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3: Vie Sep 30 de 2011 00:00:00

GMT | Este tema fue actualizada : Lun Mayo 25 de 2011 00:00:00 GMT (Ms)

INTRODUCCIN - La bronquiolitis, una parte del espectro de infeccin de las vas

respiratorias inferiores (IVRI), es una causa comn de enfermedad y hospitalizacin en
lactantes y nios menores de dos aos. La bronquiolitis se define ampliamente como
una enfermedad caracterizada por sibilancias y la obstruccin de las vas respiratorias
que es causada por la infeccin con un virus o, menos comnmente, un patgeno
bacteriano que resulta en la inflamacin de las vas respiratorias pequeas /
bronquiolos. El virus sincitial respiratorio es la causa ms comn. (Ver "infeccin por el
virus sincitial respiratorio: caractersticas clnicas y diagnstico" .)

El tratamiento, la evolucin, y la prevencin de la bronquiolitis sern revisados aqu. La

epidemiologa, las caractersticas clnicas, y el diagnstico se discuten por
separado. (Ver "La bronquiolitis en bebs y nios: aspectos clnicos y de diagnstico" .)

RESUMEN - En nios sanos y los nios pequeos, por lo general bronquiolitis es una
enfermedad autolimitada. Terapia en la mayora de los casos consiste en medidas de
apoyo para asegurar que el paciente est bien oxigenada y bien [hidratado 1 ]. Terapia
broncodilatadora puede ser beneficiosa en un subgrupo de pacientes, como se describe
a continuacin.

Los factores que deben tenerse en cuenta en las decisiones de gestin incluyen la edad
del nio, se inici la etapa de la infeccin en el tratamiento de soporte tiempo, la
gravedad de la enfermedad, diagnsticos premrbida, y la causa y lugar de la
obstruccin de las vas respiratorias [ 2 ]. La etapa de la infeccin es
importante. Temprano en el curso, obstruccin de las vas respiratorias y la
inflamacin pueden ser parcialmente reversible con la farmacoterapia [ 3-6 ], mientras
que una vez que la enfermedad progresa hasta el punto de que se ha producido la
obstruccin de las vas respiratorias [ 7 ] y la hospitalizacin es necesaria, no est
claro si el curso puede ser alterado [ 4,8-10 ]. Farmacoterapia temprana es
controvertido porque no est claro si el beneficio est limitado a los nios con una
predisposicin al asma y debido a un nmero insuficiente de los bebs con los primeros
signos y sntomas de la bronquiolitis se han estudiado adecuadamente. (Ver "La
bronquiolitis en bebs y nios: aspectos clnicos y de diagnstico", en la seccin
'Factores de riesgo' y '' Los glucocorticoides sistmicos a continuacin).

La severidad de evaluacin - La gua de prctica clnica de la Academia Americana

de Pediatra (AAP) define la enfermedad severa como "signos y sntomas asociados con
la mala alimentacin y dificultad respiratoria caracterizada por taquipnea, aleteo nasal,
e hipoxemia" [ 11 ]. La enfermedad grave se indica por un aumento persistente del
esfuerzo respiratorio, apnea, o la necesidad de hidratacin intravenosa, oxgeno
suplementario, o ventilacin mecnica. Evaluacin de la gravedad de la enfermedad en
lactantes y nios con bronquiolitis se discute en mayor detalle por separado. (Ver "La
bronquiolitis en bebs y nios: aspectos clnicos y de diagnstico", en la seccin de
'evaluacin de la gravedad' .)

Los factores de riesgo para la enfermedad grave y / o complicaciones de la

bronquiolitis incluyen la edad gestacional <37 semanas, la edad <12 semanas,
enfermedad pulmonar crnica, enfermedad cardaca congnita, inmunodeficiencia,
defectos congnitos y anatmicas de las vas respiratorias, y enfermedad
neurolgica. Factores de riesgo ambientales y de otro tipo, como el tabaquismo pasivo,
la casa llena de gente, la asistencia a la guardera, hermanos de nacimiento
concurrentes, los hermanos mayores, y la gran altitud (> 2500 m) tambin pueden
contribuir a una enfermedad ms grave. (Ver "La bronquiolitis en bebs y nios:
aspectos clnicos y de diagnstico", en la seccin 'Factores de riesgo' .)

Las indicaciones para la hospitalizacin - Los nios pueden ser administrados en

forma ambulatoria si estn adecuadamente hidratados, no parecen muy enferma, y no
tienen sntomas de moderados a graves dificultades respiratorias (aleteo nasal,
retracciones, gruidos). Los lactantes con bronquiolitis que no estn hospitalizados
deben ir seguidos de su mdico para la progresin de la enfermedad.

Los nios con enfermedad moderada a grave por lo general requieren

hospitalizacin. Aunque no existen criterios establecidos para la hospitalizacin, una
serie de directrices se han publicado [ 12-15 ]. En general, los criterios para la
hospitalizacin incluyen [ 12,15-18 ]:

aspecto txico, falta de apetito, letargo y deshidratacin

Moderados a graves dificultades respiratorias, que se manifiesta por uno o ms
de los siguientes signos: aleteo nasal, tiraje intercostal, Frecuencia
respiratoria> 70 respiraciones por minuto, disnea y / o cianosis.
Apnea
La hipoxemia (saturacin de oxgeno <95 por ciento en el aire ambiente a nivel
del mar) con o sin hipercapnia (la tensin de dixido de carbono arterial> 45
mmHg). Aunque la pauta AAP sugiere que el oxgeno suplementario se indica si
la saturacin de oxgeno es siempre por debajo de 90 por ciento, que no
proporciona un umbral de saturacin de oxgeno sala de aire de hospitalizacin
[ 11 ]. Entre los nios ambulatorios con bronquiolitis, la evidencia difiere de si
la reduccin leve en la oximetra de pulso (saturacin de oxgeno <95 por
ciento mientras que respirando aire ambiente) predice progresin de la
enfermedad [ 12,19 ].
El padre no puede cuidar al nio en casa.

Sin embargo, la prctica clnica vara ampliamente [ 20-22 ]. Como un ejemplo,

algunos mdicos recomiendan la admisin de los lactantes con frecuencia respiratoria>
50 respiraciones por minuto si la saturacin de oxgeno es <95 por ciento mientras que
respirando aire ambiente [ 22 ].

Cuidados de apoyo - La atencin de apoyo en entornos tanto la ambulatorios y de

hospitalizacin incluye soporte respiratorio y el mantenimiento de la ingesta adecuada
de lquidos.

Congestin nasal - gotas salinas y bulbo de succin nasal puede ayudar a aliviar la
obstruccin nasal parcial. Hay poca evidencia para apoyar la aspiracin de rutina
"profunda" de la faringe o laringe inferior en el entorno hospitalario [ 11 ].
Monitoreo - evaluacin clnica repetida es el componente ms importante de la
vigilancia del deterioro de la funcin respiratoria, tanto en el mbito hospitalario y
ambulatorio [ 23 ].

lactantes hospitalizados deben tener un seguimiento continuo de la frecuencia

cardaca, la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno. Neonatos con dificultad
grave o que tienen apnea deben ser controlados en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). Una gasometra arterial o capilar debe ser considerada en nios que requieren
cuidados intensivos y se debe repetir como se indica clnicamente.

Un cambio de continua a la medicin intermitente de la saturacin de oxgeno puede

ser instituido como el curso clnico del paciente mejora [ 11 ]. Entre los nios
hospitalizados por bronquiolitis, la necesidad percibida de oxgeno suplementario,
basado en los valores de saturacin de oxgeno baja obtenidos por oximetra de pulso,
se ha asociado en algunos pacientes con un mayor riesgo de hospitalizacin
prolongada [ 11,17,24,25 ].

Apoyo respiratorio - oxgeno debe ser proporcionado por una cnula nasal, caja de
cabeza, o la mscara de cara a mantener la saturacin arterial de oxgeno por encima
de 90 a 92 por ciento [ 2 ]. Se carece de datos para apoyar el uso de un valor de corte
especfico. La gua de prctica AAP recomienda la saturacin de oxgeno <90 por ciento
como el umbral para iniciar oxgeno suplementario. Sin embargo, la variabilidad en la
precisin de los oxmetros, y la presencia de fiebre, acidosis y hemoglobinopata
favorecen el uso de un valor de corte ms alta. Adems, hay evidencia de otros
entornos clnicos para sugerir que la hipoxia crnica o intermitente (saturacin de
oxgeno 90 a 94 por ciento) puede tener cognitivo a largo plazo y los efectos de
comportamiento [ 26,27 ]. Se requiere una estrecha supervisin como oxgeno
suplementario es destetado, especialmente para los nios con enfermedad
hemodinmicamente significativa del corazn, enfermedad pulmonar crnica y parto
prematuro [ 11 ]. (Ver "sistemas de suministro de oxgeno para bebs, nios y
adultos" .)

Los bebs con la tensin arterial de dixido de carbono> 55 mmHg, hipoxemia a pesar
de la administracin de suplementos de oxgeno, y / o apnea pueden requerir
ventilacin mecnica. (Ver "La bronquiolitis en bebs y nios: aspectos clnicos y de
diagnstico", en la seccin de 'insuficiencia respiratoria' y "emergente intubacin
endotraqueal en nios" .)

De alto flujo nasal terapia cnula - climatizada humidificada de alto flujo terapia
cnula nasal (HFNC) es un mtodo no invasivo de soporte ventilatorio que permite
altos flujos de gas inspirado (1 a 8 l / min) con o sin aumento de la concentracin de
oxgeno [ 28 ]. Se ha utilizado en un esfuerzo por prevenir la reintubacin en los bebs
prematuros despus de la extubacin. (Ver "Supervisin de oxgeno y terapia en el
recin nacido", seccin 'alto flujo cnula nasal' ). En un estudio observacional, HFNC se
asoci con disminucin de las tasas de intubacin en nios <24 meses de edad que
fueron ingresados en una de cuidados intensivos peditricos unidad con bronquiolitis
en comparacin con los controles histricos [ 29 ]. Son necesarios estudios adicionales
antes de HFNC puede recomendarse de forma rutinaria para la bronquiolitis.
La administracin de lquidos - administracin de fluido parenteral puede ser
necesaria para asegurar una adecuada hidratacin y evitar el riesgo de aspiracin en
los bebs y nios con bronquiolitis [ 11,30 ]. Estado de los lquidos y electrolitos deben
ser monitorizados cuidadosamente [ 31,32 ]. Los nios con bronquiolitis pueden tener
dificultades para mantener una hidratacin adecuada debido al aumento de las
necesidades (en relacin con la fiebre y taquipnea) y la disminucin de la ingesta
(relacionado con taquipnea y dificultad respiratoria). Sin embargo, los niveles de
hormona antidiurtica plasma pueden ser elevadas [ 33,34 ], que conduce a la
retencin de lquidos. La sobrecarga de lquidos debe evitarse, ya que puede conducir a
la congestin pulmonar.

La fisioterapia respiratoria - Se sugiere que la fisioterapia torcica no se puede

utilizar en el tratamiento de la bronquiolitis [ 11 ]. Una revisin sistemtica de los tres
ensayos aleatorios lleg a la conclusin de que la fisioterapia respiratoria usando la
vibracin y percusin no mejor la puntuacin clnica, reducir la necesidad de oxgeno
suplementario, o reducir la duracin de la estancia hospitalaria [ 35 ]. El uso de la
fisioterapia respiratoria no se recomienda ya que puede aumentar la angustia y la
irritabilidad de los nios enfermos.

El tratamiento farmacolgico

Broncodilatadores - Aunque los broncodilatadores no se han demostrado ser

eficaces en la bronquiolitis viral en los estudios publicados donde se reporta anlisis de
los resultados del grupo, es difcil separar los pacientes individuales con una
predisposicin a la reactividad de las vas respiratorias o asma de aquellos con
bronquiolitis viral aislado [ 36- 38 ]. Por lo tanto, se sugiere que los bebs y los nios
con bronquiolitis clnicamente significativa reciben un ensayo de broncodilatadores
inhalados. Los efectos deben ser controlados mediante la evaluacin del nio antes y
hasta una hora despus del tratamiento. Broncodilatadores inhalados deben continuar
si hay una respuesta clnica documentada utilizando un medio objetivo para la
evaluacin [ 11 ].

Broncodilatadores inhalados - Aunque ampliamente utilizado y estudiado, la

eficacia de los broncodilatadores inhalados ( albuterol , salbutamol, y epinefrina ) en el
tratamiento de la bronquiolitis es incierto, y los resultados publicados han sido
variables [ 39-51 ].

Uno de los principales problemas con ensayos de intervencin y meta-anlisis sobre el

uso de broncodilatadores en la bronquiolitis es la dificultad de distinguir bronquiolitis
causada por la infeccin primaria de sibilancias o asma [inducida por el virus 36-
38 ]. Los nios en las ltimas categoras a menudo responden a los broncodilatadores
(y glucocorticoides), y estn siempre incluidos en ensayos de intervencin, por lo que
es difcil determinar los efectos de estos medicamentos en cierto bronquiolitis
viral. (Ver "La bronquiolitis en bebs y nios: aspectos clnicos y de diagnstico", en la
seccin de 'diagnstico diferencial' .)

La evidencia agregada de grandes ensayos aleatorios [ 39-44,52 ], metaanlisis [ 45-

47 ], y las revisiones sistemticas [ 48-50 ] no admite el uso de broncodilatadores
inhalados en los lactantes con bronquiolitis, como lo ilustra el dos meta-anlisis se
describen a continuacin:

El primero inclua ocho ensayos que comparan broncodilatadores distinta

de epinefrina al placebo [ 45 ]. No hubo diferencias significativas en la mejora
en la puntuacin clnica entre los grupos de tratamiento y placebo, la
oxigenacin, la tasa de hospitalizacin, o la duracin de la hospitalizacin. Una
modesta mejora se observ en la puntuacin clnica media, pero, como se
seal anteriormente, los resultados pueden estar sesgados por la inclusin de
los estudios que incluy nios con sibilancias recurrentes / asma. A lo sumo,
uno de cada cuatro nios tratados con broncodilatadores podra tener una
mejora transitoria en la puntuacin clnica.
El segundo se incluyeron 14 ensayos que comparan nebulizada epinefrina a
otros broncodilatadores o con el placebo [ 46 ]. En comparacin con el placebo
o el salbutamol, la puntuacin clnica epinefrina mejorado y la saturacin de
oxgeno en el corto plazo (hasta 60 minutos) pero no afect la tasa de
ingreso. El anlisis separado de epinefrina en comparacin con el albuterol /
salbutamol en el mbito ambulatorio encontr algunas pruebas que sugieren
que la epinefrina puede ser favorable para el salbutamol y el placebo.

Una posible explicacin para la falta de diferencia en las tasas de ingreso que no se
abord en la revisin sistemtica resume anteriormente es la prctica comn de
observar a los nios que han recibido nebulizada epinefrina durante varias horas (que
pueden requerir ingreso hospitalario) [ 53 ]. Un ensayo aleatorio comparando
epinefrina racmica nebulizada para racmica nebulizada albuterol que se realiz
despus de la meta-anlisis abord esta cuestin [ 51 ].

Los nios <18 meses de edad que se presentaron en dos departamentos de urgencias
con bronquiolitis fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con tres racmico de
albuterol tratamientos de nebulizacin o racmica nebulizada epinefrina seguido de
dos tratamientos con solucin salina nebulizada [ 51 ]. Fueron evaluados dos horas
despus del primer tratamiento. No hubo diferencias en la proporcin de nios en cada
grupo que fueron dados de alta con xito, que se define por la falta de necesidad de
broncodilatadores adicionales o ingreso en el hospital dentro de las 72 horas
(aproximadamente 50 por ciento; RR 1,08, IC del 95% 0,92 a 1,26). Sin embargo,
cuando se ajusta por gravedad de la enfermedad, los pacientes que recibieron
albuterol racmico eran ms propensos a ser descargado con xito (RR ajustado 1,18,
IC del 95% 1,02 a 1,36). A pesar de que el estudio tena limitaciones metodolgicas
(por ejemplo, la inclusin de los nios que tenan episodios previos de sibilancias, la
inclusin de los bebs menores de un mes de edad, que a menudo son admitidos
debido a que estn en riesgo de apnea), los resultados apoyan el uso de albuterol
como el agente de primera lnea cuando se justifica un ensayo de terapia
broncodilatadora [ 36 ].

A pesar de las pruebas en contrario, muchos mdicos creen que un subgrupo de

pacientes tiene una mejora clnica en respuesta a la terapia con broncodilatadores
temprano en el curso de su enfermedad [ 39,54-57 ]. Adems, hay poca toxicidad de
la terapia.

La gua de prctica clnica de la Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda

que los broncodilatadores no deben ser utilizados de manera rutinaria en el
tratamiento de la bronquiolitis. Sin embargo, s dice que un ensayo cuidadosamente
supervisada de medicamento broncodilatador es una opcin, con la continuacin slo si
hay una respuesta clnica objetiva documentado [ 11 ]. Se han utilizado diversos
sistemas de puntuacin para documentar la respuesta clnica; la mayora incluyen
algn tipo de evaluacin de la frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno,
respiracin sibilante y esfuerzo respiratorio [ 1,6,42 ]. Una de ellas es disponible a
travs de la Universidad de Cincinnati
( www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/bronchiolitis.htm )
[ 1 ].

De acuerdo con esta opcin, le sugerimos una prueba de broncodilatadores

inhalados. Cada paciente debe evaluarse antes y hasta una hora despus del
tratamiento. Debido a que se inhala albuterol es ms apropiado para su uso en el
hogar [ 11 ], se sugiere el uso de albuterol como broncodilatador de primera eleccin:

Albuterol 0,15 mg / kg (mnimo 2,5 mg; mximo 5 mg) diluido en 2,5 a 3 ml

de solucin salina y se administra durante 5 a 15 minutos; o de cuatro a seis
caladas a travs de un inhalador de dosis medida con espaciador y la mscara
de cara.

Si no se observa ningn beneficio en una hora, administramos una dosis nica

de nebulizada epinefrina :
Epinefrina (0,05 ml / kg de 2,25 por ciento epinefrina diluidos en 3 ml de
solucin salina normal).

Si no hay respuesta clnica se observa una hora despus de la epinefrina tratamiento,

no seguimos el uso de estos agentes. Si hay una respuesta a cualquiera de albuterol o
epinefrina, tratamiento broncodilatador se puede administrar cada cuatro a seis horas
y se interrumpe cuando los signos y sntomas de dificultad respiratoria mejoran.

Broncodilatadores orales - No recomendamos el uso de broncodilatadores orales en

el tratamiento de la bronquiolitis. La eficacia de la va oral albuterol fue evaluada en
un ensayo aleatorio de 129 lactantes con bronquiolitis que fueron dados de alta a casa
desde el servicio de urgencias [ 58 ]. La terapia consisti en un curso de una semana
de albuterol o placebo. La mediana de tiempo hasta la resolucin de la enfermedad fue
similar en los dos grupos. La falta de eficacia de los beta-agonistas orales se ha
observado en otros estudios [ 59,60 ].

Los glucocorticoides se cree que los efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides

para reducir la obstruccin de las vas respiratorias por la disminucin de la hinchazn
bronquiolar -. Ya sea que los glucocorticoides proporcionan beneficios en diferentes
subgrupos de nios con bronquiolitis es incierto. Algunos pacientes con bronquiolitis
pueden estar experimentando la inflamacin del asma, y estos pacientes pueden
beneficiarse de los glucocorticoides sistmicos. Sin embargo, los ensayos controlados
aleatorios han demostrado ningn beneficio de los glucocorticoides orales en los nios
pequeos que presentan sibilancias asociada al virus [ 52,61 ]. (Ver "Tratamiento de
las sibilancias inducidas por virus en nios pequeos" .)

Recomendamos que los glucocorticoides no pueden ser utilizados de forma rutinaria en

nios sanos y los nios pequeos con un primer episodio de bronquiolitis [ 3,11 ]. Sin
embargo, los glucocorticoides pueden ser beneficiosos para los pacientes con
enfermedad pulmonar crnica (displasia broncopulmonar) y aquellos con episodios
previos de sibilancias (es decir, que pueden estar en riesgo para el asma). (Ver "Las
exacerbaciones agudas de asma en nios: asistencia ambulatoria" y "las
exacerbaciones del asma aguda en los nios: El manejo hospitalario" .)

Los glucocorticoides sistmicos - similares a los estudios de broncodilatadores, los

que investigan el uso de glucocorticoides en la bronquiolitis se ven obstaculizados por
la inclusin de nios con sibilancias o asma inducida por el virus, lo que hace que la
interpretacin de los resultados difciles. (Ver '' Los broncodilatadores
inhalados anteriormente).

Un metaanlisis evaluar el uso de los glucocorticoides sistmicos (oral, intramuscular,

o intravenosa) para la bronquiolitis aguda en nios (de 0 a 30 meses de edad) incluy
13 ensayos con 1200 pacientes [ 62 ]. Diez de los ensayos evalu el uso de
glucocorticoides durante las primeras 48 horas de la hospitalizacin, y tres ensayos
evaluaron la administracin de glucocorticoides en el servicio de urgencias. En el
anlisis agrupado, no se encontraron diferencias significativas en la duracin de la
estancia, la puntuacin clnica en el tercer da, las tasas de ingreso en el hospital, o las
tasas de reingreso hospitalario.

Pequeos estudios que evalan la administracin de glucocorticoides en el servicio de

urgencias han tenido resultados mixtos [ 6,63,64 ]. Un metaanlisis encontr ningn
efecto significativo sobre la tasa de admisin hospitalaria [ 62 ]. Este hallazgo fue
confirmado en dos grandes ensayos aleatorios posteriores de los nios previamente
sanos que acudieron al servicio de urgencias con un primer episodio de sibilancias y
diagnosticados de bronquiolitis [ 52,65 ]. Estos hallazgos apoyan la recomendacin
contra el uso de glucocorticoides en nios sanos y los nios pequeos con un primer
episodio de bronquiolitis.

Los datos sobre la eficacia de los glucocorticoides en nios con bronquiolitis que
requieren cuidados intensivos o ventilacin mecnica son limitadas. Un meta-anlisis
de tres estudios que evalan el uso de glucocorticoides sistmicos en nios con
bronquiolitis que requieren ingreso en la UCI no encontr efecto general sobre la
duracin de la ventilacin mecnica o duracin de la hospitalizacin [ 66 ].

Recomendamos que los glucocorticoides no pueden ser utilizados de forma rutinaria en

pacientes previamente sanos hospitalizados con un primer episodio de bronquiolitis
leve a moderada. Esto es similar a la recomendacin de la gua de prctica clnica AAP,
que recomienda que los glucocorticoides no se pueden utilizar de forma rutinaria en el
tratamiento de la bronquiolitis [ 11 ].
Los datos de ensayos controlados aleatorios ponen en duda el beneficio de los
glucocorticoides orales en los nios pequeos que presentan sibilancias asociada al
virus [ 52,61 ]. Sin embargo, un curso corto de glucocorticoides puede ser beneficioso
para los nios hospitalizados con enfermedad pulmonar crnica y aquellos
con recurrentes episodios de sibilancias que podran tener un componente de asma a
su enfermedad:

Prednisone o prednisolona (1 a 2 mg / kg por da en una sola dosis o dividida

en dos dosis por da durante tres a siete das). Una alternativa es la
dexametasona (0,4 mg / kg por da en una sola dosis durante tres a cinco
das).

Se requieren datos adicionales antes de la terapia de glucocorticoides sistmica puede

ser recomendada en pacientes con enfermedad no requiriendo menos severa
hospitalizacin [ 62,67 ].

Los glucocorticoides inhalados - glucocorticoides inhalados no han demostrado ser

beneficiosos en el tratamiento de la bronquiolitis [ 50,68 ]. Un ensayo aleatorizado de
nebulizada budesonida versus placebo en 161 nios hospitalizados con bronquiolitis
virus sincitial respiratorio (RSV) no encontr diferencias significativas en la duracin de
los sntomas, las tasas de reingreso, o otros criterios de valoracin entre los dos
grupos de tratamiento [ 68 ]. La administracin de glucocorticoides inhalados durante
la fase aguda de la enfermedad no impide posteriores episodios de sibilancias [ 69 ].

Los broncodilatadores ms glucocorticoides - Varios ensayos han evaluado la

posibilidad de efectos sinrgicos de la terapia de combinacin con broncodilatadores
( albuterol o epinefrina ) y glucocorticoides [ 52,70,71 ]. Pequeos ensayos en
pacientes hospitalizados sugieren posibles beneficios clnicos [ 70,71 ]. Similar a los
estudios de monoterapia con broncodilatadores o glucocorticoides, estos estudios se
ven obstaculizados por la inclusin de los nios con mltiples fenotipos de sibilancias
(por ejemplo, sibilancias inducidas por virus, asma).

Un gran ensayo multicntrico evalu la efectividad de la terapia combinada para

prevenir la hospitalizacin en 800 lactantes que acuden al servicio de urgencias con
bronquiolitis (primer episodio de sibilancias asociado con signos de infeccin de las vas
respiratorias superiores durante la temporada de VSR) [ 52 ]. Los bebs fueron
asignados aleatoriamente a uno de cuatro grupos de tratamiento:
nebulizada epinefrina y placebo oral; oral de dexametasona (1,0 mg / kg en el
servicio de urgencias y 0,6 mg / kg por da durante cinco das) y placebo
inhalado; epinefrina nebulizada y dexametasona oral; y placebo nebulizada y oral.

Los resultados en los dexametasona y epinefrina grupos de monoterapia no difirieron

significativamente de los del grupo placebo. El tratamiento con dexametasona y
epinefrina se asoci con una disminucin de la tasa de hospitalizacin una semana
despus de la inscripcin (17 frente a 24 a 26 por ciento en los otros grupos), pero el
resultado no fue significativa cuando se ajusta para comparaciones mltiples (riesgo
relativo, 0,65, ajustado 95% CI 0,41 a 1,03) [ 52 ]. La tasa de hospitalizacin no fue
afectada por el estado de RSV, antecedentes personales o familiares de atopia, el
tiempo de presentacin o gravedad de la enfermedad.

Estos resultados son consistentes con los hallazgos de un ensayo aleatorizado en nios
preescolares con sibilancias inducidas por virus aguda, en la que por va
oral prednisolona o placebo se administr adems de nebulizada albuterol [ 61 ]. La
administracin de prednisolona no se asoci con la disminucin de la duracin de la
hospitalizacin, la disminucin del uso de albuterol, o mejora en la puntuacin
clnica. (Ver "Tratamiento de las sibilancias inducidas por virus en nios pequeos" .)

Los datos actuales no son compatibles con la terapia de combinacin para la mayora
de los nios con bronquiolitis. Estudios adicionales especficamente diseados para
comparar la terapia de combinacin broncodilatador de glucocorticoides con el placebo
y la informacin adicional acerca de los efectos adversos a largo plazo de la terapia de
combinacin es necesaria antes de la terapia de combinacin puede ser considerado
para los bebs con un primer episodio de inducida por el virus sibilancias [ 38,52 ].

Ribavirina - ribavirina no se recomienda habitualmente para el tratamiento de los

lactantes y nios con bronquiolitis. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos y
aquellos con bronquiolitis severa por VRS, la terapia antiviral todava puede jugar un
papel. Aunque la ribavirina es un anlogo de nuclesido con buena actividad in vitro
contra RSV, los estudios que examinan su efecto en pacientes con bronquiolitis han
sido contradictorios, y el costo de un curso de la terapia es sustancial. Como resultado,
el tratamiento ribavirina sigue siendo controvertido, y su uso es generalmente
reservado para los bebs con RSV confirmado que estn en riesgo de una enfermedad
ms grave. Consideraciones sobre la utilizacin de ribavirina debe hacerse temprano
en la enfermedad y sobre una base de caso por caso. (Ver "infeccin por virus sincicial
respiratorio: Tratamiento", en la seccin 'Ribavirina' ).

Antibiticos - En los nios con bronquiolitis, medicamentos antibacterianos estn

garantizadas slo cuando hay evidencia de una infeccin bacteriana coexistentes (por
ejemplo, cultivo de orina positiva, otitis media aguda, la consolidacin en la radiografa
de trax) [ 11,72-74 ]. La bronquiolitis no aumenta el riesgo de infeccin bacteriana
grave. (Ver "La otitis media aguda en nios: Diagnstico" y "Caractersticas clnicas y
diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad en los nios", seccin sobre
'evaluacin radiolgica' y "Caractersticas clnicas y diagnstico de las infecciones del
tracto urinario en los nios", seccin 'Diagnstico de IU' ).

Tales infecciones bacterianas deben ser tratados de la misma manera que seran
tratados en ausencia de la bronquiolitis. (Ver "gestin, formacin de imgenes, y el
pronstico de infecciones del tracto urinario en los nios aguda" y "la otitis media
aguda en nios: Tratamiento" y "tratamiento ambulatorio de la neumona adquirida en
la comunidad en los nios", seccin en 'terapia emprica' y "tratamiento para
pacientes hospitalizados de la neumona en los nios", en la seccin 'La terapia
emprica' .)

Otitis media aguda (OMA) en lactantes con bronquiolitis pueden ser causadas por RSV
[ 75 ]. Sin embargo, no hay caractersticas clnicas que diferencian viral a partir de
OMA bacteriana. Adems, en estudios prospectivos de nios con otitis media aguda y
bronquiolitis, patgenos bacterianos fueron aisladas de hasta el 94 por ciento de los
aspirados del odo medio [ 75,76 ]. (Ver "La bronquiolitis en bebs y nios: aspectos
clnicos y de diagnstico", en la seccin 'La otitis media' ).

Las terapias no convencionales

Heliox - Heliox es una mezcla de helio (70 a 80 por ciento) y el oxgeno (20 a 30 por
ciento). Se puede fluir a travs de las vas respiratorias con menos turbulencia y la
resistencia de oxgeno suplementario (nitrgeno / oxgeno), mejorando as la
ventilacin y disminuyendo el trabajo respiratorio [ 2 ]. (Ver "Fisiologa y uso clnico de
heliox" .)

El uso de heliox en el tratamiento de la bronquiolitis moderada o grave se ha evaluado

en varios ensayos aleatorios pequeos con resultados mixtos [ 77-81 ]. Un estudio no
encontr diferencia en la proporcin de nios que requieren ventilacin mecnica, pero
el nmero de pacientes incluidos podran haber sido demasiado pequeo para detectar
una diferencia tan [ 77 ]. Otros estudios observaron una mejora clnica en algunos
parmetros de [ 78-80 ] y la disminucin de la duracin de la estancia en la UCI (3,5
frente a 5,4 das) [ 79 ].

La administracin de heliox es engorroso y resulta en un beneficio relativamente

pequeo en un grupo limitado de los bebs. Sugerimos que no se utiliza de forma
rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis. (Ver "Fisiologa y uso clnico de heliox",
en la seccin 'problemas tcnicos' ).

Preparaciones anti-RSV - El uso de inmunoglobulina intravenosa con una alta

actividad neutralizante contra el RSV (RSV-IGIV, que ha sido descontinuado) o
especficos de RSV humanizado anticuerpo monoclonal ( palivizumab ) ha fallado para
mejorar los resultados en los lactantes con o sin factores de riesgo, hospitalizados con
infeccin por VRS [ 82,83 ]. (Ver "infeccin respiratoria virus sincitial: Prevencin", en
la seccin 'palivizumab' ).

Tensioactivo - clnica y pruebas de laboratorio sugiere que bronquiolitis grave puede

dar como resultado la deficiencia de tensioactivo secundario [ 84-87 ]. Varios ensayos
aleatorios pequeos han evaluado los efectos de la terapia surfactante en lactantes
ventilados mecnicamente con bronquiolitis [ 88-90 ]. Un metaanlisis de estos
ensayos concluy que la terapia tensioactivo puede acortar la duracin de la
ventilacin mecnica y la duracin de la estancia en la UCI en nios con bronquiolitis
[ 84 ]. Sin embargo, se necesitan datos adicionales antes de poder hacer estimaciones
fiables de la magnitud de los efectos.

Hipertnica solucin salina - solucin salina hipertnica tericamente tiene el

potencial de reducir el edema de las vas respiratorias y obstruccin de moco, las
caractersticas patolgicas predominantes de la bronquiolitis aguda [ 91 ]. Varios
ensayos han indicado un beneficio potencial de la terapia broncodilatadora nebulizada
administrado con hipertnica (3 por ciento o el 5 por ciento) de solucin salina en
comparacin con solucin salina normal (0,9 por ciento) en nios hospitalizados con
bronquiolitis aguda [ 92-96 ]. Los estudios realizados en los departamentos
ambulatorios y de emergencia han tenido resultados contradictorios [ 97,98 ].

En un meta-anlisis de tres ensayos (189 pacientes), el tratamiento de los nios

hospitalizados con bronquiolitis aguda con nebulizada solucin salina 3 por ciento se
asoci con una disminucin de la longitud media de la estancia (diferencia de medias -
0.94 das (95% CI -1,48 - (- 0,4) da)) [ 91-93,99 ]. No se informaron eventos
adversos relacionados con nebulizada al 3 por ciento en solucin salina.

El protocolo de la ms grande de los ensayos incluidos (96 pacientes) no requiri la

administracin de broncodilatadores con 3 por ciento de solucin salina, pero
broncodilatadores podra aadirse a la discrecin del mdico tratante ( albuterol o
racmica epinefrina se aadi a 60 por ciento de los tratamientos) [ 99 ]. En este
ensayo, el beneficio de un 3 por ciento de solucin salina apareci principalmente en
una minora de los nios que se quedaron en el hospital durante ms de cuatro das,
planteando la cuestin de un tamao de muestra insuficiente para controlar las
posibles diferencias entre los grupos.

Se requiere un estudio multicntrico con un tamao de la muestra significativamente

mayor para determinar la eficacia y seguridad de la solucin salina hipertnica para el
tratamiento de los nios moderadamente enfermos hospitalizados con bronquiolitis
[ 100 ]. Tambin se necesitan estudios adicionales para determinar si la solucin salina
hipertnica tiene efectos beneficiosos cuando se administra con o sin tratamientos
broncodilatadores y para determinar el intervalo de administracin, concentracin y
dispositivo ptimo de entrega (por ejemplo, ultrasnico frente nebulizador de chorro)
[ 91,92,97 ].

Montelukast - cisteinil leucotrienos son liberados durante la infeccin por VRS y

parecen jugar un papel en la inflamacin de las vas respiratorias en la bronquiolitis
[ 101-104 ]. El papel potencial de montelukast , un antagonista especfico del receptor
de cisteinil leucotrieno, en el tratamiento de la bronquiolitis aguda se ha evaluado en
dos ensayos aleatorios con resultados contradictorios [ 105,106 ].

Montelukast tambin se ha evaluado como un medio potencial de mejorar la

reactividad de las vas respiratorias despus de la bronquiolitis [ 107-110 ]. En un
ensayo controlado aleatorio, 130 lactantes y nios pequeos (de 3 a 36 meses, edad
media de nueve meses) hospitalizados con bronquiolitis fueron tratados con
montelukast durante 28 das [ 107 ]. Terapia Montelukast se asoci con un aumento
de das sin sntomas (22 frente a 4 por ciento), una disminucin en la tos durante el
da, y un retraso en las exacerbaciones. Sin embargo, no hubo diferencias entre los
grupos en el de ocho semanas de seguimiento (cuatro semanas despus de la
interrupcin de montelukast). Un gran ensayo aleatorizado posterior controlado con
placebo (N = 979) la comparacin de dos dosis (4 mg y 8 mg al da) de montelukast
durante un perodo de 20 semanas no logr mostrar un beneficio en los sntomas
respiratorios de la bronquiolitis post-RSV en nios de 3 a 24 meses de edad [ 109 ]. En
un ensayo ms pequeo (58 pacientes), el tratamiento de los nios ( 24 meses de
edad) con montelukast durante tres meses despus de la hospitalizacin por
bronquiolitis por VRS no se asoci con una reduccin de das sin sntomas, das libres
de la enfermedad, exacerbaciones, las visitas no programadas , o la iniciacin de los
glucocorticoides inhalados [ 108 ].

Aunque los estudios adicionales pueden ser necesarios para determinar el papel que,
en su caso, los antagonistas de los receptores de leucotrienos juegan en el tratamiento
de la bronquiolitis aguda o la prevencin de los sntomas despus de la bronquiolitis
[ 111,112 ], la mayora de los estudios hasta la fecha no apoyan su uso
[ 105108109 ].

CLNICA CURSO - En los lactantes previamente sanos que son mayores de seis
meses y que requieren hospitalizacin para el tratamiento de la bronquiolitis, la
duracin media de la hospitalizacin es de tres das [ 113 ]. El estado respiratorio
mejora general ms de dos a cinco das [ 17,114-118 ]. Sin embargo, sibilancia
persiste en algunos lactantes durante una semana o ms tiempo. El curso puede ser
prolongada en lactantes menores y aquellos con condiciones comrbidas (por ejemplo,
enfermedad pulmonar crnica) [ 12.119 ].

En los nios que no mejoran a la tasa esperada, radiografas de trax pueden ser tiles
en la exclusin de otras condiciones en el diagnstico diferencial (por ejemplo,
aspiracin de cuerpo extrao, la insuficiencia cardaca, el anillo vascular)
[ 11 ]. (Ver "La bronquiolitis en bebs y nios: aspectos clnicos y de diagnstico", en
la seccin de 'diagnstico diferencial' .)

Los criterios de alta - Al igual que con los criterios de admisin, no hay criterios
establecidos para la descarga, ya sea en el hospital o en un centro ambulatorio. Una
gua de prctica clnica sugiere la siguiente [ 23 ]:

Frecuencia respiratoria <70 respiraciones / min

Cuidador puede despejar las vas respiratorias del beb mediante la aspiracin
del bulbo
El paciente es estable sin oxgeno suplementario
El paciente tiene la ingesta oral adecuada para evitar la deshidratacin
Los recursos en el hogar son suficientes para apoyar el uso de las terapias de
origen necesarios (por ejemplo, terapia de inhalacin si el ensayo fue un xito y
esta terapia es Continuar)
Los cuidadores confan en que pueden proporcionar el cuidado en el hogar
La educacin de la familia est completa (como veremos ms adelante)

Educacin - antes del alta del hospital o ambulatorio, la familia debe ser educado con
respecto al curso clnico esperado, la administracin de terapias necesarias (por
ejemplo, la aspiracin nasal, terapia de inhalacin), indicaciones para el retorno a la
atencin mdica y los medios de prevencin de las infecciones respiratorias en los
nios [ 11,23 ]. La prevencin de infecciones respiratorias se discute a
continuacin. (Vase 'Prevencin' a continuacin).

Curso clnico esperado - La duracin media de la bronquiolitis en nios menores

de 24 meses es de 12 das. Aproximadamente el 20 por ciento de los nios
permanecer enfermo despus de tres semanas, y 10 por ciento todava tiene
 sntomas despus de cuatro semanas [ 120 ]. (Ver "La bronquiolitis en bebs y
nios: aspectos clnicos y de diagnstico", en la seccin 'Curso' ).
Las tcnicas apropiadas para la aspiracin de la nariz ( tabla 1 ).
Indicaciones para contactar con el proveedor de atencin primaria - la apnea,
cianosis, falta de apetito, fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria y / o el
trabajo de respirar (tiraje, aleteo nasal, gruidos).

RESULTADOS - La bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y se resuelve sin

complicaciones en la mayora de los nios previamente sanos. Sin embargo, los recin
nacidos gravemente afectados, especialmente los prematuros y aquellos con
enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia, estn en mayor riesgo de
complicaciones. (Ver "La bronquiolitis en bebs y nios: aspectos clnicos y de
diagnstico", en la seccin 'complicaciones' ).

Mortalidad - La tasa de mortalidad de lactantes y nios con bronquiolitis se ha

mantenido estable desde la dcada de 1970, mientras que la mortalidad global por
enfermedades respiratorias ha disminuido [ 121,122 ]. La mortalidad por RSV en los
nios con enfermedad cardaca congnita tambin ha disminuido desde la dcada de
1970 (del 37 al 3 por ciento entre 1976 a 1980 y 1983 a 1990) [ 123 ].

La tasa general de mortalidad en nios hospitalizados con bronquiolitis por VSR es

inferior al 2 por ciento [ 17124 ]. La mortalidad se incrementa en los nios pequeos
(de 6 a 12 semanas), aquellos con bajo peso al nacer, y aquellos con enfermedades
subyacentes mdicas (por ejemplo, enfermedad cardiopulmonar subyacente,
deficiencia inmune) [ 17,121,122 ], como se ilustra a continuacin.

Un estudio con datos de certificados de defuncin en los Estados Unidos desde 1979
hasta 1997 proporciona la siguiente informacin sobre la mortalidad bronquiolitis en
nios hospitalizados <5 aos de edad [ 121 ]:

La tasa de mortalidad anual media se estim en 2,8 por cada 100.000 nacidos
vivos.
79 por ciento de las muertes ocurrieron en nios menores de un ao.
La muerte era 1,5 veces ms probable en nios que en nias.
condiciones mdicas subyacentes fueron incluidas en los registros de defuncin
de aproximadamente el 20 por ciento de las muertes: 10 por ciento con una
cardiopata congnita, un 6 por ciento con enfermedad pulmonar, y 4 por ciento
con el nacimiento prematuro; estas condiciones pueden haber sido reportado.

En otro informe, el 55 por ciento de las muertes infantiles debido a la bronquiolitis se

produjo entre las edades de uno y tres meses [ 122 ]. La tasa de mortalidad disminuy
progresivamente con el aumento de peso al nacer como sigue:

El peso al nacer <1.500 g - 29,8 por cada 100.000 nacidos vivos

El peso al nacer 1500-2499 g - 6,4 por cada 100.000 nacidos vivos
El peso al nacer 2500 g - 1,3 por cada 100.000 nacidos vivos
A pesar del aumento del riesgo de mortalidad con muy bajo peso al nacer, la mayora
de los pacientes que murieron en esta serie pesaba 2500 g al nacer.

Posible asociacin con el asma - lactantes hospitalizados para IVRI, especialmente

RSV, estn en mayor riesgo de sibilancias recurrentes y la funcin pulmonar reducida,
particularmente durante la primera dcada de la vida [ 125-128 ]. En un informe, IVRI
con RSV aumentaba el riesgo de sibilancias frecuentes y poco frecuentes posterior
(odds ratio 4,3 y 3,2, respectivamente) y se asoci con una reduccin del volumen
espiratorio forzado en nios de hasta 11 aos de edad [ 129 ]. Sin embargo, esta
asociacin se pierde por la edad de 13 aos, tal vez debido al tamao de la muestra
insuficiente.

Si la bronquiolitis en la primera infancia, especialmente la causada por el VRS, se

asocia con el desarrollo de asma es incierto. En algunos estudios, existe una
correlacin entre la infeccin por RSV y el desarrollo posterior de la enfermedad de las
vas respiratorias reversible. Sin embargo, esto puede reflejar la naturaleza
multifactorial de riesgo para el asma, incluyendo una predisposicin gentica a la
reactividad de las vas respiratorias, la exposicin a contaminantes ambientales como
el humo, mecanismos inmunolgicos, y la interrupcin del crecimiento y desarrollo de
los pulmones debido a una infeccin viral en la primera infancia [ 129-
136 ]. (Ver "infeccin por el virus sincitial respiratorio: Caractersticas clnicas y
diagnstico", seccin en 'Airway reactividad' ).

PREVENCIN - estrategias estndar para reducir el riesgo de la bronquiolitis y la

morbilidad que se acompaan incluyen lavarse las manos cuidadosamente (con jabn
o con frotaciones a base de alcohol) para minimizar la transmisin de agentes
infecciosos, minimizando la exposicin pasiva al humo del cigarrillo, y evitar el
contacto con los individuos con infecciones del tracto respiratorio [ 11 ].

Inmunoprofilaxis con palivizumab , un anticuerpo monoclonal humanizado contra la

glicoprotena F de RSV, disminuye el riesgo de hospitalizacin por enfermedad por VRS
en los lactantes con enfermedad pulmonar crnica, parto prematuro y enfermedad
cardaca congnita. Las indicaciones y administracin de palivizumab se discuten por
separado. (Ver "infeccin respiratoria virus sincitial: Prevencin", en la seccin
'palivizumab' ).

Los nios menores de cinco aos tienen un mayor riesgo de hospitalizacin relacionada
con la gripe o la utilizacin de asistencia sanitaria. El Comit Asesor sobre Prcticas de
Inmunizacin y la Academia Americana de Pediatra recomienda la vacuna antigripal
para todos los mayores de 6 meses de edad. Nios de 6 aos hasta los 59 meses y los
contactos familiares de nios de 0 a 59 meses deben ser una prioridad. Vacunas para
prevenir el RSV, rinovirus, metapneumovirus humano, o virus de parainfluenza, las
causas ms comunes de la bronquiolitis, no estn disponibles. (Ver "La vacunacin
estacional de la gripe en los nios", en la seccin 'Indicaciones' ).

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos

para el paciente, Lo Bsico y Ms all de lo bsico Las piezas educacin del
paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de
lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra
tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que
desean una visin general y que prefieren, materiales cortos de fcil lectura. Ms all
de que el paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y
ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son
los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten
cmodos con la jerga mdica.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus
pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda en informacin del paciente y la palabra
clave (s) de inters.)

Conceptos bsicos de los temas (ver "Informacin del paciente: La bronquiolitis

(y RSV) (Conceptos bsicos)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin del paciente: La
bronquiolitis (y RSV) en lactantes y nios" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La bronquiolitis por lo general es una enfermedad leve autolimitada. La terapia

en la mayora de los casos consiste en medidas de apoyo para asegurar que el
nio est clnicamente estable, bien hidratado, y bien oxigenada. (Vase 'Visin
general' arriba y 'La atencin de apoyo' ms arriba).
Los nios con enfermedad moderada a grave por lo general requieren
hospitalizacin. Enfermedad moderada a grave se indica por un aumento
persistente del esfuerzo respiratorio, apnea, y / o la necesidad de hidratacin
intravenosa, oxgeno suplementario, o ventilacin mecnica. (Ver 'Las
indicaciones para la hospitalizacin' arriba y 'evaluacin de la gravedad' ms
arriba).
Sugerimos un ensayo de broncodilatadores inhalados para los nios con
bronquiolitis ( Grado 2B ). La respuesta broncodilatadora se debe evaluar
objetivamente antes y hasta una hora despus del tratamiento. Si hay una
respuesta clnica, la terapia con broncodilatadores en aerosol se puede
administrar cada cuatro a seis horas y se interrumpe cuando los signos y
sntomas de dificultad respiratoria mejoran. (Ver '' Los broncodilatadores
inhalados anteriormente).
Recomendamos no utilizar broncodilatadores orales en el tratamiento de la
bronquiolitis ( grado 1A ). (Ver 'broncodilatadores orales' anteriormente).
Nosotros no recomendamos el uso de glucocorticoides de forma rutinaria en el
tratamiento de nios previamente sanos hospitalizados con un primer episodio
de bronquiolitis ( Grado 1A ). Sin embargo, los glucocorticoides pueden ser
beneficiosos en nios con enfermedad pulmonar crnica (displasia
broncopulmonar) y aquellos con episodios recurrentes de sibilancias sugestiva
de asma. (Vase 'glucocorticoides' ms arriba).
 Recomendamos no utilizar ribavirina forma rutinaria en el tratamiento de nios
previamente sanos con bronquiolitis ( Grado 1B ). (Ver 'Ribavirina' arriba
y "infeccin respiratoria por virus sincicial: Tratamiento", en la seccin
'Ribavirina' ).
Medicamentos antibacterianos estn garantizados slo cuando existan
indicaciones especficas de una infeccin bacteriana coexistente. (Ver '' Los
antibiticos ms arriba).
El estado respiratorio de los nios con bronquiolitis mejora general ms de dos
a cinco das. Sin embargo, sibilancia persiste en algunos lactantes durante una
semana o ms tiempo. El curso puede ser prolongada en lactantes menores y
aquellos con condiciones comrbidas. En los nios que no mejoran al ritmo
esperado, radiografas de trax pueden ser tiles para excluir otras condiciones
en el diagnstico diferencial. (Ver 'La evolucin clnica' arriba y "La bronquiolitis
en bebs y nios: aspectos clnicos y de diagnstico", en la seccin de
'diagnstico diferencial' .)
Criterios clnicos mnimos para el alta del hospital, departamento de
emergencia, o en la oficina incluyen frecuencia respiratoria de <70
respiraciones / min, el paciente es estable sin oxgeno suplementario, y la
ingesta oral suficiente para prevenir la deshidratacin. (Ver 'Los criterios de
alta' ms arriba).
Antes de salir del hospital o ambulatorio, la familia debe ser educado con
respecto al curso clnico esperado, la administracin de terapias necesarias, las
indicaciones para el retorno a la atencin mdica, y los mtodos de prevencin
de las infecciones respiratorias en los nios. (Ver'Educacin' arriba
y 'Prevencin' ms arriba).
a bronquiolitis en bebs y nios: El
tratamiento; resultado; y la prevencin

La bronquiolitis en bebs y nios: El tratamiento; resultado; y la prevencin

Autores
Pedro A Piedra, MD
Ann R Stark, MD
Editores de la seccin
George B Mallory, MD
Morven S Edwards, MD
Subeditor
Mary M Torchia, MD
revelaciones
Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de
revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: octubre de 2013. | En este tema se
actualiz por ltima vez: 9 Ene de 2013.

INTRODUCCIN - La bronquiolitis, una parte del espectro de infeccin del tracto

respiratorio inferior, es una causa importante de enfermedad y hospitalizacin en
lactantes y nios menores de dos aos.

El tratamiento, la evolucin, y la prevencin de la bronquiolitis sern revisados aqu. La

epidemiologa, las caractersticas clnicas, y el diagnstico se discuten por
separado. (Ver "La bronquiolitis en bebs y nios: aspectos clnicos y de diagnstico" .)

DEFINICIN - Bronquiolitis se define ampliamente como un sndrome clnico que se

presenta en nios <2 aos de edad y se caracteriza por sntomas respiratorios
superiores (por ejemplo, rinorrea), seguido de las vas respiratorias inferiores (por
ejemplo, pequea de las vas respiratorias / bronquiolo) infeccin con la inflamacin, lo
que resulta en sibilancias y o crepitantes (estertores). La bronquiolitis se produce
normalmente con la infeccin primaria o la reinfeccin con un patgeno viral, pero
ocasionalmente es causada por bacterias (por ejemplo, Mycoplasma pneumoniae) . En
los nios pequeos, el sndrome clnico de bronquiolitis puede solaparse con sibilancias
inducidas por virus recurrente y asma viral aguda provocada. El diagnstico de la
bronquiolitis se examina por separado. (Ver "La bronquiolitis en bebs y nios:
aspectos clnicos y de diagnstico", en la seccin de 'diagnstico' ).

GRAVEDAD DE EVALUACIN - bronquiolitis grave se indica

mediante persistentemente aumento del esfuerzo respiratorio (taquipnea; aleteo
nasal; intercostal, subcostal, o supraesternales retracciones; uso de los msculos
accesorios; gruidos), hipoxemia, apnea, o insuficiencia respiratoria aguda [1,2 ].

Los factores de riesgo para la enfermedad severa y / o complicaciones de la

bronquiolitis incluyen [ 3-8 ]:
 La prematuridad (edad gestacional <37 semanas)
Edad <12 semanas
la enfermedad pulmonar crnica, displasia broncopulmonar en particular
(tambin conocida como enfermedad pulmonar crnica)
Los defectos congnitos y anatmicas de las vas respiratorias
Cardiopata congnita
Inmunodeficiencia
enfermedad neurolgica

Factores de riesgo ambientales y de otro tipo, como el tabaquismo pasivo, la casa llena
de gente, la asistencia a la guardera, hermanos de nacimiento concurrentes, los
hermanos mayores, y la gran altitud (> 2500 m) tambin pueden contribuir a una
enfermedad ms grave [ 8-12 ].

INDICACIONES PARA LA HOSPITALIZACIN - Los nios pueden ser manejados

ambulatoriamente si estn adecuadamente hidratados, y no tienen signos de
moderada a severa dificultad respiratoria (por ejemplo, aleteo nasal, retracciones,
gruidos; Frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea, o cianosis) y
no requieren oxgeno suplementario [ 2 ]. Los lactantes con bronquiolitis que no estn
hospitalizados deben ser controlados de forma ambulatoria por su mdico para la
progresin de la enfermedad.

Aunque la prctica clnica vara ampliamente [ 13-15 ], la hospitalizacin para cuidados

de apoyo y seguimiento por lo general est indicado para bebs y nios pequeos con
[ 2,16 ]:

aspecto txico, la alimentacin deficiente, letargo y deshidratacin.

Moderada a severa dificultad respiratoria, que se manifiesta por uno o ms de
los siguientes signos: aleteo nasal; intercostal, subcostal, o retracciones
supraesternales; frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por
minuto; disnea; o cianosis.
Apnea.
La hipoxemia con o sin hipercapnia (arterial o la tensin de dixido de carbono
capilar> 45 mmHg). Los estudios que evalan SpO 2 (saturacin de oxgeno)
<95 por ciento como un predictor de gravedad de la enfermedad o la
progresin entre los nios ambulatorios con bronquiolitis tienen resultados
inconsistentes [ 3,17 ]; sin embargo, usamos SpO 2 <95 por ciento en el aire
ambiente a nivel del mar como un umbral para la admisin. (Ver 'El oxgeno
suplementario' a continuacin).
Los padres que son incapaces de cuidar de ellos en casa.

ESPERADO CURSO CLNICO - enfermedad tpica con bronquiolitis comienza con

sntomas del tracto respiratorio superior, seguidos por signos inferiores del tracto
respiratorio y sntomas en los das 2 a 3, que pico en los das 5 a 7, y luego resolver
gradualmente. En una cohorte de 181 nios, la duracin media de los sntomas
reportados cuidador-fue de 12 das [ 18 ]. Aproximadamente el 20 por ciento sigue
teniendo sntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tena sntomas
durante al menos cuatro semanas.
En los lactantes previamente sanos que son mayores de seis meses y que requieren
hospitalizacin para el tratamiento de la bronquiolitis, la duracin media de la estancia
es de tres a cuatro das, aunque puede ser ms largo en los nios con bronquiolitis por
rinovirus [ 19,20 ]. El estado respiratorio mejora general ms de dos a cinco das
[ 4,21-25 ]. Sin embargo, sibilancia persiste en algunos lactantes durante una semana
o ms tiempo. El curso puede ser prolongada en lactantes menores y aquellos con
condiciones comrbidas (por ejemplo, displasia broncopulmonar) [ 3,26 ].

Si no se mejora como se esperaba - En los nios que no mejoran al ritmo

esperado, radiografas de trax pueden ser tiles para excluir otras condiciones en el
diagnstico diferencial (por ejemplo, aspiracin de cuerpo extrao, la insuficiencia
cardaca, el anillo vascular) [ 1 ]. (Ver "La bronquiolitis en bebs y nios: aspectos
clnicos y de diagnstico", en la seccin de 'diagnstico diferencial' .)

RESUMEN DE TRATAMIENTO - En nios sanos y los nios pequeos, por lo general

bronquiolitis es una enfermedad autolimitada. Gestin en la mayora de los casos
consiste en orientacin temprana y medidas de apoyo para mantener la oxigenacin e
hidratacin [ 16 ]. Sin embargo, la terapia con broncodilatadores puede ser beneficiosa
en un subgrupo de pacientes. (Ver '' Los broncodilatadores inhalados a continuacin).

Anticipatoria orientacin - Educacin y orientacin temprana son componentes

importantes de la gestin [ 1,2 ]. Componentes de la educacin y la orientacin
temprana incluyen:

El curso clnico esperado (ver 'curso clnico Se esperaba' ms arriba)

Las tcnicas apropiadas para la aspiracin de la nariz ( tabla 1 )
Indicaciones para regresar a la atencin mdica: la apnea, cianosis, falta de
apetito, fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria y / o el trabajo de la
respiracin (retracciones, aleteo nasal, gruidos)
Las estrategias para prevenir la infeccin respiratoria (ver 'Prevencin' a
continuacin)

La atencin de apoyo - el cuidado de apoyo incluye el mantenimiento de una

hidratacin adecuada, la prestacin de asistencia respiratoria segn sea necesario, y el
seguimiento de la progresin de la enfermedad.

La administracin de lquidos - La ingesta de lquidos y la produccin de bebs y

nios con bronquiolitis deben evaluarse regularmente. Los nios con bronquiolitis
pueden tener dificultades para mantener una hidratacin adecuada debido al aumento
de las necesidades (en relacin con la fiebre y taquipnea) y la disminucin de la
ingesta (relacionado con taquipnea y dificultad respiratoria). Administracin de fluido
parenteral exclusiva puede ser necesario para asegurar una adecuada hidratacin y
evitar el riesgo de aspiracin en los lactantes y los nios que son hospitalizados con
bronquiolitis y tienen moderada a severa dificultad respiratoria (aleteo nasal;
intercostal, subcostal o retracciones supraesternales; Frecuencia respiratoria> 70
respiraciones por minuto; disnea; o cianosis) [ 1,27 ]. Para los nios que pueden
tolerar la alimentacin enteral, las estrategias para mantener la hidratacin incluyen
pequeas comidas frecuentes o alimentacin por sonda nasogstrica o orogstricas
[ 2,28 ].

Tambin es importante controlar la produccin de orina. Niveles de la hormona

antidiurtica plasma raramente pueden ser elevados, lo que conduce a la retencin de
lquidos y la hiponatremia [ 29-31 ]. La sobrecarga de lquidos debe evitarse, ya que
puede conducir a la congestin pulmonar. (Ver"Fisiopatologa y etiologa del sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)", seccin en la enfermedad
pulmonar ' ).

Congestin nasal - gotas salinas y bulbo de succin nasal puede ayudar a aliviar la
obstruccin nasal parcial. Hay poca evidencia para apoyar la aspiracin de rutina
"profunda" de la faringe o laringe inferior en el entorno hospitalario [ 1 ].

soporte respiratorio

Suplementario oxgeno - oxgeno suplementario debe ser proporcionada por la

cnula nasal, mascarilla, o caja de cabeza para mantener la SpO2 por encima de 90 a
92 por ciento [ 32 ]. Se carece de datos para apoyar el uso de un determinado
SpO 2 valor de corte. La Academia Americana de Pediatra recomienda gua de prctica
SpO 2 <90 por ciento como el umbral para iniciar oxgeno suplementario. Sin embargo,
la variabilidad en la precisin de los oxmetros y fiebre concomitante, la acidosis, o
hemoglobinopata favorecen el uso de un valor de corte ms alta. La evidencia de otros
entornos clnicos sugiere que la hipoxemia crnica o intermitente (SpO 2 90 a 94 por
ciento) puede tener cognitivo a largo plazo y los efectos de comportamiento
[ 33,34 ]. Se requiere una estrecha supervisin como oxgeno suplementario es
destetado, especialmente para los nios con enfermedad cardaca hemodinmicamente
significativa, displasia broncopulmonar, y parto prematuro [ 1 ]. (Ver "Los sistemas de
suministro de oxgeno continuos para bebs, nios y adultos" .)

Otras medidas - Los bebs con carbono arterial o la tensin de dixido capilar> 55
mmHg, hipoxemia a pesar de la administracin de suplementos de oxgeno, y /
o apnea pueden requerir ventilacin mecnica. (Ver "La bronquiolitis en bebs y nios:
aspectos clnicos y de diagnstico", en la seccin de 'insuficiencia
respiratoria' y "emergente intubacin endotraqueal en nios" .)

Presin positiva continua de las vas respiratorias (CPAP) con o sin mezclas helio-
oxgeno se ha ganado favor como una manera de disminuir el trabajo respiratorio y
prevenir la intubacin endotraqueal en nios con hipoxemia progresiva o hipercapnia
[ 35 ]. Sin embargo, una revisin sistemtica encontr evidencia con respecto a la
CPAP para la bronquiolitis es concluyente debido a las limitaciones metodolgicas de
los estudios realizados [ 36-44 ]. Son necesarias para aclarar los beneficios de CPAP
para lactantes con bronquiolitis que ingresan en una unidad de cuidados intensivos
estudios adicionales.

De alto flujo terapia cnula nasal humidificado climatizada (HFNC) es un mtodo no

invasivo de soporte ventilatorio que permite altos flujos de gas inspirado (1 a 8 l /
min) con o sin aumento de la concentracin de oxgeno [ 45 ]. En un estudio
observacional, HFNC se asoci con disminucin de las tasas de intubacin en nios
<24 meses de edad que fueron ingresados en una unidad de cuidados intensivos
peditricos con bronquiolitis en comparacin con los controles histricos [ 46 ]. Son
necesarios estudios adicionales antes de HFNC puede recomendarse de forma rutinaria
para la bronquiolitis.

La fisioterapia respiratoria - Se sugiere que la fisioterapia torcica no se puede

utilizar en el tratamiento de la bronquiolitis [ 1 ]. Una revisin sistemtica de nueve
ensayos aleatorios lleg a la conclusin de que la fisioterapia respiratoria usando la
vibracin y percusin o tcnicas de espiracin pasiva no mejor los parmetros
respiratorios, reducir la necesidad de oxgeno suplementario, o reducir la duracin de
la estancia hospitalaria [ 47 ]. El uso de la fisioterapia respiratoria no se recomienda ya
que puede aumentar la angustia y la irritabilidad de los nios enfermos.

Monitoreo - se repite la evaluacin clnica del sistema respiratorio (por ejemplo, la

frecuencia respiratoria; aleteo nasal; retracciones; gruidos) es necesario para
detectar el deterioro de estado respiratorio tanto en el pacientes ambulatorios y la
hospitalizacin [ 48 ].

Al principio de la admisin, los nios hospitalizados deben tener un seguimiento

continuo de la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la SpO 2 . Neonatos con
dificultad grave o que tienen apnea deben ser controlados en la unidad de cuidados
intensivos. Una medicin de gases en sangre arterial o capilar puede estar indicado en
nios que requieren cuidados intensivos y se debe repetir tal como se indica
clnicamente.

Un cambio de continua a la medicin intermitente de SpO 2 puede ser instituido como

el curso clnico mejora [ 1 ]. La necesidad percibida de oxgeno suplementario, en base
a bajas SpO 2 valores obtenidos por oximetra de pulso, se ha asociado con un mayor
riesgo de hospitalizacin prolongada [1,4,49,50 ].

BRONCODILATADORES

Broncodilatadores inhalados - Nos sugieren que los bebs y los nios con
bronquiolitis y de moderada a severa dificultad respiratoria (por ejemplo, aleteo nasal,
retracciones, gruidos; Frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea, o
cianosis) reciben un ensayo de broncodilatadores inhalados ( salbutamol [salbutamol ]
o epinefrina ). Los efectos deben ser controlados mediante la evaluacin del nio antes
y hasta una hora despus del tratamiento. (Ver 'evaluacin de la gravedad' ms
arriba).

Broncodilatadores inhalados son ampliamente utilizado y estudiado en el tratamiento

de la bronquiolitis. Sin embargo, los resultados publicados son variables y la eficacia es
incierto [ 51-53 ]. Uno de los principales problemas con ensayos de intervencin
evaluar broncodilatadores en bebs y nios con bronquiolitis es la dificultad de
distinguir bronquiolitis causada por la infeccin primaria de sibilancias o asma
[inducida por el virus 54-56 ]. Nios en las ltimas categoras, que a menudo
responden a los broncodilatadores y glucocorticoides (), siempre estn incluidos en los
ensayos bronquiolitis, por lo que es difcil determinar los efectos de estos
medicamentos en los nios con bronquiolitis viral verdadera. (Ver "La bronquiolitis en
bebs y nios: aspectos clnicos y de diagnstico", en la seccin de 'diagnstico
diferencial' y "fenotipos de sibilancias y la prediccin del asma en los nios pequeos",
en la seccin '' fenotipos de sibilancias ).

Los metaanlisis de ensayos aleatorizados y revisiones sistemticas proporcionan poca

evidencia de beneficio de los broncodilatadores en nios con bronquiolitis [ 51-53 ].

En un meta-anlisis de 28 ensayos que comparan broncodilatadores distintos

de epinefrina con placebo, no hubo diferencias significativas en la mejora en
la puntuacin clnica, la oxigenacin, la tasa de hospitalizacin, o la duracin
de la hospitalizacin [ 52 ]. Una modesta mejora se observ en la puntuacin
clnica media, pero, como se seal anteriormente, los resultados pueden
estar sesgados por la inclusin de los estudios que incluy nios con
recurrente sibilancias / asma.
Otra meta-anlisis de 19 ensayos compar nebulizada epinefrina con placebo o
con otros broncodilatadores [ 51 ]. En comparacin con placebo, epinefrina
disminuy de admisin dentro de las 24 horas de la administracin (cociente
de riesgos 0,67, IC del 95% 0,50 hasta 0,89) y se asoci con mejoras clnicos
a corto plazo, pero no afect de admisin dentro de una semana o duracin
de la estancia. En comparacin con albuterol , epinefrina se asoci con
mejoras clnicos a corto plazo, pero no afect la tasa de admisin. Aunque la
epinefrina se asoci con una longitud de disminucin de la estancia en
comparacin con albuterol (diferencia media -0,28, IC del 95% -0,46 a -
0,09), la epinefrina no disminuy duracin de la estancia en comparacin con
placebo.

A pesar de la mayor parte de la evidencia de lo contrario, muchos mdicos creen que

un subgrupo de pacientes tiene una mejora clnica en respuesta a la terapia con
broncodilatadores temprano en el curso de su enfermedad [ 57-60 ]. Adems, hay
poca toxicidad de la terapia [ 51,52 ].

Las guas de prctica clnica de la Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Scottish

Intercollegiate Directrices de red (SIGN) recomiendan que los broncodilatadores no se
pueden utilizar de forma rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis [ 1,2 ]. Sin
embargo, la pauta de la AAP indica que un ensayo controlado de medicamento
broncodilatador es una opcin, con la continuacin slo si hay una respuesta clnica
objetiva documentado [ 1 ]. Se han utilizado diversos sistemas de puntuacin para
documentar la respuesta clnica; la mayora incluyen algn tipo de evaluacin de la
frecuencia respiratoria, la SpO 2 , sibilancias y esfuerzo respiratorio [ 16,61,62 ]. Una
de ellas es disponible a travs de la Universidad de Cincinnati
(www.cincinnatichildrens.org/service/j/anderson-center/evidence-based-
care/bronchiolitis ) [ 16 ].

De acuerdo con la opcin de la pauta de la AAP, sugerimos una prueba de

broncodilatadores inhalados. Cada paciente debe evaluarse antes y hasta una hora
despus del tratamiento. Debido a que se inhala albuterol es ms apropiada que la
epinefrina para su uso en el entorno del hogar [ 1 ], se sugiere el uso de albuterol
como broncodilatador de primera eleccin:
 Albuterol 0,15 mg / kg (mnimo 2,5 mg; mximo 5 mg) diluido en 2,5 a 3 ml
normal (0,9%) de solucin salina y administradas durante 5 a 15
minutos; o de cuatro a seis caladas a travs de un inhalador de dosis medida
con espaciador y la mscara de cara

Si hay una respuesta clnica al albuterol, se puede administrar cada cuatro a

seis horas y se interrumpe cuando los signos y sntomas de dificultad
respiratoria mejoran. Si no se observa ningn beneficio en una hora,
administramos una dosis nica de nebulizada epinefrina :
Epinefrina 0,05 ml / kg de 2,25 por ciento epinefrina diluido en 3 ml de solucin
salina normal (0,9%)

Si no hay respuesta clnica se observa dentro de una hora de tratamiento

epinefrina, que no siguen terapia broncodilatadora. Si el nio responde a la
epinefrina nebulizada y requiere hospitalizacin, continuamos la epinefrina
nebulizada cada cuatro o seis horas hasta que el nio es clnicamente
mejorado o no recibe ningn beneficio adicional de epinefrina. Si el nio
responde a nebulizar epinefrina, pero no requiere hospitalizacin, no
seguimos la epinefrina en el mbito ambulatorio.

Sugerimos que el tratamiento broncodilatador inhalado administrarse con normal

(0,9%) en lugar de hipertnica (3% o 5%) y solucin salina con oxgeno en lugar de
una mezcla de helio y oxgeno. (Ver 'La solucin salina hipertnica' a continuacin
y 'heliox' a continuacin).

Broncodilatadores orales - No recomendamos el uso de broncodilatadores orales en

el tratamiento de la bronquiolitis. En los ensayos aleatorizados, broncodilatadores
orales han acortado ni enfermedad clnica ni mejor los parmetros clnicos, pero se
asocia con efectos adversos (aumento del ritmo cardaco) [ 63-65 ].

Glucocorticoides sistmicos Se cree que los efectos antiinflamatorios de los

glucocorticoides para reducir la obstruccin de las vas respiratorias por la disminucin
de la hinchazn bronquiolar -. Sin embargo, la mayora de los estudios muestran poco
efecto en la bronquiolitis.

Primer episodio de bronquiolitis - Se recomienda que los glucocorticoides no

pueden ser utilizados de forma rutinaria en nios sanos y los nios pequeos con
un primer episodio de bronquiolitis [ 1,66 ].

Un metaanlisis evaluar el uso de los glucocorticoides sistmicos (oral, intramuscular,

o intravenosa) y los glucocorticoides inhalados para la bronquiolitis aguda en nios (0
a 24 meses de edad) incluy 17 ensayos con 2596 pacientes [ 67 ]. En los anlisis
combinados, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de ingreso
hospitalario, duracin de la estancia, la puntuacin clnica despus de 12 horas, o tasa
de readmisin hospital. Estos hallazgos apoyan la recomendacin contra el uso de
glucocorticoides en nios sanos y los nios pequeos con un primer episodio de
bronquiolitis.

Ya sea que los glucocorticoides proporcionan beneficios en diferentes subgrupos de

nios con bronquiolitis es incierto. Algunos pacientes que presentan el primer episodio
de bronquiolitis pueden estar experimentando la inflamacin del asma, y estos
pacientes pueden beneficiarse de los glucocorticoides sistmicos. Aunque los pacientes
con asma pueden beneficiarse de los glucocorticoides, los ensayos controlados
aleatorios han demostrado ningn beneficio de los glucocorticoides orales en nios
pequeos con sibilancias asociada al virus [ 68,69 ]. (Ver "Las exacerbaciones agudas
de asma en nios: asistencia ambulatoria" y "Las exacerbaciones agudas de asma en
los nios: El manejo hospitalario" y "Tratamiento de las sibilancias inducidas por virus
recurrente en nios pequeos", en la seccin 'glucocorticoides sistmicos' ).

Los datos sobre la eficacia de los glucocorticoides en nios con bronquiolitis que
requieren cuidados intensivos o ventilacin mecnica son limitadas. Un meta-anlisis
de tres estudios que evalan el uso de glucocorticoides sistmicos en nios con
bronquiolitis que requiere la admisin a la unidad de cuidados intensivos no encontr
efecto general sobre la duracin de la ventilacin mecnica o duracin de la
hospitalizacin [ 70 ].

Sibilancias recurrentes o DBP - El uso de glucocorticoides en nios hospitalizados

con displasia broncopulmonar (DBP) y aquellos con episodios recurrentes de sibilancias
se examina por separado. (Vase "Gestin de la displasia broncopulmonar", en la
seccin '' Las exacerbaciones agudas y"Tratamiento de las sibilancias inducidas por
virus recurrente en nios pequeos", en la seccin 'Los glucocorticoides sistmicos' ).

BRONCODILATADORES PLUS GLUCOCORTICOIDES - Nosotros no sugieren la

terapia de combinacin con broncodilatadores, adems de glucocorticoides para
lactantes y nios con bronquiolitis.

La posibilidad de sinergia entre los broncodilatadores y glucocorticoides se ha evaluado

en las revisiones sistemticas y metaanlisis [ 51,53,67 ]. Todo encontr que un
ensayo que sugiere que la administracin de adrenalina y glucocorticoides en el mbito
ambulatorio evita la hospitalizacin dentro de los siete das [ 68 ]. En este ensayo
multicntrico, 800 infantes su llegada al servicio de urgencias (SU) con bronquiolitis
(primer episodio de sibilancias asociado con signos de infeccin de las vas
respiratorias superiores durante el virus sincitial respiratorio [VSR] temporada) fueron
asignados al azar a uno de cuatro grupos de tratamiento: nebulizada epinefrina y
placebo oral; oral de dexametasona (1,0 mg / kg en el ED y 0,6 mg / kg por da
durante cinco das) y placebo inhalado; epinefrina nebulizada y dexametasona oral; y
nebulizada oral y placebo [ 68 ]. Los resultados en los grupos de monoterapia con
dexametasona y epinefrina no difirieron significativamente de los del grupo placebo. El
tratamiento con dexametasona y epinefrina se asoci con una disminucin de la tasa
de hospitalizacin dentro de una semana de la visita ED (17 frente a 24 a 26 por ciento
en los otros grupos), pero el resultado no fue significativa cuando se ajusta para
comparaciones mltiples (riesgo relativo, 0,65, ajustado IC del 95% 0,41 a 1,03)
[ 68 ]. La tasa de hospitalizacin no fue afectada por el estado de RSV, antecedentes
personales o familiares de atopia, el tiempo de presentacin o gravedad de la
enfermedad.

Estos resultados son consistentes con los de un ensayo aleatorio comparando

nebulizada albuterol plus sea oral prednisolona o placebo en nios preescolares con
sibilancias inducidas por virus aguda, en la que la combinacin albuterol-prednisolona
no se asoci con una disminucin de la duracin de la hospitalizacin, la disminucin
del uso albuterol, o mejora en la puntuacin clnica [ 69 ]. (Ver "Tratamiento de las
sibilancias inducidas por virus recurrente en nios pequeos" .)

Los datos actuales no apoyan la terapia con glucocorticoides broncodilatador de

combinacin para la mayora de los nios con bronquiolitis. Estudios adicionales
especficamente diseados para comparar la terapia de combinacin broncodilatador
de glucocorticoides con el placebo y la informacin adicional acerca de los efectos
adversos a largo plazo de la terapia de combinacin es necesaria antes de la terapia de
combinacin puede ser considerado para los bebs con un primer episodio de inducida
por el virus sibilancias [ 56,68 ].

ANTIBITICOS - Los antibiticos no deben ser utilizados de manera rutinaria en el

tratamiento de la bronquiolitis, que casi siempre es causada por el virus. En los nios
con bronquiolitis, medicamentos antibacterianos estn garantizadas slo cuando hay
evidencia de una infeccin bacteriana coexistentes (por ejemplo, cultivo de orina
positivo o cultivo de sangre, la otitis media aguda [AOM], la consolidacin en la
radiografa de pecho que no es atelectasia) [ 1,71- 73 ]. Esto es apoyado por un
estudio aleatorizado en 184 lactantes <12 meses de edad que fueron hospitalizados
con bronquiolitis aguda en los que el tratamiento con azitromicina no redujo la
duracin de la hospitalizacin o la duracin de la terapia de oxgeno suplementario
[ 74 ]. La bronquiolitis no aumenta el riesgo de infeccin bacteriana
grave. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de las infecciones del tracto urinario
en lactantes y nios mayores de un mes", seccin 'Diagnstico de la infeccin del
tracto urinario' y "otitis media aguda en nios: diagnstico", seccin de
'diagnstico' y "Caractersticas clnicas y diagnstico de la neumona adquirida en la
comunidad en los nios", seccin de 'diagnstico' y 'Evaluacin y tratamiento de la
fiebre en el recin nacido y el lactante pequeo (menos de tres meses de edad)', en la
seccin '' la bronquiolitis ).

Coexistencia infecciones bacterianas debe ser tratada de la misma manera como seran
tratados en ausencia de la bronquiolitis. Aunque AOM en lactantes con bronquiolitis
puede ser causada por virus tales como el virus sincitial respiratorio, no hay
caractersticas clnicas que diferencian viral de AOM bacteriana [ 75 ]. Adems, en
estudios prospectivos de nios con otitis media aguda y bronquiolitis, patgenos
bacterianos fueron aisladas de hasta el 94 por ciento de los aspirados del odo medio
[ 75,76 ]. (Ver "aguda gestin, proyeccin de imagen, y el pronstico de las
infecciones del tracto urinario en lactantes y nios mayores de un mes", seccin 'La
terapia con antibiticos' y "La otitis media aguda en nios: Tratamiento" y "tratamiento
ambulatorio de la neumona adquirida en la comunidad en los nios", en la seccin 'La
terapia emprica' y 'el tratamiento hospitalario de la neumona en los nios', en la
seccin 'La terapia emprica' y 'La bronquiolitis en bebs y nios: aspectos clnicos y de
diagnstico', en la seccin de 'examen' ).

OTRAS TERAPIAS
Hipertnica solucin salina - solucin salina hipertnica tericamente tiene el
potencial de reducir el edema de las vas respiratorias y obstruccin de moco, las
caractersticas patolgicas predominantes de la bronquiolitis aguda [ 77 ].

No sugerimos el uso de solucin salina hipertnica en nios con bronquiolitis. Aunque

hay pruebas que sugieren que la solucin salina hipertnica puede acortar la longitud
de la estancia en nios hospitalizados, se necesitan estudios adicionales para
determinar el intervalo de administracin, concentracin y dispositivo ptimo de
entrega (por ejemplo, ultrasnico frente nebulizador de chorro) [ 77-79 ].

Un meta-anlisis de la evaluacin de la solucin salina hipertnica para la bronquiolitis

en nios incluy siete ensayos (581 pacientes) [ 77 ]. En el anlisis agrupado de los
cuatro ensayos (282 pacientes) [ 78,80-82 ], el tratamiento de los nios hospitalizados
con bronquiolitis aguda no severa con nebulizada 3% de solucin salina (administrado
generalmente con broncodilatadores) se asoci con una disminucin de la longitud
media de la estancia (diferencia media -1,16 da, 95% CI -1,55 a -0,77 das) y la
mejora de las puntuaciones clnicas durante los primeros tres das de admisin en
comparacin con el tratamiento con 0,9% de solucin salina [ 77 ]. En el anlisis
conjunto de tres ensayos (262 pacientes) en el entorno ambulatorio o servicio de
urgencias [ 79,83,84 ], el tratamiento con 3% versus 0,9% de solucin salina
(administrado con broncodilatadores) se asoci con una reduccin no significativa en la
proporcin de hospitalizacin (riesgo 0.63 , 95% CI 0,34 a 1,17) [ 77 ]. Ensayos de
pacientes externos posteriores (uno usando 5% de solucin salina) han tenido
resultados similares [ 85,86 ]. No se informaron eventos adversos significativos
relacionados con la solucin salina hipertnica [ 77 ].

Heliox - Heliox es una mezcla de helio (70 a 80 por ciento) y el oxgeno (20 a 30 por
ciento). Fluye a travs de las vas respiratorias con menos turbulencia y la resistencia
de oxgeno suplementario (nitrgeno / oxgeno), mejorando de este modo la
ventilacin y disminuyendo el trabajo respiratorio [ 32 ]. (Ver "Fisiologa y uso clnico
de heliox" .)

No sugerimos el uso rutinario de heliox en el tratamiento de la bronquiolitis en bebs y

nios. La administracin de heliox es engorroso y resulta en un relativamente pequeo
beneficio en un grupo limitado de los lactantes. (Ver "Fisiologa y uso clnico de heliox",
en la seccin 'problemas tcnicos' ).

Un meta-anlisis de cuatro ensayos aleatorios y cuasialeatorios heterogneas de heliox

para el tratamiento de la bronquiolitis moderada o grave lleg a la conclusin de que el
heliox puede mejorar la puntuacin clnica en la primera hora, pero no redujo la tasa
de intubacin, necesidad de ventilacin mecnica, o duracin de la estancia en la
unidad de cuidados intensivos [ 87-91 ]. En un ensayo aleatorizado que compara la
administracin posterior de nebulizada epinefrina con heliox seguido de la
administracin de heliox por alto flujo cnula nasal (HFNC) con la administracin de
epinefrina nebulizada con oxgeno seguido de la administracin de oxgeno por HFNC,
heliox no result en una mejora clnicamente significativa [ 92 ].
Glucocorticoides inhalados - No sugerimos glucocorticoides inhalados para el
tratamiento de la bronquiolitis o para prevenir los episodios de sibilancias posteriores
en lactantes y nios con bronquiolitis. En los ensayos aleatorizados y meta-anlisis, los
glucocorticoides inhalados ( budesonida ,fluticasona , dexametasona ), no han sido
beneficiosos en la reduccin de la duracin sntomas, las tasas de reingreso, o de
posteriores episodios de sibilancias [ 67,93-95 ].

Ribavirina - No se recomienda la ribavirina en el tratamiento de rutina de los

lactantes y nios con bronquiolitis. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos y
aquellos con bronquiolitis severa debida a virus sincitial respiratorio (VSR), la terapia
antiviral puede jugar un papel. (Ver "infeccin por virus sincicial respiratorio:
Tratamiento", en la seccin 'Ribavirina' ).

Preparaciones anti-RSV - No recomendamos el uso de preparaciones anti-RSV en el

tratamiento de la bronquiolitis en bebs y nios. En los ensayos aleatorizados,
inmunoglobulina intravenosa con una alta actividad neutralizante contra el VRS (RSV-
IGIV, que ha sido descontinuado) y especficos de RSV anticuerpo monoclonal
humanizado ( palivizumab ) no han logrado mejorar los resultados en los nios (con o
sin factores de riesgo) hospitalizados con VRS infeccin [ 96,97 ]. (Ver "infeccin
respiratoria virus sincitial: Prevencin", en la seccin 'palivizumab' ).

Tensioactivo - clnica y pruebas de laboratorio sugiere que bronquiolitis grave puede

dar como resultado la deficiencia de tensioactivo secundario [ 98-101 ]. A 2012 meta-
anlisis de varios ensayos aleatorios pequeos que evaluaron el tratamiento
surfactante en lactantes ventilados mecnicamente con bronquiolitis concluy que la
terapia tensioactivo puede acortar la duracin de la ventilacin mecnica y la duracin
de la estancia en la UCI en nios con bronquiolitis [ 98,102-104 ]. Sin embargo, se
necesitan datos adicionales antes de poder hacer estimaciones fiables de la magnitud
de los efectos.

Montelukast - Montelukast es un antagonista especfico del receptor de cisteinil

leucotrieno. Se ha probado como un tratamiento para la bronquiolitis porque cisteinil
leucotrienos son liberados durante la infeccin por VRS y parecen jugar un papel en la
inflamacin de las vas respiratorias en la bronquiolitis [ 105-108 ].

No sugerimos montelukast para el tratamiento de la bronquiolitis o la prevencin de la

reactividad de las vas respiratorias despus de la bronquiolitis. Ensayos aleatorios de
montelukast como un tratamiento para la bronquiolitis aguda han tenido resultados
contradictorios [ 109,110 ]. Ensayos aleatorios de montelukast para la prevencin de
la reactividad de las vas respiratorias tambin han tenido resultados inconsistentes
[ 111-114 ]. Sin embargo, en el ensayo ms grande (n = 979), montelukast no se
asoci con una mejora en post-RSV bronquiolitis sntomas respiratorios [ 113 ].

Son necesarias para determinar qu papel, si la hay, antagonistas de los receptores de

leucotrienos juegan en el tratamiento de la bronquiolitis aguda o la prevencin de
sntomas despus de la bronquiolitis [Estudios adicionales 115,116 ].

DESCARGA DE CRITERIOS - criterios clnicos mnimos para el alta del hospital, sala
de urgencias o con la oficina incluyen [ 2,16 ]:
 Frecuencia respiratoria <70 respiraciones / min
Cuidador puede despejar las vas respiratorias del beb mediante la aspiracin
del bulbo
El paciente es estable sin oxgeno suplementario
El paciente tiene la ingesta oral adecuada para evitar la deshidratacin
Los recursos en el hogar son suficientes para apoyar el uso de las terapias de
origen necesarios (por ejemplo, terapia de inhalacin si el ensayo fue un
xito y esta terapia es Continuar)
Los cuidadores confan en que pueden proporcionar el cuidado en el hogar
La educacin de la familia est completa (ver 'Orientacin anticipada' arriba)

RESULTADOS - La bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y se resuelve sin

complicaciones en la mayora de los nios previamente sanos. Sin embargo, los recin
nacidos gravemente afectados, especialmente aquellos nacidos prematuramente y
aquellos con enfermedad cardiopulmonar subyacente o de inmunodeficiencia, estn en
mayor riesgo de complicaciones (por ejemplo, apnea, insuficiencia respiratoria,
infeccin bacteriana secundaria). (Ver "La bronquiolitis en bebs y nios: aspectos
clnicos y de diagnstico", en la seccin 'complicaciones' ).

Mortalidad - La tasa general de mortalidad en nios hospitalizados con bronquiolitis

por virus sincicial respiratorio (VSR) en los pases desarrollados es inferior al 2 por
ciento [ 4117 ]. La mortalidad se incrementa en los nios pequeos (de 6 a 12
semanas), aquellos con bajo peso al nacer, y aquellos con enfermedades subyacentes
mdicas (por ejemplo, enfermedad cardiopulmonar subyacente, deficiencia inmune)
[ 4,118,119 ].

Posible asociacin con el asma - lactantes hospitalizados por infeccin del tracto
respiratorio inferior (IVRI), especialmente RSV, estn en mayor riesgo de sibilancias
recurrentes y la funcin pulmonar reducida, particularmente durante la primera dcada
de la vida [ 120-123 ]. En una cohorte prospectiva, IVRI con RSV aumentaba el riesgo
de sibilancias frecuentes y poco frecuentes posterior (odds ratio 4,3 y 3,2,
respectivamente) y se asoci con una reduccin del volumen espiratorio forzado en
nios de hasta 11 aos de edad [ 124 ]. Sin embargo, esta asociacin se pierde por la
edad de 13 aos, tal vez debido al tamao de la muestra insuficiente.

Si la bronquiolitis en la primera infancia, especialmente la causada por el VRS, se

asocia con el desarrollo de asma es incierto. En algunos estudios, existe una
correlacin entre la infeccin por RSV y el desarrollo posterior de la enfermedad de las
vas respiratorias reversible. Sin embargo, esto puede reflejar la naturaleza
multifactorial de riesgo para el asma, incluyendo una predisposicin gentica a la
reactividad de las vas respiratorias, la exposicin a contaminantes ambientales como
el humo, mecanismos inmunolgicos, y la interrupcin del crecimiento y desarrollo de
los pulmones debido a una infeccin viral en la primera infancia. (Ver "Factores de
riesgo de asma", seccin en 'infecciones respiratorias' y "infeccin por el virus sincitial
respiratorio: Caractersticas clnicas y diagnstico", seccin en 'Airway reactividad' ).

PREVENCIN - estrategias estndar para reducir el riesgo de la bronquiolitis y la

morbilidad que se acompaan incluyen el lavado de manos (con jabn o con
frotaciones a base de alcohol) para minimizar la transmisin de agentes infecciosos,
minimizando la exposicin pasiva al humo del cigarrillo, y evitar el contacto con los
individuos con infecciones del tracto respiratorio [ 1 ].

Inmunoprofilaxis con palivizumab , un anticuerpo monoclonal humanizado contra el

virus respiratorio sincitial (VRS) glicoprotena F, disminuye el riesgo de hospitalizacin
por enfermedad por RSV en nios con displasia broncopulmonar, nacimiento
prematuro y la enfermedad cardaca congnita. Las indicaciones y administracin de
palivizumab se discuten por separado. (Ver "infeccin respiratoria virus sincitial:
Prevencin", en la seccin 'palivizumab').

Las vacunas para prevenir las causas ms comunes de la bronquiolitis (RSV, rinovirus,
metapneumovirus humano y el virus de la parainfluenza) no estn disponibles. Sin
embargo, se recomienda la vacunacin anual contra la gripe para todos los mayores de
seis meses. Se da prioridad a los nios de 6 aos hasta los 59 meses y los contactos
familiares de los nios de 0 a 59 meses de edad porque los nios menores de cinco
aos tienen un mayor riesgo de hospitalizacin relacionada con la gripe y la utilizacin
de asistencia sanitaria. (Ver "La vacunacin estacional de la gripe en los nios", en la
seccin 'Indicaciones' ).

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos

para el paciente, Lo Bsico y Ms all de lo bsico Las piezas educacin del
paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y
que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre
una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean una
visin general y que prefieren, materiales cortos de fcil lectura. Ms all de que el
paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms
detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los
mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten
cmodos con la jerga mdica.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus
pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda en informacin del paciente y la palabra
clave (s) de inters.)

Conceptos bsicos de los temas (ver "Informacin del paciente: La bronquiolitis

(y RSV) (Conceptos bsicos)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin del paciente: La
bronquiolitis (y RSV) en lactantes y nios (all de lo bsico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La bronquiolitis se define ampliamente como un sndrome clnico que se

presenta en nios <2 aos de edad y se caracteriza por sntomas
respiratorios superiores que conducen a la infeccin respiratoria inferior con
la inflamacin, lo que resulta sibilancias y o crepitantes. Por lo general ocurre
con la infeccin primaria o la reinfeccin con un patgeno
 viral. (Vase 'Definicin' arriba y "La bronquiolitis en bebs y nios: aspectos
clnicos y de diagnstico", en la seccin de 'diagnstico' ).
La bronquiolitis por lo general es una enfermedad leve autolimitada. Mejora el
estado respiratorio tpicamente durante dos a cinco das, pero sibilancias
puede persistir durante una semana o ms. Gestin en la mayora de los
casos consiste en orientacin temprana y medidas de apoyo para asegurar
que el nio est bien hidratado, bien oxigenada, y clnicamente
estable. (Vase 'Evolucin esperada clnica' arriba y 'Orientacin
anticipada' arriba y 'La atencin de apoyo' ms arriba).
Los nios con moderada a severa dificultad respiratoria (por ejemplo, aleteo
nasal, retracciones, gruidos; Frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por
minuto; disnea; cianosis) por lo general requieren hospitalizacin para
cuidados de apoyo y seguimiento. Las indicaciones adicionales para la
hospitalizacin incluyen apariencia txico, mala alimentacin, letargo,
apnea, y / o hipoxemia. (Ver 'Las indicaciones para la hospitalizacin' ms
arriba).
Sugerimos un ensayo de broncodilatadores inhalados ( albuterol o epinefrina )
para lactantes y nios con bronquiolitis y de moderada a severa dificultad
respiratoria ( Grado 2B ). La respuesta broncodilatadora se debe evaluar
objetivamente antes y hasta una hora despus del tratamiento. Si hay una
respuesta clnica, la terapia con broncodilatadores en aerosol se puede
administrar cada cuatro a seis horas y se interrumpe cuando los signos y
sntomas de dificultad respiratoria mejoran. (Ver '' Los broncodilatadores
inhalados anteriormente).
Recomendamos no utilizar broncodilatadores orales en el tratamiento de la
bronquiolitis ( grado 1A ). (Ver 'broncodilatadores orales'anteriormente).
Recomendamos no utilizar los glucocorticoides sistmicos de forma rutinaria en
el tratamiento de nios previamente sanos hospitalizados con
unprimer episodio de bronquiolitis ( Grado 1A ). (Ver 'glucocorticoides
sistmicos' anteriormente).
No sugerimos usar la terapia de combinacin con broncodilatadores y
glucocorticoides para lactantes y nios con bronquiolitis ( Grado
2B ). (Ver'Los broncodilatadores ms glucocorticoides' anteriormente).
Nosotros no recomendamos el uso de antibiticos de forma rutinaria en el
tratamiento de la bronquiolitis ( Grado 1B ). Medicamentos antibacterianos
estn garantizados slo cuando existan indicaciones especficas de una
infeccin bacteriana coexistente. (Ver '' Los antibiticos ms arriba).
Se recomienda no usar solucin salina hipertnica o heliox forma rutinaria en el
tratamiento de la bronquiolitis en bebs y nios ( Grado 2B ).
Criterios clnicos mnimos para el alta del hospital, sala de urgencias o con la
oficina incluyen la frecuencia respiratoria de <70 respiraciones / min, la
estabilidad clnica sin necesidad de oxgeno suplementario, la ingesta oral
suficiente para evitar la deshidratacin, y la educacin de la familia. (Ver 'Los
criterios de alta' anteriores y 'Orientacin anticipada' ms arriba).