasculares, ya que tienen la capacidad de cen- cuencia nal de la activacin del complemento es la parlisis
sar la disminucin en la saturacin de oxgeno y liberar xido del sistema inmune, la disfuncin de los cardiomiocitos, coa-
ntrico en los lugares donde sea necesario. Este mecanismo gulacin intravascular diseminada y lesin pulmonar aguda
en la sepsis se ve deteriorado y por lo tanto no hay una ade- entre otros14 .
cuada autorregulacin mediada por estas clulas. Segundo,
los glbulos rojos disminuyen la capacidad de deformacin y
esto favorece el desarrollo de alteraciones hemodinmicas. Diagnstico
Tercero, hay un aumento en la agregacin y adherencia de
los glbulos rojos debido a: la disminucin en la capacidad El diagnstico de la sepsis debe realizarse de forma pre-
de deformacin, el aumento en la expresin de molculas de coz, iniciando con una deteccin sistmica de rutina de
adhesin por parte del endotelio y la disfuncin endotelial pacientes gravemente enfermos y posiblemente infecta-
que favorece la creacin de un ambiente procoagulante18 . dos, ya que se ha demostrado que la deteccin temprana
7. Sistema del complemento: Este sistema puede divi- reduce la mortalidad por sepsis y falla multiorgnica rela-
dirse en 2 vas, una clsica y un alterna, la primera necesita cionada con sepsis6 . Por lo tanto, se deben obtener cultivos
del reconocimiento de un antgeno, mientras que la segunda apropiados antes del inicio de los antibiticos, siempre y
no lo necesita, nalmente las 2 vas producirn la activacin cuando la toma de cultivos no causen un retraso importante
de C5 y la unin de este a C6, C7, C8, C9 y mediarn proce- (> 45 min) en la administracin de los antibiticos. Del mismo
sos de muerte celular, quimiotaxis y fagocitosis entre otros. modo, para tener una identicacin adecuada se deben
El papel de C5 y sus receptores en la sepsis desempenan obtener al menos 2 conjuntos de hemocultivos (frascos de
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
Alteraciones en la microcirculacin
Glucocalix alterado
Microtrombos
Alteracin en la
deformabilidad de los
glbulos rojos
CC
DD Disfuncin endotelial
(deterioro en la sensibilidad a
sustancias vasoconstrictoras
y vasodilatadoras)
Figura 11 Alteraciones en la microcirculacin: Se describen los principales mecanismos de lesin del endotelio de la circulacin
Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: De Backer et al.18
aerobios y anaerobios) donde al menos uno sea recogido por medicin de la PCR en sepsis y se ha llegado a la conclusin
va percutnea y otro a travs de cada dispositivo vascular, de que es un simple y valioso instrumento en el diagnstico
a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente de sepsis e infeccin, a la vez que sirve como monitorizacin
(< 48 h). El resto de cultivos necesarios segn la sospecha del en la respuesta al tratamiento. La PCR no se puede utilizar
foco infeccioso (orina, LCR, secreciones respiratorias, heri- como nico mtodo diagnstico, debido a su baja especi-
das etc.) deben obtenerse con las mismas indicaciones de los cidad; se ha visto que valores de PCR de 50 mg/l como
hemocultivos anteriormente mencionados (antes de la admi- mejor valor de corte, tienen una sensibilidad del 98,5% y
nistracin de antibiticos y sin causar un retraso importante una especicidad del 75%, por lo tanto se debe interpre-
en la administracin de los mismos). Existen varias condicio- tar adecuadamente y no se debe utilizar de forma aislada
nes especiales en las que la toma del cultivo se debe hacer para el diagnstico de sepsis, ya que otras situaciones como
de una forma especca, tal como sucede en los pacientes el trauma, cirugas, quemados, enfermedades del sistema
con catteres permanentes, es decir por ms de 48 h, en los inmune, cncer avanzado, pueden elevar los niveles de PCR
cuales se debe obtener al menos un hemocultivo a travs de sanguneos19,20 .
la luz de cada acceso vascular, especialmente en aquellos Otro marcador utilizado en sepsis es la PCT, un precur-
con signos de inamacin o formacin de trombos. Adems, sor de la calcitonina. En individuos sanos la transcripcin del
una estrategia de gran importancia es la obtencin de hemo- gen CALC-1 est restringida a las clulas neuroendocrinas de
cultivos de forma perifrica y a travs de un acceso vascular la tiroides y el pulmn y los niveles son menores de 0,1ng/ml
ya que la presencia de una misma bacteria en ambos hemo- mientras que en pacientes con infeccin la expresin de este
cultivos aumenta la probabilidad de que esta sea la etiologa gen est aumentada y la liberacin de PCT se puede observar
de la sepsis. en la mayora de las clulas del cuerpo. Mltiples estudios
Por otra parte, en la ltima dcada se ha intentado deter- han mostrado la efectividad que tiene la PCT para orientar el
minar distintos marcadores y biomarcadores que ayuden a diagnstico en los pacientes con sepsis. Adems, un aumento
la identicacin de la sepsis y la diferenciacin de esta con de la PCT est asociado a la presencia de disfuncin orgnica
otras infecciones19 . Uno de los biomarcadores es la protena y choque sptico; tanto es as que Uzzan et al. reportaron
C reactiva (PCR), un reactante de fase aguda sintetizado que la PCT es mejor que la PCR en la identicacin de la sep-
principalmente en los hepatocitos que se incrementa signi- sis. La mayora de los estudios usan como valor de referencia
cativamente en respuesta a la inamacin y/o infeccin 0,5ng/ml para referirse a sepsis con una sensibilidad del 76%
mediada por la estimulacin de citocinas (interleucina 6 y una especicidad del 70%, sin embargo no se ha establecido
principalmente). Acta de diversas formas, una de ellas es un valor de corte para el diagnstico de sepsis21---23 . Adicio-
la unin a los polisacridos de las bacterias y parsitos, per- nalmente, es importante mencionar que niveles bajos de
mitiendo la activacin de la va clsica del complemento este marcador son usados para detener la administracin
en presencia de calcio. En varios estudios se ha evaluado la de antibiticos en aquellos pacientes que parecen spticos
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
pero en los que posteriormente no se puede demostrar infec- en recientes estudios de salas de urgencia su utilidad a la
cin (recomendacin dbil)1 . En una revisin sistemtica y hora de realizar el diagnstico12 .
metaanlisis se analiz la efectividad clnica y costo efec-
tividad del uso de PCT para guiar el uso de antibitico en Manejo de la sepsis
pacientes que se encontraban UCI con una sospecha alta o
conrmacin de sepsis y en el departamento de urgencia
La falla circulatoria aguda secundaria a la sepsis produce un
en pacientes con sospecha de infeccin bacteriana; en este
desequilibrio entre la entrega de oxgeno y la demanda de
estudio se evidenci que este biomarcador es de gran uti-
oxgeno, lo cual resulta en una hipoxia tisular global o cho-
lidad en UCI cuando se usa para suspender un antibitico
que. La deteccin oportuna y correcta de la sepsis e hipoxia
mientras que en el departamento de emergencias la PCT se
tisular (oliguria, palidez cutnea, hipotensin, alteracin de
emplea para determinar si es necesario el uso de antibiti-
la conciencia, hiperlactatemia) es la clave para la iniciacin
cos En cuanto a cundo parar el uso de antibiticos basado
de un tratamiento adecuado, ya que la hipoxia tisular es
en los niveles de PCT, se logr ver una reduccin en la dura-
trascendental en desarrollo de la falla multiorgnica y pos-
cin de los antibiticos, el tiempo de estancia hospitalaria y
teriormente la muerte25 . Para esto se ha realizado distintos
el tiempo de estancia en UCI. De igual manera, al evaluar el
protocolos para la identicacin, diagnstico y tratamiento,
uso de PCT para iniciar los antibiticos en los pacientes del
segn el tiempo transcurrido, el estado del paciente y su res-
departamento de urgencia, se concluy que el uso de este
puesta al tratamiento (fuerte recomendacin, baja calidad
biomarcador disminuye el nmero de personas tratadas con
de la evidencia)1 (gs. 12 y 13).
antibiticos, sin ningn resultado clnico adverso24 .
Nuevas tcnicas de biologa molecular ahora estn dis-
ponibles para denir la presencia de ADN bacteriano o de Reanimacin inicial
hongos en la sangre de los pacientes como lo son: matriz
asistida por lser de desorcin/ionizacin (Maldi/tof), y el La resucitacin temprana efectiva con lquidos es crucial
pptido de uorescencia de cido nucleico de hibridacin in para la estabilizacin de la hipoperfusin tisular inducida por
situ, tcnicas que permiten el reconocimiento del patgeno sepsis o choque sptico. Esta reanimacin protocolizada y
en un tiempo incluso < 8 h, sin embargo con la limitacin de cuantitativa debe realizarse en todos los pacientes que pre-
diferenciar entre la colonizacin e infeccin clnicamente senten hipoperfusin tisular inducida por sepsis (hipotensin
signicativa. que persiste despus de sobrecarga lquida inicial o concen-
Por lo anteriormente expuesto se han avanzado en tracin de lactato en sangre 4 mmol/l). Este protocolo se
estudios sobre pruebas de laboratorio sucientemente espe- realiza en el momento que se identique la hipoperfusin y
ccas adems de sensibles para mostrar el inicio y la en las primeras 3 h la reanimacin se debe dirigir segn las
magnitud de la invasin bacteriana, para detectar la res- siguientes metas (g. 14):
puesta inamatoria tan pronto como sea posible y tambin
con la capacidad de seguir el progreso de la enfermedad 1. Presin venosa central (PVC) 8-12 mmHg
dentro de horas. Estas sustancias biolgicamente activas son 2. PAM 65 mmHg
llamadas biomarcadores. Dentro de los de mayor relevancia 3. Diuresis 0,5 ml/kg/h
y en asociacin a la patognesis de la sepsis encontra- 4. Saturacin de oxgeno de la vena cava superior o
mos: Presepsin (subtipo de CD14 soluble) y suPAR (receptor saturacin de oxgeno venosa mixta del 70 o 65%, res-
soluble activador plasminogeno-urocinasa). Concentracio- pectivamente (recomendacin fuerte, baja calidad de la
nes elevadas de presepsin en pacientes spticos estn en evidencia)1 .
asociacin con mayor mortalidad en estudios multicntricos 5. Normalizacin de los valores de lactato (recomendacin
recientemente realizados; adicionalmente indica que cam- dbil, baja calidad de la evidencia)1
bios en las concentraciones plasmticas podran reejar la
idoneidad de la terapia antibitica, pero esto deber conr- La reanimacin temprana dirigida por metas propuesta
marse con estudios futuros. Respecto a la molcula suPAR se por Rivers et al.25 ha mostrado disminuir la tasa de mor-
ha podido ver que es un muy buen indicador de la severidad talidad en los pacientes con choque sptico RR: 0,86; IC
de la enfermedad aguda y muestra bien la correlacin con 95%: 0,72-0,94; p = 0,00825 . Las metas de este tipo de proto-
el grado de disfuncin orgnica en la enfermedad crtica, colo deben ser evaluadas y ajustadas de forma individual a
pero no puede ser considerado como un marcador de sepsis cada paciente, ya que las distintas condiciones clnicas del
debido a su baja especicidad. paciente pueden modicar la respuesta a la reanimacin;
Cualquier condicin que induzca patrones moleculares un ejemplo de esto es el ajuste de las metas de la PVC en
asociados a patgenos o patrones moleculares asocia- pacientes con ventilacin mecnica que cambian de rangos
dos al dano podra arrojar la capa endotelial glucoclix. entre 8-12 mmHg a 12-15 mmHg, dado la imposibilidad en el
Se ha conrmado en varios estudios experimentales en llenado ventricular26,27 .
diferentes modelos spticos que el dano de la capa Desde hace varios anos, se ha credo que la PVC es
endotelial glucoclix se reeja con la elevacin de un indicador del ndice de volumen de n de distole del
niveles sricos de SYNDECAN-1 y SYNDECAN -4, sin ventrculo derecho, y de la misma forma se cree que el
embrago podran ser inespeccas para infeccin bacteriana mencionado ndice es un indicador de la respuesta de la
nicamente. precarga, ambas armaciones son incorrectas27 . Al evaluar
Finalmente, la relacin del recuento de neutrlos/ la curva de la grca de presin-volumen ventricular existe
linfocitos es una herramienta barata, rpida y fcilmente una pobre relacin entre estas 2 variables. Sin embargo la
disponible para diagnosticar bacteriemia y se ha encontrado Campana Sobreviviendo a la Sepsis (CSS) recomienda como
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
Primeras 3 horas
Figura 12 Objetivos en las primeras 3 h: Se describen las metas principales en las primeras 3 h de ser diagnosticada la sepsis.
Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Dellinger et al.6 .
objetivo siolgico de reanimacin la PVC como marcador como marcador de hipoperfusin tisular (recomendacin
del estado de volumen intravascular y de respuesta a los dbil, baja calidad de la evidencia)1 .
uidos. Tambin, se recomienda como meta mantener una Con respecto a cmo se debe iniciar la reanimacin con
PVC entre 8-12 mmHg excepto en pacientes con aumento de lquidos, se ha propuesto desde hace varios anos una estrate-
la presin abdominal y pacientes con ventilacin mecnica, gia conocida como uid challenge (FC) o desafo con uidos,
los cuales deben mantener una PVC de 12-15 mmHg6 . que es un test dinmico de la circulacin que permite orien-
Del mismo modo la CSS recomienda que si en las pri- tar sobre el estado hemodinmico del paciente al evaluar la
meras 3 h de reanimacin se encuentra una saturacin reserva de la precarga con el n de ver si con la administra-
venosa central de oxgeno < 70% o saturacin de oxgeno cin de uidos se logra aumentar el volumen de eyeccin y al
venosa mixta < 65%, se considera que el paciente presenta mismo tiempo permitir la reanimacin con lquidos. La indi-
una adecuada reposicin del volumen intravascular con cacin primaria de realizar el FC es la intencin del mdico
la presencia de hipoperfusin tisular persistente, para lo de aumentar el volumen de eyeccin y el gasto cardiaco.
cual surgen 2 opciones: la primera es la perfusin de Dentro de esta estrategia se debe denir: el tipo de uido,
dobutamina (mximo 20 g/kg/min) y la segunda, transfu- el cual puede ser coloide o cristaloide (en una revisin hecha
sin de glbulos rojos. Adems recomienda mantener una por Cochrane se evidencio que no haba diferencia en tr-
PAM 65 mmHg en pacientes con choque sptico que requie- minos de mortalidad); la tasa de administracin de uidos
ren vasopresores(recomendacin fuerte, calidad moderada que puede ser de 20-30 ml/kg en 5-10 min, dentro de las pri-
de la evidencia)1 , gasto urinario > 0,5 ml/kg/h y lactato meras 3 h; los lmites de la administracin y los objetivos,
srico < 4 mml/l; este ltimo ha demostrado ser un mar- los cuales se basan en mltiples variables dinmicas como
cador de severidad y un predictor fuerte de mortalidad28 , la presin de pulso que nos permiten saber si el paciente
asimismo representa en gran parte el estado metablico y es respondedor o no, y en el caso de no serlo, detener la
hemodinmico del paciente ya que la hiperlactatemia no reanimacin con lquidos y buscar otras estrategias30,31 .
solo es el resultado de la respiracin anaerobia sino que est Por otra parte, el uso indiscriminado de la terapia con
relacionada tambin con el aumento en la actividad adre- uidos ha sido objeto de evaluacin de diferentes estu-
nrgica y la bomba Na/K atpasa, el estado hipercatablico dios. Un estudio observacional que incluy a ms de 2.000
de la sepsis y el aumento en la expresin de protenas trans- paciente recolectados en ms de 100 centros del mundo
membrana entre otros29 . Por este motivo, la CSS sugiere (FENICE Trial)30 mostr las tasas de respuesta al desafo de
encaminar la reanimacin para normalizar los valores de lac- uidos (FC: denido como la administracin de cualquier
tato en pacientes que posean niveles elevados de lactato bolo de uidos durante las primeras 2 h), posterior al uso de
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
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Hipotensin Noradrenalina
Mejora entrega
de O2
Figura 13 Objetivos en las primeras 6 h: Se describen las metas principales en las primeras 6 h de ser diagnosticada la sepsis.
GC: gasto cardiaco; GR: glbulos rojos; GU: gasto urinario; Htoc: hematocrito; PAM: presin arterial media; PAS: presin arterial
sistlica; PVC: presin venosa central; SvcO2: saturacin venosa central de oxgeno. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e
interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Dellinger et al.6 .
cristaloides o coloides, evidenciando indicaciones inadecua- razn que de momento se debe tomar como gua el protocolo
das para la administracin de los mismos, como la presin propuesto en la CSS.
arterial (hipotensin) o la disminucin en el gasto urinario,
en conjunto con la PVC, variables que no reejan el estado
intravascular del paciente ni el dano de la microcirculacin, Tratamiento antibitico
encontrando adicionalmente escasos estndares de seguri-
dad en estos pacientes, es decir que se continu la terapia La administracin de antibiticos intravenosos debe reali-
con uidos a pesar de la ausencia de respuesta a la misma31 . zarse lo ms rpido posible (menos de una hora) para sepsis
Este estudio soporta la evidencia otorgada anteriormente y choque sptico4,33 (recomendacin fuerte, moderada cali-
donde se describe que la PVC no es un indicador del estado dad de la evidencia)1 ya que hay una relacin proporcional
hemodinmico del paciente ni de la precarga. Finalmente entre el momento de inicio del tratamiento antibitico y
se proponen variables que puedan estimar la precarga de la mortalidad. Del mismo modo la CSS recomienda que el
los pacientes para evidenciar la respuesta positiva o nega- tratamiento inicial emprico de amplio espectro para sepsis
tiva al FC, tales como la variacin en la presin de pulso debe incluir uno o ms frmacos que demuestren actividad
y el volumen sistlico, las cuales muestran con mayor cer- contra todos los patgenos probables y que penetren en
teza el estado intravascular del paciente y el requerimiento concentraciones adecuada el foco de infeccin (recomen-
de ms uidos. Otro mecanismo recientemente utilizado es dacin fuerte, calidad moderada de la evidencia)1 ; dicho
el ecocardiograma Doppler para determinar la respuesta al rgimen antimicrobiano debe ser evaluado diariamente para
uso de uidos. Consiste en evaluar la funcin del ventrculo lograr un desescalonamiento adecuado basado en la res-
izquierdo y ver si se encuentra en la parte ascendente de la puesta del paciente y los cultivos tomados previamente, y de
curva de Frank-Starling; se considera que un paciente res- esta forma elegir el o los antibiticos adecuados para resol-
ponde a lquidos si el gasto cardiaco aumenta por lo menos ver la infeccin, prevenir el desarrollo de resistencia y evitar
10-15% posterior a la exposicin a uidos32 . la toxicidad (recomendacin fuerte, moderada calidad de la
A pesar de la evidencia anteriormente mostrada, no evidencia)1,6,34 (tabla 6).
existe ningn otro protocolo distinto al descrito en la CSS La eleccin de los antibiticos empricamente debe
que se basa en el estudio del doctor Rivers, y es por esta basarse en los antecedentes, intolerancia a los frmacos,
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
1 Hipotensin
O2 suplementario +/ IOT despus de bolo 1. Monitorizar signos vitales
con ventilacin mecnica inicial de 30 ml/ig o
2. cido lctico 4 2. cido lctico cada 4-6 horas
(si es necesario)
Traslado UCI Catter central
Bolos de
capacitancia PVC < 8 mmHg
(cristaloides) PVC
Evaluar
comorbilidades PVC 8-12 mmHg
PAM < 65 mmHg o PAS
< 90 mmHg
Vasopresores PAM
(norepinefrina)
ScvO2 70%
Dobutamina 5-
20 mcg/kg/min (mantener ScvO2 70%
ndice cardiaco
GU
2,0 L/min/m2)
0,5 ml/kg/h
ScvO2 70%
cido 4 mmol/L
lctico
Figura 14 Reanimacin por metas en sepsis: Se describen las metas que se deben alcanzar durante la reanimacin del paciente con
sepsis. GU: gasto urinario; IOT: intubacin orotraqueal; PAM: presin arterial media; PVC: presin venosa central; SvcO2: saturacin
venosa central de oxgeno; UCI: unidad de cuidado intensivo. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad
de la Sabana. Basado en: Saint Joshep Mercy Health System. Surviving Sepsis Campaign Bundles.
administracin reciente de antibiticos (3 meses previos), presente en los pacientes que se encuentran en UCI, con tra-
patrones de sensibilidad de patgenos en la comunidad tamiento antibitico de amplio espectro, neutropenia entre
y el hospital entre otros. Varios estudios han demostrado otros. Por lo cual hay que conocer las especies de Candida
que la eleccin emprica incorrecta del antibitico aumenta ms prevalentes en la institucin y segn esto administrar
la mortalidad considerablemente, por lo tanto todos los el antifngico adecuado. La Sociedad Americana de Enfer-
aspectos anteriormente nombrados tienen que ser minucio- medades Infecciosas (IDSA) recomienda utilizar uconazol o
samente evaluados. equinocandina, como tratamiento emprico35 .
Por otro lado, se recomienda el uso de tratamiento anti-
vrico temprano (recomendacin dbil, baja calidad de la
Neumona
evidencia)1 en los pacientes con gripe supuesta o conr-
Se dene como una infeccin aguda del parnquima pulmo-
mada grave (pacientes con enfermedad grave, complicada
nar. Tanto en urgencias, durante la hospitalizacin y en la
o progresiva o que requiera hospitalizacin) o aquellas per-
UCI es importante determinar la severidad de la neumona,
sonas con gripe y alto riesgo de complicaciones gripales.
con el n de establecer el manejo, ubicacin, exmenes de
Se debe dar tratamiento con oseltamivir para personas con
laboratorio y las diferentes medidas necesarias para tener
gripe causada por el virus H1N1, virus de gripe A (H3N2),
una resolucin adecuada de la infeccin. Por esta razn se
virus de gripe B o cuando se desconoce el tipo de virus de
han descrito un conjunto de escalas (PSI, CRUB 65, SMART-
la gripe. En pacientes con infecciones graves primarias o
COP, IDSA/ATS, SCAP, PIRO) de las cuales la sugerida por la
generalizadas del virus varicela zoster o infecciones por her-
IDSA y la Sociedad Americana de Trax (ATS) es la ms utili-
pes, agentes como el aciclovir son ecaces33 . Tambin hay
zada, sin embargo la experiencia y criterio del mdico debe
que tener en cuenta que la Candida es un microorganismo
complementar estas escalas en todos los casos (tabla 7).
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
Antibioticoterapia en la neumona
Neumona
Figura 15 Antibioticoterapia en la neumona. Se explican las diferentes opciones de manejo antibitico emprico segn los factores
de riesgo de cada paciente con respecto a Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA). Hecho
por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana.
pacientes con Pseudomonas, se ha demostrado que el uso 8. La terapia antifngica no se requiere incluso en pre-
de uoroquinolonas debe ser restringido principalmente en sencia de colonizacin por Candida spp. en muestras
aquellos pacientes hospitalizados en UCI, ya que favore- broncoscpicas. nicamente est indicado si se iden-
cen la aparicin de mecanismo de resistencia tales como la tica Candida a partir de un espcimen estril o por
bombas de eujo. Del mismo modo, en cuanto a la antibio- muestra histolgica de un paciente en riesgo.
ticoterapia en contra del MRSA adquirido en la comunidad, 9. La prolongacin en el tiempo de antibioticoterapia no
se recomienda ampicilina-sulbactam ms claritromicina ms previene las recurrencias.
vancomicina o linezolid ms oseltamivir y como alternativa 10. Las guas de tratamiento deben se actualizadas de
el uso de piperacilina tazobactam o cefepime37 . Es impor- forma regular y ajustarse a los parmetros locales de
tante recordar que el uso de antibiticos debe ser de manera sensibilidad.
individualizada, teniendo en cuenta las comorbilidades del
paciente, los factores de riesgo, el contexto clnico y el Urosepsis
posible agente causal37---39 . Se dene como la sepsis causada por la infeccin del
En complemento a lo anterior, en el 2001 el departa- tracto urinario y/u rganos genitales masculinos (p. ej.,
mento de Cuidado Crtico, Microbiologa y Epidemiologia prstata)41 . As como en todas las infecciones que progre-
del Hospital Universitario Joan XXIII en Espana, cre la san a sepsis, la severidad de esta ltima depender de
Estrategia Tarragona, que consiste en 10 puntos claves la de la respuesta del husped. Los pacientes que tienen
para el inicio adecuado de la terapia con antibiticos en mayor riesgo de desarrollar urosepsis son aquellos pacien-
pacientes con neumona asociada a ventilacin. Teniendo tes de edad avanzada, inmunosuprimidos, diabticos, con
en cuenta la importancia de iniciar correctamente la anti- sndrome de inmunodeciencia adquirida y antecedente de
bioticoterapia y sus implicaciones en la morbimortalidad, quimioterapia o corticoides.
se muestran los 10 aspectos a tener en cuenta segn esta Los microorganismos que se aslan con mayor frecuencia
estrategia40 : son en su orden: Escherichia coli, Klebsiella pneumo-
niae, otras Enterobacteriaceae (Citrobacter, Morganella
morgagni, Providencia, Serratia), Pseudomonas aeruginosa,
1. La terapia antibitica debera ser iniciada sin retraso. Enterococus faecalis, Acinetobacter baumannii42 . Adems
2. La escogencia del antibitico debera basarse en el rgi- de conocer los principales causantes de urosepsis, es igual de
men que cada paciente vena recibiendo previamente. importante conocer los factores de riesgo para desarrollar
3. La eleccin del antibitico puede basarse en la tincin una infeccin por bacterias productoras de betalactamasas
directa. de espectro extendido, debido a que se aslan con fre-
4. La administracin de los antibiticos debe ser modi- cuencia en pacientes con: diabetes, mayores de 60 anos,
cada segn los resultados microbiolgicos. alteraciones neurolgicas, obstruccin del tracto urinario,
5. Paciente con EPOC o con una semana de ventilacin catter vesical, antibiticos en los ltimos 3 meses41,43 .
debera recibir terapia combinada. Adicionalmente, en una revisin sistemtica sobre la far-
6. El Staphylococcus aureus meticilino sensible macorresistencia de las enterobacterias en hospitales de
(MSSA)debe ser sospechado si presenta un Glasgow 8. Colombia, se observ que la frecuencia de betalactama-
MRSA no se sospecha en ausencia de administracin sas de espectro extendido para Escherichia coli y Klebsiella
previa de antibitico. pneumoniae se encuentra entre el 10,1 y 11,8% y el 14,6 y
7. La administracin de vancomicina para la neumona aso- 32,6% respectivamente. Esto, junto a la resistencia frente a
ciada a ventilacin por MRSA est asociada a malos quinolonas en nuestro medio, nos obliga a evaluar el uso de
desenlaces. cefalosporinas en este tipo de pacientes, por lo cual se debe
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
Antibioticoterapia en urosepsis
Urosepsis
Riesgo
Riesgo de bacteria BLES Evaluar factores de riesgo Pseudomona aeruginosa
Obligatorio Obligatorio
usar usar
Betalactmico antipseudomona:
Carbapenmico Cefepime Cefepime
(ERTAPENEM ) Piperacilina tazobactam O
+ Piperacilina tazobactam
Carbapenmico o aminoglucsido O
Meropenem
Figura 16 Antibioticoterapia en urosepsis. Representacin esquemtica de manejo antibitico en los pacientes con sepsis de origen
urinario. BLEE: betalactamasas de espectro extendido. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de
la Sabana.
considerar el uso de carbapenmicos (ertapenem), amino- secundaria con factores de riesgo, peritonitis postoperato-
glucsidos y piperacilina-tazobactam para el cubrimiento ria y peritonitis terciaria, con grados de recomendacin 1B
de microorganismos betalactamasas de espectro extendido y 2A respectivamente, dejando claro que debe utilizarse
positivos44 . Hay que tener en cuenta de igual manera que el en combinacin con antibiticos antipseudomonas si se
volumen de distribucin aumentado por el edema secunda- sospecha este como germen causal, adicionalmente en el
rio a la sepsis genera una subexposicin de los antibiticos contexto de una infecciones por grmenes multirresistentes
hidroflicos, como los betalactmicos y aminoglucsidos45 como el MRSA, los enterococos resistentes a vancomicina,
(g. 16). grmenes productores de betalactamasas de espectro
extendido, recomendacin 2 A; en este ltimo caso los
carbapenmicos y la tigeciclina son las nicas opciones de
Sepsis abdominal tratamiento consideradas por la gua, y en caso que estos
Los antibiticos empricos usados en los pacientes con sep- grmenes sean resistentes a carbapenmicos, uoroquino-
sis de origen abdominal deben tener la capacidad de cubrir lonas y tobramicina, la tigeciclina ser el antimicrobiano
bacterias entricas gramnegativas aerbicas y anaerbicas de eleccin; por otra parte en caso de infecciones por
facultativas, as como Streptococcus entricos gramposi- Acinetobacter spp., y bacterias productoras de KPC, su
tivos. La mayora de los pacientes con sepsis abdominal recomendacin es 4A, pese a esto junto con la colistina son
tendrn una mezcla de bacterias aerbicas y anaerbicas, las nicas recomendaciones para su manejo51 .
sin embargo se ha logrado establecer que la Escherichia coli Por ltimo, el uso de clindamicina para el manejo de
y Bacteroides fragilis son los microorganismo ms comn- los pacientes con sepsis abdominal es comn dentro del
mente aislados46 . grupo de antibiticos elegidos para el manejo de la sepsis
Respecto al espectro de antibiticos usados en la sepsis abdominal, sin embargo se hace nfasis en seguir las reco-
abdominal, no hay recomendaciones especcas de regme- mendaciones de la IDSA sobre el no uso de este antibitico ya
nes antibiticos; la mayora de las recomendaciones estn que aumenta la prevalencia de resistencia del Bacteroides
basadas en consensos de expertos. Sin embargo, una buena fragilis50 .
forma de guiar la terapia antibitica emprica es dividiendo
a los pacientes en alto y bajo riesgo. Aquellos pacientes
con una infeccin adquirida en la comunidad, que tienen Sepsis por infeccin de piel y tejidos blandos
pocas comorbilidades o no las tienen, hacen parte del grupo Es necesario realizar una historia clnica completa con el
de pacientes de bajo riesgo. Por otro lado, los pacientes n de obtener informacin del estado inmune del paciente,
de alto riesgo son aquellos con: APACHE II alto, infeccio- localizacin geografa, historia de viajes recientes, cirugas,
nes adquiridas en el hospital, disfuncin heptica y/o renal, uso de antibiticos, exposicin a animales, trauma reciente,
malnutricin. Para los pacientes con bajo riesgo se puede y as poder denir los factores de riesgo, posibles micro-
utilizar la combinacin de quinolona ms metronidazol y organismos involucrados y una impresin diagnstica que
en los pacientes de alto riesgo aztreonam o aminoglucsido permita dirigir el manejo de la infeccin.
ms metronidazol. La Sociedad de Infecciones Quirrgicas Imptigo y ectima. Se recomienda realizar Gram y cul-
(SIS)/IDSA recomiendan el uso de antibiticos de 4-7 das tivo del uido de las vesculas, lceras, pus o erosiones
mximo, a menos de que haya un pobre control46---50 (g. 17). para identicar si la infeccin se debe a Staphylococcus
Existen otras alternativas teraputicas como el uso aureus o Streptococcus haemolyticus, sin embargo, el
de tigeciclina, la cual cuenta con mltiples estudios tratamiento para ambos casos puede establecerse incluso
principalmente en las UCI posquirrgicas, por lo que antes de tener el resultado de los anteriores estudios.
aparece como una importante opcin en la peritonitis Con respecto a la antibioticoterapia, todos los pacientes
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
Sepsis abdominal
Alto riesgo
Quinolona (ciprofloxacina
o levofloxacina )
+
Metronidazol
Bacterias KPC
Alto riesgo Acinetobacter Grmenes
multirresistentes
Aztreonam Aminoglucsido
(Gentamicina
Tobramicina )
Tigeciclina
Metronidazol
Figura 17 Antibioticoterapia en sepsis abdominal. Esquema del uso de antibiticos en pacientes cuyo foco de la sepsis es abdominal
segn el riesgo dado por las comorbilidades, dano orgnico, entre otras. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la
Universidad de la Sabana (2015).
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
Figura 18 Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos. Esquema de tratamiento antibitico en las infecciones
purulentas de la piel y tejidos blandos severas y moderadas. MRSA: Staphylococcus aureus meticilino resistente; MSSA; Staphylo-
coccus aureus meticilino sensible; TMP/SMX: trimetropin-sulfametoxazol. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de
la Universidad de la Sabana (2015). Basado en: Stevens et al.52 .
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
No purulentas
Celulitis-Erisipela-Infeccin
necrotizante
Severa
Moderada
Tratamiento infecciones
necrotizantes
Monomicrobiana
Streptococcus pyogenes Polimicrobiana
Penicilina + Clindamicina Vancomicina +
Clostridium sp. Piperacilina/Tazob
Penicilina + Clindamicina actam
Vibrio vulnificus
Doxiciclina + Ceftazidime
Aeromonas hydrophila
Doxiciclina + Ciprofloxacina
Figura 19 Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos no purulentas. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante
e interno de la Universidad de la Sabana (2015). Basado en: Stevens et al.52 .
sospecha de hipovolemia y utilizar la tcnica de sobrecarga previamente sano que para un paciente con antecedente
lquida solo si existe mejora clnica tras la administracin de hipertensin arterial de difcil manejo.
de lquidos (recomendacin fuerte, baja calidad de la Para entender los aspectos siopatolgicos y farmaco-
evidencia)1 . lgicos del uso de los vasopresores e inotrpicos en el
paciente con hipotensin, en el contexto de paciente con
cuadro sptico se hace necesaria una revisin somera de
Uso de vasopresores e inotrpicos la siologa de los mismos para poder correlacionar su
A pesar de los avances en el entendimiento y el tratamiento funcionamiento, ya que los objetivos con la terapia vaso-
del choque sptico, este sigue siendo un problema inclusive presora buscan el mantenimiento de la presin arterial,
en los pases desarrollados, donde existen reportes de mor- mientras que la terapia inotrpica busca mejorar el gasto
talidad de entre el 25-50% por esta enfermedad. Como se cardiaco62 (tabla 8).
explic previamente, dentro de la siopatologa del cho- Noradrenalina. Mediador endgeno del sistema nervioso
que sptico se involucran factores como: vasodilatacin, simptico, es un potente agonista -adrenrgico con efectos
hipovolemia relativa y absoluta, disfuncin miocrdica, agonistas menos pronunciados -adrenrgicos. La noradre-
incremento en la tasa metablica y alteracin en el ujo nalina genera un aumento en la PAM por vasoconstriccin,
sanguneo tanto microvascular como regional, por lo que se con un pequeno (10-15%) aumento del gasto cardiaco y
hace necesario el entendimiento y adecuado uso de los vaso- el volumen sistlico. La noradrenalina es el vasopresor de
presores dentro de la reanimacin del paciente con choque primera lnea en el manejo del choque sptico (recomenda-
por sepsis ya que su uso se hace necesario para mante- cin fuerte, moderada calidad de la evidencia)1 . Mltiples
ner una presin de perfusin mnima y mantener un ujo estudios han demostrado que la noradrenalina tiene una
adecuado61 . mayor efectividad que la dopamina en el manejo de cho-
La persistencia de la hipotensin a pesar de la reanima- que sptico, dado que tiene mayor ecacia en el aumento
cin hdrica se ha descrito como la base siopatolgica y de la PAM, punto que es determinante dentro de la sio-
diagnstica para el choque sptico; en este momento se patologa de la enfermedad. No se existe una dosis clara
toma como directriz rangos de PAM mayores de 65 mmHg establecida en la literatura para la noradrenalina; en una
para mantener una adecuada perfusin de los rganos vita- revisin extensa de la literatura estas oscilan entre 0,05-
les, as no se haya resuelto la hipovolemia. Cabe destacar, 0,3 mcg/kg/min, es por esto que se recomienda iniciar con
que la PAM puede variar dependiendo del paciente ya que la dosis de 0,01 mcg/kg/min e ir titulando el frmaco segn
los requerimientos no son los mismo para un paciente la respuesta del paciente60,62 .
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
Vasopresina. Es una hormona peptdica sintetizada en el miocrdica como sugiere presiones de llenado elevadas y
hipotlamo y luego transportada y almacenada en la gln- bajo gasto cardiaco, y/o signos de hipoperfusin en curso,
dula pituitaria. Se libera en respuesta a la disminucin de a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y
volumen de sangre, disminucin del volumen intravascular PAM adecuada (recomendacin dbil, baja calidad de la
y el aumento de la osmolaridad del plasma; la vasopre- evidencia)1,60,62 .
sina contrae el msculo liso vascular directamente por los Se recomienda que todos los pacientes que requieran
receptores V1 y tambin aumenta la capacidad de respuesta vasopresores tengan un catter arterial colocado tan pronto
de la vasculatura a catecolaminas. La vasopresina tambin como sea posible (recomendacin dbil, muy baja calidad
puede aumentar la presin arterial por inhibicin del xido de evidencia).
ntrico en el msculo liso vascular y la produccin de cana-
les ATP-K1. Se recomienda el uso de vasopresina a dosis
de 0,03 U/min en adicin a la noradrenalina con el n de Tratamiento complementario
aumentar la presin arterial o disminuir la dosis de la nora-
drenalina, mas no como vasopresor de primera lnea (UG) Ventilacin mecnica
(recomendacin dbil, moderada calidad de la evidencia)1 . La ventilacin mecnica en sepsis puede estar indicada tanto
Dobutamina. Es una catecolamina sinttica que es vista en el paciente con sndrome de dicultad respiratoria del
principalmente como un agente inotrpico. Es predominan- adulto (SDRA) por sepsis como en pacientes sin injuria pul-
temente un agonista b1 con un dbil efecto alfa y beta monar. En la primera situacin, en los pacientes con SDRA se
2. La actividad b1 selectiva de dobutamina aumenta prin- deben utilizar volmenes de 6 ml/kg (recomendacin fuerte,
cipalmente el efecto inotrpico debido al incremento del alta calidad de la evidencia)1 con el objetivo de mante-
volumen sistlico y la frecuencia cardiaca con un efecto ner presiones estables de 30 cm H2O en pulmones inados
variable sobre la presin arterial. Puede ser utilizada para pasivamente, a menos que el paciente presente espacios
aumentar la actividad inotrpica y mejorar la perfusin en intercostales rgidos donde se pueden necesitar presio-
pacientes con choque sptico con disfuncin miocrdica glo- nes > 30 cm H2O (recomendacin fuerte, moderada calidad
bal. El efecto nal de la dobutamina es un aumento del gasto de la evidencia)1 . Asimismo, se debe aumentar la presin
cardiaco y una disminucin de la RVS que se traduce en una espiratoria nal positiva (PEEP) con el n de mantener
reduccin global de tensin de la pared ventricular, el estrs abiertas las unidades pulmonares, permitir el intercambio
cardiaco simptico y el consumo de oxgeno del miocar- gaseoso y evitar el colapso alveolar (recomendacin fuerte,
dio. Se recomienda utilizar dosis desde 5-20 mcg/kg/min. moderada calidad de la evidencia)1 , generalmente se uti-
Est fuertemente indicado en presencia de: disfuncin liza una PEEP > 5 cm H2O en pacientes con SDRA moderado
Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
y grave inducido por sepsis. Solo se recomienda el uso de gia signicativo con recuentos de plaquetas < 20.000/mm3
ventilacin con mscara no invasiva si el SDRA inducido por y aquellos pacientes con hemorragia activa, programados
sepsis responde a niveles bajos de asistencia de presin y para ciruga o procedimientos invasivos, mantengan recuen-
PEEP con hemodinmica estable; si esto no ocurre se debe tos plaquetarios 50.000/mm3 (recomendacin dbil, muy
realizar intubacin endotraqueal. baja calidad de la evidencia)1 .
En el segundo caso, al paciente sin lesin pulmonar se le La eritropoyetina no debe utilizarse como tratamiento
recomienda ventilacin mecnica protectora, que consiste especco de la anemia asociada con sepsis (recomendacin
en niveles bajos de volumen tidal (6 ml/kg), moderados nive- fuerte, moderada calidad de la evidencia); el plasma fresco
les de PEEP (6-12 cm H2O) y maniobras de reclutamiento. congelado no se debe administrar para corregir anomalas
Dicha estrategia se recomienda, ya que se ha visto que de coagulacin en pruebas de laboratorio en ausencia de
disminuye el desarrollo de SDRA, infecciones pulmonares hemorragia o procedimientos invasivos programados (reco-
y atelectasias. Adems se recomienda en ambos grupos de mendacin dbil, muy baja calidad de la evidencia). De la
pacientes mantener la cabecera elevada a 30 y 45 grados misma manera, la antitrombina no ha mostrado algn tipo
para disminuir el riesgo de aspiracin y prevenir la neumona de benecio para el tratamiento de la sepsis, por lo tanto
asociada a ventilacin (recomendacin fuerte, baja calidad no se recomienda como parte del tratamiento de la misma
de evidencia)1,63 . Se recomienda la posicin prono sobre la (recomendacin fuerte, moderada calidad de la evidencia)1 .
supino en pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis y
una PaO2/FiO2 < 150 (recomendacin fuerte, moderada cali-
dad de evidencia)1 .
Corticoesteroides
Se sugiere el uso de hidrocortisona nicamente en
Inmunoglobulinoterapia
los pacientes quienes a pesar del uso de uidos y
El desarrollo de inmunoglobulinas en sepsis y choque sptico
vasopresores persisten con inestabilidad hemodinmica
es considerado una estrategia innovadora para bloquear el
(recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia)1 . En
inicio y el desarrollo de la cascada inamatoria en la sepsis.
una revisin sistemtica65 donde se tomaron 6 ensayos
La inmunoglobulina G (IgG) enriquecida con inmunoglobulina
clnicos65---70 aleatorizados controlados, de los cuales 3 de
M (IgM) tienen importancia en la sepsis, ya que inhiben las
estos se hicieron en pacientes de bajo riesgo (mortali-
endotoxinas, exotoxinas, modulan la actividad de las citoci-
dad < 50%), el uso de corticoesteroides no mostro ningn
nas, provocando la disminucin de la respuesta inamatoria
benecio (RR: 1,06; IC 95%: 0,85-1,34)3 . En los 3 RCT
y aumento de la antiinamatoria, y para prevencin de la
restantes que correspondan pacientes de alto riesgo (mor-
activacin exagerada del complemento, aumento de la opso-
talidad > 60%), una minora de pacientes tuvo la tendencia
nizacin, entre otras. Los pacientes que se benecian del
a disminuir la mortalidad con hidrocortisona (RR: 0,77; IC
uso de IgG enriquecida con IgM son aquellos en los cuales
95%: 0,77 [0,56-1,05])6 . La dosis sugerida de hidrocortisona
persiste la sepsis o choque sptico despus del cumplimiento
para estos pacientes es de 200 mg/da.
de metas de tratamiento; estas deben ser administradas lo
ms pronto posible (dentro de las primeras 8 h despus del
diagnstico). Las situaciones en las cuales se ha visto un
benecio con el uso de las inmunoglobulinas son: neumona, Control de glucosa
bacteriemia, sndrome de choque toxico, fascitis necrosante Ms del 90% de los pacientes que se encuentran en UCI
e infeccin en postesplenectomizados. Los pacientes que, presentan concentraciones de glucosa > 110 mg/dl. Teniendo
por el contrario, presentan neutropenia por enfermedad en cuenta que los pacientes con hiperglucemia tienden a
oncolgica, infecciones intraabdominales posquirrgicas o estar ms gravemente enfermos y que siopatolgicamente
cuando ya han pasado ms de 48 h despus del diagnstico, la hiperglucemia est asociada a un aumento de la res-
no se benecian del uso de IgG enriquecida con IgM. La dosis puesta inamatoria, estrs oxidativo, regulacin a la baja
es de 5 ml/kg de peso corporal/da por 72 h y se debe evaluar de la inmunidad innata, alteraciones en la coagulacin como
la necesidad de ampliar la terapia a 5 das segn la evolucin aumento en la expresin del factor tisular entre otros, es de
del paciente. No se recomienda el uso de inmunoglobulina gran importancia la evaluacin minuciosa de la glucemia en
intravenosa en pacientes con sepsis o choque sptico (reco- el paciente sptico. Uno de los ms importantes estudios
mendacin dbil, baja calidad de evidencia)1,64 . que ha evaluado el control de la glucemia en los pacientes
con sepsis es el ensayo NICE-SUGAR que demostr que el
Hemoderivados control estricto de la glucemia (80-110 mg/dl) estaba aso-
La transfusin de unidades de glbulos rojos debe ser rea- ciado a un aumento en la mortalidad. Tras los resultados de
lizada a pacientes con valores de hemoglobina menores este ensayo, se recomienda iniciar un protocolo de insulina
de 7 g/dl, en ausencia de circunstancias extenuantes como cuando los niveles de glucemia sean > 180 mg/dl en 2 tomas
isquemia miocrdica, hipoxemia severa o hemorragia aguda. consecutivas con un objetivo de glucemia 180 mg/dl sin
La transfusin de eritrocitos debe realizarse una vez se haya llegar a la hipoglucemia (recomendacin fuerte, alta cali-
descartado la presencia de factores atenuantes como la dad de la evidencia). Adems de un adecuado protocolo de
hipoxemia grave, isquemia miocrdica, hemorragia aguda insulina, se recomienda que los valores de glucemia se con-
o artropata coronaria isqumica. Adems, est indicada trolen cada una o 2 h hasta que los valores y la perfusin
la administracin preventiva de plaquetas en pacientes de insulina sean estables, posteriormente cada 4 h se deben
con recuentos < 10.000/mm3 en ausencia de hemorragia. realizar los controles (recomendacin fuerte, baja calidad
Tambin se sugiere que pacientes con riesgo de hemorra- de la evidencia)1,71,72 .
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Cmo citar este artculo: Martin Arsanios D, et al. Actualizacin en sepsis y choque sptico: nuevas deniciones y
evaluacin clnica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001