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PROTOCOLO CLNICO DE SADE DA MULHER

Ateno Integral
Gestante de Baixo
Risco e Purpera

SECRETARIA MUNICIPAL
DE SADE

LONDRINA - 2006
1 EDIO
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PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA

Prefeito
Nedson Luiz Micheleti

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE

Secretrio
Slvio Fernandes da Silva 2001Junho/2006
Josemari S. de Arruda Campos Julho/2006

DIRETORIA DE AES EM SADE

Diretor
Brgida Gimenez de Carvalho 20012005
Marcelo Viana de Castro Jan/2005Junho/2006
Sonia Regina Nery Julho/2006

PROGRAMA SADE DA FAMLIA

Coordenador
Marilda Kohatsu

Londrina, 2006.
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Produo, distribuio e informaes:

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE LONDRINA


Superintendncia Municipal: Josemari S. de Arruda
Diretoria de Aes em Sade: Sonia Regina Nery

Endereo:
Rua Jorge Casoni, 2350.
CEP: 86010-250
Telefone (43)3376-1800
FAX (43)3376-1804
E-mail: das@asms.londrina.pr.gov.br
Site: www.londrina.pr.gov.br/saude
1 Edio. 2006

CAPA/CONTRACAPA: Marcelo Ribeiro Mximo - Artes Grficas/Informtica/AMS/PML


PROJETO GRFICO: Visualit Programao Visual

CATALOGAO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040

L838p LONDRINA. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade.


Assistncia integral Gestante de Baixo Risco e Purpera: protocolo/.
Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de
Sade-- 1. ed.-- Londrina, PR: [s.n], 2006.
98 p. : il. color.--

Vrios colaboradores.
Bibliografia.

1. Assistncia gestante de baixo risco e purpera Protocolo. 2. Sade Coletiva


Londrina. I. Ttulo.
CDU: 618.2-082
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EQUIPE RESPONSVEL

ORGANIZADORES
Eni do Carmo de Souza
Marilda Kohatsu

AUTORES
Ahmed Ali Geha Mdico Ginecologista Obstetra UBS Santiago
Cyntia Harumi Taira Enfermeira Obstetra UBS Jardim do Sol
Eni do Carmo de Souza Enfermeira Obstetra UBS Cafezal
Llian de Ftima Macedo Enfermeira UBS Chefe Newton
Marilda Kohatsu Mdica Clnica Geral DAS
Norma R. Holtz Mdica Ginecologista Obstetra UBS Maria Ceclia
Rosngela Aurlia Libanori Mdica Clnica Geral DAS
Tatiana Antonio e Silva Enfermeira UBS Tokio
Vera Lcia Pereira Mendes dos Santos Enfermeira Obstetra UBS Parigot

COLABORADORES
Incio T. Inoue Ambulatrio de Patologia Obsttrica HC/UEL
Jaqueline D. Capobiango Ambulatrio de Infectologia Peditrica HC/UEL
Fabiana Costa Centrofarma/AMS
Ftima R. Alves de Castro Centro de Apoio Diagnstico/AMS
Rosangela Alvanhan Coordenao DST/AIDS
Thelma M. Sodr Depto de Enfermagem da UEL
Marta Carvalho Depto de Enfermagem da UEL
Maria Elisa Wotzacek Depto de Enfermagem da UEL
Ktia M. Kreling Vezozo Depto de Enfermagem/Univ Filadlfia
Josemary Campos e Simone Narciso Diretoria de Epidemiologia e Sade Ambiental da AMS
Satlio Kasai e Cyntia Fiori Gerncia de Odontologia da AMS
Mrcia Carolina de Melo Enfermeira Obstetra UBS Warta
Luiz Carlos Baldo Mdico Ginecologista Obstetra UBS Fraternidade
Rodrigo Rosseto Avanso Maternidade Municipal Lucila Balallai
Rosana Hashimoto Maternidade Municipal Lucila Balallai
Marlene Nonaka Maternidade Municipal Lucila Balallai
Erica C. Souza Maternidade Municipal Lucila Balallai
Lianne Namie Hachiya Maternidade Municipal Lucila Balallai
Regina M. Bregan, Italmar Navarro UEL

CONSULTORA
Maria Emi Shimazaki
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APRESENTAO

O estabelecimento da misso da Autarquia Municipal de Sade pressupe a promoo da sade


e qualidade de vida da populao, por meio de aes integrais e intersetoriais, confere centrali-
dade poltica de qualidade como um dos maiores desafios a serem alcanados. Acredita-se que
o alcance desse objetivo envolva a ampliao da satisfao dos usurios com os servios.
Entretanto, na rea pblica, o conceito de qualidade deve ser ampliado aplicao dos recursos
pblicos de forma eficiente, eficaz e efetiva. neste contexto que se insere a utilizao adequada
da tecnologia disponvel, visando ao aprimoramento da qualidade tcnico-cientfica, sendo a
proposio de protocolos uma das ferramentas fundamentais neste processo. Os protocolos, sob
a forma de uma documentao sistematizada, normatizam o padro de atendimento sade. Na
rede municipal de sade de Londrina, sentiu-se a necessidade de um instrumento que orientasse
a atuao, estabelecendo fluxos integrados na rede de assistncia e medidas de suporte, definin-
do competncia e responsabilidade dos servios, das equipes e dos diversos profissionais que
compem as Equipes de sade da famlia. Para a elaborao desses protocolos, foram identifi-
cadas as principais demandas para ateno primria sade e institudos grupos-tarefa para a
elaborao dos mesmos. As reas priorizadas foram:

Livro 1 Sade da Criana

Livro 2 Sade da Mulher - Protocolo de ateno integral gestante de baixo risco e purpera;
- Protocolo de deteco e controle do cncer de colo de
tero e de mama;
- Protocolo de Planejamento familiar.

Livro 3 Sade do Adulto - Protocolo de Hipertenso Arterial;


- Protocolo de Diabetes Mellitus;
- Protocolo de Dislipidemias
Livro 4 Fitoterapia

Livro 5 Cuidados de Enfermagem

Livro 6 Asma

Livro 7 - Imunizao

Sendo assim, espera-se que na continuidade do empenho do grupo tarefa na produo deste
material, ocorra a incorporao pelos atores no cotidiano da gesto clnica do cuidado, a se
traduzir na melhoria das condies de sade e de vida das populaes sob nossa responsabili-
dade.
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VALIDAO DOS PROTOCOLOS

Para a implantao dos protocolos foram seguidas as seguintes etapas: - valida-


o externa realizada por experts de cada rea, Sociedades e Associaes de
classe e Instituies de Ensino e validao interna por meio de seleo de algu-
mas unidades com reorganizao dos processos de trabalho, capacitao dos
profissionais e monitoramento das aes para avaliar necessidades de adequa-
es. Para a validao externa, foram encaminhadas cpias dos protocolos para
apreciao e formulao de sugestes, s seguintes entidades e seus represen-
tantes:

- Adriana V. Zani - Depto. Enfermagem - UNOPAR


- lvaro Luiz de Oliveira - Conselho Regional de Medicina- CRM
- Brgida G. Carvalho - Enfermeira - Diretora DAS/ASMS
- Gilberto Vicente Berg - Coordenador CIAP
- Incio T. Inoue - Mdico GO - Depto.G.O - UEL
- Ktia Krellig Vezozzo - Depto. Enfermagem - UNIFIL.
- Llian Carolaine Vaccari - Mdica GO - Depto. G.O - UEL
- Luci Hirata - Mdica Pediatra / AMS
- Maria Lcia R. Ramos - Gerncia Capacitao de Pessoas AMS
- Maurlio Maina - Mdico GO - CRAAL/ 17. Regional de sade
- Olinda Satiko Nakaima - Conselho Regional de Enfermagem
- Raquel Cristina Guapo Rocha - Mdica Gerente DAS/AMS
- Rosana Hashimoto - Mdica Pediatra - Diretora Clnica - MMLB
- Rosangla A.M.Alvanhan - Coordenadora do Prog. Municipal DST/AIDS
- Rosangela Libanori - Mdica DAS/ MAS
- Silvio Fernandes da Silva - Mdico- Secretrio Municipal de Sade
- Simone N. Narciso - Mdica Infectologista/ AMS
- Waleska S.A. Strulzer - Enfa. Obstetra - Diretora de Enfermagem. MMLB
- Unidades Sade da Famlia: Guaravera, Lerroville, Ouro Branco, Panissa, PIND.
- Anuar
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AGRADECIMENTOS

Este protocolo resultado de um trabalho desenvolvido ao longo dos ltimos dois anos no
municpio de Londrina. Vrios profissionais participaram em diferentes momentos deste processo,
colaborando com sua experincia e conhecimento. Agradecemos a todos os profissionais que
colaboraram, em especial Enfermeira Brgida Gimenez Carvalho pelo seu empenho e determina-
o enquanto Diretora da DAS, na realizao deste material tcnico-cientfico
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SUMRIO

INTRODUO 13

1. AS DIRETRIZES
1.1 O Objetivo Geral 14

1.2 Os Objetivos Especficos 14

1.3 As Metas para o trinio 2006/2008 15

1.4 As Atribuies dos Profissionais de Sade 15


1.4.1 Agente Comunitrio de Sade 15
1.4.2 Auxiliar de Enfermagem 16
1.4.3 Enfermeiro(a) 16
1.4.4 Mdico(a) 17
1.4.5 Equipe de Sade Bucal 18

2. O PR-NATAL

2.1 O Diagnstico de Gravidez 19


Fluxograma 01 Diagnstico de Gravidez 20

2.2 As Consultas de Pr-Natal 21

2.3 Calendrio de consultas 21


2.3.1 A Primeira Consulta 21

2.4 Histria clnica 22

2.5 Clculo da D.P.P 25

2.6 Clculo da I.G 26

2.7 A determinao do trimestre gestacional 27

2.8 Situao Vacinal 27

2.9 O Exame Fsico 27

2.10 Fatores de Risco Reprodutivo 28

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2.11 Os Exames de Rotina 30


2.11.1 Os Resultados e Condutas dos Exames Laboratoriais 30
Fluxograma 02 Investigao da Anemia 31
Fluxograma 03 Investigao Fator RH 32
Fluxograma 04 Rastreamento e Investigao de Diabetes Gestacional 33
Fluxograma 05 Rastreamento de Infeco Urinria na Gestao 34
Fluxograma 06 Investigao de Sfilis (VDRL) 35
Fluxograma 07 Investigao da Hepatite B 36
Quadro 01 Classificao Sorolgica da Gestante 37
Fluxograma 8.1 Interpretao de resultados e conduta
para gestantes 1 trimestre 38
Fluxograma 8.2 Interpretao de resultados e conduta
para gestantes 2 e 3 trimestre 39
Quadro 02 Interpretao de Resultados e Condutas para Recm Nascidos de
Me com Toxoplasmose Suspeita ou confirmada 40
Fluxograma 09 Interpretao de Resultados para Recm-nascidos de Me
com Toxoplasmose Suspeita ou confirmada. 41
Fluxograma 10 Investigao de HIV 42

2.12 Roteiro de Consultas Subseqentes 43


2.12.1 A Padronizao de Procedimentos e Condutas 43
2.12.1.1 A Medida de Peso 43
2.12.1.2 A Verificao e Controle da Presso Arterial 50
2.12.1.3 A Verificao da Presena de Edema 52
2.12.1.4 A Medida da Altura Uterina 53
2.12.1.5 A Identificao da Situao e Apresentao Fetal 56
2.12.1.6 A Ausculta dos Batimentos Cardio-Fetais 57
2.12.1.7 Registro dos Movimentos Fetais Mobilograma 58

2.13 Exames Complementares 60

3. A ROTINA PARA INTERNAO NO SETOR DE PARTO


E PARTO DA MMLB 61

4. A AVALIAO OBSTTRICA DE URGNCIA 62

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V. O PUERPRIO
5.1 Definies 63

5.2 Objetivo da Reviso puerperal 63


5.2.1 As Atividades Gerais da Assistncia Puerperal 64

5.3 A humanizao no puerprio 64

5.4 A reviso puerperal 64


5.4.1 A Reviso Puerperal Precoce 64
5.4.2 A Reviso Puerperal Tardia 65

5.5 As patologias mais comuns do puerprio 66


5.5.1 Hematomas da Vagina, Vulva e Perneo 66
5.5.2 Infeco Puerperal 66
5.5.3 Problemas da Mama 66

5.6 As Alteraes Fisiolgicas do Puerprio 67


5.6.1 A Involuo Uterina 67
5.6.2 Lquios 67

VI. A ASSISTNCIA A ANTICONCEPO 68

VII. MATERIAL DE APOIO PARA EDUCAO EM SADE


7.1 Queixas mais Comuns na Gestao 72
7.2 As Orientaes Gerais para as Gestantes 75
7.3 O Desenvolvimento Fetal e As Alteraes Maternas 80

ANEXOS
Anexo 1 - As Atividades Especficas no Pr-Natal 83
Anexo 2 - Protocolo de Manejo da Toxoplasmose na gestao 85
Anexo 3 - O Aconselhamento Pr e Ps Teste HIV
em gestantes, Parturientes e Purperas 92
Anexo 4 - Abordagem Sindrmica em Doenas
Sexualmente Transmissveis 95
Anexo 5 - Roteiro Geral para a Consulta de Enfermagem no Pr-Natal 97

REFERNCIA BIBLIOGRFICA 98

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INTRODUO

FAZENDO A DIFERENA

Este protocolo destina-se aos profissionais das equipes de Sade da Famlia, mdicos, gineco-
logistas e enfermeiros do Servio Municipal de Londrina e tm por objetivo sistematizar os proce-
dimentos considerados mnimos para um bom padro de assistncia gestante e purpera.
Deve-se considerar que um servio resolutivo no atendimento ao pr-natal, dever ultrapassar os
aspectos burocrticos e mudar a forma de acolhimento gestante e para isso, necessrio que
o profissional esteja capacitado e sensibilizado e principalmente, que a unidade reorganize seu pro-
cesso de trabalho e altere o fluxo de atendimento.
O acompanhamento do pr-natal deve ser realizado com vistas a atender as necessidades da
gestante, obtendo, assim, melhores efeitos sobre a sade da me e do recm-nascido.
A assistncia pr-natal deve ser considerada um momento privilegiado para discutir e esclare-
cer questes que so nicas para cada mulher e seu parceiro. A histria de cada gravidez, o con-
texto em que ocorrem, as relaes familiares envolvidas, as emoes e sentimentos percebidos
so nicos e, devem ser considerados para que se possa desenvolver uma boa assistncia
mulher grvida.
Isto significa que devemos ter como prioridade humanizao da assistncia pr-natal atravs
do acolhimento da gestante e de seus acompanhantes, de toda a sua histria, dvidas, queixas,
temores e sentimentos.
O acolhimento requer uma escuta ativa, aberta, sem julgamentos ou preconceitos, e que ofere-
a segurana e possibilite a esta mulher tranqilidade para gestar e chegar ao parto com informa-
es, cuidado e de forma saudvel.
A ateno integral sade das gestantes e das purperas a melhor estratgia para prevenir
mortes maternas, abortamentos, natimortalidades, bitos neonatais e seqelas de intercorrncias
ocorridas no ciclo grvido puerperal.
Cabe equipe de sade o desenvolvimento de um atendimento de qualidade, que significa no
apenas estar atento aos aspectos tcnicos da assistncia, mas principalmente, compreender os
mltiplos significados da maternidade para a mulher e sua famlia, os aspectos sociais envolvidos,
alm de acolher para cuidar melhor e de maneira mais eficaz.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera

1. AS DIRETRIZES

1.1. O OBJETIVO GERAL

Tomar a estratgia de Sade da Famlia como eixo estruturante da ateno bsica, propondo
assistncia integral as mulheres no perodo grvido puerperal nas unidades de sade, caracteri-
zadas como principal porta de entrada do sistema de sade, onde so firmados os vnculos com
a comunidade.

1.2. OS OBJETIVOS ESPECFICOS

- Promover a melhoria da assistncia gestao e puerprio, mediante o atendimento precoce, peri-


dico e contnuo;

- Detectar o mais precocemente possvel os fatores de risco gestacional que possam interferir na ade-
quada evoluo da gestao e puerprio;

- Oferecer proteo antitetnica gestante e ao recm-nascido;

- Promover o estmulo ao aleitamento materno;

- Oferecer apoio s alteraes emocionais da mulher, que ocorrem durante a gestao e puerprio;

- Oferecer coleta de citologia onctica a todas as gestantes inscritas em acompanhamento pr-natal;

- Implementar o diagnstico de infeces na gestao, cuja transmisso vertical pode ser evitada (sfilis,
HIV, hepatite B, toxoplasmose);

- Desencadear em tempo oportuno as medidas de proteo especficas para as infeces detectadas;

- Prevenir casos de sndrome da rubola congnita, atravs da vacinao das purperas;

- Prevenir infeces intercorrentes na gestao;

- Oferecer apoio s alteraes emocionais da mulher, que ocorrem durante a gestao e puerprio; e

- Prevenir as situaes de desconforto na gravidez.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 1. AS DIRETRIZES

1.3. AS METAS PARA O TRINIO 2006 2008

Reduzir a morbi-mortalidade materno-infantil e conduzir a gravidez at o seu termo com me e


filho saudveis, garantindo a assistncia puerperal.
Meios para se atingir as metas:

- Inscrever no pr-natal 100% das gestantes usurias do Sistema nico de Sade (SUS) da rea de
abrangncia da USF;

- Garantir o acesso precoce ao pr-natal a 100% das gestantes usurias do SUS, sendo a primeira
consulta realizada at 10 dias aps o diagnstico da gravidez;

- Garantir no mnimo 06 (seis) consultas de pr natal e 01 (uma) de puerprio, realizado por profissio-
nais mdico ou enfermeiro a 100% das gestantes;

- Prover proteo antitetnica para 100% das gestantes atendidas;

- Garantir a vigilncia a 100% das gestantes e purperas de risco para USF;

- Detectar 100% das gestantes portadoras de agentes infecciosos cuja transmisso vertical evitvel
(HIV, Treponema pallidum, vrus da hepatite B, Toxoplasma gondii);

- Oferecer medidas de proteo especfica transmisso vertical dos agentes citados a 100% das ges-
tantes infectadas;

- Inscrever e garantir a orientao e fornecimento de mtodos contraceptivos de barreira, ou hormonal,


para 100% das purperas;

- Vacinar 100% das purperas contra a rubola;

- Inscrever 100% das gestantes atendidas no SUS no pr natal odontolgico;

- Aumentar em 30% o nmero de atendimentos odontolgicos relacionados ao tratamento completo da


gestante (TCG);

- Realizar coleta de citologia onctica em 100% das gestantes que tiverem indicao (ver Protocolo de
Deteco e Controle do Cncer do Colo do tero e da Mama).

1.4. AS ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE

1.4.1. AGENTE COMUNITRIO DE SADE

- Realizar as visitas domiciliares, identificando gestantes e orientando sobre os cuidados bsicos de


sade como nutrio, higiene e sanitrios;

- Realizar a captao precoce de gestante para a 1 consulta de pr-natal, para consultas subseqentes
e para a consulta puerperal priorizando aquelas com risco reprodutivo;

- Encaminhar a gestante ao servio de sade ou comunicar o (a) enfermeiro (a) ou o (a) mdico (a) de sua
equipe, caso apresente: febre; calafrio; leucorria com mau cheiro; perda de sangue por via vaginal; pali-
dez; contraes uterinas freqentes; ausncia de movimentos fetais; mamas endurecidas, vermelhas,
quentes e dor ao urinar;

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 1. AS DIRETRIZES

- Realizar as visitas no perodo puerperal; acompanhar o processo de aleitamento materno; orientar a


mulher e seu companheiro sobre a necessidade de planejamento familiar.

- Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianas para vacinaes e controle de
puericultura.

- Convocar as gestantes para aes educativas.

1.4.2. AUXILIAR DE ENFERMAGEM

- Solicitar o TIG (teste imunolgico da gravidez), e realizar a avaliao inicial, com o objetivo de detectar
situaes de risco ou agravos, tal como perdas via vaginal, sangramentos, trabalho de parto prematu-
ro, sinais de infeco urinria e outros;

- Encaminhar a paciente para avaliao com enfermeira (o) ou mdico se apresentar sinais de risco ou
agravos;

- Agendar consulta com enfermeira (o), para o resultado do TIG o mais precoce possvel;

- Preencher os formulrios de inscrio no pr-natal, incluindo o cadastro do SISpr-natal, registrando no


carto da gestante;

- Avaliar a situao vacinal e administr-la conforme a necessidade;

- Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal e da amamentao;

- Verificar o peso, estatura, pulso e a presso arterial e anotar os dados no Carto da gestante;

- Fornecer a medicao, mediante receita mdica ou medicamentos padronizados para o programa;

- Participar das atividades educativas;

- Realizar a busca ativa e o monitoramento das gestantes, principalmente as de risco;

- Captar as purperas para a consulta no ps-parto, priorizando as purperas com risco reprodutivo;

- Realizar a visita domiciliar precoce para os RNs que tiveram altas hospitalares;

- Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianas para vacinaes e controle de
puericultura;

- Anotar em pronturio a disponibilidade dos exames realizados pela gestante (Ex: resultado de HIV em anexo).

1.4.3. ENFERMEIRO (A)

- Solicitar o TIG;

- Em caso de TIG positivo, iniciar o pr-natal e proceder a abertura do SISpr-natal e registrar no carto
da gestante;

- Verificar o peso, estatura, pulso e a presso arterial e anotar os dados no Carto da gestante;

- Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, amamentao, vacinao, preparo
para o parto, etc.

- Avaliar a situao vacinal;

- Encaminhar para tratamento odontolgico;

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 1. AS DIRETRIZES

- Solicitar exames de rotina e orientar tratamento conforme protocolo do servio;

- Realizar a consulta de pr-natal de gestantes de baixo risco, intercalando os atendimentos com o


mdico (a), dependendo da classificao de grau de risco ou necessidade;

- Realizar a avaliao de risco durante a consulta de enfermagem;

- Identificar as gestantes de risco e encaminh-las para o mdico e/ou unidade de referncia;

- Atender as intercorrncias e se necessrio encaminhar para avaliao mdica ou unidade de referncia;

- Monitorar as gestantes com ateno especial para as de alto risco de sua responsabilidade quanto
freqncia nas consultas agendadas (US e servios de referncia) e quanto ao uso adequado da medi-
cao instituda;

- Orientar as gestantes quanto aos fatores de risco gestacional.

- Monitorar as gestantes com ITU de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas
na US, quanto ao uso adequado da medicao instituda e o controle de cura da infeco;

- Fornecer o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta;

- Garantir o vnculo das gestantes e purperas de risco com a US;

- Realizar a coleta de exame citopatolgico;

- Realizar a consulta puerperal;

- Orientar e coordenar a equipe de sade no monitoramento das gestantes com especial ateno s de risco;

- Organizar as atividades educativas com grupos de gestantes;

- Fornecer a declarao de consulta de enfermagem.

- Na consulta de pr-natal: Registrar no pronturio os resultados dos exames realizados pela gestante
bem como a falta dos mesmo quando no disponveis.

1.4.4. MDICO (A)

- Realizar a consulta de pr-natal de gestantes de baixo risco, intercalando os atendimentos com a enfer-
meira (o), dependendo da classificao de grau de risco ou necessidade;

- Complementar a avaliao de risco durante a consulta;

- Identificar as gestantes de risco e encaminh-la para a unidade de referncia;

- Orientar as gestantes quanto aos fatores de risco gestacional;

- Solicitar os exames e avaliar os resultados de todos, inclusive o exame de preventivo de cncer e enca-
minhar as citologias alteradas ao servio de referncia;

- Encaminhar para tratamento odontolgico;

- Avaliar e tratar as gestantes com intercorrncias conforme este protocolo;

- Solicitar os exames e orientar o tratamento conforme as Normas Tcnicas e Operacionais;

- Atender as intercorrncias, identificar as gestantes de risco e as encaminhar para a unidade de referncia,


se necessrio;

- Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agen-
dadas (US e servios de referncia) e quanto ao uso adequado da medicao instituda;

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 1. AS DIRETRIZES

- Monitorar as gestantes com ITU de sua responsabilidade quanto a freqncia nas consultas agendadas
na US, e ao uso adequado da medicao instituda e quanto ao controle de cura da infeco;

- Realizar a coleta de exame citopatolgico;

- Fornecer o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta;

- Participar de grupos de gestantes e realizar visita domiciliar quando necessrio;

- Participar com a equipe no monitoramento das gestantes, principalmente as de risco;

- Realizar a consulta puerperal;

- Registrar no pronturio os resultados dos exames realizados pela gestante bem como a falta dos
mesmo quando no disponveis.

1.4.5. EQUIPE DE SADE BUCAL

- Inscrever todas as gestantes da US no atendimento da clnica odontolgica;

- Realizar as orientaes especficas s gestantes, valorizando o autocuidado e o cuidado com o


recm-nascido;

- Realizar o tratamento profiltico odontolgico (profilaxia mecnica, raspagem); at a alta da paciente


(tratamento completo).

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera

2. O PR-NATAL

2.1. O DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ

- O teste de gravidez dever ser solicitado aps 15 (quinze) dias de atraso menstrual.

- Se o resultado for negativo e persistir o atraso menstrual, repetir o exame.

- Caso seja novamente negativo e, persistindo o atraso, agendar consulta mdica.

- Atraso menstrual de 03 (trs) meses e histria compatvel com gravidez, dispensa o teste. Em
caso de dvidas, solicitar o exame.

So sinais de certeza de gravidez:

- Ausculta de BCF;

- Visualizao fetal atravs de exames de imagem (USG e Raios X);

- Percepo dos movimentos fetais pelo examinador.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

FLUXOGRAMA 01 - DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ

ATRASO OU IRREGULARIDADE
MENSTRUAL, NUSEAS, AUMENTO DO
VOLUME.

Avaliar o ciclo menstrual, a data da ltima


menstruao e a atividade sexual.

Atraso menstrual em mulheres com atividade


sexual 15 dias.

Solicitar TIG e agendar retorno


com a (o) enfermeira (o).

RESULTADO RESULTADO
NEGATIVO POSITIVO

Orientar GRAVIDEZ
Planejamento familiar CONFIRMADA

Iniciar Pr-natal: exame fsico,


Repetir TIG aps
orientaes, solicitao dos
15 dias
exames de rotina com aconselhamento
pr-teste para HIV/DST..
RESULTADO
NEGATIVO Agendamento e/ou
coleta de citologia
onctica
Persiste amenorria
Encaminhar
odontologia
Investigar causas
ginecolgicas,
agendar consulta Consultas alternadas com o (a) mdi-
mdica. co (a) e com o (a) enfermeiro (a) at
o trmino do puerprio.

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2.2. AS CONSULTAS DE PR-NATAL

- Para o pr-natal de baixo risco est proposto um mnimo de seis (6) consultas, consideradas as con-
sultas mdicas e de enfermagem.

- Orientamos a alternncia de consultas com o mdico e com a enfermeira at o trmino purperio

2.3. O CALENDRIO DE CONSULTAS

O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em funo:

- Da idade gestacional na primeira consulta;

- Dos perodos mais adequados para a coleta de dados necessrios ao bom seguimento da gestao;

- Dos perodos nos quais se necessita intensificar a vigilncia, pela possibilidade maior de incidncia de
complicaes;

- Dos recursos disponveis nos servios de sade e do acesso da clientela aos mesmos.

INTERVALO DE CONSULTAS:

IDADE GESTACIONAL AGENDAMENTO DE CONSULTAS


` At 33 semanas Mensal
De 34 a 38 semanas Quinzenal
De 39 a 40 semanas Semanal
De 40 a 42 semanas De 03 em 03 dias

Frente a qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps a data provvel,
a gestante dever ter consulta mdica assegurada, ou ser referida para servio de maior com-
plexidade. A referncia para baixo risco a Maternidade Municipal, e alto risco, o Hospital
Universitrio (HU).

2.3.1. A PRIMEIRA CONSULTA

A CONSULTA DO (A) ENFERMEIRO (A):

A primeira consulta dever ser agendada com o (a) enfermeiro (a) da equipe do Programa Sade
da Famlia (PSF) da rea de abrangncia a que pertence a gestante, que realizar os seguintes pro-
cedimentos:

- Fornecer o resultado de TIG positivo;

- Abrir ficha de acompanhamento de pr-natal e carto da gestante;

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- Cadastrar no SIS pr-natal;

- Encaminhar para avaliao odontolgica;

- Solicitar os exames laboratoriais de rotina;

- Colher e/ ou agendar o exame de citologia onctica;

- Colher a histria clnica;

- Calcular a idade gestacional e a data provvel do parto;

- Realizar o exame fsico;

- Avaliar os fatores de risco;

- Proceder s orientaes conforme idade gestacional e queixas;

- Agendar a consulta mdica para complementao de critrios de risco na data que os resultados de
exame estiverem disponveis.

OBS: Ver anexo 5: Roteiro geral para consulta de enfermagem e anotaes no pr-natal

2.4. A HISTRIA CLNICA:

IDENTIFICAO:

- Idade;

- Cor;

- Naturalidade;

- Procedncia;

- Endereo atual.

DADOS SCIO-ECONMICOS E CULTURAIS:

- Grau de instruo;

- Profisso/ ocupao;

- Situao conjugal;

- N e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico);

- Renda familiar per capta;

- Pessoas da famlia que participam da fora de trabalho;

- Condies de moradia (tipo, n. de cmodos, alugada/prpria);

- Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);

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MOTIVOS DA CONSULTA:

- Assinalar se foi encaminhada pelo agente comunitrio ou se procurou diretamente a unidade;

- Se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade descrev-la;

ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Hipertenso;

- Diabetes;

- Doenas congnitas;

- Gemelaridade;

- Cncer de mama;

- Hansenase;

- Tuberculose e outros contatos domiciliares


(anotar a doena e o grau de parentesco).

ANTECEDENTES PESSOAIS:

- Hipertenso arterial, cardiopatias;

- Diabetes;

- Doenas renais crnicas;

- Anemia, transfuses de sangue;

- Doenas neuropsiquitricas;

- Viroses (rubola e herpes);

- Cirurgia (tipo e data);

- Alergias;

- Hansenase; tuberculose;

SEXUALIDADE:

- Incio da atividade sexual (idade da primeira relao);

- Desejo sexual (libido/ orgasmo/prazer);

- Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);

- Prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores;

- Nmero de parceiros;

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ANTECEDENTES GINECOLGICOS:

- Ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);

- Uso de mtodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);

- Infertilidade e esterilidade (tratamento);

- DST (tratamentos realizados, inclusive do parceiro);

- Cirurgias ginecolgicas (idade e motivo);

- Mamas (alterao e tratamento);

- ltima colpocitologia onctica (Papanicolaou ou preventivo, data e resultado).

ANTECEDENTES OBSTTRICOS:

- Nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme);

- Nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos, frceps, cesreas - indicaes);

- Nmero de abortamentos (espontneos, provocados, complicados por infeces, curetagem ps-


abortamento);

- Nmero de filhos vivos; idade da primeira gestao; intervalo entre as gestaes (em meses);

- Nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de gestao), ps-termo (igual ou


mais de 42 semanas de gestao);

- Nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2500g) e com mais de 4000g;

- Mortes neonatais precoces - at 07 dias de vida (nmero e motivos dos bitos);

- Mortes neonatais tardias - entre 07 e 28 dias de vida (nmero e motivo dos bitos);

- Natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu);

- Recm-nascidos com ictercia neonatal, transfuso, exsanguinotransfuses;

- Intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar);

- Complicaes nos puerprios (descrever);

- Histrias de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame);

- Intervalo entre o final da ltima gestao e o incio da atual.

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GESTAO ATUAL:

- Data do primeiro dia da ltima menstruao - DUM (anotar certeza ou dvida);

- Data provvel do parto - DPP;

- Data da percepo dos primeiros movimentos fetais;

- Sinais e sintomas na gestao em curso;

- Medicamentos usados na gestao;

- A gestao foi ou no planejada/ aceitao pessoal familiar;

- Hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e uso de drogas ilcitas;

- Ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes qumicos e fsicos potencialmente
nocivos, estresse).

2.5. O CLCULO DA DATA PROVVEL DO PARTO (DPP):

Calcula-se a D.P.P. levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou
40 semanas a partir da D.U.M.), mediante utilizao de calendrio comum ou disco.

REGRA DE NAEGELE: uma outra forma para clculo da D.P.P.

- Somar ao 1 dia da ltima menstruao 07 no caso de MULTPARA ou 10 para NULPARAS.


- Se a ltima menstruao ocorreu entre os meses de abril a dezembro, diminuir 03 do ms
da D.U.M. e somar 01 ao ano vigente; se ocorrer entre os meses de janeiro a maro,
somar 09 ao ms correspondente a D.U.M.

Exemplos: Data da ltima menstruao: 13/09/05


13 09 05
+07 +03 +01
20 06 06 Data provvel do parto: 20/06/06

Data da ltima menstruao: 27/01/06


27 01 06
+07 +09 00
34 10 06
Corrigido 03 11 02 Data provvel do parto: 03/11/06

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2.6. O CLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG):

Mtodo de Clculo da Idade Gestacional, quando DUM conhecida:

Calcular o nmero de dias a partir do 1. Dia da DUM, at a data da consulta.


Ex: DUM: 15/06/06 e Data da Consulta: 18/09/06
Pontuar todos os meses referentes neste intervalo, colocando a frente o nmero de dias envol-
vidos.
Ex: Junho: 15 dias
Julho: 31 dias
Agosto: 30 dias
Setembro: 18 dias
Total: 94 dias

Somar os dias e dividir por 7. Ex: 94 : 7 = 13,3 semanas


Considerar os nmeros inteiros como o nmero de semanas de gestao e o primeiro nmero
decimal, considerar como dias. No exemplo a nossa gestante esta com 13 semanas e 3 dias.

Clculo de idade Gestacional quando a data da ltima menstruao desconhecida,


mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu:

Se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como data da ltima menstruao
os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, ento, utilizao do mtodo acima descrito.

Clculo de idade Gestacional quando a data e o perodo da


ltima menstruao so desconhecidos:

1. Proceder ao exame fsico:

2. Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de crescimento uterino.


Verificar a IG correspondente a esse ponto. Considerar IG muito duvidosa e assinalar com inter-
rogao na ficha perinatal e no carto da gestante. A medida da altura uterina no a melhor
forma de calcular a idade gestacional;

3. Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, na ausncia de disponibilidade de


exame de USG, a IG e a DPP sero inicialmente determinadas por aproximao, basicamente,
pela medida da altura do fundo do tero e do toque vaginal, alm da informao sobre a data
de incio dos movimentos fetais, que ocorre por volta da 20.semana.

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2.7. A DETERMINAO DO TRIMESTRE GESTACIONAL:

A idade gestacional possibilita determinar o trimestre da gravidez no momento em que se inicia o


pr-natal:

SEMANAS GESTACIONAIS TRIMESTRE


Abaixo de 13 semanas 1 trimestre
Entre 14 a 27 semanas 2 trimestre
Acima de 28 semanas 3 trimestre

2.8. SITUAO VACINAL


- Ver rotina de imunizao.

2.9. O EXAME FSICO:


GERAL
- Determinao do peso e avaliao do estado nutricional da gestante;
- Medida da estatura;
- Determinao da freqncia do pulso arterial;
- Medida da temperatura axilar;
- Medida da presso arterial;
- Inspeo da pele e das mucosas;
- Palpao da tireide;
- Ausculta cardiopulmonar;
- Exame do abdome;
- Palpao dos gnglios inguinais;
- Exame dos membros inferiores;
- Pesquisa de edema (face, tronco, membros).

ESPECFICO: GINECO-OBSTTRICO
- Exame mamas (orientado, tambm, para o aleitamento materno);
- Medida da altura uterina;
- Ausculta dos batimentos cardiofetais (acima da 12 semana de gestao com auxlio do
Sonar Doppler e aps 24semana com Pinnard)
- Identificao da situao e apresentao fetal (3 trimestre);
- Inspeo dos genitais externos;
- Exame especular;
a) inspeo das paredes vaginais;
b) inspeo do contedo vaginal;
c) inspeo do colo uterino;
d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer) conforme
Manual de preveno de cncer crvico-uterino e de mama;

Toque vaginal e outros exames, se necessrios

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2.10. OS FATORES DE RISCO REPRODUTIVO

FATORES DE RISCO NA GRAVIDEZ

CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS E CONDIES SCIO-DEMOGRFICAS DESFAVORVEIS:


- Idade menor que 17 e maior que 35 anos;
- Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a
agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse;
- Situao conjugal insegura;
- Baixa escolaridade (menos de 05 anos);
- Renda familiar baixa;
- Condies ambientais desfavorveis;
- Altura menor que 1,45 m;
- Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg;
- Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas;
- Condies psicolgicas alteradas.

HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR:


- Morte perinatal explicada e inexplicada;
- Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou mal-formado;
- Abortamento habitual;
- Esterilidade/ infertilidade;
- Intervalo inter-partal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
- Nuliparidade e multiparidade;
- Sndrome hemorrgica ou hipertensiva;
- Cirurgia uterina anterior.

DOENA OBSTTRICA NA GRAVIDEZ ATUAL:


- Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico;
- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
- Ganho ponderal inadequado;
- Pr-eclmpsia eclampsia;
- Amniorrexe prematura;
- Hemorragias da gestao;
- Isoimunizao;
- bito fetal.

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INTERCORRNCIAS CLNICAS:
- Cardiopatias;
- Pneumopatias;
- Nefropatias;
- Endocrinopatias;
- Hemopatias;
- Hipertenso arterial;
- Epilepsia;
- Doenas infecciosas
- Doenas auto-imunes;
- Ginecopatias.

Fonte: quadro elaborado pelo professor Jos Jlio Tedesco, gentilmente cedido pelo Ministrio da Sade.

LEMBRETE:

- A identificao dos Fatores de Risco uma atividade fundamental para que a


equipe de sade se prepare para o atendimento da gestante, assim sendo deve-
r ser analisado em todas as consultas de pr-natal.

- As Gestantes Adolescentes podem ser encaminhadas ao CRAAL (Centro de


Referncia de Atendimento ao Adolescente de Londrina) Alameda Manoel Ribas -
Centro de Sade.

- Gestantes de alto risco: Em geral, so aquelas que apresentarem na gravidez atual,


doena Obsttrica ou intercorrncias Clnicas, (conforme quadro acima) devendo
ser encaminhadas patologia obsttrica no Hospital das Clnicas HC/HURNPR.

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2.11. OS EXAMES DE ROTINA


Solicitar para o prximo dia de coleta da U.B.S. os seguintes exames:

- Tipagem sangnea;

- Parcial de Urina;

- Hemograma;

- Glicemia de jejum;

- Sorologia para Sfilis;

- Sorologia para HIV;

- Sorologia para Toxoplasmose;


- Citologia Onctica. (Para as pacientes que se encontram com o exame em atraso devero ser
submetidas a este, na primeira consulta de pr-natal ou agendar para a data mais prxima possvel).

O AGENDAMENTO E COLETA DE CITOLOGIA ONCTICA:

No caso de pacientes grvidas, a coleta endocervical no contra-indicada, mas deve ser


realizada de maneira cuidadosa e com uma correta explicao sobre o pequeno sangramen-
to que poder ocorrer aps o procedimento. Como existe uma everso fisiolgica da JEC do
colo do tero durante a gravidez, a realizao exclusiva da coleta ectocervical na grande
maioria destes casos fornece um esfregao satisfatrio.

- A coleta de clulas endocervicais no deve ser realizada depois do 1 trimestre de gestao.


Aps esse perodo a coleta de material da JEC dever ser feita somente com esptula;

- Se houver sangramento, explicar a paciente que este limitado ao colo. Secar com gaze e
retirar o espculo.

- Caso o resultado no seja satisfatrio por falta de clulas endocervicais, no repetir durante
a gestao. Aprazar um novo exame para 120 (cento e vinte) dias aps o parto.

2.11.1. OS RESULTADOS E CONDUTAS DOS EXAMES LABORATORIAIS

- Com relao aos exames de rotina de pr-natal deve-se garantir a realizao logo no incio da gravi-
dez e a verificao dos resultados na segunda consulta.

- Orientamos a necessidade de um controle rigoroso no retorno e entrega dos resultados das sorolo-
gias para HIV, sfilis e hepatite, realizando busca ativa das pacientes que no retornaram para a con-
sulta.

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FLUXOGRAMA 02- INVESTIGAO DA ANEMIA

Na primeira consulta do pr-natal:


Solicitar dosagem de Hemoglobina

Resultado da dosagem de
Hemoglobina

11 g/dl
<11 g/dl
8 g/dl
<8 g/dl

AUSNCIA DE ANEMIA LEVE A


ANEMIA GRAVE
ANEMIA MODERADA

Ausncia de ane- Anemia leve Anemia grave:


mia: moderada:
Referir ao
Prescrever suple- Investigar parasitoses e ambulatrio de pr-
mentao de ferro se presentes trat-las. natal de alto risco.
a Prescrever suplementa-
partir da 20 o de ferro com sulfato
semana: Sulfato ferroso -> 300 mg/
ferroso -> 300 3xdia/ 30 min antes das
mg/dia/30 min refeies. Repetir hemo-
antes do almoo. globina aps 30 e 60
dias aps o incio do tra-
tamento. Se Hb atingir
11 g/dl, manter com
tratamento com sulfato
ferroso
-> 300 mg/dia.

Obs: Orientar que a ingesta de sulfato ferroso com suco de limo, laranja ou abacaxi facilita a
absoro do ferro.

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FLUXOGRAMA 03- INVESTIGAO FATOR RH

GESTANTE RH NEGATIVO

SOLICITAR COOMBS
INDIRETO

NEGATIVO POSITIVO

REFERIR AO
REPETIR A CADA 4
PR-NATAL DE
SEMANAS, A
ALTO RISCO
PARTIR DA 24
SEMANA AT O
FINAL DA
GESTAO

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FLUXOGRAMA 04 RASTREAMENTO E INVESTIGAO DE DIABETES GESTACIONAL

Na primeira consulta:
Solicitar glicemia de jejum

Resultado da glicemia de jejum

< 110 mg/dL 110 A 125 mg/dl > OU = 126 MG/DL

TTG 75 mg entre Repetir glicemia


26 -28 sem TTG 75 g /2h
(seqncia 1)

2h<140 2h>140 2h<140 2h>140 > = 126 <126

Retorna para
seqncia 1
Entre 24-28s TTg
RASTREAMENTO DIABETES 75 g
NEGATIVO* GESTACIONAL*

Retorna para
seqncia 1

DIABETES
GESTACIONAL*

DIABETES
GESTACIONAL*

* Na presena de vrios fatores de risco, repetir o rastreamento com 32 semanas

Fatores de risco para a diabetes gestacional:


- Idade superior a 25 anos
- Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
- Deposio central excessiva de gordura corporal
- Histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
- Baixa estatura (< 1,50 m)
- Crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual.
- Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional

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FLUXOGRAMA 05 RASTREAMENTO DE INFECO URINRIA NA GESTAO

Na 1 consulta e entre 26 a 28 semanas:


Realiza Urina I

Resultado da Urina I

NEGATIVO

POSITIVO
Repetir quando
houver queixa
Proteinria Leucocitria ou Hematria Cilindrria Outros
Bacteriria elementos

Trao - : repetir em Solicitar urocultura Associada com Referir PN de


15 dias com antibiograma e Leucocitria: Solicitar alto risco
Traos + HA e/ou encaminhar a pacien- urocultura.
edema:(ver fluxo de te ao Centrolab para Se isolada: excluir No necessitam
alterao da PA) coleta e agendar sangramento genital, de condutas
referir PN de alto consulta mdica com referir consulta especiais
risco urgncia especializada.
Macio: Referir PN
de alto risco

Resultado da Urocultura

POSITIVO NEGATIVO

Tratar com cefalexina 500 mg de Orientaes


6/6hs/7dias ou nitrofurantona
100mg 6/6 horas VO durante
10 a 14 dias.
Repetir urocultura 7 dias aps o
trmino do tratamento

- Devido gravidade da ITU em gestante, pois desencadeia parto prematuro; recomendado que
se colha urocultura com urgncia na CENTROLAB.
- Gestantes com queixa urinria, independente do resultado do exame, agendar consulta mdica
com urgncia para tratamento.
- Orientaes para a gestante para coletar a urina para o exame:
De preferncia colher em casa
Realizar higiene ntima antes da coleta (lavar com gua e sabo, secar)
Orientar que colete do jato mdio sem interromper o fluxo

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FLUXOGRAMA 06 INVESTIGAO DE SFILIS (VDRL)

Solicitar VDRL na 1 consulta e entre a 26 e


28 sem. da gestao e aps abortamentos

Resultado do VDRL

POSITIVO

Ttulo baixo (<1:8) sem


tratamento anterior ou Ttulo alto com ou sem tra- Ttulo baixo com
suspeita de tratamento tamento anterior (>1:16) tratamento anterior
inadequado

FTA - ABS Repetir 1 vez


Negativo
por ms

Positivo Ttulo em
ascenso
Ttulo mantido
TRATAR A GESTANTE E NOTIFICAR V.E
VDRL NO PARTO

INFORMAR O PEDIATRA VDRL NO PARTO

TRATAMENTO SFILIS ADQUIRIDA:


- Sfilis primria (cancro duro): Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI/IM (dose nica)
- Sfilis secundria ou latente recente (menos de 1 ano de evoluo): Pen.G.Benz. 2.400.000 UI/IM, repetir a dose 01
semana depois. Dose total: 4.800.000 UI.
- Sfilis terciria, sfilis com mais de 1 ano de evoluo, ou com durao ignorada: Penicilina G Benzatina 2.400.000
UI/IM, em 3 aplicaes, com intervalo de 1 semana entre cada aplicao. Dose total: 7.200.000 UI
ALTERNATIVO DEVIDO A ALERGIA PENICILINA:
Gestantes comprovadamente alrgicas penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, podem ser tra-
tadas unicamente com Estearato de Eritromicina 500 mg VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis recente) ou 30
dias (sfilis tardia). O uso desta droga exige estreita vigilncia, pela menor eficcia e o feto no deve ser considera-
do tratado e a gestante dever ser considerada como tratamento inadequado.
TRATAMENTO DO PARCEIRO: feito utilizando as mesmas dosagens apresentadas acima conforme estgio.
O CONTROLE: A gestante realizar o controle de cura trimestral atravs do VDRL.
RETRATAMENTO: Tratar novamente em caso de interrupo ou quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1:2 para 1:8).
ORIENTAO: Orientar para que os pacientes evitem relao sexual at completarem o seu tratamento e o do parcei-
ro com doena.
N a a u s n c i a d e t e s t e c o n f i r m a t r i o ( s o r o l o g i a t r e p o n m i c a ) c o n s i d e r a r p a r a o d i a g n s t i c o a s g e s t a n-
tes com VDRL reagente, com qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

FLUXOGRAMA 07 INVESTIGAO DA HEPATITE B

Entre 26-28. semana:


Solicitar sorologia para hepatite B

Resultado da sorologia para


hepatite B

HBsAG NEGATIVO HBsAG POSITIVO

AUSNCIA DE HBsAg positivo, preencher a F.E, colher nova


HEPATITE B amostra para confirmao no LACEN e
seguir orientao da Epidemiologia.

CASO POSITIVO CONFIRMADO:


ACOMPANHAR NA US.

Anotar no Carto de Pr-natal, grifando a


necessidade da Imunoglobulina contra
Hepatite para aplicao nas primeiras 12
horas de vida do beb + 1 dose vacina
hepatite B.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

INVESTIGAO DA TOXOPLASMOSE GESTACIONAL

Quadro 01 - Classificao Sorolgica da Gestante

1 Gestante com infeco antiga ( i m u n e ) : IgG reagente em baixos ttulos e IgM no reagente

2 Gestante com provvel infeco recente : IgG e IgM reagente

3 Gestante com infeco aguda ou IgM falso-positivo: repetir sorologia

4 Gestante Suscetvel ( n u n c a f o i i n f e c t a d a ): IgG e IgM no reagentes

37
38
SOLICITAR SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IGG E IGM (ELISA CAPTURA, MEIA, ELFA, QUIMIOLUMINESCNCIA)
Protocolo Gestante Correo

1 2 3 4

IgG reagente (ttulo baixo)


22/02/07

IgG reagente IgG no reagente IgG no reagente


IgM no reagente IgM reagente IgM reagente IgM no reagente
09:09

gestante imune
Centrolab encaminha material para HU para Tratar com espiramicina at gestante suceptvel
realizar IgG-avidez e avisa UBS, que inicia confirmao do resultado.
Page 38

tratamento espiramicina (ver protocolo) Repetir sorologia Instituir medidas preventivas


aps duas semanas. Repetir IgG e IgM 2 e 3 trim.

Se IFI IgG 1:4000, Avidez forte Avidez fraca ou


repetir sorologia em (infeco h mais intermediria 2* 3* 4 IgG e/ou IgG no reagente
Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

1 TRIMESTRE DA GESTAO

3 semanas de 4 meses) IgM reagente IgM no reagente

Gestante imune Gestante com Gestante com toxo- Manter orientaes


Ttulo-IFI estvel suspender toxoplasmose plasmose, tratar preventivas que
ou elevando espiramicina aguda com espiramicina, devem continuar
Ttulo- IFI encaminhar para HC durante amamentao
diminuindo Gestante com Notificar V.E e notificar V.E.
infeco recente,
gestante imune inicia tratamento Continuar o tratamento
com espiramicina e encaminhar a
e encaminha HC gestante para HC

1 Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alterao REPETIR SOROLOGIA. 2* no h necessidade de fazer IgG-avidez,
FLUXOGRAMA 8.1 - INTERPRETAO DE RESULTADOS E CONDUTA PARA GESTANTES

pois se IgG reagente e IgM reagente j confirma infeco recente. 3* Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) gestante SUSCETVEL.
SOLICITAR SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IGG E IGM (ELISA CAPTURA, MEIA, ELFA, QUIMIOLUMINESCNCIA)
Protocolo Gestante Correo

1 2 3 4

IgG reagente (ttulo baixo) IgG reagente IgG no reagente IgG no reagente
22/02/07

IgM no reagente IgM reagente IgM reagente IgM no reagente

gestante imune
09:09

Gestante com SUSPEITA de Tratar com espiramicina at gestante suceptvel


Toxoplasmose aguda. confirmao do resultado.
Iniciar tatamento com espiramicina Repetir sorologia Instituir medidas preventivas
Page 39

aps duas semanas. Repetir IgG e IgM bimestral


Encaminhar para
HC com urgncia
e notificar V.E. 2 3* 4 IgG e/ou IgM IgG no reagente
reagente IgM no reagente
Encaminhar RN
2 E 3 TRIMESTRE DA GESTAO

para Gestante com toxo- Manter orientaes


Gestante com
Infectopediatria plasmose, tratar com preventivas que
Toxoplasmose
Aguda. Iniciar espiramicina e enca- devem continuar
tratamento com minhar para HC e durante amamentao
espiramicina notificar V.E.

1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alterao REPETIR SOROLOGIA. 3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-
FLUXOGRAMA 8.2 - INTERPRETAO DE RESULTADOS E CONDUTA PARA GESTANTES

positivo) gestante SUSCETVEL.

39
Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL
Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 40

Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

Quadro 02 - Interpretao de Resultados e Conduta para Recm-nascido de me


com Toxoplasmose Suspeita ou Confirmada

CLASSIFICAO DA CRIANA

- criana sintomtica ou no cuja me apresentou toxoplasmose aguda no


1 curso da gestao;
- criana com sinais e sintomas da doena: prematuridade, baixo peso,
Caso suspeito*
ictercia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, anemia, microcefalia,
hidrocefalia, convulses, coriorretinite, calcificaes cerebrais, nistagmo,
estrabismo, iridociclite, alteraes do lquor cefalorraquidiano;
- IgM positivo no sangue do cordo ou teste do pezinho;
- IgG com ttulo elevado e IgM negativo.

2 3 - criana com IgM reagente aps 1 semana de vida;

Caso confirmado - criana com ttulo de IgG mantendo-se inalterado ou em ascenso aps 3
semanas de intervalo entre dois exames;
- criana cuja me apresentou presena de Toxoplasma gondii em tecido
placentrio ou lquido amnitico em cultivo celular ou bioensaio;
- criana cuja me apresentou PCR positivo em lquido amnitico

4 - Criana assintomtica com IgG decrescente e IgM no reagente ou com


Caso Descartado IgG no reagente e IgM no reagente

* Observaes:

- Os casos suspeitos devem ser acompanhados clinicamente a cada 30 dias;

- Realizar sorologia na primeira semana de vida e com 30 dias, 60 dias, 3 meses, 6


meses, 9 meses ou at a negativao da IgG

Ver sobre tratamento para Recm-nascido de me com Toxoplasmose Suspeita ou


Confirmada pg. 98.

40
INICIAR TRATAMENTO DE IMEDIATO APS O NASCIMENTO
Protocolo Gestante Correo

SOLICITAR SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IGG E IGM (ELISA CAPTURA, MEIA, ELFA, QUIMIOLUMINESCNCIA)

1 2 3 4
22/02/07

IgG reagente
09:09

IgG reagente IgG no reagente IgG no reagente


IgM no reagente IgM reagente IgM reagente IgM no reagente
Page 41

Repetir sorologia com Recm-nascido Recm-nascido Recm-nascido


1 e 2 meses de vida Infectado Infectado inicialmente no
Infectado

IgG reagente 2 Notificar V.E. Notificar V.E. Repetir sorologia com


IgM no reagente 30 e 60 dias
em RN
assintomtico com Encaminhar RN para Encaminhar RN para
TC, FO e LCR Infectopediatria Infectopediatria
IgG reagente IgG no reagente
normais IgM reagente ou IgM no reagente
no reagente
Alta
2
DE ME COM TOXOPLASMOSE SUSPEITA OU CONFIRMADA

1 - o seguimento sorolgico definir se h apenas transferncia passiva de IgG maternos ou no


Ver sobre tratamento para Recm-nascido de me com Toxoplasmose Suspeita ou Confirmada ver anexo 2.
FLUXOGRAMA 9 - INTERPRETAO DE RESULTADOS E CONDUTA PARA RECM-NASCIDO

41
Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL
Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 42

Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

FLUXOGRAMA 10 INVESTIGAO DE HIV

Na primeira consulta e entre 26 e 28 semana:


Realiza o aconselhamento pr-teste para coleta
da sorologia para HIV

Oferecer o exame

Aceitou colher No aceitou

Orienta a gestante que o exame


estar disponvel durante todo o
perodo gestacional

Continua a orientao at sua


aceitao ou no

Agenda e realiza nos dias de coleta


dos exames e envia ao Centrolab Se aceitar

Centrolab realiza o exame e envia o


resultado lacrado em malote prprio

A enfermeira ou o mdico RESULTADO REAGENTE OU NOVA


entrega o resultado na consul- COLETA
ta com aconselhamento ps
teste
Agendar e coletar a nova amostra na
prpria US

RESULTADO NO REAGENTE
A enfermeira ou o mdico entrega o
resultado na consulta de pr-natal
Orientao subseqente

Agendar consulta no CIDI com infecto


Repetir exame entre a 26/32 semana se resultado positivo

IMPORTANTE!!
Em caso de no aceitao da coleta da sorologia para HIV, necessrio registrar no pronturio com
cincia da prpria cliente. Bem como a recusa no momento da entrega do resultado.

42
Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 43

Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

2.12. O ROTEIRO DE CONSULTAS SUBSEQENTES

- Reviso da ficha perinatal e anamnese atual;

- Clculo e anotao da idade gestacional;

- Controle do calendrio de vacinao;

- Exame fsico geral e gineco-obsttrico:

Determinao do peso;

Medida da presso arterial;

Inspeo da pele e das mucosas;

Inspeo das mamas;

Palpao obsttrica e medida da altura uterina anotar no grfico e observar o sentido


da curva para avaliao do crescimento fetal;

Ausculta dos batimentos cardiofetais;

Pesquisa de edema;

Toque vaginal, exame especular e outros, se necessrios.

- Interpretao de exames laboratoriais e solicitao de outros, se necessrios;

- Acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos especializados;

- Realizao de aes e prticas educativas (individuais e em grupos);

- Agendamento de consultas subseqentes.

2.12.1. A PADRONIZAO DE PROCEDIMENTOS E CONDUTAS

Os procedimentos e condutas padronizados que se seguem devem ser realizados sistematicamen-


te e avaliados em toda a consulta de pr-natal. As condutas e os achados diagnsticos sempre devem
ser anotados na ficha perinatal e no carto da gestante. (Ver anexo 02)

2.12.1.1. A MEDIDA DE PESO

Atualmente, no servio de sade de Londrina temos duas carteiras de gestantes:

- Uma impressa pelo Ministrio da Sade, possui o grfico de peso nos moldes do CLAP - Centro
Latino-Americano de Perinatologia (carteira do ministrio da sade) que se baseia no ganho de
peso durante a gestao.

- Outra elaborada pela Secretaria de Estado que tem o grfico com o IMC que se baseia no ndi-
ce de massa corprea (IMC) peso ideal em relao altura.

43
Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 44

Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

CLAP - Centro Latino-Americano de Perinatologia

Se a gestante conhece seu peso habitual pr-gravdico, o aumento de peso ser controlado toman-
do como referncia os valores dos grficos do CLAP. Conhecendo a semana de gestao, diminui-se
do peso atual da gestante o peso pr-gravdico, obtendo-se o aumento de peso para essa idade ges-
tacional. O valor ser registrado no grfico do carto da gestante. Os limites mximos p90 e mni-
mos p25 tambm so apresentados na fita obsttrica e no gestograma.

IMC- ndice de Massa Corprea

Para avaliar o estado nutricional da gestante, so necessrias a aferio

do peso e da estatura da mulher e o clculo da idade gestacional.

Na primeira consulta de pr-natal, a avaliao nutricional da gestante, com base em seu peso e sua
estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiar a previso do ganho de peso at
o final da gestao. Esta avaliao deve ser feita conforme descrito a seguir:

1) Calcule o IMC por meio da frmula:

ndice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg)

Altura2 (m)

2) Calcule a semana gestacional:

Ateno: Quando necessrio, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias


considere o nmero de semanas completas e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte.

Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas

Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas

3) Realize o diagnstico nutricional utilizando o Grfico de acompanhamento nutricional da ges-


tante localizado na carteirinha da gestante (Secretaria do Estado)

Localizar na linha horizontal a semana gestacional calculada e pontue com a linha vertical corres-
pondente, o IMC calculado conforme descrito acima. (ver grfico da 1. Consulta abaixo).

44
Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 45

Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

LEMBRETE

O ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC pr-ges-
tacional referido (limite mnimo so 2 meses antes) ou o IMC calculado a partir de medi-
o realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avalia-
o da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal, mesmo que esta ocor-
ra aps a 13. semana gestacional

INTERPRETAO DO INDICADOR E CONDUTA NOS DIFERENTES CASOS

Na Primeira Consulta:

- Na definio de condutas, afastar sempre erro de idade gestacional.

- Avaliao do estado nutricional atravs da medida inicial de peso/altura

PRIMEIRA CONSULTA: BOM ESTADO NUTRICIONAL

CLAP IMC
Ponto situado entre as curvas que se iniciam no
percentil 25 e no percentil 90 do peso padro
para a idade.

CONDUTA:
- Seguir calendrio habitual;
- Seu peso gestacional est adequado para a idade gestacional e que poder ganhar 1,6Kg no 1 trimestre e
400 kg/semana no 2 e 3 trimestre , tendo como ganho total na gestao de 11,5 -16 Kg
- Dar orientao alimentar cuidando para que as informaes sejam compatveis com as condies scio-eco-
nmicas da gestante.

45
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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

PRIMEIRA CONSULTA: GESTANTE DE RISCO, EM VISTA DE APRESENTAR PESO INSUFI-


CIENTE PARA A IDADE GESTACIONAL (DESNUTRIO):

CLAP IMC

Ponto situado abaixo da curva que se inicia no per- Baixo peso: quando o IMC est abaixo do espera-
centil 25 do peso padro para a idade gestacional. do para IG

CONDUTA:
- Investigar histria alimentar, hiperemese gravdica, infeces, parasitoses, anemias, doenas debilitante;
- Orientar a gestante que o aumento insuficiente de peso materno est associado ao crescimento intra-uterino
retardado (CIUR);
- Orientar dieta hipercalrica
- Remarcar a consulta mdica, em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual.
- Explicar que ela deve ganhar em torno de 2,3Kg no 1 trimestre e 500g/semana no 2 e 3 trimestre , tendo

como ganho total na gestao 12,5-18Kg

46
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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

PRIMEIRA CONSULTA: SOBREPESO

CLAP IMC

Ponto situado acima da curva que se inicia no per- Sobrepeso ou obesidade: Ponto situado
centil 90 do peso padro para a idade gestacional;
tanto maior ser o risco quanto mais elevado for o
seu peso.

CONDUTA:
- Afastar possveis causas: obesidade, edema, polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla, solicitando USG
obsttrica;
- Orientar a gestante que o aumento excessivo de peso materno predispe a macrossomia fetal
- Remarcar a consulta mdica, em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual;
- No caso de sobrepeso explicar que ela deve ganhar em torno de 900 gramas no 1 trimestre e 300 gra-
mas/ semana no 2 e 3 trimestre , tendo como ganho total na gestao 7-11,5 kg;
- Para pacientes obesas orientar que no devem ganhar peso no 1 trimestre, e no 2 e 3 trimestre o ganho
semanal tambm deve ser 300 gramas., sendo o ganho at o final da gestao 7 Kgs.

47
Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 48

Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

NAS CONSULTAS SUBSEQENTES

- Avaliao do ganho de peso, em funo do estado nutricional da gestante na primeira consulta.


- As medidas visam a que a gestante chegue ao trmino da gestao com o peso final dentro da faixa de
normalidade (mximo de 16 kg).

OBSERVAES
- Gestantes adolescentes que engravidaram aps 2 anos da menarca (geralmente maiores de 15 anos) a
interpretao dos dados semelhantes adultas. Porm para aquelas que engravidaram menos de 2
anos da menarca muitas podero ser classificadas como de baixo peso. Portanto toda gestante adoles-
cente deve ser tratada como de risco nutricional, devendo ser reforado a abordagem nutricional e
aumentar o nmero de atendimentos por profissionais de sade.
- Gestantes com altura inferior a 140 cm devem chegar ao final da gestao com um ganho de peso de
cerca de 10 a 11 kg.

Considera-se como ganho sbito de peso um aumento superior a 500 g em 01 (uma) semana:
essa ocorrncia deve ser avaliada como sinal precoce de edema patolgico, devendo ser investigada.

CONSULTAS SUBSEQENTES: BOM ESTADO NUTRICIONAL:

CLAP IMC
Traado com inclinao ascendente entre as curvas Traado com inclinao ascendente entre as curvas
que se iniciam no percentil 25 e no percentil 90 do que se iniciam no ndice 20 at o ndice 30 do
peso padro para a idade gestacional. peso padro para a idade gestacional.

CONDUTA:
- Seguir calendrio habitual;
- Explicar gestante que seu peso gestacional est adequado para a idade gestacional;
- Orientar que ela deve ganhar no 1 trimestre em torno de 1,6 kg, no 2 e 3 trimestre 400 gramas semanais, che-
gando ao final com cerca de 11,5-16kg.
- Dar orientao alimentar.

48
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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

CONSULTAS SUBSEQENTES: GESTANTE DE RISCO, EM VISTA DE APRESENTAR PESO


INSUFICIENTE PARA A IDADE GESTACIONAL (DESNUTRIO):

CLAP IMC

- Traado entre as curvas do percentil 25 e 90, - Traado entre os IMC 20-30 , com inclinao hori-
com inclinao horizontal ou descendente ou, zontal ou descendente ou,
- Traado abaixo da curva do percentil 25, com - Traado abaixo do IMC 20, com inclinao hori-
inclinao horizontal descendente ou ascendente zontal descendente ou ascendente sem atingir
sem atingir, porm, a faixa considerada normal porm, a faixa considerada normal (A).
(p25);
- Gestante de risco, em vista de apresentar
ganho de peso inadequado.

CONDUTA:

- Identificar causas - dficit alimentar, infeces, parasitoses, anemia, entre outras, e trat-las quando presentes.
- Dar orientao alimentar e marcar consulta mdica na unidade.
- Orientar que ela deve ganhar no 1 trimestre em torno de 2,3 kg, no 2 e 3 trimestre 500 gramas sema-
nais, chegando ao final com cerca de 12,5-18kg.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

CONSULTAS SUBSEQENTES: SOBREPESO/OBESIDADE

CLAP IMC

- Traado acima da curva que se inicia no percen- - Sobrepeso ou obesidade observado quando o
til 90 do peso padro para a idade gestacional traado fica entre o IMC 25 - 29 ou 30 - 40. Em
(p90) ambos os casos considera-se gestante de risco.
- gestante de risco, visto que seu ganho de
peso superior ao ideal para sua idade gesta-
cional; quanto mais alto for o sobrepeso, maior
ser o risco.

CONDUTA:

- Investigar possveis causas: obesidade prvia, diabetes e edema;


- Ao persistir, encaminhar para o servio de alto risco;
- Nos casos de suspeita de polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla, entre outras: est indicado o encami-
nhamento para o servio de alto risco.
- No caso de gestante com sobrepeso o ganho no 1 trimestre no deve exceder a 900 gramas, J as obe-
sas no devem ter aumento de peso neste perodo. No 2 e 3 trimestre, para ambas recomenda-se o
ganho de 300 gramas/ semana.
- Para as pacientes com sobre peso o ganho ponderal ao final da gestao dever ficar entre 7 - 11,5Kg. J
as obesas no devem ultrapassar 7 Kgs.

2.12.1.2. A VERIFICAO E CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (PA)

OBJETIVOS

- Detectar precocemente os estados hipertensivos que se constituam em risco materno e perinatal.

- Os nveis tensionais alterados devem ser confirmados em pelo menos duas medidas, estando a
gestante em repouso.

50
Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 51

Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

CONSIDERA-SE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA NA GESTAO


1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre
PA sistlica > 140 PA sistlica > 140 PA sistlica > 140
PA diastlica > 90 PA diastlica > 90 PA diastlica > 90
Aumento de 20 na PAM Aumento de 20 na PAM
Aumento de 15 mm Hg na PA Aumento de 15 mm Hg na PA Aumento de 15 mm Hg na PA
sistlica em relao aos nveis sistlica em relao aos nveis sistlica em relao aos nveis
tensionais previamente conhecidos tensionais previamente conhecidos tensionais previamente conhecidos
Aumento de 30 mm Hg na PA Aumento de 30 mm Hg na PA Aumento de 30 mm Hg na PA
diastlica em relao aos nveis diastlica em relao aos nveis diastlica em relao aos nveis
tensionais previamente tensionais previamente tensionais previamente
conhecidos conhecidos conhecidos
Aumento de peso Aumento de peso Aumento de peso
> 500/semanal > 500/semanal > 500/semanal
PAM> 90 PAM> 95

ACHADOS CONDUTAS
Nveis de PA conhecidos e normais, antes da gestao: Nveis tensionais normais: Manter
Manuteno dos mesmos nveis ou elevao da presso calendrio de consulta habitual
sistlica inferior a 30mmHg e da diastlica inferior a 15mmHg.
Nveis de PA desconhecidos, antes da gestao: Valores da
presso sistlica inferiores a 140 mmHg e da presso diastlica
inferiores a 90 mmHg.
Nveis de PA conhecidos e normais, antes da gestao: Pacientes de risco: Em virtude de
Aumento da presso sistlica igual ou superior a 30mmHg e da apresentar hipertenso arterial, refe-
presso diastlica igual ou superior a 15mmHg. rir ao pr-natal de alto risco.
Nveis de PA desconhecidos, antes da gestao: Valores da
presso sistlica iguais ou superiores a 140mmHg e da
presso diastlica iguais ou superiores a 90mmHg

Observao: as pacientes com hipertenso diastlica antes da gestao devero ser consideradas de risco e
encaminhadas ao pr-natal de alto risco.

VERIFICAO DA PRESSO ARTERIAL MDIA (PAM)


- A avaliao de rotina aps a 20 semana de gestao pode levar ao diagnstico precoce de mols-
tia hipertensiva especfica da gravidez, j que a hipertenso o sinal mais freqente, pontual, e impor-
tante da pr-eclampsia e eclampsia.
- Este valor inicial serve de base para verificaes posteriores. Os nveis tensionais alterados devem
ser confirmados em pelo menos duas medidas, com a gestante em repouso.

CLCULO DA PRESSO ARTERIAL MDIA (PAM):


Presso Arterial Mdia: PAM = PS+2PD
3
Exemplo: PA: 120/90 PAM= 120+2.90
3
PAM= 120+180
3
PAM= 300/ 3 = 100

Neste exemplo a paciente est hipertensa apesar da Presso Sistlica = 120mmHg

51
Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 52

Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

A DOENA HIPERTENSIVA DA GRAVIDEZ

CARACTERIZAO DA TRADE:

- Hipertenso ( nveis apontados nos quadros anteriores)

- Edema: quando de aparecimento sbito, ou aumento de peso > 500 g/ semanais;

- Proteinria: quando houver 2g ou mais por 1000 ml de urina (24 horas).

CONDUTA

- Encaminhar para consulta mdica/patologia obsttrica ou pronto-socorro obsttrico.

2.12.1.3. A VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA

OBJETIVO

- Detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico.

- O edema fica evidenciado mediante presena de uma depresso duradoura no local pressionado.

NOS MEMBROS INFERIORES

- Posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias;

- Pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero
mdio, face anterior (regio pr-tibial),

NA REGIO SACRA:

- Posicionar a gestante em decbito lateral ou sentada;

- Pressionar a pele na regio sacra por alguns segundos com o dedo polegar.

NA FACE E EM MEMBROS SUPERIORES:

- Identificar a presena de edema pela inspeo.

52
Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 53

Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

CLASSIFICAO DO EDEMA:

ACHADOS ANOTE CONDUTAS


Edema ausente (-) Acompanhar a gestante, seguindo o calendrio de rotina.
Apenas edema de tornozelo, sem (+) Verificar se o edema est relacionado postura, final do
hipertenso ou aumento sbito de peso de dia, temperatura ou tipo de calado.
Orientar repouso mais freqente, em decbito lateral.
Seguir calendrio mnimo.
Edema limitado aos membros inferiores, (++) Aumentar repouso em decbito lateral esquerdo. Deve
com hipertenso ou aumento do peso ser avaliada pelo mdico da unidade, de acordo com o
calendrio de rotina. Caso haja hipertenso, a gestante
deve ser encaminhada para um servio de alto risco.
Edema generalizado (face, tronco ou (+++) Gestante de risco em virtude de suspeita de pr-eclamp-
membros), ou que j se manifesta ao sia
acordar, acompanhado ou no de ou outras situaes patolgicas: referir ao pr-natal de
hipertenso ou aumento sbito de peso risco
Anasarca (++++) Internamento e encaminhamento ao pr-natal de alto
risco

* anotar no carto gestante de acordo com a classificao acima.

2.12.1.4. A MEDIDA DA ALTURA UTERINA

COMO PROCEDER A MEDIDA DA ALTURA UTERINA


- Posicionar a gestante em decbito dorsal com o abdmen descoberto.
- Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino.
- Fixar a extremidade inicial zero cm da fita mtrica sobre a borda superior da snfise pbica,
passando o mesmo entre os dedos indicador e mdio;
- Proceder leitura quando a extremidade cubital da mo atingir o fundo uterino;
- Anotar a medida em cm no carto e marcar o ponto na curva altura uterina/ idade gestacional.

PADRO DE REFERNCIA
- Curvas de altura uterina para idade gestacional desenhada a partir dos dados do Centro Latino
Americano de Perinatologia (CLAP).
- Ponto de corte:
Sero considerados LIMITES DE NORMALIDADE PARA O CRESCIMENTO UTERINO: o percentil 10
para o inferior e o percentil 90 para o superior.
Representao do indicador: por meio de grfico constitudo de duas linhas: a inferior representa
o percentil 10 e a superior, o percentil 90.

53
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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

INTERPRETAO DO TRAADO OBTIDO E CONDUTAS

POSIO DO PONTO OBTIDO NA PRIMEIRA MEDIDA EM RELAO AS CURVAS


Grfico Ponto Conduta

Entre as curvas: inferior e Seguir o calendrio mnimo de


superior atendimento pr-natal.

Acima da curva superior Atentar para a possibilidade de


erro de calculo da idade gesta-
cional (IG), polidrmnio, gemelari-
dade, mola hidatiforme, mioma-
tose uterina, obesidade e diabe-
tes. Caso permanea duvida,
marcar retorno em 15 dias para
reavaliao.

Abaixo da curva inferior Atentar para a possibilidade de


erro de calculo da IG, feto morto
e oligodrmnia.
Caso permanea duvida, marcar
retorno em 15 dias para
reavaliao.

54
Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 55

Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

CONSULTAS SUBSEQUENTES

Grfico Ponto Interpretao Conduta

Evoluindo entre as Crescimento normal Seguir calendrio mni-


curvas: superior e mo.
inferior.

Evoluindo acima da possvel que a Encaminhar a gestante


curva superior com a idade gestacional a consulta medica
mesma inclinao seja maior que a esti- para:
desta mada. - Confirmar tipo de
Ou curva
Evoluindo abaixo da possvel que a IG - Confirmar a idade
curva inferior e com a seja menor que a gestacional
mesma inclinao estimada. Referir ao pr-natal de
desta. alto risco caso haja
suspeita de desvio de
crescimento fetal.

Evoluindo acima da possvel tratar-se Referir ao pr-natal de


curva superior e com de gestao mltipla, alto risco.
inclinao maior que polidrmnio, macros-
esta. somia ou outra situa-
o.

Evoluindo com inclina- Se o traado cruzar a Referir ao pr-natal de


o persistentemente curva inferior ou esti- alto risco.
menor que a curva ver afastando-se dela,
inferior. provvel retardo de
crescimento fetal,
sobretudo se o ganho
de peso inadequa-
do.

55
Protocolo Gestante Correo 22/02/07 09:09 Page 56

Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

PARMETROS DA ALTURA UTERINA:

- At a 6 semana no ocorre alterao do tamanho uterino;

- Na 8 semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal;

- Na 10 semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho habitual;

- Na 12 semana enche a pelve de modo que palpvel na snfise pbica;

- Na 16 semana o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical;

- Na 20 semana o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;

- A partir da 20 semana existe uma relao aproximada entre as semanas da gestao e a medida
da altura uterina. Porm, esse parmetro torna-se menos fiel, medida que se aproxima o termo.

2.12.1.5. A IDENTIFICAO DA SITUAO E APRESENTAO FETAL:

- A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio da palpao obsttrica, procu-
rando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso fetal.

Manobras de Palpao:

1 Tempo 2 Tempo 3 Tempo 4 Tempo

APRESENTAO:

- REZENDE (1998) define APRESENTAO como a regio fetal que se loca na rea do estreito
superior. importante registrar se a apresentao fetal est fixa ou mvel. Classificam-se em:

Ceflica Plvica

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

SITUAO:

- Segundo REZENDE (1998), denomina-se situao a relao entre os eixos longitudinais - fetal e
uterino. Classificam-se em:

Longitudinal: eixo longitudinal uterino e fetal coincidente. o mais comum.

Transversa: eixos perpendiculares.

Obliqua ou inclinada: quando os eixos se cruzam.

Longitudinal Transversa

2.12.1.6. A AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIO-FETAIS (BCF):

- Aps a 12 semana, com sonar e aps 20 semana com pinnard.

- Controlar os BCFs por 1 minuto, observando sua freqncia e ritmo, lembrando que a freqncia
cardaca fetal normal est entre 120 a 160 bpm.

- Registrar os BCFs no carto gestante e a localizao onde se encontra o quadrante dorsal fetal.

Ausculta dos B.C.Fs com Estetoscpio de Pinard:

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

TCNICA DE AUSCULTA DOS BCFs COM ESTETOSCPIO DE PINARD:

- Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto.

- Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se perguntar gestante em qual lado
ela mais sente os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto.

- Segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no
local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal.

- Encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio.

- Fazer, com a cabea, uma leve presso sobre o estetoscpio e s ento retirar a mo que
segura o tubo.

- Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na regio do dorso fetal.

- Controlar o pulso da gestante, para certificar-se que os batimentos ouvidos so os fetais, j que
as freqncias so diferentes.

- Contar os batimentos cardio-fetais por 1 minuto, observando sua freqncia e ritmo.

- Registrar numericamente o BCF na ficha perinatal e no carto da gestante

2.12.1.7. REGISTRO DOS MOVIMENTOS FETAIS MOBILOGRAMA:

- Os movimentos fetais so indicadores da vitalidade do concepto.

- O contrrio, sua diminuio prova indireta da insuficincia placentria e adaptao do feto s ms


condies intra-uterinas.

- Um feto em boas condies realiza no mnimo 12 movimentos/hora.

- comum no ltimo trimestre as gestantes relatarem diminuio dos movimentos levando-as mui-
tas vezes a procurarem a maternidade.

- Certamente que esta queixa deve ser tomada com cuidado. Porm, considerar que a ansiedade
materna fator importante que deve ser avaliado.

- Contudo nunca se deve menosprezar a queixa, mesmo aps deteco dos movimentos fetais esta-
rem normais na avaliao obsttrica do servio.

- Sugerimos que se utilize o mobilograma.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

MOBILOGRAMA:

- um instrumento simples de registro dos movimentos fetais pela me no domiclio.

- Apesar de demonstrar bons resultados quando realizado corretamente no deve ser considerado
definitivo na avaliao da vitalidade fetal.

- Na dvida, encaminhar para avaliao na maternidade municipal (MMLB).

INDICAES:

- Diminuio dos MFs relatados pela me, independente da avaliao profissional, aps a 36 semana;

- Gestao a termo, sem sinal de trabalho de parto;

- Gestao de alto risco;

- Ansiedade materna relacionada ao bem estar fetal;

- Indicao do mdico assistente.

RECOMENDAES:

- A me decide por si mesma o padro do movimento fetal que est acostumada a sentir;

- Excluem-se movimentos tipo soluos;

- Recomenda-se observao no perodo ps-refeies para evitar a falsa diminuio dos MFs devido
a hipoglicemia materna;

- Uso de cigarro e medicaes sedativas altera os MFs, assim como os rudos e sons altos.

ORIENTAO PARA GESTANTE:

- A gestante deve estar deitada em decbito lateral esquerdo, em ambiente calmo e sem rudos pre-
ferencialmente 30 minutos aps as refeies.

- Durante 15 minutos com a mo sobre o abdmen observa os MFs.

- Registrar no quadro do mobilograma.

- Considera-se normal valor maior que 03 MFs em 15 minutos.

- Se menor dever procurar o servio de sade.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 2. O PR-NATAL

MOBILOGRAMA
Data Almoo Jantar

OBS: Na falta de impresso prprio, pode-se transcrever o esquema para um papel em branco com o nome da
gestante.

2.13. OS EXAMES COMPLEMENTARES

ULTRA-SONOGRAFIA (USG):

- Ultra-sonografia: ser disponibilizado apenas 01 USG, preferencialmente partir da 22 semana


de gestao.

- Para as gestantes que se enquadram nos riscos citados abaixo, ficar a critrio mdico:

Na impossibilidade de determinao da IG pela DUM;

Intercorrncias clnicas ou obsttricas (retardo do crescimento intra-uterino, altura uterina acima do


esperado, sangramento, etc).

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera

3. A ROTINA PARA INTERNAO NO


SETOR DE PR-PARTO E
PARTO DA MMLB

Para as gestantes que provavelmente tero seus partos na maternidade Municipal Lucilla Balallai
(MMLB) devem ser orientadas quanto:

ACOMPANHANTE:

As gestantes tero direito a um acompanhante durante todo o trabalho de parto e parto (se normal).

O acompanhante poder ser de sua preferncia e confiana, porm deve-se orientar que este seja
uma pessoa que possa contribuir auxiliando-a na deambulao, exerccios pr-parto, ou mesmo que
favorea ao seu relaxamento.

Para tanto indicamos que ambos faam uma visita MMLB, (que poder ser agendada) e/ou com-
parea pelo menos uma reunio de gestante da UBS local, cujo tema seja Trabalho de parto.
Sugerimos que esta reunio seja realizada em horrio alternativo ao comercial para favorecer o
comparecimento destes usurios

ENXOVAL:

As gestantes devero levar para a maternidade objetos de seu uso pessoal como vestido, escova,
creme dental, absorvente, pente etc. Para os recm-nascidos as roupinhas preparadas, fraldas.

DOCUMENTOS PESSOAIS:

Carto de pr-natal, identidade ou certido de nascimento da me; certido de casamento.

Obs: No caso de menores de idade levar tambm um documento de identidade do pai ou da me


da gestante.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera

4. A AVALIAO
OBSTTRICA DE URGNCIA

FLUXO PARA OS CASOS DE URGNCIA OBSTTRICA BASEADOS NA


QUEIXA PRINCIPAL

HIPERMESE GRAVDICA:

- Devem ser avaliadas e medicadas na UBS, ou na ausncia do mdico, encaminhar para UBS 16
ou 24horas; excepcionalmente, casos resistentes encaminhar para os servios secundrios.

AMEAA DE ABORTO:

- Aborto em curso ou aborto retido encaminhar para o Hospital Universitrio (HU).

GESTANTE EM TRABALHO DE PARTO:

- Com IG 35 semanas= HU ou HEL

- Com IG 36 semanas = Maternidade Municipal Lucilla Balallai (MMLB)

GESTANTES COM INTERCORRNCIAS OBSTTRICAS:

- Pr-eclampsia, eclampsia, sofrimento fetal, bito fetal, descolamento prematuro de placenta -


devem ser encaminhadas ao HU ou Hospital Evanglico, aps contato telefnico prvio ao SAMU,
cujo objetivo apenas para comunicar o encaminhamento.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera

5. O PUERPRIO

A ASSISTNCIA AO PUERPRIO

5.1. DEFINIES

- Puerprio o perodo do ciclo grvido-puerperal em que as modificaes locais e sistmicas, provo-


cadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam situao do estado pr-gravdico.

- O puerprio inicia-se um a duas horas aps a sada da placenta e tem seu trmino imprevisto, pois
enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo modificaes da gestao (lactao), no retor-
nando seus ciclos menstruais completamente normalidade.

- Didaticamente este perodo classificado em:

Puerprio imediato: 1 ao 10 dia;


Puerprio tardio: 11 ao 42 dia;
Puerprio remoto: a partir do 43 dia.

5.2. OS OBJETIVOS DA REVISO PUERPERAL

- Avaliar as condies maternas, identificando as patologias mais freqentes desse perodo;

- Controlar a evoluo das patologias manifestadas durante a gestao (anemia, sndrome hipertensiva);

- Avaliar a tcnica de amamentao e corrigir as distores detectadas;

- Orientar o planejamento familiar e assistncia ginecolgica;

- Fazer a profilaxia da rubola congnita;

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 5. O PUERPRIO

5.2.1. AS ATIVIDADES GERAIS DA ASSISTNCIA PUERPERAL

- Realizar exame fsico geral (inclusive exame ginecolgico), objetivando detectar possveis complica-
es deste perodo (hematoma de vulva, vagina e perneo, infeco puerperal, problemas da mama);

- Completar as doses de vacina antitetnica se necessrio;

- Inscrever a gestante no programa de planejamento familiar da UBS;

- Avaliar se foi realizada a vacina contra a rubola na maternidade;

- Agendar o controle de cncer crvico-uterino e de mama aps o 3o ms de ps-parto;

- Fazer busca ativa, atravs de visitao domiciliar, as purperas faltosas;

- Realizar a primeira consulta do recm-nascido, e inscrev-lo no programa de puericultura e imuni-


zaes.

5.3. A HUMANIZAO DO PUERPRIO:

Ao se examinar uma mulher no puerprio, deve se inicialmente, se sua situao clnica permitir,
fazer uma breve avaliao de seu estado psquico, e entender o que representa para ela a chegada
de uma nova criana.

- O estabelecimento de uma adequada empatia entre o examinador e sua cliente proporcionar uma
melhor compreenso dos sintomas e sinais apresentados.

- comum que neste momento a mulher experimente sentimentos contraditrios e sinta-se insegura.

- Cabe equipe de sade estar disponvel para perceber a necessidade de cada mulher de ser ouvi-
da com a devida ateno.

5.4. A REVISO PUERPERAL:

5.4.1. REVISO PUERPERAL PRECOCE (entre 7 a 10 dias):

- O retorno deve ser marcado na unidade de sade mais prxima da residncia da mulher, (aprovei-
tando a primeira visita do RN a UBS).

- Neste retorno, deve-se ouvir as queixas da purpera e proceder ao exame fsico adequado, com
nfase ao estado hematolgico, rastreando a infeco puerperal. So fundamentais o exame das
mamas e o incentivo ao aleitamento materno.

- Caso a purpera no esteja gozando de licena maternidade, necessrio fornecer o atestado

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 5. O PUERPRIO

mdico e encaminh-la ao Posto de Benefcios do INSS para solicitar 120 dias de licena a que
tem direito.

- As mulheres que amamentam, ao retornarem da licena maternidade, tm direito licena com-


plementar para amamentao, de dois descansos dirios de trinta minutos cada at a criana com-
pletar seis meses.

LEMBRETE:
Recomendamos que a primeira consulta puerperal seja realizada pelo enfermeiro visando traba-
lho educativo necessrio neste perodo
(aleitamento, tabus, crenas, usos e costumes, cuidados com RNs etc...)

5.4.2. A REVISO PUERPERAL TARDIA (AT 42 DIAS):

- Aps o atendimento precoce, deve-se orientar a purpera para retornar para nova avaliao entre
o 30 e o 42 dia ps-parto.

- Nesta ocasio, ouvem-se as queixas da mulher e procede-se novo exame fsico.

- importante discutir o aleitamento e orientar a mulher para problemas que tenham surgido ou que
ela tenha ouvido de outras pessoas. Alguns desses comentrios prejudicam a continuao do alei-
tamento.

- Nesta ocasio pode-se: liberar os exerccios fsicos, desde que a mulher se sinta bem e no apre-
sente complicaes; em caso de esquema vacinal incompleto, deve-se aproveitar para complet-
lo em especial a imunizao contra o ttano, a rubola e a hepatite B.

- Lembrar que este o momento oportuno para orientaes sobre planejamento hormonal e pres-
crio de mtodo contraceptivo.

LEMBRETE:
Sugerimos que a segunda consulta puerperal seja realizada pelo profissional mdico, para poss-
vel prescrio de mtodo contraceptivo.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 5. O PUERPRIO

5.5. AS PATOLOGIAS MAIS COMUNS NO PUERPRIO:

A equipe de sade deve estar atenta s complicaes no puerprio,detectadas aps a alta da


maternidade. Sendo que em todos os casos abaixo citados que requererem uma avaliao mdica
especializada , a purpera dever ser encaminhada ao servio onde foi realizado o parto, aps um
primeiro atendimento na UBS ou domiclio.

5.5.1. HEMATOMAS DA VAGINA, VULVA E PERNEO:

- Relaciona-se com os partos instrumentados e episiorrafias mal executadas.

TRATAMENTO:

- Abertura da coleo sangnea;

- Retirada de cogulos;

- Hemostasia cuidadosa;

- Drenagem da regio;

- Compressa morna local.

5.5.2. INFECO PUERPERAL:

- So infeces bacterianas como endometrite, miometrite, salpingoforite, peritonite, e tromboflebi-


te plvica.

- Na maioria dos casos o quadro clnico se instala com febre acima de 38 C, mal estar geral, tero
doloroso e/ou dor abdominal, lquios ftido ou no.

5.5.3. PROBLEMAS DA MAMA:

- Consultar a instruo de trabalho sobre aleitamento materno .

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 5. O PUERPRIO

5.6. ALTERAES FISIOLGICAS NO PUERPRIO

5.6.1. A INVOLUO UTERINA:

- O processo de regresso uterina se desenrola em ritmo acelerado.

- Nas 12 horas aps o parto a altura uterina atinge cerca de 12 cm, a partir do 3 dia regride 1cm/ dia.

- No 10 dia ps - parto o fundo uterino est em nvel da snfise pbica.

5.6.2. LQUIOS:

- O processo de involuo e regenerao da ferida placentria e demais solues de continuidade


sofridas pela genitlia do parto, produz e elimina exsudatos e transudatos, os quais, se misturam
com elementos celulares descamados e sangue denominado de lquios.

- Nos 03 ou 04 dias, os lquios so sangneos (loquia rubra), depois se tornam sero-sanguinoletos


(loquia fusca), de colorao acastanhada.

- O corrimento loquial prossegue comumente at meados do ps-parto tardio, passando de sero-


sanguinolento a seroso (loquia rubra).

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera

6. A ASSISTNCIA ANTICONCEPO

A ANTICONCEPO PS-PARTO E PS ABORTAMENTO

- A durao da amenorria e do perodo anovulatrio no ps-parto relaciona-se com a freqncia e


durao das mamadas, com a continuidade da amamentao noturna e a administrao de outros
alimentos ao beb.

- No aleitamento materno exclusivo, durante os 06 primeiros meses aps o parto, as taxas de ges-
tao so em torno de 1,8% em mulheres amenorricas.

- A eficincia anticonceptiva declina nos casos em que a amamentao parcial, quando houver
associao de outros alimentos para o beb e no retorno da menstruao.

- Nos casos em que houver amamentao, a fertilidade retorno num perodo estimado de 01 a 02
meses aps o parto, sendo que a ovulao pode ocorrer em at 40 dias.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 6. A ASSISTNCIA ANTICONCEPO

OS MTODOS CONTRACEPTIVOS NO PUERPRIO

MTODOS MULHERES QUE AMAMENTAM MULHERES QUE NO


AMAMENTAM

LAM mtodo da No h necessidade de anticoncepo antes


amenorria na lactao de 06 meses, considerando a presena da
__________
(amamentao exclusiva amenorria, mamadas noturnas com interva-
+ amenorria + perodo lo inferior a 6 horas e menos de 10% de uso
at 06 meses aps o de outros alimentos (suco, ch, gua) ama-
parto mentao parcial indicar anticoncepo a
partir de 45 dias aps o parto. As taxas de
gestao so em torno de 1.8% em mulhe-
res amenorricas.
BARREIRA Condom ou preservativo feminino em Condom em todas as rela-
todas as relaes sexuais. Sugerir o uso de es sexuais.
lubrificados. Diafragma em todas as rela-
es sexuais. Fazer nova medi-
o do tamanho de 6 a 08
semanas aps o parto.
DIU Inserido logo aps a dequitao da placenta Tambm aps dequitao ou
ou pela histerotomia, se o parto for cesaria- ps-parto.
na, ou at 48 horas do parto. Fora desse Inserido na 1 menstruao ou
perodo deve ser colocado aps 06 sema- 06 semanas aps o parto.
nas do parto.
ANTICONCEPCIONAL Miniplula-Recomendado aps 6 semanas Progestognio isolado incio
HORMONAL COM do parto. imediato ou a qualquer momen-
PROGESTOGNIO Injetvel trimestral muito eficazes mes-mo to durante as seis primeiras
ISOLADO aps o trmino da amamentao. Uso reco- semanas aps o parto.
mendado aps 06 semanas de vida, principal-
mente em prematuros, pela imatu-ridade do
sistema heptico do recm-nascido. Para mulheres com experincia
NATURAIS Avaliao do muco cervical e da temperatu- no mtodo. O mtodo do calen-
ra basal aps 15 dias do parto indicado drio deve ser indicado a partir
para mulheres com experincia anterior no de 6 ciclos menstruais aps o
uso do mtodo. Mtodo de difcil controle parto
pela amenorria da lactao. Plula combinada ou injetvel
ANTICONCEPCIONAL Plula combinada ou injetvel mensal- Seu iniciar nos primeiros 05 dias da
HORMONAL COMBINA- uso entre as lactantes deve ser evitado at 1
DO o 6 ms ps parto ou at que a criana menstruao ou aps 40 dias do
esteja ingerindo outros alimentos ( o que parto.
acontecer primeiro). Mesmo aps este
perodo para lactantes no indicado como
1 escolha.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 6. A ASSISTNCIA ANTICONCEPO

A EQUIPE DE SADE DEVE:

- Captar precocemente as mulheres no perodo de puerprio para o programa de planejamento


familiar;

- Incentivar o aleitamento materno exclusivo;

- Orientar para a consulta de puericultura;

- Iniciar programa educativo;

- Informar sobre a importncia do perodo de 24 meses entre as gestaes para a sade materno-
infantil;

- Indicar uso de medidas anticonceptivas assim que o casal/mulher retorne s relaes sexuais. A
lactao deve ser prioridade e o mtodo anticonceptivo no deve interferir negativamente nesse
processo. Para tanto, importante considerar as informaes descritas a seguir:

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 7. MATERIAL DE APOIO

7. MATERIAL DE APOIO PARA


EDUCAO EM SADE

Conforme abordado anteriormente o perodo da gestao constitui-se em momento nico para


desenvolvimento de uma assistncia integral mulher. Como parte desta assistncia educao em
sade apresenta-se como estratgia para o auto cuidado medida que a estimula a mulher a estar
atenta suas alteraes detectando precocemente o que no fisiolgico, estimular bons hbitos,
quebrar tabus, tornar-se assim formadora de opinio saudvel.

Porm as atividades de educao em sade na gestao ou puerprio no devem ser entendidas


como uma simples orientao individual ou palestras em grupos, mas sim um estilo de cuidado
que toda a equipe de sade deve ter.

Assim todos aqueles que prestam atendimento gestante, dentro dos conhecimentos especficos
de cada funo devem estar atentos e aptos para responder s principais queixas, inquietaes e
medos expressos verbalmente ou no por ela e/ou seu acompanhante. As orientaes devem ser
de forma clara, acessvel ao seu nvel educacional e realizada em todas as oportunidades de encon-
tro entre a gestante e um profissional de sade, nos servios de sade, no seu domiclio ou outros
lugares oportunos.

Para subsidiar estes encontros dispomos os quadros seguintes.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 7. MATERIAL DE APOIO

7.1. QUEIXAS COMUNS NA GESTAO

1 TRIMESTRE
Nuseas, vmitos e tonturas.

- Explicar que esses fenmenos so comuns no incio da gestao, at 12 sem.

- Orientar a gestante para dieta fracionada e variada (6 refeies ao dia), evitar frituras, gorduras e
condimentos fortes ou desagradveis, evitar lquidos durante as refeies, dando preferncia sua
ingesto nos intervalos, ingerir alimentos slidos antes de levantar pela manh. Procurar fazer
dieta equilibrada de carboidrato, gordura, protenas, vitaminas e sais minerais

- Agendar consulta mdica ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos freqentes.

Desmaio, fraqueza.

- Explicar gestante que sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral, respi-
rando profunda e pausadamente, melhora a sensao de fraqueza e desmaio.

- Dieta fracionada, sugerir ch ou caf com acar como estimulante, desde que no sejam contra
indicados.

- Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evitar inatividade.

Sialorria (salivao excessiva)

- Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao.

- Orientar dieta semelhante indicada para nusea e vmitos.

- Tomar lquidos em abundncia (especialmente em pocas de calor).

- Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia.

Azia (pirose)

- Dieta fracionada;

- Evitar deitar se aps refeies;

- Ingerir leite frio.

- Evitar massas, doces, condimentos, frituras, lcool e fumo, caf, ch preto e mate

Queixas urinrias

- Explicar que o aumento do nmero de mico comum no incio e no final da gestao.

- Agendar consulta mdica caso haja disria ou hematria, acompanhada ou no de febre ou


resultado de urina alterado.

Sangramento da gengiva

- Recomendar o uso de escova macia e massagear a gengiva.

- Agendar atendimento odontolgico

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 7. MATERIAL DE APOIO

2 TRIMESTRE
Dor abdominal, clicas, flatulncias e obstipao intestinal.

- Certificar-se de que no sejam contraes uterinas. Se a gestante apresentar flacidez da parede


abdominal, sugerir o uso de cintas, com exceo da elstica e exerccios apropriados.

- Se houver flatulncias e/ou obstipao intestinal: Orientar dieta rica em resduos: frutas ctricas,
verduras, mamo, ameixa e cereais integrais associado a gua. Recomendar caminhadas, movi-
mentao e regularizao do hbito intestinal.

Hemorridas

- Fazer dieta a fim de evitar obstipao intestinal; se necessrio, aplicar supositrios de glicerina.

- No usar papel higinico colorido ou spero.

- Fazer higiene perianal com gua e sabo neutro aps defecao.

- Fazer banho de assento (vapor) ou compressas mornas.

- Agendar a consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.

Cibras

- Posicionar em extenso o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local.

- Evitar excesso de exerccios.

Varizes

- Recomendar para que no permanea muito tempo em p ou sentada.

- Repousar (20 minutos) vrias vezes ao dia com os membros inferiores elevados.

- No se utilizar roupas justas e nem ligas nas pernas, e, se possvel, utilizar meia cala elstica para
gestante.

Cefalia

- Afastar hipertenso arterial ou pr-eclampsia (se tiver mais de 24 semanas de gestao).

- Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores.

- Orientar dieta fracionada;

- Referir consulta mdica, se persistir o sintoma.

Dor nas mamas

- Recomendar uso constante de suti com alas curtas que oferea boa sustentao.

Cloasma gravdicos (manchas escuras no rosto)

- Fazer uso de bons. Fazer uso de protetor solar, se possvel.

- Recomendar no expor o rosto diretamente ao sol.

- Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel,
aps o parto.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 7. MATERIAL DE APOIO

3 TRIMESTRE

Falta de ar, dificuldade para respirar.

- Esses sintomas so freqentes na gestao, em decorrncia do aumento do tero e/ou ansiedades


da gestante.

- Recomendar repouso em decbito lateral esquerdo.

- Afastar possvel doena cardio-respiratria. Agendar a consulta mdica, caso haja dvida ou suspeita.

- Ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, se for o caso.

Dor lombar

- Recomendar a gestante correo da postura ao andar e ao sentar, evitando lordose.

- Uso de sapatos com saltos baixos e confortveis.

- Aplicao de calor local.

- Encaminhar para medicao s/n.

Relao sexual

- A depender do casal.

- Contra indicar nas ameaas de aborto.

Sinais de trabalho de parto e alerta;

- Perdas por via vaginal (lquidos, sangue e secreo mucosa)

- Endurecimento abdominal tipo contrao 02 vezes em 10 minutos

- Cessao ou diminuio dos movimentos fetais menos que 03 MF/ 15 minutos (ver mobilograma)

- Edema importante de MMII ao amanhecer

- Visualizao de pontos escuros (escotomas)

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 7. MATERIAL DE APOIO

7.2. AS ORIENTAES GERAIS PARA AS GESTANTES

LCOOL:

- Alm de problemas sociais e nutritivos decorrentes de um excesso, existe um tipo de malforma-


o inerente aos bebs de mulheres que sofrem de alcoolismo crnico. Sndrome Fetal Alcolica
(SFA), caracterizada por uma variedade de malformaes, sendo mais importante a anomalia
crnio-facial e o retardo do desenvolvimento fsico e mental.

- O melhor conselho a gestante abster-se do lcool, desde a concepo at a lactao. O lcool


passa ao leite materno e pode condicionar intoxicao ao lactente.

FUMO:

- Est diretamente relacionado ao peso dos recm-nascidos, bem como elevado ndice de natimorto
se o ndice de mortalidade perinatal que de 26% mais alto em relao s no fumantes.

- Idealmente, a mulher deveria deixar de fumar, quando gestante.

Na impossibilidade de faz-lo dever reduzir o nmero de cigarros dirios procurando no ultra-


passar em qualquer hiptese dez cigarros

ASSEIO CORPORAL:

- A gravidez no contra-indica o banho dirio e as demais medidas de higiene pessoal.

- A pele deve ser mantida limpa visto que a eliminao cutnea , sobretudo necessria, e qualquer
secreo no removida pode ser origem de dermatoses.

- Ento o banho ter efeito de remoo de secrees, tonificante, relaxante e revigorante.


Dever ser de asperso (chuveiro), com temperatura no muita elevada, uso de sabonetes
neutros, xampus normais.

- No fazer duchas ou lavagens intravaginais; no usar desodorantes ntimos.

- Os banhos de imerso so contra-indicados nas quatro ltimas semanas de gestao devido pos-
sibilidade de j existir uma certa dilatao cervical e conseqente contaminao.

ATIVIDADES FSICAS E VIAGENS:

- Ginsticas podem ser feitas sob orientao.

- Andar a p saudvel, evitando estradas ngremes. Deve-se dormir no mnimo 08 horas por dia.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 7. MATERIAL DE APOIO

- Viagens longas devem ser restritas, pois causam esforo fsico, bem como viagens em estradas
no pavimentadas

- Evitar nas ltimas semanas, permanecer no local onde ter o beb.

ATIVIDADE SEXUAL:

- As contra-indicaes seriam a ameaa de aborto e ameaa de parto prematuro.

- O desejo sexual pode estar inibido ou exacerbado durante a gestao.

- No h contra-indicao uma vez que a gestante e seu companheiro procurem adaptar-se s


condies anatmicas mais confortveis.

TRABALHO:

- Evitar fadiga, evitar acidentes aos quais a gestante especialmente vulnervel devido a alteraes
em seu centro de gravidade.

- Diminuir os perigos ambientais, tanto fsicos como qumicos.

- Evitar empregos em que haja inverso das cargas horrias de trabalho, ou seja, horrio noturno,
ou sem intervalo para descanso;

- Realizar trabalho domestico moderadamente, sem esforos intensos.

VESTURIO:

- A gestao imprime substanciais modificaes anatmicas ao organismo da mulher, exige vesturio


adequado, que proporcione comodidade e liberdade de movimentos.

- At o 4 (quarto) ms, no h necessidade da vestimenta estereotipada da grvida.

- So contra-indicadas as cintas e ligas circulares, por serem constritiva da circulao venosa.

- Evitar o uso de sapato de salto alto, pois influencia o equilbrio da grvida, modificado pela lordose
fisiolgica.

- Havendo varizes, recomendvel o uso de meia elstica, visando facilitar o retorno venoso do
sangue pelos vasos de paredes flcidas. Observar as instrues sobre o modo de colocao.

DENTES E GENGIVAS:

- A crie dentria uma enfermidade que ataca as partes mais externas do dente (esmalte e dentina)
e avanando para o interior do dente traz como resultado a destruio total do mesmo.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 7. MATERIAL DE APOIO

- A crie causada pela ao dos cidos que so produzidos na placa bacteriana junto aos dentes.

- A falta de higiene dentria e a alimentao incorreta so os fatores mais importantes e os que mais
contribuem para o elevado nmero de crie dental;

- comum a ocorrncia de sangramento gengival durante a gestao, orientar uso de escova dental
com cerdas macias e fio dental.

HIPERACIDEZ BUCAL:

- Desenvolvimento bacteriano - descalcificao do dente.

- A este fato e no absoro do clcio pelo feto que se deve o aumento de crie que pode
ocorrer na gestao.

- As mulheres grvidas, principalmente as de baixo nvel scio-econmico, no se alimentam adequa-


damente, tornando-se comumente gestantes desnutridas ou anmicas, tanto em virtude de hbitos
alimentares inadequados, quanto em conseqncia de deficincias da mastigao pelo mau estado
dos dentes.

- A gengivite um processo inflamatrio das gengivas causado pela placa bacteriana. A gestao
produz, algumas vezes, alteraes que contribuem como agravantes deste problema, por exem-
plo, fatores metablicos, emocionais, hormonais, que tornam as gengivas mais sensveis.

- Sempre que houver necessidade de tratamento odontolgico, este dever ser realizado. O perodo
de eleio para o tratamento dentrio do 4 (quarto) ao 8 (oitavo) ms, acompanhado de uma his-
tria clnica obsttrica da paciente.

PELE:

- O uso de leos e cremes hidratantes para proteger a pele e evitar ressecamento no est contra-
indicado, evitando a arola mamria;

- Porm no podemos afirmar que ir proteg-la quanto ao aparecimento de estrias, que depende
de ao hormonal e da elasticidade da pele.

- O aparecimento de manchas na pele, principalmente na face, devido a uma hiperpigmentao,


chamadas de cloasma gravdico, dever desaparecer no perodo ps-gestacional.

LEUCORRIA OU CORRIMENTO VAGINAL:

- O aumento das secrees vaginais pode ocorrer por aumento das secrees das glndulas do
crvice uterino, devem ser removidos no banho normal do paciente.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 7. MATERIAL DE APOIO

- A vagina tem capacidade de promover sua autolimpeza, porm o mdico dever sempre investigar a
causa deste aumento de corrimento, pois poder ser de origem infecciosa ou causada por fungos.

REPOUSO E RELAXAMENTO:

- O repouso e o sono so essenciais para a recuperao da energia.

- Durante a gravidez, h uma tendncia para cansar mais rapidamente e as necessidades de reno-
var as energias so mais evidentes.

- A gestante dever exercer suas atividades, a fim de evitar fadiga que trar como conseqncia irri-
tabilidade, apreenso, tendncia preocupao e agitao.

- Durante o dia, se houver possibilidade, fazer breve intervalo de relaxamento muscular e mental.

- Lembr-las de elevar os membros inferiores para melhorar o retorno venoso.

- Para varizes de vulva e reto, recomenda-se o repouso na posio de Sims;

- So comuns perodos de insnia.

COSMTICOS NA GRAVIDEZ

- Hidratantes

A utilizao de hidratantes importante, pois aumenta a distenso de pele, auxiliando na preveno


de formao de estrias. Parte da elasticidade da pele dada pela quantidade de gua, portanto orien-
tar que ingerir lquidos de forma generosa levar tambm a uma boa hidratao da pele.

- Maquiagem

As maquiagens em geral esto liberadas para o uso - base facial, p, blush, batom, sombra para
plpebras, mscaras para clio (rimel), delineadores. Os principais componentes so os corantes, a
maioria no absorvvel pela pele.

- Filtro solar

Evitar a exposio ou proteger a pele no perodo das 10 a 15 horas. A proteo pode ser feita
com roupas e protetores solares que tem a funo de filtrar estes raios nocivos. Os fotoprotetores
utilizados na gravidez podem prevenir ou minimizar as manchas na face materna. No se tem descrito
contra-indicao de uso.

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- Antioxidante e Clareadores da pele

cido retinico contra indicado no perodo gestacional, j os demais cidos, aps o primeiro
trimestre, podem ser utilizados, desde que tenha prescrio mdica devido a reaes alrgicas
mais comuns neste perodo.

CABELOS

- Tinturas

O uso de tinturas no est contra-indicado na gestao, mas como aumento na segurana reco-
menda-se o uso a partir no segundo trimestre . importante lembrar que a segurana no uso destes
produtos perdida se houver a MISTURA com outras substncias como amnia ou gua oxigenada
ou com a mistura de duas ou mais cores para formar uma nova cor.

- Ondulao/Permanente/Alisamento

Por no existir um estudo controlado sobre estas substncias na gestao, o uso deve ser evitado.

- Xampus e Condicionadores

Estes produtos tm formulas muito variadas, mas so feitas com substncias que no tem absor-
o pela pele. O efeito prejudicial conhecido a dermatite de contato (alergia na pele) que no causa
nenhum efeito no feto.

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7.3. O DESENVOLVIMENTO FETAL E AS ALTERAES MATERNAS

At 04 semanas DESENVOLVIMENTO DO BEB:


- Fecundao: penetrao do espermatozide no vulo;
- Incio da diviso celular;
- Chegada do ovo ao tero (em torno de 07 dias);
- Fixao do ovo na cavidade uterina (em torno de 10 dias);
- Incio da diferenciao celular para a formao do saco amnitico, saco
vitelino, placenta e embrio;
- Comprimento aproximado de 02 mm.

Sinais e sintomas - Interrupo da menstruao;


da gestao - Sensao de cansao;
- Sensao de peso nas mamas e escurecimento das arolas ao redor
dos mamilos;
- Incio de nuseas;
- Mico mais freqente;
- Reao emocional

De 8 a 20 semanas DESENVOLVIMENTO DO BEB:


- Orgos vitais formados e aparncia humana definida: feies, nariz,
ouvidos, genitais e dedos, inclusive impresses digitais;
- Todos os sistemas funcionando; nervos e msculos sincronizados.
- Beb passa a ser conhecido como feto;
- Aparecimento do lanugo, cabelos, sobrancelhas, clios e das unhas;
- Placenta e cordo umbilical em plena atividade de nutrio e excreo;
- Peso aproximado de 250 gramas e metade do comprimento ao nascer
(ao redor de 25 centmetros).

Sinais e sintomas - Aumento visvel do ventre;


da gestao - tero dentro da cavidade abdominal, chega ao nvel da cicatriz umbilical;
- Diminuio sensvel do mal-estar e nuseas;
- Aumento do volume de sangue circulante, possibilitando varizes;
- Alteraes cutneas: manchas no rosto e mamas, linha escura no ventre
e escurecimento das arolas mamilares;
- Percepo dos movimentos fetais, em nvel crescente;
- Mico mais freqente;
- Reao emocional.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - 7. MATERIAL DE APOIO

De 20 a 32 DESENVOLVIMENTO DO BEB:
semanas - Diminui um pouco o ritmo de crescimento;
- Endurecimento do esqueleto;
- Incio da formao do tecido adiposo, sob uma pele recoberta por uma
sustncia cremosa;
- Rosto inteiramente formado;
- Reao a rudos externos;
- Cavidade uterina totalmente ocupada;
- Em caso de parto prematuro, ao final desta fase, o feto tem 70% de
chance de sobrevivncia, sob cuidados adequados.

Sinais e sintomas - Aumento mais rpido de peso;


da gestao - Movimentao fetal mais vigorosa e intensa;
- Possvel aparecimento de estrias;
- Mico mais freqente;
- Ocorrncia de problemas dentrios e gengivais;
- Eventual vazamento de colostro pelos mamilos;
- Dificuldades digestivas: azia, sensao de peso, priso de ventre.

De 32 a 40 DESENVOLVIMENTO DO BEB:
semanas - Maturao final dos rgos;
- Funo pulmonar que possibilita respirao autnoma;
- Aumento do tecido adiposo e forma corporal definida;
- Queda da maior parte do lanugo;
- Peso cerca de 8 vezes > que ao redor do 3 ms;
- Movimentao mais espaada e mais vigorosa;
- Crescimento aumentado das unhas;
- Peso em torno de 3000 gramas e comprimento de 50 centmetros.

Sinais e sintomas - Sensao de presso os rgos abdominais e de peso no baixo ventre;


da gestao - Alterao da postura e do andar, em decorrncia do peso e posio
do beb;
- Mico mais freqente;
- Acomodao do beb, conforme a posio do trabalho de parto;
- Percepo mais intensa movimento do bebe;
- Dias mais cansativos e entediantes precedem o incio do parto;
- A parte superior do tero alcana seu ponto mais elevado.

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QUADRO ESQUEMTICO DO DESENVOLVIMENTO FETAL

Esquema digitalizado partir da figura da pgina 150


do livro Embriologia Clnicade Moore, K. & Persaud T.V.N publicada pelo Guavabara Koogam em 1994.

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ANEXOS

ANEXO 01: AS ATIVIDADES ESPECFICAS NO PR-NATAL


IDADE GESTACIO- ATIVIDADES SOLICITAO DE EXAMES
NAL
6-9 semanas ou 1 - Acolher e questionar sobre as principais queixas do - Tipagem sangunea;
Consulta: perodo fornecendo orientaes pertinentes e infor- - Parcial de urina;
maes gerais; (em todas as consultas); - Hemograma;
- Esclarecer sobre sintomas da gestao; - Glicemia de jejum;
- Determinar a DUM e DPP; - Sorologia para sfilis (VDRL);
- Verificar peso e altura (em todas as consultas); - Sorologia para HIV;
- Realizar exame fsico geral; - Sorologia para toxoplasmose
- Realizar exame obsttrico; (IgG, IgM);
- Fazer aconselhamento pr-teste HIV e VDRL
- Realizar ou agendar brevemente exame ginecolgi-
co com coleta de CO, para gestantes que tiverem
indicao (Ver protocolo de deteco e controle do
cncer do colo de teroi e da mama) (Repetir exame
ginecolgico quando houver queixa de fluxo vaginal)
(ver abordagem sindrmica DST)
- Encaminhar para odontologia;
- Verificar esquema de vacina antitetnica.

10-12 semanas ou - Acolher e questionar sobre as principais queixas


2. Consulta do perodo fornecendo orientaes pertinentes.
- Auscultar os batimentos cardacos fetais (BCFs)
com sonar de Dopller (em todas as prximas
consultas);
- Avaliar resultados dos exames laboratoriais e ano-
tar na carteirinha da gestante; (ver fluxo);
- orientar sobre profilaxia toxoplasmose (se IGG
negativo)

13-21 semanas - Acolher e questionar sobre as principais queixas do - Coombs indireto (se gestante
perodo fornecendo orientaes pertinentes; RH negativo, que dever ser
- Iniciar orientaes sobre aleitamento materno (em repetido cada 04 semanas);
todas prximas consultas) - Parcial de urina ou Urocultura
- Questionar sobre queixa urinria e fluxo vaginal (em (S/N);
todas as consultas); - Sorologia para toxo (se IGG
- Verificar altura uterina (AU) (em todas as prximas negativo)
consultas);
- Certificar-se dos resultados dos exames laborato-
riais

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IDADE GESTACIO- ATIVIDADES SOLICITAO DE EXAMES


NAL
22-25 semanas - Verificar se a gestante esta realizando Coombs - USG obsttrica;
indireto, se for o caso; - Coombs indireto
- Abordar sobre planejamento familiar futuro, (se Rh negativo)
fornecendo encaminhamento para avaliao de
contracepo cirrgica se for o caso (ver critrios
planejamento familiar)

26-28 semanas - Abordar sobre possveis intercorrncias como: (em - Sorologia para hepatite B;
todas as prximas consultas): Sinais de trabalho de - Sorologia para sfilis (VDRL);
parto e pr-termo; Pr-eclampsia;-ruptura prematura - Sorologia para HIV;
de membranas; - Sorologia para toxoplasmose
- Avaliar com cuidado ganho ponderal e riscos para (se IGG negativo);
desenvolver pr-eclampsia; - Glicemia de jejum ou TTG
- Verificar se a gestante esta realizando Coombs indi- (ver fluxograma)
reto, se for o caso; - Parcial de urina
- Abordar se a paciente compareceu ao planejamen- - Coombs indireto (se Rh nega-
to familiar agendado. tivo)

29-33 semanas - Verificar resultados dos exames solicitados na - Coombs indireto (se Rh
ltima consulta; negativo)
- Fazer exame especular para investigao de
leucorria e/ou avaliao tratamento anterior

33-37 semanas - Realizar palpao de abdmen empregando as - Coombs indireto (se Rh


manobras de Leopold para confirmao situao e negativo)
apresentao fetal; (em todas as prximas consul-
tas)
- Agendar retorno Quinzenal;
- Verificar resultados dos exames solicitados na lti-
ma consulta com aconselhamento ps-teste HIV;
- Orientar sobre sinais de trabalho de parto e alerta
(ver orientaes no 3 trimestre) (em todas as
prximas consultas)

38-39 semanas - Certificar-se do resultado dos exames realizados


no ltimo ms;
- Questionar sobre aparecimento dos sinais de
trabalho de parto e de alerta (em todas as prxi-
mas consultas);
- Agendar retorno semanal

40-42 semanas - Avaliar se presena de dinmica uterina;


- Fazer toque vaginal, se suspeita de trabalho;
- Agendar retorno cada 03 dias;
- Encaminhar para a maternidade para avaliao do
bem estar materno fetal. Se o parto no ocorrer
at 07 dias da DPP. Ateno: caso houver retorno
da gestante mant-la sob avaliao peridica cada
03 dias, encaminhando-a na 42. Semana, ou antes,
se necessrio.

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ANEXO 2:
PROTOCOLO DE MANEJO DA TOXOPLASMOSE NA GESTAO

A toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial relevncia quando atinge a
gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. uma doena facilmente evitvel, sendo
importante discutir a profilaxia e a triagem de pessoas susceptveis, as manifestaes fetais e a indi-
cao do tratamento da gestante e do neonato. Dentre os agravos observa-se:

- Retardo de crescimento intra-uterino

- Morte fetal

- Prematuridade

- Toxoplasmose congnita (coriorretinite, microcefalia, com ou sem hidrocefalia, retardo mental,


pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupes cutneas e calcificaes cerebrais).

O risco de uma gestante adquirir uma infeco durante a gestao depende de trs fatores:
prevalncia do parasita na comunidade, contatos com fontes de infeco e o nmero de mulhe-
res grvidas suscetveis ao toxoplasma. Quando a gestante adquire mais precocemente a infeco
os quadros de comprometimento fetal so mais graves, porm quanto mais tardia a infeco mater-
na, maior a freqncia de transmisso para o feto. No primeiro trimestre a fetopatia ocorre em 14%
dos casos, no segundo em 29% e no terceiro em 59% dos casos. Portanto conclui-se que o risco
de transmisso aumenta progressivamente com o desenvolvimento da gravidez, enquanto que a gra-
vidade do comprometimento fetal se reduz.

Mulheres suscetveis toxoplasmose (apresentam na sorologia IgG negativa), devem ser orientadas
sobre a preveno da infeco e devem ser submetidas a investigao sorolgica durante a gestao.

DIAGNSTICO NA GESTAO

Na gestao somente a primo-infeco constitui um risco de transmisso vertical para o feto e esta
costuma ser sub-clnica ou assintomtica, s vezes com quadro clinico que pode ser confundido com
um quadro gripal, portanto a melhor forma de fazer o diagnstico atravs de exames laboratoriais.

QUADRO CLNICO

muito pouco especifico, podendo aparecer febre, adenomegalia, mal-estar, e na maioria das
vezes apresenta um quadro assintomtico ou sub-clnico.

EXAMES LABORATORIAIS:

A toxoplasmose usualmente diagnosticada com base na deteco de anticorpos. Em infeces


agudas os nveis de anticorpos IgG e IgM geralmente surgem dentro de uma a duas semanas de infec-
o (LINDSAY; BLAGBURN; DUBEY, 1997).

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - Anexos

A presena de nveis elevados de anticorpos IgG especficos indica que a infeco ocorreu, mas
no distingue infeco recente de uma infeco adquirida h muito tempo (LESER, 2003). Como
auxiliar na determinao do tempo da infeco tem-se se utilizado a deteco de anticorpos IgM
especficos, sendo que, o resultado IgG positivo e IgM negativo indicam infeco prvia h pelo
menos seis meses. Entretanto a interpretao de resultado IgM positivo complicada pela persis-
tncia de anticorpos IgM por mais de 18 meses aps a infeco (anticorpos residuais), e pela falta
de especificidade dos testes comerciais levando a reaes falso-positivas (JONES; LOPEZ; WILSON,
2003; WILSON; MCAULEY, 1999). Desta forma, resultados de testes IgM positivo devem ser con-
firmados pelo teste de avidez para IgG.

A alta avidez indica uma doena antiga (superior a 4 meses); baixa avidez indica uma doena recente
(menos de 4 meses) e os valores intermedirios so inconclusivos. Portanto a interpretao do resul-
tado deve ser associada idade gestacional em que foi realizado o exame.

Deve-se alertar para o fato de que a baixa avidez de IgG pode manter-se, em alguns pacientes, por
um tempo maior (meses ou anos), o que diminui o seu valor como nico marcador da fase aguda da
infeco por T. gondii (SPALDING et al., 2003).

Resultados falsos positivos de IgM so, ocasionalmente, encontrados (devido ao fator reumatide
e auto-anticorpos IgM), sendo uma grande preocupao, pois expe o feto a um risco desnecess-
rio para o procedimento de diagnstico e tratamento. Por isso resultados de IgM positivos devem
ser interpretados cuidadosamente e confirmados em laboratrios de referncia ou por meio de tes-
tes especficos como o de avidez para IgG (JENUM; STRAYPETERSEN; GUNDERSEN, 1997) e perfil
sorolgico (reao de Sabin-Feldman, ELISA-IgM de captura, ELISA-IgA, ELISA-IgE e aglutinao dife-
rencial) (LIESENFELD et al., 2001).

Desta forma, a sorologia para toxoplasmose apresenta-se como uma das mais complexas, em con-
tnua evoluo, exigindo uma variedade de testes e grande experincia para a interpretao de seus
resultados.

DIAGNSTICO DA INFECO CONGNITA

Se os resultados indicam uma infeco materna aguda, o estabelecimento do envolvimento fetal torna-
se crtico, pois o tratamento profiltico da toxoplasmose com a associao de sulfadiazina e pirimeta-
mina capaz de diminuir a incidncia de seqelas a longo prazo nestas crianas (FOULON et al., 1999).

A investigao fetal deve ser feita atravs da associao dos seguintes mtodos:

- Ultra-sonografia: mostra alteraes morfolgicas causadas pela doena, caracterizando as com-


plicaes tardias da doena: microcefalia com hidrocefalia, calcificaes cerebrais, ascite fetal,
alteraes de ecotextura heptica e esplnica.

- Amniocentese: a partir da 12 semana de gestao pode-se identificar o DNA do toxoplasma no


lquido amnitico atravs da reao em cadeia da polimerase (PCR) e, se possvel, o isolamento do
parasito por bioensaio em camundongos ou cultivo celular.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - Anexos

Obs: a teste de PCR ainda apresenta limitaes na sensibilidade e especificidade, portanto deve
ser interpretado com cautela. O bioensaio apresenta uma sensibilidade de 40 a 50% e especifici-
dade de 100%.

- Cordocentese: pode ser feito a partir da 16 semana de gestao e consiste na pesquisa do DNA
do toxoplasma no sangue do cordo umbilical, atravs do PCR, podendo ser complementado com
a pesquisa de IgM, hemograma fetal (plaquetopenia) e a inoculao em camundongos. Deve ser
avaliado o risco do procedimento.

CONDUTAS

GESTANTES COM INFECO ANTIGA

A Avaliar imunocompetncia. Investigar a presena de doenas ou tratamentos que acarretem


imunodeficincia.

B Se criana nascer com sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congnita, esta no pode
ser descartada devido possibilidade de re-infeco ou reagudizao.

GESTANTES SUSCETVEIS

A Instituir medidas de orientao para a preveno primria da toxoplasmose (relembrar em todas


as consultas)

B Repetir sorologia no segundo e no terceiro trimestre

OBS: Mulheres no devem engravidar at seis meses aps soroconverso (parasitemia de cerca de
3 meses).

GESTANTES COM INFECO ATIVA

A notificao obrigatria

B Instituir tratamento

- Primeiro trimestre: espiramicina

- Segundo e terceiro trimestre: esquema trplice (sulfadiazina + pirimetamina + cido folnico)

C Acompanhamento ultrassonogrfico: mensal

D Avaliao oftalmolgica

E- Avaliao clnica e sorolgica de todos os recm-nascidos de mes com toxoplasmose ativa ou


suspeita

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MEDIDAS PREVENTIVAS

Deve-se orientar as gestantes para as medidas de preveno primria, especialmente s suscet-


veis a infeco (soronegativas para toxoplasmose), tais como:

1 - Medidas de preveno da infeco por oocistos presentes no solo, gua e alimentos:

- Alimentao dos gatos com rao ou carnes bem cozidas;

- Cuidado na manipulao de terra - usar luvas ou lavar bem as mos aps manipular a terra;

- Lavar bem as frutas e vegetais;

- Limpeza DIRIA das caixas sanitrias dos gatos gestantes no devem realizar esta tarefa;

- Controle de moscas e baratas;

- Proteger as caixas de areia em reas de recreao infantil.

2 - Medidas de preveno da infeco por cistos presentes nas carnes ou por taquizotos:

- Ingerir carnes bem cozidas (67 C por 10 minutos);

- Ingerir embutidos frescais bem cozidos ou salgados (2,5% de sal por 48 h);

- O congelamento dos produtos crneos (- 18C por 7 dias);

- Lavar as mos e a superfcie de preparao (tbuas e facas), aps manusear carnes cruas.

- Leite de cabra deve ser fervido ou pasteurizado antes do consumo;

- Realizar monitoramento sorolgico e tratamento da gestante para evitar a transmisso a diminuir


as seqelas na criana.

importante avaliar o grau de risco de contaminao nas gestantes suscetveis. Considera-se


fatores de risco:

- Gatos no domiclio

- Consumo de carne crua ou mal cozida (em especial carneiro e porco)

- Manuseio freqente de carne crua sem medida de proteo, como uso de luvas (profissionais de
aougue, frigorficos, restaurantes em geral).

- Condies precrias de higiene pessoal e ambiental (presena de moscas, baratas, ratos no domi-
cilio e imediaes)

- Manipulao da terra

A presena de um ou mais fatores de risco, associada ao baixo grau de entendimento das orienta-
es para a preveno primria e/ou a no viabilidade das mudanas necessrias para proteo,
caracteriza Alto risco para toxoplasmose.

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TRATAMENTO

* Pacientes em investigao da infeco aguda materna (IgM positivo ou indeterminado), indepen-


dentemente da idade gestacional, iniciar espiramicina 500mg dose de 3g/dia (2cp 3X/dia), VO,
at confirmao da infeco aguda. Um trabalho realizado na Frana demonstrou reduo de 60%
na transmisso do T.gondii para o feto. A espiramicina funciona como um parasitosttico, porm
no atravessa a placenta.

* Se comprovada a infeco aguda materna deve-se instituir o tratamento trplice materno a partir
da 18 semana de gestao

- Pirimetamina - dose de ataque: 100 mg/dia, primeiros dois dias (02 comp. de 12/12 horas) V.O,
dose de manuteno: 50 mg/dia, 02 comp. em dose nica diria V.O

- Sulfadiazina dose: 75 mg/Kg/dia, mximo 4,0g/dia)

- cido folnico dose: 15 mg/dia

* Interromper o uso de sulfadiazina quatro semanas antes do parto.

- Cuidados com esta associao:

A pirimetamina teratognica e no pode ser usada durante o primeiro trimestre da gestao

O acido folnico associado ao uso da pirimetamina, por ser esta um antiflico. Deve ser adminis-
trado at uma semana aps o uso da pirimetamina.

Quatro semanas antes da data provvel do parto desaconselhvel o uso de sulfadizina, pelo risco
de desenvolver Kernicterus ao atingir a circulao fetal. Substituir pelo uso da espiramicina, apenas.

Fazer controle hematolgico mensal durante o uso da pirimetamina, para diagnosticar alteraes
como anemia, plaquetopenia, leucopenia ou pancitopenia. Na presena dessas alteraes deve-se
suspender, por um ms, o uso do esquema trplice e substituir por espiramicina.

Na impossibilidade de uso de sulfadiazina e pirimetamina, deve-se fazer uso contnuo de espiramici-


na.

Em casos de intolerncia ao tratamento encaminhar a gestante para avaliao com Infectologista


para tratamento alternativo.

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ESQUEMA TERAPUTICO TOXOPLASMOSE GESTACIONAL

PERODO GESTACIONAL TRATAMENTO

1 Trimestre (1 a 17 semanas) Espiramicina (Rovamicina comp. 500 mg)


DOSE: 3,0g/dia
02 comp. de 8/8 horas V.O

Aps a 18 sem. at o parto Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg)


esquema trplice DOSE DE ATAQUE: 100 mg/dia (2os dias)
02 comp. de 12/12 horas V.O
DOSE DE MANUTENO: 50 mg/dia
02 comp. em dose nica diria V.O
Sulfadiazina (Sulfadiazina comp. 500 mg)
DOSE: 75 mg/Kg/dia (mximo de 4,0g/dia)
02 comp. de 6/6 horas V.O

cido Folnico (Leucovorin ou manipulado)


DOSE 15 mg- 01 comp. a cada 3 dias V.O

CRIANA ASSINTOMTICA DE ME COM INFECO PRIMRIA


CONFIRMADA OU SUSPEITA NA GRAVIDEZ

PERODO GESTACIONAL TRATAMENTO

Nos primeiros meses Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg)


(at confirmao do diagns- DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias,
tico) aps 1 mg/Kg/dia (mximo de 25 mg)
1 X/dia V.O
Sulfadiazina (Sulfadiazina comp. 500 mg)
DOSE: 100 mg/Kg/dia
12/12 horas V.O

cido Folnico (Leucovorin caps. 15 mg


ou manipulado)
DOSE:10 15 mg a cada 3 dias V.O
Em caso de toxicidade ver o 3 Esquema Teraputico
para criana

OBSERVAES:
- Investigar o caso e reavaliar a necessidade de continuar o tratamento.
- RNPT assintomtico com dvida no diagnstico materno = Espiramicina

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ESQUEMA TERAPUTICO CRIANA TOXOPLASMOSE CONGNITA

DURAO TRATAMENTO

6 primeiros meses Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg)


DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias,
aps 1 mg/Kg/dia (mximo de 25 mg)
1 X/dia V.O

Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg)


DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias,
aps 1 mg/Kg/dia (mximo de 25 mg)
1 X/dia V.O

cido Folnico (Leucovorin caps. 15 mg ou manipulado)


DOSE: 10 15 mg a cada 3 dias V.O

6 meses seguintes at completar Pirimetamina (Daraprin comp. 25 mg)


1 ano, manter o esquema trplice DOSE: 1 mg/Kg/dia, 3 vezes/semana (mximo de 25 mg) V.O
(modificando a dose de pirimeta-
mina)

OBSERVAES: as medicaes podem ser manipuladas em soluo com cuidados de formulao


e validade mxima de 7 dias (vide comentrios ).

TERAPUTICA PARA CASOS DE TOXICIDADE

SE TOXICIDADE MEDULAR ESPIRAMICINA AT NORMALIZAO LABORATORIAL (HB > 8; NEUT


GRAVE: > 500; PLAQ. > 50.000)
AUMENTAR A DOSE DO C. FOLNICO PAR 15 MG/DIA
ESPIRAMICINA (ROVAMICINA COMP. 500 MG)
DOSE: 100MG/KG/DIA
12/12 HORAS V.O
PREDNISONA (METICORTEN COMP DE 520 MG)
CORIORRETINITE ATIVA E/OU
PROTENA DOSE: 1,0 MG/ KG/DIA 12/12 HORAS V.O
LCR 1 G/DL (ASSOCIADO AO ESQUEMA TRPLICE)
AT A REGRESSO DO PROCESSO INFLAMATRIO COM POSTERIOR
REDUO GRADUAL DA DOSE AT SUA SUSPENSO.

OBSERVAES: considerar alternncia de espiramicina (3 semanas) com sulfadiazina + pirimeta-


mina + c. Folnico (4 semanas) caso haja recorrncia de toxicidade medular.

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ANEXO 3: O ACONSELHAMENTO PR E PS-TESTE ANTI-HIV EM


GESTANTES, PARTURIENTES E PURPERAS

- O diagnstico da infeco pelo HIV no incio da gestao possibilita um melhor resultado com rela-
o ao controle da infeco materna e, conseqentemente, os melhores resultados de profilaxia
da transmisso vertical desse vrus. Por esse motivo, o teste anti-HIV dever ser oferecido a todas
as gestantes, independentemente de sua situao de risco para o HIV, to logo ela inicie seu pr-
natal. O teste anti-HIV, entretanto, dever ser sempre voluntrio e confidencial.

ACONSELHAMENTO

- O processo de aconselhamento diz respeito ao modo de escuta e de troca de informaes entre


o profissional de sade e a mulher, a fim de promover uma relao de confiana entre ambos.

- A qualidade desse intercmbio promover, para o profissional de sade, maior ou menor recurso
preditor da possibilidade de haver (ou ter havido) no comportamento da mulher, ou de seu parcei-
ro, situaes de exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras DST.

- Para a mulher, a qualidade desse intercmbio promover maior ou menor recurso para a percepo
de exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras DST no presente, ou em pocas passadas.

ACONSELHAMENTO PR-TESTE ANTI-HIV:

- O processo de aconselhamento poder ser facilitado com a instituio de palestras e outros meios
de informao para as gestantes, e seus parceiros, na rotina dos servios de pr-natal, otimizan-
do o espao entre a espera e a consulta.

- Dentre os temas a serem abordados, pertinentes sade da me e de seu beb durante os pero-
dos de gestao, trabalho de pr-/parto e no ps-parto, estaro conseqentemente, as informa-
es relativas transmisso materno-infantil do HIV, sfilis e outras DST.

- Essa prtica informativa/ educativa far da abordagem desse tema, coisa natural e rotineira evi-
tando a banalidade da testagem anti-HIV, como ocorreu com o VDRL.

- Dentre os aspectos que podero ser introduzidos nesse momento, respeitando-se a linguagem e
a profundidade que dever ser dada para a populao de gestantes que se assiste, temos:

Agentes etiolgicos e mecanismos de transmisso;

Abordagem relativa aos conceitos Comportamento de risco e Populaes de risco acrescido,


importncia de exposio ao risco, em situao atual e/ou pregressa, para a infeco pelo HIV;

Colocar a diferena entre ser portador do HIV e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia


Adquirida (aids);

Mecanismos de preveno, tratamento e controle da infeco materna;

Aes voltadas para a preveno da transmisso materno-infantil do HIV.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - Anexos

- Esse espao possibilitar a gestante rever seu comportamento sexual (e de seu parceiro) no
momento atual ou pregresso, possibilitando sua reflexo sobre a possibilidade da aquisio do HIV,
sfilis e outras DST, e sobre a chance de evitar a transmisso para seu beb, contribuindo sobre-
maneira para sua adeso ao teste anti-HIV.

- Esse espao tem assim por finalidade, facilitar etapa posterior para a gestante e para o profissio-
nal de sade que far o aconselhamento pr-teste anti-HIV, e promover o envolvimento interdiscipli-
nar nos servios de pr-natal.

- importante mencionar que em muitos casos, a gestante desconhece o comportamento de risco


do parceiro (uso pregresso ou atual de drogas, outros parceiros), razo pela qual no se poder
descartar o risco para HIV, mesmo que a gestante sinta se segura.

- Por ocasio do aconselhamento pr-teste anti-HIV, o profissional dever:

Avaliar os conhecimentos assimilados sobre a infeco pelo HIV/aids, e outras DST;

Avaliar os conhecimentos assimilados sobre os demais temas especificados acima, corrigindo o


que ficou mal-entendido, e principalmente, reforar informaes que venham tona na demanda da
mulher e julgadas como importantes para a promoo de sua adeso ao teste anti-HIV;

Explicar o que o teste anti-HIV; como ele feito; o que mede e quais so suas limitaes, expli-
cando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo;

Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para a me quanto para o beb,
reforando as chances de preveno da transmisso vertical;

Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV.

importante lembrar que durante todo esse processo a gestante dever ser estimulada a expres-
sar seus sentimentos e dvidas com relao a todas essas informaes acima mencionadas.

ACONSELHAMENTO PS-TESTE ANTI-HIV:

- Nesta ocasio o profissional dever reforar e discutir com a gestante o significado do resultado
de seu teste e, qualquer que seja o resultado, reforar as informaes sobre modo de transmis-
so do HIV e outras DST, e sobre as medidas de preveno.

DIANTE DE RESULTADO NEGATIVO:

- O profissional dever ter em mente que esse resultado poder significar, que a mulher no est
infectada ou que foi infectada to recentemente que no houve tempo para seu organismo produ-
zir anticorpos em quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado.

- Nesses casos, a necessidade de um novo teste dever ser concluda pelo profissional, com base
nas informaes colhidas durante o processo de aconselhamento pr-teste, ou seja, as informaes
apontaro, ou no, a possibilidade da mulher se encontrar em perodo de janela imunolgica.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera - Anexos

- Sendo essa suspeita confirmada, o teste dever ser repetido transcorridos 3 (trs) meses, orien-
tando a mulher, e o parceiro, para o uso de preservativo (masculino ou feminino), em todas as rela-
es sexuais.

- O profissional dever se colocar disposio da gestante, tantas vezes quantas forem necess-
rias para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de tempo que trans-
correr at a realizao da nova testagem.

Em todos os casos reforar a informao de que teste negativo no significa imuni-


dade e informar que a cada nova gestao o teste anti-HIV dever ser repetido e
reforar as medidas para preveno do HIV e outras DST.

DIANTE DE RESULTADO INDETERMINADO:

- Esse resultado poder significar um falso positivo ou um verdadeiro positivo de uma infeco
recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto ainda em quantidade suficiente para serem
detectveis pelo teste.

- Nessa situao, encaminhar para o Centro Integrado de Doenas Infecciosas.

O profissional dever se colocar disposio da gestante, tantas vezes quantas forem necess-
rias, para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante o intervalo de tempo que transcor-
rer at a realizao da nova testagem.

DIANTE DE RESULTADO POSITIVO:

Preencher Ficha Epidemiolgica e encaminhar a gestante para o


Centro Integrado de Doenas Infecciosas

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ANEXO 04: ABORDAGEM SINDRMICA EM DOENAS SEXUALMENTE


TRANSMISSVEIS (DST)

ABORDAGEM SINDRMICA: INVESTIGAO E TRATAMENTO DE D.S.T. NAS U.B.S. EM GESTANTES


E NUTRIZES
Anamnese e - Paciente Assintomtica
Exame Fsico - Dor plvica
- Prurido vulvo vaginal
- Dispareunia
- Corrimento branco/ grumoso ou amarelo bolhoso
- Exame Especular = colo frivel e dor mobilizao do colo
Escore de risco:
- Parceiro com corrimento uretral (2)
- Idade < 20 anos (1)
- Sem parceiro fixo (1)
- Mais de um parceiro nos ltimos 03 meses (1)
- Novo parceiro nos ltimos 03 meses (1)
Dois pontos ou mais = positivo p/ Cervicite.

Etiologia PH Vaginal Teste de Aminas Tratamento Gestantes ou Parceiros


Provvel (Uso de fita indicadora (1-2 gotas de KOH 10% Parceiro NUTRIZES
de PH colocado em misturado ao contedo
contato com a parede vaginal = peixe podre)
vaginal durante 1 min.)
Vaginoses > 4,5 Positivo No Nutrizes: Metronidazol 2g,
bacterianas Exceto nos casos metronidazol gel VO, dose nica.
(G. vaginalis) recidivantes 01 apl. . vag .
12/12 h, 5 dias
Aps o 1 trim:
250 mg / VO 8/8
h, 7 dias ou 2,0g
dose nica
Candidase < 4,0 Negativo No Nistatina cr. Vag, Cetoconazol, VO,
Exceto nos casos 1x dia, 400mg/dia,
sintomticos ou por 14 dias. por 5 dias
recidivantes
Tricomonase > 4,5 Negativo Idem Vaginose Idem Vaginose Metronidazol
Bacteriana. Bacteriana. 2g VO
dose nica
**Cervicite - - Sim Azitromicina, Azitromicina 1g +
muco-purulenta: 02g, VO, Cipro 500 mg VO
gonococo, dose nica dose nica.
clamdea Pcte <16 anos:
Azitromicina 2,0g,
VO, dose nica.
OBS: ** Encaminhar para consulta mdica com clnico geral ou ginecologista

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ABORDAGEM SINDRMICA: INVESTIGAO E TRATAMENTO


DE D.S.T. NAS U.B.S. EM GESTANTES

DST ANAMNESE/EXAME ETIOLOGIA TRATAMENTO


SINDRMICA FSICO PROVVEL

**Ulceras Verificar presena de Sfilis (T.pallidum) - Ver fluxo


genitais lcera ou outro sinal de Cancro mole Tratamento de sfilis
DST, inspecionar per- (H.ducreyi)
neo, nus, regio ingui-
nal

Leses com mais de Dovanose neoplasia - Tratar sfilis e cancro


04 semanas mole + encaminhar ao
centro de referncia
(CIDI)
Histria ou evidncia Herpes genital Tratamento sintomti-
de leses vesiculosas co

**Sndrome
Linfoadenopatia ingui- Linfogranuloma ven- Encaminhar para o
Tumoral
nal reo centro de referncia
(Clamydia (CIDI)
trachomatis)

OBS: ** Encaminhar para consulta mdica com clnico geral ou ginecologista

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ANEXO 5: ROTEIRO GERAL PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM E


ANOTAES NO PR-NATAL

1. PROMOVER O ACOLHIMENTO/ EMPATIA:


1.1. Chamar a gestante pelo nome;
1.2. Identificar-se;
1.3. Questionar sobre o estado emocional e aceitao da gravidez;
1.4. Favorecer a presena do companheiro nas consultas ou algum de sua confiana;
1.5. Fazer perguntas abertas;

2. ANAMNESE E EXAME FSICO:


2.1. Verificar os dados antropomtricos (altura, peso, IMC) e PA
2.2. Paridade;
2.3. IG;
2.4. Queixas;
2.5. Exames laboratoriais ou USG realizado anteriormente;
2.6. Estado vacinal (DT, rubola);
2.7. Exame fsico geral
- Ausculta cardaca (Freqncia e ritmo);
- Mucosas: Colorao, hidratao;
- Cavidade oral: higiene, prtese, crie, gengivite;
- Mamas: mamilos (planos, protrusos), secreo, colostro, etc;
2.8. Obsttrico: altura uterina (AU), situao, apresentao fetal (mvel, fixo), movimento fetal (MF),
reatividade, freqncia crdio fetal (FCF);
2.9. MMII: edema, varizes, leses, etc;
2.10. Exame ginecolgico (s/n): genitais externos e internos, aspecto do colo.

3. CONDUTA DE ENFERMAGEM:
3.1. Orientaes de enfermagem;
3.2. Exames solicitados;
3.3. Encaminhamentos

OBS: Este roteiro compreende uma sistematizao para a consulta no pr-natal pelo enfermeiro e
no substitui o preenchimento da ficha obsttrica. Porm, na falta desta pode direcionar as anotaes
do atendimento.

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Protocolo de Assistncia Integral Gestante de Baixo Risco e Purpera

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Doenas infecciosas e parasitrias


Guia de bolso. Braslia: MS, 1999.

DUNCAN, B.B.; SCHMIDT, M.I.;GIUGLIANI, E. R. J. Medicina ambulatorial: conduta clinica em


ateno primria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.

MOORE, K.L.; PERSAUD, T.V.N. Embriologia clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1994.

Disponvel em:http://ids-saude.uol.com.br/psf/medicina/tema7/texto106_diagnostico.asp>
Acesso em: 5 mar. 2003.

Disponvel em: http://www.mommyslove.hpg.ig.com.br/direitosda.htm> Acesso em: 5 mar.


2003.

Disponvel em: http://www.aids.gov.br/> Acesso em: 27 jan. 2005.

Disponvel em: http://www.campinas.sp.gov.br/saude> Acesso em 11 abr.2006.

Disponvel em: http://www.inca.gov.br/programavivamulher> Acesso em 13 abr.2006.

MARING. Prefeitura do Municpio. Secretaria da Sade. Assistncia ao pr-natal de baixo


risco. Maring: PMM, 2000. p. 49 a 51.

BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia pr-natal. Braslia: MS, 2000. (Srie Normas e
Manuais Tcnicos).

BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco. 4.ed. Braslia: MS, 2000.

BRASIL. Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher.


Braslia: MS, 2001. p.175 a 181.

BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de Alto Risco. Braslia: MS, 2000. 164p.

PARAN. Secretaria de Estado da Sade. Normal o parto normal: pr- natal, parto e puerp-
rio. 3.ed. Curitiba: SESA.

REZENDE, Jorge. Obstetrcia. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabra Koogan, 1998.

TORLONI, M. R.; SOUZA, T. A.; OLIVEIRA, E. Prematuridade e infeces congnitas. Revista


Femina, So Paulo, v. 29, n. 10, nov./dez, 2001.

BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco. 4.ed. Braslia: MS, 2000.

98

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