Traumatismos
craneoenceflicos
N. Silva Higuero*, A. Garca Ruano**
*Servicio de urgencias. Hospital Medina del Campo. Valladolid
**C.S. Carballeda. Mombuey. Zamora
Resumen
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE)
constituyen un motivo frecuente de consulta en
los servicios de urgencias. Aunque en su mayora
sern TCE leves, pueden generar lesiones graves
y potencialmente letales. Las caractersticas
anatmicas hacen al nio ms susceptible de
padecer una lesin intracraneal. Hay una gran
variabilidad de manifestaciones clnicas, por ello,
el pediatra de atencin primaria debe prestar
especial atencin a la aparicin de sntomas
gua. La escala de coma de Glasgow es la mejor
herramienta que permitir clasificar el TCE en
funcin de su gravedad, indicar la necesidad o no
de realizar pruebas complementarias y permitir
realizar un seguimiento evolutivo del paciente.
La tomografa axial computarizada es la prueba
diagnstica de eleccin en el TCE, por su alta
sensibilidad y especificidad para detectar lesiones
intracraneales. El manejo teraputico del TCE
est orientado a asegurar una buena oxigenacin
y perfusin del tejido cerebral para evitar lesiones
secundarias.
Palabras clave: Traumatismo craneal; Nios; Escala Glasgow; Lesin intracraneal.
Key words: Traumatic brain injury; Children; Glasgow scale; Intracranial injury.
Pediatr Integral 2014; XVIII(4): 207-218
Abstract
Traumatic brain injury (TBI) is a frequent reason
for consultation in the emergency department.
While most will be mild TBI, can cause serious and
potentially lethal injuries. The anatomical features
make the child more susceptible to intracranial
injury. There is a great variability of clinical
manifestations, so the primary care pediatrician
should pay special attention to the appearance of
symptoms guide. The Glasgow coma scale is the
best tool which enables the TBI rated according
to their severity, will indicate whether or not
further testing and to perform an evolving patient
monitoring. Computed tomography is the diagnostic
test of choice in the TBI for its high sensitivity and
specificity for detecting intracranial injury. The
therapeutic management of TBI is geared to ensure
good oxygenation and cerebral tissue perfusion to
prevent secondary injury.
PEDIATRA INTEGRAL 207
 Traumatismos craneoenceflicos
Introduccin
Se define traumatismo craneoencef-
lico (TCE) como la lesin de las estruc-
turas de la cabeza producida por fuerzas
mecnicas. Por lo tanto, el concepto de
TCE hace referencia a una gran variedad de
patologas segn las estructuras daadas,
bien sea el continente del cerebro y sus
estructuras, o el contenido.
L a repercusin del TCE tiene
gran importancia por constituir
un motivo frecuente de consulta
en los servicios de urgencias y por la
posibilidad de generar lesiones graves y
potencialmente letales. Se estima que,
1 de cada 10 nios sufrir un TCE no
banal a lo largo de la infancia(1,2). En
los pases desarrollados, el TCE supone
la primera causa de muerte y discapa-
cidad en nios mayores de 1 ao(2). En
los nios menores de 1 ao, la morta-
lidad de los traumatismos es el doble
que en el resto de edades peditricas(1).
El pronstico del TCE no ha variado
sustancialmente en los ltimos aos
pese a los avances teraputicos, ya que
depende fundamentalmente del dao
inicial. As pues, la principal forma de
reducir la morbimortalidad es mediante
la prevencin.
El principal objetivo para el pedia-
tra ser la deteccin del potencial riesgo
de lesiones intracraneales, sobre todo,
en casos de TCE leve, donde la decisin
de realizar exploraciones complemen-
tarias es ms compleja(3).
Epidemiologa
Aunque en nuestro pas no existen
registros fiables de la incidencia del TCE
infantil, se conoce que presenta una dis-
tribucin bimodal en la edad peditrica,
existiendo un pico de incidencia en los
menores de 2 aos, y otro en la pubertad
relacionado con la prctica de actividades
de riesgo(1).
Los TCE son ms frecuentes en los
varones en todos los grupos de edad,
revistiendo mayor gravedad cuanto
menor es la edad del nio.
Las causas de TCE estn relacio-
nadas con la edad del nio. En nios
menores de 2 aos, la causa ms fre-
cuente son las cadas accidentales por
208 PEDIATRA INTEGRAL
descuido de los cuidadores o en rela-
cin con el inicio de la deambulacin.
Especialmente en este rango de edad,
es importante sospechar el maltrato
como causa de TCE, principalmente
ante la apreciacin de lesiones que no
concuerden con el mecanismo referido.
Se estima que la mitad de los TCE gra-
ves en lactantes son secundarios a un
dao intencional. En nios mayores de
2 aos, las causas de TCE grave ms
frecuentes son los accidentes de trfico
y los atropellos, sin embargo las ca-
das son la causa global ms frecuente
de TCE en este grupo de edad. En los
ltimos aos de la infancia, los acciden-
tes deportivos son tambin una causa
relativamente frecuente de TCE(1-5).
Fisiopatologa
Los nios son ms susceptibles de
padecer una lesin intracraneal tras un TCE
por sus caractersticas anatmicas: superfi-
cie craneal proporcionalmente mayor, plano
seo ms fino y deformable, musculatura
cervical relativamente dbil y un mayor
contenido de agua y menor de mielina,
que favorece el dao axonal difuso ante
fuerzas de aceleracin y desaceleracin(1).
Dependiendo del mecanismo de
produccin y del momento de aparicin,
se han descrito dos tipos de lesiones
desde el punto de vista patognico(1,4):
Dao cerebral primario
Consiste en las lesiones producidas
por el propio traumatismo y/o por las
fuerzas de aceleracin y desaceleracin.
Dichas lesiones son escasamente modi-
ficables por la intervencin teraputica,
siendo la prevencin un aspecto fun-
damental. Las lesiones vendrn deter-
minadas por el lugar del impacto, la
direccin de la fuerza, la intensidad y
la resistencia tisular (Fig.1).
Aceleracin lineal laterolateral:
predominan lesiones extraaxiales
(hematoma epidural y subdural y
hemorragia subaracnoidea) y lesio-
nes golpe/contragolpe.
Aceleracin lineal fronto-occipital u
occipito-frontal: produce principal-
mente lesiones de estructuras pro-
fundas, el denominado dao axonal
difuso.
Shaken baby syndrome: este sn-
drome se caracteriza por lesiones
desencadenadas al agitar el cuello
y la cabeza de un lactante sin gol-
pearlo, produciendo fuerzas rotacio-
nales equivalentes a las de cadas de
menos de 1,5 metros. Si al agitar al
nio se golpea adems el occipucio
contra un plano duro, las fuerzas
generadas son mucho ms intensas
y, por ello, equivalentes a cadas
superiores a 1,5 metros(4) (Fig.2).
Dao cerebral secundario
Consiste en las lesiones producidas
por distintos factores: isquemia (hipo-
tensin, hipoxia, alteracin del f lujo
cerebral), alteraciones de la funcin
celular (afectacin de la permeabilidad
de la membrana celular) y alteraciones
de las cascadas del metabolismo. Este
dao cerebral secundario se desarrolla
en las horas siguientes al traumatismo y,
a diferencia del dao cerebral primario,
puede ser reversible con un buen manejo
teraputico.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas del TCE
pueden ir desde la ausencia de sntomas
o signos exploratorios, que es lo ms fre-
cuente, hasta la aparicin de sntomas gua
que orientan hacia la posible existencia de
lesin intracraneal.
Entre las manifestaciones que pueden
aparecer, destacan las siguientes(1,2,4,5):
Alteracin del nivel de conciencia
La presencia o ausencia de este sn-
toma y su duracin son factores pro-
nsticos de la gravedad del TCE. Una
prdida de conciencia supone per se, un
traumatismo de intensidad moderada/
alta. La duracin de la prdida de con-
ciencia es directamente proporcional a
la gravedad de la lesin intracraneal;
de forma que, cuando es superior a un
minuto hay alta probabilidad de lesin
intracraneal y, si es mayor de 5 minu-
tos, se muestra como un factor de riesgo
independiente.
Amnesia postraumtica
Es un sntoma relativamente fre-
cuente que la mayor parte de las veces

Hematoma intracraneal
Cerebro
Crneo
Hematoma
subdural
no determina la existencia de lesin
intracraneal, sin embargo hay lesiones
cerebrales que afectan a la regin tem-
poral y pueden manifestarse con este
sntoma. Por tanto, un TCE que pre-
sente amnesia postraumtica no debe
considerarse como leve.
Convulsiones
No es un sntoma infrecuente tras
un TCE. Segn el momento de apari-
cin, se clasifican en:
Crisis inmediatas: ocurren en
segundos o minutos tras el trauma-
tismo y se manifiestan con atona o
hipertona generalizada. No tienen
valor pronstico en la aparicin de
epilepsia postraumtica.
Crisis precoces: aparecen entre la
primera hora y los 7 das posteriores
Figura 2. Shaken baby syndrome: este sn-
drome se caracteriza por lesiones desenca-
denadas al agitar el cuello y la cabeza de
un lactante.
Fracturas del crneo
Hematoma
epidural
Duramadre
Fractura del
Hematoma
crneo con
intracerebral
hundimiento
al traumatismo, y pueden manifes-
tarse como crisis parciales simples
o crisis parciales con generalizacin
secundaria. Suelen significar la pre-
sencia de dao cerebral (hematomas
intracraneales, contusin cerebral,
trastornos vasculares). Cuanto
ms precoz es el desarrollo de la
crisis, menor es la posibilidad de que
la causa sea un hematoma intracra-
neal.
Crisis tardas: ocurren despus de
la primera semana postraumatismo,
siendo ms frecuentes durante el
primer mes y rara su aparicin a
partir de 1 ao. Suelen ser crisis
parciales simples durante la infan-
cia, y aumenta la posibilidad de cri-
sis generalizadas en la adolescencia.
El diagnstico de epilepsia postrau-
mtica viene determinado por la
presencia de crisis tardas repetidas
y suele tratarse de pacientes que han
presentado previamente: hemato-
mas intracraneales, contusiones
cerebrales, fracturas de la base de
crneo o fracturas con hundimiento
y coma postraumtico. La presencia
de crisis febriles en la infancia y/o
historia familiar de epilepsia pre-
dispone al desarrollo de epilepsia
postraumtica (Tabla I).
Vmitos
Es un sntoma bastante frecuente,
ocurre hasta en un 11% de los TCE,
sobre todo formando parte de la reac-
Traumatismos craneoenceflicos
Fractura lineal
del crneo
Figura 1. Dao cerebral
primario: posibles tipos
de lesiones.
cin vagal que puede acontecer despus
de un TCE, sin que esto suponga la
presencia de lesin intracraneal. Sin
embargo, los vmitos pueden ser un sn-
toma gua de hipertensin intracraneal
cuando son repetitivos, no se preceden
de nuseas, (vmitos en escopetazo) y/o
si se acompaan de sntomas neurol-
gicos.
Cefalea
Es un sntoma difcil de valorar en
nios y especialmente en los de corta
edad. La presencia de este sntoma
de manera aislada no es indicativa de
lesin intracraneal, pero s puede serlo
si hay un empeoramiento progresivo y
Tabla I. Factores de riesgo de
desarrollar epilepsia postraumtica*
- TCE abierto
- Crisis precoces
- Hematoma intracraneal
- Prdida de conciencia mayor de
24 horas
- Fractura-hundimiento con
desgarro de duramadre
- Fractura de la base del crneo
- Aparicin de alteracin
paroxstica focal en el
electroencefalograma a largo
plazo
- Historia familiar de epilepsia y/o
crisis febriles
*La coexistencia de 3 o ms de estos
factores incrementa el riesgo de epi-
lepsia postraumtica.
PEDIATRA INTEGRAL 209
 Traumatismos craneoenceflicos

se acompaa de otras alteraciones neu-
rolgicas.
Diagnstico
La actitud del pediatra de Atencin
Primaria ante cualquier TCE depender
del riesgo de lesin intracraneal, que se
establecer a travs de la historia clnica,
la exploracin y, en algunos casos, las prue-
bas de imagen.
Historia clnica(1,3,4)
Para poder realizar un correcto
diagnstico del TCE, se debe comen-
zar realizando una buena historia cl-
nica, en la que se recojan, al menos, los
siguientes datos:
Edad: los menores de 1 ao son
pacientes de mayor riesgo.
Mecanismo del traumatismo: cada
desde altura, accidente de trfico,
impacto directo Con ello, pode-
mos sospechar el tipo de lesin
que podra presentar el paciente y
determinar si el mecanismo causal
ha sido de alta o baja energa.
Sntomas asociados: de todos los
referidos en el apartado anterior,
laprdida de conciencia y su dura-
cin sera el sntoma de mayor rele-
vancia.
Localizacin del traumatismo
y tiempo transcurrido desde el
mismo.
Una historia incongruente debe
hacer sospechar la posibilidad de
que las lesiones sean producidas por
maltrato.
Exploracin fsica
Es f recuente que un TCE se
encuentre en el contexto de un poli-
traumatismo; por tanto, la secuencia de
actuacin ms aceptada, sera iniciar la
exploracin fsica por el ABCDE que
forma parte de la evaluacin primaria,
para descartar la existencia o no de
riesgo vital(1,3,4,6):
A: control cervical y permeabilidad
de la va area.
B: cont rol de la vent i lac in,
midiendo frecuencia y patrn res-
piratorios, SatO2, auscultacin
C: valoracin de la circulacin
mediante la toma de pulso (inten-
sidad, frecuencia cardiaca y ritmo),
medicin de tensin arterial, relleno
capilar para valorar el estado de per-
fusin y control del sangrado, si lo
hubiera.
D: exploracin neurolgica bsica,
con valoracin pupilar y escala de
coma de Glasgow.
E: exposicin con examen fsico y
control ambiental.
De todo lo anterior, la escala de
coma de Glasgow ha demostrado ser
una herramienta eficaz en la valoracin
inicial del TCE, tanto en el mbito
extra como intrahospitalario. Esta
escala permite la clasificacin del TCE
segn su gravedad y es un mtodo sim-
ple y fiable de registro y monitorizacin
del nivel de conciencia(5,7). La escala de
coma de Glasgow debe ser adaptada a
la edad del nio (Tabla II).
Tras finalizar la evaluacin prima-
ria, y una vez estabilizado el paciente,
iniciaremos la evaluacin secundara,
realizando una exploracin fsica y
neurolgica exhaustiva para descartar
lesiones concretas. En esta explora-
cin, es importante, buscar focalidad
neurolgica, valorar la presencia de
signos de fractura de base de crneo
(Fig.3), exploracin del cuero cabe-

Tabla II. Escala de coma de Glasgow adaptada a la edad peditrica

PUNTUACIN Mayor de 1 ao Menor de 1 ao

4 Espontnea Espontnea
APERTURA 3 Respuesta a rdenes Respuesta a la voz
OCULAR
2 Respuesta al dolor Respuesta al dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta

PUNTUACIN Mayor de 1 ao Menor de 1 aos

6 Obedece rdenes Movimientos espontneos
5 Localiza el dolor Se retira al contacto
RESPUESTA 4 Se retira al dolor Se retira al dolor
MOTORA
3 Flexin al dolor Flexin al dolor
2 Extensin al dolor Extensin al dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta

PUNTUACIN Mayor de 5 aos 2 - 5 aos Menor 2 aos

5 Orientado Palabras adecuadas Sonre, balbucea
4 Confuso Palabras inadecuadas Llanto consolable
RESPUESTA
VERBAL 3 Palabras inadecuadas Llora o grita Llora ante el dolor
2 Sonidos incomprensibles Grue Se queja ante el dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta

210 PEDIATRA INTEGRAL


lludo en busca de posibles heridas que
hayan pasado desapercibidas, cuerpos
extraos penetrantes, hematomas en
zonas de riesgo (temporal y parietal)
y presencia de fracturas con hundi-
miento, entre otros (8). Los lactantes
presentan lneas de sutura craneales
mviles y las fontanelas abiertas, lo
que supone una mayor tolerancia a
lesiones expansivas intracraneales.
Esta circunstancia produce que la
clnica pueda aparecer de forma tar-
da, cuando la lesin ya es extensa. El
pediatra de Atencin Primaria, al no
disponer de pruebas complementarias,
deber buscar como primer signo de
HTIC, el abombamiento de las fon-
tanelas(9).
Pruebas complementarias
La realizacin de pruebas comple-
mentarias en pacientes con TCE tiene
como principal objetivo identificar, de
forma rpida, lesiones que requieran
una actuacin mdica y/o quirrgica
urgente, que permita disminuir la mor-
bimortalidad.
Radiografa simple de crneo(1,3,4):
su utilidad est cada vez ms
cuestionada, ya que solo permite
detectar fracturas, pero no lesiones
intracraneales (Fig. 4). Adems, la
ausencia de fracturas en la radiogra-
fa de crneo no descarta la lesin
intracraneal, pero la presencia de
fractura aumenta el riesgo relativo
de hemorragia intracraneal, siendo
Traumatismos craneoenceflicos
Figura 3. Signos de
fractura de la base del
crneo.
6,13 veces ms probable que en los
casos en los que no existe fractura.
Por todo ello, sus indicaciones son
controvertidas, parece claro que en
ningn caso debe considerarse una
prueba rutinaria, y que nicamente
puede ser til en nios menores de
1 ao (Tabla III).
TAC craneal(1-4): es la prueba diag-
nstica de eleccin en el TCE, por
su alta sensibilidad y especificidad
para detectar lesiones intracraneales
postraumticas (Fig. 5). No obstante,
no se recomienda su uso rutinario en
todo TCE, ya que es una prueba que
implica elevados niveles de radiacin,
adems de su coste econmico y la
necesidad de una interpretacin
Figura 4. Radiografas
simples de crneo
en nios: las flechas
indican zonas con
lneas de fractura.
PEDIATRA INTEGRAL 211
 Traumatismos craneoenceflicos

Tabla III. Indicaciones de la radiografa simple de crneo en el TCE Glasgow de 14-15 en el momento
de la exploracin, cuyo mecanismo
- Ante la sospecha de maltrato de produccin haya sido de baja
- En lactantes menores de 1 ao que presenten cefalohematoma, principalmente energa, no presente amnesia pos-
en regiones temporal y/o parietal*
- Lesiones penetrantes para descartar presencia de cuerpo extrao
traumtica, focalidad neurolgica ni
- Algunos autores aconsejan realizar Rx en lactantes menores de 3 meses aun sin signos externos de sospecha de frac-
presencia de hematoma** tura craneal. En el caso de aparecer
- Traumatismo facial importante sntomas, como prdida de concien-
- Ante prdida conciencia, crepitacin y/o hundimiento si no se dispone de TAC cia menor de 1minuto/5minutos
- Nios de bajo riesgo en los que sea imprescindible para mantener una relacin (segn distintos autores)(3,11), cefalea
de confianza con la familia(10)
y/o vmitos, se tratar de un TCE
* En los lactantes menores de 1 ao, las fracturas pueden ser de gran tamao e leve, siempre que dichos sntomas
implicar a varias zonas de sutura, con riesgo de complicaciones tardas(11). hayan sido inmediatos al trauma-
** Hay estudios que demuestran que estos nios tienen riesgo de fractura craneal tismo, leves y transitorios.. Hasta
an sin presencia de hematoma(11).
el 80% de los TCE son leves, su
mortalidad es inferior al 1% y la
probabilidad de la presencia de una
especializada que no est al alcance y sin precisar sedacin. Pero, al ser lesin intracraneal es muy baja; por
de todos los centros. Otra dificul- la ventana de exploracin limitada tanto, no precisan realizacin de
tad aadida de la prueba es que, en y no poder valorar en su totalidad la pruebas complementarias y su tra-
ocasiones, los nios pequeos, por superficie cerebral, no se considera tamiento es, nicamente, la obser-
su escasa colaboracin, precisarn una prueba de eleccin en el diag- vacin domiciliaria con vigilancia de
de sedacin, no exenta de riesgos. nstico de TCE. la posible aparicin de signos de gra-
La realizacin de esta prueba diag- vedad en el nio, salvo sospecha de
nstica, estar indicada en aquellos Manejo teraputico maltrato o situacin social adversa.
pacientes en los que se sospeche TCE moderado: se considera como
El TCE engloba una gran variedad de
lesin intracraneal (Tabla IV). TCE moderado, aquel que presenta
manifestaciones clnicas, por lo que, para
RMN(4,5,10): a pesar de no ser la su correcto manejo teraputico, todos
una puntuacin entre 13 y 9 en la
prueba complementaria de pri- los pacientes que lo necesiten deben ser
escala de coma de Glasgow, prdida
mera eleccin en el TCE, es til estabilizados para asegurar una buena oxi- de conciencia mayor a 1 minuto/5
para detectar con mayor sensibili- genacin y perfusin del tejido cerebral. minutos (segn autores)(3,11), vmi-
dad lesiones intraparenquimatosas, Adems, es necesario establecer una clasi- tos persistentes, cefalea progresiva
incluso aquellas lesiones de pequeo ficacin en funcin de su gravedad. o letargia, amnesia o convulsin
tamao que pueden pasar desaper- postraumtica, traumatismo ml-
cibidas en la TAC, no superando tiple, impactos por alta energa,
a sta en la deteccin de lesiones Clasificacin del TCE(2,4,11,12) accidentes de trfico y/o cadas de
seas y/o hemorrgicas. Su prin- TCE leve: se considera como TCE alturas superiores a 2 metros. La
cipal indicacin sera en aquellos leve, aquel en el que el paciente pre- mortalidad en estos casos es del
pacientes cuya clnica no se expli- senta una puntuacin en la escala de 3% y, en todos ellos, hay indicacin
que con los hallazgos de la TAC y,
sobre todo, en el seguimiento evolu-
tivo del TCE. Otra indicacin para Tabla IV. Indicaciones para la realizacin de TAC craneal urgente en un TCE
realizar RMN sera la sospecha de
- Alteracin del nivel de conciencia (Glasgow <15 mantenido)
lesiones medulares, aunque no exis-
- Evidencia de fractura en radiografa simple de crneo
tan alteraciones seas detectables - Convulsin focal o prolongada postraumtica
en radiografa o TAC, lo que se - Sntomas persistentes (vmitos, cefalea, alteracin del comportamiento)
conoce como SCIWORA (Spiral - Prdida de conciencia de >1 minuto/5 minutos
Cord Injury Without Radiographic - Signos de focalidad neurolgica
Abnormality), que ocurre caracte- - Anisocoria
rsticamente en pediatra. - Sospecha de fractura de la base del crneo
Ecografa transfontanelar (4,10): es - Sospecha de fractura con hundimiento
una prueba restringida nicamente - Lesiones penetrantes
a lactantes con fontanela abierta. - Signos de hipertensin intracraneal (en lactantes, abombamiento de fontanelas y
distasis de suturas)
Con esta tcnica, podemos diag-
- Factores predisponentes de lesin intracraneal tras un TCE (coagulopatas)
nosticar hemorragias intra y extra- - TCE con mecanismo de alta energa
parenquimatosas, de forma rpida

212 PEDIATRA INTEGRAL


de realizacin de TAC craneal y
observacin hospitalaria. Durante
la observacin, hay que realizar
exploracin neurolgica y toma de
constantes vitales de forma peri-
dica. Si se objetiva alguna lesin en
la TAC inicial, es necesario repe-
tir la prueba en las siguientes 24 a
48horas para ver la evolucin.
TCE grave: se considera como
TCE grave, aquel que presenta
una puntuacin menor o igual a 8
en la escala de coma de Glasgow,
presencia de herida penetrante,
lesiones sospechosas de fractura de
la base del crneo o dficit neuro-
lgico establecido. Este grupo de
pacientes presentan una alta mor-
bilidad y una mortalidad estimada
del 40-50%, por lo que requieren
hospitalizacin en UCI.
Actitud ante un TCE
Al ser el TCE un motivo de consulta
frecuente en Atencin Primaria, es impor-
tante establecer unos criterios que permi-
tan minimizar la morbimortalidad de estos
pacientes, y saber si el paciente debe ser
derivado al hospital o si, por el contra-
rio, puede ser enviado a su domicilio(1,7)
(TablaV).
Traumatismos craneoenceflicos
Figura 5. Imgenes de TAC
de lesiones intracraneales:
1. Hematoma epidural. 2.
Edema cerebral difuso pos-
traumtico. 3. Hematoma
subdural. 4. Fractura de la
base del crneo.
Las actuaciones iniciales ante un responsables del nio las recomen-
TCE estn encaminadas a evitar la daciones oportunas y los signos de
aparicin de lesiones secundarias, por alarma que deben hacerles sospechar
ello, es prioritario un correcto manejo la aparicin de una posible complica-
extrahospitalario. En los TCE cla- cin (Tabla VI). Solamente en aquellos
sificados como leves, se explicar y TCE leves en los que se sospeche mal-
se entregar por escrito a los adultos trato y/o existan factores socio-familia-
Tabla V. Criterios de derivacin hospitalaria de un paciente con TCE
Criterios de derivacin hospitalaria
- Prdida de conciencia en cualquier momento desde el traumatismo
- Amnesia para sucesos anteriores y/o posteriores al traumatismo
- Cualquier signo de focalidad neurolgica desde el traumatismo
- Cuando el mecanismo causal sea sugerente de alta energa
- Sospecha o evidencia de fractura craneal o traumatismo penetrante
- Sospecha de maltrato
- Cefalea y/o vmitos persistentes
- Crisis convulsiva
- Irritabilidad o alteracin del comportamiento, principalmente en nios menores
de 5 aos
- Dudas diagnsticas tras una primera valoracin
- Comorbilidad asociada (discrasia sangunea, vlvula de derivacin ventricular)
- Factores sociales adversos (no garanta de una correcta observacin por sospecha
de escasa competencia de los cuidadores)
Criterios de observacin domiciliaria
- El paciente est asintomtico
- La exploracin fsica y neurolgica son normales
- El mecanismo causal ha sido de baja energa
- Existen garantas de observacin por adultos durante 48 horas
- En todos estos casos, se debe entregar hoja informativa con las recomendaciones
y los signos de alarma
PEDIATRA INTEGRAL 213
 Traumatismos craneoenceflicos

Tabla VI. Recomendaciones para el alta y observacin domiciliaria de paciente con hipotnicas, como el suero glucosado,
TCE (Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra) para evitar el edema cerebral, excepto si
hay riesgo de hipoglucemia(2,6).
Qu es un traumatismo craneoenceflico?
Es un traumatismo en la cabeza. En este momento su hijo presenta una exploracin Frmacos anticonvulsivantes
neurolgica normal, por lo que no precisa ingreso. Est indicado tratar las crisis
cuando aparezcan, con diazepam segn
Qu debe hacer en casa? las pautas habituales. Dado que las con-
- Observe al nio durante las 24 horas siguientes, por si aparece algn problema. vulsiones producen un aumento de las
Mantngalo en un ambiente tranquilo bajo la supervisin de un adulto.
necesidades metablicas del cerebro,
- Si el nio tiene sueo puede dejarle dormir, pero despertndole cada 4
horas, aproximadamente, para observar sus reacciones. Debe mantener un tambin est indicado el uso profilc-
comportamiento adecuado. tico de frmacos anticonvulsivantes
- Si presenta dolor de cabeza puede tomar paracetamol o ibuprofeno a dosis durante la primera semana posterior a
habituales. un TCE grave. El frmaco de eleccin
- Transcurridas 2 horas sin vmitos, ofrzcale una dieta blanda. en la profilaxis es la fenitona, y las dosis
- A las 24 horas del traumatismo, se puede reiniciar el ritmo normal de vida.
indicadas son: 20 mg/kg va intravenosa
Cundo debe consultar de nuevo en un servicio de urgencias? en infusin lenta como dosis de choque,
- Si el nio vomita de nuevo en casa. y entre 5 y 10 mg/kg/da como dosis de
- Si presenta dolor de cabeza intenso o progresivo. mantenimiento controlando los niveles
- Si su hijo est confuso, somnoliento, irritable o cuesta mucho despertarle. plasmticos y manteniendo al paciente
- Si el nio comienza con movimientos anormales, debilidad u hormigueo de monitorizado. El uso profilctico de la
extremidades, tiene dificultad para caminar, habla o ve mal, o tiene las pupilas
fenitona est indicado en la preven-
de diferente tamao.
- Si observa salida de lquido claro o sangre por la nariz o los odos.
cin de las crisis epilpticas precoces,
- En general, cualquier sntoma que le resulte extrao o le preocupe. que pueden aparecer hasta en un 30%
de los TCE graves. Las convulsiones
Cuestiones importantes tardas, que son ms frecuentes en los
- La mayora de los traumatismos en la cabeza son leves y no producen daos. Con TCE con fracturas seas craneales con
golpes mnimos es muy raro que se produzcan lesiones. hundimiento y en los nios menores de
- Es normal que en las primeras horas su hijo est asustado, no recuerde el
momento del traumatismo, tenga dolor de cabeza o presente algn vmito.
1 ao, no podrn evitarse a pesar del
- En la mayora de los casos no es necesario realizar ninguna radiografa. uso de esta pauta profilctica. El trata-
miento de la epilepsia postraumtica es
idntico al de cualquier otra epilepsia(6).

Control de la hipertensin intracraneal

res adversos se recomienda derivacin
hospitalaria(1,3,4,5).
Los TCE moderados y graves
deben remitirse desde Atencin Pri-
maria al hospital de referencia, para
realizacin de estudios complemen-
tarios, observacin y seguimiento,
debido a la alta probabilidad de lesin
craneoenceflica. Inicialmente, se
debe actuar siguiendo el protocolo del
ABCDE y posteriormente, cuando el
paciente est estabilizado, se iniciaran
medidas especficas segn la situa-
cin clnica de cada paciente. Estas
medidas estn destinadas a evitar la
hipertensin intracraneal (HIC), que
se ha mostrado como el principal fac-
tor pronstico para evitar la aparicin
de lesiones secundarias y disminuir la
mortalidad. La pauta de actuacin en
estos casos debe incluir las siguientes
medidas teraputicas (Fig. 6):
Medidas generales
Mantener una posicin semiincor-
porada con la cabeza a 30, para facili-
tar el retorno venoso. Es recomendable
evitar la hipertermia, la hipoglucemia y
la hiperglucemia(4,6).
Analgesia y sedacin
El dolor y la agitacin aumentan
la presin intracraneal y la demanda
metablica; por tanto, es necesario un
buen control del dolor. En un primer
momento, se recomienda el uso de anal-
gsicos no sedantes para no interferir la
exploracin neurolgica(1,4,6).
Sueroterapia
El principal objetivo es mante-
ner una normovolemia, para evitar la
hipotensin arterial y la hipoperfusin
cerebral. Se aconseja el uso de suero
fisiolgico y evitar el uso de perfusiones
(HTIC)(4,6)
Son medidas que requieren ingreso
hospitalario y en la mayora de los casos
en UCI peditrica.
La evacuacin del lquido cefalorra-
qudeo (LCR) se considera una de
las medidas principales en el tra-
tamiento de la HTIC. La coloca-
cin de un catter intraventricular
facilita la medicin de la presin
intracraneal (PIC) y la extraccin
del LCR.
La terapia hiperosmolar, utilizando
manitol o suero salino hipertnico
en los casos de TCE grave con
signos de HTIC, tiene efectos
beneficiosos por la creacin de un
gradiente osmolar y reolgico. Se
aconseja utilizar la dosis ms baja
de suero salino hipertnico al 3%
para lograr una PIC menor de 20
mmHg y manteniendo una osmola-

214 PEDIATRA INTEGRAL

 Traumatismos craneoenceflicos

Normoglucemia
TRATAMIENTO
Normovolemia Evitar hipertermia
Tensin arterial METABOLISMO Tratamiento de crisis
ISQUEMIA
adecuada (suero CEREBRAL comiciales
CEREBRAL
fisiolgico) HTIC Profilaxis
Posicin 30 anticonvulsivante

Control de agitacin y dolor (analgesia adecuada)

Evacuacin de LCR
Terapia hiperosmolar (sueros hipertnicos +/ manitol)
Si HTIC refractaria: hiperventilacin, coma barbitrico,
craneotoma descompresiva, hipotermia...

Figura 6. Pilares del tratamiento del traumatismo craneoenceflico: evitar la isquemia cerebral, la hipertensin intracraneal (HTIC) y el
aumento de consumo metablico cerebral.

ridad srica menor de 360 mosm/L.
El uso del manitol en la actualidad
tiene un menor nivel de evidencia.
La hiperventilacin disminuye la
PIC por vasoconstriccin cerebral
y descenso del f lujo sanguneo,
pero a su vez puede provocar un
dficit de oxigenacin cerebral que
puede producir isquemia. Por todo
ello, en la actualidad solo se reco-
mienda el uso de hiperventilacin
en casos de HTIC refractaria a
tratamiento o signos de herniacin
cerebral inminente. Se recomienda
monitorizar en todo momento los
niveles de PaCO2 (presin arterial
de CO2), que no deben ser menores
de 30mmHg.
El coma barbitrico est indicado
en pacientes hemodinmicamente
estables y con HTIC refractaria.
Los barbitricos a altas dosis pro-
ducen una disminucin de la presin
intracraneal al suprimir el metabo-
lismo cerebral y alterar el tono vas-
cular. La induccin del coma debe
durar un mnimo de 48 horas y se
puede emplear indistintamente tio-
pental o pentotal.
La craneotoma descompresiva
amplia puede ser necesaria en las
primeras 48 horas tras el TCE,
para disminuir la HTIC refractaria
a otros tratamientos, cuando haya
signos de deterioro neurolgico
clnico o sndromes de herniacin
cerebral.
Segn algunas evidencias, la hipo-
termia moderada (32-33C) puede
emplearse en el tratamiento de la
HTIC, comenzando despus de las
primeras 8 horas y mantenindose
como mnimo 48 horas. Actual-
mente, esta medida teraputica es
controvertida, ya que no ha demos-
trado una disminucin de la morta-
lidad ni un mejor pronstico en los
nios con TCE grave.
Bibliografa
Los asteriscos ref lejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1. Manrique I, Alcal PJ. Manejo del trau-
matismo craneal peditrico. En: AEP
eds, Protocolos diagnstico-teraputicos
de Urgencias Peditricas SEUP-AEP. 2
edicin. Ergon. Majadahonda (Madrid)
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2. De las Cuevas Tern I, Arteaga RM.
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nio. Bol Pediatr. 2000; 40: 109-14.
3. Benito Fernndez J. Traumatismo cra-
neoenceflico en la infancia. Rev Pediatr
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4.*** Ruano D, Gonzlez R. Traumatismo
craneoenceflico. En: J. Benito y cols.
(eds.), Tratado de Urgencias en Pediatra.
2 ed. Ergon. Majadahonda (Madrid)
2011; 865-74.
5. Casas Fernndez C. Traumatismos
craneoenceflicos. En: AEP eds., Pro-
tocolos diagnstico-teraputicos de la
AEP: Neurologa peditrica. 2 edicin.
Ergon. Majadahonda (Madrid) 2008;
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FJ. Protocolo de actuacin en el trau-
matismo craneoenceflico grave. Dis-
ponible en: http://secip.blogspot.com.
es/2010_04_01_archive.html. Consul-
tado 26 noviembre, 2013.
7. Garibi J, Aginaga JR, Arrese-Igor A,
Barbero E, Capap S, Carbayo G, Ca-
taln G, Corral E, Echevarra E, Gon-
zlez S, Ibarguren K, Iraola B, Irureta-
goyena ML, Lpez de Argumedo M,
Mole L, Pacual R, Pomposo I, Sez
ML. Gua de prctica clnica sobre el
manejo del traumatismo craneoencef-
lico en el mbito extra e intrahospitalario
del CAPV. Osakidetza. GPC 2007/2.
Vitoria-Gasteiz.
8. Casas-Fernndez C. Valoracin del
traumatismo craneoenceflico. En: Hi-
dalgo Vicario MI, Redondo Romero
AM, Castellano Barca G, Medicina de
la Adolescencia. Atencin integral 2
edicin. Ergon. Majadahonda (Madrid)
2012; 1087-92.
9. Fildes J, Wayne Merdith J, Kortbeek J.
Trauma peditrico. En: Colegio Ame-
ricano de Cirujanos. Comit de trauma.
Soporte Vital Avanzado en Trauma para
mdicos. ATLS. 8 edicin. Chicago.
2011; 241-62.
10. Cambra FJ, Palomeque A. Traumatismo
craneoenceflico. An Pediatr Contin.
2005; 3(6): 327-34.
11.*** Benito FJ, Mintegi S, Etxaniz J. Acci-
dentes infantiles. Traumatismo craneo-
enceflico. En: Diagnstico y tratamien-
to de urgencias peditricas. 4 edicin.
Ergon. Majadahonda (Madrid) 2006;
537-49.
12.*** Garca Pimentel B, Muoz Casado MJ,
Pascual Martn B, Hinojosa Mena-
Bernal J, Marn Ferrer M. Traumatis-
mo craneoenceflico. En: Marn Ferrer
M, Ordez Sez O, Palacios Cuesta

PEDIATRA INTEGRAL 215

 Traumatismos craneoenceflicos

A. Manual de Urgencias de Pediatra
Hospital 12 de Octubre. Ergon. Maja-
dahonda (Madrid) 2011; 191-201.
Bibliografa recomendada:
Ruano D, Gonzlez R. Traumatismo
craneoenceflico. En: J. Benito y cols.
(eds.), Tratado de Urgencias en Pediatra.
2 ed. Ergon. Majadahonda (Madrid)
2011; 865-74.
Este tratado aborda de forma integral la patologa
peditrica y, en su captulo sobre el TCE, realiza
una visin extensa y de calidad sobre la fisiopa-
tologa y manejo del TCE en nios.
Benito FJ, Mintegi S, Etxaniz J. Acci-
dentes infantiles. Traumatismo craneo-
enceflico. En: Diagnstico y tratamien-
to de urgencias peditricas. 4 edicin.
Ergon. Majadahonda (Madrid) 2006;
537-49.
Este manual aborda de forma esquemtica y prc-
tica el manejo del TCE en cualquier servicio de
urgencias. Sus algoritmos de manejo son sencillos
y prcticos.
Garca Pimentel B, Muoz Casado MJ,
Pascual Martn B, Hinojosa Mena-
Bernal J, Marn Ferrer M. Traumatis-
mo craneoenceflico. En Marn Ferrer
M, Ordez Sez O, Palacios Cuesta
A. Manual de Urgencias de Pediatra
Hospital 12 de Octubre. Ergon. Maja-
dahonda (Madrid) 2011; 191-201.
Este manual es de gran utilidad para la consulta
diaria en la atencin a las urgencias peditricas en
general. Su estructura facilita un manejo rpido
y prctico.

Caso clnico

Acude al centro de salud una madre con su hijo de 2
meses y medio, est nerviosa porque dice que estaba sola
en casa y al ir a abrir la puerta dej al nio solo encima del
sof. Cuando volvi se lo encontr en el suelo con restos
de vmito. La madre refiere que el nio al principio estaba
raro, no haca ruidos y al cogerlo asustada, rompi a llorar
al cabo de unos segundos.
A su llegada a nuestra consulta, el nio est tranquilo en
brazos de la madre, pero al iniciar la exploracin comienza a
llorar, tiene los ojos semiabiertos y mueve todo el cuerpo de
forma activa sin necesidad de estimularle. Tras una evaluacin
completa, no se objetivan lesiones externas y la exploracin
fsica y neurolgica es normal. Cuando terminamos la explo-
racin, entregamos el nio a la madre y cesa el llanto.

216 PEDIATRA INTEGRAL

 Traumatismos craneoenceflicos

Algoritmo manejo del traumatismo craneoenceflico (TCE)

TCE

A.B.C.D (Glasgow) y E Estabilizacin del paciente

Exploracin fsica y neurolgica completas

CLASIFICACIN

TCE LEVE TCE MODERADO TCE GRAVE

GW* 15-14 GW* 8-3

GW* 13-9
Sin focalidad neurolgica Focalidad neurolgica
Convulsin postraumtica
+/- sntomas transitorios/ Sospecha fractura base crneo
+/- sntomas persistentes
inmediatos Fractura con hundimiento
Mecanismo de alta energa
Mecanismo de baja energa Herida penetrante

>1 ao <1 ao

Sospecha Maltrato/ Presencia

Factores sociales CEFALOHEMATOMA
adversos (Parietal temporal)

S NO NO S

>3 meses <3 meses

RX

NORMAL ALTERADA INDICACIN TAC

ALTA DOMICILIARIA

DERIVACIN HOSPITALARIA

* GW: escala de coma de Glasgow adaptada a la edad peditrica

PEDIATRA INTEGRAL 217

 A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Traumatismos d. La repeticin de crisis tardas e. Glasgow 13 (Ocular 4, Motor 5,

craneoenceflicos
1. Si un paciente presenta una puntua-
cin de 9 en la escala de coma de
Glasgow, estaremos ante un TCE:
a. Leve.
b. Moderado.
c. Grave.
d. Moderado-grave.
e. La escala de Glasgow no permite
clasificar el TCE.
2. Sealar la respuesta verdadera res-
pecto al dao cerebral primario en
el TCE:
a. Se trata de lesiones producidas
por isquemia.
b. La hipoxia es el principal factor
responsable.
c. La intervencin teraputica modi-
fica en gran medida dicho dao.
d. Las fuerzas de aceleracin y des-
aceleracin pueden provocarlo.
e. Todas las respuestas son verda-
deras.
3. Indicar la respuesta falsa en relacin
con las convulsiones postraumticas
en el TCE:
a. Las crisis inmediatas tienen
lugar en los primeros segundos
o minutos tras el traumatismo y
tienen un alto valor pronstico
en la aparicin de epilepsia pos-
traumtica.
b. Las crisis precoces aparecen
entre la primera hora y los 7
primeros das postraumatismo y
suelen manifestar dao cerebral.
c. Las crisis tardas ocurren des-
pus de la primera semana pos-
traumatismo.
determina el diagnstico de
epilepsia postraumtica.
e. La administracin profilctica de
anticonvulsivantes no previene la
aparicin de crisis tardas.
4. Cul de las siguientes no es una in-
dicacin de realizacin de una TAC
en un TCE?
a. Fractura en la radiografa simple
de crneo.
b. Anisocoria.
c. Cefalea intensa y persistente.
d. Presencia de otorragia.
e. Todas son indicaciones.
5. Indicar cul de las siguientes no es
una medida de segundo nivel en el
tratamiento de la hipertensin in-
tracraneal en el TCE:
a. Coma barbitrico.
b. Hipotermia.
c. Terapia hiperosmolar.
d. Hiperventilacin agresiva.
e. Craniectoma descompresiva.
Caso clnico
6. Dado que, la mejor herramienta
para la valoracin inicial de la posi-
ble gravedad del nio es la escala de
coma de Glasgow, qu puntuacin
presentara este paciente a su llega-
da al centro de salud?
a. Glasgow 15 (Ocular 4, Motor 6,
Verbal 5).
b. Glasgow 14 (Ocular 3, Motor 6,
Verbal 5).
c. Glasgow 14 (Ocular 4, Motor 6,
Verbal 4).
d. Glasgow 13 (Ocular 3, Motor 5,
Verbal 5).
Verbal 4).
7. Segn los datos clnicos aportados,
cmo clasificara el TCE?
a. TCE leve, porque el nio ha
presentado un vmito aislado e
inmediato al TCE.
b. TCE grave, porque el nio ha
vomitado y eso puede ser un
signo de posible hipertensin
intracraneal.
c. TCE moderado, porque ha sido
una cada de altura.
d. TCE moderado, por ser a con-
secuencia de un mecanismo de
alta energa.
e. TCE leve, porque el paciente
presenta Glasgow 14 y ha tenido
sntomas persistentes.
8. Qu decisiones debe tomar el
pediatra tras la valoracin completa
de este nio?
a. Enviar a su domicilio entre-
gando hoja informativa.
b. Derivacin urgente al hospital
para realizacin de TAC craneal
por haber presentado un vmito.
c. El nio podr ser dado de alta
sin realizar pruebas diagnsti-
cas complementarias; ya que,
en la exploracin fsica, no se
describe presencia de cefalohe-
matoma.
d. Se realizar radiografa simple de
crneo y, en el caso de objetivar
fractura craneal, ser derivado al
hospital para completar estudio
con TAC cerebral.
e. Todas las respuestas anteriores
son falsas.

218 PEDIATRA INTEGRAL