Grupo Tcnico Nacional de Enfermedades Vectoriales.

Costa Rica.

Plan de eliminacin de la malaria en

Costa Rica, 2015-2020
INTRODUCCIN

En los ltimos aos el nmero de casos de malaria se ha reducido sustancialmente en

varios de los 21 pases endmicos en Las Amricas. En el caso de la malaria por
Plasmodium falciparum, la informacin notificada a la Organizacin Panamericana de
la Salud por los Estados Miembros sobre el comportamiento de la enfermedad en el
2011, muestra pases donde no se notificaron casos por esta especie en dicho periodo
y otros donde el registro de casos fue muy bajo y focalizado. La malaria por
Plasmodium vivax se ha reducido tambin notablemente en varios de los pases,
donde se estn manejando ndices de lminas positivas por debajo de 1% y tasas de
incidencia en unidades administrativas 1 y 2 (municipios, cantones o distritos), muy por
debajo de 1 caso por 1.000 habitantes.
Con respecto a la transicin de los programas de control hacia la eliminacin, la OMS
propone que debe darse una primera reorientacin del programa cuando la tasa de
positividad de lminas (o pruebas rpidas) sea inferior a 5%, con base en informacin
que sea representativa de la totalidad del rea endmica. Esto no es igual en todos los
pases, lo esencial es que la carga de enfermedad se haya reducido a un nivel que
permita un seguimiento individual para cada paciente de malaria. Esta es la
caracterstica fundamental en el cambio que debe darse en los programas de malaria
que tengan perspectivas de eliminacin. Alcanzar esta condicin del programa
depende de la capacidad de los sistemas de salud, el acceso a los servicios, las
comunicaciones, cuestiones de infraestructura y transporte y se considera que
difcilmente un programa puede cumplir con los requerimientos de la eliminacin en
condiciones de ms de 5% de positividad o incidencia anual mayor de 5 casos por
1.000 habitantes.
Esta primera reorientacin del Programa se logra cuando los casos autctonos estn
limitados solamente a focos claramente definidos y los siguientes cambios se han
completado 1:
todos los casos son confirmados microscpicamente y tratados de acuerdo a la
poltica nacional
el sistema de gestin de calidad del diagnstico es completamente funcional
todos los casos son notificados, investigados epidemiolgicamente y
registrados a nivel central
 las reas malricas estn claramente delimitadas y se ha hecho un inventario
de los focos de transmisin
se ha creado una base de datos y un sistema de informacin geogrfica que
incluya la informacin de los casos, las intervenciones y el comportamiento de
los parsitos y vectores

La Organizacin Mundial de la Salud en los documentos tcnicos sobre eliminacin de

la malaria, llama la atencin sobre el concepto de foco de transmisin de la siguiente
forma: Las intervenciones durante los programas de pre-eliminacin y eliminacin
estn basadas en el concepto de foco de malaria, asumiendo que la transmisin est
focalizada y no homogneamente diseminada a travs del pas. Un foco es una
localidad definida y circunscrita situada en un rea malrica actual o antigua y que
rene los factores epidemiolgicos necesarios para la transmisin de la malaria.
Ejemplos son pueblos, localidades u otra rea geogrfica definida, donde hay
criaderos, lugares de reposo y alimentacin de anofelinos y personas expuestas a las
picaduras de los vectores. 1

El panorama favorable en varios pases de la Regin, entre ellos Costa Rica, para
avanzar a corto plazo hacia la eliminacin de la malaria, plantea la necesidad de iniciar
con los pases la revisin de conceptos tcnicos y la discusin interna sobre la
adecuacin de los programas y las estrategias actuales. Los conceptos encima
presentados deben ser colocados en un plano ms operacional, acorde con las
caractersticas de los programas y los servicios de salud de la Regin.

Costa Rica report en el ao 2013 seis casos de los cuales dos caso fueron
autctonos uno por P malariae y otro por P vivax fue importado y otro debido a
transfusin sangunea. Los cuatro casos restantes fueron importados de Mozambique,
Honduras, Nicaragua y Per. En el ao 2014 se registraron tambin seis casos, de
los cuales (n=5) se clasificaron como importados, (n=03) P. falciparum provenientes
de frica, (n=02) P. vivax y (n=01) de una recrudescencia por P. malariae en una zona
sin evidencia de transmisin desde hace varios aos.
En este contexto Costa Rica asume el reto de acoger las recomendaciones
propuestas por la OPS/OMS, para la elaboracin de su plan estratgico de eliminacin
de la malaria ya que en el ao 2014 present un IPA de 0,003 por mil habitantes, lo
que lo coloca en fase de pre eliminacin.

MARCO CONCEPTUAL

El paludismo es causado por un parsito denominado Plasmodium sp que se

transmite a travs de la picadura de mosquitos infectados. En el organismo humano,
los parsitos se multiplican en el hgado y despus infectan los glbulos rojos.

Entre los sntomas del paludismo destacan la fiebre, las cefaleas y los vmitos, que
generalmente aparecen 10 a 15 das despus de la picadura del mosquito. Si no se
trata, el paludismo puede poner en peligro la vida del paciente en poco tiempo, pues
altera el aporte de sangre a rganos vitales. En muchas zonas del mundo los parsitos
se han vuelto resistentes a varios antipaldicos.

La OMS define as los niveles de control de la malaria 2

Control: reduccin de la carga de enfermedad a un nivel que ya no represente
un problema de salud pblica
Eliminacin: interrupcin de la transmisin local de malaria por va vectorial en
un rea geogrfica definida; es decir, incidencia de cero de casos infectados
localmente, aunque casos importados continuaran ocurriendo. Continuacin de
medidas de intervencin van a ser necesarios.
Erradicacin: permanente reduccin a cero de la incidencia de malaria a nivel
mundial

El concepto de Eliminacin, entonces no requiere la eliminacin de los vectores de la

enfermedad o una ausencia total de casos en el pas: casos importados continuarn
siendo detectados debido a viajes internacionales y pueden ocasionalmente llevar a la
ocurrencia de casos introducidos en los cuales la infeccin es una primera generacin
de transmisin local, subsecuente a casos importados.1

En Costa Rica la malaria se ha presentado con caractersticas de endemia desde

1990, restablecindose la transmisin en amplias regiones de la Vertiente Atlntica y
dispersndose a otras reas del pas. Se considera rea malrica, por debajo de 600
mts snm, aproximadamente el 70% de los 51.000 Km2 de nuestra superficie territorial,
con una poblacin en riesgo estimada para el ao 2014 de 1.841.419 habitantes.

Costa Rica
4.773.119 habitantes

51.100 Km2

rea Malrica
1.841.419 habitantes

37.908 Km2

La evolucin de la malaria en Costa Rica, de acuerdo con su distribucin de espacio y

tiempo se ha caracterizado por:

Primer Periodo: Se ubica entre 1957 y 1969, con un promedio anual de casos de
1904 y el de la tasa de incidencia parasitaria anual (IPA) de 4,5. En esta poca la
malaria estuvo establecida en la costa del Pacfico, en donde el cultivo del banano
y el arroz proporcionaban extensas reas para la proliferacin del mosquito
transmisor Anopheles albimanus.
Segundo perodo: se establece en cantones de la frontera norte, donde se
presenta un incremento de la malaria que obedeci, bsicamente, a factores
migratorios por diferentes causas. De 1970- 1990, el promedio anual de casos fue
de 449 y el del IPA de 0.6.
Tercer Periodo: Del ao 1991 al ao 2008, el promedio anual del nmero de
casos fue de 2.559 y el del IPA de 2,2 casos por mil habitantes. Coincide este
incremento con el desarrollo bananero de la regin Huetar Atlntica (RHA),y el
cantn de Sarapiqu de la Regin Central Norte, la transformacin de hbitats de
bosque a plantacin y la inmigracin masiva de trabajadores, as como catstrofes
naturales y problemas de gestin del programa. Situacin similar se da
 posteriormente con la Regin Huetar Norte (RHN) con el desarrollo agrcola de
productos no tradicionales como ctricos, pia y otros productos.

Cuarto periodo: Del ao 2009 a la fecha, donde todo el pas pasa a ser de bajo
riesgo de trasmisin, caracterizado por trasmisin importada y presencia de casos
residuales, con IPA por debajo de 0,2.

Grfico 23. Evolucin de la malaria. Costa Rica 1957-2014

Evolucin de la malaria
Costa Rica 1957-2014
8000
7000 Regin
Regin Regin Caribe
6000 Pacfico Norte

5000
4000
Casos
3000
2000 Pre-eliminacin

1000
0

Fuente: Direcccin Vigilancia de la Salud

En el 2012 solamente se registraron (n=08) casos de malaria; por P. vivax (n=05),

por P. malariae (n=03), uno de ellos asintomtico que fue la fuente del caso
transfusional.

En el ao 2013 se present la menor incidencia de la historia con un IPA de 0.003 se

registraron nicamente seis (6) casos, de los cuales dos fueron autctonos
eliminndose la trasmisin de malaria en la provincia de Limn considerada desde la
dcada de los noventa la nica zona endmica del pas. Esta situacin se mantuvo
durante el ao 2014 registrndose (n=6) casos, de los cuales (n=03) corresponden a
P.falciparum provenientes de frica, (n=02) por P. vivax importados de Nicaragua y
solamente un caso de una recrudescencia por P. malariae en un rea sin transmisin
como observa en el mapa siguiente:

Con esta situacin epidemiolgica Costa Rica se ubica en la lista de la OPS/OMS de

pases en fase de pre eliminacin de esta enfermedad, sobrepasando tambin la
meta del Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) de reducir la cantidad de casos en
un 75 por ciento para 2015, en comparacin con los reportados durante el 2000.
En el marco de la Reunin de COMISCA realizada en Costa Rica en junio 2013, el
Consejo de Ministros de Salud de Centroamrica y Repblica Dominicana emitieron la
Declaracin para la Eliminacin de la Malaria en Mesoamrica y La Isla Espaola en el
2020, facilitando el desarrollo de la Nota Conceptual de la Iniciativa de Eliminacin
de la Malaria en Mesoamrica y La isla Espaola (EMMIE) que fue sometida a El
Fondo Mundial de Lucha Contra el Sida, Tuberculosis y la Malaria, para su
financiamiento.
En la decisin de avanzar hacia la total eliminacin y la participacin en el esfuerzo
mesoamericano, la clave no es solo la reduccin a cero de la incidencia sino la
capacidad de mantener dicha situacin frente a la introduccin de casos, que persistir
mientras no se logre la eliminacin en pases vecinos.
A medida que se avance hacia la eliminacin se har indispensable la investigacin de
los factores de riesgo que favorecen la transmisin. Ser necesario, adems de la
investigacin rutinaria de los casos positivos, la investigacin exhaustiva de las
localidades en que haya concentracin de casos, considerando el concepto de foco de
transmisin de la OMS sobre eliminacin de la malaria; asumiendo que la transmisin
est focalizada y no homogneamente diseminada a travs del pas. Es necesario
realizar una estratificacin, no solo por la incidencia de la enfermedad, sino por las
caractersticas ecolgicas, sociales, culturales, ocupacionales y otras, que condicionen
un riesgo de transmisin, por ejemplo, centros de atraccin de trabajadores
temporeros como ingenios, fincas bananeras, industria de la construccin y otras
actividades en polos de desarrollo del rea malrica del pas.

COMPONENTE LEGAL

Este Plan de Eliminacin se sustenta en la Ley General de Salud y el Decreto N

37306-S Reglamento del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud se refieren a las
responsabilidades por parte del Ministerio de Salud, instituciones y la comunidad de
forma integrada en los componentes de vigilancia, atencin mdica, promocin,
educacin y control de las enfermedades y los insectos vectores que las provocan.
As mismo el Derecho a la Salud contemplados en los Tratados Internacionales, la
Constitucin Poltica y la Ley General de Salud y leyes y normativa conexa garantizan
el tratamiento a todo caso captado.

METODOLOGIA

Este plan ha sido elaborado por representantes de las diferentes instituciones que
conforman el Equipo Tcnico Nacional, el mismo debe ser aprobado, oficializado,
socializado y aplicado, garantizando la Participacin social, intersectorialidad y trabajo
interinstitucional.
El mismo contempla el desarrollo de las siguientes reas estratgicas

1. Vigilancia epidemiolgica
2. Vigilancia basada en laboratorio
 3. Manejo Integrado de vectores
4. Comunicacin social y Participacin social
5. Atencin mdica
6. Manejo de ambiente

Cada una de estas reas tendr como eje transversal la capacitacin del personal de
salud y el financiamiento.

ALCANCE
El plan tendr alcance nacional, Se iniciara en el presente ao con la elaboracin de
un plan operativo y la actualizacin, adecuacin, socializacin e implementacin de
la norma con miras a la eliminacin. Priorizando en los focos residuales activos, no
activos y nuevos.

Una vez se determine la condicin de la eliminacin de la transmisin de la malaria,

se deber solicitar a la OMS su certificacin,
Cada una de las Direcciones de rea Rectora de Salud, debern garantizar las
acciones para evitar la reintroduccin de malaria

OBJETIVOS

General
Eliminar la trasmisin de la malaria en Costa Rica mediante la implementacin
de las seis reas estratgicas (Vigilancia epidemiolgica, Vigilancia basada en
laboratorio, Manejo Integrado de vectores, Comunicacin social y Participacin
social, Atencin mdica y Manejo de ambiente) para el 2020.

Especficos
Interrumpir la trasmisin vectorial de la malaria mediante la bsqueda activa de
casos, el tratamiento de cura radical estrictamente supervisado, manejo
integrado de vectores y la investigacin de foco.
 Fortalecer la vigilancia para la Identificacin de focos residuales y nuevos
mediante la bsqueda activa dirigida de casos asintomticos.
Garantizar la participacin intersectorial interinstitucional y de la
comunidad para la implementacin del plan.
Implementar el diagnstico microscpico de la malaria con gota gruesa y frotis
teidos con Giemsa y el diagnstico molecular.
Disear e implementar estrategias de promocin, prevencin y comunicacin
social, para gestionar los riesgos y vulnerabilidades de la poblacin ante la
enfermedad de forma sostenida

En el siguiente cuadro se describen los productos esperados, las acciones, plazos,

responsables e indicadores que permitirn el seguimiento y evaluacin del mismo.
rea Estratgica: 1. Vigilancia Epidemiolgica

Resultado Accin Plazo Responsable Indicadores

1. Sistema de 1.1 Divulgacin del Plan de Direccin de Vigilancia de la Plan divulgado a nivel nacional
vigilancia Eliminacin de la Malaria 2015-2020 1er Salud
nacional semestre
fortalecido en 2015
armona con
el proceso de 1.2 Capacitacin en la norma tcnica 1er ETNEV / Direcciones reas Numero personas capacitadas por regin
eliminacin de correspondiente semestre Rectoras de Salud y reas
la malaria 2015 de salud de la CCSS
1.3 Diseo del mdulo de vigilancia Direccin de Vigilancia de la Mdulo de sistema de informacin para la
de la malaria dentro del sistema de Salud vigilancia de la malaria diseado
2015
informacin para la vigilancia de la
salud
1.4 Implementacin del sistema de Direccin de Vigilancia de la Nmero de regiones implementando el sistema
informacin para la vigilancia de la 2016_ 2020 Salud de informacin para la vigilancia de la malaria
malaria
1.5 Investigacin epidemiolgica de Direcciones reas Rectoras Porcentaje de casos investigados
todos los casos 2015-2020 de Salud y
reas de salud de la CCSS
1.6 Caracterizacin de los focos Direcciones reas Rectoras Mapa de riesgo elaborado y actualizado
2015-2020 de Salud y
reas de salud de la CCSS
1.7 Monitoreo y evaluacin del sistema Grupo Tcnico Nacional de N de regiones que cumplen con los estndares
de vigilancia de la malaria integrado al Enfermedades Vectoriales de vigilancia de la malaria
Sistema Nacional de Vigilancia de la 2015-2020
Salud

1.8 Reuniones peridicas Grupo Tcnico Nacional de N de acuerdos cumplidos producto de las
interfronterizas para el intercambio de Enfermedades Vectoriales, reuniones interfronterizas
informacin y coordinacin de regiones y niveles locales
acciones conjuntas 2015- 2020
rea Estratgica: 2. Vigilancia basada en laboratorio.

Resultado Accin Plazo Responsable Indicadores

2. Diagnstico microscpico
de la malaria con gota gruesa y
frotis teidos con Giemsa y el
diagnstico molecular
implementado.
2.1 Estandarizacin de la tcnica Centro Nacional de
de coloracin con Giemsa en la 2015
red nacional de laboratorios.
2.2 Bsqueda de asintomticos 2015 I
en focos residuales y/o nuevos, semestre
mediante gota gruesa y pruebas
moleculares.
2015 -2020
2.3 Capacitacin al personal
profesional y tcnico de la red 2015 -
nacional de laboratorios 2020
2.4 Evaluacin externa del
desempeo de los laboratorios de
la red
N de laboratorios implementando la tcnica
Referencia de Parasitologa,
INCIENSA.
estandarizada
N de laboratorios que cuentan con personal
capacitado
N de funcionarios capacitados
N de personas capacitadas implementando la
tcnica
Porcentaje de laboratorios con evaluacin de
desempeo bueno o excelente.
Informe de resultados de la bsqueda de
asintomticos.

rea Estratgica: 3. Manejo Integrado de Vectores

Resultado Accin Plazo Responsable Indicadores

3. Manejo Integrado de
vectores fortalecido
3.1 Formacin de tcnicos en II y III Direccin de Vigilancia de la N de funcionarios formados.
entomologa mdica trimestre Salud (MIV)
2015
3.2 Formacin de profesionales 2016- 2020 MS / CCSS N de profesionales en entomologa mdica
en entomologa mdica formados
3.3 Actualizar el perfil 2015-2020 Direccin de Vigilancia de la Informe del perfil entomolgico
entomolgico del pas priorizando Salud (MIV)
las reas con focos residuales y
nuevos
3.4 Monitoreo de la resistencia y 2015-2020 Direccin de Vigilancia de la Informe sobre susceptibilidad y resistencia
susceptibilidad a los insecticidas Salud (MIV)
3.5 Implementacin, supervisin y 2015-2020 Direccin de Vigilancia de la N de regiones que cumplen con una evaluacin
evaluacin de los procedimientos Salud (MIV) satisfactoria del manejo integrado de vectores
de manejo integrado de vectores
rea Estratgica: 4. Comunicacin social y participacin social

Resultado Accin Plazo Responsable Indicadores

4. Sociedad civil informada y 4.1 Actualizacin de inventario de 1er Direccin de Promocin de la N de DARS con inventario actualizado de
participando actores sociales semestre Salud actores sociales
2015
4.2 Promover la organizacin y 2015- 2020 Direccin de Promocin de la N de grupos de sociedad civil participando
participacin activa de grupos de Salud activamente en promocin de la salud y
la sociedad civil prevencin de la malaria.
4.3 Investigacin sobre 2015 II Direccin de Promocin de la Informe de la investigacin de actitudes
conocimientos, aptitudes y semestre Salud conocimientos y prcticas
prcticas de la poblacin en el
tema de malaria
4.4 Elaboracin e implementacin 2016 - Direccin de Promocin de la N de intervenciones desarrolladas basadas en
del plan de promocin de la salud 2020 Salud los resultados de las CAP
y prevencin de la malaria.

rea Estratgica: 5. Atencin medica

Resultado Accin Plazo Responsable Indicadores

5. Atencin mdica acorde a 5.1 Garantizar la atencin medica de CCSS / MS Porcentaje de casos detectados y sus contactos
normativa vigente oportuna y los casos y sus contactos en todo el tratados
de calidad al 100% de los territorio nacional independientemente
casos detectados y sus de su condicin en la seguridad social
contactos. o su estatus migratorio, acorde a la 2015 - CCSS/ MS/ OPS
normativa vigente 2020

5.2 Garantizar la disponibilidad y 2015 - CCSS /MS Porcentaje de casos tratados segn normativa
acceso a medicamentos de primera 2020
lnea antimalricos acorde a la
normativa vigente

5.3 Dar seguimiento de los casos 2015 - CCSS /MS Porcentaje de casos curados segn norma
positivos para 2020 vigente
garantizar la efectividad del
tratamiento administrado

5.4 Realizar las gestiones para que los 2015 - CCSS /MS/ OPS N de hospitales con antimalricos para
antimalricos para plasmodium 2020 Plasmodium resistentes a la cloroquina
resistentes estn disponibles en la
CCSS
 rea Estratgica: 6. Manejo del ambiente

Resultado Accin Plazo Responsable Indicadores

6. Cuerpos de agua 6.1 Identificar los cuerpos de aguas en 2016 MS Mapa de riesgo actualizado
identificados en las reas malrica
las reas malrica 6.2 Tipificar y estratificar los cuerpos 2016 MS Mapa de riesgo actualizado
y eliminados y/o de agua
tratado en focos 6.3 Realizar las coordinaciones con 2016 - MS/ Municipalidades/ Porcentaje de cuerpos de agua tratados o
residuales o las instituciones u organizaciones para 2020 sociedad civil / empresa eliminados
nuevos tratar o eliminar los cuerpos de agua privada y otros
que son criaderos potenciales.

Bibliografa.

1. Salud, O. P. (2011). Gua para la reorientacin de los programas de control de malaria con miras a la eliminacin. Gua para la
reorientacin de los programas de control de malaria con miras a la eliminacin. Washington, Estados Unidos de Norteamrica.
2. OMS, O. R. (2007). Directrices para la eliminacin de focos de transmisin del paludismo. Emro Publicaciones Tcnicas Serie
33.