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I. Datos Generales:
Nombre completo_______________________________________________________________
Lugar de Nacicimiento___________________________________________________________
Direccin y Telefono_____________________________________________________________
Oficios:_______________________________________________________________________
Deportes:_____________________________________________________________________
Pasatiempo:___________________________________________________________________
Ingiere bebidas alcoholicas? Si____ No____ Si respondi si a qu edad comenz cada cuando
consume______________________________________________________________________
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Problemas de Crecimiento________________________________________________________
Enfermedades Medicas__________________________________________________________
Hospitalizaciones_______________________________________________________________
Enfermedades de Familia________________________________________________________
Qu lo hace feliz?______________________________________________________________
Qu lo hace triste?_____________________________________________________________
Qu lo enoja?_________________________________________________________________
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Fecha de Aplicacin___________________________________________________________________________
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