ASKEP ANAK DENGAN ENSEFALITIS

Christy Arum 16:21

ASKEP ANAK DENGAN ENSEFALITIS

DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA

Pengertian
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non
purulent.

Patogenesis Ensefalitis
Virus masuk tubuh klien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus
akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ
tertentu.
Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah
Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.
Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di
Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri
tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis
syaraf otak.

Penyebab Ensefalitis:
Penyebab terbanyak : adalah virus
Sering : - Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang : - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi : - Pertusis

Ensefalitis supuratif akut :

Bakteri penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T.
Pallidum.

Ensefalitis virus:
Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus
denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :

- Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila
infeksi mengenai meningen.
 - Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan
,pendengaran ,bicara dan kejang.
Tahap Tumbuh Kembang
Menurut Soetjiningsih :
- Masa pra sekolah usia 1 6 tahun.
Menurut Donna L. Wong :
- Masa anak-anak awal : 1 12 Tahun
- Toddler : 1 3 tahun
Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen
Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik dengan
pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas bertambah, mengikuti satu
irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat
lambat pada usia 5 tahun.
Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak anak menurut Weech :
Perhitungan Berat badan :
v Umur 1 6 tahun = Umur (tahun) X 2 - 8 : 2
Perhitungan Panjang badan :
v Umur 1 tahun : 75 cm
v Umur 2 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77
Tahap perkembangan
v Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) :
Fase anal (1 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido yang
penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap diri sendiri) dan egoistik.
Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa meniru dan mengulang kata
sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain.

v Tahap perkembangan Psikososial (Erikson)

Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 3 tahun Perkembangan ketrampilan
motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu
melindungi,menuntut harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu.
v Stimulasi dan perkembangan anak :
Anak umur 12 18 Bulan :
Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil dengan jari dan telunjuk
(GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana (BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak melempar dan menangkap bola besar
kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi
kesempatan anak melepas pakaian sendiri
Anak umur 18 24 Bulan :
Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat tulis (GH),menunjuk bagian
tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru melakukan pekerjaan rumah tangga (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak menggambar bulatan,garis segi tiga
dan gambar wajah(GH),melatih anak mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan
ibunya sementara waktu (BM).

PENGKAJIAN
1. Identitas
Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.
2. Keluhan utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
3. Riwayat penyakit sekarang
 Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit
kepala.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit
infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh :
Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.
6. Imunisasi
Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
II. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
a. Kebiasaan
sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan penduduk
yang berdesaan (daerah kumuh)
b. Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
a. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi
Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,
b. Pada klien dengan Ensefalitis biasanya ditandai
Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
.
c. Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.
Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,berat badan kurang dari normal.
Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1 sampai 6 tahun
Umur (dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang.
Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak yang kurang pengetahuan tentang nutrisi.
Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.

3. Pola Eleminasi
a. Kebiasaan Defikasi sehari-hari
Biasanya pada klien Ensefalitis karena klien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstivasi.
b. Kebiasaan Mictrie sehari-hari
Biasanya pada klien Ensefalitis kebiasaan miksi normal frekuensi normal.
Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine pekat.
4. Pola tidur dan istirahat
Biasanya pola tidur dan istirahat pada klien Ensefalitis biasanya tidak dapat dikaji karena klien sering
mengalami apatis sampai koma.

5. Pola Aktivitas
a Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena klien Ensefalitis mengalami kelemahan penurunan
kesdaran.
b Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif.
Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada klien gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM

Kekuatan otot berkurang karena klien Ensefalitis dengan gizi buruk .

Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ,anemia berat,aktifitas
fagosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan pertumbuhan.
 6. Pola Hubungan Dengan Peran
Interaksi dengan keluarga / orang lain biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien
menurun mulai dari apatis sampai koma.
7. Pola Persepsi dan pola diri
Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri
Yang meliputi Body Image ,self Esteem ,identitas deffusion deper sonalisasi belum bisa menunjukkan
perubahan.
8. Pola sensori dan kuanitif
a. Sensori
Daya penciuman
Daya rasa
Daya raba
Daya penglihatan
Daya pendengaran
Tidak dapat di evaluasi
9. Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis ada/tidak.
10. Pola penanggulangan Stress
Pada klien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran :
Stress fisiologi ( anak hanya dapat mengeluarkan
air mata saja ,tidak bisa menangis dengan keras
(rewel) karena terjadi afasia.
Stress Psikologi tidak di evaluasi
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Anak umur 18 bulan belum bisa dikaji.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna
jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan
glukosa masih dalam batas normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda kli1nis
flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang
bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang
biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

1. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
2. Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
3. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
4. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah.
5. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas.
6. Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.
7. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.
10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN I.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
- tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi
endogen

Intervensi
1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi
pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah
pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas atas.
2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan
Meningkosamia .
3. Berikan antibiotika sesuai indikasi
R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN II
Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan :
- Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil :
- Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Intervensi :
1. Berikan pengamanan pada klien dengan memberi bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan
berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.
R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak
Tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.
2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3. Kolaborasi.
Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.
4. Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN III

Resiko terjadi kontraktur b/d spesifik berulang

Tujuan :
- Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria hasil :
- Tidak terjadi kekakuan sendi
- Dapat menggerakkan anggota tubuh
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik ,
Terjadi kekacauan sendi.
R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau
Membantu program perawatan .
2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke
Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .
4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila
Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera
5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai
Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium , kejang / spastik hilang

DAFTAR PUSTAKA

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas Kedokteran UNAIR
Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.
Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran
Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK USIA 18 BULAN/TODDLER DENGAN ENCEPHALITIS

Nama Mahasiswa : Subhan Ruangan : Anak

NIM : 010030170 B NoReg : 10063541
Pengkajian
diambil tgl :.16 Juli 2001 Jam : 09.30 wib

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : .An.A
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgl.lahir : Lamongan, 4 Desember 1999
Umur : 18 Bulan
Anak ke : I (Pertama)
Nama ayah : Tn.T
Nama Ibu : Ny. U
Pendidikan ayah : SMP
Pendidikan ibu : SMP
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Geger Turi,Lamongan
 MRS : 10 Juli 2001
Diagnosa medis : Encephalitis
Sumber informasi : ayah, Ibu dan status rekam medis klien
II.Riwayat Keperawatan
1.Keluhan Utama : Kejang-kejang
2.Riwayat penyakit sekarang :
Anak demam (suhu 40oC) disertai muntah-muntah sering,2 hari sebelumnya di-rawat rumah sakit
Muhamadiyah Lamongan,selama dirumah sakit Muhamadi-yah anak mengalami kejang sebanyak 5 kali
dengan lama kejang 10 menit setiap kali kejang serta mata melihat terus keatas,kedua telapak kaki kaku
setalah kejang, anak tidak sadarkan diri selama 4 hari dirawat diRS.Muhamadiyah panas terus tinggi (> 38oC)
selama 7 hari kemudian berangsur turun, anak kemudian dirujuk keRSDS setelah dirawat selama 14 hari di
RS.Muhamadiyah,lamongan.
3.Riwayat penyakit dahulu :
Anak sudah 4 kali sebelum dirawat diRS dengan keluhan muntah-muntah disertai badan panas. Sejak umur 1
bulan anak sering sakit flu/batuk dan pilek juga sering muntah
4.Riwayat penyakit keluarga :
Tak ada keluarga yang menderita sakit paru,jantung,hipertensi,DM atau seperti yang dialami klien.
5.Riwayat kehamilan :
Kehamilan/prenatal :
Ibu tidak prnah sakit selama kehamilan,kontrol teratur kePuskesmas serta men-dapat vitamin,tidak
menggunakan obat-obatan dan jamu.
Kelahiran/Natal :
Kehmilan 9 bulan/aterm,BB= 3 kg,lahir spontan ditolong oleh bidan dipoliklinik RS,langsung menangis.
Pasca kelahiran/post natal :
ASI terus diberikan didampingi PASI sampai sebelum anak sakit.anak diasuh oleh ayah dan ibunya, anak
sering sakit flu,pilek dan batuk.
6.Luka operasi : Tidak ada
7.Alergi : Tidak ada
8.Tumbuh kembang :
Pertumbuhan :
LK= 45 cm,LD= 50 cm,LLA= 18 cm(kiri),BB= 10 kg,TB= 82 cm
Perkembangan :
Sebelum sakit anak dapat bermain dan berjalan,berbicara memanggil,meminta sesuatu pada orang
tua,BAB/BAK bilang
9 Imunisasi : Lengkap

10.Status gizi : Asi diberikan sampai sebelum anak dirawat diRS Muhamadiyah Pisang diberikan umur 3
bulan,bubur diberikan umur 5 bulan,status gizi kurang
III.Pola fungsi kesehatan :
a. Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan
Klien mendapat imunisasi lengkap,makan 3X/hari,minum 1 liter/hari,istirahat
10 12 jam/hari,lingkungan kampung keadaan bersih.
b. Pola nutrisi metabolik
Gizi kurang BB=10 kg, terdapat nyeri tekan perut bagian kanan dan tengah, nafsu makan
menurun,muntah 2 X 10 cc,mukosa mulut kering Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak dapat makan /
minum peroral . karena terjadi penurunan kesadaran sehingga terjadi gangguan proses menelan dan muntah.
Makan dan minum personde , yang terdiri dari:
3x100 cc tem sonde .
1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
Suhu= 37,5oc
c. Pola eliminasi
Klien belum BAB 2hari,ngompol warna kuning jumlah urine 60 cc/4 jam
 d. Pola aktifitas dan latihan
Kesadaran klien menurun,lemah,Nadi=100 x/mnt,RR=38 x/mnt,bermain Upaya penggerakkan sendi
dilakukan latihan Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai Kekuatan otot- otot
e. Pola Tidur istirahat
Tidur 10 12 jam pagi,siang dan malam,saat dirumah sakit kejang spastik,terjadi penurunan kesadaran.
f. Pola kognitif perseptual
Gangguan kesadaran, terdapat kejang spastik
g. Pola persepsi diri
Belum bisa di kaji
h. Pola peran hubungan
Klien dekat dengan ibunya,selama sakit ibu yang merawat/menjaga dengan telaten,bila ditinggal pergi anak
menangis mencari ibu. anak menunjukkan keakuannya dan egoistik sulit untuk dikasih tahu
i. Pola Reproduksi
Klien masuk pada fase anal,daerah anal aktifitas/pengeluaran tinja merupakan sumber kepuasannya,anak
menahan BAB 2 hari
j. Pola koping tolerasin stress
Cengeng,sangat tergantung dengan orang tua (ibu)
k.Pola tata nilai dan kepercaya
Pada anak A belum dapat dievaluasi karena baru dapat diajarkan membedakan - baik dan buruk setelah anak
berumur > 4 tahun

ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

DATA POHON MASALAH
Tgl 16/7/2001 Virus/Bakteri
Data subyektif
- Ibu klien Mengenai CNS Resiko Kontraktur
mengatakan anaknya
sering kejang
Kerusakan Susunan Saraf Pusat
Data Obyektif
- Anak sering spastik 4-5 Kejang / spastik
kali dalam 4 jam

- Kontraktur
- Resiko Trauma
Data Subyektif: - Paralisys Otot- otot Menelan / penurunan kesadaran Gangguan Pemenuhan
Nutrisi

Data Obyektif :
- Terpasang Sonde Asupan Nutrisi per-oral kurang
- Diet 3x100 cc
tim sonde
- Susu Dancow 6x100cc Nutrisi kurang
Data Subyektif:
Ibu klien mengatakan Daya Tahan Terhadap Infeksi menurun Resiko Gannguan
anaknya tidak bisa Integritas Kulit
menggerakkan seluruh
 tubuhnya

Mudah Infeksi

Data Obyektif : Gangguan Integritas kulit

- Tidak bisa bergerak
- Klien sering ngompol
(kulit sering basah )

sa keperawatan yang timbul :

1.Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d reflek batuk tidak ada (paralysis)
2.Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan
3.Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang
4.Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair
5.Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi
6.Resiko trauma b/d kejang spastik

Diagnosa keperawatan prioritas I

Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :
Tidak terjadi kontraktur (2minggu)
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi kotraktur
- Klien dapat menggerakkan anggota gerak
Intervensi :
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik dan terjadinya kekakuan sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau mambantu rencana tindakan yang akan
diberikan
2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otot-otot.

Diagnosa keperwatan prioritas II

Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d reflek batuk yang tidak ada
Tujuan :
Jalan napas bebas ( bersih / selama perawatan )
Kriteria Hasil :
- Jalan nafas bebas ( bersih )
- Tidak ada suara napas tambahan
- Tidak ada ronchi kanan / kiri
- Tidak ada whezing kanan /kiri
- R.R antara 20-28 x / menit
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak efektifan yang akan diberikan
R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu semua tindakan yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi sore)
R/ mengencerkan riak
1. Lakukan suction setiap ada riak / sekrit di mulut dan tenggorokan
 R/ sekret atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas bebas.
4. Observasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbatan jalan napas setiap 3jam (0900-1200-1500-1800-2100-2400-
0310-0600)
R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.

Diagnosa keperawatan prioritas III

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
Kriteria hasil :
- Berat badan naik,LLA bertambah
- Turgor baik
- Conjungtiva merah mudah

Intervensi
1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan pemenuhan nutrisi, pentingnya nutrisi
bagi tubuh dan cara mengatasinya
R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung program perawatan yang
diberikan
2.Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan rincian :
Jam 0800 tim sonde 100cc
Jam 1000 juice buah 100cc
Jam 1200 tim sonde 100cc
Jam 1500 susu 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu 100cc
Jam 2300 susu 100cc
Jam 0200 susu 100cc
Jam 0600 susu 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

3.Lakukan penimbangan berat badan setiap 3 kali sekali

R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit.
4 .Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0300 0600)
R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera

IMPLEMANTASI DAN EVALUASI

NO.DIAGNOSA TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

I 16Juli 01 08.00 Memberikan penjelasan pada ibu klien S: Ibu kx mengatakan

tentang penyebab ketidak efektipan mengerti ttg
bersihan jalan napas dan semua tindakan akibat/bahaya
yang diberikan. banyaknya sekret/riak
Memberikan nebulizer selama 10 menit. dijalan napas
08.15 Melakukan section O:Riak kental dimulut
Melakukan observasi suhu= & tenggorokan tdk
 08.30 36,60c,Nadi=112 x/mnt, RR= 32x/mnt bisa keluar,ronkhi di
09.10 paru kanan/kiri :-/+
A:Tujuan belum
tercapai
P:Teruskan rencana
perawatan 2,3,4
2 16juli 01 09.15 Memberikan penjelasan pd klg ttg S; Ibu klien
penyebab gg.nutrisi bagi tubuh mengatakan mengerti
Memberikan sari buah 100 cc ttg penyebab gg
10.00 Menimbang BB=10 Kg nutrisi pd tubuh
10.20 Memberikan Tim sonde O: BB=10 Kg
12.00 Memberikan susu 100 cc LLA=18 cm
13.55 Sonde ter-
Pasang
Muntah tdk
Ada.
3 16Juli 01 13.00 Memberikan penjelasan pd ibu klien ttg S:Ibu klien
penyebab terjadinya spatic dan kekakuan mengatakan mengerti
sendi. ttg kekakuan yg
13.10 Melatih klien secara bertahap mulai dari terjadi pada anaknya.
ujung jari sampai sendi yg besar,serta O: anak masih sering
mengajarkan ibu klien untuk melatih spastic 2-3 kali,kesa-
anaknya daran menurun
Merubah posisi klien tiap 2 jam secara A: masalah belum
13.35 bergantian teratasi
P:teruskan rencana
No.2,3
I 27Juli 01 O8.20 Memberikan nebulizer 10 menit S: Ibu.mnegatakan
Melakukan fisioterpi dada dan suction riaknya sudah
08.35 Melakukan observasi TTV: berkurang
Suhu=36,80c,Nadi=108 x/mnt, O:Riak encer-,ronkhi -
09.00 RR= 30 x/mnt /-,wheezing -/-,suara
napas tambahan tidak
ada.
A:Tujuan ter-capai
sebagian
P:Rencana te-tap
diteruskan
2 27Juli 01 08.00 Memberikan tim sonde 100cc S: -
10.00 Memberikan sari buah 100cc O:Mukosa mulut
0925 Menimbang BB= 10,3 Kg basah ,kesadaran
12.00 Memberikan modisco III 100cc masih menurun
A:Tujuan belum
tercapa selurunya.
P:Tetap teruskan
renca-na intervensi
seluruhnya
3 27Juli 01 10.10 Memberikan suport pd.ibu klien u/melatih S:Ibu klien
klien terus mengatakan kejang pd
Merangsang fungsi organ lain seperti: anaknya sudah
pendengaran,penglihatan & bicara dng jarang,hanya sesekali
radio atau diajak bicara saja.
O:Tangan masih
kaku,spastic 1 x/4
jam.ke-kuatan otot
A:Tujuan tercapai
sebagian
P:Rencana tetap
diteruskan No.2,3