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Roteiro Anamnese

Identificao: ____________________________________________ Idade: ______


Sexo: _________ Cor: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Preta ( ) Indgena ( ) Asitico
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Vivo ( ) Unio Estvel
Profisso Atual? _________________ H quanto tempo? __________
Profisses Anteriores? __________________________________________
Ensino Escolar? ______________________
Naturalidade? ___________________
Residncia? ____________________ Procedncia? _________________
Plano de Sade? ( ) SUS ( ) Convnio ( ) Particular
Nome da Me? ___________________________________________
Religio? ________________
Data Anamnese ___/___/___ Data Internao ___/___/___
Enfermaria: ______ Leito: _____ Ala: _______

Queixa Principal:
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Histria da Doena Atual:


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Interrogatrio Sintomatolgico:
Estado Geral: febre, calafrios, sudorese, mal estar, astenia, alterao de peso (kg/tempo), edema,
anasarca.
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Pele e Fneros: prurido, ictercia, palidez, rubor, cianose, alteraes na pele (textura, umidade,
temperatura, sensibilidade); diminuio tecido subcutneo, alteraes de sensibilidade, dormncia,
leses cutneas, queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, alteraes das unhas.
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Olhos: dor ocular, ardncia, lacrimejamento, prurido, diplopia, fotofobia, nistagmo, secreo,
escotomas, acuidade visual, exoftalmia, amaurose, olho seco.
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________Promoo da sade: uso de culos ou lentes de contato; ltimo exame de vista

Ouvidos: dor, otorreia, otorragia, acuidade auditiva, zumbidos, vertigem, prurido.


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________Promoo da sade: uso de aparelhos auditivos, exposio rudos ambientais, uso de EPI,
limpeza dos ouvidos

Nariz e cavidades paranasais: dor, espirros, obstruo nasal, coriza, epistaxe, alterao do olfato,
dor facial
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Cavidade bucal e anexos: sialose, halitose, dor de dentes, sangramentos, aftas, ulceraes, boca
seca, uso de prteses dentrias, dor na articulao temporomandibular (ATM).
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________Promoo da sade: escovao (dentes e lingua) vezes ao dia; ultimo exame odontolgico.

Faringe: dor de garganta, pigarro, roncos


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Laringe: dor, alteraes na voz


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Promoo de sade: cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados)

Vasos e Linfonodos: pulsaes, turgncia jugular, adenomegalias


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Mamas: dor, ndulos, retraes, secreo papilar (especificar qual mama)


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Promoo da sade: autoexame mamrio, ltima US/ mamografia (mulheres com idade > 40 anos)

Sistema respiratrio: dor torcica, tosse, expectorao, hemoptise, vmica, dispneia, chieira,
cianose.
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____Promoo da sade: exposio alergenos (qual), ltima radiografia de trax

Sistema cardiovascular: dor precordial, palpitaes, dispneia aos esforos, dispneia em decbito,
dispneia paroxstica noturna, edema, sncope, lipotmia, cianose progressiva, sudorese fria.
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________Promoo da sade: exposio a fatores estressantes, ltimo chek-up cardiolgico.

Sistema digestrio: alteraes do apetite (hiporexia, anorexia, perverso, compulso alimentar);


disfagia, odinofagia, pirose, regurgitaes, eructaes, soluos, dor abdominal, epigastralgia,
dispepsia, hematmese, nuseas, vmitos, ritmo intestinal (normal, diarreia, obstipao intestinal),
esteatorreia, disteno abdominal, flatulncia, enterorragia, melena, sangramento anal, tenesmo,
incontinncia fecal, prurido anal.
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____________Promoo da sade: uso de anticidos, uso de laxantes, uso de chs digestivos.

Sistema genital masculino: dor testicular, priapismo, alteraes do jato urinrio, hemospermia,
corrimento uretral, fimose, disfunes sexuais
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________Promoo da sade: autoexame testicular, ultimo exame prosttico ou PSA, uso de
preservativos

Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade, durao dos ciclos, quantidade do fluxo,
DUM); dismenorreia, TPM (cefaleia, mastalgia, dor baixo ventre e pernas, irritao, nervosismo,
insnia); corrimento vaginal, prurido vaginal, disfunes sexuais; uso de anticoncepcionais orais ou
outro tipo de contracepo.
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________Promoo da sade: ltimo exame ginecolgico, terapia de reposio hormonal, ltimo
papanicolau, uso de preservativos.

Sistema hemolinfopotico: adenomegalias, esplenomegalias, sangramentos


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Sistema endcrino: alteraes desenvolvimento fsico (nanismo, gigantismo, acromegalia),


aleteraes desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada), tolerncia a calor e frio,
reduo do apetite e peso, nervosismo, tremores, alteraes de pele e fneros ginecomastia,
hirsutismo.
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Sistema osteoarticular: dor ssea, deformidades sseas, dor, edema, calor, rubor articular,
deformidades articulares, rigidez articular, limitao de movimentos, sinais inflamatrios, atrofia
muscular, espasmos musculares, cibras, fraqueza muscular, mialgia
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________Promoo da sade: cuidados com a postura, hbito de levantar peso, como pega utenslios
em locais altos ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos, prtica de
ginstica laboral.

Sistema nervoso: sincope, lipotmia, torpor, coma, alteraes da marcha, convulses, ausncia,
distrbio de memria, distrbios de aprendizagem, alteraes da fala, transtornos do sono,
tremores, incoordenao de movimentos, paresias, paralisias, parestesias, anestesias.
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________Promoo da sade: uso de andadores, cadeiras de rodas, fisioterapia

Exame psquico e condies emocionais: conscincia, ateno, orientao (tempo e espao),


pensamento (normal, alterao do curso ou contedo), memria, inteligncia, sensopercepo,
vontade, humor, alucinaes visuais e auditivas, atos compulsivos, pensamentos obsessivos
recorrentes, ansiedade, angstia, sensao de medo constante, dificuldade em ficar em ambientes
fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorofobia), hbito de roer unhas (ornicofagia),
hbito de comer cabelos (tricofagia), tiques, vmitos induzidos.
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Antecedentes Pessoais:

Fisiolgicos

Gestao e nascimento: gestao (normal/complicaes), condies do parto (normal domiciliar /


normal hospitalar / cesreo / gemelar / uso de frceps), ordem de nascimento, quantidade de
irmos
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Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentio, o engatinhar, o andar, o falar e
controle dos esfincteres, desenvolvimento fsico, aproveitamento escolar)
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Desenvolvimento sexual: puberdade (normal / precoce/ tardia), menarca (idade), sexarca (idade),
orientao sexual
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Patolgicos

Doenas da infncia (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras)


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Traumas / acidentes
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Doenas graves e/ou crnicas (HAS, DM, hepatite, malria, artrose, litase renal, gota, pneumonia,
osteoporose)
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Cirurgias:
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Transfuses sanguneas (n, quando, onde, motivo)


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Histria Obsttrica

Gesta: _____ Para: _____ Aborto: _____ (espontneo ou provocado) Prematuro: _____ Cesrea:
_____

Paternidade: _________ filhos ________________

Imunizaes (qual vacina/quando/doses): _________________________________________________

Alergias:
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Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu)


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Antecedentes Familiares:
Doenas dos familiares (pais, irmos, avs, tios, primos, conjugue e filhos):
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Parentes falecidos (motivo, idade):


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Hbitos de Vida
Alimentao:
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Ocupao atual e anteriores:


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Viagens recentes (onde, perodo de estadia)


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Atividades fsicas dirias e regulares:


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Atividade sexual (n de parceiros/habitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos)


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Manuteno do peso
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Consumo de bebida alcolica (tipo de bebida, quantidade, frequncia, durao do vcio,


abstinncia)
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Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequncia, durao do vcio, abstinncia)


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Uso de drogas ilcitas (tipo, quantidade, frequncia, durao do vcio, abstinncia)


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Uso de outras substncias:


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Condies socioeconmicas e culturais


Condies de moradia, saneamento bsico, coleta de lixo, escolaridade
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Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e durao)


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Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmos, cnjuge, filhos, outros
familiares e amigos)
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Condies econmicas (rendimento mensal, dependncia econmica, aposentadoria)


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ROTEIRO EXAME FSICO GERAL


1. Identificao do Paciente:____________________________________ Idade: ____

2. Queixa Principal: ____________________________________


3. Estado Geral: BEG / REG / MEG

4. Nvel de conscincia: Estado de viglia / Obnubilado / Coma


Avaliar: Percepo, Reatividade, Deglutio e Reflexos

5. Fscies: _________________

Atpica / Hipocrtica / adenoidiana / renal / leonina / basedowiana / mixedematosa /


acromeglica / cushingoide / etlica / mongoloide / depressiva / pseudobulbar /
parkinsoniana

6. Fneros: Implantao __________ Distribuio ___________ Quantidade ___________

7. Pele:

Colorao: ____________ Palidez / Eritrose / Cianose / Ictercia / Albinismo /


Bronzeada / Dermografismo / Normocorada

Umidade: _____________ Normal / Pele seca (Hipo-hidratada) / Aumentada

Textura: _____________ Normal / Pele Fina / Pele spera / Pele Enrugada

Espessura: _____________ Normal / Atrfica / Hipertrfica

Temperatura: _____________ Normal / Aumentada / Diminuida

Elasticidade: _____________ Normal / Hiperelstica / Hipoelasticidade

Mobilidade: _____________ Normal / Diminuida / Ausente / Aumentada

Turgor: _____________ Normal / Diminuido

Sensibilidade: _____________ Dolorosa (hipoalgesia ou hiperalgesia) / Ttil / Trmica

Leses Elementares: _____________


* Mculas Pigmentares: Hipocrmica / Hipercrmica
* Mculas Vasculares: Eritema / Prpura
* Leses Slidas: Ppula / Placa / Urtica / Ndulos / Vegetao
* Leses Lquidas: Vescula / Bolhas / Pstula / Abscesso / Cistos / Hematomas
* Alteraes na consistncia:
Queratose / Liquenificao / Edema / Esclerose / Atrofia / Cicatriz
* Alteraes por perda de substncias:
Eroso / lcera / Crosta / Escama / Fissura / Escara / Fstula

Edema: Localizao: _____________ Intensidade : _____ (++++) Temperatura:


_____________
Consistncia: _____________ Sensibilidade: _____________

8. Nutrio

Classificao: _____________ Normal / Desnutrido / Subnutrido / Obesidade /


Sobrepeso

Peso: ____Kg ; Altura: _____m; IMC: ___ kg/ m Magreza / Normal / Sobrepeso /
Obeso

Cintura: ____ cm; Quadril: ____ cm; RCQ: ___ ( Valores normais: Mulheres > 0.8;
Homens > 0.9)

Musculatura:
* Tamanho: _____________ Normal / Hipertrofia / Atrofia
* Tonicidade: _____________ Hipertnico / Hipotnico

Desenvolvimento Fsico: _____________ Normal / Hiperdesenvolvimento (gigantismo)


/ Hipodesenvolvimento / Infantilismo / Hbito Grcil / gigantes acromeglicos /
gigantes infantis / ano acondroplsico / cretinos / ano hipofisrio / ano
raqutico

Panculo Adiposo:
* Quantidade: _____________ Normal / Aumentada / Diminuda
* Distribuio: _____________ Homognea / Obesidade tipo androide / Obesidade tipo
ginide

Biotipo: _____________ Longilneo / Brevilneo / Normolneo

9. Hidratao: _____________

Pele: _________________ Cor, Temperatura, Turgor, Umidade e Textura


Mucosas: _______________ Secas, Viscosas, Normo-hidratadas, Hiper-hidratadas

Fontanelas (Bebs): _____________ Deprimidas / Normais

Globo Ocular: _____________ Afundado / Normal

Psiquismo: ____________ Normal / Apatia / Coma

Sede: ____________ Ausente / Discreta / Intensa / Muito Intensa

Pulso: _____________ Normal, Acelerado

Presso Arterial: ____________ Alta / Normal / Baixa / Muito Baixa

10. Vascularizao:

Mucosas: _____________ Hipocoradas (+,++,+++,++++) / Normocoradas / Ictercia /


Cianose

Veias superficiais: _____________ discretas / ausentes / em alto relevo

Circulao Colateral: _____________ austente / presente

Preenchimento capilar: _____________ normal / retardado

11. Postura: _______________________________

12. Atitude: _______________________________

13. Marcha: _______________________________

14. Decbito: ______________________________

15. Fala e Linguagem: ________________________

Sinais Vitais

1. Pulso Arterial:____________ Posio: _____________ Membro: _____________


BPM: _____________ Bradisfigmia (<60) / Normosfigmia / Taquisfigmia (>100)

Ritmo: _____________ Arritmico / Ritmico

Simetria: _____________ Assimtrico / Simtrico

Amplitude: _____________ Fino / Normal / Amplo

2. Respirao: _____________ IRPM


Bradipneico / Eupneico / Taquipneico

3. P.A. : _____________

4. Temperatura: __________

Normal (35.5 36.9) / Febrcula (37 37.5)


Febre moderada (37.6 38.5) / Alta (> 38.6)