Examen con Doppler

(Pulstil, Continuo y a Color) 7

Maria Emlia Lueneberg

INTRODUCCIN

El ecocardiograma con Doppler est basado en el efecto f sico descrito por el austriaco Christian Doppler en1842.
El efecto Doppler afirma que la frecuencia del sonido aumenta cuando la fuente sonora se acerca al observador y
disminuye cuando se aleja. Cuando un haz de ultrasonido alcanza una estructura en movimiento, en el caso del sis-
tema circulatorio los eritrocitos, la onda reflejada sufre una alteracin de su frecuencia, retornando al transductor
con una frecuencia diferente de aquella emitida. Esta variacin de frecuencia es denominada Doppler shift.1 Siendo
as, cuando las clulas sanguneas estn movindose en direccin al transductor la frecuencia de onda reflejada es
mayor que la de la onda originalmente emitida. Al contrario, si las clulas sanguneas se estuviesen alejando del
transductor, la onda reflejada tendr una frecuencia menor que la de la onda emitida. Esta variacin de frecuencia
(Doppler shift) es medida por el aparato de ultrasonido. Es importante recordar que esta variacin de frecuencia
se encuentra en la banda de sonidos audibles al ser humano (0-20 kHz) en el caso de las velocidades intracarda-
cas usando transductores con frecuencias diagnsticas habituales. El uso del ecocardiograma Doppler incorpor
al examen ecocardiogrfico informaciones fisiolgicas importantes, hasta entonces no disponibles de manera no
invasiva.2
El Doppler shift depende de la frecuencia transmitida, de la velocidad de la estructura en movimiento y, de
manera muy importante, del ngulo entre el eje de ultrasonido con esta estructura, conforme a lo expresado por
la Ecuacin Doppler. Es importante acotar que el ngulo entre el haz de ultrasonido y el flujo sanguneo es deter-
minante en el clculo de la velocidad de este flujo. El coseno de un ngulo de 0 a 180 (haz de ultrasonido paralelo
al flujo) es uno, mientas que el coseno de un ngulo de 90 es cero (haz perpendicular al flujo), no permitiendo el
anlisis del Doppler shift.
Existen dos modalidades de Doppler convencional, el espectral (pulstil y continuo) y el Doppler a color.

DOPPLER ESPECTRAL (PULSATIL Y CONTINUO)

El aparato de ecocardiograma analiza la diferencia de frecuencia de la onda emitida por el transductor y aquella
reflejada por el eritrocito, comparando las dos formas de onda. Este es un proceso f sico complejo, resultante de
un proceso conocido como FTT (fast Fourier transform).3 El grfico resultante de este proceso es denominado an-
lisis espectral. Por convencin, este grfico muestra el tiempo en la lnea horizontal, la lnea de base en el centro,
las frecuencias reflejadas en direccin al transductor por encima de la lnea de base, las frecuencias que se alejan
del transductor por debajo de la lnea de base, con una escala de velocidad. La disposicin grfica del Doppler nos
permite evaluar las caractersticas del flujo (si fuese laminar o turbulento), cual fase de ocurrencia dentro del ciclo
cardaco (sstole o distole), su direccin y velocidad.
Los controles de los equipos de ultrasonido, para el Doppler pulstil y continuo, normalmente incluyen:

1. Control de ganancia: permite la amplificacin de las seales recibidas.

2. Filtros de pared (high pass filters): elimina las frecuencias de baja velocidad, secundaria a los movimientos del
miocardio y las vlvulas.
3. Control de lnea de base: cambia la lnea de base para arriba o abajo.
 134 Parte II Modalidades Ecocardiogrficas

4. Escala de velocidad: aumenta o disminuye la escala de velo-
cidad, dentro de los lmites de cada modalidad Doppler.
5. Opciones post procesamiento: incluyen compresin, re-
chazo y banda dinmica (permite la variacin de tonalidad
del registro grfico).
parte II
Nyquist, ocurre entonces la inversin y la demostracin grafica
que se haca en un determinado lado de la lnea de base se cor-
ta, apareciendo en el lado opuesto del grafico. Cuando la velo-
cidad de flujo estudiada excede en un pequeo grado el lmite
de Nyquist, esto puede ser corregido alterndose la posicin de
la lnea de base hacia arriba o hacia abajo. Otros mtodos que

Otros controles apenas para el Doppler pulstil son: pueden ser usados para corregir el aliasing son: a) aumentar el
PRF al mximo para determinada profundidad; b) aumentar el
1. Profundidad de la muestra de volumen: aparece como un nmero de muestras de volumen (high PRF Doppler); c) usar
marco a lo largo de la lnea de un cursor. un transductor con frecuencias menores; y d) usar el Doppler
2. Tamao de la muestra de volumen. continuo. El Doppler continuo es la nica manera de estudiar
3. Nmero de muestras de volumen. velocidades muy elevadas. Los otros mtodos son eficaces para
velocidades que sobrepasen el lmite de Nyquist hasta dos ve-
El examen con Doppler debe ser integrado con la imagen bidi- ces. Es importante recordar que el Doppler pulstil con PRF alto
mensional, recordando siempre que para obtenerse la mejor ima- consigue medir velocidades mayores, sin embargo, con perjuicio
gen ecocardiogrfica es necesario que el haz ultrasnico est de la determinacin exacta del lugar a ser estudiado (Fig. 7-1).5,6
perpendicular a las estructuras mostradas, mientras que el me-
jor registro de flujo por el Doppler es aquel en el cual el haz est
paralelo a la direccin del flujo. Luego, no siempre la posicin DOPPLER CONTINUO
del transductor para obtener la mejor imagen ecocardiogrfica
es la mejor para la documentacin del flujo en una determina-
El Doppler continuo utiliza dos cristales piezoelctricos, uno
da regin. El Doppler a color es simultneo a la imagen bidi-
que transmite y otro que recibe la seal de ultrasonido. La mayor
mensional, ya que la calidad del Doppler pulstil es optimizada
ventaja de ste mtodo es que permite medir flujos sanguneos
cuando la imagen est congelada, y el Doppler continuo puede
de alta velocidad. Su mayor desventaja es que todas las seales
ser optimizado en algunas circunstancias usndose un pequeo
ultrasonogrficas en un determinado haz sern analizadas, toda
transductor, sin imagen acoplada.4
vez que el aparato no conoce la profundidad de la muestra. Sin
embargo, una determinada seal reflejada posee caractersticas
propias, como duracin, forma y direccin, permitiendo en la
DOPPLER PULSATIL
mayora de las situaciones, la correcta identificacin del origen
El Doppler pulstil permite el anlisis del flujo sanguneo en una de la seal reflejada. Durante el examen ecocardiogrfico, otros
localizacin especfica. En esta modalidad un nico cristal emite mtodos pueden ser usados en conjunto para determinar el ori-
y recibe las frecuencias reflejadas. Un pulso de ultrasonido es gen de la seal (imagen bidimensional, Doppler a color y Do-
transmitido y luego de un intervalo de tiempo, determinado por ppler pulstil). El uso de la imagen bidimensional simultnea al
la profundidad del lugar a ser estudiado, el transductor recibe Doppler continuo es til en muchas situaciones, aunque muchas
las ondas reflejadas. Este ciclo de transmitir-esperar-recibir es veces no permite una perfecta angulacin con el flujo sanguneo
denominado frecuencia de repeticin de pulso (PRF- pulse re-
petition frequency). Luego, el PRF es dependiente de la profun-
didad de la muestra, siendo alto en los lugares ms superficiales
y bajo para los ms distantes. El lugar de inters a ser estudiado
por el Doppler pulstil est definido por la posicin de la mues-
tra de volumen. El tamao de la muestra de volumen, puede ser
variado ajustando el intervalo de retorno de las ondas reflejadas Flujo mitral
por el transductor. Habitualmente se utilizan las muestras de 5
mm, sin embargo muestras mayores (hasta 20 mm) o menores
(1 a 2 mm) pueden ser tiles en situaciones especficas. Como
las frecuencias reflejadas son recibidas por el mismo cristal, la
diferencia de frecuencia mxima que puede ser determinada
por el Doppler pulstil es igual a la mitad del PRFG, llamada
frecuencia de Nyquist. Cuando la variacin de frecuencia refle-
jada fuese mayor que el lmite de Nyquist ocurre le fenmeno
conocido como aliasing o fenmeno de inversin. En caso de
que la velocidad de la sangre en determinado lugar estudiado
por el Doppler pulstil sea muy grande y sobrepase el lmite de Fig. 7-1. Doppler pulstil de flujo mitral normal. Grafico positivo
mostrando las ondas E y A. onda E con velocidad mayor a la onda A.
 Captulo 7 Examen con Doppler (Pulstil, Continuo y a Color)
y algunas veces puede distraer al examinador. Una manera de
optimizar la adquisicin del Doppler continuo es la utilizacin
de un transductor sin imagen acoplada, con una parte pequea,
permitiendo su acomodacin en pequeas ventanas (entre las
costillas por ejemplo) y facilitando su angulacin en el intento
de obtener un ngulo de intercepcin lo ms paralelo posible al
flujo a ser estudiado.7
Un grafico de Doppler de buena calidad presenta un borde
bien definido, una velocidad mxima as como un inicio y fin
bien delimitados. Una curva de Doppler continuo est rellena
completamente, una vez que todas las velocidades estn graba-
das, proximales y distales en su punto de mayor velocidad. Es
imprescindible recordar que mientras la velocidad mxima es
dependiente del ngulo de intercepcin del haz ultrasnico con
el flujo a ser estudiado, la amplitud (grado de intensidad en una
escala de grises), la forma y la seal sonora son menos depen-
dientes de este ngulo. Luego, un grafico de Doppler de buena
calidad puede ser registrado an cuando el haz de ultrasonido
no est paralelo al lugar estudiado, pudindose estar subesti-
mando determinada velocidad.4
Las Figuras 7-2 y 7-3 muestran un ejemplo de Doppler con-
tinuo de un paciente con estenosis artica y de otro con hiper-
tensin pulmonar.
DOPPLER A COLORES
El mapeo con flujo a colores o Doppler a color o color Doppler,
se fundamenta en los principios del Doppler pulstil. Al contra-
rio del Doppler pulstil que utiliza una muestra de volumen, en
el Doppler a color son utilizadas varias muestras de volumen a
lo largo de una lnea. Combinndose la informacin de varias
lneas adyacentes, el aparato genera una imagen bidimensional
del flujo sanguneo.8 El aparato genera una imagen a colores de
Reflujo tricspide
Fig. 7-2. Doppler continuo mostrando reflujo tricspide de alta velocidad
para el clculo de la presin en la arteria pulmonar en paciente con,
miocardiopata isqumica e hipertensin arterial pulmonar (en ritmo de
fibrilacin auricular).
135
parte II
Flujo
artico
Fig. 7-3. Doppler continuo en paciente con estenosis artica de
moderada a importante.
la direccin de la sangre, de tal modo que cuando el flujo sangu-
neo se aproxima al transductor es codificado en rojo, y cuando
se aleja en azul. Cuanto mayor sea la velocidad de flujo, ms cla-
ro ser el tono de rojo o de azul. Este proceso de codificacin se
repite para cada lnea a lo largo el plano de determinada imagen.
La velocidad con que esta imagen puede ser actualizada (frame
rate) depende de una serie de factores, como la profundidad del
sector, el ancho del sector y los nmeros de pulsos de ultrasoni-
do a lo largo de cada lnea.9,10 Cuando hay turbulencia en el flujo
o variacin importante en las diversas medidas de velocidad en
determinado punto, el aparato puede aumentar un nuevo color,
generalmente el verde. Y por combinacin de los colores entre
s, formar un aspecto en mosaico o confeti. Por tratarse de un
Doppler pulstil, el mapeo con flujo a colores tambin presenta
el fenmeno de inversin o aliasing, que est caracterizado por
un sbito cambio de color al color de la direccin opuesta, aun-
que el flujo no haya en realidad invertido su direccin (Figs. 7-4
y 7-5). El Doppler a colores permite el anlisis volumtrico del
flujo sanguneo a travs del mtodo de PISA,11 as como aumen-
ta las informaciones adicionales al estudio de la funcin diast-
lica del ventrculo izquierdo a travs del anlisis de la velocidad
de propagacin del flujo mitral (Fig. 7-6).12,13
EXAMEN CON DOPPLER PROPIAMENTE DICHO
Los flujos intracardacos normales pueden ser evaluados tanto
con el Doppler pulstil como con el continuo, dependiendo del
objetivo a ser alcanzado. Se le da preferencia al Doppler pulstil
cuando se quiere investigar el flujo de una regin especfica. El
Doppler continuo ser utilizado para la medida de gradientes
transvalvulares, medida tanto de los picos como integral de un
determinado flujo, medida del dp/dt (a travs del reflujo mi-
tral), o sea, siempre que se desea evaluar flujos con velocidades
elevadas; la medida precisa de la velocidad de flujo es depen-
 136 Parte II Modalidades Ecocardiogrficas
VI
Flujo mitral
parte II
VD
AD
AI
Fig. 7-4. Flujo mitral a colores mostrando una inversin hacia el azul a
nivel del anillo mitral, donde la velocidad excede el lmite de Nyquist.
Puede ser corregido aumentando el lmite de velocidad. AD = aurcula
derecha; AI = aurcula izquierda; VD = ventrculo derecho, VI = ventrculo
izquierdo.
diente de una serie de factores tcnicos, que ya fueron citados
en este captulo. Sabiendo siempre que el ms importante es el
alineamiento de la muestra del Doppler lo ms paralelo posible
del flujo sanguneo a ser estudiado.
Flujo mitral
El flujo mitral se obtiene con el transductor en el pice del ven-
trculo izquierdo, usando un corte apical de cuatro cmaras
como referencia. La muestra de volumen debe ser posicionada
junto al borde libre de las hojas de la vlvula mitral, en el medio
y anterior a su plano de apertura (Figs. 7-1 y 7-7).
El flujo mitral presenta dos picos diastlicos, recordando la
configuracin de la vlvula mitral en el modo M.14 El primer
pico, la onda E, representa la velocidad de flujo en la protodis-
VI
VD
AD AI
Fig. 7-5. Flujo mitral a colores sin aliasing. AD = aurcula derecha;
AI = aurcula izquierda; VD = ventrculo derecho, VI = ventrculo izquierdo.
Fig. 7-6. Modo M a color del flujo mitral en paciente con una
miocardiopata isqumica y fibrilacin auricular. La velocidad de
propagacin del flujo mitral medido puede ser usada como parmetro de
evaluacin de la funcin diastlica.
tole, fase de llenado rpido y pasivo del ventrculo izquierdo,
que ocurre luego de la apertura de la vlvula mitral. El segundo
pico, la onda A, representa la velocidad diastlica final debido a
la contraccin auricular. Por ende, la onda A no existe en indivi-
duos con fibrilacin auricular. La velocidad de la onda E normal
es de aproximadamente 1,0 m/s y la de la onda A vara entre 0,2
a 0,4 m/s. En algunos casos, dependiendo de la duracin de la
distole, se puede observar entre las dos ondas una ausencia de
flujo (diastasis).4,15 La figura 7-7 muestra un flujo mitral normal
al examen don Doppler pulstil.
El patrn de flujo mitral puede varias con la edad, condicio-
nes de pre y postcarga, frecuencia cardaca e intervalo PR.
La onda E disminuye con la edad, en tanto que al onda A au-
menta, reflejando una alteracin de la relajacin del ventrculo
izquierdo que puede ocurrir en pacientes aosos.16
VI
Flujo mitral
VD
AD AI
Fig. 7-7. Posicionamiento de la muestra de volumen al nivel de los
bordes de las cspides de la vlvula mitral. Grafico demostrando ondas
E y A. AD = aurcula derecha; AI = aurcula izquierda; VD = ventrculo
derecho, VI = ventrculo izquierdo.