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UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE MEDICINA

INSUFICIENCIA ARTERIAL
PERIFRICA

CIRUGA Y URGENCIAS MDICAS

PROF. DRA. GABRIELA FERIA FERIA

PRESENTA:
CARBAJAL VALLADOLID PAULINA GUADALUPE

MXICO, D.F., 29 DE SEPTIEMBRE DEL 2016


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: interogados y negados FICHA DE IDENTIFICACION
Madre: Interrogados y negados
Nombre: Antonio Hernandez Bautista
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Edad: 84 aos
Habitacion: casa propia que cuenta con todos los servicios Genero: Masculino
de urbanizacion con adecuada ventilacion e iluminacion. Fecha de Nacimiento: 1932
Refiere convivencia con animales (un perro), niega Lugar de Origen: Michoacan
hacinamiento. Lugar de Residencia: Ciudad de Mexico
Alimentacin: Adecuada en cantidad y calidad, Religin: Catlico
equilibrada, basada en tres comidas al dia. Escolaridad: Ninguna
Higiene: Bao diario, cambio de ropa interior y exterior Fecha de Ingreso: 20 de Junio, 2016.
diario, lavado dental 3 veces al da. Tipo de Interrogatorio: Directo
Imnunizaciones: Refiere Esquema de vacunacion
completo
Exposicin a biomasa: Interrogado y negado
COMBE: negado
Desconoce su tipo de sangre.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Enfermedades Crnicodegenerativas: Diabetes mellitus tipo 2 de 30 aos de diagnstico en tratamiento
con metformina y glibenclamida.
Alergias: Negadas
Traumticos: Interrogados y Negados
Transfusionales: Interrogados y Negados
Tabaquismo: Ocasional
Alcoholismo: Ocasional
Toxicomanias: Interrogado y negado
Hospitalizaciones previas: Negadas
Quirrgicos: RTUP y Hernioplastia inguinal, no especifica fecha

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual hace 2 meses con la presencia de ampolla en el pie izquierdo en el primer
dedo, refiere cambios de coloracin, as como aumento de la lesion por lo que acude a su UMF en donde
es tratado con curaciones sin mejoria significativa. Tambien refiere salida de secrecion purulenta y fetida, y
dolor en ambos miembros pelvicos por lo que decide acudir a esta unidad.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Cardiovascular: niega palpitaciones, edema, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxistica,
apnea, cianosis, acufenos, fosfenos.
Respiratorio: niega rinorrea, rinolalia, tos, expectoriacion, disfonia, hemoptisis, cianosis, dolor toracico,
disnea, sibilancias.
Renal/Genitourinario: niega polidipsia, poliuria, incontinencia urinaria, dolor renoureteral, disuria, anuria,
hematuria, poliuria, coliuria.
Hematolgico: Refiere astenia y palidez, niega disnea, fatigabilidad, sangrado, equimosis, petequias,
adenomegalias.
Digestivo: refiere dolor abdominal tipo colico, niega vomito, nauseas, regurgitacion, pirosis, diarrea,
hialitosis, estreimiento.
Neurolgico: Niega cefalea, convulsiones, paresias, parestesias, paralisis, movimientos anormales.
Musculoesqueltico: refiere dolor en miembro pelvico, mialgias y marcha claudicante, niega cambios de la
sensibilidad, artralgias, dolor seo, hipotonia, vertigo y mareos.
Organos de los sentidos: niega alteraciones de la vista, olfato, gusto, tacto.

EXPLORACION FSICA

Peso: 62kg Talla: 1.72cm FC: 63lpm FR: 16rpm TA: 110/60 T: 36.0

Inspeccin General: Paciente masculino de edad aparente igual a la cronologica aparentemente integro,
bien confromado, cooperador, marcha no valorable, sin presencia de movimientos anomales, constitucin
ectomorfica, tegumentos y mucosas deshidratadas con palidez, orientado en tiempo, lugar y persona,
lenguaje congruente y fluido.
Cabeza: craneo normocefalo con cabello bien implantado de distribucion normal sin exositosis, pupilas
simetricas, normoreflexicas, isocoricas, escleras ictericas, reflejo fotomotor y consensual normales,
mucosas deshidratadas, oidos simetricos, pabellones auriculares bien implantados, faringe sin
alteraciones.

Cuello: Cilindrico, ausencia de tumoracion, traquea central, movil, elastica, sin adenomegalias en ganglios
maxilares y mentonianos, sin ingurgitacion yugular sin presencia de soplos carotideos. Pulsos carotideos
palpables, ritmicos y sincronicos.

Torax: Normolineo, simetrico con movimientos de amplexion y amplexacion adecuados, respiraciones con
adecuado tono e intesidad, vibraciones vocales presentes sin alteraciones, no estertores. RsCs ritmicos,
adecuada intensidad y frecuencia, sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, blanco, depresible, sin tumoraciones, peristalsis abdominal presente, normoactivo, sin
datos de irritacion peirtoneal, sin dolor a la palpacion. Puntos ureterales negativos, no se palpan
visceromegalias, giordano negativo.

Extremidades: miembros superiores integros, simetricos con arcos de movilidad completos, sin presencia
de edema, pulso radial y braquial presentes, ritmicos con adecuada frecuencia, llenado capilar 2seg,
fuerza 5/5, tono muscular adecuado. Miembros inferiores simetricos, tono normal, con aumento de
volumen, fuerza 5/5, llenado capilar 3segundos, pulso popliteo y femoral disminuidos en intensidad,
coloracion eirtematosa y ocre. Pie izquierdo con cambios de coloracion, primer dedo con necrosis.

EXAMENES PREVIOS
Fecha: 20 de Junio del 2016
BH: Hb 14.5 Hto 42.4 Plaquetas 407 Leucocitos 10.5 Neutrofilos 7.46
QS: Gluc: 131 Urea 53 Creatinina 1.05 Na 137 K 4.4 Cl 102 TP 14.9 TTP 26.9 INR 1.09
EGO: pH 6 Den 1.020 Prot 2+ Leu 1-2 Eritros 0-1, Cel. Escamosas.

NOTA DE INGRESO A CIRUGA VASCULAR 20.06.16

Diagnostico de Ingreso: Insuficiencia arterial crnica + Necrosis primer ortejo izquierdo

Masculino de 84 aos de edad con los siguientes antecedentes de importancia:

APP
Enfermedades Crnicodegenerativas: DM tipo 2 de 30 aos de evolucion en manejo actual con
metformina/glibenclamida/furosemida. Insuficiencia arterial cronica en manejo con Cilostazol y
Pentoxifilina.
Quirrgicos: Reseccion Transureteral de Prostata, Plastia Inguinal
Alergias: Negadas
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Negado

Incia hace 8 semanas con cuadro caracterizado por cambios de coloracion en extremidad inferior asi como
dolor intenso de predominio en planta de pie, se asocia a olor fetido en las ultimas 2 semanas dado que el
dolor ya se presenta incluso en reposo, se decide acudir a urgencias.

A la exploracion fisica se encuentra neurologicamente integro, con adecuado estado de hidratacion,


tegumentos eucromicos, craneo normocefalo, sin exostosis ni hundimientos, torax sin compromiso
cardiopulmonar. Abdomen blanco, depresible, sin datos de irritacion peirtoneal. Cambios de coloracion en
ambas extremidades inferiores, asi como necrosis del primer ortejo izquierdo, con olor fetido asociado. No
se palpan pulsos pedios, tibiales, ni popliteos. Extremidades inferiores con hipertrofia generalizada, asi
como anquilosis.

Se solicita interconsulta a servicio de angiologia, sin ser valorado por este servicio.

Paciente que integra diagnostico de necrosis secundaria a insuficiencia arterial cronica. No presenta datos
de respuesta inflamatoria sistemica, sin embargo se encuentra con exacerbacion del dolor. Se ingresa
para manejo del mismo asi como protocolo con US Doppler.
NOTA DE ALTA DE ANGIOLOGIA Y CIRUGA VASCULAR

Diagnstico de Ingreso: Insuficiencia Arterial Crnica


Diagnstico De Egreso: Insuficiencia Arterial Crnica No Revascularizable
Fecha de Ingreso: 20/06/2016
Fecha de Egreso: 21/06/2016

Masculino de 84 aos de edad, diabetico de larga evilucion, insuficiencia arterial cronica. Paciente que
presento lesion en el primer dedo pie izquierdo seca, se envio a Hospital de Especialidades para estudios
y valoracin, estudiandose y documentandose enfermedad arterial cronica no revascularizable de tipo
femoropopliteo y vasos tibiales, dandose de alta de tercer nivel con manejo conservador.

Clinicamente a la exploracion dirigida se encuentra con necrosis seca del primer dedo pie izquierdo,
ausencia de pulsos popliteos y distales bilaterales en estadio Fontaine IV.

Paciente que por el momento se continua con manejo mdico conservador, se informa al paciene y familiar
que en caso de progresion de la enfermedad, dolor en reposo o agregatse proceso infeccioso que no
respondan a manejo mdico farmacolgico, se proceder a cirugia radical mayor, a nivel supracondileo.

Por lo que egresamos con:


Extender en su UMF correspondiente Receta mdica por Clopidogrel 75 mgs cada 24 horas VO,
Atorvastatina 20 mgs por la noche durante un ao.

ANALISIS DE CASO
La enfermedad arterial periferica se presenta cuando existe una obstruccin de arterias distales al arco
aortico. La obstruccin puede ser consecuencia de una placa de ateroma, artertis, formacin local de un
trombo o algun embolo proveniente del corazon o arterias con una localizacin ms central. Los sintomas
aparecen cuando hay una disminucin del flujo sanguineo a la pierna, los sintomas que pueden presentar
son: dolor en la pantorrilla durante el ejercicio (claudicacin intermietente) que cede al reposo, ulceras
cutneas o sintomas de una necrosis isquemica (gangrena) en personas con una isquemia crtica.

Esta condicion es mucho mas comun en personas mayores a 50 aos que en personas jovenes y es
mucho mas comun en hombres que en mujeres. Algunos factores de riesgo asociados para desarrollar
EAP son: edad, sexo, uso tabaquico, diabetes mellitus, hipertension, hiperlipidemia, obesidad e inactividad
fisica. Existe una mayor asociacin con personas fumadores y aquellas que padecen diabetes mellitus.

La principal causa de muerte en personas que padecen EAP son los eventos cardiovasculares. La
mortalidad es dos o 3 veces mayor para su edad y sexo a comparacin de la poblacin sana.

El paciente se encuentra dentro del rango de edad para padecer EAP y cuenta con un factor de riesgo el
cual es diabetes mellitus de 30 aos de evolucin. La base del tratamiento farmacolgico de EAP son:
antiagregantes plaquetarios cilostazol o pentoxifilina, estatinas y prostaglandinas.

Actualmente el paciente se encuentra tratado con: Cilostazol (no se especifica dosis), pentoxifilina (no se
especifica dosis), clopidogrel 75 mg cada 24 horas y atorvastatina 20 mg por noche durante 1 ao.

Estoy de acuerdo con el tratamiento del paciente excepto con la pentoxafilina aunada al cilostazol ya que
existe evidencia donde mencionan que el cilostazol es mucho mas efectivo que la pentoxafilina mejorando
la distancia de claudicacin y que esta mismo es mucho menos efectiva mejorando los sintomas a
comparacin con el cilostazol por lo cual no veo justificado el uso de ambos medicamentos a la vez y de
esta forma podemos reducir la polifarmacia del paciente. Ademas de que se ha encontrado evidencia que
el cilostazol reduce la incidencia de eventos cerebrovasculares a dosis de 100 mg dos veces al da durante
3 a 6 meses, tambin hay mejoria en la caludicacin inicial y a distancia a las 6, 12 y 24 semanas y se ha
visto que mejora el indice brazo tobillo a las 12 y 24 semanas.

Se puede utilizar dosis de 100 o 200 mg da de cilostazol pero se ha visto en diferentes estudios que la
dosis especifica para mejorar los sntomas es de 100 mg dos veces al da. El cilostazol es un inhibidor de
la fosfodiesterasa tipo 3 el cual incrementa las concentraciones intracelulares de AMPc suprimiendo la
agregacion plaquetaria y al igual actua de forma directa como un vasodilatador arterial.
La pentoxifilina (400mg tres veces al dia durante 6 meses) puede ser considerada como una alternativa
despues del cilostazol para mejorar la distancia de caminata en pacientes con claudicacion intermitente,
aun que como ya se ha mencionado antes no es tan efectiva ni cuenta con tanta evidencia de mejorar los
sntomas de los pacientes (claudicacin).

Los antiagregantes plaquetarios han demostrado tener mayor efectividad al reducir eventos
cardiovasculares. En pacientes diabeticos siempre debe estar indicado el uso de antiagregantes
plaquetarios. Se puede utilizar acido acetilsalicilico, aun que esta ha demostrado disminuir los eventos
cardiovasculares pero no es tan efectiva reduciendo la incidencia de IAM a comparacin de otros
antiagregantes que han demostrado efectividad al reducir el riesgo de eventos cardiovasculares tales
como infarto agudo al miocardio, por lo cual estaria sustentado el uso de clopidogrel a dosis de 75 mg/da
con o sin acido acetilsalicilico a a dosis 80 a 150 mg al da. El acido acetil salicilico tiene mayor utilidad
como prevencin primaria.

Como prevencin secundaria se recomienda lo siguiente:


- EAP Sintomatica (claudicacin intermitente): AAS 75 a 100 mg da. O clopidogrel 75 mg al da.
- EAP con claudicacin intermitente y actividad fsica reducida: Cilosazol 100 mg da junto con
clopidogrel 75 mg da o AAS 75 a 100 mg da.

El uso de estatinas esta justificado ya que son efectivas reduciendo la incidencia de eventos
cardiovasculares fatales y no fatales aun que en distintos estudios no saben si las estatinas son efectivas
reduciendo la mortalidad de causa cardiovascular. La dosis recomendada de atorvastatina en este caso es
de 10 mg al da durante en la noche.

En el expediente no mencionan el porque el paciente no es candidato a reevascularizacin, no se


encuentra el reporte del US Doppler el cual considero sera util para conocer el grado de obsturccin que
presenta, asi mismo poder avalar el argumento de que el paciente no es candidato a ciruga vascular y en
todo caso poder darle un mejor enfoque al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico ya que se ha
excluido el quirrgico, aparte de que es importante resaltar que en pacientes diabeticos no existe evidencia
donde se mencione que exista otra alternativa de tratamiento (farmacolgico y no farmacolgico) que
funcione de igual manera que la revascularizacin arterial.

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