Portaria Svs Ms n29 2013 Manual Tecnico Diagnostic 28155

MANUAL TCNICO
PARA O DIAGNSTICO
DA INFECO PELO HIV
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
MANUAL TCNICO
PARA O DIAGNSTICO
DA INFECO PELO HIV
Braslia, 2014
2014 Ministrio da Sade.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Informaes: Reviso
MINISTRIO DA SADE Ana Flvia Nacif P. Coelho Pires
Secretaria de Vigilncia em Sade Ester Cerdeira Sabino
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Maria Ins de Moura Pardini
SAF Sul Trecho 2, Bloco F, Torre 1, Edifcio Premium Maria Tereza Magalhes Morais
CEP: 70070-600, Braslia DF Mariza Gonalves Morgado
E-mail: aids@aids.gov.br Roberta Barbosa Lopes Francisco
Home Page: www.aids.gov.br Rodrigo Ribeiro Rodrigues
Ministro da Sade Colaboradores

Alexandre Rocha Santos Padilha Elvira Lcia Soares
Mariana Villares
Secretrio de Vigilncia em Sade Regina Aparecida Comparini
Jarbas Barbosa da Silva Jnior
1 Reviso - Maio/2014
Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Fbio Mesquita Ministro da Sade
Arthur Chioro
Diretora-Adjunta
Adele Schwartz Benzaken Revisores
Dennis Armando Bertolini
Coordenao de Laboratrio - CLAB Jos Boullosa Alonso Neto
Miriam Franchini Leonardo Rapone da Motta
Maria Ins de M. C. Pardini
Projeto grfico e diagramao Maria Luiza Bazzo
Ana Cristina e Silva Aguiar Maria Tereza Magalhes Morais
Fernanda Dias Almeida Mizael Miriam Franchini
Nazle Mendona Collao Veras
Autores Orlando da Costa Ferreira Junior
Orlando da Costa Ferreira Junior Pamela Cristina Gaspar
Miriam Franchini Regina Aparecida Comparini
Maria Luiza Bazzo Roberta Barbosa Lopes Francisco
Leonardo Rapone da Motta Rodrigo Ribeiro Rodrigues
Nazle Mendona Collao Veras
Elaine Sanae Sumikawa Wersom
Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV 5
APRESENTAO DA 2a EDIO
A Portaria n 29 de 17 de Dezembro de 2013, que aprova este Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco
pelo HIV, estabelece que o manual seja revisto semestralmente e atualizado luz dos avanos cientficos por um
comit composto por profissionais de notrio saber.
Nesse sentido, a 2 edio do manual incorpora, a pedido de alguns laboratrios que necessitam de um
tempo maior para se adequar aos fluxogramas mais modernos apresentados na primeira edio do manual, o
fluxograma nmero 6. Este j vinha sendo utilizado pela maioria dos laboratrios do Brasil e composto por
um imunoensaio de 4 gerao, como teste de triagem, associado ao western blot/imunoblot/imunoblot rpido,
como teste complementar.
Alm da incluso do novo fluxograma, esta reviso procurou melhorar a redao do texto original e completou
no glossrio a definio de termos que facilitam ao leitor a compreenso do texto.
Jarbas Barbosa da Silva Jnior Fbio Mesquita

Secretrio de Vigilncia em Sade Diretor do Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais
APRESENTAO
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministrio da Sade tem trabalhado constantemente na
busca de uma resposta sustentvel epidemia de HIV/Aids.
Nossas aes e propostas so pautadas em evidncias cientficas, na evoluo tecnolgica e no dilogo com
todos os atores envolvidos na luta contra a epidemia.
Nesse sentido, novas polticas tm sido adotadas com o objetivo de ampliar o diagnstico, introduzir novas
metodologias e fluxos que permitam o diagnstico precoce da infeco pelo HIV, impactando na transmisso
do vrus e no surgimento de novos casos.
Dentre as inovaes propostas, est a poltica do Tratamento como Preveno (TasP, da sigla em ingls
Treatment as Prevention), que oferece a todos os pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo aps
a confirmao do diagnstico. Essa medida melhora a qualidade de vida das pessoas diagnosticadas e reduz a
probabilidade de transmisso do vrus.
Com o intuito de ampliar as possibilidades de diagnstico, alm de orientar e subsidiar, especialmente, os(as)
profissionais de sade na realizao do diagnstico da infeco do HIV, foi elaborado este Manual Tcnico.
Esto apresentados seis fluxogramas que permitem o diagnstico seguro da infeco. Essa proposta viabiliza
a realizao do diagnstico em diferentes situaes e localidades nas quais a infraestrutura laboratorial esteja
ou no disponvel, na capacidade necessria ao atendimento de todos os cidados que buscam esse diagnstico.
Esperamos que os profissionais e servios faam as escolhas adequadas a sua realidade local, de modo a
viabilizar o acesso de todos os indivduos ao diagnstico da infeco pelo HIV. Ao construir essas propostas,
consideramos tambm a agilidade da resposta aos indivduos, seu encaminhamento para assistncia mdica e
a relao custo-efetividade da testagem.
Desejamos a todos sucesso no seu trabalho e nos colocamos disposio para esclarecer qualquer dvida
por meio do seguinte endereo de e-mail: clab@aids.gov.br.
Jarbas Barbosa da Silva Jnior Fbio Mesquita

Secretrio de Vigilncia em Sade Diretor do Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais
Sumrio
Glossrio.........................................................................................................................11
Lista de abreviaturas.......................................................................................................15
1.Introduo...................................................................................................................19
2.A estrutura do HIV......................................................................................................20
2.1.Classificao filogentica do HIV............................................................................... 22
2.2.Subtipos do HIV-1......................................................................................................... 23
3.Infeco e resposta imune contra o HIV.......................................................................25
4.Diagnstico da infeco pelo HIV................................................................................27
4.1.Imunoensaio de triagem............................................................................................... 28
4.1.1.Primeira Gerao.................................................................................................................................29
4.1.2.Segunda Gerao.................................................................................................................................30
4.1.3.Terceira Gerao..................................................................................................................................30
4.1.4.Quarta Gerao....................................................................................................................................31
4.2.Testes Rpidos (TR)...................................................................................................... 32

4.2.1.Situaes e locais nas quais o DDAHV recomenda a utilizao de Testes Rpidos.........................34
4.3.Ensaios complementares.............................................................................................. 35
4.4.Diagnstico por Deteco Direta do HIV................................................................. 38
4.5.Diagnstico utilizando amostras de sangue seco em papel filtro........................... 38
5. Sistema de estagiamento laboratorial da infeco recente pelo HIV:
Classificao de Fiebig....................................................................................................39
5.1.Estgios da infeco recente......................................................................................... 39
5.2.Limitaes do modelo de Fiebig.................................................................................. 41
6.Falhas e erros no diagnstico da infeco pelo HIV......................................................42
7.Tecnovigilncia............................................................................................................43
8.Fluxogramas de testagem para HIV.............................................................................44
8.1.Estratgias para o diagnstico da infeco pelo HIV empregando Testes Rpidos.....45
10 Ministrio da Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Fluxograma 1........................................................................................................................ 46
Fluxograma 2........................................................................................................................ 49
8.2.Estratgias para o diagnstico da infeco pelo HIV em laboratrios........................51
Fluxograma 3........................................................................................................................ 52
Fluxograma 4........................................................................................................................ 56
Fluxograma 5........................................................................................................................ 60
Fluxograma 6 ....................................................................................................................... 64
9.Estratgias para identificao precoce da infeco pelo HIV em crianas menores
de 18 meses.....................................................................................................................68
10.Situaes Especiais do Diagnstico da Infeco pelo HIV..........................................69
10.1.Recomendaes para diagnstico de infeco aguda pelo HIV-1........................ 69
10.2.Recomendaes para diagnstico da infeco pelo HIV-2................................... 69
Referncias.....................................................................................................................71
GlossrioG
(Todas as palavras presentes neste glossrio aparecerem pela primeira vez no texto em negrito, com a letra G
sobrescrita).
Amostra biolgica ou amostra do paciente: uma poro de fluido corporal, clulas ou tecido retirado
de um indivduo para exame, estudo ou anlise.
Anticorpo: uma protena (imunoglobulina), produzida por linfcitos B, que se liga especificamente a
uma substncia reconhecida como estranha pelo organismo.
Antgeno: qualquer substncia ou material que possa estimular a produo de anticorpos em um
organismo.
Carga Viral do HIV: a quantificao das partculas virais no plasma (HIV RNA). conhecida tambm
como teste molecular quantitativo para o HIV.
Controladores de elite: (do ingls, elite controllers) so pessoas que tm a infeco pelo HIV, apresentam
anticorpos detectados pelos testes sorolgicos e, mesmo no estando em tratamento antirretroviral,
apresentam consistentemente (por pelo menos 1 ano) carga viral inferior ao limite de deteco dos
ensaios rotineiramente utilizados. Estima-se que menos de 1% dos pacientes HIV-1 soropositivos
pertena a esse grupo.
Especificidade clnica ou especificidade diagnstica: refere-se capacidade de um ensaio apresentar
resultado negativo ou no reagente quando os indivduos no apresentam uma desordem clnica ou
doena.
Falso-negativo: um resultado negativo em um teste para uma doena ou condio quando a doena
ou condio de interesse est presente.
Falso-positivo: um resultado positivo em um teste para uma doena ou condio quando a doena ou
condio de interesse est ausente.
Fase eclipse: o intervalo de tempo entre a infeco pelo HIV e a primeira deteco por meio de um
ensaio virolgico ultrassensvel.
Fluido crevicular gengival: lquido encontrado no sulco gengival, contendo protenas plasmticas e
anticorpos. obtido pressionando a gengiva acima dos dentes.
Fluido oral: denominao popular de fluido crevicular gengival.
HIV-1 grupo M: HIV-1 pertencente ao grupo M (do ingls, Major).
HIV-1 grupo N: HIV-1 pertencente ao grupo N (do ingls, non-M, non-O).
HIV-1 grupo O: HIV-1 pertencente ao grupo O (do ingls, Outlier).
HIV-1 grupo P: HIV-1 pertencente ao grupo P.
Imunoensaio: um mtodo que detecta a presena de um complexo antgeno-anticorpo em uma
amostra biolgica.
Imunosilenciosos: (do ingls, immunosilents) so pessoas infectadas pelo HIV que possuem nveis baixos
ou mesmo ausncia de anticorpos especficos e, dessa forma, no so detectados nos testes sorolgicos.
Infeco aguda pelo HIV: caracteriza-se pela deteco de RNA do HIV ou do antgeno p24 no sangue
do indivduo, anterior a deteco de anticorpos anti-HIV. A definio do perodo de infeco aguda
dependente da sensibilidade do HIV-1 RNA ou um ensaio de antgeno p24 utilizado para detectar a
viremia e do teste de anticorpos utilizados para a deteco de soroconverso.
Infeco crnica pelo HIV: a fase da infeco aps a completa maturao da resposta dos anticorpos.
Geralmente ocorre entre 6 e 12 meses aps a soroconverso e se estende at o perodo em que definida
a sndrome da imunodeficincia adquirida.
Infeco recente pelo HIV: a fase entre o surgimento de anticorpos em quantidade detectvel por um
teste sorolgico at a completa maturao da resposta dos anticorpos.
Janela clnica ou janela aguda ou perodo de incubao: so termos relacionados que definem o
perodo entre o momento da infeco e o aparecimento dos sintomas e/ou sinais clnicos.
Janela de soroconverso ou janela imunolgica ou janela sorolgica: a durao do perodo entre
a infeco pelo HIV at a primeira deteco de anticorpos anti-HIV, a qual inclui a fase aguda e a fase
eclipse (aguda + eclipse).
Janela diagnstica: um conceito mais amplo do que o de janela imunolgica ou sorolgica. O perodo
de janela diagnstica o tempo decorrido entre a infeco e o aparecimento ou deteco de um marcador
da infeco, seja ele RNA viral, DNA proviral, antgeno p24 ou anticorpo. A durao desse perodo
depende do tipo do teste, da sensibilidade do teste e do mtodo utilizado para detectar o marcador.
Limite de deteco: a menor concentrao ou quantidade que um mtodo pode detectar com certeza
para um dado procedimento analtico. Ele depende da amplitude da leitura do branco e da preciso
dessa medida.
Padro-ouro: uma referncia padro que se utiliza para comparar um material ou processo, visando
a melhor aproximao da verdade ou valor verdadeiro.
Populaes-chave: pessoas que apresentam risco acrescido infeco pelo HIV, quando comparadas
com a populao geral.
Populaes vulnerveis: pessoas e grupos mais susceptveis infeces e adoecimentos do que outras,
uma vez que dispem de menos possibilidades de se proteger ou se prevenir.
Prevalncia: nmero total de casos existentes de uma doena ou condio clnica (novos e antigos) de
uma populao em um determinado local e perodo de tempo.
Relao DO/CO: nos testes imunoenzimticos, o valor da reao DO/CO o resultado da diviso da
densidade tica (obtida com a amostra teste) pelo ponto de corte do teste (determinado pelo fabricante).
Outros testes para HIV como, por exemplo, metodologias ELFA e quimioluminescncia tm leitura em
sistemas diferentes de densidade tica; nesses casos, utiliza-se a expresso S/CO (S = amostra, do ingls
sample).
Resposta imune humoral: refere-se resposta imune envolvendo a produo de anticorpos em resposta
a um estmulo do antgeno.
Resposta imune celular: tambm denominada imunidade mediada por clulas, caracteriza-se pela
reao imunolgica especfica mediada por linfcitos T.
Resposta imunolgica inata: tambm denominada imunidade inata, caracteriza-se por mecanismo
de defesa inicial contra infeces. Inclui clulas fagocticas, clulas NK (do ingls, natural killer), clulas
dendrticas, complemento, citocinas e quimiocinas.
Resposta imune primria: resposta imune resultante do primeiro encontro com o antgeno, que se
caracteriza pela produo de IgM.
Sensibilidade clnica ou sensibilidade diagnstica: refere-se capacidade de um ensaio apresentar
resultado positivo ou reagente quando o indivduo apresenta uma desordem clnica ou doena.
Sndrome da imunodeficincia adquirida (Aids): sndrome clnica caracterizada por profunda
imunodepresso decorrente da infeco pelo HIV. A definio clnica de incio da Aids o aparecimento
de infeces oportunistas e/ou neoplasias. Desde 1993, a Aids tambm pode ser definida por critrio
laboratorial da contagem de linfcitos T CD4+.
Teste de triagem ou Teste inicial: o primeiro teste realizado para identificar possveis pessoas
infectadas pelo HIV.
Teste molecular qualitativo para o HIV: um mtodo de diagnstico do HIV que detecta a presena
ou ausncia do vrus (RNA ou DNA-proviral) na amostra analisada.
Teste molecular quantitativo para o HIV: um mtodo que permite quantificar a carga viral do HIV
em determinada amostra.
Teste rpido: um dispositivo de teste de uso nico, que no depende de infraestrutura laboratorial e
que produz resultado em tempo igual ou inferior a 30 minutos.
Testes complementares: Ensaios utilizados em um fluxograma aps a realizao de um teste para
verificar ou esclarecer o resultado inicial.
Testes confirmatrios: so testes ou conjuntos de testes que definem o diagnstico de uma amostra.
Valor preditivo negativo: a proporo de indivduos com um resultado negativo em um teste e
que no apresentam a doena ou condio de interesse. Esse valor, normalmente, apresentado em
porcentagem.
Valor preditivo positivo: a proporo de indivduos com um resultado positivo em um teste e que
apresentam a doena ou condio de interesse. Esse valor, normalmente, apresentado em porcentagem.
Vrion: a partcula viral completa que est estruturalmente intacta e infecciosa.
Lista de Abreviaturas
Ac anticorpo
AEQ Avaliao Externa de Qualidade
Ag antgeno
Aids Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (do ingls, Acquired Immunodeficiency Syndrome)
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ARV ntirretroviral
C controle
CO ponto de corte (do ingls, cut-off)
CRF forma recombinante circulante (do ingls, circulating recombinant form)
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
CV carga viral
D Detectvel
DBS sangue seco em papel de filtro (do ingls, dried blood spots)
DDAHV Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
DNA cido desoxirribonucleico (do ingls, deoxyribonucleic acid)
DO densidade tica
DPP plataforma de migrao dupla/imunocromatografia de dupla migrao
DST doena sexualmente transmissvel
EA eventos adversos
Env envelope
FO fluido oral
Gag antgeno grupo especfico (do ingls, group-specific antigen)
Gp glicoprotena
GPGQ Motivo presente na ala V3 da gp120 do envelope viral presente principalmente em subtipos
no-B do HIV-1 (Q = Glutamina)
GPGR Motivo presente na ala V3 da gp120 do envelope viral (P = Prolina)
GWGR Variante brasileira do motivo GPGR do HIV (W = Triptofano)
HIV vrus da imunodeficincia humana (do ingls, human immunodeficiency virus)
IB imunoblot
IBR imunoblot rpido
IE imunoensaio
IE3G imunoensaio de terceira gerao
IE4G imunoensaio de quarta gerao
IFI imunofluorescncia indireta
Ig imunoglobulina
IgA imunoglobulina A
IgE imunoglobulina E
IgG imunoglobulina G
IgM imunoglobulina M
JD janela diagnstica
kd kilodalton
LIA imunoensaio em linha (do ingls, line immunoassay)
LTR extremidades em repeties longas (do ingls, long terminal repeat)
MS Ministrio da Sade
NAAT teste de amplificao de cidos nucleicos (do ingls, nucleic acid amplification test)
ND no detectvel
Nef fator negativo (do ingls, negative regulator fator)
nm nanmetro
NOTIVISA Sistema de Notificaes em Vigilncia Sanitria
NR no reagente
P protena
PCR reao em cadeia da polimerase (do ingls, polymerase chain reaction)
Pol polimerase
QT queixas tcnicas
R reagente
Rev regulador da expresso de protenas do vrion (do ingls, regulator of expression of virion
proteins)
RF formas recombinantes (do ingls, recombinant forms)
RNA cido ribonucleico (do ingls, ribonucleic acid)
RT transcriptase reversa (do ingls, reverse transcriptase)
ST sangue total
SAE Servio de Assistncia Especializada
SUS Sistema nico de Sade

T teste
TasP tratamento como preveno (do ingls, treatment as prevention)
Tat protena transativadora (do ingls, trans-activator of transcription)
TM teste molecular
TR teste rpido
TR1-FO primeiro teste rpido utilizando fluido oral
URF forma recombinante nica (do ingls, unique recombinant form)
UBS Unidade Bsica de Sade
Vif fator de infecciosidade viral (do ingls, virion infectivity factor)
VPP valor preditivo positivo
Vpr protena viral R (do ingls, viral protein R)
Vpu protena viral U (do ingls, viral protein U)
WB western blot
1. INTRODUO
So vrios os desafios associados implementao de novos fluxogramas que visam caracterizar com
acurcia e preciso uma amostra biolgicaG submetida a testes para o diagnstico da infeco pelo vrus
da imunodeficincia humana (HIV; do ingls, human immunodeficiency virus). Esses desafios abrangem o
planejamento de polticas pblicas e incluem desde questes estruturais (polticas, legais, custo-efetividade,
etc.) at as operacionais (formao de pessoal, validao dos testes e boas prticas de laboratrio).
Alguns desafios permanecem constantes: a evoluo tecnolgica que introduz periodicamente novas
metodologias no mercado de testes, sua aprovao pelas agncias reguladoras e ainda sua aceitao para uso na
rotina diria do diagnstico em diferentes situaes e instalaes.
Resultados indeterminados ou inconclusivos, falso-positivosG ou falso-negativosG, podem ser obtidos
com a utilizao de qualquer teste ou metodologia, independentemente do fluxograma utilizado, seja devido
limitao da prpria metodologia e do que ela capaz de detectar na amostra analisada, seja pela caracterstica
singular com que a infeco pode progredir em diferentes indivduos.
A reatividade cruzada de anticorposG que podem estar presentes na amostra em virtude de vrias doenas
autoimunes, ou mesmo na gravidez, dentre outras situaes, pode produzir resultados falso-positivos ou
indeterminados em qualquer ensaio sorolgico.
Em amostras que apresentam resultados indeterminados em testes como o western blot (WB), imunoblot
(IB) ou imunoblot rpido (IBR), os testes moleculares (TM) podem ser muito teis para confirmar a presena
da infeco pelo HIV. Porm, existe um perodo entre a exposio do indivduo e a deteco do vrus, no qual
nenhum teste atualmente disponvel pode definir o resultado da amostra.
Por fim, essencial descrever de forma clara e consistente o significado dos resultados obtidos a partir
da utilizao de um fluxograma, esclarecendo suas vantagens, desvantagens e limitaes. Os fluxogramas
tambm indicam quais caminhos devem ser seguidos para solucionar casos excepcionais que requerem testes
adicionais, at a correta caracterizao da amostra submetida aos testes propostos no fluxograma escolhido em
um determinado servio.
2. A ESTRUTURA DO HIV
O HIV uma partcula esfrica, que mede de 100 a 120 nm de dimetro, pertencente ao gnero Lentivirus e
famlia Retroviridae, apresentando em seu ncleo duas cpias de RNA de cadeia simples, encapsuladas por uma
camada proteica ou nucleocapsdeo, capsdeo e um envelope externo composto por uma bicamada fosfolipdica.
O genoma do HIV (Figura 1) inclui trs principais genes que codificam as protenas estruturais e enzimas
virais: gag, pol e env. A nomenclatura das protenas virais utiliza a abreviao gp para glicoprotena ou p para
protena, seguida de um nmero que indica o peso molecular em kilodaltons (kd). O gene gag codifica a p55, a
partir da qual quatro protenas estruturais do capsdeo so formadas: p6, p9, p17 e p24. O capsdeo que circunda
o cido nucleico viral contm p24, p6 e p9, enquanto a p17 se encontra em uma camada entre o ncleo proteico
e o invlucro, denominada matriz proteica, a qual reveste a superfcie interna da membrana viral.
Figura 1 - O genoma do HIV-1. As localizaes relativas dos principais genes no genoma do HIV-1 so
indicadas, assim como as principais protenas que cada gene codifica.
tat
rev
nef*
vif* vpu* env
3LTR
5LTR pol vpr* Codifica as
protenas do
gag Codifica as
envelope viral
enzimas virais
Codifica o p66 gp160 precursor
nucleocapsdeo e p51
protenas do core p31
p10
P55 precursor
gp120
gp41
p6
p9
p17
p24
*Genes regulatrios
Fonte: adaptado de Miller, 2010.
O gene estrutural, pol, codifica as enzimas p66 e p51, que so subunidades que compem a enzima
transcriptase reversa (RT), necessria replicao do HIV. Outras enzimas codificadas pelo gene pol, incluem a
integrase (p31), que tem como funo principal promover a integrao do cido desoxirribonucleico (DNA) do
HIV ao genoma do hospedeiro, e a protease (p10) que realiza a clivagem de percursores proteicos em unidades
ativas menores aps a liberao da partcula viral da clula do hospedeiro.
O gene env codifica as glicoprotenas gp160, gp120 e gp41, que so encontradas no envelope viral. A gp160
uma protena precursora, que clivada para formar a gp120 e gp41. A gp120 se projeta na superfcie viral na
forma trimrica, enquanto a gp41 uma glicoprotena transmembrana e se associa gp120. Ambas gp120 e
gp41 esto envolvidas na ligao aos receptores de HIV nas clulas do hospedeiro e fuso do envelope viral com
a membrana celular.
Vrios outros genes no genoma do HIV codificam produtos com funo reguladora ou acessria. Embora esses
produtos no sejam parte integrante da estrutura viral, eles atuam no controle da replicao viral e infectividade.
O gene tat (protena transativadora) codifica a p14, uma protena reguladora que ativa a transcrio de genes
provirais do HIV. O gene rev (regulador da expresso de protenas do vrionG) codifica a p19, uma protena que
transporta o RNA viral para a traduo no citoplasma. O gene nef (fator negativo) codifica a p27, a qual apresenta
mltiplas funes, incluindo a modificao da clula hospedeira para aumentar a replicao viral e torn-la
menos suscetvel a ser destruda pelo sistema imune do hospedeiro. O gene vpu (protena viral U) codifica a
p16, uma protena com mltiplos papis, incluindo a montagem eficiente dos vrions, brotamento dos vrions
para fora da clula hospedeira e promoo da morte celular. O gene vpr (protena viral R) codifica a p15, que
auxilia na integrao do DNA do HIV no ncleo da clula hospedeira. O gene vif (fator de infecciosidade viral)
codifica a p23, que atua como um fator de infecciosidade viral, estabilizando o recm-sintetizado DNA do HIV
e facilitando o seu transporte para o ncleo. A Figura 2 ilustra o ciclo replicativo do HIV-1.
Figura 2 - Ciclo replicativo do HIV-1.
Fonte: Adaptado de Engelman & Cherepanov, 2012
O HIV-2 tambm apresenta os genes gag, pol e env e genes regulatrios e acessrios com funes semelhantes
s observadas no HIV-1. A similaridade entre os genomas dos dois vrus de aproximadamente 50%. As regies
gag e pol do genoma viral apresentam maior similaridade entre o HIV-1 e HIV-2, ao contrrio da regio env. As
protenas do HIV-2 tm funes equivalentes s do HIV-1; entretanto, apresentam diferenas na composio de
aminocidos e no peso molecular, conforme a Tabela 1:
Tabela 1 Principais protenas do HIV com importncia diagnstica

Peso Molecular das Protenas e Glicoprotenas Virais
Genes do HIV Produtos do HIV
HIV-1 HIV-2
Precursor gp160 gp140
Glicoprotena externa gp120 gp105/125
Env
Glicoprotena
gp41 gp36
transmembranar
Transcriptase Reversa p66 p68
Transcriptase Reversa p51 p53
Pol
Integrase p31 p31/34
Protease p10 p10
Precursor p55 p56
Gag Capsdeo p24 p26
Matriz p17 p16
Fonte: Adaptado de CLSI, 2011.
Os principais componentes virais com utilidade diagnstica incluem as protenas do envelope viral (gp160,
gp120 e gp41), as protenas codificadas pelo gene gag (p55, p24 e p17) e as protenas codificadas pelo gene pol
(p66, p51, p31). A Figura 3 apresenta a localizao das principais protenas na partcula viral de HIV-1.
Figura 3 - Representao esquemtica da estrutura do HIV-1.
PROTENA DE ENVELOPE
(gp120)
MATRIZ PROTEICA
(p17) PROTENA
TRANSMEMBRANA DE ENVELOPE
(gp41)
RNA
MEMBRANA
LIPDICA
TRANSCRIPTASE REVERSA
PROTEASE (p66, p51)
(p10)
CAPSDEO INTEGRASE
(p24) (p31)
2.1. Classificao filogentica do HIV

A classificao do HIV feita por meio da anlise filogentica de sequncias nucleotdicas dos vrus. A
classificao atual hierrquica e consiste em tipos, grupos, subtipos, sub-subtipos e formas recombinantes
(Figura 4). O HIV-1 e o HIV-2 so tipos distintos do vrus, mais distantes filogeneticamente.
O HIV-1 subdividido em 4 grupos: grupo MG, grupo NG, grupo OG (o mais divergente dentre os grupos),
e ainda o grupo PG. A maioria das infeces ocorre com HIV-1 do grupo M, o qual diferenciado em subtipos
(A, B, C, D, F, G, H, J e K). Os subtipos A e F, por sua vez, so subdivididos em A1, A2, A3, A4 e A5, e em F1
e F2, respectivamente. Quando uma pessoa portadora de uma infeco mista, composta por dois ou mais
vrus de linhagens (subtipos) diferentes, pode ocorrer a transferncia de material gentico entre eles, dando
origem s formas recombinantes (RF, do ingls recombinant forms). Caso a transmisso de uma RF tenha sido
documentada em mais de trs indivduos no relacionados epidemiologicamente, passa a ser denominada
como CRF (forma recombinante circulante, do ingls, circulating recombinant form). Formas recombinantes
que foram identificadas, mas cujas transmisses so desconhecidas ou no relatadas, so definidas como URF
(forma recombinante nica; do ingls, unique recombinant form). A variao gentica do HIV tem implicaes
na biologia e transmisso do vrus, na evoluo clnica, na reatividade e nas reaes cruzadas em testes
diagnsticos que detectem a presena de anticorpos especficos para os antgenosG virais.
Figura 4 - Representao esquemtica da classificao do HIV.
HIV
HIV-1 Tipo HIV-2
M N O P Grupo A, B, C, D, E, F, G e H
A B* C D F G H J K CRF/URF Subtipos/FR
F1 F2
Sub-Subtipos
A1 A2 A3 A4 A5
* Inclui B (GPGR), B (GPGQ) e B (GWGR)
2.2. Subtipos do HIV-1

A epidemia HIV/Aids no Brasil complexa quanto distribuio e prevalnciaG dos diferentes subtipos de
HIV-1, se comparada aos outros pases da Amrica do Sul (Figura 5). O subtipo B do HIV-1 tem sido descrito
como o mais prevalente no Brasil, seguido pelo F1 e URF B/F1 nas regies Norte, Nordeste, Centro-Oeste e
Sudeste; enquanto que na regio Sul observa-se uma alta prevalncia do subtipo C, com valores que variam de
um estado a outro e do CRF31_BC. Alm desses, j foram relatados alguns casos de infeces pelos subtipos A,
D, CRF02_AG e genomas mosaicos em potencial, envolvendo recombinao ou infeco dupla entre B/F1, B/C
e F1/D e pelo menos cinco CRF_BF1 (28, 29, 39, 40 e 46) e o CRF31_BC. Em adio diversidade inter-subtipo,
diferenas genticas e antignicas tambm foram descritas entre linhagens do subtipo B circulantes no Brasil,
com a identificao de uma variante denominada B. Esta difere do subtipo B clssico pela presena do motivo
GWGR no topo da ala V3 da gp120 do envelope, no lugar de GPGR. Em algumas reas do Brasil, a variante B
mostrou-se altamente prevalente, correspondendo a 57% dos subtipos B detectados em Ribeiro Preto (SP) e
37% dos do Rio de Janeiro (RJ).
Ao longo do tempo, tem-se verificado um aumento na complexidade da composio de subtipos virais e

formas recombinantes nas diferentes regies brasileiras. A distribuio regional dos subtipos do HIV-1 no
Brasil est demonstrada na figura 5.
Figura 5 - Distribuio geogrfica dos subtipos e formas recombinantes do HIV-1 identificados no Brasil.
B, B, F1, BF1
B, B, F1, BF1, C
B, B, F1, BF1, C
B, B, F1, BF1, C
CRF_28, 29, 39, 40, 46BF, CRF02_AG
C, B, B, BC, CRF_31BC
Fonte: atualizado a partir de Morgado et al., 2002.

3. INFECO E RESPOSTA IMUNE CONTRA O HIV

A maioria das infeces pelo HIV-1 ocorre atravs das mucosas do trato genital ou retal durante a relao
sexual. Nas primeiras horas aps a infeco pela via sexual, o HIV e clulas infectadas atravessam a barreira da
mucosa, permitindo que o vrus se estabelea no local de entrada e continue infectando linfcitos T CD4+ alm
de macrfagos e clulas dendrticas.
Aps a transmisso do vrus, h um perodo de aproximadamente 10 dias, denominado de fase eclipseG,
antes que o RNA viral seja detectvel no plasma. Estudos que utilizaram tcnicas avanadas de sequenciamento
gentico das primeiras partculas virais detectadas no plasma permitiram demonstrar que aproximadamente
80% das infeces sexuais pelo HIV-1 dos subtipos B e C so iniciadas por um nico vrus. A homogeneidade
do vrus, dito fundador, indica que o estabelecimento da infeco resultado de um nico foco de linfcitos T
CD4+ infectados da mucosa. A resposta imunolgica inataG que se estabelece no foco da infeco atrai uma
quantidade adicional de clulas T, que por sua vez, aumenta a replicao viral.
A partir dessa pequena populao de clulas infectadas, o vrus disseminado inicialmente para os linfonodos
locais e depois sistemicamente e em nmero suficiente para estabelecer e manter a produo de vrus nos tecidos
linfoides, alm de estabelecer um reservatrio viral latente, principalmente em linfcitos T CD4+ de memria.
A replicao viral ativa e a livre circulao do vrus na corrente sangunea causam a formao de um pico de
viremia por volta de 21 a 28 dias aps a exposio ao HIV. Essa viremia est associada a um declnio acentuado
no nmero de linfcitos T CD4+.
Na fase de expanso e disseminao sistmica, h a induo da resposta imunolgica, mas esta tardia e
insuficiente em magnitude para erradicar a infeco. A ativao imune, por outro lado, produz uma quantidade
adicional de linfcitos T CD4+ ativados que servem de alvo para novas infeces. Ao mesmo tempo, o nmero
crescente de linfcitos T CD8+ exerce um controle parcial da infeco, mas no suficiente para impedir, em
ausncia de terapia, a lenta e progressiva depleo de linfcitos T CD4+ e a eventual progresso para a sndrome
da imunodeficincia adquiridaG (Aids).
A ativao de linfcitos T citotxicos CD8+ especficos contra o HIV ocorre normalmente antes da
soroconverso. O aparecimento de uma resposta imune celularG HIV-especfica e a subsequente sntese de
anticorpos anti-HIV levam a uma queda da carga viralG plasmtica (viremia) - at um nvel (set point) que
especfico de cada indivduo - e cronicidade da infeco pelo HIV. A resposta imune mediada por clulas
mais importante do que a resposta imune humoralG no controle da replicao viral durante a infeco aguda
pelo HIVG, mas os anticorpos tm um papel relevante na reduo da disseminao do HIV na fase crnica da
infeco.
A resposta imunolgica humoral contra vrios antgenos virais vigorosa. A maioria das protenas do HIV
imunognica, mas uma resposta de anticorpos precoce e preferencial induzida contra glicoprotenas do
envelope, gp120 e gp41, e contra a protena do capsdeo viral, a p24.
Como em qualquer outra infeco viral, a primeira classe de anticorpo produzida durante uma resposta
imune primriaG a imunoglobulina M (IgM). Devido persistncia do HIV, nosso organismo continuamente
exposto aos mesmos antgenos e a produo inicial de IgM substituda pela produo de imunoglobulina G
(IgG). Entretanto, ao contrrio de outras doenas infecciosas, a presena da IgM no permite diferenciar uma
infeco recenteG de uma infeco crnicaG, tendo em vista que a IgM pode reaparecer em outros momentos
durante o curso da infeco. A IgG anti-HIV atinge nveis sricos elevados e persiste por anos, enquanto os
nveis sricos de IgM tendem a desaparecer com o tempo ou apresentar padro de intermitncia.
observado um aumento da afinidade do anticorpo pelo antgeno, ou seja, os anticorpos de baixa afinidade
que so produzidos no incio da resposta humoral so pouco a pouco substitudos por anticorpos de alta
afinidade. Este um fenmeno devido a ocorrncia de mutaes somticas em determinadas regies (hot spots)
dos genes que codificam a imunoglobulina (Ig). Essas mutaes ocorrem ao acaso e o aparecimento de clones
de linfcitos B com maior especificidade antignica o resultado de um processo de seleo positiva decorrente
dessas mutaes. Essa caracterstica de aumento de afinidade (ou avidez), juntamente com o aumento da
concentrao srica de anticorpos especficos anti-HIV durante a fase inicial da resposta imune humoral, a
base racional para o desenvolvimento de testes laboratoriais que classificam a infeco em recente ou crnica.
4. DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV
As estratgias de testagem em laboratrio tm o objetivo de melhorar a qualidade do diagnstico da infeco

recente pelo HIV e, ao mesmo tempo, fornecer uma base racional para assegurar que o diagnstico seja seguro
e concludo rapidamente.
Para construir a base lgica desses fluxogramas, empregamos como referncia a classificao de Fiebig, ou
seja, um sistema de estagiamento laboratorial da infeco recente pelo HIV. Os ensaios de terceira gerao
permitiram a deteco de imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG) e representaram um avano no
diagnstico da infeco recente pelo HIV. Porm, novas tecnologias foram desenvolvidas como, por exemplo, os
testes de quarta gerao, que possibilitam a deteco combinada de antgeno e anticorpo, permitindo diminuir
ainda mais o perodo de janela diagnsticaG do HIV.
Os testes confirmatriosG convencionais (western blot - WB, imunoblot - IB ou imunoblot rpido - IBR)
so menos sensveis que os testes de triagem de 3 e 4 geraes, por isso so inadequados para a deteco de
infeces recentes, e elevam o custo do diagnstico.
Atualmente os testes moleculares so os mais eficazes para a confirmao diagnstica por permitirem o
diagnstico de infeces agudas e/ou recentes e apresentarem melhor custo-efetividade.
A Figura 6 apresenta a presena dos marcadores do HIV ao longo do tempo.
Por outro lado, existem indivduos, chamados de controladores de eliteG, que mantm a viremia em um nvel
que pode ser indetectvel em testes moleculares. Nesses casos, o diagnstico s pode ser realizado mediante a
utilizao dos testes confirmatrios convencionais (WB, IB e IBR) citados.
A estimativa do nmero de indivduos considerados controladores de elite depende de dois parmetros: o
valor da carga viral (CV) e o tempo em que o indivduo permanece com a CV abaixo (ou igual) a esse valor.
Estudos recentes em pessoas infectadas e em doadores de sangue sugerem que a ocorrncia de controladores de
elite no superior a 1% dos indivduos diagnosticados.
importante observar que, em fluxogramas que utilizam testes moleculares para confirmao, indivduos
controladores de elite e indivduos no infectados, porm com resultado falso-positivo no teste de triagemG,
tero resultado igualmente negativo no teste molecularG (TM). A distino entre essas duas situaes se dar
por meio da realizao de testes como o WB, IB ou IBR.
Diante dessa diversidade de cenrios, no possvel a utilizao de apenas um fluxograma para cobrir todas
as situaes que se apresentam para o diagnstico da infeco pelo HIV. Assim, casos de infeco recente so
melhor identificados com a utilizao de um teste de 4 gerao como teste de triagem e um teste molecular
como teste confirmatrio.
Os controladores de elite, por sua vez, podem ser identificados com imunoensaiosG (IE) de 3 ou 4 gerao
seguido da realizao de um WB como teste confirmatrio.
Pessoas na fase crnica da infeco so identificadas com sucesso por meio de qualquer combinao de
testes de triagem (3a ou 4a geraes), seguido por um teste confirmatrio (WB, IB, IBR ou TM). Em nosso pas,
a maioria dos indivduos diagnosticada na fase crnica da infeco (>95%).
Figura 6 - Marcadores da infeco pelo HIV na corrente sangunea de acordo com o perodo que surgem
aps a infeco, seu desaparecimento ou manuteno ao longo do tempo.
marcadores no plasma
Concentrao dos
RNA
P24
IgM IgG Total
1 2 3 4 5 6 12 16
Semanas de infeco
Fonte: BUTT et al., 2010 (Adaptado de HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS).
A estimativa dos casos de infeco recente ou aguda que se apresentam para o diagnstico depende da
incidncia da infeco. Por exemplo, em populaes em que a incidncia baixa, o nmero de casos com
infeco recente ou aguda muito pequeno. O inverso ocorre em populaes de risco acrescido, em que a
incidncia alta e a probabilidade de casos com infeco recente ou aguda significativa. Portanto, a escolha
do fluxograma deve levar em considerao a populao-alvo da testagem, a fim de maximizar as chances de
diagnosticar infeces recentes e/ou agudas.
Os testes para deteco da infeco pelo HIV so principalmente empregados em trs situaes: para triagem
sorolgica do sangue doado e garantia da segurana transfusional, hemoderivados e rgos para transplante;
para os estudos de vigilncia epidemiolgica; e para realizar o diagnstico da infeco pelo HIV.
A seguir, esto descritos os testes utilizados mais comumente no diagnstico da infeco pelo HIV.
4.1. Imunoensaio de triagem

Logo aps a descoberta do HIV, foram desenvolvidos imunoensaios (IE) para o diagnstico da infeco. Nas
ltimas dcadas, quatro geraes de IE foram desenvolvidas. Essas geraes foram definidas de acordo com
a evoluo das metodologias empregadas, a partir do primeiro ensaio disponvel comercialmente, no ano de
1985. As principais caractersticas das quatro geraes de IE esto descritas a seguir.
4.1.1. Primeira Gerao

O ensaio de primeira gerao tem o formato indireto (Figura 7), ou seja, a presena de anticorpos especficos
detectada por um conjugado constitudo por um anticorpo anti-IgG humana. Na fase slida, os antgenos so
originados de um lisado viral de HIV.
Os antgenos do lisado viral so obtidos a partir de cultura do HIV em linhagens celulares humanas. O
vrus obtido do sobrenadante da cultura, concentrado por centrifugao e lisado para expor as protenas
virais. Essas protenas so posteriormente purificadas; entretanto, as diferentes protenas virais no so obtidas
com a mesma eficincia e algumas sofrem degradao, alterando as propores estequiomtricas das protenas
presentes no vrion. Alm disso, protenas de origem celular e outras impurezas, provenientes do meio de
cultura, tambm podem estar presentes na preparao antignica final. Dessa forma, o caldo constitudo por
protenas virais (em propores distintas daquelas encontradas no vrion), protenas de clulas humanas e do
meio de cultura, so utilizadas como antgenos na fase slida do ensaio de primeira gerao.
Essas caractersticas tornam o ensaio pouco especfico e, pelo fato de detectarem apenas IgG, tambm so
menos sensveis do que os ensaios de geraes posteriores. Em mdia, a janela de soroconversoG dos ensaios de
primeira gerao de 6 a 8 semanas. Atualmente, esses ensaios deixaram de ser utilizados na rotina diagnstica
dos laboratrios.
Figura 7 - Ensaio imunoenzimtico indireto do tipo ELISA (do ingls, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
Incubao Lavagem
Incubao Lavagem
Degradao do substrato
Reao de cor: presena
de anticorpos
Legenda
Fase slida Antgeno de HIV (Ag)
Poo de uma placa de 96 poos Ligado fase slida - poo da placa
Anticorpo (Ac) Substrato (S)

IgG Anti-HIV Cromgeno + H2O2
Presente na amostra do indivduo
Conjugado (Conj)
Ac anti-IgG Humana + Enzima
Fonte: Adaptado de HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS.

4.1.2. Segunda Gerao

O ensaio de segunda gerao tambm tem formato indireto; porm, utiliza antgenos recombinantes ou
peptdeos sintticos derivados de protenas do HIV. A utilizao de antgenos recombinantes ou peptdeos
sintticos no diagnstico da infeco pelo HIV decorre do conhecimento de que existem regies antignicas em
determinadas protenas do HIV - eptopos imunodominantes que so alvos preferenciais da resposta imune
humoral. Quanto maior a quantidade de eptopos imunodominantes no ensaio, mais sensvel esse ensaio se
torna.
Protenas fracamente imunodominantes, ou aquelas em que o aparecimento do anticorpo se d mais
tardiamente, no contribuem para melhorar o desempenho do ensaio e ainda podem ser fonte de reatividade
inespecfica.
Em comparao com os ensaios de primeira gerao, os de segunda gerao so mais sensveis e especficos,
por conter uma maior concentrao de protenas (eptopos imunodominantes) relevantes. Em mdia, a janela
de soroconverso dos ensaios de segunda gerao de 28 a 30 dias.
4.1.3. Terceira Gerao

O ensaio de terceira gerao tem o formato sanduche (ou imunomtrico). A caracterstica desse ensaio
utilizar antgenos recombinantes ou peptdeos sintticos tanto na fase slida quanto sob a forma de conjugado.
Esse formato permite a deteco simultnea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG.
Como a IgG bivalente, ou seja, possui dois stios de ligao ao antgeno (chamados de regio Fab da
imunoglobulina) e a IgM pentavalente, um desses stios liga-se ao antgeno adsorvido fase slida e o(s)
outro(s) Fab fica(m) livre(s) para posteriormente ligar(em)-se aos mesmos antgenos solveis, sob a forma de
conjugado. Dessa forma, o anticorpo fica entre dois antgenos e, por essa caracterstica, qualquer classe de
imunoglobulina anti-HIV (IgG, IgM, IgA ou IgE) ser detectada por esse tipo de metodologia.
A possibilidade de detectar anticorpos da classe IgM torna esse ensaio mais sensvel do que os de geraes
anteriores. Ao mesmo tempo, h aumento da especificidade, pois o conjugado (antgenos) liga-se apenas
valncia livre do anticorpo que est no complexo imune (antgenos na fase slida do ensaio e anticorpos da
amostra). Em mdia, a janela de soroconverso dos ensaios de terceira gerao de 22 a 25 dias. A figura 8
mostra uma representao esquemtica de um ensaio de terceira gerao.
Figura 8 - Ensaio imunoenzimtico sanduche ou imunomtrico de terceira gerao do tipo ELISA (do
ingls, enzyme- linked immunosorbent assay).
Incubao Lavagem
Incubao Lavagem
Degradao do substrato
Reao de cor: presena
de anticorpos
Legenda
Fase slida Antgenos de HIV (Ag)
Poo de uma placa de 96 poos Ligado fase slida - poo da placa
Anticorpo (Ac) Anticorpo (Ac)

IgG Anti-HIV IgM Anti-HIV
presente na amostra do indivduo presente na amostra do indivduo
Conjugado (Conj) Substrato (S)
Peptdeos sintticos ou protenas Cromgeno + H2O2
recombinantes de HIV + enzima
Fonte: Adaptado de HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS.
4.1.4. Quarta Gerao

O ensaio de quarta gerao detecta simultaneamente o antgeno p24 e anticorpos especficos anti-HIV.
O componente de deteco de anticorpo tem o formato de sanduche; portanto, detecta todas as classes de
imunoglobulinas contra protenas recombinantes ou peptdeos sintticos derivados das glicoprotenas gp41 e
gp120/160. O componente de deteco de antgeno p24 constitudo por um anticorpo monoclonal na fase slida
(para capturar o antgeno p24 presente no soro) e de um conjugado constitudo por um antissoro (anticorpo)
poliespecfico contra a protena p24, ou mesmo um outro anticorpo monoclonal contra um segundo eptopo
da protena p24. Em mdia, a janela diagnstica dos ensaios de quarta gerao de aproximadamente 15 dias,
dependendo do ensaio utilizado. A Figura 9 mostra uma representao esquemtica de um teste de quarta
gerao.
Figura 9 - Ensaio imunoenzimtico sanduche ou imunomtrico de quarta gerao do tipo ELISA (do
ingls, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
Incubao Lavagem
Incubao Lavagem
Reao colorida indica a

presena do antgeno ou
do anticorpo
Legenda
Fase slida Substrato (S)
Poo de uma placa de 96 poos Cromgeno + H2O2
Anticorpo Anti-p24 Anticorpo IgG Anti-HIV (Ac)

Ligado fase slida poo da placa Presente na amostra do indivduo
Antgeno de HIV (Ag)

Protena p24 do HIV
Ligado fase slida - poo da placa
Anticorpo IgM Anti-HIV (Ac) Conjugado (Conj)

Presente na amostra do indivduo Antgeno + enzima
Conjugado (Conj)
Anticorpo Anti-p24 ligado enzima
Neste manual, as geraes de imunoensaios esto representadas como testes imunoenzimticos do tipo
ELISA (do ingls Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) porque os primeiros testes que surgiram no
mercado, de primeira gerao, usavam essa metodologia.
Atualmente, outras metodologias esto disponveis. Para conhec-las ou revis-las,
recomendamos os cursos do sistema de ensino a distncia Telelab do Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais, disponveis em www.telelab.aids.gov.br
4.2. Testes Rpidos (TR)

Os testes rpidosG (TR) so imunoensaios (IE) simples, que podem ser realizados em at 30 minutos. Por
essas caractersticas, sero tratados neste manual pela denominao de testes rpidos. Como consequncia
do desenvolvimento e da disponibilidade de TR, o diagnstico do HIV atualmente pode ser realizado em
ambientes laboratoriais e no laboratoriais, permitindo ampliar o acesso ao diagnstico. Existem vrios
formatos de TR, e os mais frequentemente utilizados so: dispositivos (ou tiras) de imunocromatografia de
fluxo lateral, imunocromatografia de dupla migrao (DPP), dispositivos de imunoconcentrao e fase slida
(Figuras 10, 11 e 12).
Figura 10 - Exemplos de Testes Rpidos (TR) para HIV, (A) imunocromatografia de fluxo lateral, (B)
imunocromatografia de dupla migrao DPP, (C) imunoconcentrao, (D) fase slida.
rea 3 rea 2
A T C T C T C
CONTROLE
A HIV-2
HIV-1
C
rea 1
B D
Fonte: Adaptado de HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS
Figura 11 - Exemplos de Testes Rpidos (TR) Reagentes para HIV. Observa-se presena de linha ou ponto
na rea T (Teste) e na rea C (Controle), (A) imunocromatografia de fluxo lateral, (B) imunocromatografia
de dupla migrao DPP, (C) imunoconcentrao, (D) fase slida.
rea 3 rea 2
A T C T C T C
A
CONTROLE
HIV-2
rea 1 C HIV-1
B D
Figura 12 - Exemplos de Testes Rpidos (TR) No Reagentes para HIV. Observa-se presena de linha ou
ponto apenas na rea C (Controle), (A) imunocromatografia de fluxo lateral, (B) imunocromatografia de
dupla migrao DPP, (C) imunoconcentrao, (D) fase slida.
rea 3 rea 2
A T C T C T C
CONTROLE
A HIV-2
rea 1 HIV-1
C
B D
Tendo em vista que os TR so desenvolvidos para detectar anticorpos anti-HIV em at 30 minutos, em

comparao com os IE utilizados em laboratrios, que pode levar at 4 horas, os dispositivos so otimizados
para acelerar a interao antgeno/anticorpo. Isso requer a utilizao de uma maior concentrao de antgeno e
da deteco de complexo antgeno/anticorpo com reagentes sensveis cor, como, por exemplo, o ouro coloidal.
Os TR so ideais para fornecer resultados no mesmo dia em uma variedade de situaes e locais descritos no
item 4.2.1.
4.2.1. Situaes e locais nas quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
recomenda a utilizao de Testes Rpidos:
a) Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regies de difcil acesso;
b) Programas do Ministrio da Sade (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de Sade da Famlia,
Consultrio na Rua, Quero Fazer, dentre outros programas;
c) Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e Unidade de Testagem Mvel (UTM);
d) Segmentos populacionais flutuantes;
e) Populaes vulnerveisG;
f) Parcerias de pessoas vivendo com HIV/Aids;
g) Acidentes biolgicos ocupacionais;
h) Gestantes que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja idade gestacional no assegure o
recebimento do resultado do teste antes do parto;
i) Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando no conhecido o resultado
do teste no momento do parto;
j) Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;
k) Laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas com at cinco amostras dirias para diagnstico da
infeco pelo HIV);
l) Pessoas em situao de violncia sexual, para fins de profilaxia da infeco pelo HIV;
m) Pacientes atendidos em pronto-socorros;
n) Pacientes com diagnstico de tuberculose;
o) Pacientes com diagnstico de hepatites virais;
p) Outras situaes especiais definidas pelo DDAHV para aes de vigilncia, preveno e controle das
doenas sexualmente transmissveis (DST) e Aids.
Testes rpidos so primariamente recomendados para testagens presenciais. Podem ser realizados com
fluido crevicular gengivalG - mais conhecido como fluido oralG (FO) - soro, plasma ou sangue total (ST) (o que
permite o uso de amostras obtidas por puno digital). Os TR so simples de executar e podem ser utilizados
fora do ambiente de laboratrio por pessoal capacitado.
Diversos TR esto disponveis comercialmente; porm, nem todos possuem as caractersticas de desempenho,
sensibilidade e especificidade estabelecidas pelo DDAHV e que podem ser observadas na Tabela 2. Para evitar o
emprego de TR com desempenho sub-timos, o DDAHV tem um programa para avaliao da qualidade dos TR
(Tabelas 2 e 3). Os resultados dessas avaliaes so publicados periodicamente no site www.aids.gov.br.
Para saber mais sobre as metodologias e plataformas para testagem rpida, o Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais recomenda os cursos do sistema de ensino a distncia Telelab, disponveis em
www.telelab.aids.gov.br
Tabela 2 Caractersticas de desempenho, sensibilidade e especificidade dos testes rpidos para HIV
estabelecidas pelo DDAHV a partir de 2013.
Parmetro Critrio
Especificidade Clnica G
99,0%
Sensibilidade Clnica G
99,5%
Desempenho satisfatrio (no mnimo 4
Desempenho Operacional do Ensaio (DOE)
pontos de 5 possveis, listados na tabela 3)
Tabela 3 Parmetros de desempenho e critrios de pontuao dos testes rpidos para HIV estabelecidos
pelo DDAHV.
Desempenho desejado Desempenho no desejado

Parmetro do DOE
Pontuao = 1 Pontuao = 0
No de reagentes necessrios Apenas um reagente Mais de um reagente
Temperatura de
armazenamento dos Temperatura ambiente 2o C a 8o C requeridos
reagentes
Total de etapas Mximo de quatro Mais do que quatro

Tempo total de realizao Mximo de 30 minutos Mais de 30 minutos
Habilidades tcnicas Experincia laboratorial no
Experincia laboratorial requerida
requeridas requerida
Outros TR foram desenvolvidos utilizando o fluido oral (FO), coletado por meio de um dispositivo especfico.
O FO contm menor quantidade de anticorpos do que amostras de sangue total, soro ou plasma, mas ainda
em quantidade suficiente para permitir o diagnstico seguro da infeco pelo HIV, excetuando-se os casos de
exposio recente. importante ressaltar que a janela de soroconverso dos TR que utilizam FO pode chegar
at a trs (3) meses, dependendo do conjunto diagnstico utilizado. Os anticorpos presentes so transferidos
passivamente do sangue circulante para o FO. Por essa razo, os anticorpos da classe IgG presentes no FO
possuem toda gama de especificidade dos anticorpos presentes no soro. No entanto, as vantagens do emprego
do teste de FO sobrepassam sua limitao de sensibilidade. A coleta do FO simplifica a testagem do HIV pois
no invasiva, reduz o risco biolgico e, sobretudo, amplia o acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV nas
populaes vulnerveis e populaes-chaveG.
4.3. Ensaios Complementares

Embora os testes rpidos (TR) e os imunoensaios (IE) sejam sensveis e especficos, resultados falso-positivos
podem ocorrer; por essa razo, os testes complementaresG so necessrios para a definio do diagnstico. Os
testes complementares utilizam diferentes formatos e princpios. Esto includos nessa categoria: western blot
(WB), imunoblot (IB) ou imunoensaios em linha (LIA, do ingls Line Immuno Assay), incluindo o imunoblot
rpido (IBR) e imunofluorescncia indireta (IFI). A IFI foi muito utilizada como teste complementar durante
a primeira dcada da epidemia de HIV, mas atualmente foi substituda pelo WB e IB. O WB e o IB empregam
protenas nativas do HIV separadas por eletroforese (WB) e transferidas para uma membrana ou protenas
recombinantes ou peptdeos sintticos impregnados diretamente em membranas (IB). Essas so incubadas
com amostras de soro ou plasma. Os anticorpos presentes na amostra se ligam especificamente s protenas
imobilizadas nas membranas de WB ou IB e esses anticorpos anti-HIV especficos ligados s protenas so
detectados por anticorpos secundrios, conjugados com uma enzima, seguido por um substrato que gera um
produto colorido que precipita onde o complexo imune est localizado. A Figura 13 ilustra a reao de WB.
O WB e o IB tm custo elevado e requerem interpretao subjetiva para estabelecer o diagnstico com base
em um padro de reatividade definido pelo fabricante do conjunto diagnstico. As protenas relevantes na
interpretao do WB e IB para o diagnstico da infeco pelo HIV-1 so: p24, gp41, gp120 e gp160.
O IBR semelhante ao IB, porm utiliza a metodologia DPP (Plataforma de Migrao Dupla). Na fase slida,
esto presentes os antgenos recombinantes ou peptdeos sintticos dos vrus HIV-1 (p24, gp41, gp120 e gp160),
incluindo o grupo O, e tambm a protena do HIV-2 (gp36). Ao contrrio do WB e IB, o IBR permite a deteco
de anticorpos em menos de 30 minutos.
A maioria desses ensaios detectam apenas IgG e por isso no so recomendados para confirmar a presena de
anticorpos IgM HIV especficos (ensaios de terceira ou quarta gerao) ou a presena do antgeno p24 (ensaios
de quarta gerao).
Figura 13 - Reao de western blot.
gp 160 gp 160
gp 120 gp 120
p 66 p 66
p 55 p 55
gp 41 Incubao gp 41 Lavagem
p 31 p 31
p 24 p 24
p 17 p 17
gp 160 gp 160
gp 120 gp 120
p 66 p 66
p 55 p 55
gp 41 gp 41
Incubao Lavagem
p 31 p 31
p 24 p 24
p 17 p 17
gp 160
gp 120
gp 160
p 66
gp 120 p 55
p 66 gp 41
p 55 p 31
gp 41 Presena de bandas representa
p 24 reatividade dos anticorpos s
p 31 protenas do HIV.
p 24 Neste caso esto presentes

p 17 anticorpos anti-gp160, anti-gp120,
anti-gp41 e anti-p24.
p 17
_________________________________________________________________________________
Legenda
gp 160
gp 120 Anticorpo IgG Anti-HIV (Ac)

p 66
p 55
gp 41
p 31
Substrato (S)
p 24 Cromgeno + H2O2
p 17 Conjugado (Conj)
Anticorpo anti-IgG humana + enzima
Membrana de nitrocelulose com

protenas do HIV
Fonte: Bazzo, 2013

4.4. Diagnstico por deteco direta do HIV

A infeco pelo HIV pode ser diagnosticada por meio da deteco direta de componentes do vrus, como o
antgeno p24 ou com testes moleculares (TM) que detectam RNA ou DNA pr-viral. A deteco do antgeno p24
do HIV-1, de RNA ou DNA desempenha um papel importante quando a deteco de anticorpos no possvel. So
especialmente teis para o diagnstico em crianas com idade inferior a 18 meses e na infeco aguda em adultos.
importante ressaltar que a maioria das pessoas com infeco aguda apresenta carga viral elevada e,
consequentemente, maior risco de transmitir a infeco aos seus parceiros.
Outra aplicao importante para os TM o diagnstico precoce da infeco pelo HIV em crianas com
exposio perinatal. Crianas nascidas de mes soropositivas adquirem anticorpos anti-HIV passivamente e,
dessa forma, ensaios baseados em anticorpos no podem ser utilizados para confirmar ou descartar a infeco
pelo HIV em crianas com idade inferior a 18 meses de idade (ver item 9).
4.5. Diagnstico utilizando amostras de sangue seco em papel filtro

As amostras de sangue seco em papel filtro (DBS; do ingls, dried blood spots) oferecem uma alternativa
simples e fcil como amostra para sorologia e testes moleculares (TM) para HIV. Existem imunoensaios (IE) e
western blot (WB) que foram otimizados para utilizar DBS como amostra. O armazenamento e o transporte do
DBS devem ser realizados conforme instrues de uso do conjunto diagnstico. As amostras coletadas em papel
filtro devem ser testadas apenas com conjuntos diagnsticos que possuem registros vlidos na Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA) para utilizao nesse tipo de amostra.
5. SISTEMA DE ESTAGIAMENTO LABORATORIAL DA

INFECO RECENTE PELO HIV: CLASSIFICAO DE FIEBIG
5.1. Estgios da infeco recente
Uma compreenso detalhada do tempo de curso da viremia e da soroconverso durante a infeco primria
pelo HIV pr-requisito importante para entender e aperfeioar fluxogramas diagnsticos. Nesse sentido,
Fiebig e colaboradores (2003) propuseram um sistema de estagiamento laboratorial da infeco recente pelo
HIV-1 que inclui tambm projees da durao de cada estgio, com base no padro de reatividade de diferentes
ensaios RNA viral, antgeno p24, imunoensaio (IE) de terceira gerao e western blot (WB) (Figura 14).
Figura 14 - Estgios da infeco recente pelo HIV-1 definidos com base no padro de reatividade de
diferentes ensaios laboratoriais.
Fase Estgios de Fiebig

Eclipse I II III IV V VI
RNA+ Viral (PCR)
p24+ (ELISA)
HIV-1-anticorpos especficos+ (ELISA)

RNA viral no plasma (cpias por mL)
106 HIV-1-anticorpos especficos+/- (Western Blot); p31-
HIV-1-anticorpos especficos+ (Western Blot); p31-

105
HIV-1-anticorpos especficos+
(Western Blot); p31+ (ELISA)
104
103
102
Limite de deteco do teste
do RNA viral no plasma
10 1
10 20 30 40 50 100
Seguimento em dias da transmisso do HIV
Fonte: Modificado de MCMICHAEL et al., 2010.
Uma primeira observao importante a de que a reatividade dos diferentes tipos de ensaios para a deteco
da infeco pelo HIV progride sequencialmente e permite que a cada aparecimento de um marcador na
circulao, seja atribudo um estgio infeco. Assim, cada um dos seis estgios definido por um padro
nico de reatividade a um ou mais ensaios.
Esse sistema classifica em detalhes as fases iniciais da infeco e facilita o entendimento de qual teste ou
fluxograma mais indicado para fazer o diagnstico da infeco pelo HIV em diferentes situaes. Segue a
descrio de cada um destes estgios (Tabela 4):
Tabela 4 Classificao de Fiebig para estagiamento laboratorial da infeco recente pelo HIV.
Marcador IC 95%
Estgio Individual Cumulativo
RNA p24 Ag IE (3aG) WB
(dias) (dias)
0 - - - - 10 (7-21) 10
I + - - - 7 (5-10) 17
II + + - - 5 (4-8) 22
III + + + - 3 (2-5) 25
IV + +/- + Ind 6 (4-8) 31
V + +/- + +(-p31) 70 (40-122) 101
Sem limite Sem limite
VI + +/- + +(+p31)
de durao de durao
Adaptado de Fiebig et al., 2003 e Cohen et al., 2010.
Estgio 0 (ou perodo de eclipse): caracterizado pela ausncia de marcadores virais em amostras de
sangue. Esse perodo tem uma durao mdia de 10 dias, a partir da infeco at a primeira deteco de
RNA viral;
Estgio I: o RNA viral consistentemente detectvel em amostras de sangue e nenhum outro ensaio
laboratorial positivo. A durao mdia desse estgio de 7 dias;
Estgio II: os testes para RNA viral e antgeno p24 so positivos, mas os anticorpos esto ausentes (no
reagente) no IE. A durao mdia desse estgio de 5 dias;
Estgio III: RNA, antgeno p24 e IE de terceira gerao (sensveis deteco de IgM anti-HIV) so
reagentes, mas o WB no mostra bandas especficas do HIV-1. Esse estgio o mais curto e tem durao
mdia de 3 dias;
Estgio IV: apresenta perfil de reatividade idntico ao do estgio III, mas com padro indeterminado no
WB, ou seja, observa-se a presena de bandas especficas de HIV-1, mas que no preenchem os critrios
de interpretao de WB positivo, que definido pela presena de duas das trs bandas seguintes: p24,
gp41 ou gp120/160. A durao mdia de 6 dias;
Estgio V: apresenta perfil de reatividade idntico ao do estgio IV, mas com padro positivo de WB,
exceto pela ausncia de reatividade da protena p31 (pol). Esse estgio mais longo e o tempo mdio at
o aparecimento da p31 de 70 dias;
Estgio VI: apresenta perfil de reatividade idntico ao do estgio V, mas com o padro de reatividade
do WB completo, incluindo a banda p31. A durao desse estgio no definida; no entanto, ele
pode ser subdividido em dois perodos de infeco: recente e crnica. Essa subdiviso baseada em
testes laboratoriais que exploram certas caractersticas dos anticorpos anti-HIV, como quantidade
(concentrao), avidez e proporo. Dependendo do teste utilizado, a infeco recente tem durao de
120 a 180 dias aps a infeco.
Os testes de quarta gerao e os testes rpidos (TR) no foram includos na classificao de Fiebig, mas
estudos posteriores demonstraram que os testes de quarta gerao podem detectar amostras do estgio II ou
III, dependendo do fabricante do teste. Da mesma forma, os TR de terceira gerao podem detectar amostras
no estgio III ou IV, dependendo do fabricante do TR.
Para os TR que utilizam fluido oral, no possvel determinar em que estgio da classificao de Fiebig
eles se encaixam, pois no existem dados suficientes para definir o estagiamento da infeco com esse tipo
de amostra.
5.2. Limitaes do modelo de Fiebig

Esse modelo fornece estimativas para perodos de janelas diagnsticas tendo como referncia testes
habitualmente utilizados no diagnstico do HIV-1. Esse sistema de estagiamento tem aplicao direta para fins
de diagnstico, especialmente na construo de fluxogramas para o diagnstico da infeco pelo HIV nas fases
aguda, recente e crnica; porm, apresenta limitaes.
A primeira limitao, inerente proposta de estagiamento laboratorial da infeco pelo HIV, a dependncia
da atribuio de um determinado estgio sensibilidade do ensaio. Como a sensibilidade de qualquer categoria
de ensaio depende do fabricante, possvel que os resultados de determinados ensaios classifiquem a infeco
em estgios diferentes. A segunda limitao a curta durao dos estgios I a IV, que restringe seu uso, tendo
em vista que os pacientes geralmente se apresentam para o diagnstico aps a soroconverso. A terceira que,
embora raros, existem pessoas nas quais a soroconverso tem curso prolongado, que pode durar entre trs e seis
meses. A quarta limitao, os dados desse modelo foram derivados de doadores de plasma que continuaram
a se apresentar para a doao, e consequentemente podem representar um grupo de indivduos infectados
sem sintomas agudos ou com sintomas mais brandos. Portanto, pacientes que apresentam sintomatologia mais
pronunciada da sndrome retroviral podem ter nveis mais elevados de viremia e diferente ritmo de progresso
da soroconverso, em comparao com os doadores de plasma.
Finalmente, uma limitao dessa classificao deve-se utilizao, no estudo, de ensaios sorolgicos
desenvolvidos unicamente com protenas do subtipo B do HIV-1. Devido s variaes de sequncias entre os
diferentes subtipos do HIV-1, possvel que o reconhecimento de protenas do subtipo B por anticorpos de
indivduos infectados por outro subtipo resulte em um estagiamento diferente.
Com essas ressalvas, o sistema de estagiamento laboratorial proposto fornece um quadro de referncia
para saber quanto tempo esperar at que os marcadores virais tornem-se positivos durante a infeco recente
pelo HIV.
6. FALHAS E ERROS NO DIAGNSTICO DA INFECO PELO

HIV
O diagnstico da infeco pelo HIV suscetvel falhas e erros. Alm do perodo de janela diagnstica,
anteriormente discutido neste manual, existem outras causas de falhas que podem excepcionalmente ocorrer
quando se realiza o diagnstico da infeco pelo HIV. A primeira a ocorrncia de infeces causadas por cepas
virais com variaes genticas que no so detectadas pelos conjuntos diagnsticos utilizados. Citamos, como
exemplo, as modificaes que foram feitas ao longo dos anos em testes sorolgicos para incluir antgenos do
HIV-2 e do HIV-1 pertencente ao grupo O (HIV-1 grupo O), que anteriormente no eram detectados pelos
testes disponveis no mercado. O pronto reconhecimento dessas cepas pela comunidade cientfica e a rpida
resposta dos fabricantes no desenvolvimento de novos testes mais sensveis e especficos so decisivos nesses
momentos.
A segunda causa a existncia de indivduos imunosilenciososG (do ingls, immunosilents) que possuem
nveis baixos ou mesmo ausncia de anticorpos especficos e, dessa forma, no so detectados nos testes
sorolgicos. Excetuando-se indivduos com outras causas de imunodeficincia, a ocorrncia desses casos muito
rara, tornando esse tipo de falha desprezvel no contexto de sade coletiva. Outra exceo so os indivduos que
cursam a infeco sem viremia, ou com viremia muito baixa, denominados de controladores de elite (do ingls,
elite controllers) e, devido a isso, podem no ser detectados pelos testes moleculares. Estes, no entanto, possuem
resposta imune humoral intacta e no oferecem risco de no serem detectados quando submetidos a testes
sorolgicos.
J as causas dos erros que ocorrem durante o processo de execuo dos testes laboratoriais so de origem
humana ou operacional. Estima-se que seja na fase pr-analtica que ocorram aproximadamente 60-70% dos
erros laboratoriais. Assim sendo, a adoo de boas prticas laboratoriais contribui para minimizar tais erros,
melhorando a qualidade da amostra a ser testada. Entre os erros, podemos incluir a falta de calibrao ou de
manuteno dos equipamentos, a troca de amostras e a utilizao de volumes (de amostra ou de reagentes)
distintos do preconizado pelo fabricante do conjunto diagnstico. No ato da coleta, a utilizao de etiquetas com
cdigo de barras para a identificao das amostras, o uso dos tubos primrios na testagem, a automao dos
testes, a adoo de um programa de qualidade e/ou de boas prticas de laboratrio, assim como a participao
sistemtica em programas de Avaliao Externa da Qualidade (AEQ), so fatores importantes na reduo do
erro no processo de testagem.
7. TECNOVIGILNCIA
A Tecnovigilncia, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), do Ministrio da Sade (MS),

tem por objetivo monitorar a segurana sanitria e o desempenho de produtos para sade ps-comercializao
(equipamentos, materiais, artigos mdico-hospitalares, implantes e produtos para diagnstico de uso in vitro).
Consiste em um sistema de vigilncia de eventos adversos (EA) e queixas tcnicas (QT) de produtos para a sade
na fase de ps-comercializao, e recomenda a adoo de medidas que garantam a proteo e a promoo da
sade da populao. Considera-se EA aquele evento que causou dano sade de um usurio. Se, at o momento
da notificao, o problema observado no produto ainda no tiver causado nenhum dano sade, este dever
ser notificado como QT.
O objetivo principal da Tecnovigilncia identificar eventos e desvios da qualidade que produzem ou
potencialmente podem produzir resultados inesperados ou indesejveis, que afetam a segurana do paciente.
Outro objetivo importante a coordenao nacional dessas atividades. As diversas competncias dessa rea da
ANVISA/MS esto descritas pela Portaria n 593, de 25 de agosto de 2000, atualizada pela Portaria n 406, de
14 de outubro de 2005.
Os EA e as QT de produtos para a sade, na fase de ps-comercializao, podem ser notificados
Tecnovigilncia/ANVISA/MS pelo Sistema de Notificaes em Vigilncia Sanitria (NOTIVISA). Trata-se
de um sistema informatizado na plataforma web, previsto pela Portaria n 1.660, de 22 de julho de 2009, do
Ministrio da Sade.
Podem utilizar o NOTIVISA os profissionais de servios de sade, ANVISA, Vigilncias Sanitrias Estaduais
e Municipais, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, Laboratrios de Sade Pblica, Universidades/
Centros de Pesquisa, alm dos profissionais que atuam em drogarias e farmcias e em empresas detentoras
de registro de produtos sob vigilncia sanitria (fabricantes, importadores e distribuidores) e os profissionais
de sade liberais. Para acessar o sistema, preciso se cadastrar de acordo com a categoria do notificante. Por
exemplo, profissional liberal deve se cadastrar como profissional de sade, mas se for um profissional vinculado
a alguma instituio/empresa, deve ser providenciado o cadastro institucional. Os cidados podero notificar
EA e QT por meio dos formulrios prprios de notificao.
O sistema tecnovigilncia da ANVISA est disponvel em:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Pos+-+Comercializacao+-+Pos+-+Uso/
Tecnovigilancia; e a notificao avulsa em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/bancos/index.htm.
8. FLUXOGRAMAS DE TESTAGEM PARA HIV

Desde o incio da epidemia do HIV, o diagnstico sorolgico da infeco realizado com pelo menos dois
testes, um para triagem e um segundo, mais especfico, para confirmar o resultado da triagem. A combinao
mais utilizada, habitualmente denominada de padro-ouroG, era realizada por meio de um imunoensaio (IE)
de triagem seguido pelo western blot (WB), como teste confirmatrio.
Dois ou mais testes combinados, formando um fluxograma, tem o objetivo de aumentar o valor preditivo
positivo (VPP)G de um resultado reagente no teste inicialG. Na maioria das situaes, o fluxograma mais
comumente utilizado inclui o emprego de testes em srie ou sequenciais (fluxograma em srie).
O resultado no reagente liberado com base em um nico teste. Entretanto, caso persista a suspeita de
infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta da primeira amostra.
O resultado reagente sempre confirmado com um segundo teste diferente do primeiro. Com base na
especificidade dos testes de triagem, dois resultados reagentes so utilizados para o diagnstico da infeco.
importante ressaltar que todos os indivduos recm-diagnosticados devem realizar o exame de carga viral que,
na realidade, compe um terceiro teste e cujo resultado ratifica a presena da infeco.
O fluxograma em srie lgico e custo-efetivo. O primeiro teste deve ser sempre o mais sensvel, seguido
por um segundo teste mais especfico, a fim de eliminar resultados falso-positivos. No caso de resultados
discordantes, os testes devem ser repetidos e, permanecendo a discordncia, a pessoa deve ser testada em uma
data posterior - para confirmar ou descartar a soroconverso. Finalmente, importante selecionar a correta
combinao de testes para garantir o diagnstico preciso.
O constante aperfeioamento dos ensaios de laboratrio e a consequente elevao da sensibilidade dos testes
de triagem fez com que os testes confirmatrios anteriormente utilizados no sejam mais adequados para
confirmar a infeco em um indivduo com infeco recente pelo HIV. Ainda cabe destacar o surgimento de
ensaios que permitem a utilizao de outros fluidos corporais, como, por exemplo, o fluido oral, e que oferecem
importante alternativa para a ampliao do diagnstico da infeco pelo HIV.
Por outro lado, ao definirmos o fluxograma como um mtodo para resolver um problema utilizando um
nmero definido de etapas, fica claro que mais de um fluxograma ser necessrio para cobrir todas as necessidades
de triagem e confirmao da infeco pelo HIV nas diferentes configuraes de testes e perfis de pacientes que
esse diagnstico requer. Apresentamos a seguir seis fluxogramas de testagem para HIV, considerando diversas
situaes nas quais se faz necessria a realizao do diagnstico da infeco, e fornecemos explicaes para
fundament-los.
Os fluxogramas de nmeros 1, 2 e 3 so os preferenciais por combinarem os testes que permitem

agilizar o diagnstico da infeco, sendo tambm os que apresentam resolutividade e por esses motivos, o
DDAHV os indica como sendo os de primeira escolha nas situaes para as quais
esto recomendadas sua aplicao.

8.1. Estratgias para o diagnstico da infeco pelo HIV empregando testes rpidos
Em termos gerais, o teste rpido (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que permite fornecer
o resultado durante o perodo da visita do indivduo (consulta mdica, atendimento em Centro de Testagem
e Aconselhamento (CTA), atendimento em domiclio, atendimento em Unidade de Testagem Mvel (UTM),
organizao no governamental, etc.). Uma vez diagnosticado como portador da infeco pelo HIV, este deve
ser encaminhado prontamente para atendimento em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) do Sistema nico de
Sade (SUS) ou para um Servio de Assistncia Especializada (SAE).
importante ressaltar que a sensibilidade de um determinado fluxograma para o diagnstico da infeco
pelo HIV igual sensibilidade do primeiro ensaio utilizado, ou seja o primeiro teste a ser executado deve
obrigatoriamente ter a sensibilidade mnima de 99,5%, conforme apresentado na tabela 2. O emprego de
fluxogramas com TR amplia o acesso ao diagnstico e permite a antecipao do incio do tratamento, preservando,
dessa forma, o sistema imunolgico do indivduo infectado e reduzindo a transmisso, em concordncia com
a estratgia de tratamento como preveno (TasP, do ingls, treatment as prevention), adotada como poltica
nacional para o enfrentamento da epidemia pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV).
Os dois fluxogramas a seguir devero utilizar testes capazes de detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o
grupo O, e anticorpos anti-HIV-2.
Fluxograma 1
Dois testes rpidos (TR1 e TR2) realizados em sequncia com amostras de sangue total
O Fluxograma 1 (Figura 15) emprega dois testes rpidos (TR1 e TR2) diferentes que so usados
sequencialmente, com amostras de sangue, que podem ser obtidas por puno da polpa digital ou por puno
venosa. O sangue total obtido por puno digital deve ser preferencialmente utilizado porque permite a testagem
na presena do indivduo, eliminando a possibilidade de troca de amostra. Esse fluxograma indicado para as
situaes definidas no item 4.2.1 - Situaes e locais nas quais o DDAHV recomenda a utilizao de TR.
Figura 15 - Fluxograma 1: Dois testes rpidos de fabricantes diferentes (TR1 e TR2) so usados
sequencialmente
FLUXOGRAMA 1
Amostra
(sangue)
Realizar Teste
Rpido 1 (TR1)
Vlido? sim
no
Amostra
Repetir Teste Resultado Realizar Teste Resultado
sim Vlido? sim sim Reagente
Rpido 1 (TR1) Reagente? Rpido 2 (TR2) Reagente?
para HIV
no no no
Amostra
Repetir Teste Primeira
Vlido? sim No Reagente sim
Rpido 2 (TR2) discordncia?
para HIV
no Coletar uma amostra por puno venosa e

no
encaminh-la para ser testada com um dos no Vlido? sim
fluxogramas definidos para laboratrio.
Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.

Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Legenda: Processo predefinido. Processo. Exige uma tomada de deciso. Finalizador.
Este fluxograma indicado para ser utilizado nas situaes descritas no item 4.2.1.
A pessoa que apresentar resultados reagentes em dois testes dever ser encaminhada para consulta mdica na
qual dever ser solicitado o teste para quantificao de carga viral (RNA HIV-1).
O Fluxograma 1 no adequado para o diagnstico da infeco pelo HIV em crianas com idade inferior ou
igual a 18 meses, devido a transferncia de anticorpos maternos anti-HIV pela placenta.
Fundamentao
No Fluxograma 1, dois TR so utilizados sequencialmente, ambos com amostras de sangue com o objetivo
de melhorar o Valor Preditivo Positivo (VPP). importante que o primeiro TR (TR1) tenha sensibilidade
equivalente ou superior ao segundo teste (TR2). O objetivo desta estratgia diferenciar os indivduos que esto
infectados (ambos TR1 e TR2 reagentes) daqueles que provavelmente tiveram um resultado falso-reagente no
teste de triagem (TR1).
Procedimento
Os TR devem detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O, e anticorpos anti-HIV-2. Adicionalmente,
TR1 e TR2 devem obrigatoriamente ser baseados em diferentes princpios metodolgicos, ou empregar
diferentes antgenos, ou serem produzidos por fabricantes diferentes.
A coleta da amostra pode ser realizada por puno da polpa digital ou puno venosa. A maioria dos TR
tambm permite a utilizao de soro ou plasma como amostra para a realizao do teste. Leia atentamente as
instrues de uso que acompanham o conjunto diagnstico antes de selecionar a amostra a ser testada.
Um TR s pode ter seu resultado interpretado se for considerado um teste vlido. Para o teste ser considerado
vlido, necessria a presena visual de uma linha ou ponto na regio controle (C) do teste. Caso o resultado do
TR1 ou do TR2 seja invlido, deve-se repetir o teste com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote
distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o resultado invlido, uma amostra dever ser coletada por
puno venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratrio.
A amostra com resultado no reagente no TR1 ser definida como: Amostra No Reagente para HIV.
O laudo dever ser liberado com a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova
amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
A amostra com resultado reagente no TR1 dever ser submetida ao TR2. A amostra com resultados reagentes
no TR1 e no TR2 ter seu resultado definido como: Amostra Reagente para HIV. O laudo dever incluir a
seguinte ressalva: Resultado definido com o Fluxograma 1, conforme estabelecido pela Portaria no
29 de 17 de dezembro de 2013. Recomenda-se ainda que seja includa no laudo, a indicao da realizao
imediata da carga viral (CV).
A amostra com resultados reagentes no TR1 e no TR2, com testes realizados presencialmente no necessitam
de coleta de uma nova amostra para comprovao do diagnstico.
A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no ter seu resultado definido. Nesse caso, devem-
se repetir os dois testes; persistindo a discordncia dos resultados, uma amostra dever ser coletada por puno
venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratrio.
Desdobramentos do Fluxograma 1
O Fluxograma 1, com a utilizao de dois TR, permite um rpido diagnstico e imediato encaminhamento da
pessoa para atendimento mdico. Nesta primeira consulta mdica dever ser solicitado o teste de quantificao
da CV do HIV-1. A CV, quando igual ou superior a 5.000 cpias/mL (Hecht et al. 2002), confirma a infeco
pelo HIV. Na eventualidade da CV ser inferior a 5.000 cpias/mL, deve-se considerar a ocorrncia de um duplo
resultado falso-positivo (TR1 e TR2) e a no infeco da pessoa pelo HIV. Nessa situao, recomenda-se a
realizao de um ensaio sorolgico complementar, como o western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot
rpido (IBR) para esclarecer se trata-se, de fato, de um resultado falso-positivo ou de um indivduo controlador
de elite.
Laudos
Alm das informaes citadas anteriormente, os laudos devem conter os resultados de todos os testes
realizados, e estes devero estar de acordo com o disposto na Resoluo RDC n 302/ANVISA, de 13 de outubro
de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento legal que venha a substitu-la.
Fluxograma 2
Um teste rpido utilizando fluido oral (TR1-FO) seguido por um teste rpido utilizando sangue (TR2).
O Fluxograma 2 (Figura 16) emprega dois testes rpidos (TR1-FO e TR2) diferentes que so usados
sequencialmente, sendo o primeiro teste (TR1-FO) realizado com amostra de fluido oral (FO) e o segundo com
amostra de sangue, que pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa. Este fluxograma
permite a testagem na presena do indivduo, eliminando a possibilidade de troca de amostra. indicado
para uso fora de unidades de sade, em campanhas de testagem e em aes que envolvem populaes de alta
vulnerabilidade, pois as amostras de FO oferecem baixo risco biolgico.
Figura 16 - Fluxograma 2: TR1-FO e TR2 de fabricantes diferentes
FLUXOGRAMA 2
Amostra
(Fluido Oral - FO)
Realizar Teste
Rpido 1 (TR1-FO)
Vlido? sim
no
Amostra
Repetir Teste Resultado Amostra Realizar Teste Resultado
sim Vlido? sim sim Reagente
Rpido 1 (TR1-FO) Reagente? (Sangue) Rpido 2 (TR2) Reagente?
para HIV
no no no
sim Amostra
No Reagente Repetir Teste Primeira
Vlido? sim
para HIV Rpido 2 (TR2) discordncia?
no
Coletar uma amostra por puno venosa e sim

no encaminh-la para ser testada com um dos no Vlido?
fluxogramas definidos para laboratrio.
Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.

Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
A pessoa que apresentar resultados reagentes em dois testes dever ser encaminhada para consulta mdica
na qual dever ser solicitado o teste para quantificao de carga viral (HIV-1 RNA).
O Fluxograma 2 no adequado para o diagnstico da infeco pelo HIV em crianas com idade igual ou
inferior a 18 meses, devido transferncia de anticorpos maternos anti-HIV pela placenta.
Fundamentao
O Fluxograma 2 uma variao do Fluxograma 1 que permite a utilizao de uma amostra obtida de forma
no invasiva, no qual o primeiro TR realizado em amostra de FO e o segundo TR com uma amostra de sangue.
Esse fluxograma foi idealizado para melhorar o valor preditivo positivo (VPP) do TR que utiliza uma amostra de
FO. O objetivo dessa estratgia diferenciar os indivduos que esto infectados (ambos TR1-FO e TR2 reagentes)
daqueles que provavelmente tiveram um resultado falso-positivo no teste de triagem (TR1-FO).
Procedimento
A conduta para a coleta da amostra de FO e execuo do teste deve seguir rigorosamente as recomendaes
do fabricante do conjunto diagnstico.
Os TR devem detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O, e anticorpos anti-HIV-2. Adicionalmente,
TR1-FO e TR2 devem obrigatoriamente ser baseados em diferentes princpios metodolgicos, ou empregar
diferentes antgenos, ou ser produzidos por fabricantes diferentes.
Um TR s pode ter seu resultado interpretado se for considerado um teste vlido. Para o teste ser considerado
vlido, necessria a presena visual de uma linha ou ponto na regio controle (C) do teste. Caso o resultado do
TR1-FO ou do TR2 seja invlido, deve-se repetir o teste com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um
lote distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o resultado invlido, uma amostra dever ser coletada
por puno venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratrio.
A amostra com resultado no reagente no TR1-FO ser definida como: Amostra No Reagente para
HIV. O laudo dever ser liberado com a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV,
uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta dessa amostra.
A amostra com resultado reagente no TR1-FO dever ser submetida ao TR2. A amostra com resultados
reagentes no TR1-FO e no TR2 ter seu resultado definido como: Amostra Reagente para HIV. O laudo
dever incluir a seguinte ressalva: Resultado definido com o Fluxograma 2, conforme estabelecido pela
Portaria no 29 de 17 de dezembro de 2013. Recomenda-se ainda que seja includa no laudo, a indicao da
realizao imediata da carga viral (CV).
A amostra com resultados reagentes no TR1-FO e no TR2, com testes realizados presencialmente no
necessitam de coleta de uma nova amostra para comprovao do diagnstico.
A amostra com resultados discordantes entre TR1-FO e TR2 no ter seu resultado definido. Nesse caso,
devem-se repetir os dois testes; persistindo a discordncia dos resultados, uma amostra dever ser coletada por
puno venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratrio.
Desdobramentos
O Fluxograma 2, com a utilizao de dois TR, permite um rpido diagnstico e imediato encaminhamento da
pessoa para atendimento mdico. Nesta primeira consulta mdica dever ser solicitado o teste de quantificao
de CV do HIV-1. A CV igual ou superior a 5.000 cpias/mL (Hecht et al. 2002) confirma a infeco pelo HIV. Na
eventualidade de a CV ser inferior a 5.000 cpias/mL, deve-se considerar a ocorrncia de um duplo resultado
falso-positivo (TR1-FO e TR2) e a no infeco da pessoa pelo HIV. Nessa situao, recomenda-se a realizao
de um ensaio sorolgico complementar, como o western blot, imunoblot ou imunoblot rpido para esclarecer
se trata-se, de fato, de um resultado falso-positivo ou de um indivduo controlador de elite.
Laudos
realizados, e estes devero estar de acordo com o disposto na Resoluo RDC n 302/ANVISA, de 13 de outubro
de 2005, suas alteraes, ou outro instrumento legal que venha a substitu-la.
8.2. Estratgias para o diagnstico da infeco pelo HIV em laboratrios

A testagem laboratorial utilizada para triagem e confirmao de amostras, principalmente de soro ou plasma,
assim como para a confirmao de amostras que apresentaram resultados discordantes nos Fluxogramas 1 e 2.
Os imunoensaios (IE) empregados estritamente em laboratrio (e alguns testes rpidos) detectam qualquer
classe de anticorpos anti-HIV, incluindo a IgM, melhorando a sensibilidade analtica. Como discutido no item 5
- Sistema de estagiamento laboratorial da infeco recente pelo HIV: Classificao de Fiebig, na fase inicial
da infeco, estes IE apresentam maior sensibilidade do que os testes complementares do tipo western blot
(WB), imunoblot (IB) e imunoblot rpido (IBR).
Alm disso, os IE de quarta gerao, que detectam simultaneamente antgeno e anticorpo, e os testes
moleculares, oferecem alternativas para a deteco cada vez mais precoce da infeco pelo HIV. Os fluxogramas
propostos com testes utilizados em laboratrio incorporaram essas consideraes, e oferecem opes que
podem ser selecionadas dependendo da capacidade do laboratrio e do contexto clnico.
Os quatro fluxogramas a seguir devero utilizar testes capazes de detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo
o grupo O, e anticorpos anti-HIV-2.
Fluxograma 3
Triagem com imunoensaio de 4 gerao e teste molecular como teste complementar
O Fluxograma 3 emprega um imunoensaio de 4 gerao (IE4G), como teste de triagem, e um teste molecular
(TM) como teste complementar, para amostras reagentes na triagem (Figura 17). O imunoensaio (IE) deve
detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O, e anticorpos anti-HIV-2, alm de antgeno p24 do HIV-1.
O IE de triagem, apesar de ser de 4 gerao, menos sensvel do que o TM. Portanto, amostras reagentes no teste
de triagem e com nmero de cpias maior ou igual a 5.000 cpias/mL no TM representam infeco pelo HIV. No
entanto, uma amostra reagente no IE de triagem, mas com nmero de cpias inferior a 5.000 cpias/mL no TM,
pode representar: (a) infeco pelo HIV-2; (b) reao falso positivo do teste de triagem; ou (c) indicar infeco
em um indivduo com TM abaixo do limite de detecoG . Esta ltima situao pode ocorrer em indivduos
denominados controladores de elite e tambm em pessoas em tratamento com antirretrovirais (ARV). A
confirmao do diagnstico desses indivduos deve ser realizada com um teste sorolgico complementar do
tipo western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR).
O Fluxograma 3 o que permite o diagnstico mais precoce da infeco pelo HIV.
FLUXOGRAMA 3
Figura 17 - Fluxograma 3: Imunoensaio de 4 gerao seguido de Teste Molecular.
a
Amostra
(soro ou
plasma)
Realizar IE 4G
(T1)
Amostra
Resultado No Reagente
no
Reagente?
para HIV
sim
Realizar Teste
Molecular
(T2)
Resultado Realizar Teste

5.000 no WB ou IB ou IBR
cpias/ml? (T3)
sim
Amostra Reagente Resultado Resultado Resultado

no no
para HIV Reagente? No Reagente? Indeterminado
sim
Amostra
No Reagente
para HIV
sim
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta
desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 4G para concluir o resultado.

O Fluxograma 3 no adequado para o diagnstico da infeco pelo HIV em crianas com idade igual ou inferior
a 18 meses, devido transferncia de anticorpos maternos anti-HIV pela placenta.
Resultados inconclusivos ou indeterminados no teste de triagem devem ser tratados segundo as instrues de
uso do conjunto diagnstico.
Quadro 1 Sensibilidade clnica do Fluxograma 3 em relao ao estagiamento laboratorial da infeco

pelo HIV-1 (classificao de Fiebig).
Estgio 0 I II III IV V VI
Nmero de dias aps a exposio 10 17 22 25 31 101
Triagem (T1) IE4aG
Complementar (T2) TM
Complementar (T3) WB, IB ou IBR
Legenda:
Resultado reagente ou detectvel
Resultado indeterminado

Fundamentao
O Fluxograma 3 utiliza um IE4aG como teste de triagem e um TM como teste complementar para amostras
reagentes no teste de triagem. Esse fluxograma aumenta a chance de diagnosticar infeco recente pelo HIV.
O emprego de um IE de triagem seguido por um TM cujo resultado seja maior ou igual a 5.000 cpias/mL,
dispensa a utilizao dos testes complementares do tipo WB, IB e IBR pois confirma o diagnstico.
A especificidade de um TM varia de acordo com o conjunto diagnstico utilizado. Em sua maioria, resultados
falso-positivos tendem a apresentar um nmero de cpias prximo ao limite de deteco do ensaio. Esse perfil
requer a repetio do teste para afastar a possibilidade de ocorrncia de contaminao. O DDAHV sugere
cautela na interpretao de resultados de TM com nmero de cpias inferior a 5.000 cp/mL. Nestes casos, deve-
se realizar WB ou IB ou IBR.
Reiteramos que a ocorrncia de resultado reagente no IE4aG e de resultado abaixo do limite de deteco no TM
sugere tambm tratar-se de um padro de resultados semelhante ao que ocorre com indivduos controladores
de elite. Resultados falso-positivos no IE tendem a apresentar uma relao DO/COG baixa, enquanto que
indivduos controladores de elite apresentam uma resposta imune humoral normal e uma relao DO/CO alta.
Procedimento
A amostra com resultado no reagente no IE4G ser definida como: Amostra No Reagente para HIV.
A amostra com resultado reagente no IE4G dever ser submetida ao TM. A amostra com resultados reagente
no IE4G e com nmero de cpias igual ou superior a 5.000 cpias/mL no TM, ter seu resultado definido como:
Amostra Reagente para HIV.
O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial,
uma segunda amostra dever ser coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 3, conforme
estabelecido pela Portaria no 29 de 17 de dezembro de 2013. Esta segunda amostra dever ser colhida
o mais rapidamente possvel e dever ser testada preferencialmente no mesmo local em que se realizaram os
testes com a primeira amostra.
responsabilidade do profissional de sade que atender essa pessoa solicitar e identificar o pedido do
exame como segunda amostra, e do laboratrio ou do servio de sade registr-la como tal para a concluso do
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 meses.
Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como:
Amostra Reagente para o HIV. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Resultado
definido com a segunda amostra, conforme estabelecido pela Portaria no 29 de 17 de dezembro de
2013.
Na eventualidade do resultado da segunda amostra ser no reagente no teste de triagem, o servio de sade
deve considerar a possibilidade de troca de amostra e repetir o Fluxograma 3, com uma terceira amostra.
A amostra com resultado inferior a 5.000 cpias/mL ou indetectvel no TM no ter o seu resultado
definido. A amostra dever ser submetida ao ensaio de WB, IB ou IBR. A amostra com resultado reagente
no WB, IB ou IBR ter seu resultado definido como Amostra Reagente para HIV. O laudo laboratorial
dever reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos testes WB, IB e IBR e incluir a seguinte
ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever ser coletada
e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 3, conforme estabelecido pela Portaria no 29 de 17 de
dezembro de 2013. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel e dever ser testada
preferencialmente no mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
responsabilidade do profissional de sade que atender essa pessoa solicitar e identificar o pedido do exame
como segunda amostra, e do laboratrio ou do servio de sade registr-la como tal para a finalizao do
2013.
A amostra com resultado no reagente ou indeterminado no WB ou IB ou IBR ter seu resultado definido
como Amostra Indeterminada para HIV. obrigatria a liberao desse resultado e o laudo laboratorial
dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra
dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. A nova amostra dever ser colhida
e submetida novamente ao fluxograma, preferencialmente no mesmo local em que se realizou o teste com
a primeira amostra. Caso o resultado com a nova amostra permanea indeterminado, deve-se considerar a
possibilidade de infeco pelo HIV-2. Neste caso, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos
procedimentos para o envio da amostra ao Laboratrio de Referncia Nacional para HIV-2.
Laudos
realizados e devero ser expressos o resultado numrico da amostra, o ponto de corte (cut-off - CO) e a unidade
de medio do mtodo utilizado, excetuando-se os resultados obtidos por testes cuja leitura visual. Os TM
quantitativos devem conter o nmero de cpias/mL e a escala logartmica em base 10. Os laudos devero estar
de acordo com o disposto na Resoluo RDC n 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alteraes, ou
outro instrumento legal que venha a substitu-la.
Consideraes para a utilizao do Fluxograma 3

1. Existem trs situaes nas quais esse fluxograma necessita que testes adicionais (WB, IB ou IBR) sejam
realizados para a definio do diagnstico:
Controladores de elite: desenvolvem anticorpos normalmente, mas podem apresentar TM inferior a
5.000 cpias/mL;
Suspeita de infeco pelo HIV-2: embora os IE4G detectem anticorpos anti-HIV-2, os TM
comercialmente disponveis no Brasil podem no detectar cido nucleico de HIV-2. Se houver suspeita
de infeco pelo HIV-2, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos procedimentos
para o envio da amostra ao Laboratrio de Referncia Nacional para HIV-2 (ver o item 10.2).
Suspeita de falso-positivo no T1 (IE4G): em amostras que apresentarem resultado falso-positivo no
T1 (IE4G) e TM com resultado inferior a 5.000 cpias/mL.
2. Os diferentes ensaios de CV disponveis no mercado podem apresentar diferentes requisitos para a

coleta, armazenamento e processamento das amostras. Estes requisitos so especificados pelo fabricante
do conjunto diagnstico. Com o objetivo de assegurar a obteno de resultados precisos, deve-se:
Analisar cuidadosamente as instrues de uso do conjunto diagnstico com o objetivo de determinar
os tipos de amostra a serem utilizadas (soro, plasma), volume, tubos de coleta, anticoagulantes,
tempo e velocidade de centrifugao, instrues para o armazenamento, transporte e estabilidade
das amostras;
Comunicar estes requisitos especficos para as pessoas responsveis pelo encaminhamento de
amostras para a realizao do ensaio de CV;
Solicitar a coleta de uma nova amostra, atravs de uma segunda puno venosa, caso os testes do
Fluxograma 3 no puderem ser realizados com a mesma amostra.
Se houver suspeita de infeco pelo HIV-2, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos
procedimentos para o envio da amostra ao Laboratrio de Referncia Nacional para HIV-2 (ver o item 10.2).
Fluxograma 4
Triagem com imunoensaio de 3 gerao e teste molecular como teste complementar
O Fluxograma 4 emprega um imunoensaio de 3a gerao (IE3aG) como teste de triagem e um teste molecular
(TM) como teste complementar, para amostras reagentes na triagem (Figura 18). Os Fluxogramas 3 e 4 diferem
na gerao do imunoensaio (IE) utilizado na etapa inicial. O IE deve detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo
o grupo O, e anticorpos anti-HIV-2. Neste fluxograma, o IE de triagem menos sensvel do que o TM. Portanto,
amostras reagentes no teste de triagem e com nmero de cpias maior ou igual a 5.000 cpias/mL no TM
representam infeco pelo HIV. No entanto, uma amostra reagente no IE de triagem, mas com nmero de
cpias inferior a 5.000 cpias/mL no TM, pode representar: (a) infeco pelo HIV-2; (b) reao falso-positiva
do teste de triagem; ou (c) indicar infeco em um indivduo com TM abaixo do limite de deteco. Esta ltima
situao pode ocorrer em indivduos denominados controladores de elite e tambm em pessoas em tratamento
com antirretrovirais (ARV). A confirmao do diagnstico desses indivduos deve ser realizada com um teste
sorolgico complementar do tipo western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR).
Figura 18 - Fluxograma 4: Imunoensaio de 3 gerao seguido

FLUXOGRAMA 4 de teste molecular
Amostra
(soro ou
plasma)
Realizar IE 3G
(T1)
Amostra
no
Reagente?
para HIV
sim
Realizar
Teste Molecular
(T2)

5.000 no WB ou IB ou IBR
cpias/ml (T3)
sim
Amostra Reagente Resultado Resultado Resultado

no no
para HIV Reagente? No Reagente? Indeterminado
sim
Amostra
No Reagente
para HIV
sim
desta amostra.
Coletar segunda amostra e repetir o IE de 3G para concluir o resultado.


Triagem (T1) IE3aG
Legenda:
Fundamentao
O Fluxograma 4 utiliza um IE3aG como teste de triagem e um TM como teste complementar para amostras
reagentes no teste de triagem. O emprego de um IE de triagem seguido por um TM cujo resultado seja maior ou
igual a 5.000 cpias/mL, dispensa a utilizao dos testes complementares do tipo WB, IB e IBR pois confirma o
diagnstico.
A especificidade de um TM varia de acordo com o conjunto diagnstico utilizado. Em sua maioria, resultados
falso-positivos tendem a apresentar um nmero de cpias prximo ao limite de deteco do ensaio. Esse perfil
requer a repetio do teste para afastar a possibilidade de ocorrncia de contaminao. O DDAHV sugere
cautela na interpretao de resultados de TM com nmero de cpias inferior a 5.000 cp/mL. Nestes casos, deve-
se realizar WB ou IB ou IBR.
Reiteramos que a ocorrncia de resultado reagente no IE3aG e de resultado abaixo do limite de deteco no TM
sugere tambm tratar-se de um padro de resultados semelhante ao que ocorre com indivduos controladores de
elite. Resultados falso-positivos no IE tendem a apresentar uma relao DO/CO baixa, enquanto que indivduos
controladores de elite apresentam uma resposta imune humoral normal e uma relao DO/CO alta.
Procedimento
A amostra com resultado no reagente no IE3aG ser definida como: Amostra No Reagente para HIV.
A amostra com resultado reagente no IE3aG dever ser submetida ao TM. A amostra com resultados reagente
no IE3aG e com nmero de cpias igual ou superior a 5.000 cpias/mL no TM, ter seu resultado definido como:
Amostra Reagente para HIV.
2013.
A amostra com resultado inferior a 5.000 cpias/mL ou indetectvel no TM no ter o seu resultado
definido. A amostra dever ser submetida ao ensaio de WB, IB ou IBR. A amostra com resultado reagente
no WB, IB ou IBR ter seu resultado definido como Amostra Reagente para HIV. O laudo laboratorial
dever reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos testes WB, IB e IBR e incluir a seguinte
ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever ser coletada
e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 4, conforme estabelecido pela Portaria no 29 de 17 de
dezembro de 2013. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel e dever ser testada
preferencialmente no mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
A amostra com resultado no reagente ou indeterminado no WB ou IB ou IBR ter seu resultado definido
como Amostra Indeterminada para HIV. obrigatria a liberao desse resultado e o laudo laboratorial
dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra
dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. A nova amostra dever ser colhida
e submetida novamente ao fluxograma, preferencialmente no mesmo local em que se realizou o teste com
a primeira amostra. Caso o resultado com a nova amostra permanea indeterminado, deve-se considerar a
possibilidade de infeco pelo HIV-2. Neste caso, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos
Laudos
Consideraes para a utilizao do Fluxograma 4

1. Existem trs situaes nas quais esse fluxograma necessita que testes adicionais (WB, IB ou IBR) sejam
realizados para a definio do diagnstico:
Controladores de elite: desenvolvem anticorpos normalmente, mas podem apresentar TM inferior a
5.000 cpias/mL;
Suspeita de infeco pelo HIV-2: embora os IE3G detectem anticorpos anti-HIV-2, os TM
comercialmente disponveis no Brasil podem no detectar cido nucleico de HIV-2. Se houver suspeita
de infeco pelo HIV-2, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos procedimentos
para o envio da amostra ao Laboratrio de Referncia Nacional para HIV-2 (ver o item 10.2).
Suspeita de falso-positivo no T1 (IE3G): em amostras que apresentarem resultado falso-positivo no
T1 (IE3G) e TM com resultado inferior a 5.000 cpias/mL.
2. Os diferentes ensaios de CV disponveis no mercado podem apresentar diferentes requisitos para a

coleta, armazenamento e processamento das amostras. Estes requisitos so especificados pelo fabricante
do conjunto diagnstico. Com o objetivo de assegurar a obteno de resultados precisos, deve-se:
Analisar cuidadosamente as instrues de uso do conjunto diagnstico com o objetivo de determinar
os tipos de amostra a serem utilizadas (soro, plasma), volume, tubos de coleta, anticoagulantes,
tempo e velocidade de centrifugao, instrues para o armazenamento, transporte e estabilidade
das amostras;
Comunicar estes requisitos especficos para as pessoas responsveis pelo encaminhamento de
amostras para a realizao do ensaio de CV;
Solicitar a coleta de uma nova amostra, atravs de uma segunda puno venosa, caso os testes do
Fluxograma 4 no puderem ser realizados com a mesma amostra.
Fluxograma 5
Triagem com imunoensaio de 3 gerao e western blot, imunoblot ou imunoblot rpido
como teste complementar
O Fluxograma 5 emprega um imunoensaio de 3a gerao (IE3aG) como teste de triagem e um western
blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR) como teste complementar, para amostras reagentes na
triagem (Figura 19). Um fluxograma com as mesmas caractersticas foi recomendado em legislaes anteriores
e atualmente no representa um avano no esforo de tornar o diagnstico do HIV mais precoce, preciso e com
custo mais acessvel. O nico avano oferecido neste fluxograma a indicao de que, quando possvel, seja
realizado um teste molecular (TM) nas amostras que apresentarem resultado indeterminado ou discordante
entre T1 (IE3aG) e T2 (WB, IB ou IBR) .
Cabe ressaltar que o (imunoensaio) IE de triagem mais sensvel do que os testes complementares (WB, IB
ou IBR). O DDAHV recomenda aos servios de sade que utilizam este fluxograma, que considerem a adoo
dos Fluxogramas 3 ou 4 devido aos benefcios diagnsticos anteriormente apresentados.
Figura 19 - Fluxograma 5: Imunoensaio de 3 gerao e western blot, imunoblot ou imunoblot rpido como
teste complementar. FLUXOGRAMA 5
Amostra
(soro ou plasma)
Realizar IE 3G (T1)
Amostra
no
Reagente?
para HIV
sim
Realizar Teste
WB ou IB ou IBR (T2)
Amostra
Resultado Realizar Teste Indeterminada
no no
Reagente? Molecular?
para HIV
SIM
sim
Resultado Amostra
Amostra Reagente Indeterminada
5.000 no
para HIV cpias/ml? para HIV
sim
desta amostra.
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.

Resultados inconclusivos ou indeterminados no teste de triagem devem ser tratados segundo as instrues
de uso do conjunto diagnstico.

Triagem (T1) IE3aG
Legenda:
Fundamentao
Diante dos avanos tecnolgicos, este fluxograma atualmente apresenta limitaes. Para que ele apresente
desempenho comparvel aos Fluxogramas 3 ou 4 foi acrescentando um TM para os casos nos quais no foi
possvel estabelecer o diagnstico conclusivo com T1 (IE3aG) e T2 (WB, IB ou IBR).
Se o teste complementar escolhido pelo servio de sade for o IBR, este somente pode ter seu resultado
interpretado se for vlido. Isso significa presena de linha na janela de leitura do controle (C). Caso se opte pela
utilizao desse teste e ocorrer resultado invlido, deve-se repetir o teste com o mesmo conjunto diagnstico,
se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o resultado invlido, uma nova
amostra dever ser coletada para esclarecer o diagnstico.
Procedimento
A amostra com resultado reagente no IE3aG dever ser submetida ao WB ou IB ou IBR. A amostra com
resultados reagentes no IE3aG e no WB ou IB ou IBR ter seu resultado definido como: Amostra Reagente
para HIV. O laudo laboratorial dever reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos
testes WB, IB e IBR e incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma
segunda amostra dever ser coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 5, conforme
o mais rapidamente possvel, e dever ser testada, preferencialmente no mesmo local em que se realizaram os
2013.
Amostra com resultado reagente no T1 (IE3G) e resultado indeterminado ou no reagente no T2 (WB ou
IB ou IBR), dever ser submetida a um TM. Caso o laboratrio no disponha de tecnologia para a realizao do
T3 (TM), essa amostra ter seu resultado definido como Amostra Indeterminada para HIV. obrigatria
a liberao desse resultado e o laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita
de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta
amostra. A nova amostra dever ser colhida e submetida novamente ao fluxograma, preferencialmente no
mesmo local em que se realizou o teste com a primeira amostra. Caso o resultado com a nova amostra permanea
indeterminado, deve-se considerar a possibilidade de resultado falso-positivo no T1 (IE3G) ou de infeco pelo
HIV-2. Neste segundo caso, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos procedimentos para o
envio da amostra ao Laboratrio de Referncia Nacional para HIV-2.
Amostra com resultado reagente no T1 (IE3G) e resultado indeterminado ou no reagente no T2 (WB ou IB
ou IBR) e submetida ao T3 (TM) que apresentar resultado inferior a 5.000 cpias/mL ou indetectvel ter seu
resultado definido como Amostra Indeterminada para HIV. obrigatria a liberao desse resultado e
o laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma
nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. A nova amostra dever
ser colhida e submetida novamente ao fluxograma, preferencialmente no mesmo local em que se realizou o teste
com a primeira amostra. Caso o resultado com a nova amostra permanea indeterminado, deve-se considerar
a possibilidade de infeco pelo HIV-2. Neste caso, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos
ou IBR) e submetida ao T3 (TM) que apresentar resultado igual ou superior a 5.000 cpias/mL ter seu resultado
definido como: Amostra Reagente para HIV.
2013.
Laudos
Fluxograma 6
Triagem com imunoensaio de 4 gerao e western blot, imunoblot ou imunoblot rpido como teste
complementar
O Fluxograma 6 emprega um imunoensaio de 4a gerao (IE4aG) como teste de triagem e um western
blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoblot rpido (IBR) como teste complementar, para amostras reagentes na
triagem (Figura 20). Este fluxograma a representao de um fluxograma que foi recomendado em legislaes
anteriores. De acordo com o estagiamento proposto por Fiebig et al. (2003) o T1 (IE4aG) classificado como
Estgio II e o T2 (WB ou IB ou IBR) como Estgio V. Esta combinao de testes a que mais possibilita a
ocorrncia de resultados discrepantes quando a amostra for proveniente de indivduos com infeco recente.
Para minimizar este problema, quando possvel, recomenda-se que seja realizado um teste molecular (TM) nas
amostras que apresentarem resultado indeterminado ou discordante entre T1 (IE4aG) e T2 (WB, IB ou IBR) .
O DDAHV recomenda aos servios de sade que utilizam este fluxograma, que considerem a adoo dos
FLUXOGRAMA 6
Fluxogramas 3 ou 4 devido aos benefcios diagnsticos anteriormente apresentados.
Figura 20 - Fluxograma 6: Imunoensaio

Amostra
(soro ou plasma)
de 4 gerao e western blot, imunoblot ou imunoblot rpido como
teste complementar FLUXOGRAMA 6
Realizar IE 4G (T1)
Amostra
(soro ou plasma)
Amostra
Realizar IE 4G (T1) no
Reagente?
para HIV
sim
Amostra
Realizar Teste
Resultado
no No Reagente
Reagente?
para HIV
sim
no
Reagente? Molecular (T3)
Realizar Teste
sim
Resultado Amostra
Resultado 5.000
Realizar Teste no Indeterminada
Resultado Reagente no
Reagente? cpias/ml?
Molecular (T3) para HIV
para HIV
sim sim
Resultado Amostra
5.000 no Indeterminada
Resultado Reagente
cpias/ml? para HIV
para HIV
sim
desta amostra.

desta amostra.

O Fluxograma 6 no adequado para o diagnstico da infeco pelo HIV em crianas com idade igual ou inferior
a 18 meses, devido transferncia de anticorpos maternos anti-HIV pela placenta.

Triagem (T1) IE4aG
Legenda:
Fundamentao
Diante dos avanos tecnolgicos, este fluxograma atualmente apresenta limitaes. Para que ele apresente
desempenho comparvel aos Fluxogramas 3 ou 4 foi acrescentado um TM para os casos nos quais no foi
possvel estabelecer o diagnstico conclusivo com T1 (IE4aG) e T2 (WB, IB ou IBR).
Se o teste complementar escolhido pelo servio de sade for o IBR, este somente pode ter seu resultado
interpretado se for vlido. Isso significa presena de linha na janela de leitura do controle (C). Caso se opte pela
utilizao desse teste e ocorrer resultado invlido, deve-se repetir o teste com o mesmo conjunto diagnstico,
se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o resultado invlido, uma nova
amostra dever ser coletada para esclarecer o diagnstico.
Procedimento
A amostra com resultado reagente no IE4aG dever ser submetida ao WB ou IB ou IBR. A amostra com
resultados reagentes no IE4aG e no WB ou IB ou IBR ter seu resultado definido como: Amostra Reagente
para HIV. O laudo laboratorial dever reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos
testes WB, IB e IBR e incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma
segunda amostra dever ser coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 6, conforme
o mais rapidamente possvel, e dever ser testada, preferencialmente no mesmo local em que se realizaram os
2013.
Amostra com resultado reagente no T1 (IE4G) e resultado indeterminado ou no reagente no T2 (WB ou
IB ou IBR), dever ser submetida a um TM. Caso o laboratrio no disponha de tecnologia para a realizao do
T3 (TM), essa amostra ter seu resultado definido como Amostra Indeterminada para HIV. obrigatria
a liberao desse resultado e o laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita
de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta
amostra. A nova amostra dever ser colhida e submetida novamente ao fluxograma, preferencialmente no
mesmo local em que se realizou o teste com a primeira amostra. Caso o resultado com a nova amostra permanea
indeterminado, deve-se considerar a possibilidade de resultado falso-positivo no T1 (IE4G) ou de infeco pelo
HIV-2. Neste segundo caso, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos procedimentos para o
envio da amostra ao Laboratrio de Referncia Nacional para HIV-2.
ou IBR) e submetida ao T3 (TM) que apresentar resultado inferior a 5.000 cpias/mL ou indetectvel ter seu
resultado definido como Amostra Indeterminada para HIV. obrigatria a liberao desse resultado e
o laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma
nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra. A nova amostra dever
ser colhida e submetida novamente ao fluxograma, preferencialmente no mesmo local em que se realizou o teste
com a primeira amostra. Caso o resultado com a nova amostra permanea indeterminado, deve-se considerar
a possibilidade de infeco pelo HIV-2. Neste caso, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos
ou IBR) e submetida ao T3 (TM) que apresentar resultado igual ou superior a 5.000 cpias/mL ter seu resultado
definido como: Amostra Reagente para HIV.
2013.
Laudos
9. ESTRATGIAS PARA IDENTIFICAO PRECOCE DA

INFECO PELO HIV EM CRIANAS MENORES DE 18 MESES
A identificao precoce da criana infectada verticalmente essencial para o incio da terapia antirretroviral,
para a profilaxia das infeces oportunistas e para o manejo das intercorrncias infecciosas e dos distrbios
nutricionais.
A passagem transplacentria de anticorpos maternos do tipo IgG anti-HIV, principalmente no terceiro
trimestre de gestao, interfere no diagnstico sorolgico da infeco vertical. Os anticorpos maternos
podem persistir at os 18 meses de idade. Portanto, mtodos que realizam a deteco de anticorpos no so
recomendados para o diagnstico em crianas menores de 18 meses de idade, sendo necessria a realizao
de testes moleculares (TM), por exemplo, a quantificao do RNA viral (carga viral - CV), disponibilizada pelo
DDAHV do Ministrio da Sade.
A CV, para fins diagnsticos em crianas com idade inferior a 18 meses, deve ser realizada considerando as
indicaes a seguir relacionadas:
1. A primeira CV deve ser colhida com quatro (4) semanas de vida ou, preferencialmente, seis (6) semanas,
se a criana tiver recebido profilaxia antirretroviral;
2. Em recm-nascidos sintomticos, CV pode ser colhida em qualquer momento;
3. Deve-se realizar, imediatamente, a primeira CV em crianas que foram amamentadas;
4. Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a quatro (4) meses, a segunda
coleta pode ser realizada com intervalo mnimo de um (1) ms;
5. Caso a CV tenha um resultado detectvel, esta deve ser repetida com nova amostra assim que possvel.
Se a segunda CV tambm for detectvel, considera-se a criana como infectada pelo HIV;
6. Caso a primeira CV tenha um resultado indetectvel, esta dever ser repetida aps o 4 ms de vida. Se
a segunda CV tambm for indetectvel, considera-se a criana no infectada;
7. Resultados positivos com CV abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser cuidadosamente analisados, devido
possibilidade de um resultado falso-positivo;
8. A documentao da sororreverso da criana no infectada pelo HIV deve ser realizada com uma
sorologia para HIV no reagente aps 18 meses. A proporo de crianas que sororrevertem em at 12
meses de idade de 95%, ficando a critrio mdico a solicitao de sorologia nessa idade;
9. Em raras situaes, crianas no infectadas pelo HIV podem apresentar anticorpos maternos residuais
at 24 meses de vida (sororrevertores tardios). Essas crianas geralmente apresentam o imunoensaio
(IE) reagente, mas o teste confirmatrio (western blot, imunoblot ou imunoblot rpido) indeterminado.
Nessas situaes, deve-se repetir a sorologia at a obteno de resultado no reagente.
Para o manejo clnico de crianas confirmadamente infectadas e esclarecimento de outras dvidas quanto
ao diagnstico infantil, deve-se consultar o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Pediatria,
disponvel em www.aids.gov.br.
10. SITUAES ESPECIAIS DO DIAGNSTICO DA

INFECO PELO HIV
10.1. Recomendaes para diagnstico de infeco aguda pelo HIV-1
Esta recomendao aplica-se aos casos, nos quais, existe a suspeita clnica de infeco aguda pelo HIV.
Conforme demonstrado no estudos de Fiebig et al. (2003) no Estgio 0 (fase eclipse) no existe teste capaz de
detectar a infeco pelo HIV. A partir do Estgio I pode-se utilizar testes moleculares (TM), pois na infeco
aguda os marcadores sorolgicos ainda no so detectveis e a deciso da instaurao de terapia antirretroviral
(ARV) deve ser baseada no resultado do TM e nos dados clnicos e anamnese do indivduo. importante
ressaltar que a prescrio imediata da ARV tem o potencial de evitar a disseminao do HIV, alm de preservar
o sistema imune.
Caso o laboratrio no disponha de tecnologia para a realizao do TM, a alternativa a utilizao de um
ensaio capaz de detectar antgeno p24 do HIV, entretanto a reatividade deste teste ocorre no Estgio 2 de Fiebig.
O TM utilizado nesta situao pode apresentar os seguintes resultados:
a) Resultado igual ou superior a 5.000 cpias/mL.
Emitir o laudo informando o nmero de cpias/mL e a escala logartmica em base 10. O laudo dever ser
liberado com a seguinte ressalva: A soroconverso dever ser confirmada em uma nova amostra, a ser
obtida 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
Esta nova amostra dever ser testada utilizando um dos Fluxogramas recomendados neste manual.
importante o acompanhamento do paciente at que ocorra a soroconverso para concluir o diagnstico.
b) Resultado inferior a 5.000 cpias/mL.
Emitir o laudo informando o nmero de cpias/mL e a escala logartmica em base 10. O laudo dever ser
liberado com a seguinte ressalva: Uma nova amostra dever ser coletada 7 dias aps a data da coleta
desta amostra para possvel confirmao do diagnstico.
c) Resultado inferior ao limite de deteco do TM.
O laudo dever ser liberado com a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco aguda pelo
HIV, uma nova amostra dever ser coletada 7 dias aps a data da coleta desta amostra e submetida
a um TM.
10.2. Recomendaes para Diagnstico da Infeco pelo HIV-2

A testagem para HIV-2 deve ser considerada sempre nos casos em que um indivduo apresente suspeita
epidemiolgica de risco pelo HIV-2, como:
a) Parcerias sexuais de pases onde o HIV-2 endmico;
b) Parcerias sexuais sabidamente infectadas pelo HIV-2;
c) Transfuso de sangue ou injees com agulhas no estreis em pases onde o HIV-2 endmico;
d) Compartilhamento de agulhas com pessoas de pases onde o HIV-2 endmico ou com uma pessoa
conhecida por estar infectada com HIV-2;
e) Filhos de mulheres que tm fatores de risco para o HIV-2.
Tambm se deve suspeitar de infeco pelo HIV-2 nos seguintes casos:

a) Suspeita clnica de Aids, na ausncia de um teste positivo para anticorpos anti-HIV-1, ou um western
blot (WB) para HIV-1 com os padres indeterminados incomuns, tais como p55, p24 ou p17, bandas da
polimerase p66, p51 (transcriptase reversa) ou p31 (integrase);
b) Pacientes com carga viral (CV) indetectvel com sintomatologia ou contagem de linfcitos T CD4+
decrescente;
c) Teste sorolgico de triagem positivo e WB ou teste molecular (TM) negativo, sempre que houver um elo
epidemiolgico com pases endmicos para HIV-2;
d) Testes sorolgicos que indiquem reatividade para a protena gp36 ou gp105 do HIV-2.
Em qualquer destes casos, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos procedimentos para
o envio da amostra ao Laboratrio de Referncia Nacional para o HIV-2 para a possvel confirmao desta
infeco, como indicado na Figura 21.
Figura 21 Procedimento para envio de amostra com suspeita de HIV-2 para laboratrio de referncia.
A pesquisa de HIV-2 deve ser requerida quando atender a pelo menos um dos critrios listados no item 10.2.
A unidade solicitante dever entrar em contato pelo e-mail: clab@aids.gov.br para a definio da data da
coleta e o procedimento da ficha de investigao de HIV-2.
Aps a definio da data da coleta, esta dever ser realizada da seguinte forma:
2 tubos de 5mL com gel (para a separao do soro); e
2 tubos de 5mL com EDTA (para separao do plasma e creme leucocitrio).
Os 4 tubos primrios devero ser refrigerados at o momento do transporte.
Para o transporte os tubos sero colocados na caixa de transporte
UN 3373 (fornecida pela transportadora) com gelo reciclvel.
As fichas de investigao devero ser digitalizadas e enviadas ao e-mail: clab@aids.gov.br e as fichas originais
devero ser dobradas, colocada em envelope e este fixado na parte externa da tampa da caixa de transporte.
No ato da entrega das amostras a transportadora, preencher a declarao de transporte e o formulrio de

recolhimento de amostra. Para facilitar o rastreamento, enviar os dados contidos no formulrio para o
e-mail: clab@aids.gov.br
O laudo ser enviado via email para o laboratrio solicitante no prazo de 15 dias aps coleta da amostra.
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MANUAL TCNICO

Ministro da Sade Colaboradores

Jarbas Barbosa da Silva Jnior Fbio Mesquita

Jarbas Barbosa da Silva Jnior Fbio Mesquita

4.2.Testes Rpidos (TR)...................................................................................................... 32

SUS Sistema nico de Sade

Figura 2 - Ciclo replicativo do HIV-1.

Fonte: Adaptado de Engelman & Cherepanov, 2012

Tabela 1 Principais protenas do HIV com importncia diagnstica

Figura 3 - Representao esquemtica da estrutura do HIV-1.

2.1. Classificao filogentica do HIV

Figura 4 - Representao esquemtica da classificao do HIV.

HIV-1 Tipo HIV-2

* Inclui B (GPGR), B (GPGQ) e B (GWGR)

2.2. Subtipos do HIV-1

Ao longo do tempo, tem-se verificado um aumento na complexidade da composio de subtipos virais e

Fonte: atualizado a partir de Morgado et al., 2002.

3. INFECO E RESPOSTA IMUNE CONTRA O HIV

4. DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV

As estratgias de testagem em laboratrio tm o objetivo de melhorar a qualidade do diagnstico da infeco

4.1. Imunoensaio de triagem

4.1.1. Primeira Gerao

Anticorpo (Ac) Substrato (S)

Fonte: Adaptado de HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS.

4.1.2. Segunda Gerao

4.1.3. Terceira Gerao

Anticorpo (Ac) Anticorpo (Ac)

Fonte: Adaptado de HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS.

4.1.4. Quarta Gerao

Reao colorida indica a

Anticorpo Anti-p24 Anticorpo IgG Anti-HIV (Ac)

Antgeno de HIV (Ag)

Anticorpo IgM Anti-HIV (Ac) Conjugado (Conj)

4.2. Testes Rpidos (TR)

Tendo em vista que os TR so desenvolvidos para detectar anticorpos anti-HIV em at 30 minutos, em

Desempenho desejado Desempenho no desejado

Total de etapas Mximo de quatro Mais do que quatro

4.3. Ensaios Complementares

Figura 13 - Reao de western blot.

p 24 Neste caso esto presentes

gp 120 Anticorpo IgG Anti-HIV (Ac)

Membrana de nitrocelulose com

Fonte: Bazzo, 2013

4.4. Diagnstico por deteco direta do HIV

4.5. Diagnstico utilizando amostras de sangue seco em papel filtro

5. SISTEMA DE ESTAGIAMENTO LABORATORIAL DA

Fase Estgios de Fiebig

HIV-1-anticorpos especficos+ (ELISA)

106 HIV-1-anticorpos especficos+/- (Western Blot); p31-

HIV-1-anticorpos especficos+ (Western Blot); p31-

Fonte: Modificado de MCMICHAEL et al., 2010.

5.2. Limitaes do modelo de Fiebig

6. FALHAS E ERROS NO DIAGNSTICO DA INFECO PELO

A Tecnovigilncia, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), do Ministrio da Sade (MS),

8. FLUXOGRAMAS DE TESTAGEM PARA HIV

Os fluxogramas de nmeros 1, 2 e 3 so os preferenciais por combinarem os testes que permitem

no Coletar uma amostra por puno venosa e

Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.

Legenda: Processo predefinido. Processo. Exige uma tomada de deciso. Finalizador.

Figura 16 - Fluxograma 2: TR1-FO e TR2 de fabricantes diferentes

Coletar uma amostra por puno venosa e sim

Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.

Legenda: Processo predefinido. Processo. Exige uma tomada de deciso. Finalizador.

8.2. Estratgias para o diagnstico da infeco pelo HIV em laboratrios