Artculo sobre el tratamiento de la depresin

en adultos mayores
Rob M. Kok, MD, PhD; Charles F. Reynolds III, MD

IMPORTANCIA: La depresin en adultos mayores es un desorden psiquitrico bastante

comn que afecta la calidad de vida de estos pacientes relacionada con la salud. La
depresin mayor ocurre en el 2% de los adultos de 55 aos de edad o ms, y su
prevalencia aumenta con la edad. Adems, 10 a 15% de adultos mayores presentan
sntomas de depresin clnicamente significativos, incluso en ausencia de depresin
mayor.
OBSERVACIONES: La depresin se presenta en los adultos mayores con los mismos
sntomas en que se presenta en las poblaciones ms jvenes. A diferencia de los pacientes
ms jvenes, es ms comn que los adultos mayores con depresin padezcan de varias
enfermedades medicas concurrentes y de deterioros cognitivos. Es usual que la depresin
en adultos mayores no se detecte o sea tratada inadecuadamente. Los antidepresivos son
la opcin de tratamiento mejor estudiada; sin embargo, tambin son efectivas la
psicoterapia, la terapia de ejercicio y la terapia electroconvulsiva. La psicoterapia es
recomendada para los pacientes con una depresin severa de leve a moderada. Muchos
pacientes adulto mayor necesitan la misma dosis de medicacin antidepresiva que se usa
para los pacientes adulto jvenes. Aunque los antidepresivos puedan tratar efectivamente
la depresin en adultos mayores, estos tienden a plantear mayores riesgos para los
eventos adversos en pacientes con demencia. Polifarmacia en pacientes adulto mayor
puede ser minimizada usando los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person's
Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment), una
herramienta de deteccin valida y confiable que permite a los psiquiatras evitar
potencialmente medicaciones inadecuados, tratamientos deficientes o errores de omisin
en personas mayores. Los antidepresivos pueden reducirse gradualmente por semanas;
sin embargo, la descontinuacin de los antidepresivos puede asociarse con una recada o
recurrencia de la depresin, por lo que se debe observar al paciente muy atentamente.

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA: La depresin mayor en adultos mayores es comn y

puede ser tratada de manera eficaz con antidepresivos y terapias electroconvulsivas. Las
terapias psicolgicas y el ejercicio tambin pueden ser efectivas para la depresin de leve
Editoriales: Edward
a moderada, para aquellos pacientes que prefieren un tratamiento no farmacolgico, o
para aquellos pacientes frgiles a los tratamientos farmacolgicos.

a
t

(IC del 95%, 5,9% -7,3%) segn el National Corbidity Survey

La depresin tarda es un trastorno psiquitrico comn que
1 Replication, su prevalencia aumenta sustancialmente entre los
disminuye la calidad de vida de las personas mayores . Casi el
pacientes mayores de 85 aos, en los hospitales y en los hogares
14% de las personas mayores de 55 aos tienen depresin, 5,7
2 3 de enfermera. Los factores asociados con la depresin tarda
incluyendo el 2% con depresin mayor. En el cuadro se presenta
incluyen el sexo femenino, la enfermedad somtica crnica, el
el Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales
deterioro cognitivo, el deterioro funcional, la falta de estrechez
(Quinta Edicin) (DSM-5) para establecer un diagnstico de un
Contactos sociales, rasgos de personalidad, eventos estresantes
episodio depresivo mayor. Para la depresin mayor, al menos 5 8,9
de la vida y una historia de depresin.
sntomas deben estar presentes casi todos los das durante un
El tratamiento de la depresin en pacientes ancianos se aborda
mismo perodo de 2 semanas. Para una depresin menor o un
de la misma manera que para los pacientes ms jvenes. Los
episodio depresivo con sntomas insuficientes segn el DSM-5, al
tratamientos principales son los antidepresivos y las psicoterapias
menos 2 sntomas deben estar presentes, incluyendo el afecto
especficas de la depresin, como la terapia cognitiva y la terapia
deprimido, durante al menos 2 semanas. Con base en el nmero
interpersonal. El establecimiento de un diagnstico de depresin
de sntomas de criterio (cuadro), la gravedad de estos sntomas y
en pacientes mayores puede ser ms difcil que en pacientes ms
el grado de discapacidad funcional, el DSM-5 especifica la
jvenes debido a comorbilidades fsicas y disfuncin cognitiva. La
depresin leve, moderada o severa.
intencin de esta revisin es proporcionar orientacin sobre cmo
Aunque la depresin mayor es menos frecuente que en los
manejar la depresin en pacientes ancianos frgiles que toman
individuos ms jvenes, para quienes las estimaciones de
varios medicamentos. Esta revisin enfatiza el uso de
prevalencia de depresin mayor a los 12 meses fueron de 6,6%
psicoterapia mdica y basada en la evidencia para el tratamiento
de la depresin en adultos mayores.

Mtodos
Bsqueda bibliogrfica
La base de datos de PubMed se busc en artculos de revistas
revisadas por pares desde el comienzo y hasta enero de 2017
usando trminos de MeSH: trastorno depresivo, envejecido,
revisin o metaanlisis. Adems, se realizaron bsquedas en la
base de datos de la Cochrane Library para la depresin en
personas mayores, tambin usando trminos diferentes (por
ejemplo: depresin, deprimido, trastorno depresivo, enfermedad
depresiva). La bsqueda en PubMed identific 1603 artculos
nicos. Los ttulos y resmenes fueron examinados para su
pertinencia, y los artculos relevantes tambin fueron
seleccionados para referencias. Adems, se realizaron
bsquedas en Internet para obtener directrices sobre el
tratamiento de la depresin en personas mayores
Generalmente, la depresin se presenta con sntomas
similares tanto en pacientes mayores como en los ms
jvenes.10 Aunque puede haber pequeas diferencias en la
presentacin, los criterios del DSM-5 para establecer un
diagnstico de depresin son los mismos para ambos tipos de
pacientes. Cuando se ve en atencin primaria, la principal
queja de un paciente mayor deprimido puede no ser la de
tener un estado de nimo deprimido, sino que puede
presentarse con quejas fsicas tales como fatiga, prdida de
peso, dolor, sntomas mdicos mltiples inexplicables, quejas
de memoria, aislamiento social, negacin a comer, beber y
usar medicamentos; problemas con el autocuidado y el uso
nuevo o creciente de medicamentos tranquilizantes o alcohol.
Puede que los pacientes no asocien estos sntomas con la
depresin, pero los mdicos deben tener un alto ndice de
sospecha de que la depresin es la causa subyacente de
estas quejas de pacientes mayores
Evaluacin del paciente con sospecha de depresin
Cuando se sospecha que hay depresin, se deben evaluar los
9 sntomas de depresin mayor (cuadro), incluido el suicidio.
El suicidio no es un tema que sea fcil de discutir, pero hablar
abiertamente de ello es beneficioso. Los pacientes pueden responder
si se les pregunta si han tenido pensamientos de muerte, deseos de
estar muertos, o incluso si tienen un plan especfico de suicidio.
Adems, debe evaluarse la duracin y la gravedad de los sntomas
depresivos, el deterioro social y funcional asociado, la historia de
episodios depresivos y manacos, el abuso de alcohol o de otras
sustancias y la presencia de disfuncin cognitiva y sntomas
psicticos. Debido a que algunos adultos mayores reportan sntomas
depresivos, que pueden ser en parte debidos a problemas de
memoria, puede ser necesaria una entrevista con un cuidador como
11
complemento para diagnosticar la depresin. El examen de la
depresin o la evaluacin de su gravedad es posible mediante
escalas de calificacin, como la Escala de Depresin Geritrica (GDS)
12,14
o el Cuestionario de la Salud del Paciente 9 (PHQ-9). Ambas
escalas son ejemplos de escalas de autoevaluacin en respuesta a
las cuales los pacientes tienen que clasificar la presencia o frecuencia
de un rango de los sntomas de depresin. Adems, las escalas de
calificaciones son tiles para monitorear la efectividad de los
tratamientos en curso y asegurar que se alcance el objetivo final del
tratamiento de la remisin. (Suplemento 1). En los adultos mayores,
todos los medicamentos que el paciente est tomando deben ser
revisados cuidadosamente porque los medicamentos prescritos para
las enfermedades somticas pueden inducir o empeorar los sntomas
15
de depresin o la depresin misma. No hay consenso sobre qu
pruebas de laboratorio se deben obtener al evaluar la depresin en
pacientes mayores. En general, se aconsejan los recuentos
sanguneos, el nivel de glucosa, la hormona estimulante de la tiroides
y los niveles sricos de vitamina B12 y folato.
16
La evaluacin cognitiva debe ser siempre parte de la
evaluacin rutinaria de los adultos mayores, ya que la depresin en
este grupo de edad suele asociarse con el deterioro cognitivo. El Mini-
Examen del Estado Mental es la prueba de deteccin ms utilizada
17
para la disfuncin cognitiva. Para los pacientes con comorbilidades
complejas, multimorbilidad, fragilidad o polifarmacia, se debe realizar
una evaluacin geritrica integral. Una evaluacin geritrica integral
es una evaluacin sistemtica de las personas mayores frgiles por
un equipo de profesionales de la salud que evalan mltiples
cuestiones, incluyendo la cognicin, el estado de nimo, la capacidad
funcional, el riesgo de cadas, la polifarmacia, la nutricin y el apoyo
social. Las evaluaciones geritricas exhaustivas estn destinadas a
desarrollar un plan coordinado e integrado para el tratamiento y el
seguimiento a largo plazo. Estas evaluaciones son eficaces para
mejorar la supervivencia y la funcin en las personas mayores y
18,19
tambin pueden reducir la polifarmacia.
Tratamiento Farmacolgico
Consideraciones Generales
La depresin tarda es a menudo tratada de forma inadecuada, con
una mayora de pacientes que no reciben tratamiento alguno, que
reciben dosis de antidepresivos ms bajas que las recomendadas, o
20,21
que son tratados por un perodo demasiado breve. Una revisin
22
sistemtica y un metanlisis que incluyeron 12 estudios
observacionales e que involucraron a pacientes ancianos con
depresin, de los cuales slo 4% a 37% haban recibido al menos
algn tratamiento, ya sea viviendo en la comunidad o siendo
atendidos en atencin primaria, se encontr que, despus de 2 aos ,
el 33% estaba bien, el 33% estaba deprimidos y el 21% haba
fallecido. Esto significa que sin el tratamiento, el pronstico para la
depresin en pacientes mayores es pobre. No se han publicado
comparaciones directas de diferentes tratamientos para la depresin
entre adultos mayores y jvenes. En la comparacin con pacientes de
mediana edad se encontr poca diferencia en las tasas de remisin,
pero las tasas de recada parecen ser mayores entre los adultos
23
mayores . Estas observaciones se hicieron principalmente en
estudios observacionales.
 En estos estudios retrospectivos, los adultos mayores que
fueron tratados por depresin de forma inadecuada parecen
tener un peor pronstico que sus contrapartes ms jvenes. La
depresin puede exacerbar las manifestaciones clnicas de
afecciones mdicas comrbidas, como la diabetes o la
hipertensin, y es un factor de riesgo para los malos resultados
15
de estas condiciones. Los sucesos recientes de la vida, el
afrontamiento del deterioro funcional o la falta de contacto
social son algunos ejemplos de factores psicosociales que
contribuyen con frecuencia a la depresin entre los adultos
mayores, por lo que deben ser abordados como parte de la
15
planificacin del tratamiento. La complejidad de estas
condiciones se manejan de mejor manera con un equipo
multidisciplinario de mdicos, incluyendo consultas de salud
mental e intervencin combinada con el manejo de la atencin
primaria o el seguimiento y la divulgacin en la comunidad de
15,24
la atencin . Puede que las personas mayores no estn
adheridas de forma adecuada a los tratamientos recomendados
debido a su estado cognitivo, comorbilidades mdicas y
problemas relacionados con la complejidad de la
polifarmacia.25 La participacin de los familiares en el cuidado
de los pacientes mayores puede facilitar la adherencia al
4
tratamiento y puede conducir a mejorar la depresin.
Antidepresivos vs Placebo
En general, los estudios han demostrado que los
antidepresivos son mejores que el placebo para el tratamiento
de la depresin (Tabla 1).
26-36
Las tasas de respuesta o
remisin en los adultos mayores son similares a aqullas de los
adultos jvenes. En un gran metanlisis que incluy 51
ensayos clnicos aleatorizados (ECA) en los que participaron
pacientes de 55 aos o ms, 1262 de 2628 pacientes lograron
una respuesta (tasa de respuesta del 48%, IC 95%, 46,1% -
49,9%), Muy similares a las tasas de respuesta del 53,8% y
50,1% (rango, 31,6% -70,4%) encontradas en pacientes adultos
jvenes con una edad media de 42,6 aos.
33,37,38
El nmero
necesario a tratar (NNT) para la respuesta a los antidepresivos
en comparacin con el placebo fue de 6,7 (IC del 95%, 4,8-10)
en los adultos mayores, lo cual tambin fue comparable con
aquel de las cohortes ms jvenes que tenan un NNT de
6,1,33.38
Los antidepresivos son beneficiosos para los pacientes
mayores con depresin, pero los efectos son modestos. En un
metaanlisis que inclua 15 ECA y 4756 pacientes mayores de
55 aos, no se encontr que los antidepresivos fueran eficaces
32
en el subgrupo de pacientes mayores de 65 aos . Otra meta-
regresin de ECA que inclua 34 ECA y 3690 pacientes de 60
aos o ms, encontr que con el aumento de la edad, la
34
eficacia antidepresiva disminua. Los antidepresivos pueden
ser menos efectivos en los pacientes mayores debido a que
tienen una mayor carga de trastornos somticos como las
enfermedades cardiovasculares, los cambios isqumicos
cerebrales (manifestados como hiperintensidad de la sustancia
blanca en la resonancia magntica) y debido a que sus mdicos
20,21,32
tienden a prescribir dosis subptimas de antidepresivos.
Indicaciones para los antidepresivos
Las indicaciones para el tratamiento antidepresivo en los
adultos mayores son las mismas para los adultos jvenes.39
Los medicamentos antidepresivos no deberan utilizarse de
forma rutinaria para el tratamiento de sntomas depresivos
persistentes que no cumplen con los criterios de un trastorno
del estado de nimo o de una depresin leve. Los
medicamentos antidepresivos estn indicados para el
tratamiento de la depresin ms grave (ej. puntuacin de PHQ-
9, 10). La depresin leve a moderada en pacientes mayores
puede ser mejor tratada con psicoterapia, lo que puede ser
efectivo incluso en una depresin ms severa.
Por lo general los pacientes mayores tienen una mayor carga
de enfermedades mdicas que los adultos ms jvenes. Su manejo puede
verse complicado debido a contraindicaciones para los antidepresivos, por
2116 JAMA May 23/30, 2017 Volume 317, Number 20
ejemplo, reciente infarto de miocardio, glaucoma o insuficiencia
heptica o renal. La presencia de condiciones mdicas
comrbidas puede llevar a una respuesta inadecuada del
tratamiento antidepresivo y a una tolerancia deficiente de los
23
medicamentos. El tratamiento de enfermedades mltiples con
muchos medicamentos resulta en un mayor riesgo de
interacciones medicamentosas y efectos adversos.
Las clases ms importantes de antidepresivos son los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS),
los inhibidores de la recaptacin de serotonina-norepinefrina,
los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de monoamina
oxidasa. En la tabla 2 se presenta un resumen de un ejemplo de
los agentes de estas clases. Los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina son la clase de antidepresivos ms
prescritos y se recomiendan como tratamiento de primera lnea
16,41
para pacientes adultos mayores y adultos jvenes. Los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina han
reemplazado casi por completo a los antidepresivos tricclicos
como agentes de primera lnea para el tratamiento de la
depresin debido a que son igual de eficaces para tratar la
depresin, tienen menos efectos cardacos adversos, por lo
general requieren escalamiento de la dsis de 1 a 2 para lograr
la dosis diaria definida, son ms tolerables, tienen efectos
anticolinrgicos mnimos y tienen una baja probabilidad de
resultar en una sobredosis fatal. Los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina tienen ms interacciones con otros
medicamentos, lo que puede ser importante para los pacientes
mayores con polifarmacia. Los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina pueden estar asociados con cadas y
osteoporosis. La mayora de los adultos mayores necesitan la
misma dosis que los adultos ms jvenes, y slo los pacientes
muy viejos o con comorbilidad fsica necesitan dosis menores
que la dosis diaria definida.
La frecuencia de la suspensin de los antidepresivos
debido a eventos adversos severos, como la disfuncin sexual o
cardaca, no es diferente entre los adultos ms jvenes y
adultos, lo que indica que estos eventos ocurren a la misma
velocidad en pacientes ms jvenes y en pacientes mayores.32
Sin embargo, los datos sobre la interrupcin de la medicacin
en los pacientes de mayor edad son limitados en comparacin
con los adultos ms jvenes dentro del mismo estudio.
Mecanismos de accin de los antidepresivos
El funcionamiento de los antidepresivos sigue siendo
controversial. La hiptesis de la monoamina afirma que la
depresin se debe a un desequilibrio o deficiencia de los
neurotransmisores monoamina serotonina, norepinefrina y
42
dopamina. Casi todos los frmacos antidepresivos basan su
eficacia en esta hiptesis. Farmacolgicamente, lo hacen
mediante la inhibicin de la recaptacin de serotonina y
norepinefrina. No se sabe si la inhibicin de la recaptacin es
responsable de la eficacia de los antidepresivos o es slo un
fenmeno secundario sin relacin causal con la eficacia. Otras
explicaciones del mecanismo de accin incluyen la hipersecrecin
43-45
de glutamato, neurognica, epigentica y de cortisol. Tambin
existe una hiptesis inflamatoria que indica que las citoquinas
inflamatorias en el cerebro pueden ser fundamentales en la
depresin y que la eficacia de los antidepresivos puede estar
46
relacionada con sus efectos antiinflamatorios especficos.
Depresin resistente al tratamiento
La remisin se alcanza en aproximadamente un tercio de todos
33
los pacientes mayores tratados con un antidepresivo. Esto
significa que dos tercios de estos pacientes necesitan
tratamiento adicional. Existen muchas opciones de tratamiento
disponibles, como valorar el antidepresivo a dosis completas
24
para adultos y cambiar a otra clase de antidepresivos.
Tambin se deben considerar los tratamientos no
farmacolgicos (discutidos ms adelante) y estos pueden
combinarse con antidepresivos. Hay poca evidencia que apoye
jama.com