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Pronturio Mdico Individual

Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional PCMSO ( NR-7 )

INFORMAES A SEREM PREENCHIDAS PELO SERVIDOR

1- DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: F ( ) M ( ) RG:
CPF: Estado Civil:
Unidade de Lotao:
Cargo: Funo:

2 ANAMNESE sofreu ou sofre das doenas abaixo relacionadas? (marque Sim ou No)

Doena Sim No Doena Sim No


Doenas do Corao Doena dos Nervos
Palpitao Clculo Biliar
Infarto Doena dos Rins (nefrite,clculo)
Hipertenso Arterial (presso alta) Dores nas costas
Dispnia (falta de ar) Dores nos ombros, braos, mos
Doenas do Pulmo Dores nas pernas, ps
Asma Doenas da Tireide
Tuberculose Varizes
Bronquite (tosse crnica) Varicocele
Doena do Estmago (lcera, gastrite) Doena das Hemorridas
Doena do Fgado (hepatite) Alergia
Hrnia Intolerncia a vacinas ou soros
Doena do Nariz, Garganta, Ouvido Fraturas
Problemas de viso Reumatismo
Doena do Pncreas (Pancreatite) Foi submetido a alguma cirurgia
Diabetes Alcoolismo
Cncer, tumores Obesidade
Doena da Pele Outras
Cefalias (dores de cabea) freqentes Especificar:

3 ANTECEDENTES FAMILIARES - Seus familiares diretos (pai, me, irmos e avs), mesmo os
j falecidos, tm ou tiveram alguma das doenas abaixo?
Doena Sim No Parentesco Doena Sim No Parentesco
Diabetes Surdez
Doenas do Corao Alcoolismo
Presso Alta Tuberculose Pulmonar
Cncer Asma
Depresso Alergia

SITUAO
4 - ANTECEDENTES OCUPACIONAIS (marque Sim ou No) Sim No
J sofreu algum acidente de trabalho
J sofreu de doena do trabalho ou profissional
Afastou-se do trabalho por perodo superior a 15 dias por acidente ou doena do trabalho
Desenvolve atividades manuais (tric, pintura, artesanato)
Toca algum instrumento musical
Suas condies de sade atuais promovem alguma limitao para o trabalho
Atividades anteriores:

Declaro que as informaes por mim prestadas so verdadeiras e completas.


Data ______ / ______ / ______ _______________________________
Assinatura do servidor

INFORMAES A SEREM PREENCHIDAS PELO MDICO EXAMINADOR


HISTRICO ATUAL
Anamnese:

Exame Fsico:
Peso: Altura:
Aparelho udio Visual:

Cabea e Pescoo:

Aparelho Cardio Respiratrio:


P.A.: Pulso:
Abdmen:

Coluna Vertebral:

Membros Superiores:

Membros Inferiores:

Obs.:
Data ____ / ____ / ____ ____________________________________
Carimbo e assinatura do mdico

CONCLUSO E EXAMES SUCESSIVOS

Tipos de Exames: AD (Admissional), P (Peridico), RT (Retorno ao Trabalho), MF (Mudana de Funo),


D (Demissional), C (Consulta).
Data Exame Dados Encontrados Mdico/Enfermeiro
Data Exame Dados Encontrados Mdico/Enfermeiro

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