3. Pemeriksaan Penunjang (Lab, x Ray, lain lain) : .

4. Gizi (dikaji dengan menggunakan metode Malnutrition Screening Tools/ MST)

- Tanggal : MST Score total : ..
- Kesimpulan : Skor > 2 : beresiko malnutrisi
5 Riwayat Psikososial :
- Adakah keyakinan/tradisi/ budaya yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan Tidak Ya
- Kendala komunikasi : Tidak ada Ada,jelaskan :
- Yang merawat di rumah Tidak ada Ada,jelaskan : .
- Kondisi saat ini Tenang Gelisah Takut terhadap tindakan Marah Mudah tersinggung
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
Penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat
Penurunan ekspansi paru
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
Penumpukan cairan di paru - paru
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
Respon fisiologi otot jantung
Peningkatan frekwensi dilatasi
Hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, lebih/ kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Asupan cairan berlebihan
Elektrolit berlebihan
Ketidak patuhan mengikuti jadwal
Penurunan fungsi ginjal
Dialisi yang tidak adekuat
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengarbsorbsi zat zat gizi berhubungan
dengan factor biologis, psikologis atau ekonomi
Status hipermetabolik
Diit yang terlalu ketat
Intake yang kurang
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
Keletihan
Imobilisasi atau tirah baring
Anemia sekunder
7. Resiko tinggi : clothing Perdarahan Infeksi berhubungan dengan
Tindakan infasif
Prosedur HD
8. Resiko tinggi terjadi hipovolemik shock berhubungan dengan
Penarikan cairan/ ulrafiltrasi berlebih pada prosedur HD

INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Mandiri
Diagnosa Keperawatan 1
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Monitor pola respirasi
Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan dada
Monitor status hemodinamik

Diagnosa keperawatan 2
Berikan posisi semi fowler
Ajarkan nafas dalam dan batuk efektif
Lakukan program HD sesuai kebutuhan

Diagnosa keperawatan 3
Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)
Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor tanda tanda vital
Monitor sianosis perifer
Monitor suara paru dan bunyi jantung

Diagnosa keperawatan 4
Timbang BB pre HD dan post HD
Batasi masukan cairan priming dan wash out
Monitor tanda tanda vital
Lakukan HD dengan ultrafiltrasi yang adekuat
Pertahankan intake dan output cairan yang seimbang
Beri informasi tentang diit cairan

Diagnosa keperawatan 5
Monitor turgor kulit, keluhan mual dan muntah
Kaji makanan kesukaan dan kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Kaji ulang status nutrisi
Anjurkan klien makan makanan yang disukai dengan porsi kecil dan sering sesuai diit klien
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Diagnosa keperawatan 6
Tingkatkan kemandirian dalam aktifitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu klien jika keletihan
terjadi
Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat
Anjurkan klien untuk istirahat setelah dialysis
Kaji factor yang menimbulkan keletihan
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan
Bantu klien untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan social

Diagnosa keperawatan 7
Beri heparin sesuai dosis
Lakukan HD dengan QB max di atas 150/ menit
Monitor dialiser, TMP, QB, AVBL, VP
Monitor akses vascular
Lakukan penekanan daerah punksi dengan tepat
Lakukan tindakan dengan tehnik septic dan aseptic

Diagnosa keperawatan 8
Turunkan Ultrafiltrasi dan QB
Monitor tanda tanda vital
Berikan air teh manis dan hangat
Bila pasien sudah tenang, UFR dan QB dinaikkan kembali pelan - pelan

Intervensi kolaborasi :
Program HD Tranfusi darah kolaborasi diit Pemberian Ca glukonas
Pemberian oksigen Pemberian Antipiretik Pemberian Antibiotik Pemberian Erytropoetin
Pemberian preparat besi Obat obat emergency Pemberian Analgetik
..
 ASESMEN AWAL PASIEN HEMODIALISA
DIISI OLEH PERAWAT DAN DOKTER
LABEL PASIEN
Nama Pasien :
No. RM :
Tgl lahir/ jenis kelamin : ...
Alamat :

INTRUKSI MEDIK
Inisiasi Akut Rutin Pre op SLED Dialisat Bicarbonat
RESEP HD . UF Goal : Conduktivity
TD : jam QB : ....ml/ menit QD : .ml/ menit Temperatur
Prog. Profiling : Na : ... UF : Bicarbonat
Heparinisasi TTD dan Nama Dokter Catatan lain :
Dosis sirkulasi : .iu
Dosis Awal : .iu
Dosis maintenance :
Continues : .iu/jam
Intermitten : iu/ jam
LMWH :
Tanpa heparin, penyebab :
Prog bilas Nacl 0,9% 100cc/jam 1/2 jam .

MONIT0RING TINDAKAN KEPERAWATAN

Obser Jam QB UF TMP VP AP TD/ Intake (ml) Out- Ket Paraf &
Vasi Ml/ Rate mmhg mmhg mmhg Nadi/ Put lain Nama
menit (ml) RR Nacl D40% Mkn/ lain- (ml) jelas
0,9% mnm lain UF
PreHD
Intra
HD

Post
HD Jumlah : Jml : Balan
ce
Total UF : .
Penyulit selama HD :
Akses Perdarahan First Use Syndrom Sakit kepala Mual & Muntah Kram otot Hiperkalemia
Hipotensi Hipertensi Nyeri dada Aritmia Gatal-gatal Demam Menggigil/dingin Lain-lain:
Akses Vaskular oleh : Nama dan tanda tangan perawat yang bertugas

.
EVALUASI MEDIK
OBAT CATATAN MEDIS TTD & Nama Dokter

*) Coret yang tidak perlu dan beri tanda pada pilihan

DPJP Perawat

Tanda tangan dan Nama terang Tanda tangan & Nama terang
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

RSU H. HANAFIE MUARA BUNGO

Jl. Teuku Umar No. 88 Telp (0747) 21314, Facs (0747) 21315

MUARA BUNGO 37214

KEBIJAKAN DIREKTUR RSU H. HANAFIE MUARA BUNGO

TENTANG

PEMBERLAKUAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DI UNIT HEMODIALISA RSU H. HANAFIE

Dalam rangka meningkatkan kinerja RSU H. Hanafie Muara Bungo khususnya di unit
Hemodialisa RSU H. Hanafie Muara Bungo, maka dengan ini ditetapkan :

1. Seluruh kegiatan pemberian asuhan keperawatan pasien Hemodialisa di RSU H. Hanafie

Muara Bungo mengacu pada format yang telah ditentukan.
2. Format tersebut harus dibaca, dipahami dan dilaksanakan oleh pegawai yang terlibat di unit
Hemodialisa RSU H. Hanafie Muara Bungo.

Demikianlah kebijakan ini dikeluarkan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.

Ditetapkan di : Muara bungo

Pada tanggal : ..

Plt. DIREKTUR UTAMA

Dr. H. SAFARUDDIN, MPH

Pembina Tk. I,

NIP. 19670930 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

RSU H. HANAFIE MUARA BUNGO

Jl. Teuku Umar No. 88 Telp (0747) 21314, Facs (0747) 21315

MUARA BUNGO 37214

KEBIJAKAN DIREKTUR RSU H. HANAFIE MUARA BUNGO

TENTANG

PEMBERLAKUAN FORMAT MONITORING PASIEN HD

DI UNIT HEMODIALISA RSU H. HANAFIE

Dalam rangka meningkatkan kinerja RSU H. Hanafie Muara Bungo khususnya di unit
Hemodialisa RSU H. Hanafie Muara Bungo, maka dengan ini ditetapkan :

1. Seluruh kegiatan observasi/ monitoring pasien Hemodialisa di RSU H. Hanafie Muara Bungo
mengacu pada format yang telah ditentukan.
2. Format tersebut harus dibaca, dipahami dan dilaksanakan oleh pegawai yang terlibat di unit
Hemodialisa RSU H. Hanafie Muara Bungo.

Demikianlah kebijakan ini dikeluarkan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.

Ditetapkan di : Muara bungo

Pada tanggal : ..

Plt. DIREKTUR UTAMA

Dr. H. SAFARUDDIN, MPH

Pembina Tk. I,

NIP. 19670930 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

RSU H. HANAFIE MUARA BUNGO

Jl. Teuku Umar No. 88 Telp (0747) 21314, Facs (0747) 21315

MUARA BUNGO 37214

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISA

RSU H. HANAFIE MUARA BUNGO

KETERANGAN

1. Nama pasien : Diisi, dengan nama klien

2. No. RM : Diisi, dengan nomor Rekam Medis klien
3. Tgl lahir/ jenis kelamin : Diisi, dengan tanggal lahir dan jenis kelamin klien
4. Alamat : Diisi, dengan alamat klien
5. Dx. Medis : Diisi, dengan diagnosa medis klien
6. Riw. Alergi Obat : Diisi, dengan memberi tanda pada pilihan dan menuliskan
Nama obatnya jika klien ada riwayat alergi
7. Cara Bayar : Diisi, dengan memberi tanda pada pilihan
8. Tanggal HD : Diisi, dengan tanggal klien HD saat itu

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : Diisi dengan satu keluhan yang paling dirasakan klien ketika datang
Untuk menjalani program HD, beri tanda pada pilihan.
Jika ada keluhan nyeri, diisi skala nyeri (VAS Scale) sesuai keluhan nyeri
yang dirasakan klien berdasarkan ekspresi wajah klien.

2. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Diisi, dengan member tanda pada pilihan dan tuliskan keadaan
Umum klien selain pilihan yang tersedia sesuai keadaan umum klien
Kesadaran : Beri tanda pada pilihan sesuai tingkat kesadaran klien
Tekanan darah : Diisi, tekanan darah dalam mmHg
Nadi : Beri tanda pada pilihan, frekwensi Dihitung nadi dalam satu menit
Respirasi : Beri tanda pada pilihan, frekwensi dihitung dalam satu menit
Konjungtiva : Beri tanda yang sesuai, Anemis jika konjungtiva pucat dan Tidak
Anemis jika konjungtiva berwarna merah muda. Tulis lain lain
Jika tidak ada pada pilihan
Ekstremitas : Tidak edema/ tidak dehidrasi diisi () jika ekstremitas baik.
Dehidrasi jika ekstremitas kering, elastisitas menurun dan turgor jelek.
Edema jika ekstremitas bengkak (berisi cairan).
Edema anasarka jika kedua ektremitas klien bengkak.
Pucat & dingin jika akral pada ekstremitas dingin dan berwarna pucat.
Berat badan : Diisi saat pre HD, BB post HD yang lalu dan post HD saat itu (satuan Kg)
 Akses Vaskular : Beri tanda sesuai akses yang dimiliki klien
Resiko jatuh : Diisi sesuai skala yang tertera, beri tanda pada skor sesuai keadaan klien
Kesimpulan resiko jatuh berdasarkan skor total skala jatuh, beri tanda .
Skor 0 - 24 klien tidak beresiko, >24 45 resiko sedang, >45 resiko tinggi.

3. Pemeriksaan penunjang : Diisi jika klien ada pemeriksaan lab, x-Ray,EKG

4. Gizi : Diisi sesuai status gizi klien (kolaborasi dengan tim gizi RS)
5. Riwayat psikososial
Keyakinan/ tradisi/ budaya : beri tanda sesuai ada tidaknya keyakinan klien
Kendala komunikasi : beri tanda pada pilihan, jelaskan jika ada kendala dalam
Berkomunikasi
Yang merawat di rumah : beri tanda sesuai pilihan jelaskan siapa yang merawat klien
Kondisi saat ini : Beri tanda sesuai kondisi klien

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diisi sesuai prioritas keluhan klien, untuk penyebab (berhubungan dengan) beri tanda pada
salah satu pilihan yang sesuai dengan kondisi klien

INTERVENSI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diisi sesuai diagnosa keperawatan yang ditegakkan, beri tanda untuki beberapa pilihan
rencana tindakan yang akan dilakukan sesuai kondisi klien

INTERVENSI KOLABORASI

Beri tanda pada pilihan kolaborasi yang direncakan sesuai dengan diagnosa keperawatan
yang ditegakkan berdasarkan kondisi klien
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
MONITORING PASIEN HEMODIALISA
RSU H. HANAFIE MUARA BUNGO

KETERANGAN

1. Nama pasien : Diisi, dengan nama klien

2. No. RM : Diisi, dengan nomor Rekam Medis klien
3. Tgl lahir/ jenis kelamin : Diisi, dengan tanggal lahir dan jenis kelamin klien
4. Alamat : Diisi, dengan alamat klien

INTRUKSI MEDIK

Inisiasi : beri tanda jika klien melakukan HD untuk yang pertama kalinya
Akut : beri tanda jika klien melakukan HD di luar jadwal HD yang ditentukan karena
kondisi menurun sehingga klien harus menjalani extra HD
Rutin : beri tanda jika klien melakukan HD lanjutan sesuai jadwal rutin HD
Pre Op : beri tanda jika klien melakukan HD bertujuan untuk persiapan pre operasi
SLED : beri tanda jika klien melakukan HD dengan metode SLED
TD : diisi, dengan menuliskan lamanya HD (dalam satuan jam)
QB : diisi, dengan menuliskan Kecepatan aliran darah yang ditentukan (satuan ml/ menit)
QD : diisi, dengan menuliskan kecepatan dialisat yang ditentukan (satuan ml/ menit)
UF Goal : diisi, dengan menuliskan program penarikan cairan yang ditentukan sesuai kondisi
klien
Prog. Profilling : beri tanda pada pilihan dan menuliskan jenis profil yang digunakan
Dialisat : beri tanda dan tulis masing masing pilihan sesuai kondisi dialisat

HEPARINISASI

Dosis sirkulasi : diisi, sesuai dosis heparin sirkulasi ekstrakorporeal (satuan iu)
Dosis Awal : diisi, dengan menuliskan heparin yang diberikan pada awal HD (satuan iu)
Dosis maintenance : diisi, jika klien diberikan heparin dosis maintenance (satuan iu)
LMWH (Low Molekul Weight Heparin) : diisi, jika klien diberikan terapi heparindengan berat
molekul rendah sesuai intruksi dokter (satuan iu)
Tanpa heparin, penyebab : diisi, jika klien melakukan HD tanpa memakai heparin
Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc/ jam atau / setengah jam : beri tanda jika klien diberikan
program ini

TINDAKAN KEPERAWATAN

Dilakukan observasi tiga tahap pada saat monitoring HD, yaitu pre HD, intra, dan post HD
Yang dilakukan monitoring saat HD adalah :
Jam : diisi, sesuai jam tahapan HD
QB (ml/ menit) : diisi, sesuai kecepatan pompa darah yang diberikan
UF Rate (ml/ menit) : diisi, sesuai ultrafiltrasi / jam yang ditentukan (Uf Goal : TD)
 TMP (mmHg) : diisi, sesuai trans membran pressure (tekanan pada dializer) yang tertera
di layar mesin
Venus pressure (mmHg) : diisi, sesuai tekanan vena (akses vaskular) yang tertera di layar
mesin
Arteri Pressure (mmHg) : diisi, sesuai tekanan arteri (akses vaskular) yang tertera di layar
mesin
TD/ Nadi/ RR : diisi, sesuai hasil pengukuran tanda tanda vital
Intake (ml) : diisi, sesuai intake cairan/ obat/ makanan/ minuman dan lain lain yang
diberikan pada saat HD
Out put (ml) : diisi, sesuai ultrafiltrasi yang tercapai pada tiap jam nya
Ket lain : diisi, jika ada catatan lain selain yang ada pada monitoring HD
Paraf & nama jelas : diisi, paraf dan nama jelas perawat yang melakukan tindakan
monitoring
Penyulit selama HD : beri tanda pada pilihan jika klien terdapat penyulit selama dilakukan
HD
Nama dan tanda tangan perawat yang bertugas : diisi, nama dan ttd perawat jaga

EVALUASI MEDIK

Obat : diisi (oleh dokter), dengan menuliskan obat yang diberikan selama HD
Catatan medis : diisi (oleh dokter), dengan menuliskan catatan dokter tentang klien selama
HD
Ttd & nama dokter : diisi, ttd dan nama dokter yang bertugas

DPJP (diisi tanda tangan dan nama jelas dokter penanggung jawab)

Perawat (diisi tanda tangan dan nama jelas perawat penanggung jawab)