BAB II

ANALISA KASUS

II.1 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 01044612
Nama : Tn. Satiyo
Umur : 32 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Jati Padang Gang Nurul Iman Pasar Minggu
Jakarta Selatan
Pekerjaan : Tukang ojek
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir : SLTP
Suku : Jawa
Agama : Islam
Asuransi : (-)

II.2 ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 22 desember 2010.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke UGD RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri pada
daerah perut dan panggul setelah kecelakaan sejak 8 jam SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki usia 32 tahun datang ke UGD RSUP Fatmawati
dengan keluhan nyeri pada daerah perut dan panggul setelah kecelakaan
sejak 8 jam SMRS. Sebelumnya, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
saat mengendarai motor, kemudian menabrak motor di depannya. Saat itu,
pasien menggunakan helm tetapi tidak dapat menjelaskan mekanisme
terjatuhnya karena pingsan.
Pasien menyatakan nyeri dipanggul terutama saat pasien
menggerakkan panggulnya, luka terbuka (-), pingsan (+) sekitar 5-10 menit,
muntah (-). Segera setelah kecelakaan terjadi pasien langsung dibawa ke
1
 Rumah Sakit terdekat, dan dipasang selang kateter, nyeri (+), tampak adanya
kencing berdarah, berwarna merah segar pada selang kateter tersebut.
pinggang kiri memar dan terasa nyeri, demam (-). Karena fasilitas kurang
memadai pasien dirujuk ke RSUP Fatmawati. Perawat disana pun
mengatakan bahwa sebelumnya pasien mengalami perdarahan lewat anus.

C. Riwayat Pengobatan Dahulu

1. Riwayat trauma sebelumnya (-)
2. Hipertensi (-)
3. Penyakit jantung (-)
4. DM (-)
5. Asma (-)
6. Alergi (-),

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Hipertensi (+) sejak 20 tahun yang lalu
2. Penyakit jantung (-)
3. DM (-)
4. Asma (-)
5. Alergi (-)

E. Riwayat Operasi
Tidak pernah

F. Riwayat Kebiasaan
Merokok (+)
Alkohol (+)
Olahraga (-)

II.3 PEMERIKSAAN FISIK

2
Data pemeriksaan fisik tanggal 22 desember 2010.

A. Primary Survey
Airway : clear

Breathing : spontan, pernafasan 20 x/m, abdomino-thorakal

Circulation : baik, nadi 80 x/m,tekanan darah 130/80 mmHg,CRT< 2

Disability : GCS = E4M6V5 = 15

B. Secondary Survey
Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaraan : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 82 X/menit

Pernafasan : 20 X/menit

Suhu : 36,5 C

Status Generalis

Kepala : normochepali, rambut hitam, lurus, distribusi merata

Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL
+/+, pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm

Mulut : Mukosa kering (-), oral hygiene baik

Telinga : normotia, serumen +/+, sekret -/-, othore (-/-)

Hidung : normosepta, sekret -/-, tidak ada nafas cuping hidung,

rhinore (-/-)

Leher : pembesaran kelenjar KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba

Pulmo :

3
 Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi : Ekspansi dada baik, vocal fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Sonor pada paru kiri dan kanan

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi :Iktus kordis teraba pada ICS V 1 jari medial linea

midklavikula sinistra

Perkusi :Batas jantung kiri ICS V 1 jari medial linea Midklavikula

sinistra. Batas jantung kanan di linea sternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar, jejas (-)

Palpasi : Supel, datar, nyeri tekan (+) pada bagian kiri atas, nyeri
tekan yang hebat (+) pada suprasimpisis, defans muskuler (-), bising
usus (+) menurun

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas :akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada

edema.

Kulit : turgor baik

C. Status Orthopedi
Regio pelvis :

Look : luka terbuka (-), perdarahan (-), jejas (+).

4
 Feel : nyeri tekan (+) berkurang

Move : ROM terbatas karena nyeri

D. Status lokalis lainnya

Regio suprapubis :

Inspeksi : massa (-), jejas (-).

Palpasi : nyeri tekan (+) berkurang

II.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 7 Februari 2011

HEMATOLOGI
Hemoglobin : 7,8 mg/dl
Hematokrit : 23%
Leukosit : 15,1 ribu /ul
Trombosit : 163 ribu/ul
Eritrosit : 2,53 juta/ul

VER/HER/KHER/RDW
VER : 90,3 fl
HER : 30,7 pg
KHER : 34 g/dl
RDW : 14,1 %

HEMOSTASIS
APTT : 28,6 detik
Kontrol APTT : 30,3 detik
PT : 14,8 detik
Kontrol PT : 13,3 detik
5
KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
SGOT : 118 U/l
SGPT : 69 U/l

Fungsi Ginjal
Ureum darah : 34 mg/dl
Kreatinin darah : 1,3 mgdl

GULA DARAH
Gula darah sewaktu : 147 mg/dl

ANALISA GAS DARAH

pH : 7,431
pCO2 : 28,8 mmHg
pO2 : 182,8 mmHg
HCO3 : 18,7 mmol/l
O2 saturasi : 99,3 %
BE : -4,1 mmol/l
Total CO2 : 19,6 mmol/l

ELEKTROLIT
Natrium : 137 mmol/l
Kalium : 4,51 mmol/l
Klorida : 102 mmol/l

SERO-IMUNOLOGI
Golongan darah : A/Rhesus (+)

PEMERIKSAAN PENCITRAAN
Radiologi

6
Foto : Thorax AP
Deskripsi : CTR <50%, tampak batas kiri jantung tidak melebihi
1/3 hemithorax kiri, corakan bronkovesikuler tidak meningkat,
tidak tampak perselubungan pada kedua hemithorax.
Kesan : Paru dan jantung dalam batas normal

7
8
Ultrasonografi
Liver : Ukuran dalam batas normal, permukaan rata, echostructure
normoechoic, tidak tampak pelebaran ductus intrahepaticus,
Gall bladder : Ukuran dan densitas normal
Pankreas : Ukuran dan echostructure normal, tidak ada ruptur pankreas
Lien : Ukuran dan echostructure normal
9
Ren dextra-sinistra : Ukuran dan echostructure normal,
Tidak terjadi ruptur maupun kontusio ren dextra dan sinistra.
Vesica urinaria : kosong, tampak balon kateter, tampak _________
Kesan : Ruptur buli-buli

DIAGNOSIS KERJA
Ruptur buli-buli + Multiple Fracture e.c Trauma

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1. IVFD Ringer Laktat 20 tetes permenit
2. Anti Tetanus Serum
3. Ceftriaxon 1x2 gram
4. Neuralgin 3x1
5. Transamin 3x1
6. Vitamin K 3x1
7. Dycinon 3x1

10
Operasi
1. Repair Buli
Tanggal : 7 Februari 2011
Pukul : 19.00-20.00 WIB
Nama Operator : dr. Amrizal, Sp.U
Nama asisten : dr. Alwin
Nama ahli anestesi : dr. Badar, Sp.An
Diagnosis sebelum operasi: ruptur buli-buli e.c trauma
Diagnosis setelah operasi : sesuai
Nama operasi : repair buli

2. ORIF Plate Screw

Tanggal : 7 Februari 2011
Pukul : 21.00-23.30 WIB
Nama Operator : dr. Faisal, Sp.OT
Nama asisten : dr. Yanuar
Nama ahli anestesi : dr. Badar, Sp.An
Diagnosis sebelum operasi : -Fraktur Pelvis,
-Closed fracture of radius ulna dextra
-Closed fracture of intercondiler femur dextra
Diagnosis setelah operasi : sesuai
Nama operasi : ORIF Plate Screw
Laporan Operasi
- Pasien dengan posisi supine dengan anestesi total, melanjutkan operasi
setelah operasi oleh tim urologi
- Luka diperdalam, explorasi simpisi pubis, tampak simpisis melebar kurang
lebih 4 cm
- Reduksi dengan pointed reduction, cukup pertahankan dengan xecoust
plate 7 mole, 6 screw
- Cuci luka, tutup lapis demi lapis
- Debridement, lalu irigasi luka-luka di antebrachii dan cruris
- Imobilisasi frakturadius-ulna dan interkondiler femur dengan back slab
- Operasi selesai

11
II.7 RESUME
[

12