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Curso de Estomatologia para o

Cirurgio-Dentista Clnico

Material para
Leitura
Mdulo 1

anamnese
Material para
Leitura anamnese
INTRODUO
O papel dos profissionais de sade colocar o seu conhecimento e treinamento a disposio dos
pacientes, a fim de avaliar o seu estado de sade e contribuir para restabelec-lo quando necessrio. Para
que este propsito seja alcanado, necessrio que o processo diagnstico seja conduzido da forma
apropriada, sendo este baseado no EXAME CLNICO. Define-se exame clnico como conjunto de
procedimentos que devem ser realizados de forma disciplinada com o objetivo de chegar ao diagnstico.
A avaliao do paciente comea quando este chamado e para a consulta. Neste momento,
comeamos a analisar a forma do paciente andar e se expressar, o que, em alguns casos, j nos d
informaes importante a respeito do seu estado de sade e que pode, portanto, influenciar o nosso
diagnstico. Apenas com um exemplo, uma dificuldade de locomoo pode sugerir um acidente
vascular cerebral (AVC) recente, sendo esta uma de vrias situaes que repercutem na forma como o
tratamento odontolgico deve ser oferecido a este paciente.

ETAPAS DO EXAME
O exame clnico tem dois momentos:
(1) anamnese ou entrevista dialogada
(2) exame fsico

ANAMNESE
A anamnese a etapa onde, por meio de uma conversa orientada a partir de alguns tpicos,
obtemos informaes relacionadas histria de vida do paciente e os aspectos subjetivos1 relacionados
a doena em questo. Pode ser definida como o ponto focal da relao profissional-paciente, a partir
da qual se estabelece a conexo pessoal que vai ser muito importante para que exista uma relao de
confiana entre o paciente e o profissional.
Neste primeiro momento, a proposta estabelecer uma conversa com o paciente, evitando uma
sequncia de perguntas evasivas que acabem assumindo carter de interrogatrio. Para tirar esse carter de
interrogatrio, alguns autores tm preferido o termo entrevista dialogada, tentando chamar ateno para
que esse momento de conversa com o paciente no seja to mecnico. Deve-se evitar o questionamento
pontual a respeito de cada rgo ou sistema (Voc tem problemas no sistema respiratrio? No sistema
nervoso? Gastrointestinal?)
Alguns aspectos prticos relacionados ao espao e ao momento da consulta devem ser
considerados. Esta deve ser realizada em um espao que permita privacidade, calma, conforto e ausncia
de interrupes. Recomenda-se que os interlocutores (paciente e profissional) sentem-se no mesmo nvel
para facilitar o contato visual frente a frente. Nesta fase inicial do exame, o profissional deve estar sem
mscara. importante que no haja pressa na conduo da entrevista e que transparea para o paciente
que o profissional est realmente preocupado com seu estado de sade. Nesse sentido, expresses de
aborrecimento, julgamento, impacincia e espanto devem ser evitadas.
Muitas vezes, boa parte do tempo consulta dedicado a esta etapa do exame, visando a obteno
do maior nmero de informaes possvel. As vezes o estudante ou mesmo o profissional que est
comeando acham que o bom clnico aquele que parte direto para o exame fsico (examinar a boca
do paciente) e que rapidamente define a doena que o paciente apresenta. Esse comportamento traduz
falta de maturidade, pois ignora que a informao obtida na anamnese pode mudar completamente o
nosso palpite diagnstico.

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aspectos subjetivos:informaes relacionadas a doena que no podem ser mensuradas, aquelas que ficamos sabendo a partir do relato do
paciente. Ex.: dor, coceira, ardncia, etc.

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Neste momento, no devemos nos preocupar com quais informaes esto ou no relacionadas
com as alteraes que sero vistas posteriormente em boca. Esse um julgamento que ser feito
posteriormente. No podemos esquecer, ainda, que paciente pode ter diferentes doenas ou condies
concomitantemente sem que as mesmas estejam relacionadas.
Recomenda-se que uma ficha de exame seja utilizada para ordenar os tpicos a serem includos
na avaliao. Essa deve ser preenchida da forma mais completa possvel. Respostas negativas devem ser
apontadas de forma explcita. Por exemplo: se o paciente no tem histrico de alergia, deve-se colocar
no tpico alergia: Nega alergias. Neste caso, o espao deixado em branco pode ser interpretado como
essa pergunta no foi realizada. Um espao vazio ou com um trao no deixa claro se a pergunta foi feita
ou se a resposta foi nunca tive. Deve-se seguir esse princpio para todos os campos presentes na ficha.
Algumas situaes requerem manejos especficos:
Pacientes verborrgicos: em alguns casos, os pacientes podem falar excessivamente, desviando
o foco da consulta. Em situaes como essa, recomenda-se que o paciente seja interrompido
com cortesia, sendo direcionado novamente para as informaes pertinentes ao exame clnico.
Pacientes ansiosos: no delicado que o profissional ignore a situao. Uma alternativa
identificar, acolher o problema e buscar minimizar a preocupao do paciente explicando a
sua condio e os procedimentos que esto sendo realizados.
Pacientes com raiva ou em choro incontrolvel: uma situao delicada que requer pacincia
do profissional. Pode-se deixar que o paciente extravase suas angstias em um primeiro
momento. Em seguida, o mesmo pode ser orientado conforme a situao em questo.
Paciente com deficincia auditiva: verificar se ele prefere se comunicar por escrito.

DADOS DE IDENTIFICAO
A primeira parte da ficha diz respeito aos dados de identificao do paciente, como nome, nmeros
de contato telefnico, endereo, idade, sexo, raa e ocupao. interessante registrar mais de um nmero
de telefone do paciente para que no se perca o contato em funo de uma troca de nmero. Se o paciente
for aposentado, registrar a ocupao anterior, pois, se isso no for feito, pode-se perder a informao de
exposio a um fator de risco associado a determinadas ocupaes, por exemplo: exposio solar em
pacientes que trabalharam expostos ao sol durante 20, 30 anos, o que est associado queilite actnica,
importante desordem potencialmente maligna que ser discutida nos mdulos 3 e 9.
Por isso, ainda que a principal preocupao da coleta destas informaes iniciais seja administrativo,
dados de idade, cor da pele, ocupao e sexo podem favorecer determinadas possibilidades no momento
da elaborao de hipteses de diagnstico, pois algumas leses apresentam um padro muito tpico de
apresentao. Uma situao que pode ser citada o lquen plano, doena que identificada com mais
frequncia em mulheres com mais do que 40 anos.

QUEIXA PRINCIPAL
HISTRIA DA QUEIXA PRINCIPAL (OU HISTRIA DA DOENA ATUAL)
Registro do motivo pelo qual o paciente procurou o profissional. Essa informao deve ser
registrada nas palavras do paciente para no sofrer influncia da interpretao do profissional. No h
preocupao com utilizao de termos tcnicos. Caso haja desconforto por parte do profissional em
funo do uso de palavras que no condizem com o vocabulrio mais tcnico, o relato pode ser colocado

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entre aspas (Por exemplo: o mdico viu uma leso branca na minha boca e disse para eu consultar
um dentista ou tenho uma ferida na lngua que di e sangra. Quando o paciente relata algo que nos
parece estranho, duvidoso, conflitante ou incoerente, podemos utilizar o acrnimo sic entre parnteses
ao final da sentena. Um exemplo ilustrativo para esta situao poderia ser o caso de uma leso muito
grande (4cm) em que o paciente refere um tempo de evoluo curto. Ex.: essa ferida surgiu h 4 dias
(segundo informaes colhidas - sic).
Em casos onde o paciente tinha percebido o problema que motivou a consulta, podemos
direcionar as informaes a respeito da evoluo da leso ou doena desde o seu aparecimento. Esse
detalhamento maior conduzido pelo profissional que est realizando o tratamento chama-se HISTRIA
DA QUEIXA PRINCIPAL ou HISTRIA DA DOENA ATUAL. Trata-se de um aprofundamento do
que obtivemos na queixa principal que pode ajudar bastante na elaborao das hipteses de diagnstico.
Nessa abordagem, estimulamos o paciente a dar detalhes sobre a doena como se fosse uma narrativa,
desde o momento que a condio apareceu, registrando o tempo de evoluo, como foi modificando, se
existia sintomatologia em algum momento, como foi o desenvolvimento, se houve melhora, piora ou se
manteve da mesma maneira ao longo do tempo e tratamentos que tenham sido feitos por algum colega, e
qual foi a resposta observada frente aos mesmos. Esses so pontos importantes que devem ser registrados
de maneira muito clara. Abaixo, listamos as informaes pertinentes a coleta da histria da doena atual:
Data dos primeiros sinais e sintomas: a partir dessa informao, podemos definir o tempo de
evoluo da doena.
Descrio dos primeiros sinais e sintomas: lembrando que sinais so as manifestaes
objetivas, mensurveis, visveis (alterao de cor, volume, aumento da temperatura local) e
que sintomas so as manifestaes subjetivas, no mensurveis diretamente, aquelas que se
baseiam no relato do paciente (dor, ardncia, perda de sensibilidade).
Caracterizao da sintomatologia: quando falamos de sintomas, pensamos em dor em
primeiro lugar. As caractersticas de percepo deste sintoma como periodicidade (Ex: faz
6 meses que sinto essa ardncia na lngua, frequncia Ex.: percebo essa sensao de inchao
todos os dias), alvios (Ex.:a dor de dente diminui quando coloco gua gelada na boca) e
agravamentos (Ex.: a dor piora se como algo quente).
Desenvolvimento: como a doena foi se modificando (evoluindo) desde o seu surgimento.
Tumores (tambm chamados neoplasias) costumam crescer de forma ininterrupta enquanto
doenas inflamatrias podem apresentar momentos de melhora e piora.
Tratamentos realizados e seus resultados: por conta prpria ou recomendados por outros
profissionais
Exames complementares realizados e seus resultados: exames solicitados previamente podem
trazer informaes que contribuam na nossa formulao de hipteses.
Estado atual da doena: qual a situao do paciente no momento da consulta. Ex.: Ah doutor,
nessa ltima semana alivou um pouco. Parece que est desinchando

HISTRIA BUCO-DENTAL OU HISTRIA ODONTOLGICA


Nesta parte da anamnese, vamos registrar como foram as experincias anteriores do paciente com
outros cirurgies dentistas, que tipo de tratamento ele realizou, motivos que possam ter levado a perda
dos dentes (se os tiverem perdido) e se a causa disso foi crie, doena periodontal, se o prprio paciente
achava que o dente no servia pra nada, e tudo isso vai compondo o perfil do paciente, sua suscetibilidade a
determinadas doenas, suas crenas com relao a sade e a doena, situaes que devem ser valorizadas
e nos ajudando a planejar a abordagem que ser utilizada para explicar os diagnsticos e tratamentos a

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serem realizados.
HISTRIA MDICA:
Consiste na descrio das doenas atuais e anteriores que o paciente apresentou, bem como cirurgias
realizadas, alergias que apresentou, acidentes que teve. Todo tratamento atual ou anterior deve ser descrito.
comum percebermos esse espao vazio quando vamos revisar as fichas de exame que os estudantes
produzem nos atendimentos realizados no nosso ambulatrio, o que, muitas vezes, se deve falta de
pacincia ou de experincia para obter do paciente informaes que so importantes para uma completa
avaliao. Sabe-se que muitas leses que aparecem na boca so doenas especificas dessa regio topogrfica,
ou seja, so leses isoladas, mas em outros casos a alterao percebida na boca representa a manifestao

Figura 1. Algumas leses esto relacionadas a alteraes sistmicas. A queilite angular (A) uma infeco
relacionada ao fungo Candida albicans que se apresenta como eroses (seta) na regio de comissura labial
(canto da boca) mais frequente em paciente que apresentam anemia. O lquen plano (B) uma doena
autoimune que aparece na boca, na pele e que pode mostrar leses em outras mucosa como a nasal, ocular,
genital. Na boca se caracteriza por leses brancas (setas) que aparecem em combinao com leses ulceradas
(asterisco). O pnfigo vulgar (C) uma leso autoimune que afeta boca, pele e outros rgos. Na boca, as
leses podem se assemelhar a aftas, mas o tratamento bem diferente. J o lpus eritematoso (D), doena
multissistmica (afeta vrios rgos e sistemas) tambm pode se manifestar na boca, sendo o aspecto mais
comum leses erosivas (asterisco) com estrias brancas com aspecto de raios de sol na periferia (asterisco).
Fonte: A FOUFRGS, B Neville et al. (2009), C - Regezi, Sciubba e Jordan (2013), D Neville et al. (2009).

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CONSIDERAES A RESPEITO DOS TIPOS DE PERGUNTA UTILIZADOS

Abaixo, apresentamos algumas perguntas que podem ser utilizadas na tentativa de obter essas
informaes e fazemos comentrios a respeito de cada uma delas.bucal de uma doena geral (sistmica).
Na figura 1, ilustramos essa afirmao com alguns exemplos.
O Sr./Sra. tem algum problema de sade?
Esse tipo de pergunta no costuma funcionar, pois h risco de paciente ter uma srie de problemas
de sade que no sero relatos. Alguns motivos justificam este fato:
1. O paciente pode interpretar que as doenas que tem no influenciam na boca. Em funo disso,
o paciente se sente na condio de definir o que importante o dentista saber. Ou outras vezes, o
paciente apresenta aquela condio medica faz tanto tempo que ele j no v como uma doena:
Ah o AAS? Tomo todo dia de manh, nem remdio. Mesmo profissionais da rea da sade
ainda acham que a boca no tem relao com problemas de outras partes do corpo.
2. O paciente pode achar que as condies que apresenta (hipertenso arterial, por exemplo) no
so de fato doenas, pois ele j est bem adaptado a elas e o seu manejo j foi incorporado
rotina.
3. O paciente pode achar que qualquer doena ou alterao relatada pode comprometer a realizao
do tratamento dentrio. Consequentemente, omite intencionalmente qualquer variao do seu
estado de sade para se proteger e garantir o atendimento
Esta ferida na sua boca deve incomod-lo muito ao ponto de perturbar o seu sono, no mesmo?
Deve haver um cuidado para no utilizar perguntas que direcionem excessivamente a resposta do
paciente. Considere que existe uma tendncia de o paciente buscar responder de acordo com a expectativa
do profissional.
Quais problemas de sade o Sr/Sra tem ou j teve?
Que medicamentos o Sr. j utilizou ao longo da vida?
Quando foi sua ltima consulta mdica?
Algumas perguntas especficas podem contribuir na obteno das informaes relativas a sade
geral. As perguntas acima, realizadas em diferentes momentos da consulta, podem colocar o paciente em
contradio e expor alguma informao que ele esteja tentando omitir.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
A identificao de doenas presentes na famlia, tanto crnicas quanto histrico de cncer pode
ajudar na compreenso dos riscos a que o nosso paciente est exposto. Podemos questionar a respeito dos
irmos e pais do paciente, se eles tm alguma doena, se esto todos vivos e se no so qual o motivo da
morte. Assim, conseguimos aprofundar o conhecimento sobre o perfil do nosso paciente.

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HBITOS NOCIVOS, HBITOS VICIOSOS OU HBITOS DE EXPOSIO

Consumo de drogas, lcool, fumo, chimarro e exposio radiao ultravioleta (sol) de forma
desprotegida so os principais tpicos abordados neste item. Deve-se detalhar durao (h quanto tempo),
frequncia (diria, semanal, mensal, anual) e nvel de exposio (Por exemplo, em relao ao fumo: nmero
de cigarros consumidos por dia). importante saber se no passado ele fumou. O paciente pode dizer que no
fuma, mas ser um ex-fumante que teve esse hbito por 20 anos. Tudo isso afeta no risco para desenvolver uma
srie de doenas, entre elas o cncer bucal. Em relao a bebida, deve-se discriminar o(s) tipo(s) dividir em
trs grandes grupos quanto a graduao alcolica: cerveja, vinho e destilados. Essa informao no fcil de
obter do paciente, ou por ele no saber dizer a quantidade, ou por ele subestimar a informao, ou ainda por
receio de ser julgado devido a quantidade de bebida consumida. Quanto a radiao UV, conveniente uma
estimativa do nmero de horas de exposio por dia em caso de trabalho em ambiente aberto.

CONSIDERAES FINAIS
Colhidas as informaes referentes aos tpicos detalhados acima, partimos para o exame fsico
propriamente dito, tema do prximo material de leitura.

REFERNCIAS
COLEMAN, C. C.; NELSON, J. F. Principios de diagnsticos bucal. Editora Guanabara Koogan, 1993.

EUSTERMAN, V.D. History and physical examination, screening and diagnostic testing. Otolaryngol Clin
North Am.; V. 44, no. 1, p.1-29, 2011.

MARCUCCI, G. Fundamentos de Odontologia Estomatologia. Editora Guanabara Koogan, 2005.

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Equipe Responsvel:
A Equipe de coordenao, suporte e acompanhamento do Curso formada por integrantes do Ncleo de
TelessadeRS do Rio Grande do Sul (TelessadeRS/UFRGS) e do Programa Nacional de Telessade Brasil Redes.

TelessadeRS/UFRGS
Coordenao Geral Ilustrao
Erno Harzheim Luiz Felipe Telles
Marcelo Rodrigues Gonalves
Edio/Filmagem/Animao
Coordenao da Teleducao Diego Santos Madia
Roberto Nunes Umpierre Rafael Martins Alves
Otvio Pereira DAvila
Divulgao
Conteudistas: Camila Hofstetter Camini
Manoela Domingues Martins
Vinicius Coelho Carrard Equipe de Teleducao
Ana Paula Borngrber Corra
Revisores Fbio de Cesare
Bianca Dutra Guzenski Filipe Ribeiro da Silva
Fernanda Friedrich Ylana Elias Rodrigues
Thiago Tomazetti Casotti
Vinicius Coelho Carrard
Vivian Petersen Wagner

Projeto Grfico
Luiz Felipe Telles

Diagramao
Luiz Felipe Telles
Carolyne Vasques Cabral

Dvidas e informaes sobre o curso


Site: www.telessauders.ufrgs.br
E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br
Telefone: 51 33082098