SEMINARIO 71: DOPPLER ARTERIAL Y

VENOSO EN LA EVALUACIN Y MANEJO

DE LA RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO
FETAL.

Dr. Rodrigo Carvajal Gaviln, Dra. Lorena Quiroz Villavicencio, Susana Aguilera Pea,
Dr. Leonardo Zuiga Ibaceta, Dr. Juan Guillermo Rodrguez Ars.

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Lus Tisn Brousse
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Introduccin
Definicin:
Concepto biolgico: Insuficiente expresin del potencial
gentico.
Concepto estadstico: se define como peso de nacimiento
menor al percentil 10, para la edad gestacional (EG).

Incidencia:
Global :10%
Vara segn la poblacin (FR, nutricin, etc.)
 Importancia

Mayor morbimortalidad perinatal

Mayor sufrimiento fetal en el parto
Mayor incidencia de problemas de madurez y educacional
a largo plazo.
Enfermedades vida adulta (HTA -Diabetes,
cardiovasculares)
Parto prematuro y RCF son la principal causa de
morbimortalidad perinata (60%)
75 % de muertes perinatales
50 % de secuelas neurolgicas
Gonzalez R, Nien J, Gomez R, y cols. AJOG SMFM 2002
 Complicaciones

Inmediatas Tardas
Asfixia perinatal Parlisis cerebral
Aspiracin de meconio
Convulsiones
Policitemia
Retardo mental
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia Retardo del aprendizaje
Hemorragia pulmonar y Alteraciones
cerebral pondoestaturales
Trastornos de coagulacin
Hipertensin arterial crnica
Enterocolitis necrotizante
Mayor frecuencia de anomalas Diabetes
genticas Accidente vascular
Riesgo de muerte sbita del enceflico.
lactante
 Factores de Riesgo

Sociales Mdicos
Bajo incremento de peso SHIE
Tabaco IRC
Bajo nivel socioeconmicos ITU
Enfermedades Hepticas
ICC
Obsttricos
Hemoglobinopatas
RCIU previo
Trombofilias
Obito o Mortinato
Aborto Recurrente

Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction.

Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.
 Etiologa

Factores maternos Factores fetales

Enfermedad vascular materna, Anomalas cromosmicas(13-
preeclampsia, HTA crnica. 18-21,Turner).
Enfermedades del colgeno ( LES - Genopatas( acondroplasia,
SAFL). anemia falciforme).
Diabetes Mellitus con vasculopatas. Defectos constitucionales o
Cardiopata con capacidad funcional dismorfismos (sndrome de
II o III.
Potter, anencefalia,
Desnutricin materna grave.
gastrosquisis).
TORCH
Tabaquismo, drogadiccin, Embarazos mltiples.
alcoholismo Embarazo extrauterino.
Hipoxia crnica Embarazo prolongado.
Anomalas uterinas
Infecciones.
Talla materna
Nefropata
 Etiologa

Factores Placentarios Factores ambientales:

Insuficiencia Altura
placentaria crnica
Txicos
Anomalas placentarias
(infartos)
Anomalas del cordn
Placenta previa
Anastomosis
vasculares (transfusin
feto-fetal)
 RCIU

Extrnsecos Maternos Fetales Placentarios

Cigarro HTA Cromosomopatias Malf Uterinas

Alcohol PE Genopatas Mosaicismo Placentario
Cocaina Sd Antifosfolipidos Malformaciones Alteraciones Placentacin
Infecciones Virales Trombofilias DPPNI Cronico

Constitucional Simtrico o tipo I
Constitucionalmente
pequeo
Antecedentes familiares
de fetos pequeos
Indice ponderal
intrauterino normal
Suficiencia placentaria
Lquido amnitico
normal
Seguimiento longitudinal
en mismo carril de
crecimiento
Pronstico similar a la
poblacin general
Clasificacin
Asimtrico o tipo II
Simtricamente Asimtricos.
pequeos Cabeza mayor que abdomen.
Relaciones CC/CA.- Frecuentemente se asocia a
LF./CA. Normales oligoamnios e insuficiencia
Generalmente de causa placentaria.
gentica o infecciosa Condiciones adversas desde
Mal pronstico Neonatal las 27 semanas.
Este grupo concentra la
morbi-mortalidad.
Prevencin y tratamiento:
pronstico bueno.
 Clasificacin

RCIU < p10

Constitucional 80% Verdaderos 20%

Simtricos 20% Asimtricos 80%

Aneuploidas Infecciones Hipxicos

Doppler Alterado
 Severidad

Severidad: depende del segmento en que se encuentre el

feto en la curva de crecimiento fetal (CCF).
p10-5 leve

p3-5 moderado
<p2 severo
Debe incluirse fetos sobre p10 de peso que detienen su
crecimiento, observado en un plazo prudente (14 das).
 Diagnstico Ecogrfico

Peso Fetal AC Doppler

Sensibilidad 65.8 62.2 66.7
Especificidad 88.9 90.7 68.5
VPP 63.6 67.3 38.4
VPN 89.8 89.8 87.5
FP 8.6 7.2 24.4
FN 7.8 8 7.8
Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction.
Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.
 Insuficiencia Placentaria

Fenmenos fisiopatolgicos:
Disminucin de tasa de crecimiento
Redistribucin de gasto cardaco

Policitemia

Hematopoiesis extramedular

Aumento de neoglucognesis heptica

Aparicin de metabolismo anaerobio

 Respuesta Vascular Fetal

Respuesta Compensacin Doppler

Distribuye el flujo lejos de carcaza y Aumento IP de Ao Torcica y A.
hemicuerpo inferior Ilacas
Aumenta postcarga ventriculo
Prdida derecho (ductus arterioso a circulacin
sistmica) proximal arterias
Retraguardia umbilicales
Aumento resistencia perifrica distal

Como aumenta la postcarga VD, Disminucin relacin cerebro-

aumenta el flujo por el foramen oval placenta (ACM/AU)
Centralizacin hacia el VI (corazn y cerebro) Flujo reverso final diastole en istmo
Redistribucin del flujo a VI aortico
Flujo reverso o ausente en umbilical

Vasodilatacin cerebral ante Disminucin IP de ACM o Cartida

Ahorro Cerebral

hipoxemia

Al aumentar la resistencia del ductus Alteracion Ductus venoso

Ahorro Heptico venoso el flujo de la vena umbilical se
desva a la vena heptica
Alteracion Vena heptica

Aumento flujo coronario para Visualizacin de coronarias que no se

Ahorro Cardaco aumentar las reservas ante hipoxemia identifican normalmente
extrema
Baschat. Arterial and venous Doppler in early onset fetal growth restriction.
Early Human Development (2005) 81, 877887.
 Mtodos de Evaluacin

MONITOREO

ELECTRONICO

PERFIL BIOFISICO

DOPPLER
 Perfil Biofsico

PBF de los ltimos parmetros en alterarse

Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical
parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol.
2001;18:571577.
 Efecto del Doppler Mortalidad Perinatal en
Poblacin General

Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software
 Efecto del Doppler Mortalidad Perinatal en
Poblacin Alto Riesgo (RCIU)

Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
 Arterias Uterinas
La resistencia al flujo disminuye.
24-26 semanas debida a la invasin trofoblstica de las arterias
espirales.
La resistencia en la arteria uterina ipsilateral a la placenta es menor.
La variabilidad intra e interoperador es 5 y 10% respectivamente.

1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre

Methodology of Doppler Assessment of the Placental and Fetal Circulation. En:

Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed.
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_03.htm
Arterias uterinas
 Arterias Uterinas
Resistencia normal (con notch diastlico precoz).

Resistencia aumentada (con notch diastlico precoz).

Gran aumento de resistencia con flujo diastlico

reverso.
 Doppler Arterias Uterinas

LR = 5.0 Para mal resultado perinatal

(Lees C, et al Obstet Gynecol 2001)

Sensibilidad = 93% para PE y RCIU en partos <

32 semanas
Valor predictivo negativo =100%
(Papgeorghiou A, et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001)
 Doppler Arteria Umbilical Normal
A mayor edad gestacional:
Aumento progresivo en la velocidad de fin de distole.
Disminucin en los ndices de resistencia.
Mayor resistencia en el extremo fetal en comparacin con el extremo
placentario del cordn.
La variabilidad intra e interoperador es 5 y 10% respectivamente.

1 Trimestre 2 Trimestre 2 -3 Trimestre

Methodology of Doppler Assessment of the Placental and Fetal Circulation. En: Doppler in
Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-
html/chapter_03.htm
 Doppler Arteria Umbilical Alterado

Aumento Resistencia

Ausencia Flujo Diastlico

Flujo Diastlico Reverso

Ausencia Flujo Diastlico

Pulsaciones Vena Umbilical

Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed.
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
 Doppler Arteria Cerebral Media

Doppler ACM Normal

Doppler Studies in Fetal

Hypoxemic Hypoxia. En:
Doppler in Obstetrics. Nicolaides,
K. Ed.
http://www.centrus.com.br/Diplo
maFMF/SeriesFMF/doppler/capitul Doppler ACM alterado
os-html/chapter_04.htm
 Doppler de Aorta Torcica Descendente

Doppler normal

Doppler Studies in Fetal Hypoxemic

Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, Doppler alterado con flujo
K. Ed.
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFM diastlico reverso.
F/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
 Doppler Venoso Fetal

Doppler Studies in Fetal Hypoxemic

Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics.
Nicolaides, K. Ed.
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/Serie
sFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
 Doppler Venoso Fetal
Mecanismos del flujo venoso
anormal:
Aumento de la
Postcarga del VD.
Falla miocrdica

Disminucin de la Onda a

Ductus Venoso Reverso

Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed.
http://www.centrus.com.br/DiplomaFMF/SeriesFMF/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm
Redistribucin
E. FERRAZZI. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the
peripheral and central circulatory systems of the severely growth-
restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 140146
 Prediccin Muerte Perinatal

A. Umbilical

A. Cerebral

ACM/UA PI

ACM peak

Umbilical
Media PI

velocity

Venoso
Ductus
Vena
PI

Sensibilidad 100 60 100 100 80 80

Especificidad 50 29 7 43 50 93

VPP 42 23 28 38 36 80
VPN 100 67 100 100 88 93
 Manejo

Prematuridad v/s Hipoxia

El manejo es la interrupcin del embarazo

No existe un tratamiento que mejore la insuficiencia

placentaria
 Growth Restriction
Intervention Trial (GRIT)
69 hospitales en 13 paises
548 mujeres entre 24-36
semanas
Fetos con RCF
Randomizado para parto
inmediato o retraso del
parto unos pocos das de
acuerdo a la incertidumbre
del clnico
Resultado: sin diferencia
en mortalidad
BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
January 2003, Vol. 110, pp. 2732
 GRIT A LOS 2 AOS

Resultados:
Diferencias significativas en discapacidades, principalmente
parlisis cerebral
Resultados:
No randomizado
604 RN< 33 semanas
EG determinante:
Sobrevida 26+6

Sobrevida Intacta 29+2

Sobre estas EG o los 600g se predice mejor por DV

 RCIU <p10

IP A. Umbilical aumentado Flujo Diastlico Ausente

o Reverso A. Umbilical

IP MCA normal, ILA normal IP MCA disminudo Ductus Venoso Normal Aumento IP Ductus Venoso Onda "a" ausente o reversa
PBF>=8 Ductus Venoso Normal OHA PBF >6, OHA Vena umbilical pulstil
ILA normal PBF >6 PBF<4
PBF >=8 Desaceleraciones tardas

Riesgo asfixia muy bajo Redistribucin Flujo Sanguneo Significativa Redistribucin de Flujo Compromiso Fetal Descompensacin Fetal
Aumento Riesgo Distres Intraparto Hipoxemia posible Hipoxemia frecuente Muerte Inminente
Asfixia raro Acidemia posible

Doppler c/2 semanas y PBF semanal Doppler semanal >34s interrupcin >32s interrupcin Interrupcin
PBF 2 veces por semana <32s corticoides <32s corticoides
Doppler Completo Diario Doppler diario v/s 2v/da

MAULIK. Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND
GYNECOLOGY Volume 49, Number 2, 320334 2006.
 Trial of umbilical and fetal flow in
Europe: a multicentre randomised
study (TRUFFLE)

TRUFFLE STUDY
Doppler umbilical alterado (IP >p95)

Variabilidad Corto Plazo < EG DV >p95 Onda a Ausente

Interrupci n Interrupci n Interrupci n