Você está na página 1de 7

CASO CLINICO RESUMIDO:

Paciente R. S. C, 15anos, F, solteira, estudante, nascida e residente de So Lus-Maranho. Me


relata amamentao exclusiva da paciente com leite materno at os seis meses de idade, esta
apresentando vrios episdios de refluxo e sendo acompanhada pelo Banco de Leite do Hospital
Universitrio Materno Infantil. Aps seis meses de idade da criana, j em acompanhamento
pela puericultura, foi orientada a introduzir outros alimentos na dieta, como sucos de fruta e
papas de fruta e salgada, entretanto a menor apresentou vrios episdios de vmitos com perda
de peso, sendo ento encaminhada ao gastropediatra pelas queixas apresentadas. Este
especialista, aps investigao clnica-laboratorial deu o diagnstico de intolerncia a lactose,
modificando a dieta da criana. Aps modificao da dieta, como o uso de produtos sem lactose
e dieta pastosa a base de verduras e legumes por exemplo, menor conseguiu ganhar peso,
porm frequentemente apresentava queixa de disfagia, dor abdominal e constipao, alm de
alguns episdios de desmaios relatados pela me. Na investigao com gastropediatra, me
relata diversas alergias alimentares, como a carne bovina, suna, ao peixe, frango, lactose, cacau,
etc, alimentando-se a menor basicamente de frutas, verduras, legumes, carne de peru e de
acordo com a me criana mamou leite materno at os seis anos de idade.

Iniciou aos 5 anos de idade um quadro de disfagia para alimentos slidos, pirose e dor
retroesternal e epigstrica, alm de regurgitao noturna. Realizou nesse perodo endoscopia
digestiva alta que evidenciou esofagite crnica moderada (compatvel com refluxo
gastroesofgico), discretas ondulaes mucosas transversais no esfago, com calibre e
peristalse normais; gastrite, duodenite e junite crnicas leves e inespecficas, alm da pesquisa
para Helicobacter pylori negativa. Foi prescrito omeprazol e domperidona em doses habituais
para a faixa etria. Aps 4 meses de tratamento, houve melhora dos sintomas de disfagia, pirose
e dor retroesternal, queixando-se somente de dor epigstrica, sendo mantido tratamento com
dose de manuteno.

De maro de 2008 a setembro de 2010 a menor voltou a apresentar vmitos recorrentes,


odinofagia e dor epigstrica sem melhora dos sintomas mesmo com o tratamento com
domperidona e omeprazol. Repetida a EDA, mostrando os mesmos achados anteriores.

Em novembro de 2010, a paciente apresentou disfagia para alimentos slidos associada a dor
retroesternal associada regurgitao noturna, de moderado volume com alimentos no
digeridos. Negava febre, perda de peso e histria compatvel com broncoaspirao. Alternava
tratamento com domperidona e omeprazol ou ranitidina.
Tendo em vista a persistncia das queixas e evoluo com piora dos sintomas, foi realizado a
seriografia esfago-gastro-duodenal que revelou trnsito esofagiano lento; esfago distendido
com calibre de 4cm; reduo de calibre na transio esfago-gstrica, sugerindo acalasia ou
megaesfago. Realizou sorologia para doena de chagas pelo teste elisa, hemaglutinao e
imunofluorescncia indireta, todos apresentando resultados negativos para esta doena. Foi
submetida a manometria esofagiana, que evidenciou presso normal e ausncia de relaxamento
no EIE; corpo esofagiano apresentando 100% de contraes simultneas, com ondas iterativas
de baixa amplitude e durao prolongada. O esfncter superior estava normal.

A partir desses resultados, sugeriu-se o diagnstico de acalasia de esfago idioptica. Foi


encaminhada ao hospital universitrio materno infantil para avaliao e correo cirrgica.

Possui histria pregressa de intolerncia lactose, diagnosticada aos 4 anos de idade por meio
do teste de tolerncia oral lactose, recebendo dieta insenta desde dissacardeo desde ento.
Tambm possui rinite alrgica e hipertrofia de adenoide. Vacinao completa pelo calendrio
do ministrio da sade sem histrico de procedimentos cirrgicos anteriores. Nascida de parto
vaginal termo, pesando 2.990g e 50 cm de comprimento. No houve intercorrncias durante
a gestao ou durante o parto.

Quanto aos antecedentes familiares, a av materna tinha cncer de colo uterino e irmo com
hipospdia congnita j corrigda. Sem histria de casos semelhantes ao da paciente na famlia.

Como conduta teraputica, aps a avaliao clnico-cirrgica, indicou-se dilatao esofgica por
balo, realizada em abril de 2011, evoluindo com melhora parcial do quadro clnico de disfagia
e regurgitao. Em julho do mesmo ano, foi submetida cardiotomia Heller por laparotomia
associada cardioplastia `Thal , seguindo sem intercorrncias. Apresentou boa evoluo ps-
operatria e o resultado de nova seriografia esfago-gastro-duodenal feita aps a cirurgia,
mostrou reduo do estreteitamento da poro distal do esfago.

Aos treze anos voltou a apresentar quadro de vmitos, disfagia, plenitude ps-prandial, dor
epigstrica e emagrecimento, retornando ao acompanhamento clnico-cirrgico, realizando
ento um esofagograma (20/02/2017) que evidenciou novamente acalasia ou magaesfago.
Internou-se no Hospital Universitrio Materno Infantil no dia 02 de junho de 2017 para
esofagocardioplastia, realizada no dia 09 de junho.

Evoluo ps-cirrgica: Aps procedimento cirrgico permaneceu 6 dias na UTI, evoluindo com
febre sem sinais localizatrios, leucocitose e pcr alterado, com dor em ferida operatria, que
estava seca e sem sinais flogsticos. Iniciou-se meropenem por suspeita de mediastinite,
entretanto paciente apresentou alergia ao antibitico sendo tratada com difenidramina e
metilprednisolona e substitudo o ATB para amicacina e clindamicina, feitos por 7 dias. Foi
colocado aps procedimento cirrgico dreno de Penrose, com sada de secreo
serossanguinolenta (com baixo dbito), dreno este que est no esfago-estmago para vigiar
deiscncia de sutura. Estava em NPT e dieta zero oral, com diurese presente e evacuaes
esparsas. Realizou-se nova esofagografia baritada (23/06/2017) no demostrando nenhuma
alterao. Atualmente segue ainda febril, com dor em regio do quadril, membros, cefaleia,
prurido corporal intenso, dispneia e cianose de extremidades, em dieta branda por via oral, com
diurese e evacuaes presentes e sem alteraes, e aguarda resultados de exames
complementares.

Evoluo dos exames laboratoriais durante atual internao:

- Exames pr operatrios (09/06/2017): LEUC 29000, NEUT 86% 25714, SEG 86% 25714, LINF
11% 3289, MON 2% 598, EOS 1% 299, ERIT 4,98; HB 13,4; HCT 40,9; VCM 82,3; HCM 26,9;
CHCM 32,7, RDW 12,9%; PLAQ 271000; PCT 0,196; PDW 18,7%; BT 0,2; BI 0,1; BD 0,1; TTPA
28,8S; ATV PROT 77,1%; ALB 3,4; CA 8,8; CREAT 0,5; CL 104; FA 96; P 6,1; GGT 18; MG 1,7; K
4,1; PCR 0,26; AST 77;

-Exames durante permanncia em UTI (12/06/2017): ACIDO RICO 2,9; ALBUMINA 3;


AMILASE 3; CALCIO TOTAL 9,5; COLEST 144; CREAT 0,4; AST 16; ALT 21; TRIG 79; UR 11; BT
0,20; BD 0,1; BI 0,10;

- Exames ps-operatrios (28/06/2017): LEU 6000; NEUT 75% 4500; SEG 75% 4500; LINF 17%
1020; MON 7% 420; EOS 1% 60; ERIT 4,21; HG 11,3; HTC 33%; VCM 78,4; HCM 26,9; CHCM
34,3; RDW 13,2; PLAQ 175000; MPV 13,8; PCT 0,24; PDW 24,8; PCR 3,33
Radiografia do esfago contrastada: (20/02/2017)
Esofagografia baritada dia 23/06/2017 (sem laudo)
OUTRAS INFORMAES:

Perodo de internao:
20.05.17 31.05.17 no Juvncio Matos
31.05.17-04.07.17 no HUMI

No dia 04.07.17:
34 DIH
24 DPO da esofagocardioplastia
Dia da cirurgia:
9.06.17

Peso da internao:
48,7 kg

Peso atual:
45 kg

Altura atual:
1,51 (Bianca mais alta que ela. H.)

Quanto tempo passou em dieta zero:


15 dias

Medicao atual:
Omeprazol
Tramal ACM
Metronidazol (incio: 28.06.17)
Fluconazol (incio: 30.06.17)
Amicacina (3.06.17)

Evolues de dieta
NPT: 9.06.17
Dieta lquida: 23.06.17
Dieta pastosa: 26.06.17
Dieta branda: 27.06 at os dias de hoje pelos sculos dos sculos sem
fim. Amm.