EMPRESA CONSTRUCTORA

COMUNAL SAN JUAN DE PISCO INFORME DE INVESTIGACIN

S.R.L
DE ACONTECIMIENTO

01 IDENTIFICACIN DEL ACONTECIMIENTO

EMPRESA PRINCIPAL
Nombre: EMPRESA CONSTRUCTORA COMUNAL SAN JUAN DE PISCO S.R.L RUC:
Proyecto: INFORME N FECHA del INFORME:
Direccin: Distrito: Provincia: Dep.:
Cantidad de Trabajadores: N de Trabajadores Afiliados al SCTR: Tipo de Actividad: Construccin

Nombre de la Compaa Aseguradora:

EMPRESA SUBCONTRATISTA, PROVEEDOR, OTROS

Nombre: RUC:
PROYECTO: INFORME N FECHA del INFORME:
Direccin: Distrito: Provincia: Dep.:
Cantidad de Trabajadores: Trabajadores Afiliados al SCTR: Tipo de Actividad:
Nombre de la Compaa Aseguradora:

INFORMACIN DEL ACONTECIMIENTO: PERSONAL AMBIENTAL TRNSITO MATERIAL

TIPO GRAVEDAD TURNO FRECUENCIA DE LA TAREA FECHA COSTO DEL ACONTECIMIENTO

1 AUXILIO
BAJA DA MES AO Costos Directos:
INCIDENTE LEVE DIURNO
ACCIDENTE RESTRINGIDO NOCTURNO MEDIA Otros Costos:
ENFERMEDAD OC. ALTA
Incapacitante

HORA Costo Total (S/):

PROLONGADO
MODERADO
REGISTRO DE NO
DOMINGO CONFORMIDAD
Del Acontecimiento: BAJO MEDIO
OPERATIVO GRAVE POTENCIAL DE
RIESGO
NO OPERATIVO FATAL FERIADO RNC N Del Aviso: ALTO EXTREMO

GRADO DE INCAPACIDAD Total Temporal Parcial Temporal Parcial Permanente Total Permanente

LUGAR PRECISO DEL ACONTECIMIENTO - REA: DIAS DE DESCANSO MDICO PROCESO INVOLUCRADO:
N DE AFECTADOS:

02 DATOS DEL AFECTADO / INVOLUCRADO

Apellidos: Nombres: N DNI/CE: Edad: Sexo: Tipo de contrato:
Das continuos F M
Tiempo de experiencia en el trabajados: Horas continuas Horas trabajadas en
Puesto de trabajo: rea: Antigedad en el empleo: Horas Adicionales
puesto de trabajo: trabajadas: los ltimos 7 das:

SI NO

Capataz: Maestro: Ing. De Campo: Trabajo Habitual

SI NO

03 TESTIGOS
1 2 3
04 TRASCRIPCIN DE LA DECLARACIN DEL AFECTADO / INVOLUCRADO

05 TRANSCRIPCION DE LA DECLARACIN DEL TESTIGO N

06 DESCRIPCIN DEL ACONTECIMIENTO

07 DIAGNSTICO DEL MDICO TRATANTE

08 INDICACIONES Y RESTRICCIONES INDICADAS EN EL EXMEN OCUPACIONAL Y/O PERFIL DEL PUESTO

Fo.JJC-CSSM-11- 02 Rev.5 Informe de Investigacin de Acontecimiento Pagina 1 de 4

 09 FOTOGRAFAS DEL ACONTECIMIENTO

10 PARTE DEL CUERPO AFECTADA

CABEZA TRONCO MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES
Boca - Mentn - Dientes Abdomen Antebrazo D I Muslo D I
Crneo Cintura Brazo D I Nalga D I
Cuello Columna Codo D I Pi D I
Frente Espalda Hombro D I Pierna D I
Nariz Genitales Mueca D I Rodilla D I
Nuca Ingle Mano D I Tobillo D I
Ojo D I Pelvis Dedo - Mano D I Dedo - Pie D I
Oreja D I Trax
Pmulo D I Costillas P I M A M P I M A M

11 NATURALEZA DE LA LESIN
Amputacin Desgarro muscular Intoxicacin Quemaduras qumicas
Aplastamiento Efectos por electrocucin Herida cortante Irritacin ocular
Asfixia Entorsis Herida ocular Traumatismo superficial
Congelacin Envenenamiento Herida Punzante Traumarismo mltiple
Conmocin y traumas int. Escoriacin Lumbalgia Traumatismo encfalo craneano
Contusiones Esguince Luxacin Herniaciones
Cuerpos extraos Fractura Oftalmia fotoelctrica Otros:
Dermatitis Insolacin Quemaduras por calor
Efectos por radiaciones Mordeduras y picaduras

12 ENFERMEDADES OCUPACIONALES
TIPO DE AGENTE QUE ORIGINO LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
FSICO QUMICO BIOLGICO DISERGONMICO PSICOSOCIALES
Rudo Gases Virus Manipulacin inadecuada de Hostigamiento psicolgico
Vibracin Vapores Bacilos carga Estrs laboral
Iluminacin Neblinas Bacteras Turno rotativo
Diseo de puesto inadecuado
Ventilacin Roco Hongos Falta de comunicacin y
Presin alta o baja Polvo Parsitos Posturas inadecuadas entrenamiento

Temperatura: Calor o fro Humos Insectos Trabajos repetitivos Autoritarismo

Humedad Lquidos Roedores Otros: Otros:
Radiacin en general Otros: Otros:
Otros:

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD RELACIN DE SUSTANCIAS N DE CAMBIOS DE PUESTO

PARTE DEL CUERPO O SISTEMA AFECTADO
OCUPACIONAL CANCERIGENAS
Si / N No
Detallar: Aparato respiratorio Sistema Nervioso Detallar:
Dermatolgicas Ojos MONITOREOS REALIZADOS
Musculo Esquelticas Sistema Circulatorio Si No
Sistema Hematopyico Otros: Detallar:
Mentales

13 FORMA POR LA CUAL SE PRODUJO EL ACONTECIMIENTO

Apresado / aplastado por Choque de vehculos Exposicin al ruido Incendio
Atropellado por vehculo Derrumbe Exposicin al calor Perturvacin de Fauna
Cada a distinto nivel Explosin o implosin Exposicin a agentes qumicos Destruccin de la vegetacin
Cada al mismo nivel Golpeado por objetos Exposicin a agentes biolgicos Afectacin de cultivos
Cada de Objetos Inhalacin/ Ingestin/absorcin Exposicin a agentes fsicos Modificacin de la Geomorfologa de
Contacto con electricidad Sobreesfuerzos Exposicin a Radiaciones Terreno
Cortado por objetos Pisada sobre objetos Contaminacin de suelo Perturbacin a comunidades
Choque con objetos mviles Vuelco de Vehculo Contaminacin de aguas cercanas
Choque con objetos inmviles Exposicin al frio Contaminacin de aire Otros:

Fo.JJC-CSSM-11-02 Rev.5 Informe de Investigacin de Acontecimiento Pgina 2 de 4

Fo.JJC-CSSM-11-02 Rev.5 Informe de Investigacin de Acontecimiento Pgina 2 de 4
 14 AGENTE QUE PRODUJO EL ACONTECIMIENTO
Herramientas Equipos Pesado/ Vehculos Consumibles de Obra Elementos de Obra
Pico / Lampa Auto Dumper Hidrogra Acero de refuerzo Andamio
Martillo/ Comba Automvil Mezcladora Alambre Pasarelas
Hacha/ Machete Avin/ Avioneta Mini Bus ridos Componente del Proyecto
Herramientas neumticas Bicicleta Minicargador Calamina Elemento de izaje
Cizalla Bomba de Concreto Motoniveladora Clavo Encofrado
Taladro elctrico Bus Pala Cargadora Concreto Equipo con fuente de Istopo
Sierra Circular Camin Pavimentadora Explosivos Escalera
Mquinas de taller Camioneta Retro excavadora Hidrocarburo Grupo Electrgeno
Amoladora Angular Compresora Volquete Ladrillo/ Bloques Partcula, escoria, Chispas
Serrucho Embarcacin Rodillo Madera/ cuartn/ tabln Piso / Suelo
Barreta/ P. de Cabra Excavadora Tractor Piedra Polea/ Engranaje
Dobladora de Aceros Gra Otro: __________ Qumicos Tablero elctrico de obra
Otro: ______________ Helicptero Tubos Vibrador
Cilindros de gas comprimido Paredes
Factores externos al ambiente de trabajo Otro: ____________________ Rampas
Animales Arma de fuego Otro: __________ Otro: ____________________
Vegetales Factores climticos
Arma blanca Sustancias Qumicas - Plaguicidas

15 IDENTIFICACIN DE CAUSAS
ACTO INSEGURO O SUBESTNDAR
1 Operar equipo sin autorizacin 11 Posicin indebida (Postura inadecuada) 21 Omisin de aspectos de seguridad en el
2 Omisin de advertir el peligro 12 Dar servicio a equipo en funcionamiento planteamiento de la tarea.
3 Omisin de asegurar 13 Jugueteo / Bromear 22 Trabajar debajo de cargas suspendidas
4 Operar a velocidad indebida 14 Bajo influencia de alcohol / Drogas / medicinas 23 Ingresar a un rea sin autorizacin
5 Desactivar dispositivos de seguridad 15 Uso indebido del equipo, herramienta 24 Almacenar materiales en forma insegura
6 Usar equipo defectuoso 16 Incumplimiento del procedimiento 25 Trabajar con equipos sin guarda de seguridad
CAUSAS INMEDIATAS DIRECTAS

7 No usar el EPP correctamente 17 Distraccin 26 Hacer caso omiso a las reglas de seguridad
8 Carga incorrecta 18 Mtodo de trabajo inadecuado 27 Otros:
9 Colocacin incorrecta 19 Usar el EPP inadecuado
10 Levantar incorrectamente 20 Trabajar sin realizar el AST

CONDICIN INSEGURA O SUBESTNDAR

1 Guardas o barreras inadecuadas 9 Exceso de ruido 17 Orden o almacenamiento defectuoso

2 Equipo de proteccin incomodo o inadecuado 10 Exposicin a la radiacin 18 Atmsfera enrarecida
3 Herramientas, equipo o materiales defectuosos 11 Temperaturas extremas 19 Ausencia o inadecuado EPC
4 Congestin o accin restringida 12 Iluminacin deficiente o excesiva 20 Dispositivo de seguridad inadecuado o faltante
5 Sistema de advertencia inadecuado 13 Ventilacin inadecuada 21 Herramienta o equipo inadecuado
6 Peligros de incendio y explosin 14 Condiciones ambientales peligrosas 22 Pisos resbalosos
7 Orden y limpieza deficientes / Desorden 15 Construccin insegura de andamio, escalera, etc. 23 Otros:
8 Maquina sin resguardo o resguardo inadecuado 16 Instalacin inadecuada

Causa (s) Inmediata Identificada:

FACTOR PERSONAL
1 Capacidad Fsica / Fisiolgica inadecuada 7 Motivacin incorrecta 13 Trato de lograr la aprobacin de su jefe
2 Capacidad Mental / Psicolgica inadecuada 8 Perfil inadecuado 14 Impericia
3 Tensin Fsica o Fisiolgica 9 Presionado por su jefe 15 No planifico el trabajo
4 Tensin Mental o Psicolgica 10 Trabajo enfermo 16 Inconformidad laboral
5 Falta de conocimientos / Capacitacin 11 Bajo influencia de alcohol/ Drogas/ medicinas 17 Exposicin innecesaria
CAUSAS BSICAS

6 Falta de habilidad / Entrenamiento 12 Trabajo montono 18 Otros:

FACTOR DE TRABAJO
1 Liderazgo y/o supervisin inadecuados 6 Mantenimiento inadecuado 11 Factor climtico
2 Ingeniera inadecuada 7 Herramientas Equipo inadecuado 12 Otros:
3 Compras inadecuadas 8 Falta o inadecuado procedimiento de trabajo
4 Por causa o responsabilidad de terceros 9 Haba sido detectado pero no eliminado
5 Desgaste excesivo 10 Abuso o mal uso

Causa (s) Bsica Identificada:

FALTA DE CONTROL / (NAC)

1 Liderazgo y Administracin: 8 Reglamentos de la compaa: 15 Reuniones Grupales:

2 Entrenamiento de Gerencia: 9 Entrenamiento de personal: 16 Promocin general:

3 Inspecciones Planificadas: 10 Equipo de Proteccin Personal: 17 Contratacin y colocacin de personal:

CAUSAS DE GESTIN

4 Anlisis y Procedimientos de trabajo: 11 Control de la Salud: 18 Controles de compra:

5 Investigacin de Acontecimientos: 12 Sistema de evaluacin del SIG: 19 Otros:

6 Observacin de tareas: 13 Controles de Ingeniera:

7 Preparacin para emergencias: 14 Comunicaciones al personal:

Causa (s) de Gestin Identificada:

CAUSA RAZ IDENTIFICADA

Ayuda (en este espacio solo se debe indicar la causa raz, no se colocar la espina de pescado ni los 5 por qu) borrar la ayuda al completar

EVALUACIN DE LOS PROCESOS Y TAREAS

LOS PELIGROS QUE DETERMINARON EL ACONTECIMIENTO, FUERON SI LOS ASPECTOS AMBIENTALES QUE INFLUYERON EN EL SI
ADVERTIDOS EN LA MATRIZ DE IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y NO ACONTECIMIENTO, FUERON IDENTIFICADOS DURANTE LA NO
EVALUACIN DE RIESGOS. EVALUACIN DE IMPACTOS.

Fo.JJC-CSSM-11-02 Rev.5 Informe de Investigacin de Acontecimiento Pgina 3 de 4

 16 MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVISTAS ANTES DEL ACONTECIMIENTO

17 ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS

FALTA DE CONTROL
ACTO INSEGURO

TIPO DE MEDIDA
N DE CAUSA

CONDICIN

FACTOR DE
PERSONAL
INSEGURA

TRABAJO
FACTOR

FECHA DE VERIFICACIN
ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS RESPONSABLE DE IMPLEMENTACIN
EJECUCIN FECHA/FIRMA

COMENTARIOS

JEFE DIRECTO GERENTE DE OBRA JEFE DE CSSM

FIRMA Y FECHA FIRMA Y FECHA FIRMA Y FECHA

Aclaracin Aclaracin Aclaracin

REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Representante 1 Representante 2 Representante 3

FIRMA Y FECHA FIRMA Y FECHA FIRMA Y FECHA

Aclaracin Aclaracin Aclaracin

Fo.JJC-CSSM-11-02 Rev.5 Informe de Investigacin de Acontecimeinto Pgina 4 de 4