Susunan Dokumen

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

1 1.1.1.1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, A/I/SK/III/13/001 Admen, Pendaftaran
poster
2 1.1.1.2 Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
pelayanan dan jadwal pelayanan. Pendaftaran
3 1.1.1.3 Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK Kepala Puskesmas menjalin komunikasi
dengan masyarakat. dengan masyarakat A/I/SK/III/13/002
Admen
SPO menjalin komunikasi dengan masyarakat
A/I/SPO/ /13/001
4 1.1.1.4 Ada Informasi tentang kebutuhan dan Kerangka acuan survey A/I/KA/ /13/001
harapan masyarakat yang dikumpulkan
melalui survey atau kegiatan lainnya. bukti pelaksanaan survey atau mekanisme
memperoleh informasi kebutuhan masyarakat
Admen
hasil-hasil survey
hasil kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari masyarakat
5 1.1.1.5 Ada perencanaan Puskesmas yang RUKPuskesmas
disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang Admen
bersifat komprehensif, meliputi RPK Puskesmas
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
6 1.1.1.6 Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat penyusunan perencanaan

Penanggungjawab, dan Pelaksana Puskesmas: keselarasan rencana dengan
Kegiatan menyelaraskan antara informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta
kebutuhan dan harapan masyarakat visi, misi, tupoksi Puskesmas Admen
dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN
1 1.1.2.1 Pengguna pelayanan diikut sertakan SPO tentang cara mendapatkan umpan balik
secara aktif untuk memberikan umpan A/I/SPO/ /13/002 Admen
balik tentang mutu dan kinerja
pelayanan dan kepuasan terhadap pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan
pelayanan Puskesmas balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan Admen
2 1.1.2.2 Ada proses identifikasi terhadap Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
tanggapan masyarakat tentang mutu masyarakat Admen
pelayanan
3 1.1.2.3 Ada upaya menanggapi harapan Dokumen bukti respons terhadap umpan balik
masyarakat terhadap mutu pelayanan masyarakat
dalam rangka memberikan kepuasan Admen
bagi pengguna pelayanan.

1 1.1.3.1 Peluang pengembangan dalam SPO ttg pengembangan pelayanan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi A/I/SPO/ /13/003
untuk perbaikan
2 1.1.3.2 Didorong adanya inovasi dalam Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program
pengembangan pelayanan, dan maupun pelayanan di Puskesmas
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
3 1.1.3.3 Mekanisme kerja dan teknologi Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan
diterapkan dalam pelayanan untuk hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu
memperbaiki mutu pelayanan dalam pelayanan
rangka untuk memberikan kepuasan
terhadap pengguna pelayanan.

1 1.1.4.1 Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK Puskesmas
disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masayarakat.
2 1.1.4.2 Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas

(RPK) Puskesmas sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten untuk tahun
berjalan.
3 1.1.4.3 Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Notulen rapat penyusunan perencanaan
secara lintas program dan lintas sektoral. Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta
visi, misi, tupoksi Puskesmas
4 1.1.4.4 RUK dan RPK merupakan rencana RUK Puskesmas merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya terintegrasi
Puskesmas.
RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
5 1.1.4.5 Ada kesesuaian antara Rencanaan RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana lima tahunan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan pencapaian SPM Puskesmas
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
rencana lima tahunan pencapaian SPM

Puskesmas

1 Ada mekanisme monitoring yang SK Kepala Puskesmas monitoring oleh
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab A/I/SK/III/13/003
Penanggungjawab Upaya Puskesmas program
untuk menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
1 Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
untuk menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan SPO monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan
perencanaan operasional. Penanggungjawab program A/I/SPO/ /13/004
Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh

pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab
program
2 1.1.5.2 Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
monitoring dan menilai proses indikator prioritas untuk monitoing dan menilai
pelaksanaan dan pencapaian hasil kinerja A/I/SK/III/13/004
pelayanan.
3 1.1.5.3 Ada mekanisme untuk melaksanakan SPO monitoring

monitoring penyelenggaraan pelayanan A/I/SPO/ /13/005
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan analisis thd hasil monitoring
Puskesmas maupun Penanggungjawab
Upaya Puskesmas. tindak lanjut monitoring
4 1.1.5.4 Ada mekanisme untuk melakukan revisi Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan
terhadap perencanaan operasional jika program berdasar hasil monitoring
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada program kegiatan
perubahan kebijakan pemerintah.
pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

1 1.2.1.1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
dengan Pedoman dari Kementerian disediakan oleh Puskesmas
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat A/I/SK/III/13/005
2 1.2.1.2 Pengguna pelayanan mengetahui jenis-
jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas.

1 1.2.2.1 Masyarakat dan pihak terkait baik lintas SK Kepala Puskesmas tentang pemberian
program maupun lintas sektoral informasi kepada masyarakat, lintas sektor,
mendapat informasi yang memadai lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan A/I/SK/III/13/006
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, kegiatan Puskesmas.
fungsi dan kegiatan Puskesmas
SPO penyampaian informasi A/I/SPO/ /13/006
2 1.2.2.2 Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan penyampain informasi kepada masyarakat,
dengan program kesehatan dan sasaran program, lintas program, lintas sektor
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.

1 1.2.3.1 Puskesmas mudah dijangkau oleh Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang
pengguna pelayanan melayani program, dan akses thd Puskesmas
2 1.2.3.2 Proses penyelenggaraan pelayanan Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk

memberi kemudahan bagi pelanggan memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
untuk memperoleh pelayanan
3 1.2.3.3 Tersedia pelayanan sesuai jadual yang Jadual pelayanan

ditentukan.
bukti pelaksanaan
4 1.2.3.4 Teknologi dan mekanisme
penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
5 1.2.3.5 Ada strategi komunikasi untuk Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

memfasilitasi kemudahan akses masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
masyarakat terhadap pelayanan. akses
6 1.2.3.6 Tersedia akses komunikasi dengan SK Kepala Puskesmas tentang akses

pengelola dan pelaksana untuk masyarakat, sasaran program, pasien untuk
membantu pengguna pelayanan dalam berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas,
memperoleh pelayanan sesuai Penanggungjawab program, dan pelaksana A/I/SK/III/13/007
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

1 1.2.4.1 Ada kejelasan jadual pelaksanaan Jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas
kegiatan Puskesmas.
2 1.2.4.2 Jadual pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
3 1.2.4.3 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
jadual dan rencana yang disusun apakah sesuai dengan jadual

1 1.2.5.1 Ada koordinasi dan integrasi dalam SK Kepala Puskesmaskoordinasi dan integrasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan penyelenggaraan A/I/SK/III/13/008
Puskesmas dengan pihak terkait, pelayanan
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan. SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan A/I/SPO/ /13/007
2 1.2.5.2 Mekanisme kerja, prosedur dan SK Kepala Puskesmas dokumentasi prosedur

pelaksanaan kegiatan didokumentasikan dan pencatatan kegiatan A/I/SK/III/13/009
2 1.2.5.2 Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan
SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan
kegiatan A/I/SPO/ /13/008
Pedoman pendokumentasian prosedur dan

rekaman kegiatan
Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan

program dan pelayanan
3 1.2.5.3 Dilakukan kajian terhadap masalah- SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah spesifik yang ada dalam proses masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan pelayanan di A/I/SPO/ /13/009
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan Puskesmas.
koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan
di Puskesmas
4 1.2.5.4 Dilakukan kajian terhadap masalah- SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap
masalah yang potensial terjadi dalam masalah-masalah yang potensial terjadai dalam
proses penyelenggaraan pelayanan dan proses peneyelnggaraan pelayanan. A/I/SPO/ /13/010
dilakukan upaya pencegahan.
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-

masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
5 1.2.5.5 Penyelenggara pelayanan secara SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan

konsisten mengupayakan agar program dan pelayanan. A/I/SPO/ /13/011
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
tertib dan akurat agar memenuhi Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan
harapan dan kebutuhan pelanggan. tindak lanjut
6 1.2.5.6 Informasi yang akurat dan konsisten SK Kepala Puskesmas tentang pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan informasi kepada masyarakat kegiatan program A/I/SK/III/13/010
dan pihak terkait. dan pelayanan Puskesmas.
6 1.2.5.6 Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan
dan pihak terkait.
SPO tentang pemberian informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan pelayanan A/I/SPO/ /13/012
Puskesmas.
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah

sesuai kebutuhan dan konsisten
7 1.2.5.7 Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
8 1.2.5.8 Ada kemudahan bagi pelaksana SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan
pelayanan untuk memperoleh bantuan Penanggungjawab dan dengan kepala A/I/SPO/ /13/013
konsultatif jika membutuhkan Puskesmas
9 1.2.5.9 Ada mekanisme yang mendukung SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan A/I/SPO/ /13/014
pelayanan
10 1.2.5.10 Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
administrasi, dan dukungan tehnologi manajemen risiko baik dalam pelaksanaan A/I/SK/III/13/011
sehingga pelaksanaan pelayanan program maupun pelayanan di Puskesmas
minimal dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun keterlambatan. SPO tentang penyelenggaran program A/I/SPO/ /13/015
SPO tentang penyelenggaraan pelayanan A/I/SPO/ /13/016
SPO tentang tertib administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat proses pelayanan A/I/SPO/ /13/017
11 1.2.5.11 Pelaksana kegiatan mendapat dukungan

dari pimpinan Puskesmas

1 1.2.6.1 Ada mekanisme yang jelas untuk SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, media komunikasi yang
pengguna pelayanan, maupun pihak disediakan untuk menyampaikan umpan balik
A/I/SPO/ /13/018
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
2 1.2.6.2 Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis keluhan dan umpan balik
diidentifikasi, dianalisa, dan
ditindaklanjuti rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
3 1.2.6.3 Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
terhadap keluhan dan umpan balik. balik
4 1.2.6.4 Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik

1 1.3.1.1 Ada indikator yang jelas untuk penilaian SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja
kinerja Puskesmas Puskesmas. A/I/SK/III/13/012
SK Kepala Puskesmas tentang pemilihan

infikator kinerja A/I/SK/III/13/013
SPO penilaian kinerja A/I/SPO/ /13/019

2 1.3.1.2 Kinerja dinilai secara periodik Rencana penilaian kinerja
berdasarkan indikator yang ditetapkan
instrumen penilaian kinerja
hasil penilaian kinerja
3 1.3.1.3 Hasil penilaian dianalisis dan diumpan Hasil analisis penilaian kinerja.
balikkan pada pihak terkait
4 1.3.1.4 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kinerja
kegiatan Puskesmas
5 1.3.1.5 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK disusun berdasar penilaian kinerja
perencanaan periode berikutnya
1 1.3.2.1 Data kinerja Puskesmas dikumpulkan SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan
secara periodik sesuai ketentuan yang data kinerja A/I/SK/III/13/014
berlaku
2 1.3.2.2 Kinerja Puskesmas dianalisis secara Hasil analisis periodik penilaian kinerja
periodik.
3 1.3.2.3 Ditetapkan acuan yang jelas tentang Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja
indikator dan standar untuk mengukur dengan menggunakan indikator dan standar
kinerja Puskesmas. yang jelas
4 1.3.2.4 Hasil analisis data kinerja dibandingkan SPO penilaian kinerja A/I/SPO/ /13/020
dengan acuan standar atau jika
SPO kajibanding A/I/SPO/ /13/021
dimungkinkan dilakukan juga
kajibanding (benchmarking) dengan Rencana kajibanding
Puskesmas yang lain.
instrumen kajibanding
laporan kajibanding
5 1.3.2.5 Ada bukti yang menunjukan bahwa Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja
evaluasi kinerja pelayanan digunakan berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan
untuk perbaikan penyelenggaraan dan kajibanding.
pelaksanaan kegiatan pelayanan.
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca
analisis kinerja dan pasca kajibanding
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

1 2.1.1.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan
tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
2 2.1.1.2 Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
mempertimbangkan tata ruang daerah pendirian puskesmas
3 2.1.1.3 Bukti pertimbangan ratio jumlah penduduk dan
Pendirian Puskesmas ketersediaan pelayanan
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
4 2.1.1.4 Puskesmas memiliki perijinan yang Bukti ijin operasional puskesmas
berlaku

1 2.1.2.1 Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
2 2.1.2.2
Puskesmas tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
3 2.1.2.3 Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
1 2.1.3.1 Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
2 2.1.3.2 Tata ruang memperhatikan akses, Denah puskesmas
keamanan, dan kenyamanan.
3 2.1.3.3 Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan penyandang cacat, anak-
anak, dan orang usia lanjut

1 2.1.4.1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
2 2.1.4.2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Jadual pemeliharaan

terhadap prasarana Puskesmas
bukti pelaksanaan pemeliharaan
3 2.1.4.3 Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
pemeliharaan prasarana Puskesmas
4 2.1.4.4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring

prasana Puskesmas yang ada
5 2.1.4.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut monitoring
monitoring

1 2.1.5.1 Tersedia peralatan medis dan non Daftar inventaris peralatan medis dan non
medis sesuai jenis pelayanan yang medis
disediakan
2 2.1.5.2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Jadual pemeliharaan
terhadap peralatan medis dan non medis
bukti pelaksanaan pemeliharaan
3 2.1.5.3 Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring

pemeliharaan peralatan medis dan non
medis hasil monitoring
4 2.1.5.4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring

peralatan medis dan non medis
hasil monitoring
5 2.1.5.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring
6 2.1.5.6 Dilakukan kalibrasi untuk peralatan Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
medis dan non medis yang perlu
jadual pelaksanaan kalibrasi
dikalibrasi
bukti pelaksanaan kalibrasi
7 2.1.5.7 7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti ijin peralatan
memerlukan ijin memiliki ijin yang
berlaku
1 2.2.1.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
kesehatan
2 2.2.1.2 Ada kejelasan persyaratan Kepala Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
Puskesmas
3 2.2.1.3 Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas
4 2.2.1.4 Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang Kepala Puskesmas
ditetapkan.

1 2.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenagan
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan
2 2.2.2.2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
Ditetapkan persyaratan kompetensi yang ada
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
3 2.2.2.3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang terhadap persyaratan
dipersyaratkan
rencana pemenuhan kebutuhan
rencana pemenuhan kebutuhan
4 2.2.2.4 Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
tenaga yang bekerja di Puskesmas
5 2.2.2.5 Bukti berupa surat ijin sesuai yang

Persyaratan perijinan untuk tenaga dipersyaratkan
medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
1 2.3.1.1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten.
2 2.3.1.2 Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab program Puskesmas
A/II/SK/ /13/001
Puskesmas
3 2.3.1.3 Ditetapkan alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi

koordinasi pada posisi-posisi yang ada A/II/SPO/ /13/001
pada struktur.

1 2.3.2.1 Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian tugas Kepala Puskesmas,
kewenangan yang berkait dengan Penanggungjawab program dan pelaksana
struktur organisasi Puskesmas kegiatan
2 2.3.2.2 Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Uraian tugas Kepala Puskesams,
Upaya Puskesmas, dan karyawan Penanggungjawab program dan pelaksana
memahami tugas, tanggung jawab dan kegiatan
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
3 2.3.2.3 Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

pelaksanaan uraian tugas

1 2.3.3.1 Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
organisasi Puskesmas secara periodik Puskesmas
2 2.3.3.2 Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
perubahan/ penyempurnaan struktur
1 2.3.4.1 Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
kompetensi sebagai Pimpinan Penanggungjawab program, dan Pelaksana
Puskesmas, Penanggungjawab Upaya kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
2 2.3.4.2 Ada rencana pengembangan pengelola Pola ketenagaan kompetensi Kepala Puskesmas,
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan Penanggungjawab program, dan pelaksana
standar kompetensi. kegiatan
pemetaan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab program, dan pelaksana
kegiatan
Rencana pengembangan kompetensi Kepala

Puskesmas, Penanggungjawab program, dan
pelaksana kegiatan
3 2.3.4.3 Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan
disusun berdasarkan kebutuhan
pemetaan kompetensi
4 2.3.4.4 Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pegawai di Puskesmas yang update
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
5 2.3.4.5 Ada dokumen bukti kompetensi dan Bukti pelaksanaan rencana pengembangan
hasil pengembangan pengelola dan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
pelaksana pelayanan
6 2.3.4.6 Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan SK Kepala Puskesamas tentang kewajiban
terhadap pengelola dan pelaksana menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang A/II/SK/ /13/002
pelayanan selesai mengikuti pelatihan.
6 2.3.4.6 Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana
pelayanan
Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan

1 2.3.5.1 Ada ketetapan persyaratan bagi SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab mengikuti program orientasi bagi Kepala
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, Penanggungjawab program dan
kegiatan yang baru untuk mengikuti pelaksana kegiatan yang baru A/II/SK/ /13/003
orientasi dan pelatihan.
2 2.3.5.2 Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan program orientasi
karyawan baru baik Pimpinan A/II/KA/ /13/001
Puskesmas, Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
3 2.3.5.3 Ada kesempatan bagi Pimpinan SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
Puskesmas, Penanggungjawab Upaya pelatihan
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau A/II/SPO/ /13/002
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

1 2.3.6.1 Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dan tata nilai Puskesmas
dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas A/II/SK/ /13/004
2 2.3.6.2 Ada mekanisme untuk SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan
mengkomunikasikan tata nilai dan tata nilai Puskesmas
tujuan Puskesmas kepada pelaksana A/II/SPO/ /13/003
pelayanan, dan masyarakat
3 2.3.6.3 Ada mekanisme untuk meninjau ulang SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan , serta menjamin Puskesmas. A/II/SPO/ /13/004
bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
pengguna pelayanan dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan
4 2.3.6.4 Ada mekanisme untuk menilai apakah SK Kepala Puskesmas tentangpenilaian kinerja
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata A/II/SK/ /13/005
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. nilai Puskesmas
SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan

visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

1 2.3.7.1 Ada mekanisme yang jelas bahwa SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan maupun oleh Penanggungjawab program dalam A/II/SPO/ /13/005
mendukung Penanggungjawab Upaya pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
mereka.
2 2.3.7.2 Ada mekanisme penelusuran kinerja SPO penilaian kinerja A/II/SPO/ /13/006
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan. bukti penilaian kinerja
3 2.3.7.3 Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap program

yang efektif.
4 2.3.7.4 Ada mekanisme pencatatan dan SPO pencatatan dan pelaporan. A/II/SPO/ /13/007
pelaporan yang dibakukan.
Dokumen pencatatan dan pelaporan

1 2.3.8.1 Ada kejelasan tanggung-jawab Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Penanggungjawab program dan pelaksana
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
pembangunan berwasaran kesehatan dan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat mulai dari masyarakat
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi,
2 2.3.8.2 Ada mekanisme yang jelas untuk SPO pemberdayaan masyarakat dalam
memfasilitasi peran serta masyarakat perencanaan maupun pelaksanaan program
dalam pembangunan berwawasan Puskesmas A/II/SPO/ /13/008
kesehatan dan Upaya Puskesmas,
3 2.3.8.3 Ada komunikasi yang efektif dengan SPO komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat dalam penyelenggaraan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan A/II/SPO/ /13/009
Upaya Puskesmas kegiatan Puskesmas

1 2.3.9.1 Dilakukan kajian secara periodik Kerangka acuan tentang penilaian akuntabilitas
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab program dan A/II/KA/ /13/002
Penanggungjawab Upaya Puskesmas Penanggungjawab pelayanan.
oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan SPO penilaian akuntabilitas Penanggungjawab
tercapai dan tidak menyimpang dari program dan Penanggungjawab pelayanan. A/II/SPO/ /13/010
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan,
instrumen tentang penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab pelayanan.
2 2.3.9.2 Ada kriteria yang jelas dalam SK Kepala Puskesmaspendelegasian wewenang

pendelagasian wewenang dari Pimpinan A/II/SK/ /13/006
dan/atau Penanggungjawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan SPO pendelegasian wewenang
apabila meninggalkan tugas, A/II/SPO/ /13/011
3 2.3.9.3 Ada mekanisme untuk memperoleh SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggungjawab program dan
kepada Penanggungjawab Upaya pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas A/II/SPO/ /13/012
untuk perbaikan kinerja program untuk
ditindak lanjuti,

1 2.3.10.1 Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait
kegiatan pelayanan Puskesmas dalam penyelenggaran program dan kegiatan
diidentifikasi Puskesmas
2 2.3.10.2 Peran dari masing-masing pihak Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
ditetapkan
3 2.3.10.3 Dilakukan pembinaan, komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
koordinasi dengan pihak-pihak terkait tekait A/II/SPO/ /13/013
4 2.3.10.4 Dilakukan evaluasi terhadap peran serta SPO evaluasi peran pihak terkait. A/II/SPO/ /13/014
pihak terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut

1 2.3.11.1 Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual) mutu Puskesmas,
dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas Pedoman Pelayanan Puskesmas
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program A/II/KA/ /13/003
2 2.3.11.2 Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap Upaya program Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
3 2.3.11.3 Ada prosedur pelaksanaan SPO pelaksanaan program dan pelayanan
Upaya/Kegiatan Puskesmas sesuai Puskesmas A/II/SPO/ /13/015
kebutuhan
4 2.3.11.4 Ada kebijakan dan prosedur yang jelas SK Kepala Puskesmas tentang pengendalian
untuk pengendalian dokumen dan dokumen dan pengendalian rekaman A/II/SK/ /13/007
pengendalian rekaman pelaksanaan
SPO pengendalian dokumen A/II/SPO/ /13/016
kegiatan..
SPO pengendalian rekaman
5 2.3.11.5 Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan pedoman, panduan,
menyusun pedoman dan prosedur kerangka acuan, dan SPO

1 2.3.12.1 Ada ketetapan tentang pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
komunikasi internal di semua tingkat internal A/II/SK/ /13/008
manajemen.
2 2.3.12.2 Ada prosedur komunikasi internal. SPO komunikasi internal A/II/SPO/ /13/017
3 2.3.12.3 Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
koordinasi dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas
4 2.3.12.4 Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian pelaksanaan

didokumentasikan komunikasi internal
5 2.3.12.5 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal

1 2.3.13.1 Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak negatif Puskesmas terhadap lingkungan.
terhadap lingkungan A/II/SPO/ /13/018
2 2.3.13.2 Ada ketentuan tertulis tentang SK Kepala Puskesmas tentang penerapan

pengelolaan risiko akibat program dan manajemen risiko. A/II/SK/ /13/009
kegiatan Puskesmas.
Panduan manajemen risiko
Hasil pelaksanaan manajemen risiko :
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan
risiko
3 2.3.13.3 Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
lingkungan, untuk mencegah terjadinya pencegahannya
dampak tersebut.

1 2.3.14.1 Ada mekanisme untuk melakukan SK Kepala Puskesmastentang penilaian kinerja
penilaian kinerja yang dilakukan oleh oleh kepala puskesma dan Penanggungjawab A/II/SK/ /13/010
Pimpinan Puskesmas dan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala
puskesma dan Penanggungjawab A/II/SPO/ /13/019
2 2.3.14.2 Penilaian kinerja difokuskan untuk Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut
meningkatkan kinerja pelaksanaan penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
program dan kegiatan.
3 2.3.14.3 Pimpinan Puskesmas menetapkan Panduan pentahapan pencapain kinerja yang

tahapan cakupan program untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
mencapai indikator untuk mengukur
kinerja Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4 2.3.14.4 Monitoring dan Penilaian Kinerja SPO monitoring kinerja.
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas A/II/SPO/ /13/020
dan Penanggungjawab Upaya
Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
Puskesmas untuk mengetahui kemajuan
pelaksanaan program/ kegiatan.
5 2.3.14.5 Ada tindak lanjut terhadap hasil Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
penilaian kinerja Puskesmas. monitoring kinerja

1 2.3.15.1 Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas anggaran yang melibatkan Penanggungjawab
dan pelaksana dalam pengelolaan program dan pelaksana A/II/SK/ /13/011
anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan
panduan pengelolaan anggaran yang melibatkan
anggaran maupun monitoring
Penanggungjawab program dan pelaksana
penggunaan anggaran
2 2.3.15.2 Ada kejelasan tanggung-jawab SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas dan
pengelola keuangan Puskesmas tanggung jawab pengelola keuangan A/II/SK/ /13/012
uraian tugas pengelola keuangan

3 2.3.15.3 Ada kejelasan mekanisme penggunaan Panduan penggunaan anggaran
anggaran dalam pelaksanaan program
4 2.3.15.4 Ada kejelasan pembukuan
dan kegiatan Panduan pembukuan anggaran
5 2.3.15.5 Ada mekanisme untuk melakukan audit SK Kepala Puskesmas tentang audit penilaian
penilaian kinerja pengelola keuangan kinerja pengelola keuangan A/II/SK/ /13/013
Puskesmas
SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
A/II/SPO/ /13/021
6 2.3.15.6 Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja pengelola keuangan
pengelola keuangan

1 2.3.16.1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola keuangan A/II/SK/ /13/014

2 2.3.16.2 Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas dan
pengelola keuangan. tanggung jawab pengelola keuangan A/II/SK/ /13/015

3 2.3.16.3 Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan keuangan
standar, peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang disusun sesuai dokumen rencana anggaran
dengan rencana operasional dokumen proses pengelolaan keuangan
4 2.3.16.4 Laporan dan Pertanggung jawaban Dokumen laporan dan pertanggung jawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan keuangan
yang berlaku
5 2.3.16.5 Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan audit keuangan

keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti
tindak lanjut audit keuangan

1 2.3.17.1 Dilakukan identifikasi data dan SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan
informasi yang harus tersedia di data dan informasi di Puskesmas. A/II/SK/ /13/016
Puskesmas
SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab A/II/SK/ /13/017
2 2.3.17.2 Tersedia prosedur pengumpulan, SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retriving

penyimpanan, dan retriving (pencarian (pencarian kembali) data A/II/SPO/ /13/022
kembali) data
3 2.3.17.3 Tersedia prosedur analisis data untuk SPO analisis data

diproses menjadi informasi A/II/SPO/ /13/023
4 2.3.17.4 Tersedia prosedur pelaporan dan SPO pelaporan dan distribusi informasi
distribusi informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak A/II/SPO/ /13/024
memperoleh informasi
5 2.3.17.5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi pengelolaann data dan informasi
terhadap pengelolaan data dan informasi
tindak lanjut pengelolaann data dan informasi

1 2.4.1.1 Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
pengguna Puskesmas. kewajiban sasaran program dan pasien pengguna A/II/SK/ /13/018
pelayana Puskesmas.
2 2.4.1.2 Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
pihak-pihak yang terkait tentang hak sasaran program dan pasien/pengguna jasa
dan kewajiban mereka. Puskesmas
3 2.4.1.3 Ada kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang memenuhi hak
pemyelenggaraan Puskesmas dan kewajiban pengguna A/II/SK/ /13/019
mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna. SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna A/II/SPO/ /13/025

1 2.4.2.1 Ada aturan yang disepakati bersama SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, aturan main dalam pelaksanaan program dan
Penanggungjawab urogram/upaya pelayanan di Puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana dalam A/II/SK/ /13/020
melaksanakan program kegiatan
Puskesmas,
2 2.4.2.2 Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dan tujuan Puskesmas (cek kesesuaian aturan
main)
1 2.5.1.1 Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
pengelola Kontrak /Perjanjian Kerja kontrak pihak ketiga A/II/SK/ /13/021
Sama
SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja A/II/SK/ /13/022
2 2.5.1.2 Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
Sama yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
3 2.5.1.3 Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja

1 2.5.2.1 Ada kejelasan indikator dan standar Kejelasan indikator dan standar kinerja pada
kinerja pada pihak ketiga dalam dokumen kontrak
melaksanakan kegiatan.
2 2.5.2.2 Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelola pelayanan terhadap pihak kinerja pihak ketiga. A/II/SK/ /13/023
ketiga berdasarkan indikator dan standar
kinerja, SPO monitoring kinerja pihak ketiga A/II/SPO/ /13/026
Instrumen monitoring kinerja pihak ketiga
evaluasi monitoring kinerja pihak ketiga
kinerja,
hasil monitoring kinerja pihak ketiga

3 2.5.2.3 Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil monitoring
monitoring dan evaluasi

1 2.6.1.1 Ditetapkan Penanggungjawab barang SK Kepala Puskesmas tentang pengelola barang
inventaris Puskesmas A/II/SK/ /13/024
uraian tugas pengelola barang

2 2.6.1.2 Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan program.
3 2.6.1.3 Ada program kerja pemeliharaan sarana Program pemeliharaan
dan peralatan Puskesmas
bukti pelaksanaan program pemeliharaan
4 2.6.1.4 Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja
5 2.6.1.5 Ada tempat penyimpanan/gudang sarana SK Kepala Puskesmas tentang penyimpanan

dan peralatan yang memenuhi barang termasuk bahan berbahaya A/II/SK/ /13/025
persyaratan.
SPO tentang penyimpanan barang termasuk
bahan berbahaya A/II/SPO/ /13/027
6 2.6.1.6 Ada program kerja kebersihan SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas.

lingkungan Puskesmas A/II/SK/ /13/026
Program kerja kebersihan lingkungan

7 2.6.1.7 Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program
kerja.
8 2.6.1.8 Ada program kerja perawatan SK Penanggungjawab kendaraan Program kerja
kendaraan, baik roda empat maupun perawatan kendaraan A/II/SK/ /13/027
roda dua.
9 2.6.1.9 Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja
10 2.6.1.10 Pencatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris. inventaris
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
No KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

1 3.1.1.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan SK wakil manajemen mutu
Penanggungjawab manajemen mutu A/III/SK/ /13/001
2 3.1.1.2 Ada kejelasan tugas, wewenang dan Uraian tugas wakil manajemen mutu
tanggung jawab Penanggungjawab
manajemen mutu wewenang wakil manajemen mutu
tanggung jawab wakil manajemen mutu
3 3.1.1.3 Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama oleh puskesmas
Penanggungjawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas.
4 3.1.1.4 Kebijakan mutu dan tatanilai disusun SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
bersama dan dituangkan dalam
pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai A/III/SK/ /13/002
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5 3.1.1.5 Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
Kegiatan Puskesmas berkomitmen meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan
untuk meningkatkan mutu dan kinerja tertulis, foto)
secara konsisten dan berkesinambungan.

1 3.1.2.1 Ada rencana kegiatan perbaikan mutu Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja
dan kinerja Puskesmas. puskesmas
2 3.1.2.2 Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
Puskesmas dilakukan sesuai dengan kinerja
rencana kegiatan yang tersusun dan di
lakukan pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan dan
notulen tinjauan manajemen
upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3 3.1.2.3 Pertemuan tinjauan manajemen SPO pertemuan tinjauan manajemen.

membahas hasil analisis kebutuhan, A/III/SPO/ /13/001
analisis kepuasan, hasil audit kinerja,
pertemuan tinjauan yang lalu, dan Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
rekomendasi, serta tindak lanjut
pertemuan .
4 3.1.2.4 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan manajemen,
dievaluasi.
bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut

1 3.1.3.1 Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Uraian tugas wakil manajemen mutu
Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan memahami tugas dan wewenang wakil manajemen mutu
kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas tanggung jawab wakil manajemen mutu
2 3.1.3.2 Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran
aktif dalam peningkatan mutu dan masing-masing
kinerja Puskesmas
3 3.1.3.3 Ide-ide yang disampaikan oleh pihak- Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan
pihak terkait untuk meningkatkan mutu adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. pihak terkait.
Rencana program perbaikan mutu
bukti pelaksanaan

1 3.1.4.1 Data kinerja dikumpulkan, dianalisis Laporan kinerja
dan digunakan untuk meningkatkan
kinerja Puskesmas. Analisis data kinerja
2 3.1.4.2 Dilakukan audit internal secara periodik SPO audit internal. A/III/SPO/ /13/002
terhadap upaya perbaikan mutu dan
kinerja dalam upaya mencapai sasaran- Pembentukan tim audit internal.
sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan Pelatihan tim audit internal
Program kerja audit internal
3 3.1.4.3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit Laporan hasil audit internal
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen mutu
dan Penanggungjawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas
4 3.1.4.4 Tindak lanjut dilakukan terhadap Laporan tindak lanjut temuan audit internal
temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal.
5 3.1.4.5 Terlaksananya rujukan untuk SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
menyelesaikan masalah dari hasil masalah hasil rekomendasi audit internal
rekomendasi jika tidak dapat A/III/SPO/ /13/003
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

1 3.1.5.1 Ada mekanisme untuk mendapatkan SPO untuk mendapatkan asupan pengguna
asupan dari pengguna tentang kinerja tentang kinerja puskesmas A/III/SPO/ /13/004
Puskesmas,
2 3.1.5.2 Dilakukan survei atau masukan melalui Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-
forum-forum pemberdayaan masyarakat forum pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi
3 3.1.5.3 Asupan dan hasil survei muapun forum- Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
forum pemberdayaraan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.

1 3.1.6.1 Ditetapkan indikator mutu dan kinerja SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
yang dikumpulkan secara periodik indikator mutu dan kinerja Puskesmas A/III/SK/ /13/003
untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan, data hasil pengumpulan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara periodik
2 3.1.6.2 Peningkatan kinerja pelayanan tersebut

sebagai akibat adanya upaya perbaikan
mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
3 3.1.6.3 Ada prosedur tindakan korektif. SPO tindakan korektif

A/III/SPO/ /13/005
4 3.1.6.4 Ada prosedur tindakan preventif. SPO tindakan preventif

A/III/SPO/ /13/006
5 3.1.6.5 Hasil pelayanan/program dan kegiatan Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam yang tidak sesuai
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.

1 3.1.7.1 Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kajibanding (kerangka acuan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas kajibanding) A/III/KA/ / /001
menyusun rencana kajibanding
2 3.1.7.2 Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen kajibanding

dan pelaksana menyusun instrumen
kajibanding
3 3.1.7.3 Kegiatan kajibanding dilakukan sesuai Dokumen pelaksanaan kajibanding

dengan rencana kajibanding
4 3.1.7.4 Hasil kajibanding dianalisis untuk Analisis hasil kajibanding
mengidentifikasi peluang perbaikan
5 3.1.7.5 Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut kajibanding

kajibanding
6 3.1.7.6 Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut Laporan tindak lanjut kajibanding

kajibanding dalam bentuk perbaikan
baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan
7 3.1.7.7 Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kajibanding,tindak lanjut penyelenggaraan kegiatan kajibanding
dan manfaatnya.
BAB IV. Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

1 4.1.1.1 Dilakukan identfikasi kebutuhan dan SPO identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat/sasaran program terhadap program
masyarakat, dan individu yang B/IV/SPO/ /13/001
merupakan sasaran kegiatan
2 4.1.1.2 Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan analisis kebutuhan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan masyarakat/sasaran program B/IV/KA/ / /001
individu yang merupakan sasaran
kegiatan dilengkapi dengan kerangka metoda analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
acuan, metoda dan instrumen, cara program
analisis yang disusun oleh
Penanggungjawab Upaya Puskesmas instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran program
3 4.1.1.3 Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan
sebagai masukan untuk penyusunan program dan rencana kegiatan program
kegiatan.
4 4.1.1.4 Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan SK Kepala Puskesmas tentang kegiatan program
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
dengan mengacu pada pedoman dan
hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan B/III/SK/ / /001
individu sebagai sasaran program.
5 4.1.1.5 Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

dikomunikasikan kepada masayarakat, masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
6 4.1.1.6 Kegiatan-kegiatan tersebut SPO koordinasi dan komunikasi lintas program
dikomunikasikan dan dikoordinasikan dan lintas sektor
kepada lintas program dan lintas sector
terkait sesuai dengan pedoman B/IV/SPO/ /13/002
pelaksanaan program.
7 4.1.1.7 Kegiatan-kegiatan tersebut disusun SK Kepala Puskesmas tentang kegiatan program

dalam rencana kegiatan untuk tiap B/III/SK/ / /002
Upaya Puskesmas.

1 4.1.2.1 Kepala Puskesmas dan Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik
Penanggungjawab Upaya Puskesmas (asupan) pelaksanaan program
menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari B/IV/KA/ / /002
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan program.
2 4.1.2.2 Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
didokumentasikan dan dianalisis.
analisis terhadap hasil identifikasi umpan balik
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan

balik
3 4.1.2.3 Dilakukan pembahasan terhadap umpan SPO pembahasan umpan balik B/IV/SPO/ /13/003
balik dari masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala Puskesmas, dokumentasi pelaksanaan pembahasan umpan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, balik
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sector terkait.
hasil pembahasan umpan balik
tindak lanjut pembahasan umpan balik
4 4.1.2.4 Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
kegiatan
5 4.1.2.5 Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
terhadap perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan
pelaksanaan kegiatan.
bukti evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan

1 4.1.3.1 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi,
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana dsb
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan program,
perubahan regulasi, pengembangan
tehnologi, perubahan pedoman/acuan.
2 4.1.3.2 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana inovatif
melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3 4.1.3.3 Peluang inovatif untuk perbaikan Bukti pembahasan melalui forum-forum

dibahas melalui forum-forum komukasi dengan masyarakat, sasaran program,
komunikasi atau pertemuan pembahasan lintas program, lintas sektor
dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sector terkait
4 4.1.3.4 Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak
program direncanakan, dilaksanakan, lanjut thd hasil evaluasi
dan dievaluasi.
evaluasi perbaikan inovatif
tindak lanjut thd hasil evaluasi
5 4.1.3.5 Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan sosialisasi
inovasi kegiatan dikomunikasikan
kepada lintas program, lintas sector
terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

1 4.2.1.1 Jadual pelaksanaan kegiatan ditetapkan Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
sesuai dengan rencana
2 4.2.1.2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Data kepegawaian pelaksana program
pelaksana yang kompeten.
3 4.2.1.3 Jadual dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
diinformasikan kepada sasaran
4 4.2.1.4 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Bukti pelaksanaan kegiatan program
jadual yang ditetapkan
5 4.2.1.5 Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
terhadap pelaksanaan kegiatan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan

1 4.2.2.1 Informasi tentang kegiatan disampaikan SPO penyampaian informasi
kepada masyarakat, kelompok B/IV/SPO/ /13/004
masyarakat, individu yang menjadi
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
sasaran
2 4.2.2.2 Informasi tentang kegiatan disampaikan SPO penyampaian informasi B/IV/SPO/ /13/004
kepada lintas program terkait
3 4.2.2.3 Informasi tentang kegiatan disampiakan SPO penyampaian informasi B/IV/SPO/ /13/004
kepada lintas sector terkait
4 4.2.2.4 Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan SPO evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
informasi yang disampaikan kepada disampaikan kepada sasaran, lintas program, B/IV/SPO/ /13/005
sasaran, lintas program, dan lintas sector dan lintas sector terkait
terkait
instrumen evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sector terkait
pelaksanaan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sector terkait
hasil evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sector terkait
5 4.2.2.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap Rencana tindak lanjut hasil evaluasi
evaluasi penyampaian informasi.
Tindak lanjut hasil evaluasi

1 4.2.3.1 Penanggungjawab dan pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan program
kegiatan Upaya Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat
2 4.2.3.2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Rencana kegiatan programtentang metoda dan
metoda dan tehnologi yang dikenal oleh tehnologi dalam pelaksanaan program
masyarakat atau sasaran.
hasil evaluasi tentang metoda dan tehnologi
dalam pelaksanaan program
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
3 4.2.3.3 Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat mengkomunikasikan kegiatan program dg
masyarakat
4 4.2.3.4 Dilakukan evaluasi terhadap akses Hasil evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas
5 4.2.3.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai Bukti tindak lanjut.

akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
6 4.2.3.6 Informasi yang jelas kepada masyarakat SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan
dan/atau sasaran dilakukan jika terjadi tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen
perubahan waktu dan tempat perubahan jadual (jika memang terjadi
pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab perubahan jadual)
dan pelaksana memberikan kemudahan
B/IV/SPO/ /13/006
bagi masyarakat atau sasaran untuk
memperoleh pelayanan tersebut.

1 4.2.4.1 Kepala Puskesmas menetapkan cara SPO untuk menyepakati bersama tentang cara
untuk menyepakati waktu dan tempat dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat program atau masyarakat B/IV/SPO/ /13/007
dan/atau sasaran program
2 4.2.4.2 Kepala Puskesmas menetapkan cara SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan
untuk menyepakati waktu dan tempat kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan dengan lintas B/IV/SPO/ /13/008
program dan lintas sektor terkait.
3 4.2.4.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas SPO monitoring pelaksanaan kegiatan tepat

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tetpat sasaran dan sesuai dengan tempat
B/IV/SPO/ /13/009
waktu, tetpat sasaran dan sesuai dengan yang direncanakan
tempat yang direncanakan
hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tetpat sasaran dan sesuai dengan tempat
yang direncanakan
4 4.2.4.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas SPO evaluasi terhadap ketepata waktu,
melakukan evaluasi terhadap ketepata ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan. Hasil evaluasi terhadap ketepata waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
5 4.2.4.5 Penanggung jawab Upaya Puskesmas Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
evalausi.

1 4.2.5.1 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Hasil identifikasi masalah dan hambatan
Upaya Puskesmas, dan pelaksana pelaksanaan kegiatan program
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
2 4.2.5.2 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Bukti pelaksanaan analisis masalah dan

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana hambatan
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam rencana tindak lanjut masalah dan hambatan
pelaksanaan
3 4.2.5.3 Penanggungjawab Program/Upaya Rencana tindak lanjut masalah dan hambatan

Puskesmas dan Pelaksana
merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
4 4.2.5.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut masalah dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut hambatan
5 4.2.5.5 Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan hambatan
tindak lanjut yang dilakukan.
1 4.2.6.1 Kepala Puskesmas menetapkan media SK Kepala Puskesmas tentang media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan untuk menangkap B/III/SK/ / /003
masyarakat/sasaran keluhan masyarakat atau sasaran program
2 4.2.6.2 Kepala Puskesmas menetapkan media SK Kepala Puskesmas tentang media

komunikasi untuk memberikan umpan komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
balik terhadap keluhan yang terhadap keluhan masyarakat atau sasaran B/III/SK/ / /004
disampaikan program
3 4.2.6.3 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Bukti analisis keluhan masyarakat atau sasaran
Upaya Puskesmas dan Pelaksana program
melakukan analisis terhadap keluhan
4 4.2.6.4 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Bukti pelaksanaan tindak lanjut keluhan

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana masyarakat atau sasaran program
melakukan tindak lanjut terhadap
keluhan
5 4.2.6.5 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab SPO penanganan keluhan dan umpan balik
Upaya Puskesmas, dan pelaksana keluhan B/IV/SPO/ /13/010
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran tentang Bukti pelaksanaan umpan balik
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan. tindak lanjut keluhan

1 4.3.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
indikator dan target pencapaian target pencapaian program B/III/SK/ / /005
berdasarkan pedoman/acuan
2 4.3.1.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
Pelaksana mengumpulkan data yang ditetapkan
berdasarkan indikator yang ditetapkan
3 4.3.1.3 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana program
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan
4 4.3.1.4 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Bukti pelaksanaan tindak lanjut pencapaian

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana indikator pencapaian program
menindak lanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan
5 4.3.1.5 Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. pencapaian indikator pencapaian program
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP)

1 5.1.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan
persyaratan kompetensi kompetensi Penanggungjawab program
sesuai dengan pedoman program.
2 5.1.1.2 Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

Penanggungjawab Upaya Puskesmas Penanggungjawab program
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
3 5.1.1.3 Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis kompetensi
kompetensi terhadap Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
4 5.1.1.4 Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan kompetensi
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggungjawab Upaya Puskesmas.

1 5.1.2.1 Kepala Puskesmas mewajibkan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengikuti program orientasi
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi
2 5.1.2.2 Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program orientasi

acuan kegiatan orientasi untuk
Penanggungjawab maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan
3 5.1.2.3 Kegiatan orientasi untuk SPO pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan

Penanggungjawab dan Pelaksana yang orientasi)
baru ditugaskan dilaksanakan sesuai
dengan kerangka acuan. Bukti pelaksanaan orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi)
4 5.1.2.4 Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi thd pelaksanaan orientasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. tindak lanjut thd pelaksanaan orientasi

1 5.1.3.1 Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata Tujuan, sasaran, tata nilai program yang
nilai dari tiap-tiap Upaya Puskesmas dituangkan dalam kerangka acuan program
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2 5.1.3.2 Tujuan, sasaran, dan tatanilai tersebut Bukti pelaksanaan sosialisasi

dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait
3 5.1.3.3 Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi
penyampaian informasi yang diberikan tujuan, sasaran, dan tata nilai
kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.

1 5.1.4.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas SPO pelaksanaan pembinaan kepada pelaksana
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan
dalam melaksanakan kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan
2 5.1.4.2 Pembinaan meliputi penjelasan tentang Kerangka acuan pembinaan kepada pelaksana
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dalam melaksanakan kegiatan
dan tehnis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku. bukti pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan
3 5.1.4.3 Pembinaan dilakukan secara periodik Bukti pelaksanaan pembinaan kepada pelaksana
sesuai dengan jadual yang disepakati dan dalam melaksanakan kegiatan
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
3 5.1.4.3 Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadual yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan. jadual pelaksanaan pembinaan kepada
pelaksana dalam melaksanakan kegiatan
4 5.1.4.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Kerangka acuan tentang kegiatan upaya

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadualan tahapan pelaksanaan kegiatan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait jadual kegiatan program
bukti sosialisasi
5 5.1.4.5 Penanggungjawab Upaya Puskesmas SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor
melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada lintas
6 5.1.4.6 Ada kejelasan peran lintas program dan Kerangka acuan program memuat peran lintas
lintas sektor terkait yang disepakati program dan lintas sektor
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
7 5.1.4.7 Penanggungjawab Upaya Puskesmas SPO pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

melakukan evaluasi dan tindak lanjut lintas program dan lintas sektor
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas Hasil evaluasi pelaksanaan komunikasi dan
sektor koordinasi lintas program dan lintas sektor
tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor

1 5.1.5.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
melakukan identifikasi kemungkinan masyarakat akibat pelaksanaan program
terjadinya risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan
2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Hasil analisis risiko
pelaksana program melakukan analisis
risiko
3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
pelaksana program merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Rencana upaya pencegahan risiko dan
pelaksana program melakukan upaya minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan
pencegahan dan minimalisasi risiko
5 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan

melakukan evaluasi terhadap upaya minimalisasi risiko
pencegahan dan minimalisasi risiko.
6 Jika terjadi kejadian yang tidak Bukti pelaporan dan tindak lanjut
diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

1 5.1.6.1 Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
kebijakan yang mewajibkan Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
Penanggungjawab dan Pelaksana Upaya memfasilitasi peran masyarakat
Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan sasaran dalam
survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
2 5.1.6.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Rencana pemberdayaan masyarakat

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. kerangka acuan pemberdayaan masyarakat
SPO pemberdayaan masyarakat
3 5.1.6.3 Ada keterlibatan masyarakat dalam SPO pelaksanaan SMD
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi Dokumentasi pelaksanaan SMD
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
3 5.1.6.3 Ada keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas. hasil SMD
4 5.1.6.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
melakukan komunikasi dengan program
masyarakat dan sasaran, melalui media
komunikasi yang ditetapkan.
5 5.1.6.5 Adanya kegiatan dalam pelaksanaan Bukti perencanaan dan pelaksanaan program
Upaya Puskesmas yang bersumber dari kegiatan bersumber dari swadaya
swadaya masyarakat serta kontribusi masyarakat/swasta
swasta.

1 5.2.1.1 Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
terintegrasi dalam RUK Puskesmas program
2 5.2.1.2 Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
terintegrasi dalam RPK Puskesmas program
3 5.2.1.3 Ada kejelasan sumber pembiayaan RUK dan RPK

program baik pada RUK maupun RPK
yang bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
4 5.2.1.4 Kerangka Acuan tiap Upaya Puskesmas Kerangka acuan program

disusun oleh Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
5 5.2.1.5 Jadual kegiatan disusun oleh Jadual kegiatan program
Pelaksana.

1 5.2.2.1 Kajian kebutuhan masyarakat SPO kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan
Hasil kajian kebutuhan masyarakat
2 5.2.2.2 Kajian kebutuhan dan harapan sasaran SPO kajian kebutuhan sasaran
dilakukan
Hasil kajian kebutuhan masyarakat
3 5.2.2.3 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Hasil analisis
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK
4 5.2.2.4 Kepala Puskesmas, Penanggungjawab RPK Puskesmas

Upaya Puskesmas membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK
5 5.2.2.5 Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan
dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat/sasaran
usulan masyarakat atau sasaran.

1 5.2.3.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Hasil monitoring
melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan
2 5.2.3.2 Pelaksanaan monitoring dilakukan SPO monitoring
dengan prosedur yang jelas
Jadual monitoring
pelaksanaan monitoring
3 5.2.3.3 Dilakukan pembahasan terhadap hasil SPO pembahasan hasil monitoring oleh Kepala
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Puskesmas, Penanggungjawab Upaya
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan Pelaksana.
Pelaksana.
bukti pembahasan terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
rekomendasi hasil pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
4 5.2.3.4 Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Hasil penyesuaian rencana
oleh Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya Puskesmas,
lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran.
5 5.2.3.5 Pembahasan untuk perubahan rencana SPO perubahan rencana kegiatan program
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
6 5.2.3.6 Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil monitoring
didokumentasikan
7 5.2.3.7 Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses perubahan rencana
pembahasan perubahan rencana kegiatan kegiatan didokumentasikan.
didokumentasikan.
hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

1 5.3.1.1 Ada uraian tugas Penanggungjawab Dokumen uraian tugas Penanggungjawab
Upaya Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
2 5.3.1.2 Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian tugas pelaksana
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
3 5.3.1.3 Uraian tugas berisi tugas, tanggung Isi dokumen uraian tugas
jawab, dan kewenangan
4 5.3.1.4 Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Isi dokumen uraian tugas
tugas integrasi
5 5.3.1.5 Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
pengemban tugas
6 5.3.1.6 Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian uraian tugas

kepada pengemban tugas.
7 5.3.1.7 Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada
lintas program terkait. lintas program

1 5.3.2.1 Kepala Puskesmas melakukan Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
monitoring terhadap Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas

melakukan monitoring terhadap
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3 5.3.2.3 Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut

pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggungjawab Upaya Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
4 5.3.2.4 Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

1 5.3.3.1 Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh uraian tugas
Kepala Puskesmas
SPO kajian ulang uraian tugas
2 5.3.3.2 Dilaksanakan kajian ulang terhadap Bukti pelaksanaan kajian ulang terhadap uraian
uraian sesuai dengan waktu yang sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh penangung jawab dan penangung jawab dan pelaksana
pelaksana
2 5.3.3.2 Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana
Hasil tinjauan ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana
3 5.3.3.3 Jika berdasarkan hasil kajian perlu Uraian tugas yang direvisi
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
4 5.3.3.4 Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggungjawab Upaya
Puskesmas sesuai hasil kajian.

1 5.4.1.1 Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak terkait dan peran
Penanggungjawab Upaya Puskesmas masing-masing
mengidentifikasi pihak-pihak terkait
baik lintas program maupun lintas sector
untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
2 5.4.1.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Uraian peran lintas program untuk tiap program
bersama dengan lintas program Puskesmas
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait
3 5.4.1.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
bersama dengan lintas sector Puskesmas
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
4 5.4.1.4 Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat peran lintas
didokumentasikan dalam kerangka program dan lintas sektor
acuan.
5 5.4.1.5 Komunikasi lintas program dan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program
sector dilakukan melalui pertemuan dan lintas sektor
lintas program dan pertemuan lintas
sector.
1 5.4.2.1 Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme
kebijakan dan prosedur komunikasi dan komunikasi dan koordinasi program,
koordinasi program
SPO tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program,
2 5.4.2.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program
melakukan komunikasi kepada dan lintas sektor
pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sector terkait
3 5.4.2.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan koordinasi

pelaksana melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sector terkait, dan sasaran.
4 5.4.2.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Hasil evaluasithd pelaksanaan koordinasi lintas

melakukan evaluasi terhadap program dan lintas sektor
pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan. rencana tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor
tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor

1 5.5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan
peraturan, kebijakan, dan prosedur yang pelaksanaan program
menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas SPO pengelolaan dan pelaksanaan program
2 5.5.1.2 Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan
format-format dokumen yang digunakan SPO
dikendalikan.
3 5.5.1.3 Peraturan yang menjadi acuan SPO Pengendalian dokumen eksternal dan
dikendalikan sebagai dokumen eksternal pelaksanaan pengendalian
yang diberlakukan
4 5.5.1.4 Catatan atau rekaman yang merupakan SPO Penyimpanan dan pengendalian arsip
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan perencanaan dan penyelenggaraan program
dikendalikan.
bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan program

1 5.5.2.1 Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan program.
Puskesmas terhadap kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. program.
2 5.5.2.2 Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SPO monitoring

monitoring. Jadual monitoring
pelaksanaan monitoring
3 5.5.2.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
5 5.5.2.5 Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur
dievaluasi setiap tahun. monitoring

1 5.5.3.1 Kepala Puskesmas menetapkan SK evaluasi kinerja program
kebijakan evaluasi kinerja tiap Upaya
Puskesmas,
2 5.5.3.2 Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SPO evaluasi kinerja program
evaluasi kinerja
3 5.5.3.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja program
4 5.5.3.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas SPO evaluasi kinerja program
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
Hasil evaluasi
berlaku
5 5.5.3.5 Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur
terhadap Upaya Puskesmas tersebut evaluasi program
dievaluasi setiap tahun.

1 5.6.1.1 Kepala Puskesmas dan SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas program kegiatan
melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
2 5.6.1.2 Hasil monitoring ditindak lanjuti untuk Hasil monitoring
perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. rencana tindak lanjut hasil monitoring
bukti tindak lanjut hasil monitoring
3 5.6.1.3 Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.

1 5.6.2.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas SPO pengarahan kepada pelaksana
memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.
2 5.6.2.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Bukti pelaksanaan kajian

melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja.
3 5.6.2.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak lanjut
bersama pelaksana program melakukan
tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
4 5.6.2.4 Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan
didokumentasikan dan dilaporkan tindak lanjut
kepada Kepala Puskesmas.
5 5.6.2.5 Dilakukan pertemuan untuk membahas Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.

1 5.6.3.1 Kepala Puskesmas dan Hasil penilaian kinerja
melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja
2 5.6.3.2 Dilaksanakan pertemuan penilaian Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja ,
kinerja paling sedikit dua kali setahun
SPO pertemuan penilaian kinerja
bukti pelaksanaan pertemuan
3 5.6.3.3 Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
didokumentasikan, dan dilaporkan Kabupaten/kota

1 5.7.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban sasaran program
kewajiban sasaran sesuai dengan
kerangka acuan,
2 5.7.1.2 Hak dan kewajiban sasaran SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana program, lintas program dan
lintas sektor terkait.

1 5.7.2.1 Kepala Puskesmas menentukan aturan, SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan program
Upaya Puskesmas yang disepakati
bersama dengan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana
2 5.7.2.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan

Pelaksana memahami aturan tersebut
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut
4 5.7.2.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Bukti tindak lanjut

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

1 6.1.1.1 Ada komitmen Kepala Puskesmas, Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan (bukti-bukti proses pertemuan, maupun
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja dokumen lain yang membuktikan adanya
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan kegiatan penggalangan komitmen)
Upaya Puskesmas secara
berkesinambungan.
2 6.1.1.2 Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan

kebijakan peningkatan kinerja dalam kinerja
Puskesmas.
3 6.1.1.3 Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan pelaksanaan program
kegiatan

Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas.
5 6.1.1.5 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak
menyusun rencana perbaikan kinerja lanjut
yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas
6 6.1.1.6 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Bukti-bukti inovasi program atas masukan

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor
pelaksana, lintas program, dan lintas
sektor terkait untuk perbaikan kinerja
Puskesmas.
1 6.1.2.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
bersama pelaksana melakukan perbaikan
pertemuan membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan,
2 6.1.2.2 Penilaian kinerja dilakukan berdasaran Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan untuk masing-masing Upaya
Puskesmas mengacu kepada kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3 6.1.2.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk program secara berkesinambungan
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan,
4 6.1.2.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil

bersama dengan Pelaksanan menyusun monitoring
rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja
5 6.1.2.5 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.

1 6.1.3.1 Keterlibatan lintas program dan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
sektor terkait dalam pertemuan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program
monitoring dan evaluasi kinerja dan lintas terkait
2 6.1.3.2 Lintas program dan lintas sektor terkait Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program
memberikan saran-saran inovatif untuk dan lintas sektor
perbaikan kinerja
3 6.1.3.3 Lintas program dan lintas sektor terkait Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja
rencana perbaikan kinerja
4 6.1.3.4 Lintas program dan lintas sektor terikait Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja.

1 6.1.4.1 Dilakukan survey untuk memperoleh Panduan dan instrumen survey untuk
masukan dari tokoh masyarakat, memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau LSM, dan/atau sasaran program
sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja. bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran program
2 6.1.4.2 Dilakukan pertemuan bersama dengan Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat, LSM, sasaran program untuk
masyarakat dan/atau sasaran untuk memperoleh masukan
memberikan masukan perbaikan kinerja.
3 6.1.4.3 Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
lembaga swadaya masyarakat dan/atau perbaikan kinerja
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja. rencana (plan of action) perbaikan program
4 6.1.4.4 Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
lembaga swadaya masyarakat dan/atau kinerja
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

1 6.1.5.1 Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja
1 6.1.5.1 Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja
2 6.1.5.2 Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur yang program
ditetapkan
3 6.1.5.3 Kegiatan perbaikan kinerja Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja

disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program ke lintas program dan lintas sektor

1 6.1.6.1 Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kajibanding pelaksanaan program
menyusun rencana kajibanding
2 6.1.6.2 Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen kajibanding

Pelaksana menyusun instrumen
kajibanding
3 6.1.6.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Laporan pelaksanaan kajibanding

bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kajibanding
4 6.1.6.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Rencana perbaikan pelaksanaan program
bersama dengan Pelaksana berdasar hasil kajibanding
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kajibanding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja
5 6.1.6.5 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Laporan pelaksanaan perbaikan

bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja
6 6.1.6.6 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
melakukan evaluasi kegiatan
kajibanding
7 6.1.6.7 Penanggungjawab Upaya Puskesmas Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kegiatan kajibanding
kinerja setelah dilakukan kajibanding

1 6.1.7.1 Ada program KIA yang mengacu pada Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan
Pedoman dari Dinas Kesehatan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
2 6.1.7.2 Terdapat indikator-indikator kinerja Indikator kinerja program KIA dan

program KIA dan pencapaiannya pencapaiannya
3 6.1.7.3 Program KIA disusun berdasar Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan
pencapaian kinerja program KIA di pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Puskesmas dan pencapaian kinerja
4 6.1.7.4 Terdapat kerangka acuan pelaksanaan Kerangka acuan pelaksanaan program KIA
program KIA
5 6.1.7.5 Program KIA dilaksanakan sesuai Laporan pelaksanaan program KIA
dengan kerangka acuan
6 6.1.7.6 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
terhadap pelaksanaan program KIA program KIA

1 6.1.8.1 Kepala Puskesmas berpartisipasi dan Rencana Pelaksanaan Program PONED di
menyusun program PONED sesuai Puskesmas
acuan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2 6.1.8.2 Kepala Puskesmas berpartisipasi dalam SK, SPO pelaksanaan PONED

menetapkan keseluruhan mekanisme
pelaksanaan program PONED
3 6.1.8.3 Ada dukungan Pelaksanaan PONED

dalam bentuk Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
4 6.1.8.4 Terbentuk dan berfungsinya tim PONED Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti
Puskesmas pelaksanaan program PONED
5 6.1.8.5 Terdapat upaya peningkatan kompetensi Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim
tim PONED PONED, perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi tim PONED dan
evaluasinya
6 6.1.8.6 Terlaksananya fungsi rujukan PONED SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar,
ke fasilitas rujukan yang lebih mampu
7 6.1.8.7 Tersedia prosedur penanganan kasus- SPO penanganan kasus-kasus yang boleh
kasus emergensi obstetric dan neonatal ditangani Puskemas
yang dapat ditangani di Puskesmas
PONED
8 6.1.8.8 Ada ketentuan dan prosedur untuk SPO rujukan ke rumahsakit PONEK
melakukan rujukan ke rumahsakit
PONEK
9 6.1.8.9 Terlaksananya fungsi rujukan dari Data rujukan ke rumah sakit PONEK
Puskesmas PONED ke RS PONEK
untuk kasus-kasus yang ditak dapat
ditangani di Puskesmas PONED

1 6.1.9.1 Kepala Puskesmas berperan aktif dalam Perencanaan Program penanggulangan
menyusun program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
HIV/AIDS di Puskesmas
2 6.1.9.2 Kepala Puskesmas berperan aktif dalam SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim
menetapkan keseluruhan proses Penanggulanggan HIV/AIDS
pelaksanaan program penanggulan
HIV/AIDS di Puskesmas sebagai
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat SPO pelaksanaan program penanggulangan
Pertama HIV/AIDS di Puskesmas
3 6.1.9.3 Adanya tim penanggulangan HIV/AIDS Tim Penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
di Puskesmas dengan program kerja tim dengan uraian tugas yang jelas
4 6.1.9.4 Dilaksanakannya program Program kerja tim

penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan program kerja tim laporan kegiatan tim
5 6.1.9.5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
terhadap pelaksanaan program program kerja tim

1 6.1.10.1 Adanya ketentuan di Puskesmas untuk SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas
menerapkan strategi DOTS dalam
penanganan kasus TB
2 6.1.10.2 Dilaksanakannya strategi DOTS dalam Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas: rekam
penanganan kasus TB medis pasien TB,
Laporan kegiatan elaksanaan DOTS di
Puskesmas: rekam medis pasien TB
3 6.1.10.3 Terdapat prosedur penanganan TB SPO penangangan TB dengan strategi DOTS
dengan strategi DOTS
4 6.1.10.4 Pelaksanaan penanganan kasus TB Laporan pelaksanaan strategi DOTS
sesuai dengan prosedur
5 6.1.10.5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb
strategi DOTS di Puskesmas dengan strategi DOTS
6 6.1.10.6 Dilakukan tindak lanjut terhadap Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

1 7.1.1.1 Tersedia prosedur pendaftaran. SPO pendaftaran
2 7.1.1.2 Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
3 7.1.1.3 Petugas mengetahui dan mengikuti SPO pendaftaran
prosedur tersebut
4 7.1.1.4 Pelanggan mengetahui dan mengikuti
alur yang ditetapkan
5 7.1.1.5 Terdapat cara mengetahui bahwa SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form
pelanggan puas terhadap proses survei pasien
pendaftaran
6 7.1.1.6 Terdapat tindaklanjut jika pelanggan Hasil survei dan tindak lanjut survei
tidak puas
7 7.1.1.7 Keselamatan pelanggan terjamin di SPO identifikasi pasien
tempat pendaftaran

1 7.1.2.1 Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat pendaftaran
2 7.1.2.2 Semua pihak yang membutuhkan Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di
informasi pendaftaran memperoleh tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
3 7.1.2.3 Pelanggan dapat memperoleh informasi SPO penyampaian informasi, ketersediaan
lain tentang sarana pelayanan, antara lain informasi lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4 7.1.2.4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
5 7.1.2.5 Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan
dengan fasilitas rujukan lain
6 7.1.2.6 Tersedia informasi tentang bentuk MOU dengan tempat rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

1 7.1.3.1 Hak dan kewajiban pasien/keluarga Informasi tentang hak dan kewajiban
diinformasikan selama proses pasien/keluarga
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
2 7.1.3.2 Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
3 7.1.3.3 Terdapat upaya agar pasien/keluarga SK Kepala Puskesmas tentang penyampaian hak
dan petugas memahami hak dan dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
kewajiban masing-masing
SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien

kepada pasien dan petugas
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
4 7.1.3.4 Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Persyaratan kompetensi petugas, pola
terlatih dengan memperhatikan hak-hak ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan
pasien/ keluarga pasien kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5 7.1.3.5 Terdapat kriteria petugas yang bertugas Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
di ruang pendaftaran
6 7.1.3.6 Petugas tersebut bekerja dengan efisien, SPO pendaftaran

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7 7.1.3.7 Terdapat mekanisme koordinasi petugas SPO koordinasi dan komunikasi antara
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
unit terkait agar pasien/keluarga pasien (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer
memperoleh pelayanan pasien).
8 7.1.3.8 Terdapat upaya Puskemas memenuhi Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
petugas dalam proses pemberian maupun karyawan (misal melalui rapat)
pelayanan di Puskesmas

1 7.1.4.1 Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SPO alur pelayanan pasien
klinis yang dipahami oleh petugas
2 7.1.4.2 Sejak awal pasien/keluarga memperoleh SPO alur pelayanan pasien
informasi dan paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan klinis
3 7.1.4.3 Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual
Puskesmas berserta jadual pelayanan pelayanan
4 7.1.4.4 Terdapat kerjasama dengan sarana MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan
kesehatan lain untuk menjamin klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan konsultatif
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn bukti pelaksanaan rujukan
konsultatif)

1 7.1.5.1 Pimpinan dan staf Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan bahasa, mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan.
paling sering terjadi pada masyarakat
yang dilayani SPO untuk mengidentifikasi hambatan
Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam

pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan
petugas
2 7.1.5.2 Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk
atau membatasi hambatan pada waktu mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3 7.1.5.3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.

1 7.2.1.1 Terdapat prosedur pengkajian awal yang SPO pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
2 7.2.1.2 Proses kajian dilakukan oleh tenaga Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
yang kompeten untuk melakukan kajian kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis
3 7.2.1.3 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu SPO pelayanan medis

pada standar profesi dan standar asuhan
SPO asuhan keperawatan
4 7.2.1.4 Prosedur pengkajian yang ada menjamin SPO pelayanan medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu
1 7.2.2.1 Dilakukan identifikasi informasi apa saja SPO kajian awal yang memuat informasi apa
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan saja yang harus diperoleh selama proses
harus dicatat dalam rekam medis pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
2 7.2.2.2 Informasi tersebut meliputi informasi SPO kajian awal yang memuat informasi apa
yang dibutuhkan untuk kajian medis, saja yang harus diperoleh selama proses
kajian keperawatan, dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan
3 7.2.2.3 Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu

1 7.2.3.1 Petugas Gawat Darurat Puskesmas SPO Triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
2 7.2.3.2 Petugas tersebut dilatih menggunakan Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat
kriteria ini. darurat
bukti pelaksanaan
3 7.2.3.3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
4 7.2.3.4 Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
Puskesmas sebelum dirujuk ke tempat rujukan untuk menerima rujukan)
pelayanan yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi
1 7.3.1.1 Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
yang profesional dan kompeten kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis
2 7.3.1.2 Tersedia tim kesehatan antar profesi SPO pembentukan tim interprofesi bila
yang profesional untuk melakukan dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kajian jika diperlukan penanganan secara kesehatan masyarakat/home care
tim
3 7.3.1.3 Terdapat kejelasan proses pendelegasian SPO pendelegasian wewenang
wewenang secara tertulis (apabila
petugas tidak sesuai kewenangannya)
4 7.3.1.4 Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang memadai, pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi persyaratan kompetensi
profesional yang memenuhi persyaratan
Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat
kerangka acuan pelatihan

1 7.3.2.1 Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di puskesmas
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
secara paripurna
2 7.3.2.2 Ada jaminan kualitas terhadap peralatan SPO pemeliharaan peralatan

di tempat pelayanan
SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
jadual pemeliharaan alat
3 7.3.2.3 Peralatan dan sarana pelayanan yang SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual
digunakan menjamin keamanan pasien pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu
dan petugas disterilkan
jadual pelaksanaan

1 7.4.1.1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang SK Kepala Puskesmas tentang penyusunan
jelas untuk menyusun rencana layanan rencana layanan medis
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim. SPO penyusunan rencana layanan medis
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika

diperlukan penanganan secara tim
2 7.4.1.2 Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
3 7.4.1.3 Dilakukan evaluasi kesesuaian SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit
rencana asuhan dengan kebijakan dan klinis)
prosedur
4 7.4.1.4 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Hasil evaluasi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
5 7.4.1.5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
dan hasil tindak lanjut. lanjut

1 7.4.2.1 Petugas kesehatan dan/atau tim SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk
kesehatan melibatkan pasien dalam melibatkan pasien dalam menyusun rencana
menyusun rencana layanan layanan
SPO melibatkan pasien dalam penyusunan

rencana layanan
2 7.4.2.2 Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
3 7.4.2.3 Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4 7.4.2.4 Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk
pasien/keluarga pasien diperbolehkan memilih tenaga kesehatan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan

1 7.4.3.1 Layanan dilakukan secara paripurna SPO layanan terpadu
untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2 7.4.3.2 Rencana layanan tersebut disusun SPO layanan terpadu

dengan tahapan waktu yang jelas
3 7.4.3.3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan SPO layanan terpadu
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
4 7.4.3.4 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien SPO penyusunan layanan terpadu
dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
5 7.4.3.5 Efek samping dan risiko pengobatan SPO pemberian informasi ttg efek samping dan
diinformasikan risiko pengobatan
6 7.4.3.6 Rencana layanan tersebut Rekam medis

didokumentasikan dalam rekam medis
7 7.4.3.7 Rencana layanan yang disusun juga SPO pendidikan/penyuluhan pasien
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

1 7.4.4.1 Pasien/keluarga pasien memperoleh SPO informed consent
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
2 7.4.4.2 Tersedia formulir persetujuan tindakan Form informed consent

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3 7.4.4.3 Tersedia prosedur untuk memperoleh SPO informed consent
persetujuan tersebut
4 7.4.4.4 Pelaksanaan informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. pada rekam medis
5 7.4.4.5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi,
terhadap pelaksanaan informed consent. tindak lanjut

1 7.5.1.1 Tersedia prosedur rujukan yang jelas SPO rujukan
serta jejaring fasilitas rujukan
2 7.5.1.2 Proses rujukan dilakukan berdasarkan SPO rujukan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
3 7.5.1.3 Tersedia prosedur mempersiapkan SPO persiapan pasien rujukan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
4 7.5.1.4 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas SPO rujukan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.

1 7.5.2.1 Informasi tentang rujukan disampaikan SPO rujukan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
2 7.5.2.2 Informasi tersebut mencakup alasan SPO rujukan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan
3 7.5.2.3 Dilakukan kerjasama dengan fasilitas MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan

1 7.5.3.1 Informasi klinis pasien atau resume SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang
klinis pasien dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
2 7.5.3.2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
3 7.5.3.3 Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
4 7.5.3.4 Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut

1 7.5.4.1 Selama proses rujukan secara langsung SPO rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf
yang kompeten.
2 7.5.4.2 Kompetensi staf yang melakukan Persyaratan kompetensi petugas yang

monitor sesuai dengan kondisi pasien. melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya
1 7.6.1.1 Tersedia pedoman dan prosedur SPO pelayanan klinis
pelayanan klinis
2 7.6.1.2 Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
3 7.6.1.3 Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
4 7.6.1.4 Layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan
5 7.6.1.5 Layanan yang diberikan kepada pasien Rekam medis
didokumentasikan
6 7.6.1.6 Perubahan rencana layanan dilakukan Rekam medis
berdasarkan perkembangan pasien.
7 7.6.1.7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Rekam medis
medis
8 7.6.1.8 Jika diperlukan tindakan medis, Rekam medis
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.

1 7.6.2.1 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
berisiko tinggi yang biasa terjadi yang biasa ditangani
diidentifikasi
2 7.6.2.2 Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang penanganan
penanganan pasien gawat darurat pasien gawat darurat
(emergensi)
SPO penanganan pasien gawat darurat

penanganan pasien berisiko tinggi pasien berisiko tinggi
SPO penanganan pasien berisiko tinggi
4 7.6.2.4 Terdapat kerjasama dengan sarana MOU kerjasama

kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
5 7.6.2.5 Tersedia prosedur pencegahan Panduan kewaspadaan universal
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
5 7.6.2.5 Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun SPO kewaspadaan universal
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

1 7.6.3.1 Penanganan, penggunaan dan pemberian SK Kepala Puskesmas tentang penanganan,
darah dan produk darah diarahkan oleh penggunaan dan pemberian darah dan produk
kebijakan dan prosedur yang baku darah
SPO penanganan, penggunaan dan pemberian

darah dan produk darah
2 7.6.3.2 Darah dan produk darah diberikan sesuai Rekam medis pasien yang mendapat transfusi
kebijakan dan prosedur atau produk darah

1 7.6.4.1 Ditetapkan Indikator untuk memantau Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan evaluasi layanan klinis
2 7.6.4.2 Pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif
3 7.6.4.3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4 7.6.4.4 Dilakukan analisis terhadap indikator Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
yang dikumpulkan
5 7.6.4.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Data tindak lanjut

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis.

1 7.6.5.1 Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2 7.6.5.2 Tersedia prosedur untuk menangani dan SPO identifikasi dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut
3 7.6.5.3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindak Hasil identifikasi keluhan pasien/keluarga
lanjuti pasien
analisis keluhan pasien/keluarga pasien
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien
4 7.6.5.4 Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan
dan tindak lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.

1 7.6.6.1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas tentang menghindari
menghindari pengulangan yang tidak pengulangan yang tidak perlu
perlu dalam pelaksanaan layanan
SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu
2 7.6.6.2 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas tentang layanan klinis
menjamin kesinambungan pelayanan yang menjamin kesinambungan layanan
SPO layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
3 7.6.6.3 Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

1 7.6.7.1 Petugas pemberi pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau
memberitahukan pasien dan keluarganya tidak melanjutkan pengobatan
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
1 7.6.7.1 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan. SPO tentang hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.

tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.

1 7.7.1.1 Tersedia pelayanan anestesi lokal dan SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas dilakukan di puskesmas.
2 7.7.1.2 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan sedasi
kompeten
3 7.7.1.3 Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di
dipandu dengan kebijakan dan prosedur puskesmas
yang jelas
4 7.7.1.4 Selama pemberian anestesi lokal dan SK Kepala Puskesmas tentang monitoring status
sedasi petugas melakukan monitoring fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
status fisiologi pasien dan sedasi
SPO monitoring status fisiologi pasien selama

pemberian anestesi lokal dan sedasi
5 7.7.1.5 Anestesi lokal dan sedasi, tehnik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien

1 7.7.2.1 Dokter atau dokter gigi yang akan SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang
melakukan pembedahan minor dapat dilakukan di puskesmas.
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
2 7.7.2.2 Dokter atau dokter gigi yang akan SPO tindakan pembedahan
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasar hasil kajian.
3 7.7.2.3 Dokter atau dokter gigi yang akan SPO tindakan pembedahan
melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
4 7.7.2.4 Sebelum melakukan tindakan harus SPO informed consent

mendapatkan persetujuan dari
5 7.7.2.5 Pembedahan dilakukan berdasarkan SPO tindakan pembedahan

prosedur yang ditetapkan
6 7.7.2.6 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
7 7.7.2.7 Status fisiologi pasien dimonitor terus SPO tindakan pembedahan
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

1 7.8.1.1 Penyusunan dan pelaksanaan layanan SK Kepala Puskesmas tentang
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pendidikan/penyuluhan pada pasien
SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
2 7.8.1.2 Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Panduan penyuluhan pada pasien

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
3 7.8.1.3 Tersedia metode dan media Panduan penyuluhan pada pasien

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca
4 7.8.1.4 Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka
dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan

1 7.9.1.1 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
pasien, tersedia secara reguler
2 7.9.1.2 Sebelum memberi makan pasien, telah SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
dipesan makanan untuk semua pasien
rawat inap dan dicatat.
3 7.9.1.3 Pesanan didasarkan atas status gizi dan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
kebutuhan pasien
4 7.9.1.4 Ada bermacam variasi pilihan makanan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap:
bagi pasien konsisten dengan kondisi memberi pilihan makanan pada pasien.
dan kebutuhan
4 7.9.1.4 Ada bermacam variasi pilihan makanan
bagi pasien konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan
Daftar menu
5 7.9.1.5 Bila keluarga menyediakan makanan, SPO pemberian edukasi bila keluarga
mereka diberikan edukasi tentang menyediakan makanan
pembatasan diet pasien

1 7.9.2.1 Makanan disiapkan dengan cara SPO penyiapan makanan dan distribusi
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan yang aman
pembusukan
2 7.9.2.2 Makanan disimpan dengan cara SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
3 7.9.2.3 Distribusi makanan secara tepat waktu, SPO distribusi makanan

dan memenuhi permintaan khusus

1 7.9.3.1 Pasien yang pada asesmen berada pada SPO asuhan gizi
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2 7.9.3.2 Suatu proses kerjasama dipakai untuk SPO asuhan gizi

merencanakan, memberikan dan
memonitor terapi gizi
3 7.9.3.3 Respon pasien terhadap terapi gizi

dimonitor
4 7.9.3.4 Respon pasien terhadap terapi gizi
dicatat dalam rekam medisnya

1 7.10.1.1 Tersedia prosedur pemulangan SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut
dan/tindak lanjut pasien pasien
2 7.10.1.2 Ada penanggungjawab dalam SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan pemulangan pasien
dan/tindak lanjut tersebut
3 7.10.1.3 Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
4 7.10.1.4 Tersedia umpan balik dari sarana Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
kesehatan lain yang menerima pasien,
apabila dilakukan pemulangan
dan/tindak lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5 7.10.1.5 Tersedia prosedur dan alternatif SPO alternatif penanganan pasien yang
penanganan bagi pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
memerlukan tindak lanjut rujukan akan dilakukan
tetapi tidak mungkin dilakukan

1 7.10.2.1 Informasi yang dibutuhkan mengenai SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut layanan diberikan oleh pasien,
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika SPO rujukan
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
2 7.10.2.2 Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
3 7.10.2.3 Dilakukan evaluasi periodik terhadap SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
informasi tersebut bukti evaluasi dan tindak lanjut

1 7.10.3.1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan SPO tranportasi rujukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses
rujukan
2 7.10.3.2 Apabila tersedia lebih dari satu sarana SPO rujukan
yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
3 7.10.3.3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SPO rujukan

SPO rujukan,
Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4 7.10.3.4 Dilakukan persetujuan rujukan dari SPO rujukan
form persetujuan rujukan
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

1 8.1.1.1 Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan laboratorium yang tersedia
diPuskesmas
SPO pemeriksaan laboratorium
brosur pelayanan lab
2 8.1.1.2 Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan petugas kesehatan yang
kesehatan yang kompeten sesuai kompeten sesuai kebutuhan
kebutuhan dan jam buka pelayanan
persyaratan kompetensi petugas kesehatan
yang kompeten sesuai kebutuhan
ketentuan jam buka pelayanan
3 8.1.1.3 Pemeriksaan laboratorium dilakukan Persyaratan kompetensi analis/petugas lab

oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
4 8.1.1.4 Interpertasi hasil pemeriksaan Persyartan kompetensi petugas yang

laboratorium dilakukan oleh petugas melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab
yang terlatih dan berpengalaman.

1 8.1.2.1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen
spesimen
2 8.1.2.2 Tersedia prosedur pemeriksaan SPO pemeriksaan lab

laboratorium
3 8.1.2.3 Dilakukan pemantauan secara berkala SPO pemantauan pelaksanaan prosedur

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pemeriksaan lab
3 8.1.2.3 Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Hasil pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab
tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab
4 8.1.2.4 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan hasil
laboratorium hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5 8.1.2.5 Tersedia kebijakan dan prosedur SPO pelayanan di luar jam kerja
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
6 8.1.2.6 Ada kebijakan dan prosedur untuk SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya specimen sputum, darah dan
lainnya)
7 8.1.2.7 Tersedia prosedur kesehatan dan SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi
keselamatan kerja, dan alat pelindung petugas
diri bagi petugas laboratorium
8 8.1.2.8 Dilakukan pemantauan terhadap SPO penggunaan alat pelindung diri

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan SPO pemantauan terhadap penggunaan alat
keselamatan kerja pelindung diri
9 8.1.2.9 Tersedia prosedur pengelolaan bahan SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
berbahaya dan beracun, dan limbah
medis hasil pemeriksaan laboratorium SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
10 8.1.2.10 Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SPO pengelolaan reagen

laboratorium
11 8.1.2.11 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SPO pengelolaan limbah
terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur.

1 8.1.3.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu SK Kepala Puskesmas tentang waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan.
SK Kepala Puskesmas tentang waktu
penyampaian laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)
2 8.1.3.2 Ketepatan waktu melaporkan hasil SPO pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat
diukur.
Hasil pemantauan
3 8.1.3.3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
kerangka waktu guna memenuhi laboratorium
kebutuhan pasien

1 8.1.4.1 Metode kolaboratif digunakan untuk SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
mengembangkan prosedur untuk kritis, Rekam medis
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
2 8.1.4.2 Prosedur tersebut menetapkan nilai SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
ambang kritis untuk setiap tes kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
tes
3 8.1.4.3 Prosedur tersebut menetapkan oleh SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis kritis, Rekam medis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
4 8.1.4.4 Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat didalam rekam medis pasien
5 8.1.4.5 Proses dimonitor untuk memenuhi SPO monitoring

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil montiroing
hasil monitoring
tindak lanjut monitoring
rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab

1 8.1.5.1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia lain yang harus tersedia
2 8.1.5.2 Reagensia esensial dan bahan lain SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia, dan ada proses untuk tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
menyatakan jika reagen tidak tersedia. order)
3 8.1.5.3 Semua reagensia disimpan dan SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
4 8.1.5.4 Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil
bukti evaluasi dan tindak lanjut
yang akurat dan presisi.
5 8.1.5.5 Semua reagensia dan larutan diberi SPO pelabelan

label secara lengkap dan akurat.

1 8.1.6.1 Kepala Puskesmas menetapkan SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
pemeriksaan yang dilaksanakan.
2 8.1.6.2 Rentang-nilai rujukan ini harus Form laporan hasil pemeriksaan lab
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
3 8.1.6.3 Pemeriksaan yang dilakukan oleh Form laporan hasil pemeriksaan lab
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai.
4 8.1.6.4 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi SPO evaluasi terhadap rentang nilai
berkala seperlunya. hasil evaluasi dan tindak lanjut
1 8.1.7.1 Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang pengendalian
pengendalian mutu pelayanan mutu laboratorium
laboratorium
SPO pengendalian mutu laboratorium
2 8.1.7.2 Dilakukan kalibrasi atau validasi SPO kalibrasi dan validasi instrumen
instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
3 8.1.7.3 Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi,
dan masih berlaku
4 8.1.7.4 Apabila ditemukan penyimpangan SPO perbaikan

dilakukan tindakan perbaikan bukti pelaksanaan perbaikan
5 8.1.7.5 Dilakukan pemantapan mutu eksternal SK tentang PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten. Hasil PME
6 8.1.7.6 Terdapat mekanisme rujukan spesimen SPO rujukan laboratorium

dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
7 8.1.7.7 Terdapat bukti dokumentasi SPO PMI dan PME

dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal
7 8.1.7.7 Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal Bukti pelaksanaan PMI dan PME

1 8.1.8.1 Terdapat program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area Bukti pelaksanaan program
lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
2 8.1.8.2 Program ini adalah bagian dari program Kerangka acuan program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keamanan laboratorium
Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
3 8.1.8.3 Petugas laboratorium melaporkan SPO pelaporan program keselamatan dan
kegiatan pelaksanaan program pelaporan insidens
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila Bukti laporan
terjadi insidens keselamatan.
4 8.1.8.4 Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SK Kepala Puskesmas tentang penanganan dan
tentang penanganan dan pembuangan pembuangan bahan berbahaya
bahan berbahaya
SPO tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
5 8.1.8.5 Dilakukan identifikasi, analisis dan SPO penerapan manajemen risiko lab
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko
analisis, dan tindak lanjut risiko
6 8.1.8.6 Staf laboratorium diberikan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik
untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja
keselamatan/keamanan kerja
bukti pelaksanaan program orientasi
7 8.1.8.7 Staf laboratorium mendapat SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru. bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

1 8.2.1.1 Terdapat metode yang digunakan untuk SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan
menilai dan mengendalikan penyediaan penggunaan obat
dan penggunaan obat
2 8.2.1.2 Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SPO penyediaan dan penggunaan obat
dan penggunaan obat
3 8.2.1.3 Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab pelayanan obat

bertanggungjawab
4 8.2.1.4 Ada kebijakan dan prosedur yang SK Kepala Puskesmas tentang penyediaan obat
menjamin ketersediaan obat-obat yang yang menjamin ketersediaan obat
seharusnya ada
SPO tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
5 8.2.1.5 Tersedia pelayanan obat-obatan selama SK tentang pelayanan obat 24 jam
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
6 8.2.1.6 Tersedia daftar formularium obat Formularium obat

Puskesmas
7 8.2.1.7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
formularium
hasil evaluasi dan tindak lanjut
8 8.2.1.8 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium
formularium.
hasil evaluasi dan tindak lanjut

1 8.2.2.1 Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK tentang persyaratan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
2 8.2.2.2 Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat dengan persyaratan menyediakan obat
yang jelas
3 8.2.2.3 Apabila persyaratan petugas yang diberi SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat kewenangan menyediakan obat tetapi belum
tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut sesuai persyaratan
mendapat pelatihan khusus.
4 8.2.2.4 Tersedia kebijakan dan proses SK Kepala Puskesmas tentang peresepan,

peresepan, pemesanan, dan pengelolaan pemesanan, dan pengelolaan obat
obat
SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
5 8.2.2.5 Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat
terjadinya pemberian obat yang kedaluarsa
kedaluwarsa kepada pasien
pelaksanaan FIFO dan FEFO
Kartu stok/kendali
6 8.2.2.6 Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
7 8.2.2.7 Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK Kepala Puskesmas tentang peresepan
menuliskan resep untuk obat-obat psikotropika dan narkotika
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika) SPO peresepan psikotropika dan narkotika
8 8.2.2.8 Ada kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentangpenggunaan obat

penggunaan obat-obatan pasien rawat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri
keluarga pasien
oleh pasien/keluarga
9 8.2.2.9 Penggunaan obat-obatan SPO pengawasan dan pengendalian
psikotropika/narkotika dan obat-obatan penggunaan psikotropika dan narkotika
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat

1 8.2.3.1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat SPO penyimpanan obat
2 8.2.3.2 Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
3 8.2.3.3 Pemberian obat kepada pasien disertai SPO pemberian obat kepada pasien dan
dengan label obat yang jelas (mencakup pelabelan
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4 8.2.3.4 Pemberian obat disertai dengan SPO pemberian informasi penggunaan obat
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
5 8.2.3.5 Petugas memberikan penjelasan tentang SPO pemberian informasi ttg efek samping
kemungkinan terjadi efek samping obat obat atau efek yang tidak diharapkan
atau efek yang tidak diharapkan
6 8.2.3.6 Petugas menjelaskan petunjuk tentang SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang obat kedaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8 8.2.3.8 Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai SK Kepala Puskesmas tentangpenanganan obat
kebijakan dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

1 8.2.4.1 Tersedia prosedur pelaporan efek SPO pelaporan efek samping obat
samping obat
2 8.2.4.2 Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
3 8.2.4.3 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
mencatat, memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
4 8.2.4.4 Kejadian efek samping obat dan KTD SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan

1 8.2.5.1 Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan
mengidentifikasi dan melaporkan pemberian obat dan KNC
kesalahan pemberian obat dan KNC
2 8.2.5.2 Kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
3 8.2.5.3 Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
4 8.2.5.4 Informasi pelaporan kesalahan Laporan

pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat. bukti perbaikan

1 8.2.6.1 Obat emergensi tersedia pada unit-unit SK Kepala Puskesmas tentang penyediaan
dimana akan diperlukan atau dapat obat-obat emergensi di unit kerja.
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja
dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
Daftar obat emergensi di unit pelayanan

2 8.2.6.2 Ada kebijakan yang menetapkan SPO penyimpanan obat emergensi di unit
bagaimana obat emergensi disimpan, pelayanan
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
3 8.2.6.3 Obat emergensi dimonitor dan diganti SPO monitoring penyediaan obat emergensi di
secara tepat waktu sesuai kebijakan unit kerja.
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak Hasil monitoring dan tindak lanjut

1 8.3.1.1 Pelayanan radiodiagnostik memenuhi SK Kepala Puskesmas tentang jenis dan
standar nasional, undang-undang dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
peraturan yang berlaku.
SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
2 8.3.1.2 Pelayanan radiodiagnostik dilakukan SPO pelayanan radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.

1 8.3.2.1 Terdapat program keamanan radiasi Kerangka acuan program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
dalam atau di luar unit kerja unit kerja
SPO pengamanan radiasi
2 8.3.2.2 Program keamanan merupakan bagian Kerangka acuan program

dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun atau Dokumen Program keselamatan di Puskesmas
bila ada kejadian
3 8.3.2.3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK Kepala Puskesmas ttg pemenuhan standar
mengatur dan memenuhi standar terkait, dan peraturan perundangan penggunaan
undang-undang dan peraturan yang peralatan radiodiagnostik
berlaku.
SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan
perundangan penggunaan peralatan
radiodiagnostik
4 8.3.2.4 Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK Kepala Puskesmas ttg penangan dan
mengatur penanganan dan pembuangan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
bahan infeksius dan berbahaya.
SPO penangan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
5 8.3.2.5 Risiko keamanan radiasi yang SPO manajemen risiko pelayanan
diidentifikasi diimbangi dengan radiodiagnostik
prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron timah, SPO penggunaan peralatan khusus untuk
badge radiasi dan yang sejenis) mengurangi risiko radiasi
6 8.3.2.6 Petugas pemberi pelayanan SPO program orientasi, pelaksanaan program

radiodiagnostik diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
prosedur dan praktek keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan program orientasi
evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi
7 8.3.2.7 Petugas pemberi pelayanan SPO pendidikan untuk prosedur baru dan
radiodiagnostik mendapat pendidikan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi,
untuk prosedur baru dan bahan dan tindak lanjut
berbahaya
bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

1 8.3.3.1 Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan diagnostik pemeriksaan radiodiagnostik
2 8.3.3.2 Tersedia petugas yang kompeten dan SK tentang persyaratan penanggung jawab dan
pengalaman yang memadai petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
melaksanakan pemeriksaan ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian
radiodiagnostik. dengan persyaratan
3 8.3.3.3 Petugas yang kompeten dan SK tentang ketentuan petugas yang

pengalaman yang memadai menginterpertasi hasil pemeriksaan radio
menginterpretasi hasil pemeriksaan. diagnostik
4 8.3.3.4 Petugas yang kompeten yang memadai, SK tentang ketentuan petugas yang
memverifikasi dan membuat laporan memverifikasi dan membuat laporan hasil
hasil pemeriksaan pemeriksaan radio diagnostik
5 8.3.3.5 Tersedia staf dalam jumlah yang Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola
adekuat untuk memenuhi kebutuhan ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
pasien
1 8.3.4.1 Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
2 8.3.4.2 Ketepatan waktu pelaporan hasil SPO monitoring ketepatan waktu, hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan monitoring, dan tindak lanjut monitoring
ditindaklanjuti
3 8.3.4.3 Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

1 8.3.5.1 Ada program pemeliharaan peralatan Kerangka acuan atau panduan program
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan radiologi
2 8.3.5.2 Program termasuk inventarisasi Panduan program, Daftar inventaris
peralatan
3 8.3.5.3 Program termasuk inspeksi dan testing Panduan program, jadual inspeksi dan testing,
peralatan bukti inspeksi dan testing
4 8.3.5.4 Program termasuk kalibrasi dan Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan,
perawatan peralatan bukti kalibrasi dan perawatan
5 8.3.5.5 Program termasuk monitoring dan Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti
tindak lanjut monitoring, bukti tindak lanjut
6 8.3.5.6 Ada dokumentasi yang adekuat untuk Dokumen hasil testing, perawatan, dan
semua testing, perawatan dan kalibrasi kalibrasi peralatan
peralatan

1 8.3.6.1 X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang
perbekalan penting ditetapkan harus disediakan
2 8.3.6.2 X-ray film, reagensia dan perbekalan

penting lain tersedia.
3 8.3.6.3 Semua perbekalan di simpan dan SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
didistribusi sesuai dengan pedoman
4 8.3.6.4 Semua perbekalan dievaluasi secara SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil
periodik untuk akurasi dan hasilnya. monitoring, dan tindak lanjut
5 8.3.6.5 Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada semua perbekalan
lengkap dan akurat

1 8.3.7.1 Pelayanan radiologi dibawah pimpinan SK tentang persyaratan penanggung jawab
seorang yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
2 8.3.7.2 Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
petugas yang kompeten
3 8.3.7.3 Penanggungjawab pelayanan radiologi Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, melaksanakan, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
mempertahankan kebijakan dan tindak lanjut
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
4 8.3.7.4 Penanggungjawab pelayanan radiologi SPO monitoring administrasi radiodiagnostik

melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
5 8.3.7.5 Penanggungjawab pelayanan radiologi Panduan pengendalian mutu pelayanan

mempertahankan program kontrol mutu radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian,
ditetapkan dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut
6 8.3.7.6 Penanggungjawab pelayanan memantau Hasil pemantauan dan review pelayanan

dan mereview pelayanan radiologi yang radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan
disediakan review

1 8.3.8.1 Ada program kontrol mutu untuk Panduan program pengendalian mutu
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
2 8.3.8.2 Program kontrol mutu termasuk validasi Panduan program pengendalian mutu
metode tes.
3 8.3.8.3 Program kontrol mutu termasuk Panduan program pengendalian mutu
pengawasan harian hasil pemeriksaan.

perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.

1 8.4.1.1 Terdapat standardisasi kode klasifikasi SK tentang standardiasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang diagnosis dan terminologi yang digunakan
konsisten dan sistematis
2 8.4.1.2 Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminology yang disusun terminologi di puskesmas
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
3 8.4.1.3 Dilakukan pembakuan singkatan- Pembakuan singkatan yang digunakan

singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standard
nasional atau local.

1 8.4.2.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang akses thd rekam medis
akses petugas terhadap informasi medis
SPO tentang akses thd rekam medis
2 8.4.2.2 Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
3 8.4.2.3 Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
4 8.4.2.4 Hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi

1 8.4.3.1 Puskesmas mempunyai rekam medis SK pelayanan rekam medis dan metoda
bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi
identifikasi yang baku
2 8.4.3.2 Sistem pengkodean, penyimpanan, dan SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan petugas dokumentasi rekam medis
untuk menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada pasien
3 8.4.3.3 Ada kebijakan dan prosedur SK penyimpanan rekam medis

penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku. SPO penyimpanan rekam medis

1 8.4.4.1 Isi rekam medis mencakup diagnosis, SK tentang isi rekam medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
2 8.4.4.2 Dilakukan penilaian dan tindak lanjut SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
kelengkapan dan ketepatan isi rekam rekam medis
medis
bukti pelaksanaan penilaian
hasil dan tindak lanjut penilaian
3 8.4.4.3 Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SPO kerahasiaan rekam medis

rekam medis

1 8.5.1.1 Kondisi fisik lingkungan Puskesmas SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik
dipantau secara rutin. puskesmas
SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
Jadual pelaksanaan pemantauan lingkungan

fisik puskesmas
bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
2 8.5.1.2 Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi
gas dan sistem lain yang digunakan listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
dipantau secara periodic oleh petugas
yang diberi tanggung jawab
2 8.5.1.2 Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang digunakan
dipantau secara periodic oleh petugas
yang diberi tanggung jawab bukti pemantauan dan tindak lanjut
pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem lain
3 8.5.1.3 Tersedia sarana untuk menangani SPO jika terjadi kebakaran

masalah listrik/api apabila terjadi
pelatihan penggunaan APAR
kebakaran
pelatihan jika terjadi kebakaran
4 8.5.1.4 Tersedia kebijakan dan prosedur SK tentang pemantauan, pemeliharaan dan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
perbaikan
SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan peralatan
5 8.5.1.5 inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadual yang
ditetapkan
6 8.5.1.6 Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemeliharaan, dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan yang telah dilakukan.

1 8.5.2.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang inventarisasi, pengelolaan,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
berbahaya
dan penggunaan bahan berbahaya
2 8.5.2.2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang pengendalian dan pembuangan
pengendalian dan pembuangan limbah limbah berbahaya
berbahaya
SPO pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
3 8.5.2.3 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan prosedur penanganan bahan berbahaya
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
bahan berbahaya
tindak lanjut pemantauan pelaksanaan

kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
4 8.5.2.4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan prosedur penanganan limbah berbahaya
limbah berbahaya. bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
tindak lanjut pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
1 8.5.3.1 Ada rencana program untuk menjamin Panduan program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman puskesmas
2 8.5.3.2 Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
bertanggungjawab dalam perencanaan lingkungan fisik puskesmas
dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
3 8.5.3.3 Program tersebut mencakup Panduan program keamanan lingkungan fisik

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat: perencanaan,
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
evaluasi pemantauan, dan evaluasi
4 8.5.3.4 Dilakukan monitoring, evaluasi dan Bukti pelaksanaan program

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut. evaluasi, dan tindak lanjut

1 8.6.1.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK tentang memisahkan alat yang bersih dan
untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
sterilisasi, alat yang membutuhkan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
perawatan lebih lanjut (tidak siap yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang
peletakannya
SPO memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
peletakannya
2 8.6.1.2 Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat SPO sterilisasi
yang perlu disterilkan
3 8.6.1.3 Dilakukan pemantauan terhadap SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur secara berkala pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
SK tentang petugas pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
bukti pelaksanaan pemantauan
hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
4 8.6.1.4 Apabila memperoleh bantuan peralatan, SKtentang bantuan peralatan

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat SPO tentang bantuan peralatan
dipenuhi.

1 8.6.2.1 Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventarisasi peralatan puskesmas
ada di Puskesmas
2 8.6.2.2 Ditetapkan penanggung-jawab SK penanggung jawab pengelolaan peralatan

pengelola alat ukur dan dilakukan dan kalibrasi
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
3 8.6.2.3 Ada sistem untuk kontrol peralatan, SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan
testing, dan perawatan secara rutin secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
4 8.6.2.4 Hasil pemantauan tersebut Dokumentasi hasil pemantauan

didokumentasikan.
5 8.6.2.5 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SPO penggantian dan perbaikan alat yang
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
rusak agar tidak mengganggu
pelayanan.
1 8.7.1.1 Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
klinis di Puskesmas dengan persyaratan tenaga yang memberi pelayanan klinis
kompetensi dan kualifikasi.
2 8.7.1.2 Ada cara menilai kualifikasi tenaga SPO penilaian kualifikasi tenaga dan
untuk memberikan pelayanan yang penetapan kewenangan
sesuai dengan kewenangan
3 8.7.1.3 Dilakukan proses kredensial yang SPO kredensial, tim kredensial
mencakup sertifikasi dan lisensi
tim kredensial
bukti bukti sertifikasi dan lisensi
4 8.7.1.4 Ada upaya untuk meningkatkan SPO peningkatan kompetensi tenaga klinis
kompetensi tenaga klinis agar sesuai agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
persyaratan dan kualifikasi
pemetaan kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
rencana peningkatan kompetensi tenaga klinis
agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
bukti pelaksanaan

1 8.7.2.1 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SPO penilaian kinerja petugas pemberi
kesehatan yang memberikan pelayanan pelayanan klinis
klinis secara berkala
1 8.7.2.1 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
hasil evaluasi dan tindk lanjut
2 8.7.2.2 Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
3 8.7.2.3 Tenaga kesehatan yang memberikan SK tentang keterlibatan petugas pemberi

pelayanan klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
meningkatkan mutu pelayanan klinis klinis

1 8.7.3.1 Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi ttg peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga pendidikan dan pelatihan
klinis
2 8.7.3.2 Ada dukungan dari manajemen Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk pendidikan dan pelatihan
memanfaatkan peluang tersebut
3 8.7.3.3 Jika ada tenaga kesehatan yang SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
mengikuti pendidikan atau pelatihan, pelatihan
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja. bukti pelaksanaan evaluasi
4 8.7.3.4 Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan

pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.

1 8.7.4.1 Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
memberikan pelayanan klinis dan kewenangan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang
yang didokumentasikan dengan jelas
2 8.7.4.2 Jika tidak tersedia tenaga kesehatan SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
yang memenuhi persyaratan untuk tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
menjalankan kewenangan dalam persyaratan
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu Bukti pemberian kewenangan khusus pada
untuk diberi kewenangan khusus petugas
3 8.7.4.3 Apabila tenaga kesehatan tersebut Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
diberi kewenangan khusus, dilakukan petugas yang diberi kewenangan khusus
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan bukti penilaian
kewenangan khusus yang diberikan
4 8.7.4.4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan klinis
bukti evaluasi dan tindak lanjut

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

1 9.1.1.1 Adanya peran aktif tenaga klinis SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
(dokter, perawat atau tenaga profesi peningkatan mutu klinis dan keselamatan
kesehatan yang lain) dalam pasien.
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
2 9.1.1.2 Ditetapkan indicator dan standard mutu Pemilihan dan penetapan prioritas indikator
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis di puskesmas menurut kriteria
mutu klinis puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar pencapaian
3 9.1.1.3 Dilakukan pengumpulan data, analisis, Hasil pengumpulan data indikator mutu klinis
dan pelaporan mutu klinis dilakukan
secara berkala bukti analisis indikator mutu klinis
pelaporan berkala indikator mutu klinis
4 9.1.1.4 Pimpinan Puskesmas bersama tenaga Bukti monitoring terhadap hasil monitoring
klinis melakukan evaluasi dan tindak dan penilaian mutu klinis.
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis. bukti evaluasi terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
bukti analisis terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis.
5 9.1.1.5 Dilakukan identifikasi dan dokumentasi SK tentang keharusan melakukan identifikasi,
terhadap Kejadian Tidak Diinginkan dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC,
(KTD), Kondisi Potensial Cedera KNC
(KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
6 9.1.1.6 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang penanganan
penanganan KTD, KPC, KNC, dan KTD, KPC, KNC.
risiko dalam pelayanan klinis
SPO penanganan KTD, KPC, KNC.
7 9.1.1.7 Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan Bukti jika terjadi KTD, KPC, KNC
analisis dan tindak lanjut.
tindak lanjut KTD, KPC, KNC
8 9.1.1.8 Risiko-risiko yang mungkin terjadi SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,
dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti. Panduan Manajemen risiko klinis
bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9 9.1.1.9 Dilakukan analisis risiko dan upaya- Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
10 9.1.1.10 Berdasarkan hasil analisis risiko, Kerangka acuan Program keselamatan pasien,
adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC,
upaya peningkatan keselamatan pasien Bukti Pelaksanaan Program keselamatan
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, pasien
dan ditindaklanjuti. Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Program
keselamatan pasien

1 9.1.2.1 Dilakukan evaluasi dan perbaikan SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku
perilaku dalam pelayanan klinis oleh pelayanan klinis.
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya SK tentang Penanggungjawab pelaksanaan
keselamatan dan budaya perbaikan yang evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
berkelanjutan klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
2 9.1.2.2 Budaya mutu dan keselamatan pasien SK tentang budaya mutu dan keselamatan
diterapkan dalam pelayanan klinis pasien dalam pelayanan klinis di puskesmas,
bukti sosialisasi & tindak lanjutnya
3 9.1.2.3 Ada keterlibatan tenaga klinis dalam SK Kepala Puskesmas tentang penyusunan
kegiatan peningkatan mutu yang indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
ditunjukkan dalam penyusunan layanan klinis dan penilaiannya
indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide SPO tentang penyusunan indikator klinis dan
perbaikan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya

1 9.1.3.1 Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
klinis dan upaya keselamatan pasien ketersediaan sumber daya
2 9.1.3.2 Ada program/kegiatan peningkatan Kerangka acuan Program peningkatan mutu

mutu layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien,
pasien yang disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
3 9.1.3.3 Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak pasien,
lanjuti
bukti pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien,
bukti monitoing peningkatan mutu dan
keselamatan pasien,
bukti evaluasi dan tindak lanjut peningkatan
mutu dan keselamatan pasien,

1 9.2.1.1 Dilakukan identifikasi fungsi dan proses SPO untuk memilih fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki,
diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan kriteria menetapkan proses prioritas
bukti identfikasi proses prioritas

2 9.2.1.2 Terdapat dokumentasi tentang Dokumentasi penggalangan komitmen,
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
secara berkesinambungan ditingkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dalam organisasi dilaksanakan secara periodik
3 9.2.1.3 Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan
klinis ,
4 9.2.1.4 Kepala Puskesmas bersama dengan Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan
tenaga klinis menetapkan pelayanan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
prioritas yang akan diperbaiki. pelayanan yang akan diperbaiki
5 9.2.1.5 Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun rencana prioritas,
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas. bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
6 9.2.1.6 Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan kegiatan prioritas,
perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana bukti monitoring dalam pelaksanaan
7 9.2.1.7 Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis.

1 9.2.2.1 Standar/prosedur layanan klinis disusun SK tentang standar dan SPO layanan klinis,
dan dibakukan didasarkan atas prioritas bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO
fungsi dan proses pelayanan
hasil monitoring dan tindak lanjut
2 9.2.2.2 Standar tersebut disusun berdasarkan SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis
acuan yang jelas mengacu pada acuan yang jelas
3 9.2.2.3 Tersedia dokumen yang menjadi acuan SK tentang penetapan dokumen eksternal
dalam penyusunan standar yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
4 9.2.2.4 Ditetapkan prosedur penyusunan SPO tentang prosedur penyusunan layanan
standar/prosedur layanan klinis klinis
5 9.2.2.5 Penyusunan standar/prosedur layanan Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas

klinis sesuai dengan prosedur

1 9.3.1.1 Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator mutu layanan klinis
layanan klinis yang telah disepakati
bersama
2 9.3.1.2 Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

pasien sebagaiman tertulis dalam
maksud dan tujuan.
3 9.3.1.3 Dilakukan pengukuran mutu layanan Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
klinis mencakup aspek penilaian pasien, mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
pelayanan penunjang diagnosis, penunjang diagnosis, penggunaan obat
penggunaan obat antibiotika, dan antibiotika, dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi nosokomial nosokomial,
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
4 9.3.1.4 Dilakukan pengukuran terhadap Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam maksud dan
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
tujuan
mutu layanan klinis

1 9.3.2.1 Ada penetapan target mutu layanan Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
klinis dan keselamatan pasien yang indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
akan dicapai
2 9.3.2.2 Target tersebut ditetapkan dengan Adanya target pencapaian mutu klinis yang
mempertimbangkan pencapaian mutu rasional di puskesmas berdasarkan berbagai
klinis sebelumnya, pencapaian optimal pertimbangan
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
3 9.3.2.3 Proses penetapan target tersebut Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi

melibatkan tenaga profesi kesehatan layanan klinis dalam menetapkan tingkat
yang terkait pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki

1 9.3.3.1 Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
keselamatan pasien dikumpulkan secara dan keselamatan pasien secara periodik
periodik
2 9.3.3.2 Data mutu layanan klinis dan Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
keselamatan pasien didokumentasikan klinis
3 9.3.3.3 Data mutu layanan klinis dan Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
keselamatan pasien dianalisis untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
menentukan rencana dan langkah- keselamatan pasien
langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

1 9.4.1.1 Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK semua pihak yang terlibat dalam upaya
jawab untuk peningkatan mutu layanan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
2 9.4.1.2 Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan tim peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien yang layanan klinis dan keselamatan pasien.
berfungsi dengan baik
2 9.4.1.2 Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
Uraian tugas tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
program kerja tim peningkatan mutu layanan
3 9.4.1.3 Ada kejelasan uraian tugas dan Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
tanggung jawab tim masing anggota tim
4 9.4.1.4 Ada rencana dan program peningkatan Rencana dan program tim peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan pasien,
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun. bukti pelaksanaan program kerja
monitoring, dan evaluasi

1 9.4.2.1 Data monitoring mutu layanan klinis Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan dikumpulkan secara dan keselamatan pasien yang disusun secara
teratur, periodik
2 9.4.2.2 Dilakukan analisis dan diambil Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi
kesimpulan untuk menetapkan masalah hasil monitoring mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
keselamatan pasien
3 9.4.2.3 Dilakukan analisis penyebab masalah
4 9.4.2.4 Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program perbaikan mutu layanan

mutu yang dituangkan dalam rencana klinis dan keselamatan pasien
perbaikan mutu
5 9.4.2.5 Rencana perbaikan mutu layanan klinis Rencana program perbaikan mutu layanan
dan keselamatan pasien disusun dengan klinis dan keselamatan pasien
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
6 9.4.2.6 Ada kejelasan Penanggungjawab untuk SK Kepala Puskesmas tentang petugas yang
melaksanakan kegiatan perbaikan yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan
direncanakan yang direncanakan
7 9.4.2.7 Ada kejelasan Penanggungjawab untuk SK tentang petugas yang berkewajiban

memantau pelaksanaan kegiatan melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
perbaikan
8 9.4.2.8 Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti pelaksanaan perbaikan mutu layanan
pemantauan upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien.
bukti monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

1 9.4.3.1 Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
2 9.4.3.2 Dilakukan evaluasi terhadap hasil Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
indikator-indikator mutu layanan klinis pasien
dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
3 9.4.3.3 Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Bukti tindak lanjut perubahan standar/prosedur
perubahan standar/prosedur pelayanan. pelayanan.
bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
4 9.4.3.4 Dilakukan pendokumentasian terhadap Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan
keseluruhan upaya peningkatan mutu mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien.
1 9.4.4.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang penyampai
distribusi informasi dan komunikasi informasi hasil peningkatan mutu layanan
hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SPO penyampai informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2 9.4.4.2 Proses dan hasil kegiatan peningkatan Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien,
pasien disosialisasikan dan
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan
dikomunikasikan kepada semua petugas
klinis hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
3 9.4.4.3 Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut.
4 9.4.4.4 Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Susunan Dokumen

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Susunan Dokumen

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

6 1.1.1.6 Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat penyusunan perencanaan

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

2 1.1.4.2 Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas

rencana lima tahunan pencapaian SPM

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh

3 1.1.5.3 Ada mekanisme untuk melaksanakan SPO monitoring

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

2 1.2.3.2 Proses penyelenggaraan pelayanan Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk

3 1.2.3.3 Tersedia pelayanan sesuai jadual yang Jadual pelayanan

5 1.2.3.5 Ada strategi komunikasi untuk Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

6 1.2.3.6 Tersedia akses komunikasi dengan SK Kepala Puskesmas tentang akses

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

2 1.2.5.2 Mekanisme kerja, prosedur dan SK Kepala Puskesmas dokumentasi prosedur

Pedoman pendokumentasian prosedur dan

Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-

5 1.2.5.5 Penyelenggara pelayanan secara SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan

Hasil evaluasi pemberian informasi apakah

11 1.2.5.11 Pelaksana kegiatan mendapat dukungan

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

SK Kepala Puskesmas tentang pemilihan

SPO penilaian kinerja A/I/SPO/ /13/019

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

2 2.1.4.2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Jadual pemeliharaan

4 2.1.4.4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

3 2.1.5.3 Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring

4 2.1.5.4 Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan monitoring

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

5 2.2.2.5 Bukti berupa surat ijin sesuai yang

3 2.3.1.3 Ditetapkan alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

3 2.3.2.3 Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

pemetaan kompetensi Kepala Puskesmas,

Rencana pengembangan kompetensi Kepala

Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

3 2.3.7.3 Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap program

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

2 2.3.9.2 Ada kriteria yang jelas dalam SK Kepala Puskesmaspendelegasian wewenang

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

4 2.3.12.4 Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian pelaksanaan

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI

2 2.3.13.2 Ada ketentuan tertulis tentang SK Kepala Puskesmas tentang penerapan

No. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS NOMOR DOKUMEN DISTRIBUSI